Термины и определения

Грыжа: выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.
Грыжевые ворота: врождённый или приобретённый дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки и/или диафрагме.
Грыжевой мешок: часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: заболевание, связанное со смещением через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка (в запущенных случаях — всего желудка), а также других органов, чаще петель кишечника, вызывающее сдавление и смещение органов и структур заднего средостения.
Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения.

1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, связанное со смещением через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка (в запущенных случаях — всего желудка), а также других органов, чаще петель кишечника, вызывающее сдавление и смещение органов и структур заднего средостения.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

ГПОД могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. В основе врождённых ГПОД лежат аномалии внутриутробного развития. Врождённый короткий пищевод («грудной желудок») — это аномалия эмбриональной закладки кардиальной части пищеварительного тракта вследствие задержки роста пищевода на ранних этапах эмбрионального развития. Согласно теории С.Я. Долецкого (1960), дети нередко рождаются с умеренно выраженным неопущением желудка, однако желудок в дальнейшем перемещается в брюшную полость. Если при этом развивается рефлюкс-эзофагит, сопровождающийся рубцовым процессом, то пищевод может фиксироваться в средостении и, таким образом, формируется врождённая ГПОД.

Ряд авторов (Б.П. Покровский, Н.Н. Каншин и др.) считают, что все ГПОД в детском возрасте необходимо считать врождёнными.

Приобретённые ГПОД развиваются во взрослом состоянии, хотя нельзя исключать возможность их развития и в детском возрасте.

Согласно одной из теорий патогенеза ГПОД (В.Я. Бараков, 1957; В.И. Соболев, 1957), развитие грыжи у взрослых людей связано с частичной атрофией мышечных волокон, которая становится более выраженной в пожилом возрасте. В результате атрофии ослабляются межмышечные связи, опускается диафрагма и, как следствие, расширяется пищеводное отверстие диафрагмы. Развитию мышечной атрофии в более молодом возрасте способствует недостаточная физическая нагрузка. Это объясняет тот факт, что ГПОД часто развивается у пациентов, не занимающихся физическим трудом и не ведущих активный образ жизни. Опущению диафрагмы способствует эмфизема лёгких.

Кроме расширения пищеводного отверстия диафрагмы в развитии ГПОД играет роль нарушение фасциальных связей пищевода, растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны. Это связано, с одной стороны, с генетической предрасположенностью в виде так называемой «слабости соединительной ткани». Этим объясняется тот факт, что ГПОД часто сочетается с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, геморроем. С другой стороны, к растяжению пищеводно-диафрагмальной мембраны приводит значительный набор веса или резкое похудание.

Расширение пищеводного отверстия диафрагмы и расслабление пищеводно-диафрагмальной мембраны создают анатомические предпосылки для развития ГПОД, а провоцирующим фактором является увеличение разницы давления в брюшной и грудной полостях. Повышение внутрибрюшного давления способствует «выталкиванию» желудка в грудную клетку. Вторым фактором, приводящим к развитию ГПОД, считается подтягивание кардии вверх вследствие интенсивного сокращения продольной мускулатуры пищевода. Впервые выдвинул эту теорию Бергманн в 30-х годах XX века, после того как в эксперименте на собаках, раздражая шейный отдел блуждающего нерва, наблюдал толчкообразный подъём желудка вверх с одновременным резким продольным сокращением пищевода. Этим механизмом можно объяснить развитие ГПОД при сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся раздражением блуждающего нерва, например при желчнокаменной болезни, при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах и т. д. Сторонники этой теории считают, что все заболевания, которые так или иначе приводят к раздражению блуждающего нерва, способствуют развитию аксиальных скользящих ГПОД.

ГПОД травматического генеза впервые описал Stoianoff (1900). В 1962 году Marchard впервые описал несколько клинических случаев развития клиники ГПОД у пациентов после закрытой травмы живота. При этом посттравматической грыжей такие ГПОД назвать нельзя, так как не было разрыва диафрагмы. Таким образом считается, что развитию ГПОД при наличии соответствующих анатомических предпосылок может способствовать закрытая травма живота.

Операции на желудке и диафрагме также могут приводить к развитию ГПОД. Кроме того, после этих операций могут клинически начать проявляться бессимптомные до этого ГПОД. Причина — поступление в пищевод тонкокишечного содержимого.

Считается, что короткий пищевод формируется в результате рефлюкс-эзофагита, который развивается из-за сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при скользящих аксиальных ГПОД. Рефлюкс-эзофагит приводит к воспалительному продольному рубцовому сморщиванию пищевода. Другая теория возникновения укорочения пищевода базируется на упомянутых опытах Бергманна и связана с продольным спастическим сокращением пищевода. Согласно этой теории, спастические сокращения гладкой мускулатуры пищевода сменяются развитием рубцовой ткани, то есть имеет место переход функциональной стадии заболевания в органическую. При этом в результате спастического сокращения пищевода вторично развивается аксиальная скользящая ГПОД, а сопутствующие ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит приводят к развитию короткого пищевода.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

ГПОД является широко распространённым заболеванием: встречается у 5 % всего взрослого населения, причём у 50 % пациентов ГПОД не сопровождается клиническими проявлениями и, следовательно, не диагностируется.

В Российской Федерации в 2023 г. по данным главного хирурга МЗ РФ было выполнено 4 680 плановых операций при ГПОД. Преобладали лапароскопические вмешательства (85,9 %). Послеоперационная летальность составила 0,18 %.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены
K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

Общепринятой классификации ГПОД в настоящее время нет.

Ниже приводятся классификации ГПОД, наиболее распространённые в отечественной литературе, которые можно использовать в практической деятельности в отдельности. Целесообразно придерживаться международной классификации, дополняя её классификацией короткого пищевода Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962 г.), поскольку в случае наличия у пациента короткого пищевода его степень необходимо отражать в диагнозе.

I. Анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД (наиболее распространённая классификация в России)

Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа — характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
Параэзофагеальная грыжа — конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
Смешанный вариант грыжи — сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

II. Классификация ГПОД в зависимости от объёма проникновения желудка в грудную полость, в основе которой лежат рентгенологические проявления заболевания (И.Л. Тагер, А.А. Липко, 1965 г.)

ГПОД I степени: в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, кардия — на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
ГПОД II степени: в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — часть желудка.
ГПОД III степени: над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, в тяжёлых случаях и антральный отдел).

III. Клиническая классификация В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.), которая нередко представлена в сокращённом варианте

фиксированные или нефиксированные грыжи (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
аксиальная грыжа: пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;
параэзофагеальная грыжа (фундальная, антральная);
врождённый короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

В случае применения классификации В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.) диагноз следует формулировать в соответствии с полной версией классификации:

1. Тип грыжи:

фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
аксиальная: пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;
параэзофагеальная (фундальная, антральная);
врождённый короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
грыжи иного типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

2. Осложнения:

рефлюкс-эзофагит (морфологическая характеристика: катаральный, эрозивный, язвенный);
пептическая язва пищевода;
воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретённое укорочение пищевода), степень их выраженности;
острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;
ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
инвагинация пищевода в грыжевую часть;
перфорация пищевода;
рефлекторная стенокардия;
ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

3. Производящая причина:

дискинезия пищеварительного тракта;
повышение внутрибрюшного давления;
возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.

4. Механизм возникновения грыжи:

пульсионный;
тракционный;
смешанный.

5. Сопутствующие заболевания.

6. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита:

лёгкая степень (слабая выраженность симптоматики, иногда её отсутствие — в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии);
средняя степень тяжести (симптоматика заболевания выражена, есть ухудшение общего самочувствия и снижение работоспособности);
тяжёлая степень (выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений, в первую очередь пептических стриктур и рубцовых укорочений пищевода).

IV. Классификация ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962 г.)

I. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы скользящего (аксиального) типа:

пищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
кардиально-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

II. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы параэзофагеального типа:

фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
антральная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
кишечная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тонкокишечная и толстокишечная);
комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сочетание кишечной грыжи с той или иной формой больших грыж, образованных желудком);
сальниковая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

IV. Короткий пищевод (brachyoesophagus) 1-й и 2-й степени:

приобретённый короткий пищевод;
врождённый короткий пищевод (грудной желудок).

К 1-й степени авторы относили короткий пищевод, когда кардия фиксирована не выше 4 см над диафрагмой. Ко 2-й степени — кардия находится на 4 см выше диафрагмы.

V. Современная анатомическая классификация, принятая консенсусами большинства европейских стран и США (I–IV типы ГПОД)

Тип I: скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смещается выше диафрагмы. Желудок располагается в обычном продольном положении, дно желудка остаётся ниже гастроэзофагеального перехода.
Тип II: параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остаётся в нормальном анатомическом положении, но часть дна желудка, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмальное отверстие.
Тип III: представляет собой комбинацию I и II типов: гастроэзофагеальный переход и дно желудка выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно желудка располагается над гастроэзофагеальным переходом.
Тип IV: тип III + другие органы брюшной полости (толстая кишка, селезёнка, поджелудочная железа).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

Основными симптомами ГПОД I типа являются проявления гастроэзофагеального рефлюкса, развитие которого связано, в первую очередь, с расширением угла Гиса и, как следствие, сглаживанием клапана Губарева. ГПОД в 80–90 % случаев сопровождается ГЭРБ, при этом около 60 % пациентов с ГПОД предъявляют жалобы на гастроэзофагеальный рефлюкс. Таким образом, не все ГПОД I типа сопровождаются гастроэзофагеальным рефлюксом, что и объясняет наличие так называемых «бессимптомных» ГПОД. У пациентов со сниженной желудочной кислотностью рефлюкс не сопровождается симптомами. Принято считать, что клинические проявления ГПОД всегда обусловлены наличием рефлюкс-эзофагита.

ГПОД является фактором риска развития эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Отсутствие эндоскопических признаков эзофагита не исключает его наличие

Следует отметить, что отсутствие при ЭГДС макроскопических признаков эзофагита не исключает его наличие. Так, ещё в 1958 году В.И. Савельев, который изучал развитие эзофагита на собаках после формирования пищеводно-желудочных анастомозов, доказал, что на гистологических препаратах поражение слизистой пищевода выявлялось чаще, чем макроскопически. Отсутствие макроскопических изменений со стороны слизистой пищевода при длительно существующем гастроэзофагеальном рефлюксе объясняется неодинаковой устойчивостью слизистой к воздействию соляной кислоты у разных людей. Не последнюю роль в этом играет состояние иннервации пищевода.

Самым частым симптомом при ГПОД является боль, которая локализуется преимущественно в эпигастральной области, но может быть и загрудинно, и в правом, и в левом подреберье. Боль часто носит жгучий характер. Иррадиация боли может быть различной, чаще вверх (загрудинно, в область сердца, лопатку, левое плечо, шею), но также и в левое подреберье, в оба подреберья и даже в поясницу. У большинства пациентов боль возникает спустя некоторое время после приёма пищи, особенно в положении лёжа. Боль также часто развивается во время физической нагрузки, связанной с наклоном туловища, физическим или психоэмоциональным напряжением. Не всегда можно однозначно связать болевой синдром с ГПОД. Поэтому если проявление боли не типично для рефлюкс-эзофагита, то высока вероятность того, что боль имеет другую причину.

Для рефлюкс-эзофагита характерна жгучая боль на уровне мечевидного отростка за грудиной, которая усиливается после еды и в горизонтальном положении, а также сопровождается другими типичными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса.

Вторым по частоте симптомом при ГПОД является изжога.

Срыгивание, которое часто достигает ротоглотки, является следствием гастроэзофагеального рефлюкса, возникает внезапно в горизонтальном положении либо при наклонах туловища и не сопровождается тошнотой. Внезапность срыгивания является причиной аспирации, что вызывает приступ кашля и/или неприятное чувство «першения» в горле, а иногда приводит к потере голоса в результате химического воздействия срыгиваемой жидкости на голосовые связки.

Срыгивание, изжога и отрыжка являются признаками несостоятельности кардии, однако одновременно все три симптома у одного пациента встречаются нечасто.

Тошнота и рвота являются редкими симптомами ГПОД.

Дисфагия чаще всего связана с сужением пищевода вследствие развития пептической стриктуры на фоне рефлюкс-эзофагита либо с онкологией. Дисфагия, связанная непосредственно с ГПОД, встречается редко и, как правило, выражена незначительно, появляется периодически, часто усиливается при волнении и при спешке во время приёма пищи. Клинически задержку пищи при ГПОД пациенты описывают на уровне мечевидного отростка.

Развитие дисфагии может быть связано также с ущемлением параэзофагеальных грыж. В этом случае дисфагия развивается остро и сопровождается интенсивным болевым синдромом.

Одышка и затруднение дыхания при ГПОД возникает преимущественно в горизонтальном положении.

При ГПОД может развиваться так называемая «рефлекторная стенокардия».

Анемия при ГПОД может развиться в силу разных причин. Первая причина — рефлюкс-эзофагит. Кровотечение может происходить как из эрозий слизистой пищевода, так и непосредственно из самой слизистой путём диапедеза. Такие кровотечения чаще бывают незначительные и приводят к развитию анемии в случае длительного персистирования. Однако кровотечения при эрозивном рефлюкс-эзофагите могут быть и профузными. Вторая причина — кровотечение из слизистой желудка. В частности, при кардиофундальной ГПОД значительная часть желудка находится выше диафрагмы и в результате некоторого пережатия органа на уровне пищеводного отверстия диафрагмы возникает нарушение венозного оттока. При этом в зоне сдавления из-за механического повреждения легко образуются поверхностные эрозии и язвы. Анемия при ГПОД чаще всего гипохромная, что можно связать как с кровотечениями, так и с нарушением усвоения организмом железа. Согласно одной из теорий, хроническая травматизация стенки желудка (особенно при больших ГПОД) уменьшает его секрецию, что в свою очередь может негативно отражаться на усвоении организмом железа.

Некоторыми авторами отмечается развитие спленомегалии при ГПОД, что связывают со сдавлением, тромбозом селезёночной вены.

Гигантские ГПОД часто проявляются нарушением эвакуации съеденной пищи из желудка. В клинической практике этот симптом связывают с ущемлением желудка в грыжевых воротах, что не совсем верно, так как на самом деле причина заключается в завороте желудка в грыжевом мешке. В англоязычной литературе есть термин «upside-down stomach», то есть перевёрнутый «вверх ногами» желудок. Поворот желудка осуществляется на 180°, при этом большая кривизна оказывается обращена вправо, а малая — влево. В периоды обострения клиническая картина напоминает симптомы стеноза привратника, но с наслоением симптомов, которые связаны с расположением расширенного, переполненного содержимым желудка не в брюшной полости, а в грудной клетке. В рвотных массах у таких пациентов нередко обнаруживают примесь крови.

При приобретённом коротком пищеводе симптомы ГЭРБ, как правило, значительно выражены и нередко сочетаются с пептической стриктурой.

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Критерии установления диагноза

Диагноз устанавливается на основании выявления ГПОД одним из следующих методов: рентгеноскопия пищевода и желудка; ЭГДС; компьютерная томография.

2.2. Жалобы и анамнез

УУР BУДД 2

При опросе пациента с ГПОД рекомендуется обращать внимание на жалобы, связанные со смещением органов в заднее средостение, и жалобы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Комментарии: Жалобы, связанные с самой ГПОД, и жалобы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом, различаются. Из анамнеза уже можно заподозрить наличие у пациента большой ГПОД. Пациенты со скользящими аксиальными ГПОД предъявляют жалобы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом: жгучие боли без регургитации съеденной пищей. Пациентов с параэзофагеальными ГПОД, смешанными формами больше беспокоят регургитация съеденной пищи, боль после приёма пищи, чувство сдавления за грудиной и респираторные симптомы. Наличие синдрома Кемерона приводит к развитию клиники желудочного кровотечения и анемии, что является частым симптомом при больших ГПОД. Развитие пищевода Барретта часто связано с ГПОД. В опубликованном Eusebi L.H. и соавт. (2021) метаанализе выявлена взаимосвязь развития пищевода Барретта и употребления алкоголя, особенно при наличии у пациента ГПОД.

2.3. Физикальное обследование

УУР CУДД 5

Всем больным с ГПОД рекомендуется физикальное обследование (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация органов грудной и брюшной полостей) с обязательной оценкой нутритивного статуса.

Комментарии: При физикальном обследовании необходимо обращать внимание не только на различные клинические проявления ГПОД, включая дефицит питания, но и на наличие осложнений заболевания.

2.4. Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования не имеют диагностического значения в случае неосложнённой ГПОД. Они назначаются при подготовке пациента к операции. Объём лабораторных исследований зависит от наличия у пациента сопутствующих заболеваний, предполагаемого вида анестезии и метода хирургического лечения.

2.5. Инструментально-диагностические исследования

УУР CУДД 5

Обзорную рентгенографию органов грудной клетки не рекомендуется использовать как метод диагностики ГПОД.

Комментарии: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки возможно предположить наличие у пациента ГПОД в случае, когда грыжевое выпячивание больших размеров и фиксировано в заднем средостении. При этом имеется затемнение мягких тканей в грудной клетке с уровнем жидкости или без него. Наличие ретрокардиального уровня жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Газовый пузырь в грудной клетке наблюдается в случаях, когда содержимым ГПОД являются петли толстого кишечника.

УУР BУДД 2

В качестве основного метода диагностики ГПОД у пациентов с установленным диагнозом и при подозрении на наличие ГПОД рекомендуется рентгеноскопия пищевода и желудка с барием.

Комментарии: Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием позволяет получить информацию о размере ГПОД, типе ГПОД, наличии/отсутствии нарушения моторики пищевода, пептической стриктуры/стеноза пищевода, вызванных ГЭРБ, а также подтвердить или исключить наличие короткого пищевода и уточнить его степень. Большинство опубликованных результатов исследований указывают на то, что рентгеноскопия пищевода и желудка по-прежнему остаётся важным методом в диагностике ГПОД. По мнению Siegal S.R. и соавторов (2017), ГПОД можно диагностировать этим методом, если размер аксиальной грыжи больше 2 см. Рекомендуется записывать видеоэзофагограмму, которая позволяет получить дополнительную информацию о продвижении контрастного вещества по пищеводу.

УУР BУДД 2

Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости в сочетании с КТ органов брюшной полости рекомендуется при гигантских ГПОД, при подозрении на ущемление параэзофагеальной ГПОД и во всех неясных клинических ситуациях, а также с целью выявления сопутствующей патологии.

Комментарии: КТ (А06.09.005 и А06.30.005) не рекомендуется к выполнению в обязательном порядке. КТ выполняется для получения дополнительной информации о местоположении и типе ГПОД при её больших размерах. Нередко ГПОД обнаруживают случайно при выполнении КТ по другим показаниям. Dallemagne et al. (2018) рекомендуют выполнять КТ для исключения перфорации, пневмоперитонеума или пневмомедиастинума. КТ показана также при подозрении на ущемление ГПОД.

УУР BУДД 2

Всем пациентам с подозрением на ГПОД или с уже установленным диагнозом ГПОД рекомендуется выполнять эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Комментарии: После сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования базовой инвазивной диагностикой ГПОД является ЭГДС, которая позволяет осмотреть пищеводно-желудочный переход и исключить онкологическое заболевание. Кроме того, ЭГДС даёт важнейшую информацию по наличию/отсутствию ГЭРБ, выраженность которой необходимо описывать по общепринятым для этого классификациям (например, по Лос-Анджелесской классификации), пищевода Барретта, язвы Камерона и поражений, подозрительных на злокачественность. Смещение пищеводно-желудочного перехода выше Z-линии с интестинальной метаплазией (пищевод Барретта) необходимо описывать согласно Пражской классификации пищевода Барретта (2004 г.). Roman S. и соавт. (2016) обращают внимание на то, что избыточное нагнетание воздуха в желудок при эндоскопическом исследовании может привести к увеличению размера грыжи.

2.6. Иные диагностические исследования

УУР BУДД 1

Пациентам в случае выполнения антирефлюксной операции при ГПОД I типа рекомендуется выполнять суточную внутрипищеводную рН-метрию и манометрию пищевода высокого разрешения с целью исключения заболеваний пищевода, которые сопровождаются нарушением его моторики, например ахалазии кардии.

Комментарии: Функциональная хирургия пищевода означает дифференциальную гастроэзофагеальную диагностику. Суточная рН-метрия и манометрия пищевода высокого разрешения являются необходимыми составляющими для принятия решения о хирургическом лечении у пациентов с ГЭРБ в сочетании с ГПОД, как правило, I типа. Суточная рН-метрия не является обязательным методом диагностики ГПОД, но важна для количественного анализа эпизодов рефлюкса. Перед антирефлюксными операциями у пациентов с ГПОД I типа необходимо исключать нарушения моторики пищевода, которые возникают при таких заболеваниях, как, например, ахалазия кардии. Проверить состояние моторики пищевода можно с помощью манометрии высокого разрешения (МВР), поскольку она обеспечивает регистрацию давления в реальном времени. Однако размещение катетера для проведения манометрии является довольно непростой задачей, и Dallemagne et al. (2018) сообщили, что метод эффективен менее чем в 50 % случаев.

УУР BУДД 2

Пациентам с симптоматическими ГПОД (тип II, III, IV) проведение суточной пищеводной рН-метрии и манометрии пищевода высокого разрешения рутинно выполнять не рекомендуется.

Комментарии: Для определения гастроэзофагеального рефлюкса используется многоканальная внутрипросветная импеданс-рН-метрия, которая позволяет в большинстве случаев определить кислый или слабокислый гастроэзофагеальный рефлюкс, а также зафиксировать регургитацию газа из желудка. При симптоматических ГПОД (тип II, III, IV) часто показания к операции определяются по другим критериям, поэтому проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода высокого разрешения можно не выполнять.

УУР BУДД 2

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) рекомендовано применять при ГПОД только для динамического контроля оперированных пациентов с целью контроля положения сетчатого импланта при наличии для этого клинических показаний.

3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

Лечение ГПОД может быть только хирургическим

Лечение ГПОД может быть только хирургическим. Консервативного лечения не существует. Комментарий: консервативное лечение заключается в лечении сопутствующей ГЭРБ и её осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. (В первоисточнике для данного положения уровни УУР/УДД не приведены.)

3.2. Хирургическое лечение

УУР BУДД 1

Рекомендуется различать показания к антирефлюксным операциям у пациентов с ГПОД I типа и показания к операциям у пациентов с ГПОД II–IV типов.

Комментарии: Целью антирефлюксной операции при ГПОД I типа является формирование фундопликационной манжеты в нижней трети пищевода и тем самым ликвидация гастроэзофагеального рефлюкса, при симптоматических ГПОД II–IV типов — коррекция неправильного положения желудка и других органов, сместившихся внутрь грудной клетки. При этом не важно наличие/отсутствие у этих пациентов ГЭРБ.

УУР BУДД 1

Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа при отсутствии осложнений ГЭРБ не рекомендуется.

УУР CУДД 5

Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа рекомендуется при наличии осложнений ГЭРБ, а также при неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в течение 6 месяцев либо в случае отказа пациента от проведения консервативной терапии в течение длительного времени.

Комментарии: Показанием к операции по поводу ГПОД I типа является ГЭРБ. Во время операции по поводу ГЭРБ в обязательном порядке выполняется фундопликация и устраняется сама ГПОД. Показания к хирургическому лечению за прошедшие годы мало изменились. Первым показанием является прогрессирование ГЭРБ, которая проявляется типичными симптомами (изжога, регургитация), наличием функциональных дефектов (несостоятельность кардиоэзофагеального перехода, ГПОД) и/или наличием осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта), а также необходимостью повышать дозы лекарственных средств из-за неэффективности консервативного лечения. Вторым показанием является наличие не связанных с соляной кислотой симптомов, несмотря на проведение медикаментозной терапии, например рецидивирующие аспирации, «объёмный рефлюкс» или регургитация. Третьим показанием является рецидивирование симптомов при попытке отменить медикаментозную терапию. Антирефлюксная операция является альтернативой длительной медикаментозной терапии, например при индивидуальной непереносимости препаратов или при отказе пациента от консервативной терапии.

УУР CУДД 5

Пищевод Барретта рекомендуется не считать противопоказанием для хирургического лечения ГПОД.

Комментарии: Наличие пищевода Барретта не является противопоказанием для операции при ГПОД. При этом не доказано, что хирургическое лечение при пищеводе Барретта с антирефлюксным компонентом (фундопликация) предотвращает развитие онкологии. Антирефлюксная хирургия в этом случае служит для контроля и улучшения клинической ситуации.

УУР CУДД 5

Пациентам с ГПОД II, III и IV типов рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке.

Комментарии: Параэзофагеальная ГПОД является показанием к операции, что подтверждается многочисленными исследованиями. Основанием для этого является постепенное увеличение размера ГПОД с увеличением риска ущемления, что сопряжено с высокой вероятностью осложнений и летальности при операциях, выполненных по неотложным показаниям. Однако watchful-waiting-концепция (то есть наблюдать и ждать) в некоторых случаях оправдана, так как риск развития ущемления при параэзофагеальной ГПОД, по данным литературы, составляет 1,4 %. Показания к операции при ГПОД IV типа выставляются с учётом высокого периоперационного риска (пневмоторакс, пневмония, внутригрудное кровотечение, образование эмпиемы).

Цели хирургического лечения ГПОД

1) безнасильственное возвращение желудка из средостения в брюшную полость; 2) функциональная реконструкция пищеводного отверстия диафрагмы без повреждения переднего и заднего nervus vagus; 3) с одной стороны, устранение гастроэзофагеального рефлюкса, с другой стороны — не допустить развитие дисфагии после формирования парциальной или циркулярной фундопликационной манжеты.

УУР CУДД 4

Пациентов с ГПОД рекомендуется оперировать лапароскопическим доступом.

Комментарии: Лапароскопический доступ в хирургии ГПОД в настоящее время является золотым стандартом.

УУР BУДД 3

В лечении пациентов с ГПОД применение робото-ассистированных систем рекомендуется по усмотрению оперирующего хирурга.

Комментарии: Применение робото-ассистированных систем в хирургии ГПОД демонстрирует сопоставимые результаты по сравнению с лапароскопическим доступом. При этом показания и методология операций идентичны.

УУР CУДД 5

Лапаротомный доступ при хирургическом лечении пациентов с ГПОД рекомендуется в экстренных ситуациях при развитии интраоперационных осложнений, а также в случае перитонита или некроза желудка.

Комментарии: Хирургическая конверсия иногда необходима из-за развития кровотечения, травмы селезёнки или выраженного спаечного процесса. Хирурги, выполняющие эти операции лапароскопически, должны обладать соответствующими навыками, необходимыми при хирургической конверсии.

УУР BУДД 2

Во время мобилизации пищевода во время операции по поводу ГПОД, как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий, рекомендуется сохранять блуждающий нерв.

Комментарии: Во время мобилизации пищевода и формирования фундопликационной манжеты необходимо сохранять передний и задний ствол блуждающего нерва из-за риска развития диареи в послеоперационном периоде, демпинг-синдрома и вздутия живота, а также риска развития холецистолитиаза в отдалённом периоде.

УУР CУДД 4

Грыжевой мешок во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется отделять от структур средостения, а затем полностью или частично удалять с целью облегчения формирования фундопликационной манжеты.

Комментарии: Медиастинально расположенный грыжевой мешок необходимо выделять при операциях по поводу ГПОД. Результаты научных исследований, сравнивающих полную и неполную диссекцию грыжевого мешка, показали отсутствие различий в послеоперационных осложнениях, за исключением раннего рецидива.

УУР BУДД 1

Короткие желудочные сосуды при мобилизации большой кривизны желудка и его дна во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий не рекомендуется рутинно лигировать и пересекать, если фундопликацию возможно выполнить без натяжения.

Комментарии: Полное пересечение всех Vasa gastricae breves сопровождается удлинением времени операции и ухудшением в дальнейшем запирательной функции фундопликационной манжеты. С другой стороны, полное пересечение Vasa gastricae breves по большой кривизне желудка облегчает формирование без натяжения полной циркулярной манжеты по Nissen–Rossetti.

УУР BУДД 3

При мобилизации малой кривизны желудка во время операции по поводу ГПОД как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий рекомендуется сохранять аномально идущие или добавочные артерии к печени.

Комментарии: При мобилизации желудка по малой кривизне рекомендовано сохранять аномально идущие или добавочные артерии к печени, которые отходят от a. gastrica sinistra в 12 % случаев.

УУР CУДД 5

Выбор передней или задней пластики пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется на усмотрение оперирующего хирурга.

Комментарии: При выполнении реконструкции пищеводного отверстия диафрагмы пластика ножек диафрагмы имеет решающее значение. Многочисленные публикации на эту тему демонстрируют сопоставимые результаты выполнения передней или задней пластики ножек диафрагмы. Пластика ножек диафрагмы не должна приводить к сужению пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы избежать развития дисфагии. Если узкую фундопликационную манжету можно корригировать с помощью баллонной дилатации, то при узком пищеводном отверстии диафрагмы это не принесёт эффекта. Стандартно выполняемое шинирование пищевода с помощью толстого желудочного зонда (32 Ch) описывается многими авторами, но при соответствующем опыте оперирующего хирурга от этого можно отказаться.

УУР AУДД 1

Аллопластику пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом во время операции по поводу ГПОД — как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий — у пациентов с ГПОД II, III и IV типов рекомендуется выбирать индивидуально.

Комментарии: С момента первого описания применения сетчатого импланта в хирургии ГПОД Kuster и Gilroy в 1993 году опубликовано множество вариантов выполнения аллопластики пищеводного отверстия диафрагмы при ГПОД. Международные клинические рекомендации, посвящённые лечению паховых и послеоперационных грыж, рекомендуют всегда применять сетчатые импланты, за исключением ряда особенных ситуаций. Рутинное применение аллопластики сетчатым имплантом при ГПОД, напротив, является спорным. В частности, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) считает преимуществом имплантации сетчатого импланта при ГПОД низкую вероятность рецидива. Однако в связи с небольшим количеством исследований на эту тему, выполненных по правилам доказательной медицины, а также относительно высоким риском развития осложнений, связанных с аллопластикой сетчатыми имплантами (дисфагия и перфорация пищевода), SAGES не рекомендует рутинно проводить аллопластику сетчатыми имплантами. Патогенез ГПОД, как и других грыж, является мультифакторным. Общепринято, что развитию грыж способствует повышенное внутрибрюшное давление. Если в хирургии грыж других локализаций применяют циркулярные и заходящие далеко за границу грыжевого дефекта, крупнопористые со стабильной структурой и монофильные сетчатые импланты, то в хирургии ГПОД на эту тему продолжаются дискуссии. Если при определённом размере грыжевых ворот состояние окружающих мягких тканей не позволяет выполнить пластику без их натяжения, то рекомендовано использовать сетчатые импланты. Предметом дискуссии остаются такие детали, как вид сетки, операционный доступ, насколько сетка должна перекрывать грыжевой дефект и т. д. Необходимо, во-первых, стандартизировать размер дефекта, при котором выставляются показания для аллопластики сетчатым имплантом. Во-вторых, необходимо стандартизировать технику мобилизации ножек диафрагмы в области пищеводного отверстия диафрагмы. В-третьих, выбрать безопасный и подходящий для хиатопластики вид сетчатого импланта. МРТ позволяет документировать состояние сетчатого импланта при динамическом наблюдении за пациентом в послеоперационном периоде. Предварительные результаты моноцентрического исследования показали, что рецидив ГПОД после применения аллопластики сетчатым имплантом через 2 года после операции составляет 6 % без осложнений, связанных с сетчатым имплантом. Имеются данные о преимуществе аллопластики по сравнению с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы узловыми швами в количестве рецидивов после операции, в случае больших или параэзофагеальных ГПОД, и у пациентов с ГЭРБ. Необходимы дальнейшие клинические исследования, которые бы стандартизировали размер грыжевого дефекта, служащий показанием для имплантации сетки, вид сетчатого импланта, форму импланта и методику его вшивания в область грыжевого дефекта. Кроме того, необходимы наблюдения в течение длительного послеоперационного периода для выявления специфических осложнений, связанных с аллопластикой сетчатым имплантом при ГПОД. Метаанализ Müller-Stich et al. (2015) показал, что при лапароскопических операциях параэзофагеальных ГПОД аллопластика сетчатым имплантом должна выполняться рутинно. Некоторые эксперты рекомендуют использовать биологические импланты для аллопластики, однако эти рекомендации основываются, как правило, на личном опыте авторов.

УУР AУДД 1

В случае, когда у пациентов с ГПОД II, III и IV типов во время операции по поводу ГПОД, как при лапароскопическом доступе, так и при использовании робото-ассистированных технологий, обнаружено грыжевое выпячивание (расхождение ножек диафрагмы) размером более 5 см, рекомендуется выполнить аллопластику пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом.

Комментарии: В случае большого размера ГПОД (> 5 см) клинические рекомендации SAGES рекомендуют аллопластику, так как после неё отмечается меньшее количество рецидивов. Недостаточно наблюдений пациентов после аллопластики в отдалённом послеоперационном периоде, что не позволяет сделать достоверные выводы о её безопасности в свете развития специфических осложнений, связанных с сетчатыми имплантами. Например, имеются данные 6–12 месяцев наблюдения, которые указывают на 22–26 % рецидивов ГПОД при узловых швах против 0–8,6 % при аллопластике. Метаанализ, опубликованный Memon et al. (2016), показал отсутствие различий в применении аллопластики и узловых швов, за исключением меньшего количества рецидивов при аллопластике. Аналогичные результаты были получены в результате проведения метаанализа Sathasivam R. с соавт. (2018).

УУР BУДД 2

Рутинное применение аллопластики при антирефлюксных операциях у пациентов с ГПОД I типа не рекомендуется.

Комментарии: Устранение ГПОД в комбинации с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликацией являются очень эффективными в лечении ГЭРБ. При сочетании ГПОД I типа с ГЭРБ пищеводное отверстие диафрагмы расширено, как правило, незначительно и практически во всех случаях удаётся выполнить его пластику без натяжения и без применения сетчатого импланта.

УУР AУДД 1

У пациентов с любым типом ГПОД во время операции по поводу ГПОД после ликвидации грыжевого выпячивания и пластики пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется в обязательном порядке дополнительно выполнить фундопликацию.

Комментарии: При ГПОД необходимо выполнять фундопликацию независимо от того, сопровождается она ГЭРБ или нет. В проспективном исследовании Granderath F.A. и соавт. (2007) было показано, что результаты операции в группе пациентов, которым выполнялась аллопластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом и фундопликация, были лучше по сравнению с группой пациентов, которым была выполнена аллопластика в сочетании с кардиофреникопексией. Несмотря на существующие дискуссии, литературные данные демонстрируют сопоставимые результаты формирования неполной (180°, 270°) и циркулярной (360°) фундопликационной манжеты. Так, метаанализ, проведённый Broeders et al. (2013), показал сопоставимые результаты неполных и циркулярных фундопликаций с меньшим количеством дисфагий в послеоперационном периоде в случае нециркулярной фундопликации. Метаанализ Chrysos E. и соавт. охватывает 5 рандомизированных контролируемых исследований в период с 2004 по 2015 гг. и одно рандомизированное контролируемое исследование, переведённое с китайского языка. Был проведён сравнительный анализ 266 пациентов с циркулярной фундопликацией (360°) и 265 пациентов с фундопликационной манжетой на 180°. В послеоперационном периоде не было обнаружено статистически значимых различий в результатах, за исключением того, что в группе с неполной фундопликационной манжетой было больше реоперераций в связи с рецидивом ГЭРБ. В группе с циркулярной фундопликацией было больше случаев дисфагии, которые не потребовали повторных операций. В связи с полученными результатами авторы не видят преимуществ между двумя вариантами фундопликационной манжеты, тем более что степень удовлетворённости операциями в каждой из групп была высокой (94,2 % и 89,4 %). Так как в этом метаанализе в группе с циркулярной фундопликацией было больше случаев дисфагии, стал обсуждаться вопрос о целесообразности применения 270°-фундопликации по Toupet вместо циркулярной фундопликации, однако статистически это не доказано. Метаанализ, проведённый Memon et al. (2015), показал, что гастроэзофагеальный рефлюкс развивается чаще после передней фундопликации, но при этом меньше случаев дисфагии; однако было проведено сравнение только передней и задней неполной фундопликации, принципиальное преимущество неполной фундопликации по сравнению с полной доказано не было. Недостаточно клинических исследований 360°- vs. 270°-фундопликационной манжеты при хирургическом лечении ГПОД III–IV типов. Единственное моноцентровое ретроспективное исследование отдалённых результатов ГПОД III/IV типов показало сопоставимые результаты между группами. Удовлетворённость пациентов была выше в группе с циркулярной фундопликацией.

УУР CУДД 5

Гастропексия не рекомендуется как самостоятельный вид операции у пациентов с ГПОД I–IV типов и может использоваться только как дополнение к основной методике операции в ряде клинических ситуаций на усмотрение оперирующего хирурга.

Комментарии: Некоторые авторы описали низведение грыжи и гастропексию без крурорафии или удаления грыжевого мешка, особенно у пациентов с ярко выраженными симптомами. Летальность и осложнения были низкими, но рентгенологический рецидив был выявлен у 22 % через 3 месяца. Результаты такой хирургической тактики уступают стандартным методам операции, и поэтому изолированно гастропексия не должна быть целью операции.

УУР BУДД 3

В случае рецидива ГПОД рекомендуется повторная хирургическая операция только пациентам с наличием симптомов ГПОД и/или ГЭРБ.

Комментарии: Не существует стандартизированного определения рецидива после хирургического лечения ГПОД. Рецидив может быть основан исключительно на рентгенологических данных, но часто пациент не имеет симптомов и, следовательно, не имеет рецидивирующих симптомов. Lidor A.O. и соавт. (2015) сопоставили симптомы с рентгенологическими данными на бариевой эзофагограмме. Они определили, что рентгенологически рецидивирующие грыжи > 2 см коррелируют с ухудшением симптомов, и, таким образом, определили рецидивирующую грыжу как вертикальное расширение слизистой оболочки желудка над диафрагмой > 2 см. Если фундопликация не проводилась, более общее определение рецидива — это любое новое доказательство параэзофагеальной грыжи или проксимальной миграции кардии при контрастном бариевом исследовании или КТ. В рамках дообследования при рентгенологически подтверждённом рецидиве ГПОД целесообразно выполнить суточную рН-метрию, которая позволяет зафиксировать рецидив ГЭРБ при так называемых «бессимптомных» рецидивах. Показаниями к повторной операции при наличии подтверждённого рецидива ГПОД могут являться рецидивирующий пищеводно-желудочный рефлюкс; дисфагия; разрыв либо смещение фундопликационной манжеты в грудную клетку через дефект пищеводного отверстия диафрагмы; смещение более 30 % желудка в грудную клетку (то есть речь идёт о параэзофагеальной ГПОД); некупируемый консервативно синдром «gas-bloat» (синдром вздутия); болевой синдром.

Особенности повторных операций при рецидиве ГПОД

При принятии решения о повторной операции следует учитывать, что результаты после повторной операции в случае параэзофагеальной грыжи хуже, чем после первичной операции. После первичной операции симптомы отсутствуют в 85–90 % случаев, в то время как после повторной операции — только в 70 %. Частота хирургической конверсии выше в случае повторной операции (до 33 %). Продолжительность операции и стационарного лечения также больше в случае повторной операции. Частота интраоперационных осложнений при повторной операции выше: в одном исследовании описывается 13,1 % повреждений пищевода или желудка и 3,4 % пневмоторакса. В условиях повторной операции резко увеличивается опасность повреждения блуждающих нервов. В случае повреждения блуждающих нервов возможно выполнение пилоропластики. Если рецидив ГПОД сопровождается клинической картиной повреждения обоих блуждающих нервов, которое произошло во время первичной операции по поводу ГПОД (подтверждено нарушение пассажа по желудку, выявлен выраженный гастроптоз во время обследования перед повторной операцией), то дополнением к фундопликации может стать дистальная резекция желудка, предпочтительно по Ру. Принятие решения о резекционной операции только на основании данных, полученных хирургом интраоперационно во время повторной операции, не обосновано. Выполнение резекции желудка при рецидивах ГПОД также может быть оправдано при наличии у пациента желчного дуодено-гастрального рефлюкса. Показатели качества жизни при сравнении первичной и повторной операций различаются. Одно исследование показало, что пациенты, перенёсшие повторную операцию, сообщают о худших показателях качества жизни по таким критериям, как чувство переполнения, отрыжка, тошнота, рефлюкс и общее состояние желудочно-кишечного тракта, по сравнению с пациентами, перенёсшими первичную операцию. Однако другое исследование не обнаружило разницы в послеоперационном качестве жизни после первичной и повторной операции с использованием нескольких опросников качества жизни. Повторная операция должна проводиться только опытными хирургами в медицинских организациях с большим потоком операций. Повторная операция должна предлагаться только пациентам с симптомами ГПОД и с объективными доказательствами неудачи предыдущего хирургического лечения. Пациентов следует информировать до операции о том, что повторная операция может не привести к полному разрешению симптомов. Тщательное предоперационное обследование для определения вероятной причины первоначальной неудачи и всестороннего анализа текущего состояния пациента имеет решающее значение.

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап).

Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят: врач-хирург, врач по лечебной физкультуре, медицинский психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической реабилитации, а также врач-гастроэнтеролог. На первом этапе лечащим врачом является врач-хирург (врач — торакальный хирург), и все мероприятия по реабилитации согласуются с ним и с врачом — анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации). При необходимости могут быть привлечены другие специалисты. Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при ГПОД; физиотерапия может быть рассмотрена как альтернативная и дополнительная методика в дополнение к базисной.

УУР CУДД 5

Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ГПОД, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая заболевания.

УУР CУДД 5

Медицинскую реабилитацию пациентам с ГПОД рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением.

УУР CУДД 5

В первый день после операции, кроме обезболивания ненаркотическими анальгетиками (в соответствии с АТХ: N02B другие анальгетики и антипиретики), всем пациентам рекомендуется ранняя мобилизация, дыхательная гимнастика и медленная ходьба в пределах палаты.

УУР CУДД 5

Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения ГПОД в день операции голод, с первых суток и в течение двух первых месяцев после — щадящая диета.

УУР CУДД 5

Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения ГПОД ограничение подъёма тяжестей в течение 6 месяцев.

УУР CУДД 5

Пациентам после окончания лечения ГПОД рекомендуется санаторно-курортное лечение.

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Надёжных методов профилактики ГПОД не существует, поскольку нет способов влияния на предрасполагающие причины развития заболевания.

УУР CУДД 5

С целью профилактики рецидивирования грыжи в послеоперационном периоде пациентам рекомендуется отказ от курения, ограничение длительной и тяжёлой физической работы, профилактика и лечение ХОБЛ и запоров.

УУР CУДД 5

Диспансерное наблюдение рекомендуется не оперированным пациентам с ГПОД при наличии выраженных сопутствующих заболеваний или в случае отказа от оперативного вмешательства.

Комментарии: С учётом высокого риска рецидивирования особую диспансерную группу могут составлять оперированные пациенты с рецидивными грыжами.

УУР CУДД 5

Проведение диспансерного осмотра врачом-хирургом пациента после операции по поводу ГПОД рекомендуется через 3 месяца и через 12 месяцев, а затем не менее 1 раза в год в течение 3 лет.

УУР CУДД 5

Контрольную рентгеноскопию пищевода и желудка с бариевой взвесью рекомендовано проводить пациентам через 3 месяца и через 12 месяцев после операции, а в дальнейшем только по показаниям при наличии подозрения на развитие рецидива ГПОД.

6.Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи пациентам с ГПОД проводится согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у пациента ГПОД врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «хирургия».

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами, врачами — торакальными хирургами в стационарных условиях и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оперативное лечение пациентов с ГПОД при неотложных ситуациях (ущемление) может проводиться в хирургических и в хирургических торакальных отделениях медицинских организаций всех уровней. Плановое оперативное лечение ГПОД целесообразно проводить в хирургических или хирургических торакальных отделениях медицинских организаций третьего уровня. При сложных ГПОД (ГПОД III и IV типов, рецидивных ГПОД, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом, или при показаниях для выполнения симультанных операций) оперативное лечение целесообразно проводить в медицинских организациях третьего уровня или федеральных центрах, специализирующихся на лечении данной категории пациентов.

Показания для плановой госпитализации

ГПОД II типа;
ГПОД III типа;
ГПОД IV типа;
рецидив ГПОД;
ГПОД I типа с наличием осложнений ГЭРБ, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения ГЭРБ в течение 6 месяцев или отказ пациента от длительной консервативной терапии ГЭРБ.

Показания для экстренной госпитализации

Наличие диагноза ущемлённой ГПОД для выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Показания к выписке пациента из стационара

Активизация пациента после операции, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.

7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:

поливалентная аллергия;
наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулёза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис;
выраженные врождённые дефекты, подтверждённые данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врождённые пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтера, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);
заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;
клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетание предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трёхпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II–III степени, синдром Фредерика);
хроническая сердечная недостаточность III–IV степени по NYHA;
хроническое лёгочное сердце в стадии декомпенсации;
бронхиальная астма;
тромбоэмболия лёгочной артерии;
острый инфаркт миокарда;
острое нарушение мозгового кровообращения;
транзиторная ишемическая атака;
острая пневмония, плеврит;
системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза — системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;
сахарный диабет I и II типа;
ожирение с индексом массы тела более 40;
острая почечная недостаточность;
хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;
рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;
любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;
гематологические заболевания по данным анамнеза;
наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;
беременность/период лактации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий качества	Оценка выполнения
1	Выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка с барием	да/нет
2	Выполнена эзофагогастроскопия	да/нет
3	Во время выполнения операции по поводу ГПОД сохранены ветви блуждающего нерва	да/нет
4	Во время выполнения операции по поводу ГПОД грыжевой мешок мобилизован и частично или полностью удалён из заднего средостения	да/нет
5	Операция по поводу ГПОД дополнена формированием фундопликационной манжеты	да/нет

Приложение Б. Алгоритм действий врача

Пациент с подозрением на ГПОД

Диагностика: рентгеноскопия пищевода и желудка; ЭГДС

Диагноз подтверждён? — да

Хирургическое лечение

Реабилитация

Динамическое наблюдение

Диагноз подтверждён? — нет

Продолжение диагностического поиска

Приложение В. Информация для пациентов

Возможные осложнения и последствия хирургического лечения ГПОД

В случае проведения хирургического лечения ГПОД возможен риск развития следующих осложнений: кровотечение, повреждение во время операции соседних органов и структур, инфекционные осложнения. При всех операциях на пищеводно-желудочном переходе имеется опасность повреждения блуждающего нерва, что может привести к развитию в послеоперационном периоде задержки эвакуации из желудка съеденной пищи. В очень редких случаях из-за фиксации желудка спайками к диафрагме может произойти повреждение стенки желудка во время операции. По данным литературы, частота возникновения выше указанных осложнений при операциях при ГПОД составляет 10–20 %.

При выполнении лапароскопических операций по поводу ГПОД результаты лечения в отдалённом послеоперационном периоде неплохие. В течение первых трёх лет после операции у 8–12 % оперированных пациентов развивается рецидив, то есть ГПОД возникает снова. Однако среди пациентов с рецидивами ГПОД не более 10 % нуждаются в повторных операциях. Остальных пациентов длительное время симптомы ГПОД не беспокоят.

Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Нет.

Текст перенесён из официального первоисточника (КР Минздрава РФ, ID 33705, год утверждения 2024) полностью. Не включены список литературы, состав рабочей группы и методология разработки (административные приложения А1–А2). Приложение Б (алгоритм действий врача) воспроизведено нативной блок-схемой.