Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (дети)

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК) с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого.

Основными факторами, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого, являются:

• увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное);
• гиперпродукция гастрина;
• нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции;
• повышение выработки пепсиногена и пепсина;
• нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение);
• заброс жёлчи в желудок;
• обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori.

Основными факторами, ослабляющими защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК, являются:

• нарушение клеточной регенерации;
• нарушение местного кровотока (локальная ишемия);
• снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот;
• снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой;
• антродуоденальный кислотный тормоз;
• уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК;
• приём препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (НПВП).

Кроме НПВП причиной развития язвенного процесса является приём анаболических стероидов (стероидных препаратов), противоопухолевых препаратов (цитостатических препаратов) и иммунодепрессантов. На состояние равновесия между факторами защиты и агрессии также влияют такие инфекционные агенты, как Candida albicans, герпес-вирусы (HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV). Представители Prevotella spp. и Streptococcus spp. в составе бактериальных сообществ могут принимать участие в развитии гастродуоденальной патологии.

Большое значение в развитии ЯБ имеет наследственная предрасположенность: при ЯБЖ она составляет 15–40 %, а при ЯБДПК может достигать 60–80 %. Наследственно-генетические факторы ассоциированы с увеличением желудочной кислотопродукции (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивность секреторного аппарата СО); увеличением уровня гастрина и пепсиногена (сывороточного пепсиногена I), которое передаётся по аутосомно-доминантному типу; дефектом слизеобразования, проявляющимся в виде дефицита мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов, синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов; наличием определённых фенотипических полиморфизмов (группа крови I и II, отрицательный Rh-фактор, определённые виды HLA-антигенов). В формировании ЯБ имеет значение полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-3, носительство −607С- и −251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8, полиморфизм HLA (HLA-DQB1*0602, DQB1*0301), особенности строения TLR-9 и TLR-4, белка теплового шока 70-2.

В современной гастроэнтерологии решающая роль в развитии ЯБ отводится микроорганизму H. pylori, обнаруженному в 1983 г. австралийскими учёными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren); позднее была доказана роль этой бактерии в том числе и в развитии язвенной болезни. Следует подчеркнуть, что у детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией ЯБ была диагностирована менее чем у 5 % детей до 12 лет и лишь у 10 % подростков.

Доказано как прямое повреждающее действие H. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК за счёт выработки комплекса ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксинов (VacA, CagA), так и опосредованное повреждение слизистой оболочки за счёт высвобождения интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухоли с развитием воспалительных процессов. Развитие в процессе персистирования в слизистой и подслизистой оболочках желудка и ДПК H. pylori приводит к формированию хронического гастрита и дуоденита с повышением продукции гастрина, усиливающего секрецию соляной кислоты. В то же время избыточное закисление ДПК соляной кислотой при относительном дефиците панкреатических бикарбонатов приводит к поддержанию воспалительного процесса в ДПК (прежде всего в луковице), появлению участков метаплазии слизистой оболочки ДПК с замещением кишечного эпителия на желудочный, который в свою очередь заселяется H. pylori. В дальнейшем при персистировании H. pylori именно на участках с метаплазией эпителия желудочного типа формируются язвенные дефекты.

У детей до 18 лет обсеменённость слизистой оболочки антрального отдела желудка H. pylori при обострении ЯБДПК отмечается у 33–100 % (медиана 92 %), при ЯБЖ — у 11–75 % (медиана 25 %); обсеменённость H. pylori при рецидивирующем язвенном процессе фиксируется от 0 до 81 % случаев (медиана 22 %). Более 2/3 детей развивающихся стран инфицируются до 2-летнего возраста, и распространённость инфекции достигает 80–100 %, при этом наиболее важными факторами распространения являются плохие социально-экономические условия и плохое гигиеническое состояние.

В развитии ЯБ немаловажную роль играет состояние иммунитета ребёнка и связано как с дефектами иммунной реактивности организма (наследственной или приобретённой природы), так и с воздействием на иммунную систему факторов патогенности Н. pylori и расстройством микробиоты верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Исследования состояния иммунной системы у детей с ЯБДПК, ассоциированной с H. pylori-инфекцией, выявили наличие нарушений иммунного статуса, связанных с дисбалансом в системе цитокинов (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TGF-β, IFN-γ), повышением уровня IgG-антител к тканевым (органоспецифическим и органонеспецифическим) и бактериальным антигенам, усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода (АФК). Выявленная у детей с ЯБДПК продукция антител класса IgG к структурам тканей организма (эластину, коллагену, денатурированной ДНК) и к антигенам тканей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — к антигенам желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы — может служить указанием на развитие аутоиммунного процесса при обострении ЯБДПК у детей. Выработка аутоантител к тканям желудка при инфицировании H. pylori доказана и у взрослых. Усиление продукции АФК нейтрофилами у детей с ЯБДПК указывает на участие секретируемых нейтрофилами токсических веществ в деструктивном процессе.

Неблагоприятное течение может быть обусловлено такими дополнительными факторами, как нейроэндокринные — реализуются факторами APUD-системы (гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, энкефалины, ацетилхолин), мелатонин; нейропсихические — связаны с психотравмами, устойчивыми стрессами, в том числе конфликтами в семье. Выявляются особенности реагирования нервной системы больных с ЯБ (астенический и астеноневротический, ипохондрический, депрессивный синдромы), интраверсия и экстраверсия, эмоциональная неустойчивость, дистимические расстройства.

Этиологическая роль алиментарных факторов, ассоциированных с нерегулярным приёмом пищи, употреблением жареной, копчёной пищи, продуктов с большим содержанием соли, экстрактивных веществ, ксенобиотиков (консервантов, усилителей вкуса и др.), хотя и обсуждается, однако в настоящее время не доказана.

Таким образом, формирование ЯБ или возникновение рецидива заболевания может быть связано с течением H. pylori-инфекции, у иммунокомпрометированных пациентов — персистированием герпетической инфекции, воздействием изменённых сигнальных систем на местном и системном уровне, нарушением баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки ВОПТ. Наличие индивидуальных особенностей естественной резистентности слизистой оболочки, в том числе и к H. pylori, позволяет нейтрализовать или уменьшить «агрессивность» триггерных факторов развития ЯБ.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

По данным эпидемиологических исследований инфекция H. pylori в РФ обнаруживается у 65–92 % взрослого населения. Инфицирование H. pylori среди детей РФ в возрасте 5–10 лет было выявлено у 29 %, в возрасте 11–14 лет — у 56 %. По данным зарубежных авторов, риск развития ЯБДПК или ЯБЖ у инфицированных H. pylori в течение жизни варьирует от 3 % в США до 25 % в Японии.

В Российской Федерации распространённость ЯБ у детей в последнее десятилетие снизилась в 1,5 раза и составляет 1,1–1,5 на 1000 детского населения. ЯБЖ выявляется у 2 из 10 000 детей (в 8 раз реже, чем ЯБДПК). ЯБЖ и ЯБДПК преимущественно встречаются у детей старше 7 лет. Единичные случаи обнаружения язв в дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к симптоматическим язвам. В то же время следует отметить, что, например, в США частота пептической язвы у детей снизилась в период 2000–2012 гг. с 2,07 на 100 000 до 1,66 на 100 000 детского населения.

В структуре заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7–12 %, встречается в 7 раз чаще в школьном возрасте и в 2 раза чаще среди жителей крупных городов. ЯБДПК диагностируется в 3–4 раза чаще, чем ЯБЖ. Дуоденальная локализация язвенного дефекта отмечается в 81–87 % случаев (из них постбульбарная — в 2,4–2,8 %), желудочная локализация — в 11–13 %, двойная локализация — в 4–6 % случаев. Максимальная частота ЯБДПК отмечается у девочек в 12–13 лет, а у мальчиков — в 14–15 лет. Половые различия в распространённости ЯБ у детей 4–8-летнего возраста отсутствуют, к 12–14 годам отмечается преобладание мальчиков над девочками 3:1, а к 18 годам оно составляет 5:1.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Язва желудка (К25):

• K25.0 — Острая с кровотечением
• K25.1 — Острая с прободением
• K25.2 — Острая с кровотечением и прободением
• K25.3 — Острая без кровотечения или прободения
• K25.4 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением
• K25.5 — Хроническая или неуточнённая с прободением
• K25.6 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением
• K25.7 — Хроническая без кровотечения или прободения
• K25.9 — Не уточнённая как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

• K26.0 — Острая с кровотечением
• K26.1 — Острая с прободением
• K26.2 — Острая с кровотечением и прободением
• K26.3 — Острая без кровотечения или прободения
• K26.4 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением
• K26.5 — Хроническая или неуточнённая с прободением
• K26.6 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением
• K26.7 — Хроническая без кровотечения или прободения
• K26.9 — Не уточнённая как острая или хроническая без кровотечения или прободения

1.5. Классификация заболевания или состояния

Общепринятой классификации ЯБ не существует. В педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация ЯБ по А. В. Мазурину, представленная в таблице 1.

Также различают ЯБ, которые возникают на фоне других заболеваний и связаны с особыми этиопатогенетическими факторами (таблица 2).

По числу язвенных дефектов различают одиночные и множественные язвы; в зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6–1,9 см в диаметре) и больших (более 2,0 см в диаметре) размеров. В диагнозе указывается стадия течения заболевания (обострение, заживление, рубцевание, ремиссия), а также наличие осложнений ЯБ (кровотечения, прободения, рубцово-язвенная деформация/стенозы желудка, двенадцатиперстной кишки).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические симптомы обострения ЯБ (боль в животе, диспептические расстройства и функциональные нарушения ВНС) не являются строго специфичными. Наиболее частым, но наименее специфичным симптомом ЯБ является боль в животе. Только у 15–20 % детей с болями в животе при обращении к врачам-гастроэнтерологам выявляются эрозивно-язвенные процессы.

Боль при типичном течении ЯБ достаточно интенсивная, локализуется в основном в эпигастральной и параумбиликальной области, возникает регулярно. Боль принимает ночной, «голодный» характер. Боль может быть ранней (возникает после приёма пищи в течение 30–60 мин) и поздней (через 2–3 часа после еды). Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку, «мойнигановский» ритм боли: голод — боль — приём пищи — облегчение и т. д.

По характеру боли могут быть различными: от ноющих до режущих и приступообразных, часто выявляется положительный симптом Менделя. Характер АБС зависит от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной систем, анатомических особенностей язвенного дефекта, степени выраженности функциональных нарушений ЖКТ. У 50 % больных детей отсутствует параллелизм между эндоскопической стадией язвенного процесса и его клиническими проявлениями.

При атипичном течении заболевания (чаще в младшем возрасте) не определяется какая-либо закономерность возникновения и трансформации АБС, могут отсутствовать диспепсические жалобы, клиническая картина ЯБ протекает под «маской» болей в груди, холецистита, панкреатита, печёночной или почечной колики. Согласно последним исследованиям, у 3 % детей с впервые выявленной ЯБДПК имеет место отсутствие АБС, что расценивается как первично безболевое течение заболевания, а у 27 % детей отмечается вторично безболевое течение, когда на фоне повторного обострения язвенного процесса у детей, ранее получивших терапию, АБС отсутствует.

Желудочная диспепсия при ЯБ проявляется в виде рвоты, чувства тяжести или давления в подложечной области после еды, отрыжки, тошноты, жжения в эпигастрии и изжоги. В то же время следует отметить, что диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота симптомов диспепсии возрастает.

У части больных ЯБДПК имеет место снижение аппетита, задержка физического развития, а также склонность к запорам или неустойчивый характер стула. Прогрессирование заболевания так же, как и персистирование АБС, сопровождается усилением эмоциональной лабильности, нарушением сна, повышенной утомляемостью и другими проявлениями астенического и депрессивного синдромов. Рецидив ЯБДПК проявляется аналогичной клинической картиной, однако самостоятельный АБС выявляется реже, а болезненность при пальпации живота отмечается примерно у 2/3 детей.

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния

При постановке диагноза следует обратить внимание на:

1. анамнестические данные (характерные жалобы, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, семейный анамнез);
2. физикальное обследование (обнаружение болезненности с характерной локализацией, диспепсические расстройства, снижение веса).

Диагноз подтверждается инструментальным обследованием (обнаружение язвенного дефекта при эзофагогастродуоденоскопии).

2.1. Жалобы и анамнез

См. раздел «Клиническая картина». Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом чем моложе ребёнок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стёртой.

Нередко отсутствует характерный «язвенный» анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощённой наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента пациентов с поздней диагностикой ЯБ, что приводит к более частому рецидивированию заболевания у этой категории пациентов и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

2.2. Физикальное обследование

При осмотре следует обратить внимание на наличие белого налёта на языке. При пальпации следует обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. В фазе обострения ЯБ следует оценить наличие положительного симптома Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям с ЯБ проводятся для исключения/подтверждения осложнений.

Комментарии: чувствительность 13С-уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori по данным Кокрейновского обзора и мета-анализа составляет 94 % (95 % ДИ: 0,89–0,97), а определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях — 83 % (95 % ДИ: 0,73–0,90) при фиксированной специфичности в 90 %. Следует помнить, что проведение 13С-уреазного дыхательного теста может дать ложноположительный результат у детей младше 6 лет из-за меньшего объёма распределения и другой скорости продукции CO₂. При использовании быстрого уреазного теста для диагностики H. pylori во время эндоскопического вмешательства необходимо осуществлять забор не менее 2 биоптатов: 1 — из тела и 1 — из антрального отдела желудка.

Использование микробиологического (культурального) исследования биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (в т. ч., при необходимости и возможности, молекулярно-биологическими методами (ПЦР) и методами флуоресцентной гибридизации) возможно в случае неэффективности эрадикационной терапии первой и второй линии. Также при наличии возможности следует сделать тесты для определения чувствительности или резистентности к кларитромицину** (таблетки с 12 лет) и метронидазолу**. С этой целью при исследовании полученных в ходе ЭГДС биоптатов могут быть использованы E-test (метод градиентной диффузии), диско-диффузионный метод, ПЦР в реальном времени (определение ДНК хеликобактер пилори в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР), FISH-тест (отсутствует в Номенклатуре, метод флуоресцентной гибридизации in situ).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Комментарии: ЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект, контролировать его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краёв язвы, заживление дефекта, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа, проводить патолого-анатомическую (гистологическую) оценку морфологической структуры слизистой оболочки, исключать злокачественный характер изъязвления.

При локализации язвенного процесса в желудке рекомендуется проведение биопсии желудка с помощью эндоскопии из краёв язвенного дефекта с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. Контрольное эндоскопическое исследование со взятием биопсии по окончании курса консервативного лечения ЯБЖ следует проводить при персистировании симптомов для исключения рефрактерной язвы, если этиология язвы не была установлена при первичном обследовании, и в том случае, если язва была диагностирована рентгенологически, а лечение было назначено без проведения эндоскопии.

При локализации язвенного процесса в ДПК выполнение биопсии из краёв язвенного дефекта не рекомендуется, так как озлокачествление язв ДПК является редким. В то же время проведение патолого-анатомического (гистологического) исследования обязательно при подозрении на наличие изъязвлённых форм нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, прорастание в ДПК опухолей соседних органов. Контрольное патолого-анатомическое (гистологическое) исследование при ЯБДПК выполняют для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы, если в процессе лечения сохраняется клиническая симптоматика.

2.5. Иные диагностические исследования. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и 12-перстной кишки могут являться клиническими проявлениями болезни Крона и специфических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это может быть как при изолированном поражении желудка, так и в сочетании с любыми другими локализациями поражения при болезни Крона.

3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1.1. Диетотерапия

Комментарии: основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5–6 раз в сутки), дробное питание, механическое, термическое и химическое щажение. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копчёную, солёную, маринованную пищу, продукты, содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок).

Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т. е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются макаронные изделия, чёрствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы, овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста), каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тёртые и печёные яблоки, некрепкий чай. Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару.

3.1.2. Медикаментозная терапия

Комментарии: предпочтение при выборе среди препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (антисекреторных препаратов) группе ИПН в сравнении с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов объясняется более высокой эффективностью первых в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв по данным рандомизированных сравнительных исследований (включая мета-анализы). Применяются:

• #эзомепразол** (таблетки, капсулы — по Инструкции разрешены с 12 лет) (дозировки: дети весом 15–24 кг по 20 мг × 2 раза в сутки; 25–34 кг — по 30 мг × 2 раза в сут; > 35 кг по 40 мг × 2 раза в сут) или детям с 4 лет с массой тела < 30 кг — 20 мг/сут в 2 приёма; с массой тела ≥ 30 кг — 40 мг/сут (максимальная суточная доза 40 мг); эзомепразол в форме пеллет, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и гранул для приготовления суспензии для приёма внутрь — при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — разрешён к применению детям с 4 лет согласно инструкции;
• #рабепразол (0,5 мг/кг/сут в 2 приёма, максимальная суточная доза 20 мг) (противопоказан по Инструкции детям до 12 лет);
• #омепразол** (капсулы разрешены к применению для детей с 4-летнего возраста при язве двенадцатиперстной кишки; дозировка по Инструкции: детям с весом 15–30 кг — 10 мг (в сочетании с амоксициллином** 25 мг/кг и кларитромицином** 7,5 мг/кг, все препараты принимаются 2 раза в сутки в течение недели); детям с весом 31–40 кг — 20 мг (в сочетании с амоксициллином** 750 мг и кларитромицином** 7,5 мг/кг); детям с весом > 40 кг — 20 мг (в сочетании с амоксициллином** 1 г и кларитромицином** 500 мг). При язве желудка — дети весом 15–24 кг по 20 мг × 2 раза в сутки; 25–34 кг — по 30 мг × 2 раза в сут; > 35 кг по 40 мг × 2 раза в сут, или доза 1 мг/кг/сут в 2 приёма, максимальная суточная доза 40 мг;
• #лансопразол 1,5 мг/кг/сут в 2 приёма (максимальная суточная доза 60 мг).

Если язвенная болезнь ассоциирована с инфекцией Helicobacter pylori, предпочтение следует отдавать #эзомепразолу** и #рабепразолу, поскольку эти препараты имеют более высокий синергетический эффект с антибиотиками и в меньшей степени зависят от часто встречающегося в европейской популяции усиливающего метаболизм фенотипа CYP2C19 (быстрые метаболизаторы). Если #эзомепразол** и #рабепразол не доступны, могут быть назначены #омепразол** или #лансопразол. Высокие дозы ИПН лучше подавляют кислотопродукцию, увеличивая pH, что повышает эффективность наиболее часто назначаемых амоксициллина** (противопоказан детям до 3 лет) и кларитромицина** (таблетки с 12 лет).

Комментарии: проведение эрадикационной терапии H. pylori у инфицированных пациентов среди взрослого населения снижает риск рецидива ЯБДПК (ОР = 0,20; 95 % ДИ: 0,15–0,26) и ЯБЖ (ОР = 0,29; 95 % ДИ: 0,20–0,42) в сравнении с плацебо. У детей подобные исследования не проводились.

При выборе схемы лечения инфекции H. pylori необходимо учитывать следующие факторы: наличие лекарственной аллергии (в частности, к пенициллинам широкого спектра действия), возраст, наличие/отсутствие данных о чувствительности/резистентности к антибактериальным препаратам системного действия у пациента, региональные особенности антибиотикорезистентности H. pylori, наличие факторов риска вторичной резистентности H. pylori. Следует выбирать схемы лечения, эффективность которых выше 90 %. Продолжительность лечения инфекции H. pylori должна составлять 14 дней. Увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 14 дней обеспечивает более высокую эффективность в сравнении с применяемой ранее 7–10-дневной терапией.

Наибольшей активностью в отношении инфекции H. pylori у детей обладают амоксициллин**, #метронидазол** (дозировка: дети весом 15–24 кг — 250 мг × 2 раза в сут; 25–34 кг — 500 мг утро — 250 мг вечер; > 35 кг — по 500 мг × 2 раза в сутки), кларитромицин** (таблетки разрешены по Инструкции для детей с 12 лет) (дозировка: для детей весом #15–24 кг — 250 мг × 2 раза в сутки; #25–34 кг — 500 мг утро — 250 мг вечер (750 мг в сутки), > 35 кг — 500 мг × 2 р/дн (1000 мг/сут)), #тетрациклин (детям, начиная с 8-летнего возраста; дозировка: 25–50 мг/кг/сут, разделив на 4 приёма (макс. доза 2000 мг) 14 дней), #фуразолидон (детям с 7 до 14 лет — 6 мг/кг/сут в один приём, детям ≥ 14 лет — 5–10 мг/кг/сут, разделённая на 2 приёма, максимальная разовая доза 100 мг).

Среди макролидов наибольшей активностью в отношении H. pylori обладает кларитромицин** (таблетки с 12 лет), а наименьшей — джозамицин** (противопоказан у детей с массой тела до 10 кг). Наибольшее влияние на эффективность лечения инфекции оказывает резистентность H. pylori к кларитромицину**, #метронидазолу**, а также резистентность к обоим антибиотикам (двойная резистентность).

Риск вторичной устойчивости к кларитромицину** и #метронидазолу** существенно повышается в случае приёма любых макролидов (эритромицина, азитромицина**, джозамицина** и кларитромицина**) и/или производных имидазола в анамнезе. Для выбора оптимальной схемы и снижения риска неудачного лечения инфекции H. pylori следует выяснить, принимал ли пациент ранее макролиды и производные имидазола. Резистентность к амоксициллину**, #тетрациклину, #фуразолидону встречается редко, что позволяет включать эти препараты в первую линию терапии, а также повторно их использовать в случае неудачи.

В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол, рабепразол, омепразол и др.) + амоксициллин** + кларитромицин** или #метронидазол**.

По данным немногочисленных исследований у взрослых эффективность 3-компонентных 10–14-дневных схем, включавших нифурател в комбинации с амоксициллином**, ИПН или висмута трикалия дицитратом**, составляет 82,9–86,0 % (ITT). Учитывая небольшое количество пациентов, включённых в исследования, недостатки дизайна (отсутствие определения чувствительности H. pylori, контроль эффективности терапии одним тестом (а не двумя)), а также показатель эффективности менее пороговых 90 %, необходимо проведение более масштабных хорошо спланированных исследований для определения места нифуратела в лечении инфекции H. pylori.

#Фуразолидон является недорогим и высокоэффективным в отношении H. pylori препаратом, к которому практически не встречается ни первичная, ни вторичная резистентность. #Фуразолидон может быть включён в 4-компонентные схемы вместо кларитромицина** и #тетрациклина в качестве терапии второй линии. Эффективность 14-дневной 4-компонентной схемы лечения, включающей #фуразолидон (ИПН + висмута трикалия дицитрат** + амоксициллин** + #фуразолидон), составляет 90–99 %, в том числе у пациентов с резистентностью штаммов H. pylori к #метронидазолу** и кларитромицину**. Ограничивают широкое применение #фуразолидона, по данным исследований, частые побочные эффекты (тошнота, рвота и др.).

Комментарии: неудачное лечение может быть связано с несоблюдением режима приёма препаратов и развитием побочных эффектов. Частота нежелательных эффектов эрадикационной терапии по результатам систематического обзора 43 исследований (6093 взрослых пациента) — 60 %: диарея — 8 %, изменение вкуса — 7 %, тошнота и рвота — 5 %, боль в эпигастрии — 5 %, головная боль — 3 %, стоматит — 2,5 %, крапивница — 2 %. В ряде работ показана более высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии на фоне пребиотической или пробиотической терапии. Это, вероятно, связано со снижением частоты и выраженности побочных эффектов антибактериальных препаратов системного действия (диарея, тошнота, рвота, диспепсия, дисфагия) на фоне назначения Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii (p < 0,05). Контроль эффективности эрадикации определяется не ранее чем через 4–6 нед. после окончания лечения антибактериальными препаратами системного действия и через 2 недели после окончания приёма ИПН.

Наиболее эффективные схемы терапии второй линии

Для детей старше 8 лет наиболее эффективными схемами лечения являются: висмута трикалия дицитрат** + ИПН + #метронидазол** + #тетрациклин; висмута трикалия дицитрат** + ИПН + амоксициллин** + #метронидазол**. Детям младше 8 лет могут быть назначены следующие схемы лечения: висмута трикалия дицитрат** (разрешён к применению с 4 лет) + ИПН + амоксициллин** + #метронидазол**; висмута трикалия дицитрат** + ИПН + амоксициллин** + #фуразолидон; висмута трикалия дицитрат** + ИПН + #метронидазол** + #фуразолидон — комбинация с #фуразолидоном наименее желательный вариант в связи с не очень хорошей переносимостью данного препарата.

3.2. Хирургическое лечение

Комментарии: пациентам с осложнённым течением ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Случаи язвенных кровотечений у детей встречаются редко. По данным, основанным на взрослой популяции, факторами риска рецидива язвенного кровотечения являются: размер язвы более 1 см; расположение язвы на малой кривизне желудка; расположение язвы на задней стенке ДПК; нестабильная гемодинамика (снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объёма циркулирующей крови).

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

В настоящее время убедительных доказательств того, что санаторно-курортное лечение, а также лечебная физкультура улучшает прогноз или влияет на исходы, нет. Для окончательного вывода о необходимости данного лечения необходимо проведение более качественных исследований.

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1. Профилактика

5.2. Диспансерное наблюдение

6.Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с ЯБ, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля, при неосложнённых язвах — амбулаторно, при наличии выявленных хирургических осложнений — в отделениях хирургического профиля.

Комментарии: длительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. Стационарное лечение пациентов с ЯБ в фазе ремиссии, как правило, нецелесообразно. Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях. Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях. Детей с язвенной болезнью наблюдает врач-гастроэнтеролог или врач-педиатр, при необходимости осуществляется консультация/лечение врачом-детским хирургом.

Показания для стационарного лечения

• ЯБ вне зависимости от фазы заболевания при наличии выраженных клинических проявлений обострения (выраженный болевой абдоминальный синдром, диспепсические жалобы);
• осложнённое и/или рецидивирующее течение ЯБ;
• сочетание ЯБ с соматической патологией, в том числе желудочно-кишечного тракта;
• необходимость проведения дифференциальной диагностики с доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1. Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6–7 % пациентов. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

7.2. Осложнения

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7–10 % пациентов. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек, в случае ЯБДПК (при изолированной ЯБДПК — в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК — в 8 раз). Удельный вес осложнённых форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80 %), реже наблюдаются стенозы (11 %), перфорации (8 %) и пенетрации язвы (1,5 %).

Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота «кофейной гущей»), чёрным дегтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации, и «шумом плеска», определяемым при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжёлого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печёночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А3.3. Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения

Фаза обострения

І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окружённые воспалительным валом; выраженный отёк. Дно язвы с наслоением фибрина.

II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

Фаза неполной ремиссии

III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без неё.

Ремиссия

Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

Приложение А3.2. Примеры диагнозов

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, H. pylori-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
• Язвенная болезнь желудка, H. pylori-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H. pylori, осложнения. Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряжённый с ним активный гастродуоденит, а в фазе ремиссии — постязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит. Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

Приложение А3.4. Схемы лечения инфекции H. pylori и рекомендуемые дозы препаратов для антихеликобактерной терапии

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, опасное возможностью возникновения осложнений.

1. Возникновение и прогрессирование болезни, её рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьёй (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.).
2. Язвы желудка часто являются побочным эффектом приёма спазмолитиков в комбинации с анальгетиками (обезболивающих) и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов.
3. Алкоголь, пища, курение и эмоциональный стресс могут влиять на развитие язвенной болезни или на процесс её излечения.
4. Боль в верхней части живота является наиболее распространённым симптомом язвы желудка, но многие язвы не вызывают никаких симптомов.
5. Язвы могут быть причиной кровотечения в желудочно-кишечном тракте, что проявляется чёрным цветом кала. Развитие язвенной болезни желудка может стать причиной непроходимости между желудком и тонкой кишкой, следствием которой являются частые сильные рвоты.
6. Язва желудка и ДПК почти всегда может быть успешно вылечена, как правило, без хирургического вмешательства. Во многих случаях язвенная болезнь может быть предотвращена.
7. Лекарства, которыми лечат язву желудка и двенадцатиперстной кишки, включают средства, нейтрализующие или уменьшающие секрецию кислоты желудочного сока (антациды), и антибактериальные препараты системного действия (при наличии хеликобактерной инфекции).

Советы пациенту и его семье

• В течение всего периода обострения — режим физического и психологического покоя.
• Исключается приём ряда лекарственных препаратов (при отсутствии абсолютных показаний, необходимо посоветоваться с врачом).
• Питание дробное, 4–5 раз в день, с исключением жареного, жирного, солёного, острого. В течение первых 4–5 дней пища механически и химически щадящая, затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдаётся вареным блюдам.
• Диета должна соблюдаться и в период ремиссии.
• Отказ от вредных привычек.

Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента

Не применяются.