Термины и определения
- Синдром Мэллори-Вейсса
- образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.
- Перенесённое (состоявшееся) пищеводно-желудочное кровотечение
- клинический термин, отражающий объективно подтверждённый факт того, что у пациента произошло (состоялось) внутрипросветное кровотечение из разрыва пищевода и/или желудка. Термин чаще используется для характеристики кровотечения, самостоятельно остановившегося на момент диагностики.
- Продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение
- кровотечение из разрывов стенки пищевода и/или желудка, при котором в момент выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из области разрыва. Признаком продолжающегося кровотечения во время эндоваскулярного вмешательства служит поступление контрастного вещества за пределы сосудистого русла (экстравазация).
- Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения (рецидивирующее пищеводно-желудочное кровотечение)
- возобновление кровотечения из того же разрыва стенки пищевода и/или желудка, который послужил источником первичного кровотечения, после его спонтанной или эндоскопической остановки, либо после хирургического вмешательства. В большинстве случаев рецидив кровотечения развивается в процессе пребывания пациента в стационаре.
- Хирургическое вмешательство
- инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
- Хирургическое лечение
- метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
- Эндоваскулярное лечение
- хирургическое вмешательство, проводимое на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем методов лучевой визуализации.
- Эрадикация
- лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori).
- Схема эрадикации 1-й линии
- схема эрадикации инфекции H. pylori, которая назначается в первую очередь.
- Схема эрадикации 2-й линии
- схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.
1.Краткая информация о заболевании
1.1 Определение заболевания или состояния
Синдром Мэллори-Вейсса — образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.
1.2 Этиология и патогенез
Причиной разрывов, как правило, является многократная рвота, сопровождающаяся повышением внутрижелудочного или внутрибрюшного давления, а также кардиоэзофагеальным спазмом.
Основные этиологические факторы:
- Рвота: наиболее частый и распространённый фактор. Рвота, особенно сильная и продолжительная, может быть вызвана различными причинами, включая алкоголь, отравления, заболевания пищеварительной системы и др.
- Повышение внутрибрюшного давления: помимо рвоты, другие состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, также могут способствовать развитию синдрома Мэллори-Вейсса. Это может быть связано с тяжёлым кашлем, сильными физическими нагрузками, травмами живота, родами и т.д.
- Лекарственные препараты: некоторые лекарства, например, ацетилсалициловая кислота**, могут вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и, при наличии других факторов риска, способствовать развитию разрывов.
- Заболевания ВОПТ: хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, язвы пищевода), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, портальная гипертензия также могут повышать риск развития синдрома.
- Ятрогенные факторы: повреждение слизистой оболочки во время эндоскопических манипуляций, введения желудочного зонда или сердечно-лёгочной реанимации также может стать причиной разрывов.
Факторы риска:
- Алкоголизм и булимия: эти состояния часто связаны с частой и сильной рвотой, что увеличивает риск развития синдрома.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): нарушения в работе нижнего пищеводного сфинктера могут способствовать повышению внутрибрюшного давления и развитию разрывов.
- Беременность: во время беременности могут быть повышенные риски рвоты и изменений в работе пищевода, что увеличивает вероятность развития синдрома.
Патогенез:
Основной реализующей причиной разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является рвота. M. Atkinson и соавт. (1962) установили, что у больных во время рвоты давление в желудке достигало 120-150 мм.рт.ст., а иногда повышалось до 200 мм.рт.ст. Во время натужных рвотных движений нарушается координация между «запирательной» функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. В этом случае во время рвоты резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки гастроэзофагеального перехода. Патогенез этого заболевания остаётся не до конца изученным и по настоящее время.
1.3 Эпидемиология
Разрыв Маллори-Вейсса является редкой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ, составляя примерно 5% всех случаев. Чаще возникает у мужчин. Данный синдром превалирует среди пациентов в возрасте 40-50 лет, но может возникать и в другом возрасте. Заболеваемость составляет 7,5 случаев на 100 000 человек, внутрибольничная летальность составляет 2,7%.
1.4 Особенности кодирования по МКБ-10
K22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром.
1.5 Классификация
Общепринятой классификации СМВ не существует.
Выделяют следующие стадии синдрома Маллори-Вейса:
- стадия — разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагиального перехода;
- стадия — разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя;
- стадия — разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение;
- IV стадия — разрыв всех слоёв пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.
По степени тяжести кровотечения, наиболее распространённой в нашей стране, является классификация А.И. Горбашко 1982 г. (приложение Г1), использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёгкую, среднюю и тяжёлую степень кровотечения, учитывающая при этом, как объём перенесённой кровопотери, так и состояние самого больного. Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов (приложение Г2) выделяет 4 класса (степени) кровопотери — лёгкую, умеренную, среднюю и тяжёлую.
1.6 Клиническая картина
Клиническая картина синдрома Маллори-Вейсса обычно характеризуется рвотой с кровью (гематемезис): может быть от небольших кровяных прожилок до массивного кровотечения. Цвет крови может варьироваться от ярко-красного до тёмного, в зависимости от того, насколько долго кровь находится в пищеварительном тракте.
Синдром Маллори-Вейсса часто развивается после эпизодов рвоты, позывам на рвоту, сильного кашля, икоты, а также других факторов, которые могут увеличить давление в брюшной полости и спровоцировать разрывы слизистой.
Клинические проявления пищеводно-желудочных кровотечений при СМВ можно разделить на две группы симптомов:
- Общие признаки кровопотери (слабость, головокружение, потеря сознания, холодный липкий пот, снижение артериального давления, тахикардия) и
- Симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет желудочно-кишечного тракта, которые включают гематемезис и мелену. Кровопотеря в 100 мл может привести к появлению чёрного, но оформленного кала. «Истинная» мелена (дегтеобразный, т.е. чёрный и жидкий стул) у взрослого человека возникает при кровопотере объёмом около 500 мл. Быстрая и массивная кровопотеря в просвет кишки может проявиться гематохезией — выделением через задний проход крови со сгустками.
При объективном обследовании выявляются: изменённое поведение больного (беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжёлой степени кровопотери — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации); бледность кожных покровов, изменения пульса (частый, слабого наполнения); АД имеет тенденцию к снижению в зависимости от степени кровопотери; дыхание учащено. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить изменение окраски кала.
2.Диагностика
Критерии установления диагноза
Диагноз СМВ устанавливается на основании:
- анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);
- непосредственного обследования;
- инструментального обследования (обнаружение разрыва пищевода и/или желудка при эндоскопическом (эзофагогастродуоденоскопия) исследовании).
Диагностическая программа при СМВ должна: 1) установить факт острого кровотечения в просвет верхних отделов ЖКТ; 2) выявить источник кровотечения; 3) определить степень тяжести кровопотери. При угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными лечебными мероприятиями.
Диагноз СМВ устанавливается на основании совокупности общих клинических признаков кровопотери; признаков кровотечения в просвет ЖКТ; анамнестических и лабораторных данных, подтверждённых результатами ЭГДС. При поступлении в стационар пациент должен быть сразу осмотрен врачом-хирургом и проведена неотложная лабораторная диагностика.
Пациентам с СМВ для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать классификацию А.И. Горбашко, 1982 г. (приложение Г1), оценочную шкалу ACS (American College of Surgeons) (приложение Г2).
Пациентам с СМВ для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать Шоковый индекс (Приложение Г6).
У пациентов с СМВ рекомендуется оценить риск рецидива кровотечения по совокупности клинических и эндоскопических данных.
Комментарии: Критериями высокого риска рецидива кровотечения при СМВ являются клинические (коллапс в анамнезе, тяжёлая кровопотеря, тяжёлая сопутствующая патология) и лабораторные признаки, отражающие в основном интенсивность кровотечения, а также эндоскопические признаки (глубокие разрывы, продолжающееся кровотечение в момент эндосокпии). Для оценки риска рецидива кровотечения и определения дальнейшей лечебной тактики могут быть использованы шкалы AIMS65 (приложение Г3), Glasgo-Blathford Bleeding Score (Приложение Г4) и многократно валидированная шкала Rockall (Приложение Г5).
2.1 Жалобы и анамнез
Характерные для пациентов с СМВ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6.
У пациента с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнить анализ жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни на этапе поступления в стационар, но это не должно приводить к задержке неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Комментарии: Важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное состояние, потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены. Необходимо выявить состояния, которые могут обусловить развитие острого кровотечения при СМВ: тяжёлые сопутствующие заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, почечная и печёночная недостаточность, онкологические и гематологические заболевания, алкоголизм); лечение антитромботическими средствами (Код АТХ: B01A).
При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на СМВ рекомендуется осмотр врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения дальнейшей тактики.
2.2 Физикальное обследование
Характерные для пациентов с СМВ данные физикального обследования приведены в подразделе 1.6.
Пациенту с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется провести обследование при поступлении, включающее оценку всех основных систем организма; трансректальное пальцевое исследование (A01.19.004).
Комментарии: Данные объективного обследования в совокупности с жалобами и анамнезом, уже на этапе поступления пациента позволяют судить о степени тяжести и предполагаемом источнике кровотечения, сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свёртывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20% ОЦК. Перкуссия при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (A01.16.004) и пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (A01.16.003) в ряде случаев позволяет выявить опухоль желудка, увеличение печени и селезёнки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем, при необходимости, зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Специфических для СМВ лабораторных признаков не существует. Лабораторные исследования у пациентов с кровотечением при СМВ, как правило, включают в экстренном порядке определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy; общий (клинический) анализ крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови; исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови; исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови.
Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, несомненно ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения, даже при его интенсивном характере, гемодилюция не успевает развиться и поэтому все эти показатели могут меняться несущественно. Кроме анемии в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечается умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемия (за счёт непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания крови в кишечнике.
Исследование ОЦК и его компонентов, с использованием красителей и радиоизотопов, в настоящее время практически не используется. Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесённую кровопотерю, достаточно точно характеризует ряд показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, а также метаболические нарушения (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Кровопотеря, в особенности тяжёлой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени свёртывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена вплоть до развития острого фибринолиза.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Всем пациентам с подозрением на кровотечение при СМВ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (A03.16.001).
Комментарии: Эндоскопическое исследование подтверждает наличие разрыва стенки пищевода и/или желудка, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита.
Экстренное эндоскопическое исследование — эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) (A03.16.001) рекомендуется выполнять всем пациентам с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, под процедурной седацией с мониторингом основных параметров жизнедеятельности пациента во время проведения анестезии (B03.003.006), параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии.
Комментарии: ЭГДС необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации пациента. Решающее значение для установления источника и характера кровотечения, оценки необходимости и возможности остановки/профилактики кровотечения через эндоскоп, а также для прогнозирования риска рецидива кровотечения принадлежит эндоскопическому методу.
Перед выполнением ЭГДС пациентам с подозрением на пищеводно-желудочное кровотечение рекомендуется выполнить зондирование желудка (A11.16.009) с последующим промыванием желудка (A11.16.008) с целью подготовки к исследованию.
В ряде случаев, при невозможности адекватно отмыть и эвакуировать содержимое желудка во время зондирования и промывания желудка, рекомендуется использование #Эритромицина (Код АТХ: J01FA01) в парентеральной форме (200 мг однократно) с целью стимуляции моторики желудка.
Комментарии: Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) считает возможным для этой цели также использование стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (Код АТХ: A03F) или #Эритромицина (Код АТХ: J01FA01) в парентеральной форме (200 мг однократно). Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) также рекомендует выполнять интубацию трахеи перед проведением ЭГДС у пациентов с продолжающейся активной кровавой рвотой, энцефалопатией, возбуждением, с целью защиты дыхательных путей пациента от потенциальной аспирации желудочного содержимого.
При обнаружении во время ЭГДС в просвете желудка большого количества крови, сгустков, пищевых масс, рекомендуется извлечь эндоскоп медицинский гибкий для обследования желудочно-кишечного тракта и эвакуировать содержимое через зонд желудочный.
Комментарии: Биопсия краёв разрывов пищевода и желудка (биопсия пищевода с помощью эндоскопии) в большинстве случаев нецелесообразна, может опасна с точки зрения возобновления кровотечения, либо затруднена технически.
2.5 Иные диагностические исследования
Всем пациентам с СМВ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции H. pylori с помощью 13C-уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях, а при одновременном проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста (устройство для экспресс-диагностики хеликобактериоза по уреазной активности биоптата (in vitro)).
Комментарии: При отсутствии технической возможности первичной диагностики инфекции H. pylori в стационаре, допустимо её проведение на амбулаторном этапе. В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-VI» (2022) наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13C-дыхательный уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кохрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 - 0,97), а определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях — 83% (95% ДИ: 0,73 - 0,90) при фиксированной специфичности 90%. Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест (устройство для экспресс-диагностики хеликобактериоза по уреазной активности биоптата (in vitro)). При использовании эндоскопических методов диагностики H. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к H. pylori (определение антител к хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в крови) может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод (микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам системного действия в случаях неэффективности лечения.
Всем пациентам с СМВ рекомендуется рассмотреть возможность контроля эрадикации инфекции H. pylori для определения дальнейшей лечебной программы.
Комментарии: Для контроля эрадикации через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии целесообразно применять 13C-уреазный дыхательный тест на H.pylori (A07.16.006) и/или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях (A26.19.020). Приём ИПН необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Отрицательный результат должен быть подтверждён двумя методами диагностики.
3.Лечение
Лечение СМВ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приёма препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
3.1 Диетотерапия
Всем пациентам с СМВ с целью ускорения заживления разрывов рекомендуется диетотерапия.
Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с СМВ, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: «шесть маленьких приёмов пищи лучше, чем три больших», механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчёности и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е., способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные изделия, чёрствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушёными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тёртые и печёные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожёвывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.
3.2 Консервативное лечение
Ведение больных с СМВ (как и во всех случаях кровотечений из ВОПТ) на догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар.
Всем пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар.
Всем пациентам с клиникой кровотечения при СМВ рекомендуется парентеральное введение ингибиторов протонного насоса (A02BC) при поступлении в стационар.
Комментарии: Назначение ИПН на догоспитальном этапе и до выполнения первичной ЭГДС уменьшает потребность в проведении эндоскопического гемостаза, но не должно приводить к задержке эндоскопии.
Рекомендуется стратификация больных на этапе поступления в стационар по степени тяжести и вероятности летального исхода для решения вопроса о госпитализации / переводе пациентов с тяжёлым кровотечением в ОРИТ.
Комментарии: С целью стратификации больных с СМВ по степени тяжести кровопотери и вероятности летального исхода могут быть использованы шкалы Glasgow-Blatchford (Приложение Г4); AIMS65 (Приложение Г3), Шоковый индекс (> 0,8) (приложение Г6), шкала ACS (приложение Г2).
Ведение больных с массивной кровопотерей
Основными задачами интенсивной терапии является обеспечение адекватной доставки кислорода клетке и его потребление, коррекция гемостаза.
У пациентов с СМВ при наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК рекомендуется начинать с введения сбалансированных солевых растворов (B05CB).
Пациентам с СМВ при немассивной кровопотере рекомендуется проводить инфузионно-трансфузионную терапию рестриктивного характера.
Комментарии: У пациентов с СМВ необходимо достичь целевых показателей адекватности перфузии после осуществления «хирургического» гемостаза. Либеральная инфузионно-трансфузионная терапия, раннее достижение целевых показателей гемодинамики (до хирургического гемостаза) могут приводить к гемодилюции, повышенному перфузионному давлению, что влечёт за собой увеличение кровопотери. В отдельных случаях, у пациентов с отягощённым коморбидным фоном, при необходимости обеспечения персонализированного подхода к инфузионной терапии допустимо использовать такие методы оценки волемического статуса как эхокардиография (оценка сердечного выброса, ударного объёма, скорости кровотока) и транспульмональная термодилюция.
Пациентам с СМВ рекомендуется проведение гемотрансфузии при уровне гемоглобина менее 70 г/л; пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии может быть выше — 90 г/л.
Пациентам с СМВ рекомендуется трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления.
У пациентов с СМВ при массивной кровопотере рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов более 50 × 10⁹/л.
У части пациентов с СМВ (с признаками выраженной гипоперфузии) рекомендуется использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ: C01CA24) с целью поддержания необходимого перфузионного давления.
Комментарии: Использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ: C01CA24) также может быть рекомендовано при снижении контрактильной функции сердца с целью её улучшения. Критериями восстановления адекватной перфузии служат: состояние кожных покровов (мозаичность, время заполнения капилляров, температура); уровень сознания; величина диуреза; нормализация КЩС, лактата; достижение целевого уровня гемодинамики. Критериями адекватности трансфузионной терапии служат: отсутствие патологической кровоточивости (при условии выполненного «хирургического» гемостаза); нормализация гемостаза по глобальным коагулологическим тестам и/или тестированием гемостаза вязкоэластическими методиками (например, тромбоэластография).
3.3 Эндоскопическое лечение
У пациентов с СМВ при продолжающемся кровотечении из разрывов пищевода и/или желудка рекомендуется выполнить гемостаз (A16.12.020 Остановка кровотечения из периферического сосуда) через эндоскоп (видеогастроскоп гибкий, многоразового использования).
Комментарии: При остановившемся кровотечении возможно удаление кровяного сгустка с помощью прицельного отмывания.
У пациентов с СМВ при остановившемся кровотечении эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения рутинно не рекомендуется.
Комментарии: В таких случаях важным является обеспечение адекватной медикаментозной профилактики рецидива кровотечения. Эндоскопическую остановку (профилактику рецидива) кровотечения необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации пациента. У пациентов с СМВ для эндоскопической остановки кровотечения из разрывов и профилактики его рецидива целесообразно применять инъекционный метод гемостаза в сочетании с термическими (диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция (A22.30.033.001)) или клипирование. Инъекционный гемостаз в качестве монотерапии не обеспечивает должной эффективности и должен применяться только в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза. Как дополнение к комбинированному эндоскопическому гемостазу могут быть использованы и другие местные методы эндоскопического гемостаза.
У пациентов с СМВ повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре или при рецидиве кровотечения.
Комментарии: Рутинное выполнение контрольного эндоскопического исследования у всех пациентов с СМВ нецелесообразно. При неполноценном первичном осмотре повторное эндоскопическое исследование рекомендуется выполнить в ближайшие часы после первой ЭГДС.
Диета и медикаментозная терапия пациентов с СМВ, осложнённым кровотечением
Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения после его эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется введение ИПН (например, эзомепразола** в дозировке 80 мг внутривенно болюсно и затем непрерывно по 8 мг в час в течение 72 часов) тотчас после выполнения эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения.
Комментарии: Пациентам с СМВ, которые исходно получали ИПН в парентеральной форме, перевод на пероральные формы производят через 72 часа от начала терапии. Пациентам с СМВ с низким риском рецидива кровотечения целесообразно парентеральное введение ИПН после выполнения эндоскопии в течение 72 часов с последующим переходом на пероральные формы вплоть до выписки из стационара и далее до полного заживления разрыва — источника перенесённого кровотечения. Пациентам с низким риском рецидива кровотечения переход на энтеральное питание возможен в ближайшие часы после завершения эндоскопического вмешательства. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения разрешается пить и принимать жидкую не ранее чем через 24 часа после остановки кровотечения.
Всем пациентам с СМВ при подтверждении наличия Hp-инфекции рекомендуется проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведённой эрадикации.
Комментарии: Эрадикационная терапия начинается после перевода пациентов на пероральный приём ИПН. Успешная эрадикация значительно снижает риск возникновения рецидивов кровотечения.
3.4 Эндоваскулярное лечение
Пациентам при неоднократно рецидивирующих кровотечениях при СМВ, резистентных к эндоскопическому и медикаментозному гемостазу, рекомендуется рассмотреть вопрос о возможной эндоваскулярной эмболизации сосудов (артерий желудка) (A16.12.051), как альтернатива хирургическому лечению.
3.5 Хирургическое лечение
Пациентам с продолжающимся или неоднократно рецидивирующем кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза рекомендуется оперативное лечение.
Комментарии: Альтернативной хирургическому вмешательству могут являются установка зонда-обтуратора (например, зонд-обтуратор резиновый пищеводно-желудочный) или эндоваскулярные вмешательства (эндоваскулярная эмболизация сосудов с помощью адгезивных агентов, эндоваскулярная эмболизация сосудов микроэмболами). Объём хирургического вмешательства включает гастротомию верхней трети тела желудка и прошивание кровоточащих разрывов.
Лечение больных, находящихся на постоянном приёме антитромботических средств
При возникновении кровотечения у пациентов с СМВ, постоянно принимающих антитромботические средства (Код АТХ: B01A) приём этих препаратов рекомендуется прекратить, однако при этом необходимо учитывать соотношение риска развития кардиоваскулярных осложнений с риском рецидива кровотечения в каждом конкретном случае.
Приём антитромботических средств рекомендуется возобновить, как только будет достигнут устойчивый гемостаз.
4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
Пациентам, перенёсшим кровотечение при СМВ, рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента.
Комментарии: Пациентам с СМВ рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14-21 день. Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях городов Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязевые ванны и торфолечение, хвойно-морские ванны, приём щелочной минеральной воды.
5.Профилактика и диспансерное наблюдение
Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии.
6.Организация оказания медицинской помощи
Показанием к экстренной госпитализации является наличие признаков пищеводно-желудочного кровотечения.
Каждая клиника, оказывающая помощь пациентам с острым кровотечением из ВОПТ (включая кровотечения при СМВ) должна располагать локальным протоколом мультидисциплинарного ведения таких пациентов. Протокол диагностики и лечения пациентов должен базироваться на национальных клинических рекомендациях и учитывать особенности структуры оказания неотложной помощи и оснащения конкретного лечебно-профилактического учреждения.
У комплаентных пациентов с СМВ и кровотечением лёгкой степени тяжести, низким риском рецидива кровотечения, отсутствием сопутствующей патологии возможна выписка из стационара в ранние сроки от поступления.
7.Дополнительная информация, влияющая на исход
7.1 Особенности течения СМВ у отдельных групп пациентов
7.1.1 Особенности течения СМВ при беременности
Течение СМВ при беременности в целом мало отличается от такового у небеременных женщин. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС. Рентгенологическое исследование желудка и ДПК беременным противопоказано.
Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное СМВ необходимо дифференцировать с таковым при язвенной болезни, эрозивном гастрите, раке желудка, кровотечением из дыхательных путей. Эрадикационная терапия инфекции H. pylori у беременных не проводится.
7.1.2 Особенности течения СМВ у лиц пожилого и старческого возраста
В развитии СМВ у пациентов пожилого возраста — помимо инфекции H.pylori и кислотно-пептического фактора — могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания лёгких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, приём лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерий качества | Да/нет |
|---|---|---|
| 1 | Выполнено зондирование желудка (A11.16.009) с последующим промыванием желудка перед выполнением ЭГДС | |
| 2 | Выполнена эзофагогастродуоденоскопия | |
| 3 | Выполнен гемостаз (A16.12.020 Остановка кровотечения из периферического сосуда) через эндоскоп медицинский гибкий при продолжающемся кровотечении из разрывов пищевода и/или желудка | |
| 4 | Выполнено введение сбалансированных солевых растворов (B05CB) при наличии нестабильной гемодинамики | |
| 5 | Выполнена гемотрансфузия при уровне гемоглобина менее 70 г/л | |
| 6 | Выполнена трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления | |
| 8 | Пациентам с продолжающимся или неоднократно рецидивирующем кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза выполнено эндоваскулярное эндоваскулярная эмболизация сосудов (артерий желудка) или оперативное лечение |
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Основной причиной развития синдрома Мэллори-Вейсса, в настоящее время является повышение внутрибрюшного давления (обычно вызванного рвотой), которое приводит к разрыву стенки пищевода и/или желудка с последующим кровотечением из краёв разрыва. Предрасполагающим фактором является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Такой пациент должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приёме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота**, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты). Исключить приём алкоголя и курение.
Признаки кровотечения — неотложная ситуация
Пищеводно-желудочное кровотечение — это тяжёлое проявление синдрома Мэллори-Вейсса. Обычно кровотечение характеризуется рвотой кровью со сгустками после многократной «сухой» рвоты, появлением слабости, головокружения, бледности кожных покровов и других признаков острой кровопотери. Состояние сопровождается рвотой кровью и/или зловонным стулом чёрного цвета (меленой). Пациента необходимо уложить до приезда скорой помощи, проследить чтобы не произошло аспирации рвотных масс. Запрещается приём пищи и жидкости.
Приложения Г1–Г6. Шкалы и оценочные инструменты
Приложение Г1. Степень тяжести кровопотери (А.И. Горбашко, 1982)
Назначение: определение степени тяжести кровопотери. Источник: Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко — Л., 1982. — 224 с.
| Показатель кровопотери | Лёгкая | Средняя | Тяжёлая |
|---|---|---|---|
| Число эритроцитов | >3,5•10¹²/л | 3,5•10¹²/л – 2,5•10¹²/л | <2,5•10¹²/л |
| Уровень гемоглобина, г/л | >100 | 83—100 | <83 |
| Частота пульса в 1 мин | до 80 | 80—100 | выше 100 |
| Систолическое АД (мм рт. ст.) | >110 | 110—90 | <90 |
| Гематокритное число, % | >30 | 25 – 30 | <25 |
| Дефицит ГО, % от должного | до 20 | от 20 до 30 | 30 и более |
Приложение Г2. Шкала тяжести кровопотери ACS (American College of Surgeons Bleeding Score)
Назначение: определение степени тяжести кровопотери. Источник: ACS Committee on Trauma / ATLS® Student Manual 10th Edition. Chicago, 2018.
| Параметр | Класс 1 (лёгкая) | Класс 2 (умеренная) | Класс 3 (средняя) | Класс 4 (тяжёлая) |
|---|---|---|---|---|
| Примерная кровопотеря (% от ОЦК), мл | до 15%, до 750 | 15–30%, 750-1000 | 30–40%, 1500–2000 | > 40%, более 2000 |
| ЧСС (уд/мин) | N | N/↑ | ↑ | ↑/↑↑ |
| Артер. давление | N | N | N/↓ | ↓↓ |
| Пульсовое давление | N | ↓ | ↓ | ↓ |
| Время капиллярного заполнения («симптом пятна») | N | ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Частота дыхания | N | N | N/↑ | ↑ |
| Диурез (мл/час) | N | N | ↓ | ↓↓ |
| Шкала комы Глазго | N | N | ↓ | ↓ |
| BE (base deficit) mmol/l | 0 -2 | -2 -6 | -6 -10 | менее -10 |
| Потребность в компонентах крови | наблюдение | возможно | необходимо | протокол массивной кровопотери |
Приложение Г3. Шкала AIMS65
Назначение: прогноз госпитальной летальности, потребности в гемотрансфузии и переводе в ОРИТ. Источник: Hyett B.H. et al. Gastrointest Endosc. 2013;77(4):551-7.
| Признак | Значение | Балл |
|---|---|---|
| Альбумин (г/дл) | < 3.0 | 1 |
| МНО | > 1.5 | 1 |
| Психический статус | изменённый | 1 |
| Возраст | > 65 | 1 |
| Систолическое артериальное давление | < 90 | 1 |
Интерпретация: при отсутствии вышеперечисленных рисков внутрибольничная летальность 0.3% по сравнению с 31.8% у пациентов с 5 баллами. Индекс AIMS65 > 2 баллов у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями указывает на потребность в гемотрансфузии, необходимость перевода в отделение реанимации, высокий риск госпитальной летальности.
Приложение Г4. Шкала Глазго-Блэтчфорд (The Glasgow-Blatchford Bleeding Score)
Назначение: прогноз потребности в гемотрансфузии, инвазивном вмешательстве и переводе в ОРИТ, госпитальной летальности. Источник: Chandra S. et al. Am J Emerg Med. 2012;30(5):673-9.
| Признаки риска при поступлении | Балл |
|---|---|
| Мочевина крови, ммоль/л — 6,5-7,9 | 2 |
| Мочевина крови, ммоль/л — 8,0-9,9 | 3 |
| Мочевина крови, ммоль/л — 10,0-24,9 | 4 |
| Мочевина крови, ммоль/л — ≥25,0 | 6 |
| Гемоглобин у мужчин, г/л — 120–129 | 1 |
| Гемоглобин у мужчин, г/л — 100–119 | 3 |
| Гемоглобин у мужчин, г/л — < 100 | 6 |
| Гемоглобин у женщин, г/л — 100–119 | 1 |
| Гемоглобин у женщин, г/л — < 100 | 6 |
| Систолическое АД (мм рт.ст.) — 100–109 | 1 |
| Систолическое АД (мм рт.ст.) — 90–99 | 2 |
| Систолическое АД (мм рт.ст.) — < 90 | 3 |
| Пульс ≥100 в минуту | 1 |
| Наличие мелены | 1 |
| Утрата сознания | 2 |
| Наличие заболеваний печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Интерпретация: значения > 6 баллов ассоциированы с более чем вдвое повышенным риском необходимости эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства.
Приложение Г5. Шкала риска Рокалла (The Rockall Risk Scoring System)
Назначение: прогноз госпитальной летальности, рецидива кровотечения. Источник: Vreeburg E.M. et al. Gut. 1999;44(3):331-5.
| Показатель | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
|---|---|---|---|---|
| Возраст (лет) | моложе 60 | 60–79 | 80 и старше | — |
| Шок (ЧСС / Сист. АД) | шока нет: ЧСС <100, АД ≥100 | тахикардия: ЧСС ≥100, АД ≥100 | гипотензия: АД <100 мм рт. ст. | — |
| Сопутствующие заболевания | отсутствуют | — | ИБС, сердечная недостаточность, другие «серьёзные» заболевания | почечная, печёночная недостаточность, диссеминированные злокачественные опухоли |
| Диагноз | синдром Мэллори-Вейсса или отсутствие поражений и стигм ЖКК | все другие диагнозы | злокачественные опухоли ВОПТ | — |
| Стигмы недавно перенесённого ЖКК | отсутствуют или тёмные пятна в дне язвы | — | кровь в ВОПТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или струйное кровотечение | — |
Интерпретация (суммарный балл): 0–2 — минимальный риск рецидива <6%, летальность <2%. 3–7 — высокий риск рецидива <40%, летальность <40%. ≥8 — больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥40%, летальность ≥40%.
Приложение Г6. Индекс Альговера (шоковый индекс)
Назначение: определение объёма кровопотери, основанное на отношении частоты пульса (П) к уровню систолического артериального давления (АД сист). Источник: Альговер-Бурри (1967), цит. по Климанскому В.А. и Рудаеву А.Я. — М., 1984. — с.255.
- В норме это отношение (индекс Альговера) П/АДсист = 60/120 = 0,5.
- П/АДсист = 1 (100|100): объём кровопотери ≈ 20% ОЦК, в пределах 1–1,2 литра для взрослого человека. Шок-I.
- П/АДсист = 1,5 (120|80): кровопотеря ≈ 30-40% ОЦК или 1,5-2 литра для взрослого человека. Шок-II.
- П/АДсист = 2 (120|60): кровопотеря 50% ОЦК или более 2 литров. Шок-III.
Текст перенесён из официального первоисточника (КР Минздрава РФ, ID 1026). Не включены список литературы, состав рабочей группы и методология разработки (административные приложения А1–А2).