Инородное тело в пищеварительном тракте

Критерием установления диагноза служит обнаружение инородного тела при рентгенологическом/эндоскопическом исследовании, либо при интраоперационной ревизии [28, 62, 81, 84]

Комментарии: Основанием для постановки диагноза «инородное тело ЖКТ» на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар являются данные анамнеза и объективного осмотра.

Рекомендуется тщательная оценка жалоб и детальный сбор анамнеза пациента, которые служат неотъемлемой, а в ряде случаев критически важной частью обследования пациентов с подозрением на наличие инородного тела ЖКТ [12, 20, 25, 81]

Комментарии: Сбор анамнеза у взрослых не вызывает затруднений, кроме пациентов с психическими отклонениями, либо пациентов, скрывающих суть произошедшего. Пациенты с инородными телами пищевода, особенно с вклиненными пищевыми комками, почти всегда имеют жалобы и могут точно определить время начала симптомов и локализовать зону дискомфорта. Однако область дискомфорта часто не коррелирует с местом вклинения [49, 53]. Инородные тела в пищеводе вызывают такие симптомы, как дисфагия, одинофагия или боль за грудиной; также часто наблюдается боль в горле, ощущение инородного тела, тошнота и рвота. Респираторные симптомы включают удушье, стридор или одышку и могут быть результатом аспирации слюны или сдавливания трахеи инородным телом. Гиперсаливация и неспособность глотать какие-либо жидкости являются симптомами, говорящими о полной непроходимости пищевода [81, 88]. В детском возрасте необходимо помнить об особенностях диагностики инородных тел у пациентов с органической патологией пищевода (врожденные стенозы пищвода, ожоги пищевода, перенесенные операции по поводу атрезии и грыж пищевода). Появление у такого ребенка жалоб на дисфагию, слюнотечение, отказ от еды, поперхивание или апноэ при попытке кормления заставляет заподозрить наличие инородного тела и является показанием к проведению диагностической эзофагоскопии [6]. При сборе анамнеза важным пунктом является уточнение характера проглоченного инородного тела, времени с момента попадания инородного тела в просвет ЖКТ, время последнего приема пищи и воды, его объем. Стоит отметить, что рентгенологическая картина монет очень схожа с дисковыми батарейками, поэтому необходимо тщательное изучение анамнестических данных [32, 41]. Помимо факта проглатывания батареек сбор анамнеза у родителей или законных представителей ребенка крайне необходим и для других агрессивных по своему физическому, химическому и механическому воздействию инородных тел. Важно выяснить не предпринимал ли пациент самостоятельных попыток извлечения или «проталкивания» инородного тела, например, путем проглатывания большого количества сухого хлеба. Если пациент обследовался на амбулаторном этапе или переведен из другого стационара, необходимо выяснить производились ли попытки эндоскопического удаления инородного тела. При сборе анамнеза уточняется наличие/отсутствие в анамнезе эпизодов с аналогичной симптоматикой; наличие/отсутствие установленного ранее диагноза эозинофильного эзофагита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, рубцовой стриктуры пищевода, ахалазии кардии, что может иметь существенное диагностическое значение у пациентов с ИТ пищевода алиментарного происхождения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Уточняется наличие сопутствующей патологии, показаний и противопоказаний к эндоскопическому и другим видам инструментального обследования.

При поступлении пациента с подозрением на ИТ ЖКТ в стационар рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачаоториноларинголога с физикальным обследованием пациента (при проглатывании ИТ) и прием (осмотр, консультация) врача-хирурга с физикальным обследованием, с акцентом на оценку общего состояния пациента и клинических симптомов возможных осложнений [26, 28, 53]

Комментарии: Наличие гипертермии и тахикардии у пациента с ИТ - признаки, настораживающие на развитие у него осложнения, при подозрении на длительно стоящее ИТ пищевода, в связи с отсутствием торакального отделения, планировать перевод пациента в профильный стационар на уровне приемного отделения, при невозможности, вызов специалиста на себя. При физикальном осмотре врач-оториноларинголог (а при его отсутствии, замещающий его врач) должен подтвердить, либо исключить наличие проглоченного инородного тела в ротовой полости и глотке. Врач-хирург исключает / подтверждает признаки перфорации пищевода (осматривает и пальпирует шею, подчелюстные области для исключения подкожной эмфиземы, отёка, инфильтратов), а также исключает / подтверждает признаки осложнений со стороны желудка, тонкой и толстой кишки (наличие инфильтратов брюшной полости, перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости и.т.д.). Следует также провести обследование легких для оценки наличия хрипов или аспирации. При подозрении на инородное тело прямой кишки необходимо произвести трансректальное пальцевое исследование.

Пациенту с ИТ при поступлении в стационар рекомендуется выполнить стандарный перечень лабораторных диагностических исследований для своевременной диагностики признаков воспаления, выявления сопутствующих заболеваний, нарушений гомеостаза и системы свёртывания крови [9, 15, 34]

Комментарии: Набор лабораторных исследований в целом мало отличается от стандартного набора анализов при поступлении пациентов в стационар. Всем пациентам выполняется общий (клинический) анализ крови; анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин, АлАТ, АсАТ). В общем (клиническом) анализе крови обращают внимание на наличие признаков воспаления, что может свидетельствовать о возможно возникшем осложнении, связанным с инородным телом. Дополнительные исследования (по показаниям) включают в себя: исследование уровня калия и натрия в крови; исследование уровня тромбоцитов в крови; также определяются: активированное частичное тромбопластиновое время, определение международного нормализованного отношения (MHO), исследование фибринолитической активности крови, определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор).

Неотложные рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на рентгено-контрастное инородное тело ЖКТ, а также в том случае, когда характер ИТ неизвестен - для его обнаружения, уточнения локализации, размеров, конфигурации и числа инородных тел [7, 26, 28, 84, 90]

Комментарии: Обзорное рентгенологическое исследование (рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости) позволяет определить структуру ИТ, количество ИТ, уровень его расположения, наличие тех или иных осложнений, вызванных ИТ. Чтобы свести к минимуму воздействие радиации, в качестве начального метода исследования рекомендуется стандартная рентгеноскопия/графия (A06.30.004.001 Обзорная рентгенография органов брюшной полости, A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки) в прямой проекции. Частота ложноотрицательных результатов при этом достигает 47% [77], вот почему, если ИТ не обнаружен в прямой проекции, следующим этапом выполняется рентгеноскопия/графия в боковой проекции (A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки (прямая или боковая) [90]. При подозрении на инородное тело шейного отдела пищевода больному производят обзорную рентгеноскопию и ренгенографию мягких тканей шеи (A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой и прямой проекции с приподнятой головой, чтобы не перекрывать зону шейного отдела пищевода и глоточно-пищеводного перехода. При подозрении на инородное тело грудного отдела пищевода выполняется обзорная рентгенография как шейного отдела пищевода в боковой проекции, так и прицельная рентгенография органов грудной клетки, так как, исходя из жалоб пациента, не всегда можно определить предполагаемый уровень локализации инородного тела. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполняется при подозрении на инородное тело желудка и нижележащих отделов ЖКТ. При подозрении на инородное тело прямой кишки выполняется обзорная рентгенография малого таза (A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза).

Детям с подозрением на проглатывание ИТ, даже в отсутствие убедительных клинических симптомов, рекомендована неотложная рентгенография мягких тканей шеи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости, таза в 2 проекциях, по показаниям (A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи, A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки (прямая или боковая), A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза) [23]

Комментарии: Большинство истинных рентгенопозитивных ИТ можно идентифицировать рентгенологически; однако тонкие металлические предметы, например, алюминиевые отрывные язычки от банок и бутылок с напитками, дерево, пластик и стекло, а также тонкие рыбные или куриные кости нередко сложно обнаружить (табл. 1), что лимитирует возможности рентгеноскопии при первичной диагностике этого патологического состояния [50, 53]. Кроме идентификации ИТ, при обзорном рентгенологическом исследовании могут быть выявлены такие осложнения, как аспирация, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум или подкожная эмфизема [57, 59, 81].

Обзорное рентгенологическое исследование (A06.01.003 Рентгенография мягких тканей шеи, A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки (прямая или боковая) у пациентов с застрявшим пищевым комком, не содержащим костей, без признаков осложнений, как правило, не рекомендуется [26, 81]

Комментарии: Число ложноотрицательных результатов при выполнении обзорного рентгенологического исследования у пациентов с застрявшим пищевым комком, не содержащим костей, без признаков осложнений достигает 87% [26, 57, 59, 81].

Рентгеноскопия глотки ( A06.08.001.001 | Рентгенография глотки с контрастированием) и пищевода с контрастированием (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) рекомендуется при подозрении на обтурацию просвета и/или перфорацию пищевода; при подозрении на наличие в пищеводе рентген-негативного инородного тела, а также в том случае, когда возникают сомнения относительно локализации инородного тела в желудке или нижележащих отделах ЖКТ [12, 34, 81 ]

Комментарии: Применение водорастворимого рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, позволяет в дальнейшем беспрепятственно выполнить эндоскопическое исследование внутренних органов, а данные рентгеноскопии с контрастированием (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) помогают в оценке состояния пищевода, и рисков выполнения последующего эндоскопического пособия [12]. При этом рентгеноскопия глотки (A06.08.001.001 Рентгенография глотки с контрастированием) и пищевода с контрастированием (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) не должна задерживать эндоскопическое вмешательство. Выполняя это лучевое исследование при подозрении на обтурацию просвета пищевода следует предупредить пациента, чтобы он выпивал рентгеноконтрастное средство, содержащее йод, малыми порциями. При нарушении функции глотания, обусловленной локализацией обтурирующего инородного тела на уровне глоточно-пищеводного перехода, а также при наличии у пациентов нарушения функции глотания любого иного генеза (неврологические заболевания и т.д.), применять водорастворимые рентгенконтрастные средства, содержащее йод, вообще не следует, так как это может привести к аспирации и вслед за ней к отёку легких [83].

НЕ рекомендуется использование рентгеноконтрастных средств, содержащих бария сульфат для контрастирования ЖКТ у пациентов с инородным телом [12, 26, 68, 70]

Комментарии: Контрастирование пищевода и желудка бария сульфатом** несёт в себе высокий риск аспирации и затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным последующее выполнение эндоскопического исследования [12, 70].

Выполнение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости рекомендуется пациентам с клиникой перфорации пищевода, флегмоны шеи, медиастинита и другими осложнениями, вызванными инородным телом ЖКТ, требующими оперативного лечения длительно стоящими ИТ пищевода [26, 33, 34, 39, 70]

Комментарии. У взрослых пациентов рыбьи кости и фрагменты иных костей являются наиболее часто попадающими в организм инородными телами. Чаще всего они застревают в верхней части пищевода и несут в себе высокую угрозу перфорации органа [23, 35, 42, 52, 81-83, 89, 92]. Однако обзорная рентгенография не всегда надежно обнаруживает малоконтрастные ИТ, особенно кости рыб. Даже когда рыбьи кости, пусть и с минимальным содержанием кальция, достаточно рентгеноконтрастны для визуализации на рентгенограммах, большие массы мягких тканей и жидкости могут скрывать их, особенно у пациентов с ожирением [48]. По результатам проспективного исследования с участием 358 пациентов, проглотивших рыбьи кости, оказалось, что рентгенография имела чувствительность всего 32% [74]. В таких случаях КТ, обладающая чувствительностью от 90% до 100% и специфичностью от 93,7% до 100%, значительно превосходит рентген [81, 48, 67, 72, 91]. У детей компьютерная томография рекомендована для рентген-негативных инородных тел. Если на основании клинических или рентгенологических данных подозревается перфорация, показана КТ - с её помощью можно визуализировать форму, размер, расположение и глубину проникновения инородного тела, а также состояние окружающих тканей, что важно при определении вариантов лечения и оценки риска эндоскопического вмешательства. КТ не только предоставляет более детальную топографоанатомическую информацию, но также может выявить другие осложнения, такие как образование абсцесса, медиастинит или аортальные/трахеальные свищи [31, 45, 47, 64, 67, 72, 73, 91]. Другая трудность заключается в том, что наличие свободного газа под диафрагмой почти никогда не наблюдается при перфорации инородным телом желудочно-кишечного тракта. Поскольку перфорация вызвана воздействием инородного тела на стенку кишечника, с постепенной прогрессирующей пенетрацией ИТ изнутри - наружу, место перфорации успевает прикрыться фибрином, сальником или прилегающими петлями кишечника. Тем самым ограничивается попадание большого количества внутрипросветного газа в брюшную полость. Таким образом, свободный воздух в брюшной полости на обзорной рентгенограмме - ненадёжный рентгенологический признак. Напротив, при выполнении компьютерной томографии область перфорации может быть идентифицирована как утолщенный сегмент кишечника, локализованный пневмоперитонеум, регионарная инфильтрация жировой ткани или сопутствующая перфорации кишечная непроходимость [47].

Рекомендуется тщательно проанализировать клиническую картину и данные лучевых методов исследования перед тем, как приступать к эндоскопическому исследованию [9, 12, 15, 28]

Комментарии: Изучение клинической картины, а также данных лучевых методов диагностики позволяет выбрать оптимальную эндоскопическую тактику, а также необходимые условия выполнения эндоскопического пособия - выбор метода обезболивания, эндоскопа, и т.д. [12].

Эндоскопическое исследование (A03.16.001 эзофагогастродуоденоскопия) верхних отделов ЖКТ рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИТ этих отделов - для его обнаружения, особенно при отрицательных данных рентгенологического исследования; для уточнения характера ИТ; для оценки состояния просвета и слизистой оболочки пищеварительного тракта, а также в качестве первого - диагностического этапа лечебного эндоскопического вмешательства [7-9, 26, 33, 84, 94, 95]

Комментарии: Проглатывание ИТ является наиболее распространенным показанием для проведения неотложного эндоскопического исследования в педиатрической практике. Оно служит ключевым методом в диагностике проглоченных ИТ, как у детей, так и у взрослых пациентов и рекомендуется всем пациентам при наличии анамнестических сведений и клинической картины, даже при отрицательных данных рентгенологического исследования [26]. Сроки проведения эндоскопии зависят от многих факторов, включая возраст, клиническое состояние пациента, время последнего приема пищи, типа инородного тела, его расположения и времени прошедшего с момента его попадания в организм. Зарубежные и отечественные литературные источники сходятся во мнении что ИТ пищевода у детей подлежат неотложной эндоскопической диагностике и удалению менее чем через 24 часа с момента проглатывания, так как любая задержка снижает вероятность успешного внутрипросветного извлечения и увеличивают риск возникновения осложнений, в том числе перфорации пищевода [10, 75].

Эндоскопическое исследование прямой и, при необходимости, сигмовидной ободочной кишки (ректороманоскопию) рекомендуется выполнить пациентам при подозрении на инородное тело прямой/сигмовидной ободочной кишки [19, 62] 2.5. Иные диагностические исследования

Дифференциальную диагностику ИТ рекомендуется проводить с заболеваниями, которые способны имитировать клиническую картину инородного тела ЖКТ [2, 7, 15, 70]

Комментарии: Как правило, диагноз инородного тела пищеварительного тракта, особенно его верхних отделов не вызывает сомнений. Однако в ряде случаев симптоматика, схожая с клинической картиной инородного тела бывает при развитии кандидозного эзофагита, рефлюкс-эзофагита, эозинофильного эзофагита, ахалазии кардии, после перенесенных острых нарушений мозгового крообращения, дебютов различных системных заболеваний (рассеянный склероз, БАС, миастения), при опухолевом поражении пищевода, а так же при различных заболеваниях нервной системы (истерия, и т.д.). При интенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром. При локализации ИТ в желудке или кишечнике дифференциальный диагноз проводят со всеми заболеваниями, входящими в синдром острого живота, такими как осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость.

Консервативное ведение пациентов, а именно динамическое наблюдение за проглоченным инородным телом ЖКТ, без его эндоскопического извлечения, рекомендуется в ситуациях, когда у пациентов ИТ не локализуется в пищеводе, нет клинической симптоматики, а само инородное тело является тупым, инертным и небольшим, то есть, когда имеется гарантия его безопасного самопроизвольного отхождения [4, 26, 88, 96, 97]

Комментарии: Консервативное ведение пациентов возможно, если размеры инертного инородного тела без острых контуров не превышают 2 - 2,5 см в диаметре или 5 см в длину [52]. Рекомендация особенно справедлива в тех случаях, когда на момент обследования пациента проглоченное ИТ уже находится в тощей, подвздошной или толстой кишке. Следует ещё раз подчеркнуть, что батарейки, особенно дисковые, и магниты относятся к агрессивным ИТ и, следовательно, таких пациентов нельзя вести консервативно, даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом, могут привести к тяжелому повреждению органов пищеварительного тракта [22, 42, 52, 77]. Большинство проглоченных инородных тел (80-90%) проходят через желудочно-кишечный тракт самостоятельно и без осложнений [22, 27, 42, 52, 81, 83]. Известно, что и у детей 80% инородных тел покидают желудочнокишечный тракт естественным путем, без необходимости какого-либо вмешательства [34, 58]. Вклинение, перфорация или непроходимость часто возникают в местах физиологического сужения или изгибов. Области физиологического сужения включают: верхний пищеводный сфинктер, проекцию дуги аорты и ствола левого главного бронха, нижний пищеводный сфинктер, привратник, ретробульбарный переход илеоцекальный клапан и задний проход; «подкова» двенадцатиперстной кишки представляет собой физиологический изгиб (ангуляцию). Как только инородные тела прошли пищевод, большинство из них проходят весь ЖКТ в течение 4-6 дней или в редких случаях до 4 недель. Как правило, предметы диаметром более 2-2,5 см в диаметре не проходят через привратник или илеоцекальный клапан, а предметы длиной более 5-6 см не проходят через «подкову» двенадцатиперстной кишки [22, 27, 52, 75, 83]. Амбулаторное наблюдение за пациентами возможно при отсутствии у них симптомов, если ИТ находящиеся в желудке, меньше 2-2,5 см в диаметре и 5-6 см в длину. Пациенты должны быть проинструктированы о возможности возникновения перфорации или тонкокишечной непроходимости и знать их симптомы, а также следить за своим стулом.

Рекомендуется пристальное наблюдение за пациентами без клинической симптоматики, проглотившими контейнеры с наркотиками. [7, 20, 26]

Комментарии: Термин «body packing» - «живые контейнеры» относится к контрабанде наркотиков путем их сокрытия в желудочно-кишечном тракте. Запрещенные наркотики (чаще всего кокаин или героин) упаковываются в латексные презервативы или воздушные шары и проглатываются или вводятся в прямую кишку в нескольких экземплярах. Контейнеры с наркотиками обычно видны на рентгенограмме. Разрыв и попадание содержимого в просвет ЖКТ могут привести к смертельной интоксикации. Поэтому не следует пытаться выполнить их эндоскопическое удаление, вместо этого рекомендуется консервативный подход, включающий клиническое наблюдение в условиях стационара, лаваж кишечника и рентгенологический контроль за прохождением контейнеров. Поскольку частота неудач консервативного ведения составляет всего 2-5%, оно всегда рекомендуется у пациентов - «живых контейнеров» при отсутствии симптомов. Симптоматика может проявляться признаками интоксикации, либо кишечной непроходимостью в случае вклинения контейнеров, при этом требуется неотложное хирургическое вмешательство [22, 42, 52, 81, 83].

В процессе динамического наблюдения за небольшим тупым и инертным рентгеноконтрастным ИТ рекомендуется периодический рентгенологический контроль (A06.30.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза) за продвижением инородного тела по ЖКТ [26, 84]

Комментарии: При отсутствии симптомов достаточно еженедельных рентгенограмм, чтобы документировать продвижение инородного тела. Если инородное тело не выходит за пределы желудка в течение 3-4 недель, его следует извлечь эндоскопически [27, 22, 42, 52, 81, 83]. Рекомендация часто используется в педиатрической практике.

При безоарах желудка рекомендуется начинать лечение с консервативной терапии, включающей приём 5-10% раствора пищевой соды или напитков, содержащих ортофосфорную кислоту [3, 9, 18, 20]

Комментарии: Более подробно лечебно-диагностический алгоритм при трихобезоарах у детей представлен в Приложении Б, табл. 6.

Не рекомендуется (противопоказано) консервативное ведение пациентов с агрессивными ИТ, а именно химически и физически активными инородными телами (магниты, батарейки), с механически активными ИТ (остроконечные ИТ), инородными телами с комбинированным воздействием (безоары, силикагелевые шарики), а также при любых длительно стоящих инородных телах пищевода [8, 16, 20, 85]

Комментарии: Химически активные ИТ и ИТ с комбинированным действием требуют неотложного удаления [26], даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом могут привести к тяжелому повреждению желудочно-кишечного тракта [22, 42, 52, 76]. Рекомендуемые сроки выполнения эндоскопического вмешательства, в зависимости от типа и локализации ИТ, представлены в Приложении А3, табл. 3.

Рекомендуется тщательно проанализировать анамнез, клиническую картину, данные лучевых методов исследования и эндоскопическую картину перед принятием решения об эндоскопическом удалении инородного тела ЖКТ [12, 58, 92]

Комментарии: Изучение клинической картины, а также данных лучевых методов диагностики позволяет выбрать оптимальную эндоскопическую тактику и необходимые условия выполнения эндоскопического пособия (выбор метода обезболивания, эндоскопа, экстракторов для инородных тел и т.д.) [12]. Протоколы эндоскопического извлечения инородных тел из пищеварительного тракта у взрослых в целом, не отличаются от педиатрических, однако в детском возрасте в силу объективных причин имеется ряд особенностей, в частности, выбор эндоскопа зависит от возраста пациента (табл. 4, 5, 6).

Рекомендуется экстренное (предпочтительно в течение 2-х часов, но не позднее 6 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство (A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода) по поводу инородных тел, вызвавших полную обструкцию пищевода, а также по поводу остроконечных ИТ и батареек, расположенных в пищеводе. Рекомендуется срочное (в пределах 24 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство по поводу иных ИТ пищевода (A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода), в том числе магнитов, не вызывающих его полной обструкции [1, 5, 26, 61]

Комментарии: Более подробно рекомендуемые сроки выполнения эндоскопического вмешательства представлены в Приложении А3, табл. 3. Пациенты с клиническими признаками полной обструкции пищевода (гиперсаливация и неспособность глотать жидкости) имеют высокий риск аспирации и требуют экстренного (предпочтительно в течение 2 часов, но не позднее 6 часов) эндоскопического вмешательства. В равной мере это относится и к детям: в случае наличия у ребенка симптомов полной обструкции (слюнотечение, боли в шее) рекомендуется извлечение пищевого комка из пищевода экстренно (до 2 часов); если ребенок не имеет клинических симптомов, показано срочное удаление пищевого комка (до 24 часов). Частота перфорации, вызванной попаданием внутрь остроконечных предметов, составляет до 35%, поэтому рекомендуется извлекать эти инородные тела из пищевода также в экстренном порядке [22, 31, 42, 45, 52, 60, 66, 69, 77, 81-83]. Кнопочные батарейки или маленькие дисковые батарейки (которые используются в часах, слуховых аппаратах, калькуляторах и других небольших электронных устройствах) могут очень быстро привести к повреждению пищевода, с развитием перфорации или свища из-за пролежня, электрического разряда или химической травмы. Узкий просвет пищевода обеспечивает контакт слизистой оболочки с обоими полюсами батареи, что приводит к электрическим ожогам. Кроме того, некроз может возникнуть в результате утечки щелочных веществ, содержащихся в батарее. Батареи также содержат тяжелые металлы, но в небольших количествах и эти металлы вряд ли способны вызвать интоксикацию. Проглатывание цилиндрических батареек встречается редко (0,6% случаев) и реже вызывает симптомы [22, 42, 45, 52, 77, 81, 83]. У детей при проглатывании одной цилиндрической батарейки рекомендуется её экстренное эндоскопическое удаление при расположении в пищеводе (A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода) (предпочтительно в течение 2 часов, но не позднее 6 часов) и как можно более быстрое удаление - при ее нахождении в других отделах ЖКТ. Инородные тела пищевода и пищевые комки, застрявшие в пищеводе, должны быть удалены в течение 24 часов, поскольку задержка снижает вероятность успешного удаления и увеличивает риск осложнений [22, 42, 52, 60, 77, 81-83]. Риск серьезных осложнений (например, перфорация с медиастинитом или без него, заглоточный абсцесс и аорто-пищеводный свищ) увеличивается в 14,1 раза при нахождении инородных тел в пищеводе более 24 часов [69].

Рекомендуется экстренное (в первые 2 часа от поступления) удаление остроконечных ИТ (A16.16.048 Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка), крупных/длинных инородных тел, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке или проксимальной части ДПК у детей с наличием клинических симптомов. Рекомендуется срочное (в пределах 24 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство (A16.16.048 Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка), по поводу остроконечных, крупных/длинных инородных тел, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке у взрослых пациентов и магнитов у детей без клинической симптоматики) [2, 5, 26, 61]

Комментарии: Более подробно рекомендуемые сроки выполнения эндоскопического вмешательства у взрослых представлены в Приложении А3, табл. 3. Несмотря на то, что большинство остроконечных предметов могут пройти через ЖКТ без побочных явлений, риск осложнений всё-же достаточно высок и достигает 35%. Поэтому рекомендуется извлекать остроконечные предметы из желудка или проксимального отдела двенадцатиперстной кишки эндоскопически, если это можно сделать безопасно с учётом состояния пациента и риска аспирации, в случае если пациент недавно принимал пищу [52, 81, 83]. Из-за силы притяжения между проглоченными магнитами или между одним магнитом и металлическими инородными телами, проглоченными одновременно с ним, может возникнуть пролежень, свищ, перфорация, обструкция или заворот. Рекомендуется их эндоскопическое удаление в срочном порядке (в течение 24 часов), даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом могут привести к тяжелому повреждению желудочно-кишечного тракта [22, 42, 52, 77]. Некоторые авторы предлагают эндоскопическое извлечение батареек уже прошедших через пищевод в экстренном порядке, другие - только при наличии сопутствующих признаков повреждения желудочно-кишечного тракта [22, 42, 52, 77, 83]. Большинство кнопочных и маленьких дисковых батареек, попавших в желудок, пройдут желудочно-кишечный тракт без каких-либо осложнений. Риск электрических ожогов от батареек, прошедших в желудок невелик по сравнению с риском от тех же батареек, остановившихся в пищеводе. Принимая во внимание опасность колликвационного некроза изза утечки содержимого батарейки, извлечение батарейки из желудка в течение 24 часов кажется уместным. Как только батарейка прошла двенадцатиперстную кишку, в 85% случаев она проходит через оставшуся часть кишечника в течение 72 часов. В отличие от взрослых, у детей, вне зависимости от возраста, клинической симптоматики, размера и количества дисковых батаерек, рекомендуется срочное удаление (предпочтительно в течение 12 часов, но не позднее 24 часов от момента проглатывания), особенно в тех случаях, когда у ребёнка имеется известная или предполагаемая анатомическая патология в желудочно-кишечном тракте (например, дивертикул Меккеля) и/или если ребенок одновременно проглотил магнит. Задержка дисковых батареек в желудке вызывает эрозивно-язвенные изменения со стороны слизистой оболочки более чем в 60% случаев вплоть до перфорации желудка. При удалении дисковых батареек спустя 12 часов после проглатывания, риск развития осложнений возрастает в 4,5 раза [56]. Инородные тела желудка среднего размера диаметром более 2-2,5 см обычно не проходят через привратник и должны быть извлечены эндоскопически в течение 24-48 часов от поступления. Предметы длиной более 5-6 см обычно застревают в изгибе двенадцатиперстной кишки и должны быть удалены в срочном порядке из-за риска перфорации, возможном в 15-35% случаев. Если тупое, инертное, небольшое инородное тело не выходит за пределы желудка в течение 3-4 недель (желательно не более 1 недели), его следует извлечь эндоскопически [22, 27, 42, 81, 83].

Рекомендуется экстренное удаление инородных тел больших размеров из прямой кишки, (A16.18.032 Удаление инородных тел из толстой кишки эндоскопическое или A16.19.018 Удаление инородного тела прямой кишки без разреза) особенно у детей [19, 78]

Комментарии: Вмешательство следует выполнять под наркозом после предварительной девульсии ануса. Прямую кишку следует осмотреть в зеркалах и визуализировать инородное тело (A03.19.002 Ректороманоскопия). Для извлечения последнего используются хирургические инструменты - зажимы Кохера, окончатые зажимы.

Выполнять эндоскопическое удаление ИТ из ЖКТ (A16.16.048 Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка, A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода, A16.17.023 Удаление инородных тел из тонкой кишки эндоскопическое) рекомендуется с анестезиологическим пособием под общим обезболиванием B 01.003.004.012 Комбинированный ингаляционный наркоз (в том числе с применением ксенона) [9, 13, 85]

Комментарии: Предпочтительным методом анестезиологического пособия, особенно при извлечении потенциально травмоопасных ИТ, служит общее обезболивание с введением миорелаксантов. Интубация трахеи обеспечивает идеальные условия для безопасного извлечения ИТ и защиты дыхательных путей пациента от возможной аспирации [26]. Эндотрахеальная интубация может потребоваться, если пациент не адекватно реагирует на процедуру или если существует высокий риск аспирации (например, заполненный желудок, проксимальное расположение инородного тела в пищеводе, вклинение пищевого комка). Эндоскопическое удаление нетравмоопасных ИТ у взрослых пациентов может быть выполнено под в/венным обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания или в условиях глубокой седации [12]. При отсутствии возможности выполнения вмешательства под в/венной седацией может быть рассмотрен вариант извлечения ИТ под местной анестезией [7]. У детей, в отлиичие от взрослых, все извлечения ИТ необходимо выполнять только под общим обезболиванием с эндотрахеальной интубацией (B01.003.004.010 Комбинированный эндотрахеальный наркоз) для защиты дыхательных путей от возможной аспирации и безопасного извлечения проглоченного предмета или под в/венным обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания или в условиях глубокой седации [10,15].

При отсутствии противопоказаний, извлечение инородного тела верхних отделов ЖКТ (A16.16.048 Эндоскопическое удаление инородных тел из желудка, A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода, A16.17.023 Удаление инородных тел из тонкой кишки эндоскопическое) рекомендуется выполнять эндоскопическим способом с использованием гибковолоконной видеэндоскопической техники [7, 12, 26, 94, 95]

Комментарии: Гибковолоконная эндоскопия - лучший диагностический и лечебный метод при инородных телах и вклинении пищевых комков в верхних отделах ЖКТ, с процентом успеха более 95% и частотой осложнений 0-5% [31, 35, 38, 42, 43, 52, 66, 73, 77, 81, 89]. Жёсткая (ригидная) эзофагоскопия несет в себе более высокий уровень осложнений при удалении инородных тел из пищевода и поэтому её рутинное использование не рекомендуется [55]. Использование ригидной эзофагоскопии может быть рассмотрено при локализации инородных тел в верхней трети пищевода и невозможности их удаления гибкими эндоскопами; при диагностированной перфорации пищевода для удаления инородных тел в операционной перед вскрытием и дренированием средостения; а также может быть использована в эксвизитных ситуациях, когда стационар не располагает возможностью выполнения гибковолоконной эндоскопии. При длительно стоящем ИТ ЖКТ, а также если ранее уже предпринимались безуспешные попытки извлечения ИТ, рекомендуется извлекать его в условиях операционной с инсуффляцией углекислого газа. Все манипуляции следует производить под строгим визуальным контролем. Извлекать инородное тело безопаснее при достаточной инсуффляции углекислого газа. Захват инородного тела должен быть прочным, а извлечение плавным, без форсирования, особенно в местах физиологических сужений. Если механически активное тело расположено под углом в пищеводе (например, раскрытая булавка), в результате чего его невозможно безопасно извлечь, необходимо провести его в желудок, развернуть и извлечь в выгодном и максимально безопасном положении. ИТ в виде раскрывающегося «креста» необходимо извлечь с помощью эндоскопа с тубусом, предварительно закрыв/сложив все разветвления этого ИТ в единую ось [14]. При извлечении узкого инородного тела (например, тонких кусочков проволоки, небольших рыбных костей, игл и др.) его следует захватить за кончик таким образом, чтобы его ось совпадала с осью инструмента; затем его плавными движениями вводят в инструментальный канал и извлекают вместе с эндоскопом [12]. Острые инородные тела следует захватывать в таком положении, чтобы острый или заостренный конец был направлен дистально, то есть - от объектива эндоскопа, тем самым снижая риск перфорации или повреждения слизистой оболочки во время извлечения. Длинные инородные тела должны быть захвачены за самый кончик, чтобы обеспечить ретроградное удаление через пищевод. Захват объекта вблизи центра повернет его поперек просвета, затрудняя проведение через сфинктеры и пищевод.

При эндоскопическом извлечении остроконечных инородных тел рекомендуется использовать защитные устройства на эндоскоп для того, чтобы избежать повреждения желудка, пищевода и глотки, а также аспирации содержимого [7, 26]

Комментарии: При острых краях инородного тела возможно использование дистального колпачка, защитного конуса или тубуса, который предварительно надевается на эндоскоп и выдвигается за его дистальный конец по мере необходимости. Защита дыхательных путей имеет особое значение при удалении инородных тел и извлечении пищевых комков. Тубус стандартного размера, проведенный за уровень верхнего пищеводного сфинктера, не только защищает дыхательные пути, но и облегчает проведение эндоскопа при удалении нескольких предметов или при извлечении фрагментами пищевого комка. Тубус также помогает защитить слизистую оболочку пищевода / глотки от надрывов и разрывов во время извлечения остроконечных предметов. При удалении остроконечных предметов, расположенных дистальнее пищевода следует использовать более длинный - 45-60 см тубус, который устанавливается за нижний пищеводный сфинктер. Применение прозрачного колпачка или латексного резинового конуса рекомендуется для предотвращения повреждения слизистой оболочки остроконечными предметами, если в наличии нет тубуса. Рандомизированное контролируемое исследование демонстрирует, что эндоскопия с прозрачным дистальным колпачком является безопасным и эффективным методом при извлечении инородных тел в верхней части пищевода, со значительно более коротким временем манипуляции и более четким полем зрения по сравнению со стандартной ЭГДС [38, 42, 52,60, 66, 77, 81, 83, 93].

Для эндоскопического извлечения инородного тела рекомендуется использовать специально предназначенные для этого эндоскопические инструменты, выбор которых зависит от типа и локализации проглоченного инородного тела [26]

Комментарии: Выбор инструмента для извлечения ИТ определяется размером и формой последнего (Приложении А3, табл. 7 и 8), длиной эндоскопа и его инструментальным каналом, а также предпочтениями и опытом эндоскописта. Удаление инородных тел стандартными биопсийными щипцами редко бывает успешным из-за небольшой ширины открытия и поэтому не рекомендуется [42]. Щипцы, используемые для извлечения ИТ обладают значительным разнообразием конфигураций рабочих браншей: «зуб крысы», «зуб аллигатора» или «зуб акулы». Захваты для извлечения ИТ с двумя-пятью браншами могут быть полезны для извлечения мягких предметов, но не для твердых или тяжелых предметов, потому что эти захваты недостаточно надежно фиксируют их. Петли для полипэктомии широко доступны и недороги. Эндоскопические корзины могут быть полезны для круглых предметов, а сетчатые или пластиковые ловушки могут обеспечить более надежный захват некоторых инородных тел (монет, батареек, магнитов) и для удаления пищевых комков единым блоком. Перед эндоскопией полезно потренироваться в захвате объекта, похожего по форме на проглоченное инородное тело, используя различные инструменты, чтобы определить наиболее подходящий инструмент и способ извлечения [42, 52, 60, 77, 81, 83].

Вклинение пищевого комка в пищеводе рекомендуется устранять путём аккуратного низведения/проталкивания пищевого комка в желудок. Если это не удаётся, следует предпринять его извлечение наружу (A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода) [26, 79]

Комментарии: При вклинении пищевого комка в пищеводе, основным способом лечения является аккуратное проталкивание эндоскопом, с вероятностью успеха более 90% и минимальным числом осложнений. Перед проталкиванием пищевого комка в желудок следует попытаться обойти его с помощью эндоскопа, с целью оценки пищевода за областью вклинения на наличие обструктивной патологии. Даже если это невозможно, большинство пищевых комков можно безопасно низвести в желудок с помощью инсуффляции газа и мягкого продавливания. Проведение эндоскопа с правой стороны комка может обеспечить более легкий и безопасный доступ в желудок, так как пищеводно-желудочный переход изгибается в левую сторону тела пациента. Более крупные пищевые комки можно фрагментировать с помощью эндоскопического инструмента и затем безопасно низвести эти мелкие фрагменты в желудок. При возникновении значительного сопротивления, проталкивание не следует продолжать из-за высокой частоты случаев патологических изменений пищевода дистальнее комка. Применение чрезмерной силы повышает риск перфорации. Пищевые комки, которые не могут быть перемещены в желудок, особенно те, которые содержат кости или имеют острые края, должны быть извлечены единым блоком или по частям после фрагментации, используя различные типы захватывающих щипцов, полипэктомических петель, сетчатых ловушек или корзин Дормиа [22, 37, 40, 42, 52, 55, 60, 66, 77, 81, 83, 89].

НЕ рекомендуется эндоскопическое удаление контейнера с наркотическими веществами [7, 12, 26]

Комментарии: Опасность случайного повреждения целостности контейнера с наркотическими веществами во время удаления через эндоскоп достаточна велика. Вскрытие контейнера в просвете ЖКТ чревато тяжёлой интоксикацией и летальным исходом.

Не рекомендуется (противопоказано) изолированное эндоскопическое удаление инородного тела при перфорации органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений - флегмоны, медиастинита, перитонита [7, 12]

Комментарии: Возможен вариант эндоскопического извлечения инородного тела из просвета органа в операционной при выполнении хирургического вмешательства [7]. В случае хирургического дренирования средостения возможна попытка гибкой (реже - ригидной) эзофагоскопии во время операции, предпочтительно с инсуффляцией углекислого газа.

Рекомендуется прекратить попытки эндоскопического извлечения инородного тела в случае возникновения массивного кровотечения, неподдающегося остановке через эндоскоп, а также в том случае, если ИТ не удается извлечь под наркозом, а дальнейшие попытки его извлечения увеличивают риск повреждения стенки полого органа [12]

Комментарии: В небольшом количестве случаев, когда инородное тело имеет сложную конфигурацию, несколько точек фиксации в пищеводе (например, рыболовный крючок, проволока «егоза»), излишняя настойчивость в попытках эндоскопического удаления может привести к значительному увеличению объема травмы и последующего оперативного вмешательства [9, 43].

После эндоскопического извлечения ИТ в обязательном порядке рекомендуется осмотреть место его фиксации и оценить степень повреждения стенки полого органа, как в зоне исходного расположения ИТ, так и по траектории его извлечения [7, 12]

Комментарии: Оценка состояния слизистой и собственно стенки полого органа позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента, а также сроки пребывания его в стационаре [12].

В случае наличия «свежей» (до 6 часов) перфорации пищевода инородным телом возможно эндоскопическое закрытие дефекта стенки пищевода методом эндоскопического клипирования [12]

Комментарии: В настоящее время наличие широкого спектра эндоскопических клипс позволяет закрыть значительные по длине дефекты стенки пищевода, а адекватная антибактериальная терапия позволит избежать гнойно-септических осложнений [33]. Процедура клипирования должна проводится опытным специалистом с инсуффляцией углекислого газа.

После ликвидации вклинения пищевого комка, либо извлечения небольшого инертного и тупого ИТ рекомендуется тщательно обследовать место фиксации/препятствия для прохождения ИТ для уточнения причины нарушения пассажа по данному участку ЖКТ [26, 79, 88]

Комментарии: Причиной проблем с прохождением пищевого комка, а также инертных ИТ, как правило, служат заболевания, приводящие к органическому, реже функциональному нарушению проходимости ЖКТ. К ним относятся опухоли; рубцово-воспалительные стриктуры, в том числе при болезни Крона; ахалазия кардии; эозинофильный эзофагит. Для исключения, либо подтверждения базового заболевания, показано тщательное исследование, а в ряде случаев биопсия из места фиксации инородного тела [25]. Патология пищевода обнаруживается более чем у 75% пациентов с клиникой вклинения пищевого комка [22, 31, 37, 40, 38, 42, 52, 61, 73, 77, 81, 83, 89]. Наиболее частой патологией являются стриктуры пищевода (в основном пептические) - более 50% и эозинофильный эзофагит - около 40%. Реже причиной вклинения пищевого комка является рак пищевода или нейромышечные заболевания с нарушением моторики пищевода, такие как ахалазия, диффузный эзофагоспазм и «пищевод Щелкунчика». Отсутствие надлежащего наблюдения и лечения пациентов после первого эпизода вклинения является предиктором повторного вклинения пищи [77]. Поэтому всем пациентам рекомендуется диагностическое обследование после извлечения инородных тел для выявления патологии пищевода [66, 89]. Типичными эндоскопическими признаками эозинофильного эзофагита являются продольные и вертикальные борозды, «трахеализация» пищевода, отек и хрупкость слизистой оболочки (“пищевод из крепированной бумаги”). Присутствие белых экссудатов (эозинофильных абсцессов) является дополнительной типичной находкой. Сформированные кольца и стриктуры являются осложнениями эозинофильного эзофагита и потенциально приводят к перманентному сужению пищевода. Однако примерно у 10% пациентов проявления патологии либо очень малозаметны, либо пищевод кажется нормальным. Биопсия пищевода с помощью эндоскопии (верхней, средней и нижней третей пищевода, а также из тех областей, где видимые белые экссудаты предполагают наличие скопления эозинофилов) должна быть выполнена при первичном вмешательстве или при повторной эндоскопии для оценки эозинофильного эзофагита [41, 45, 56, 87]. Стриктуры пищевода или кольца Шацкого могут быть безопасно и эффективно дилятированы одновременно с извлечением инородного тела, при отсутствии существенного повреждения слизистой оболочки. Однако нередко наблюдается осаднение слизистой оболочки или эритема в результате длительного пребывания пищи в пищеводе. В этом случае пациенту следует назначить терапию ингибиторами протонного насоса (приложение А3, табл.9) c проведением дилатации спустя 2-4 недели [42, 60, 77, 81, 83]. Ведение пациентов после эндоскопического удаления инородного тела

После эндоскопического удаления инородного тела, при наличии значительных повреждений слизистой оболочки в месте его фиксации, а также глубоких ранений стенки пищевода острым инородным телом, пациентам рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) для исключения перфорации [12, 59]

Комментарии: Необходимо помнить, что длительно стоящее инородное тело в пищеводе может вызвать пролежень, что может привести и к поздней перфорации пищевода на 2-5 сутки. В этих случаях необходимо наблюдение в условиях стационара с рентгенологическим контролем с водорастворимым контрастом (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) [12].

Пациенту, у которого при поступлении выявлена травма стенки пищевода с выраженным отеком, но не обнаружено ИТ, после проведения противовоспалительной и противоотечной терапии рекомендуется вновь произвести тщательное рентгенологическое (A06.16.001.002 Рентгеноскопия пищевода с контрастированием) и эндоскопическое исследование (A03.08.003 Эзофагоскопия, A16.16.041.003 Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода) для повторного поиска и удаления ИТ, особенно если в анамнезе было указание на проглоченную рыбную кость [12, 26]

Комментарии: Лечение больных с травматическими повреждениями пищевода зависит от степени повреждения и должно осуществляться в стационаре под динамическим рентгенологическим и эндоскопическим наблюдением. Выписка больных производится только после контрольного рентгенологического (A06.09.007.001 Прицельная рентгенография органов грудной клетки) и эндоскопического исследования (A03.08.003 Эзофагоскопия). Медикаментозная терапия у пациентов с инородными телами пищеварительного тракта (приложение А3, табл. 9)

В случае выраженного отека слизистой оболочки пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода пациенту с необнаруженным, либо эндоскопически извлечённым ИТ рекомендуется щадящая диета в течение 3-4 дней (преимущественно жидкая и прохладная пища), приём противовоспалительных средств (M01AE производные пропионовой кислоты, N02BE анилиды) для купирования воспалительных изменений [12, 34, 59]

Комментарии: В качестве противовоспалительных и обезболивающих препаратов возможно применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) (приложение А3, табл. 9), а также пероральное применение масляных растворов бета-каротина или облепихового масла [14], раствор гиалуроновой кислоты, ИПП.

При наличии признаков воспаления слизистой оболочки прямой кишки, изъязвлений, трещин пациенту с извлечённым ИТ рекомендуется назначить местное лечение с применением нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в форме суппозиториев (M01A) (приложение А3, табл. 9) [11, 78]

В случае значительных повреждений слизистой оболочки после эндоскопического удаления инородного тела пищевода и/или после эндоскопического ушивания свежей перфорации пищевода пациентам рекомендуется назначить короткий курс антибактериальной терапии для купирования воспалительных изменений и профилактики гнойносептических осложнений [12, 34, 59]

Комментарии: Даже в отсутствии перфорации пациент остается под наблюдением в стационаре в течение 2-3 дней и получает медикаментозную терапию, включающую в себя противовоспалительные (M01AE производные пропионовой кислоты, N02BE анилиды), антибактериальные препараты системного действия для борьбы с подтверждённой инфекцией (приложение А3, табл. 9). Антибактериальная терапия возможна с применением антибактериальных препаратов из группы другие бета-лактамные антибактериальные препараты (J01DB, J01DC, J01DD, J01DE, J01DH) или бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов (J01CA, J01CF, J01CR). В тяжелых случаях возможно применение антибактериальных препаратов резервных групп [7, 9] (приложение А3, табл.9). Эмпирический режим внутривенного введения антибактериальных препаратов широкого спектра действия рекомендуется начинать как можно раньше [63].

Пациентам, оперированным хирургически по поводу осложнений, вызванных инородным телом в виде перфорации органа, флегмоны, медиастинита, перитонита в обязательном порядке рекомендуется назначить курс антибактериальной терапии широкого спектра действия для купирования воспалительных и гнойно-септических осложнений [12, 34, 59]

Комментарии: Рекомендуется как можно раньше начать внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия [61]. Антибактериальная терапия возможна с применением антибактериальных препаратов из группы другие бета-лактамные антибактериальные препараты (J01DB, J01DC, J01DD, J01DE, J01DH) или бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов (J01CA, J01CF, J01CR), но с учётом тяжести пациентов предпочтение следует отдавать препаратам резервных групп, например - карбапенемам (J01DH) [30] (приложение А3, табл.9).

Хирургическое вмешательство рекомендуется выполнить пациентам у которых ИТ не удалось извлечь эндоскопическим путём; пациентам с длительно стоящим в просвете тонкой кишки ИТ без признаков продвижения, которое невозможно извлечь с помощью тубус (баллонно)-ассистированной энтероскопии; пациентам с перфорацией органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений - флегмоны, медиастинита, перитонита; пациентам у которых ИТ обусловило развитие тонкокишечной непроходимости; пациентам с массивным ИТ -ассоциированным кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопически [7, 9, 11, 34, 78, 98-100]

Комментарии: Показаниями для оперативного лечения инородного тела пищевода являются: длительно стоящее инородное тело пищевода с выраженным воспалением вокруг и внедрением в стенку органа; безуспешные попытки эндоскопического удаления ИТ, а также перфорация пищевода инородным телом. Длинные объекты, застрявшие в ДПК, нуждаются в хирургическом лечении, когда эндоскопические попытки их удаления не приносят результатов [22, 27, 42, 52, 77, 81, 83]. Показанием для лапароскопии или лапаротомии является длительно стоящее инородное тело в кишечнике, которое невозможно извлечь с помощью тубус (баллонно)-ассистированной энтероскопии, развитие кишечной непроходимости или наличие перитонита. Необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства для удаления опасных ИТ, которые прошли через связку Трейца, не продвигаются в течение 3х дней после проглатывания, а возможность их эндоскопического извлечения отсутствует. Истинной задержкой видеокапсулы в тонкой кишке служит её нахождение в просвете кишки более 2х недель. Именно по истечении этого срока (при отсутствии клинической симптоматики), обсуждается вопрос о необходимости и возможности удаления видеокапсулы с применением тубус-ассистированной энтероскопии, либо о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое вмешательство с целью радикального лечения (A16.16.010 Гастротомия, A16.30.025.002 Удаление инородных тел в брюшной полости) рекомендуется выполнить пациентам с наличием в просвете ЖКТ контейнера/контейнеров с наркотическими веществами при подозрении на нарушение целостности их упаковки; при отсутствии продвижения контейнера по ЖКТ; в случае развития кишечной непроходимости [26]

Комментарии: Симптоматика повреждения упаковки и поступления наркотического вещества в просвет ЖКТ, как правило, проявляется признаками интоксикации. В случае вклинения контейнеров и обструкции просвета ЖКТ развивается клиническая картина кишечной непроходимости [22, 42, 52, 81, 83].

Пациентам с ИТ ЖКТ, которым показано оперативное лечение, рекомендуется определять объём и метод хирургического вмешательства, в зависимости от локализации инородного тела и вызванных им осложнений [7, 9, 12]

Комментарии: Перфорация пищевода инородным телом возможна при извлечении ИТ с острыми краями (свежая перфорация). В этом случае возможно ушивание пищевода эндоклипсами, так как медиастинит не успел развиться. Эндоскопическое ушивание дефекта пищевода возможно в течении первых 6 часов с момента перфорации; после этого целесообразно установить зонд в желудок для питания пациента. Если перфорация произошла более 6 часов назад, то с большой вероятностью уже имеет место медиастинит. В этих случаях показана торакотомия (правосторонняя или левосторонняя в зависимости от локализации перфорации), медиастинотомия, эзофаготомия, удаление ИТ (A16.16.002 Удаление инородного тела пищевода с помощью разреза), ушивание пищевода (A16.16.055 Ушивание разрыва пищевода). В ряде случаев при фиксации ИТ в пищеводе, во время торакотомии возможно устранить фиксацию рукой и извлечь ИТ эндоскопически. Этот прием позволяет избежать широкой эзофаготомии для извлечения ИТ. Торакотомия при перфорации пищевода всегда должна заканчиваться дренированием средостения и плевральной полости. Наложение гастростомы (A16.16.034.001 Гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий) показано при наличии технических трудностей при ушивании перфоративного отверстия пищевода когда у пациента уже развились гнойно-септические осложнения, в частности гнойный медиастинит, вследствие перфорации. Объём оперативного вмешательства при развитии кишечной непроходимости или наличии перитонита определяется в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества хирургов «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» и «Острый перитонит».

При наличии признаков перфорации прямой кишки инородным телом с повреждением ее стенки на всю толщину рекомендуется наложить защитную колостому (A16.18.007 Колостомия) [11, 19, 78]

Пациентам, у которых инородное тело привело к развитию осложнений, а также пациентам, оперированным по поводу ИТ рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, которые зависят от имевшегося у пациента с ИТ осложнения; вида оперативного лечения; характера и тяжести течения послеоперационного периода [7, 12]

Комментарии: Подробные рекомендации по медицинской реабилитации пациентов с перитонитом и после операций на органах брюшной и грудной полости подробно изложены в соответствующих клинических рекомендациях Российского общества хирургов. Пациенты, у которых ИТ отошло самостоятельно, не вызвав осложнений, либо ИТ было эффективно и безопасно удалено эндоскопически, как правило, не нуждаются в специальной реабилитации.

Рекомендуется проводить разъяснительную работу с родителями о недопустимости оставления детей без присмотра взрослых для снижения количества случаев инородных тел у детей [8, 12]

Комментарии: В большинстве случаев проглатывания детьми инородных тел родители по той или иной причине, не контролировали их. Иногда покупка игрушек, которые не соответсвовали возрастной группе детей или не соответствовали сертификатам безопасности также приводят к увеличению количества случаев ИТ у детей [15, 85].

Всем пациентам с трихобезоарами в обязательном порядке рекомендуется постановка на учёт и диспансерное наблюдение у врача-психиатра и/или врача-невролога для лечения неврозов [12]

Комментарии: Лечение неврозов, обуславливающих возникновение трихобезоаров должно проходить с привлечением психологов и обязательными беседами с родителями детей, имеющих подобные расстройства [15].

Всем пациентам с трихобезоарами после удаления этого инородного тела рекомендуется в плановом порядке проходить диагностическую ЭГДС каждые 6-12 месяцев в течении 2-3 лет для предотвращения повторного образования безоара [12]

Рекомендуется лечение основного заболевания всех пациентов, у которых выявлена патология пищевода, обусловившая вклинение пищевого комка (рубцовые стриктуры, эозинофильный эзофагит, опухоль и т.д.) [8, 12, 26]

Комментарии: После верификации заболевания, которое обусловило фиксацию пищевого комка в просвете пищевода рекомендуется сразу приступить к его лечению для предотвращения повторного попадания инородного тела [25].