Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Термины и определения

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)

непроизвольный ретроградный заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений.

У детей старшего возраста (в отличие от детей раннего возраста, когда в основе развития ГЭРБ большее значение имеет морфо-функциональная незрелость и не характерны приведённые морфологические изменения слизистой оболочки пищевода) определение ГЭРБ может быть несколько расширено, где под ГЭРБ понимается хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и преимущественно гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и, в ряде случаев, желудочно-кишечного содержимого, что приводит к появлению клинических пищеводных и внепищеводных симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нём дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, неэрозивного или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии, и другим рефлюкс-индуцированным патологическим состояниям.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

ГЭРБ — многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, которое вследствие патологически высокой частоты и/или продолжительности эпизодов способно вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

Патогенез ГЭРБ определяется нарушением равновесного состояния (модель «весов») между факторами «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания) и факторами «защиты» (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой оболочки пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при неизменённом уровне агрессивных факторов, или же сочетание повышенной агрессивности внутрипросветной среды с недостаточной защитой приводит к развитию ГЭРБ.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

Согласно метаанализу, опубликованному в 2018 году, общемировая распространённость ГЭРБ составляет 13,3 % (95 % ДИ: 12,0–14,6 %). В России распространённость ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6 %. В детской популяции, согласно имеющимся публикациям, распространённость ГЭРБ в подростковом возрасте составляет 12,4–18,8 %.

В то же время ГЭРБ является распространённым состоянием у детей со следующими патологическими состояниями: неврологические нарушения (детский церебральный паралич, нейромышечные заболевания и т. д.), хронические заболевания лёгких, включая муковисцидоз, ожирение, после оперативного лечения пороков развития пищевода, — выявляясь более чем в 70 % случаев.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21):

• К21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
• К21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

1.5. Классификация заболевания или состояния

1. Выделяют две основные формы ГЭРБ:

• неэрозивную (НЭРБ) — ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ), составляющую примерно 60 % всех случаев заболевания;
• эрозивную (эрозивный эзофагит) — характеризующуюся наличием эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, составляющую около 35 %.

2. В случае эрозивной ГЭРБ (по результатам эндоскопического исследования) указывается стадия A–D по Лос-Анджелесской классификации.

3. Внепищеводные проявления ГЭРБ (при наличии):

• Бронхолегочные
• Оториноларингологические
• Кардиологические
• Стоматологические

4. Осложнения ГЭРБ (при наличии):

• Язва пищевода
• Кровотечение
• Перфорация
• Стриктура/стеноз пищевода
• Постгеморрагическая анемия
• Пищевод Барретта

Для оценки тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная Лос-Анджелесская классификация (1994 г.) (табл. 1).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых и пациентов подросткового возраста с ГЭРБ, может отсутствовать у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Регургитация — это пассивное продвижение желудочного содержимого вследствие рефлюкса в нижнюю часть глотки, ротовую полость и/или за пределы ротовой полости. Усугубляется в положении лёжа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приёма пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Отрыжка горьким характерна не столько для ГЭР, сколько для нарушений моторики дуоденальной области с повышением внутрипросветного давления двенадцатиперстной кишки. Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения рефлюксатом болевых рецепторов пищевода. Данный симптом у детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия — ощущение препятствия нормальному прохождению пищи из полости рта в желудок при глотании. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперёд. Дисфагия, возникающая после приёма любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приёма жидкой пищи — для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приёма твёрдой пищи нередко отмечается на фоне тяжёлой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твёрдая пища проходит лучше жидкой, а большие её объёмы — лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, приём некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Ком в горле (globus pharingeus) — ощущение комка в горле, не связанное с глотанием. Ощущение может возникать из-за отражённых болей при эзофагите, дискоординации мышц пищевода, крикофарингеальной гипертензии или из-за прямого раздражающего действия рефлюксата на слизистую гортани.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

• Длительный хронический кашель; приступы кашля и/или удушья в ночное время, провоцирующиеся обильным приёмом пищи;
• Рецидивирующий бронхит/пневмония;
• Апноэ (у детей раннего возраста);
• Периодическое чувство першения и охриплости голоса;
• Гипертрофия аденоидов при исключении хронических персистирующих вирусных инфекций и аллергического ринита;
• Рецидивирующие отиты;
• Нарушения ритма и проводимости;
• Эрозии эмали зубов.

При этом внепищеводные проявления редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ.

В ряде случаев могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭРБ, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполненных по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки).

Особенности течения ГЭРБ у детей первого года жизни и раннего возраста

У детей раннего возраста с ГЭРБ чаще отмечаются рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются «симптомы тревоги»: снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

Частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует в довольно широком диапазоне: от 50–66 % в первом полугодии до 5–10 % — к концу первого года.

При оценке степени тяжести срыгиваний рекомендуется учитывать частоту и объём срыгиваний:

• лёгкое течение (до 3–5 срыгиваний в день, объёмом 2,5–5,0);
• средне-тяжёлое течение (срыгивания в половине кормлений или чаще, до 1/2 объёма съеденной пищи);
• тяжёлое — срыгивания более чем в половине кормлений, объём более 1/2 кормления и/или отставание в физическом развитии.

Патологический ГЭР у детей первого года жизни, согласно литературным данным, встречается с частотой 8–11 %. Среди основных причин развития этого состояния выделяют: натальную травму шейного отдела позвоночника, аллергию к белкам коровьего молока, лактазную недостаточность, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), нарушение вегетативной регуляции, недоношенность.

Многочисленные исследования, проведённые в разных странах, не обнаружили связи между выраженностью клинических, гистологических, эндоскопических и рН-метрических изменений у детей первого года жизни и раннего возраста с ГЭРБ. В этой возрастной группе невозможно судить о наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений.

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления ГЭРБ

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:

• Жалоб с учётом выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭРБ, принимая во внимание, что субъективные симптомы ненадёжны у детей раннего возраста и большинство предполагаемых симптомов ГЭРБ неспецифичны.
• Анамнестических данных — наличие патологических состояний/заболеваний, при которых увеличивается частота встречаемости ГЭРБ, ранее установленный диагноз ГЭРБ.
• Инструментальных данных — при необходимости: рентгеноскопия пищевода с контрастированием (ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (ультразвуковое исследование пищевода), рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография) пищевода с пероральным контрастированием, эндосонография желудка), эзофагогастродуоденоскопия, внутрипищеводная рН-метрия, рН-импедансметрия, пищеводная манометрия.
• Диагноз ГЭРБ устанавливается только при наличии стойкой клинической («пищеводной») симптоматики или при условии чёткой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

2.1. Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ неспецифичны, многочисленны и зависят от возраста пациентов (таблица 2).

В связи с отсутствием специфических симптомов, характерных для ГЭРБ, рекомендовано обратить внимание на наличие симптомов тревоги для проведения дифференциальной диагностики и выявления заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с ГЭРБ.

Симптомы тревоги

• Рвота с примесью желчи, ночная или упорная рвота
• Стойкая дисфагия
• Увеличение в объёме живота
• Гематомезис
• Лихорадка
• Патологические изменения, выявленные при осмотре пациента (со стороны желудочно-кишечного тракта, респираторной, сердечно-сосудистой или нервной системы)
• Потеря в массе тела / отставание в физическом развитии
• Нарушение психомоторного развития
• Рецидивирующие бронхиты/пневмонии

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторная диагностика

2.4. Инструментальная диагностика

Комментарии: в ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода. Исследование позволяет:

• диагностировать ряд врождённых аномалий развития верхних отделов ЖКТ (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретённые заболевания воспалительного и невоспалительного генеза;
• диагностировать эрозивный рефлюкс-эзофагит, что определяется по наличию видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
• выявить осложнения ГЭРБ — пептический стеноз, язвы пищевода, пищевод Барретта;
• исключить другие заболевания, которые могут протекать со сходными симптомами (эозинофильный эзофагит, инфекционный эзофагит, воспалительные заболевания кишечника, врождённые пороки и т. д.);
• диагностировать заболевания, предрасполагающие к ГЭРБ (например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Однако необходимо учитывать анатомические особенности детского организма в различные возрастные периоды во избежание гипердиагностики;
• выявлять и диагностировать опухолевые заболевания пищевода, контролировать состояние пищевода после оперативных вмешательств.

ЭГДС показана при наличии симптомов тревоги (см. п. 2.1). Выявление при ЭГДС эрозивных дефектов слизистой оболочки (без уточнения размера) при наличии симптомов подтверждает диагноз ГЭРБ у детей. Оценку тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита необходимо выполнять по унифицированной Лос-Анджелесской классификации (1994 г.). Однако универсальное применение LA-классификации ограничивается отсутствием международно одобренных дополнительных критериев для оценки неэрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и пищеводно-желудочного соединения.

Несмотря на признанную ненадёжность таких эндоскопических критериев рефлюкс-эзофагита, как гиперемия и отёк слизистой оболочки пищевода, нечёткость или прерывистость Z-линии, при выполнении ЭГДС детям с подозрением на ГЭРБ и при наличии симптомов следует обращать внимание на признаки минимально выраженного или неэрозивного рефлюкс-эзофагита и фиксировать их в протоколе эндоскопического исследования. К ним относятся:

• спрямление, уплотнение, мелкие треугольные выпячивания и сегментарные подъёмы Z-линии (менее 10 мм);
• гиперемия и мельчайшие циркулярные/треугольные эрозии в зоне пищеводно-желудочного соединения;
• реактивная гиперплазия кардиального эпителия с или без формирования гиперпластических полипов;
• линейное утолщение слизистой оболочки по верхушкам складок нижней трети пищевода (белесые полосы).

Диагностика пищевода Барретта

Пищевод Барретта (ПБ) — приобретённое патологическое состояние, возникающее как осложнение длительно текущей ГЭРБ, заключающееся в замещении нормального многослойного плоского эпителия пищевода на метапластический цилиндроклеточный. Распространённость ПБ у детей низкая, и возраст дебюта заболевания остаётся неясным. ПБ диагностируется преимущественно у детей с тяжёлыми врождёнными или сопутствующими заболеваниями (диафрагмальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, атрезия пищевода, нервно-мышечные заболевания, хронические респираторные заболевания, тяжёлое ожирение), а также при наличии генетической предрасположенности. Особое внимание следует обратить на группу детей с тяжёлой патологией опорно-двигательного аппарата и умственной отсталостью (ДЦП), для которой характерна поздняя диагностика в связи с отсутствием специфических симптомов.

Для детей единые рекомендации по диагностике и лечению ПБ отсутствуют. Рекомендуется в диагностике опираться на 2 критерия — эндоскопический и гистологический.

При выполнении ЭГДС необходимо чёткое определение анатомических ориентиров: пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД), пищеводно-желудочное соединение (ПЖС), Z-линия (место соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия). Сегмент метаплазии определяется между ПЖС и смещённой выше него Z-линией, для его описания необходимо использовать Пражские критерии (The Barrett’s Prague C&M Criteria, 2004 г.) — определение в см проксимальной границы циркулярного сегмента метаплазии (значение «C»), а также самой верхней границы наиболее длинного «языка» метаплазии (значение «М»).

При подозрении на ПБ у детей рекомендуется использовать термин «подозрение на цилиндроклеточную метаплазию пищевода» с указанием протяжённости сегмента, последующим взятием биопсии (множественные биоптаты) для гистологического исследования.

Следует проводить четырёх-квадрантную биопсию через каждый 1 см циркулярного сегмента метаплазии с выполнением максимального количества биопсий ближе к проксимальному краю «языков пламени», так как кишечная метаплазия наиболее часто выявляется именно там, как у взрослых, так и у детей.

При обнаружении цилиндрического эпителия в биоптатах термин ПБ должен быть применён независимо от наличия кишечной метаплазии и от протяжённости её сегмента. С 2022 г. это не противоречит определению ПБ у взрослых, что, согласно последнему Киотскому консенсусу, определяется как патологическое состояние, при котором цилиндроклеточный метапластический эпителий (независимо от его типа), предрасположенный к неоплазии, заменяет нормальный плоский эпителий дистального отдела пищевода (независимо от длины сегмента метаплазии).

Комментарии: применяемая методика рентгеновского выявления ГЭРБ проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения СССР 1981 год. Показанием к рентгеновскому обследованию является наличие клинических данных в пользу ГЭРБ и внелёгочных проявлений ГЭРБ. У детей первого года жизни (в том числе первых месяцев жизни) показанием является повторяющаяся рвота давностью более 3-х суток, если она не сопровождается симптомами, определённо указывающими на механическую или функциональную непроходимость.

Исследование необходимо выполнять натощак, перед очередным кормлением. Проводится предварительная рентгеноскопия пищевода и брюшной полости. Далее необходимо заполнить желудок. Заполнение желудка может осуществляться как через зонд (с соблюдением правил выполнения постановки), так и самостоятельно, из стакана, кружки, поильника. Объём вводимого контраста (бария сульфат без суспендирующих препаратов) должен соответствовать объёму разового кормления. Так, детям до 3-х месяцев вводится 40–80 мл, старше — от 60 до 200 мл. Давать свыше 200 мл, независимо от возраста, нецелесообразно. На этом этапе, при укладывании пациента, или в результате ротации в некоторых случаях может регистрироваться ГЭРБ.

После тугого заполнения желудка следующим этапом является постановка водно-сифонной пробы (рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом). Водно-сифонная проба заключается в питье воды в горизонтальном положении. Положительной считается проба, при которой происходит заброс бария сульфата**, содержащегося в желудке, в пищевод. Принимается во внимание высота заброса, объём рефлюктанта, скорость очищения пищевода от рефлюктанта, кратность повторения рефлюксов. При этом можно осуществлять маятникообразные умеренные надавливания на переднюю брюшную стенку для оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера. Во время постановки водно-сифонной пробы можно зафиксировать наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Далее выполняется полипозиционный осмотр желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК): оценивается их анатомия и топография, скорость эвакуации бария сульфата** из желудка и из двенадцатиперстной кишки, наличие препятствий пассажу, дискинезии, маятникообразных движений бария. Осмотр необходимо проводить в положении на спине, на правом и левом боку, вертикально.

Может проводиться пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, для ускорения пассажа и как провоцирующий фактор. Провокационные пробы включают в себя ротацию пациента, умеренную компрессию на живот, напряжение мышц живота (кашель, натуживание, приподнимание пациентом ног). Положительной (у младенцев) считается проба, при которой в результате компрессии на живот в течение 30 секунд и сразу после этого отмечается, как минимум, два эпизода заброса бария сульфата** из желудка в пищевод.

При отрицательных результатах рентгеноскопии пищевода с контрастированием пациент осматривается в положении Тренделенбурга. Данный приём позволяет увеличить процент выявляемости ГЭРБ и, особенно, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в частности, скользящую. Далее стол переводится в положение, параллельное полу. Для оценки проходимости и моторики пищевода должна производиться нагрузочная проба: глотание густой контрастной массы бария сульфата** в объёме одного глотка (если пациент умеет осознанно глотать). Продвижение густого контрастного комка позволяет адекватно оценить эвакуационную способность пищевода, его моторику, особенности работы сфинктеров пищевода.

Комментарии: суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет с высокой точностью выявить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя её, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х или 5-канальные рН-зонды. Один из электродов устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Данный метод позволяет не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих факторов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. При оценке полученных результатов используются принятые во всём мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 3).

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН < 4 к общему времени исследования (в %). При кислотном рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45 %. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы. Одним из кардинальных интегративных показателей считается обобщённый показатель DeMeester, который в норме не должен превышать значений. Этими показателями можно пользоваться у детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана отдельная нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al.). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10 %). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в таблице 4.

Метод доступен не повсеместно, при необходимости его проведения ребёнка следует направить в специализированный стационар или специализированный лечебно-консультативный центр.

2.5. Дифференциальная диагностика

Перечень заболеваний и патологических состояний, при которых могут наблюдаться симптомы, характерные для ГЭРБ.

1. Заболевания пищевода: 1.1 эзофагит острый, хронический; 1.2 язва пищевода; 1.3 стеноз пищевода; 1.4 дивертикулы пищевода; 1.5 опухоли пищевода; 1.6 склеродермия; 1.7 сидеропения.
2. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной систем: 2.1 эзофагоспазм; 2.2 атония пищевода; 2.3 ахалазия кардии.
3. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах: 3.1 опухоли и кисты средостения; 3.2 инородные тела; 3.3 задний медиастинит; 3.4 плевропульмональный фиброз; 3.5 митральный порок; 3.6 аневризма аорты; 3.7 праволежащая аорта; 3.8 аномалии сосудов; 3.9 увеличение щитовидной железы.
4. Лекарственное воздействие.
5. Психические заболевания.

3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трёх основных принципах:

1. Комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом, нормализация образа жизни, режима дня и питания.
2. Медикаментозная терапия, направленная на: нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка; восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка; восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.
3. Хирургическое лечение.

В практике обычно применяется следующая тактика у детей с ГЭРБ:

1. Стартовое лечение ИПН в течение примерно 8 недель.
2. Наблюдение за ребёнком после прекращения приёма ИПН.
3. При возвращении симптомов — проведение рентгеноконтрастного исследования, при необходимости — других инструментальных исследований (п. 2.4).
4. На основании оценки результатов обследования, а также констатации отсутствия эффекта — рассмотреть хирургическое лечение (обычно процесс лечения, наблюдения и оценки результатов терапии занимает, в среднем, около 1 года).

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Лечение детей первого года жизни и раннего возраста

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева), следует помнить, что:

• смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;
• требуют чёткого подбора объёма в суточном рационе ребёнка (1/2, 1/3 или 1/4);
• длительность применения определяется индивидуально на основании клинических симптомов (до 2–3 мес);
• не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
• являются только одним из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных смесей

1. В начале каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2 – 1/4 от объёма кормления.
2. АР смесь назначается 1–3 раза в день в объёме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
3. АР смесь назначается в полном суточном объёме, длительность применения определяется индивидуально.

Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

При отсутствии эффекта от назначения АР смеси, плохих прибавках массы тела рекомендуется применение смеси на основе глубокого гидролиза белка или аминокислотной смеси. Отсутствие улучшения клинической симптоматики в течение 2-х недель свидетельствует о неэффективности выбранной тактики диетотерапии и предполагает возврат к применяемой ранее смеси. В случае положительного эффекта рекомендуется продолжить приём смеси до 12 мес., но не менее чем на 6 мес.

3.1.2. Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

Комментарии: при составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве «базисной» диеты рекомендованы соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.

Следует проводить постуральную терапию, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. Попытка выполнить это за счёт увеличения числа или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см. Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР.

Ещё одним методом лечения является использование минеральных вод. Следует употреблять слабоминерализованные щелочные воды, такие как Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в тёплом и дегазированном виде за 30–40 мин до еды в течение 4 недель.

Медикаментозное лечение

Применение эзофагопротекторной терапии в виде комбинации натрия гиалуроната и хондроитина сульфата на биоадгезивном носителе полоксамере 407 у детей было зафиксировано в двойном слепом рандомизированном исследовании у пациентов с эзофагитом и многоцентровом наблюдательном исследовании при сочетании пищеводных и экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ. По сравнению с плацебо применение эзофагопротекторной терапии позволило добиться более выраженного устранения изжоги и боли в эпигастрии, а также способствовало улучшению эндоскопической картины в виде уменьшения выраженности воспаления.

При сочетании пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭРБ по завершении исследования у 70,5 % (95 % ДИ: 57,4–81,5) пациентов, применявших комбинацию натрия гиалуроната и хондроитина сульфата на биоадгезивном носителе полоксамере 407, отмечалось полное исчезновение экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ; у пациентов, у которых сохранялись симптомы к концу исследования, отмечен достоверный регресс выраженности как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ. Доля пациентов, принимавших антацидсодержащие препараты, значимо сократилась: с 34,4 % (95 % ДИ: 21,7–47,2) до 4,9 % (95 % ДИ: 0,0–11,2), при этом 24,6 % пациентов в исследовании не принимали ИПН.

3.1.3. Противорецидивное лечение

3.2. Хирургическое лечение

Комментарии: антирефлюксная хирургия обычно проводится после того, как другие методы лечения оказались безуспешными, или как вариант лечения осложнений, связанных с ГЭРБ. Фундопликация уменьшает рефлюкс за счёт повышения исходного давления в нижнем пищеводном сфинктере, уменьшения количества преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера и начального давления во время глотательного расслабления, увеличения длины внутрибрюшного отдела пищевода, акцентирования угла Гиса и уменьшения хиатальной грыжи, если она имеется.

Существуют различные антирефлюксные хирургические вмешательства. Фундопликация лапароскопическая (по Ниссену) считается золотым стандартом хирургического лечения тяжёлой ГЭРБ, и в значительной степени она заменила фундопликацию (открытую, по Ниссену) в качестве предпочтительной антирефлюксной операции благодаря снижению травматичности, более короткому пребыванию в стационаре и меньшему количеству периоперационных проблем. Робот-ассистированная фундопликация по Ниссену представляет собой безопасную альтернативу обычной лапароскопической операции у детей, но не обеспечивает существенных клинических преимуществ.

Большая часть литературы по хирургическому лечению детей с ГЭРБ состоит из ретроспективных серий случаев, в которых отсутствует документальное подтверждение диагноза ГЭРБ и подробная информация о предшествующей медикаментозной терапии. Это затрудняет оценку показаний к операции и реакции на неё. Кроме того, во многих сериях хирургических вмешательств большой процент составляют дети с заболеваниями, предрасполагающими к наиболее тяжёлым формам ГЭРБ. В целом, результаты антирефлюксной хирургии были более тщательно оценены у взрослых, чем у детей. У взрослых фундопликация лапароскопическая (по Ниссену) ассоциируется примерно с 95 % удовлетворённостью пациентов и улучшением качества жизни у пациентов с хронической ГЭРБ. Согласно рекомендациям Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES), хирургическое лечение ГЭРБ даёт положительный результат в 85–93 % случаев.

Систематический обзор литературы для взрослых показал, что антирефлюксная хирургия может быть более эффективной в профилактике аденокарциномы пищевода по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов с пищеводом Барретта. Частота неудачных результатов при фундопликации лапароскопической у взрослых составляет от 3 до 16 %, однако от 37 до 62 % пациентов принимают ИПП через несколько лет после вмешательства. Послеоперационная дисфагия, хотя и часто разрешающаяся со временем, является наиболее частым осложнением, о котором сообщается в литературе относительно взрослых пациентов и детей.

По данным систематического обзора литературы по педиатрии, антирефлюксная хирургия у детей демонстрирует хороший общий процент успеха (медиана 86 %) в плане полного облегчения типичных симптомов ГЭРБ. По результатам проспективного многоцентрового исследования 25 детей (возраст 2–18 лет) с резистентной к терапии ГЭРБ, фундопликация лапароскопическая (по Ниссену) уменьшила симптомы рефлюкса, общее время воздействия кислоты и количество эпизодов (слабокислого) рефлюкса. Однако у 3/25 пациентов отмечались сохраняющиеся/рецидивирующие симптомы рефлюкса, а у 3 пациентов развилась дисфагия.

В ретроспективном обзоре 823 детей (возраст < 18 лет), перенесших фундопликацию лапароскопическую (по Ниссену), частота повторной операции составила 12,2 %. Этот риск увеличивался при наличии диссекции пищеводного отверстия диафрагмы, рвотных позывов в послеоперационном периоде и более раннего возраста при первоначальной операции. В другой серии из 2008 фундопликаций лапароскопических (по Ниссену) у детей (возраст от 5 до 19 лет) частота неудач при фундопликации составила 4,6 % после первоначальной операции и 6,8 % после повторной операции.

Антирефлюксная хирургия имеет наименьший процент успеха при лечении экстраэзофагеальных симптомов, включая аспирационную пневмонию, у пациентов с неврологическими нарушениями. При этом есть данные об очень хороших исходах операции (более 90 % улучшения).

3.3. Иное лечение

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Немедикаментозное лечение детей с ГЭРБ включает рекомендации по изменению образа жизни, физические упражнения, бальнеотерапию.

Методика физических упражнений по Шейкер Р.

• Исходное положение лёжа на спине на твёрдой, ровной поверхности, без подушки, руки вытянуты вдоль туловища. Дыхание медленное и ровное в течение всего упражнения.
• Поднятие и удерживание головы (чтобы смотреть на пальцы ног); плечи должны быть прижаты к поверхности, поднимается только голова. Удержание позы в течение 1 минуты, затем голова опускается в исходное положение. Повторение ещё 2 раза, с расслаблением в течение 1 минуты между каждым повторением.
• Подъём и опускание головы: подъём головы вверх, чтобы посмотреть на подбородок, а затем возвращение в исходное положение. Повторение 30 раз с расслаблением.
• Проводится по показаниям.

В РКИ исследовалась эффективность внутреннего приёма питьевой маломинерализованной минеральной воды (сульфатной натриево-магниево-кальциевой с минерализацией 1,9–3,2 г/дм³) у детей с ГЭРБ в возрасте 9–17 лет. Минеральную воду пациентам основной группы назначали в составе комплексной терапии (антацид, прокинетик) на второй неделе лечения из расчёта 5 мл/кг, с троекратным приёмом, в тёплом виде (t 28–30 °С) за 1–1,5 часа до еды, в течение 3 недель. В группу сравнения вошли 40 детей с ГЭРБ I степени, получавших антацид и прокинетик в течение 4 недель. Изучение рН среды пищевода и желудка проводилось с помощью пристеночной эндоскопической рН-метрии (система анализа гастродуоденальной моторики). Исследовали содержание свободных сиаловых кислот (ССК), олигосвязанных сиаловых кислот (ОССК), связанной с белком фукозы (СБФ) в желудочном соке. После проведённого курса лечения у детей группы наблюдения базальная кислотность приближалась к нормальным показателям в пищеводе (до лечения 1,92 ± 0,14; после лечения 4,83 ± 0,3; р < 0,001), теле желудка (до лечения 1,92 ± 0,14; после лечения 2,45 ± 0,18; р < 0,05), в антральном отделе желудка (до лечения 1,23 ± 0,1; после лечения 3,63 ± 0,23; р < 0,05). В группе сравнения после курса терапии также имело место некоторое повышение рН в пищеводе и своде желудка, но в целом показатели свидетельствовали о сохранении гиперацидности. В группе наблюдения концентрация уровня ОССК достоверно снизилась в 3,4 раза (р < 0,001), свободных ССК — в 1,6 раза (р < 0,05), БСФ — в 1,4 раза (р < 0,05). Авторы пришли к выводу, что применение маломинерализованной минеральной воды в условиях бальнеологического курорта в лечении ГЭРБ у детей приводит к антацидному и противовоспалительному действию. Необходимы дальнейшие исследования в отношении катамнестического наблюдения пациентов, получавших минеральные воды.

Комментарий 2. Возможно использование физиотерапевтических методик, таких как воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия), электросонотерапия (импульсная низкочастотная электротерапия по методике электросна), сверхвысокочастотная терапия (СВЧ-терапия) (электромагнитное поле сверхвысокой частоты), структурно-резонансная электромагнитотерапия (СРТ), низкочастотная магнитотерапия локальная (переменное магнитное поле низкой частоты).

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1. Профилактика

• Борьба с лишним весом;
• Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые);
• Исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т. д.);
• Ограничение употребления продуктов с кислотостимулирующим действием: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис;
• Следует принимать пищу небольшими порциями, медленно прожёвывая, не разговаривать во время приёма пищи;
• Ограничение подъёма тяжестей (не более 8–10 кг);
• Приподнимание изголовья кровати на десять-пятнадцать сантиметров;
• Ограничение приёма медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер;
• Избегать горизонтального положения после еды в течение двух-трёх часов;
• Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

5.2. Диспансерное наблюдение

Комментарии: выполнение ЭГДС — частота проведения ЭГДС зависит от клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии:

• А) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите I ст. ЭГДС показана при обострении заболевания;
• Б) при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II–III ст. ЭГДС показана 1 раз в год, а также при обострении заболевания;
• В) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ЭГДС показана 1 раз в 6 мес. на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.

6.Организация оказания медицинской помощи

Детям с ГЭРБ может оказываться медицинская помощь любой формы, условий и вида в зависимости от клинической ситуации.

• Дети с ГЭРБ наблюдаются врачом-педиатром / врачом общей практики (семейным врачом) и врачом-гастроэнтерологом, при наличии сопутствующей патологии — совместно с соответствующими специалистами, в том числе врачом-детским хирургом.
• Пациенты с осложнённым течением ГЭРБ: со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта — наблюдаются совместно с врачом-детским хирургом; при подозрении на малигнизацию детей с пищеводом Барретта следует направить к врачу-детскому онкологу.
• Пациентам с симптомами, требующими неотложного вмешательства (дисфагия, потеря массы тела, гематомезис или рецидивирующая рвота), необходима срочная консультация врача-детского хирурга (как правило, дети с ГЭРБ обычно не нуждаются в лечении в условиях круглосуточного стационара, за исключением осложнённого течения и показаний к хирургическому вмешательству. Для установления диагноза и возможной коррекции терапии, а также проведения реабилитационных мероприятий целесообразна госпитализация в дневной стационар. Показанием к неотложной госпитализации являются повторяющиеся эпизоды апноэ и обильное кровотечение из эрозий или язв пищевода).
• Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1. Осложнения

Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т. е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода.

Одним из наиболее серьёзных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) — предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные, согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2–13 %. В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований, при которых ПБ выявлен у 2,7 % детей. Основным методом диагностики, который помогает заподозрить ПБ, является ЭГДС. Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и, по необходимости, иммуногистохимического исследования.

Другим серьёзным осложнением ГЭРБ является постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода.

7.2. Исходы и прогноз

У большинства детей с ГЭРБ — благоприятный.

При пищеводе Барретта у детей следует помнить о вероятности развития аденокарциномы или плоскоклеточного рака, даже несмотря на проводимое лечение. Прогностически неблагоприятными признаками считаются: площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром 8 см и более, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Малигнизация ПБ у детей встречается крайне редко, однако есть данные, что у 33 % детей с клиникой ГЭР может появиться злокачественное новообразование в пищеводе в последующие 50 лет жизни.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациентов

Что вызывает рефлюксы?

После проглатывания пища проходит вниз по пищеводу. Попадая в желудок, она стимулирует клетки, продуцирующие кислоту и пепсин (фермент), которые необходимы для процесса пищеварения. Пучок мышц в нижней части пищевода, называемый нижним пищеводным сфинктером (НПС), выступает в качестве барьера для предотвращения обратного перетекания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Чтобы позволить проглоченной порции пищи пройти в желудок, происходит расслабление НПС. Когда же этот барьер расслабляется в неподходящее время, когда он слаб, или когда по иным причинам он является недостаточно эффективным, может произойти рефлюкс. Такие факторы, как вздутие живота, задержка опорожнения желудка, значительная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или слишком большое количество кислоты в желудке, также могут провоцировать кислые рефлюксы.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может усугубляться приёмом определённых продуктов. Чаще всего вызывают беспокойство шоколад, лук, жареные блюда, жирная пища, мята, алкоголь, кофеин, газированные напитки и кислые продукты. Острая пища и цитрусовые продукты могут усилить изжогу. Большое количество жирной пищи, замедляющее опорожнение желудка, съеденной поздно вечером, может внести вклад в ночную изжогу. Алкоголь может расслаблять нижний пищеводный сфинктер и, тем самым, усиливать рефлюксы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является рецидивирующим и хроническим заболеванием, для которого, как правило, эффективна долгосрочная медикаментозная терапия. Важно признать, что хронический рефлюкс сам не проходит. Лекарства для полного излечения от ГЭРБ пока не существует. Поэтому ГЭРБ требует длительной и адекватной терапии. Лечение может включать изменение образа жизни, лекарственную терапию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.

Надо избегать факторов, которые могут усугубить симптомы, поэтому необходимо: сократить потребление жиров (они задерживают опорожнение желудка и снижают давление нижнего пищеводного сфинктера), уменьшить потребление кофеина, шоколада, лука, мяты и газированных напитков (они уменьшают давление НПС), а также прекратить или уменьшить потребление цитрусовых и томатов (кислые продукты увеличивают чувствительность пищевода к кислоте), увеличить потребление белка (он может ускорить опорожнение желудка). Алкоголь и курение также негативно влияют на давление НПС и секрецию кислоты. В течение 3–4 часов после еды нежелательно принимать горизонтальное положение (растяжение желудка стимулирует расслабление НПС). Необходимо избегать наклонов или упражнений, которые могут увеличивать внутрибрюшное давление.

Подъём изголовья кровати примерно на 15 см может помочь более быстрому очищению пищевода от забрасываемой при рефлюксах кислоты в ночное время. Сон на одном боку (обычно левом) может помочь уменьшить количество рефлюкса. Постараться, чтобы ночной сон был крепким, для этого перед сном заниматься спокойными делами и ложиться спать в одно и то же время.

Необходимо рассказать своему врачу обо всех принимаемых лекарствах. Некоторые из лекарств могут ухудшать симптомы. Вот несколько примеров: нестероидные противовоспалительные препараты (используемые для лечения артрита и общих воспалительных процессов) могут вызвать прямое повреждение пищевода; седативные средства (ряд успокоительных средств) и блокаторы кальциевых каналов (применяемые, в основном, для лечения высокого кровяного давления) расслабляют НПС; успокоительные средства замедляют опорожнение желудка и провоцируют рефлюксы.

Приложения Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента

Не применяются.