Термины и определения
- Доказательная медицина
- подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
- Заболевание
- возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
- Инструментальная диагностика
- диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.
- Лабораторная диагностика
- совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
- Медицинское вмешательство
- выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
- Рабочая группа
- двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
- Состояние
- изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
- Синдром
- совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
- Тезис
- положение, истинность которого должна быть доказана аргументом или опровергнута антитезисом.
- Уровень достоверности доказательств
- отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
- Хирургическое вмешательство
- инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
- Хирургическое лечение
- метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния
Стеноз желудка опухолевого генеза — угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа пищи из желудка и двенадцатиперстной кишки в тощую кишку, возникающее как осложнение заболеваний желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны опухолевого генеза.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния
Прогрессирующий рост опухоли приводит к развитию опухолевого стеноза с нарушением проходимости и развитием дисфагии, водно-электролитных нарушений и белково-энергетической недостаточности.
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
Злокачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта сохраняют лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Рак желудка, являясь одной из самых распространённых злокачественных опухолей человека, занимает шестое место в структуре заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и второе — в структуре смертности от злокачественных новообразований в 2020 году. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным — в США, Австралии, Новой Зеландии. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин; пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.
Около 75 % больных поступают в специализированные учреждения с III–IV стадией опухолевого процесса. При этом у большинства пациентов имеют место различные осложнения, диктующие необходимость выполнения срочной хирургической коррекции. Из них наиболее часто встречаются кровотечение, стеноз, перфорация с развитием перитонита.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Классификация опухолей желудка по МКБ основывается на локализации опухоли и подразделяется на пункты, в то время как опухоли двенадцатиперстной кишки объединены одним кодом заболевания вне зависимости от точной локализации или других характеристик. Стеноз на фоне опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки не классифицируется в отдельной рубрике и кодируется как стеноз.
- C16 Злокачественное новообразование желудка
- К31.2 Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка
- К31.5 Непроходимость двенадцатиперстной кишки
1.5. Классификация заболевания или состояния
Выделяют три стадии опухолевого стеноза выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся:
- компенсированный стеноз — возникает за счёт умеренного сужения выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки до 1/2 просвета;
- субкомпенсированный стеноз — возникает за счёт сужения выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки до 2/3 просвета, сопровождающийся атрофией и атонией стенки желудка с явлениями застоя пищи;
- декомпенсированный стеноз — возникает за счёт сужения выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки более 2/3 просвета.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в эпигастрии. Нередко появляется тошнота после приёма пищи. Часто больные вызывают рвоту, которая приносит временное облегчение.
Субкомпенсированный стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи.
В декомпенсированной стадии стеноза желудок практически не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденной накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.).
2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установки диагноза
Диагноз устанавливается на основании жалоб (изжога, отрыжка, тяжесть в животе, тошнота, рвота), данных физикального обследования, инструментальных обследований (ЭГДС-, КТ-, УЗИ-признаки стенозирующего образования желудка).
2.1. Жалобы и анамнез
Во время сбора жалоб у пациента с подозрением на опухолевый стеноз желудка и/или ДПК рекомендуется обратить внимание на жалобы на изжогу, отрыжку, чувство тяжести в животе, тошноту, рвоту.
Комментарии: На стадии компенсации на первый план выступают изжога, отрыжка, тяжесть в животе, периодическая тошнота. Рвота бывает редко, чаще всего после обильного приёма пищи или чрезмерной физической нагрузки. Как правило, после рвотного приступа наступает облегчение. При субкомпенсированном стенозе тошнота и рвота становятся регулярными и даже ежедневными. Происходит прогрессивная потеря веса, постепенно начинается процесс истощения организма. На стадии декомпенсации рвота уже не приносит облегчения, боли усиливаются и становятся постоянными. У пациентов появляются признаки общей интоксикации и истощения. К ним относятся: частые головокружения, обмороки, тахикардия, одышка, гипотензия. Развивается выраженное обезвоживание. Оно сопровождается постоянной жаждой, сухостью кожи, слизистых оболочек полости рта и носа, склер глаз.
2.2. Физикальное обследование
При оценке общего состояния больного рекомендуется обратить внимание на окраску кожных покровов и слизистых, сухость кожи, землистый оттенок её, медленное расправление кожной складки, уменьшение слоя подкожно-жировой клетчатки при истощении и обезвоживании организма. При осмотре живота рекомендуется обратить внимание на его форму, выбухание в эпигастрии (за счёт самой опухоли или гастрэктазии при стенозе), наличие видимой на глаз перистальтики желудка, расширение подкожных вен. Необходимо проверить наличие симптома «шума плеска» в желудке.
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом злокачественной опухоли желудка провести тщательное физикальное обследование, включая оценку общего состояния по шкале ECOG (см. Приложение Г1) и оценку нутритивного статуса пациента по шкале NRS-2002 (см. Приложение Г2), с целью определения тактики сопроводительной терапии и программы нутритивной поддержки.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с диагнозом злокачественной опухоли желудка или двенадцатиперстной кишки выполнять общий (клинический) анализ крови развёрнутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Всем пациентам с подозрением на опухолевый стеноз желудка или ДПК перед эндоскопическим исследованием рекомендуется зондирование желудка с целью эвакуации содержимого и предотвращения аспирации.
Всем пациентам с подозрением на опухолевый стеноз желудка или ДПК рекомендуется выполнить эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с целью определения локализации первичной опухоли, а также оценки локализации стеноза, при этом желательно проведение исследования в условиях внутривенной седации.
Пациентам при наличии неверифицированного опухолевого стеноза желудка рекомендуется выполнение мультифокальной биопсии из опухоли (биопсия желудка с помощью эндоскопии) с целью установки морфологического диагноза.
Всем пациентам с опухолевым стенозом желудка рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости, малого таза с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространённости первичной опухоли, при невозможности — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Комментарии: Компьютерная томография, трансабдоминальное УЗИ позволяют выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.
Пациентам с признаками стеноза желудка и ДПК рекомендуется выполнить рентгеноскопию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки для оценки моторно-эвакуаторной функции, а также планирования доступа и объёма операции или при наличии симптомов опухолевого стеноза.
Комментарии: Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование с водорастворимыми рентгеноконтрастными йодсодержащими веществами позволяет определить локализацию и протяжённость опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность и протяжённость стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности. При выявлении сужения выходного отдела желудка изучают степень декомпенсации его моторно-эвакуаторной функции, определяя остаток водорастворимого контрастного препарата через 6, 12 и 24 часа после его приёма.
2.5. Иные диагностические исследования
Не предусмотрены.
3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Всем пациентам с признаками опухолевого стеноза после проведения дообследования рекомендуется проведение онкологического консилиума с использованием телемедицинских технологий с обязательным привлечением сотрудников специализированных онкологических стационаров с целью определения дальнейшей тактики лечения.
Пациентам с клиническими и инструментальными признаками опухолевого стеноза рекомендуется проведение комплексной консервативной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений и восстановление показателей гомеостаза.
Пациентам с клиническими и инструментальными признаками опухолевого стеноза рекомендуется эндоскопическая установка зонда для питания за область обструкции (установка назоинтестинального зонда) с целью скорейшего начала энтерального питания.
Комментарии: При необходимости осуществления декомпрессии устанавливается и назогастральный зонд.
Пациентам с клиническими и инструментальными признаками опухолевого стеноза и возможностью радикального хирургического лечения установка саморасширяющегося стента или формирование гастроэнтероанастомоза не рекомендуются.
Комментарии: При резектабельном процессе имплантация пилородуоденального стента или формирование гастроэнтероанастомоза не проводятся. В данной ситуации целесообразен перевод пациента в специализированную клинику для выполнения радикальной операции.
Пациентам с признаками нерезектабельного опухолевого процесса рекомендуется проведение паллиативного вмешательства с целью восстановления пассажа по ЖКТ и восстановления возможности энтерального питания.
Комментарии: Необходимость восстановления пассажа может возникать на всех этапах лечения и достигается различными подходами: баллонная дилатация, электро-, аргоноплазменная или лазерная деструкция, стентирование опухолевого стеноза под видеоэндоскопическим контролем, гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия у отдельных пациентов; чрескожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания пациентов с дисфагией; эндоскопическая или хирургическая еюностомия у пациентов со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка. Эндоскопические реканализации дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (ХТ, хирургическое лечение).
Хирургическая тактика при стенозе опухолевого генеза
Хирургическая тактика при стенозе желудка и двенадцатиперстной кишки опухолевого генеза определяется состоянием пациента, распространённостью опухолевого процесса, степенью непроходимости, протяжённостью и диаметром сужения, что определяет возможность применения тех или иных способов лечения. При компенсированном стенозе хирургическая коррекция не проводится, показано обследование пациента с морфологической верификацией диагноза и направление в специализированную онкологическую клинику. При суб- и декомпенсированном стенозе проводится декомпрессия желудка, затем выполняется ЭГДС, важным этапом которой является уточнение диагноза и морфологическая верификация. Для обеспечения адекватного энтерального питания устанавливается назоинтестинальный зонд за зону стеноза и назогастральный зонд для декомпрессии желудка. В дальнейшем проводится энтеральное питание через зонд, комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию показателей гомеостаза.
После коррекции водно-электролитных расстройств и обеспечения возможности полноценного энтерального питания выполняется комплекс инструментальных обследований для оценки распространённости онкологического процесса, включая КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным болюсным контрастированием. После проведения дообследования проводится онкологический консилиум с использованием телемедицинских технологий с обязательным привлечением сотрудников специализированных онкологических стационаров.
Хирургическая тактика при нерезектабельном или диссеминированном опухолевом процессе подразумевает имплантацию саморасширяющегося пилородуоденального стента или формирование гастроэнтероанастомоза.
Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объёма хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия. Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учётом чувствительности микрофлоры.
Имплантация пилородуоденального стента проводится под контролем эндоскопического и рентгенологического исследования. Формирование гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем выполняется лапаротомным или лапароскопическим способом.
Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния с последующим переводом в профильные хирургические отделения. В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.
4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Рак желудка».
5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
С целью профилактики возникновения опухолевого стеноза желудка рекомендуется внедрение скрининговых программ диагностики раннего рака желудка, своевременное выявление и эрадикация инфекции Helicobacter pylori.
6.Организация оказания медицинской помощи
Критерии госпитализации в стационар — клинические и инструментальные признаки опухолевого стеноза желудка и/или ДПК.
Критерии выписки из стационара: восстановление пассажа по ЖКТ при нерезектабельном процессе либо определение дальнейшей тактики лечения в случае резектабельного поражения (с возможностью привлечения онкологического консилиума с использованием телемедицинских технологий).
В дальнейшем необходимо проведение маршрутизации пациента к онкологу по месту жительства в соответствии с территориальной схемой оказания онкологической помощи населению.
7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Не предусмотрена.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерий качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
| 1 | Оценка клинических симптомов и сбор анамнеза | Да/нет |
| 2 | Выполнение эндоскопического исследования (ЭГДС) | Да/нет |
| 3 | Выполнение компьютерной томографии брюшной полости с в/в контрастированием (УЗИ брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства / рентгеноскопия пищевода, желудка, ДПК с контрастированием при невозможности выполнения КТ) | Да/нет |
| 4 | Установка зонда для питания по показаниям в зависимости от степени стеноза | Да/нет |
| 5 | Назначение консервативной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений | Да/нет |
| 6 | Выполнение вмешательства при нерезектабельном процессе с целью восстановления пассажа по ЖКТ | Да/нет |
| 7 | Определение дальнейшей тактики при резектабельном процессе | Да/нет |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Не предусмотрена.
Приложения Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента
Приложение Г1. Шкала ECOG
Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG. Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group / World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS). Источник: https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status; Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649–655. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень активности пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).
Шкала ECOG
| Балл | Описание |
|---|---|
| 0 | Пациент полностью активен, способен выполнять всё, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского) |
| 1 | Пациент неспособен выполнять тяжёлую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, лёгкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского) |
| 2 | Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно — в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского) |
| 3 | Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского) |
| 4 | Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского) |
| 5 | Смерть |
Ключ (интерпретация): приведён в самой шкале.
Приложение Г2. Шкала оценки нутритивного статуса NRS-2002
Название на русском языке: шкала NRS-2002 для скрининговой оценки нутриционного риска. Оригинальное название: NRS-2002. Источник: Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B., Plauth M. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421. Тип: шкала оценки. Назначение: Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендовано использовать шкалу NRS-2002 для скрининговой оценки нутриционного риска, состоящую из двух этапов.
Таблица 1. Первичный скрининг
| № | Вопрос | Ответ |
|---|---|---|
| 1 | Индекс массы тела менее 20,5 | Да / Нет |
| 2 | Наблюдалась ли у пациента потеря веса на протяжении предыдущих 3 месяцев? | Да / Нет |
| 3 | Было ли снижено питание на предыдущей неделе? | Да / Нет |
| 4 | Страдает ли пациент серьёзным заболеванием (например, проходит интенсивную терапию или противоопухолевое лечение)? | Да / Нет |
Заключение по первичному скринингу
Ответ «Нет» на все вопросы — повторный скрининг проводится через неделю. При наличии ответа «Да» на любой вопрос продолжается скрининг по следующему блоку.
Таблица 2. Финальный скрининг
| Баллы | Нарушение питательного статуса | Тяжесть заболевания |
|---|---|---|
| 0 баллов | Нет нарушений. Нормальный питательный статус | Нет нарушений. Нормальная потребность в нутриентах |
| 1 балл | Лёгкое: потеря массы более 5 % за последние 3 мес или потребление пищи в объёме 50–75 % от обычной нормы в предшествующую неделю | Лёгкая: онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ, диабет |
| 2 балла | Умеренное: потеря массы более 5 % за последние 2 мес или ИМТ 18,5–20,5 + ухудшение общего состояния или потребление пищи в объёме 25–60 % от обычной нормы в предшествующую неделю | Средняя: инсульт, тяжёлая пневмония, радикальная абдоминальная хирургия, гемобластоз |
| 3 балла | Тяжёлое: потеря массы тела более 5 % за 1 мес или ИМТ 18,5 + ухудшение общего состояния или потребление пищи 0–25 % от обычной нормы за предшествующую неделю | Выраженная: черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (оценка по шкале APACHE-II > 10) |
Примечания к шкале NRS-2002
1. Возраст пациента 70 и более лет — прибавить 1 балл к общей сумме. 2. Более 3 баллов — высокий риск питательной недостаточности, требующий разработки программы нутритивной поддержки. 3. Менее 3 баллов — повторный скрининг каждую неделю. Если планируется оперативное лечение, то необходима программа предоперационной подготовки.
Текст перенесён из официального первоисточника (КР Минздрава РФ, ID 16238, год утверждения 2023) полностью. Не включены список литературы, состав рабочей группы, методология разработки и справочные материалы по лекарственным препаратам (административные приложения А1–А3). Приложение Б (алгоритм действий врача) воспроизведено нативной блок-схемой.