Термины и определения
- Болезнь Крона (БК)
- хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
- Рецидив БК
- возобновление типичных проявлений заболевания у пациента с установленным диагнозом БК, в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой или после оперативного лечения, подтверждённое объективными инструментальными и лабораторными тестами.
- Ранний рецидив БК
- возобновление типичных симптомов заболевания менее, чем через 3 месяца после достижения клинической ремиссии на предшествующей терапии.
- Клинический ответ БК
- снижение индекса Харви-Брэдшоу 4 и менее балла, или активности БК (ИАБК) более, чем на 100 баллов.
- Клиническая ремиссия БК
- отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса Харви-Брэдшоу < 4 или индекса активности БК (ИАБК) < 150).
- Эндоскопический ответ БК
- снижение эндоскопической активности заболевания по шкале SES-CD более, чем на 50 % от исходного.
- Эндоскопическое заживление слизистой оболочки (mucosal healing)
- подразумевает не полную эндоскопическую ремиссию, а отсутствие язв слизистой оболочки по SES-CD в зоне поражения при возможном сохранении афт, гиперемии и других признаков воспаления.
- Эндоскопическая ремиссия БК
- состояние, при котором воспалительная активность при эндоскопическом исследовании по шкале SES-CD составляет менее 4 баллов.
- Трансмуральное заживление БК
- нормализация (< 3 мм) толщины кишечной стенки (при лучевых методах исследования).
- Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
- группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмент IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование заболевания.
- Таргетные иммуносупрессоры (ТИС)
- группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, по механизму действия специфически блокирующих функционирование внутриклеточных сигнальных путей «провоспалительных» и иммунорегуляторных цитокинов.
- Бионаивный пациент
- пациент, не получавший ранее генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных иммуносупрессоров (ТИС).
- Биосимиляры
- это биологические лекарственные средства, содержащие версию активного вещества, уже разрешённого оригинального биологического лекарственного средства (эталонного препарата).
Стероидорезистентность
- В случае тяжёлого обострения БК — отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней.
- В случае среднетяжёлого обострения БК — сохранение активности заболевания при пероральном приёме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение 2 недель.
Стероидозависимость
- Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения.
- Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1. Этиология и патогенез заболевания или состояния
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врождённого и приобретённого иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с БК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врождённого иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета.
Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК, является нарушение механизмов распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счёт снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических, иммунологических и генетических изменений ВЗК развиваются под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция.
Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведёт к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлейкинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ1, ИЛ12, ИЛ23, ИЛ17) и других и молекул клеточной адгезии. Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.
При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ — от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел. БК, в отличие от ЯК, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами.
1.2. Эпидемиология заболевания или состояния
Максимальная распространённость БК в мире в настоящее время составляет 322/100 000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,3 до 20,2 на 100 000 населения. Данные о распространённости и заболеваемости БК в Российской Федерации крайне ограничены, представлены частичными данными из региональных Регистров и в значительной степени отличаются друг от друга. Распространённость БК выше в северных широтах и на Западе, постоянно увеличивается и в настоящее время достигает до 1 на 200 человек.
Заболеваемость и распространённость БК в Азии ниже, однако постоянно увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости в некоторых странах описан в возрасте 60–70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.
1.3. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- K50.0 — Болезнь Крона тонкой кишки
- K50.1 — Болезнь Крона толстой кишки
- K50.8 — Другие разновидности болезни Крона
- K50.9 — Болезнь Крона неуточнённая
1.4. Классификация заболевания или состояния
Для классификации БК применяется Монреальская классификация, по которой БК определяется по нескольким ключевым категориям: локализации воспалительного процесса, характеру течения (фенотипу заболевания) и возрасту начала заболевания (табл. 1). Необходимость выделения БК по возрасту обусловлена разницей клинических проявлений и разным прогнозом заболевания в различных возрастных группах.
Таблица 1. Монреальская классификация БК
| Классификационная категория | Обозначение по Монреальской классификации | Характеристика |
|---|---|---|
| Локализация воспаления | L1 | Очаг воспаления ограничен терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовлечения в процесс слепой кишки) |
| L2 | Любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ | |
| L3 | Терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером | |
| L4 | Изолированное поражение верхних отделов ЖКТ (проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта). L4 может сочетаться с локализациями L1–L3 | |
| Фенотип заболевания (характер течения) | B1 | Не стриктурирующая, не пенетрирующая (синонимы рус. — просветная, воспалительная, неосложнённая, англ. — luminal) — воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложнённым (в любое время в ходе болезни) |
| B2 | Стриктурирующая (стенозирующая) — сужение просвета кишки на любом уровне (по данным лучевых и/или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства) | |
| B3 | Пенетрирующая (синонимы рус. — свищевая, англ. — fistulising) — формирование интраабдоминальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения | |
| P | Перианальная: наличие перианальных поражений (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы), которые могут сочетаться с любым из указанных фенотипов или быть самостоятельным проявлением перианальной БК | |
| Возраст установления диагноза | A1 | Менее 16 лет |
| A2 | От 17 до 40 лет | |
| A3 | Более 40 лет |
По распространённости поражения выделяют:
- Локализованная БК: поражение протяжённостью менее 30 см. Чаще встречается при изолированном поражении илеоцекальной зоны; возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.
- Распространённая БК: поражение протяжённостью более 100 см (сумма всех поражённых участков).
По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
- Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта заболевания).
Оценка тяжести БК
Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной БК с выделением легкого, среднетяжёлого и тяжёлого обострения. Для этого используются различные индексы, включая индекс Харви-Брэдшоу (табл. 2), индекс активности БК (ИАБК, синоним — индекс Беста или англ. CDAI) (табл. 3). Следует сразу оговориться, что ИАБК, как правило, применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического применения из-за сложности расчёта, а для клинической практики проще и удобнее применять индекс Харви — Брэдшоу. Можно также использовать простые критерии, разработанные Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России (табл. 4). Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.
Таблица 2. Индекс Харви — Брэдшоу
| Критерий оценки | Выраженность симптома | Оценка в баллах |
|---|---|---|
| Общее самочувствие накануне | Очень хорошее | 0 |
| Немного хуже обычного | 1 | |
| Плохое | — | |
| Очень плохое | 3 | |
| Ужасное | 4 | |
| Боль в животе накануне | Нет | 0 |
| Слабая | 1 | |
| Умеренная | 2 | |
| Сильная | 2 | |
| Частота жидкого/мягкого стула/день (например, накануне) | 1 балл за каждую дефекацию | |
| Пальпируемое образование в брюшной полости | Нет | 0 |
| Сомнительно | 1 | |
| Чётко определяется | 2 | |
| Чётко определяется, болезненно при пальпации | 3 | |
| Осложнения (указать все, что применимо) | артралгия, увеит, узловатая эритема, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия, анальная трещина, свищ, абсцесс, другое | 1 балл за каждое осложнение |
Сумма баллов ≤ 4 — ремиссия, 5–7 баллов — легкое обострение, 8–16 баллов — обострение средней тяжести, ≥ 16 баллов — тяжёлое обострение. Ссылка на калькулятор для подсчёта индекса Харви-Брэдшоу: https://www.thecalculator.co/health/Harvey-Bradshaw-Index-For-Crohn%E2%80%99s-Disease-Calculator-1036.html
Таблица 3. Индекс активности БК (ИАБК)
| Критерии. Оценка в баллах | Коэффициент |
|---|---|
| 1. Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней) | × 2 |
| 2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней) | × 5 |
| 3. Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней) | × 7 |
| 4. Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема или гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; межкишечные свищи; лихорадка в течение последней недели | × 20 |
| 5. Приём опиатов (0 баллов — нет, 1 балл — да) | × 30 |
| 6. Инфильтрат брюшной полости (0 баллов — отсутствует, 2 балла — сомнительный, 5 баллов — определяется) | × 6 |
| 7. Гематокрит менее 47 % для мужчин или менее 42 % для женщин (разность между нормальной и фактической величиной) | × 6 |
| 8. (1 − фактическая масса тела) × 100 индекс массы тела | × 1 |
| Сумма |
Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150–300 — на легкую форму, 300–450 — на среднетяжёлую форму, свыше 450 — на тяжёлую форму.
Таблица 4. Критерии оценки тяжести (клинической активности) обострения БК. Всероссийское общество по изучению ВЗК и Ассоциация колопроктологов России
| Критерий | Легкая БК | Средней тяжести | Тяжёлая БК |
|---|---|---|---|
| Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня | менее 4 | 4–6 | 7 и более |
| Боль в животе | отсутствует или незначительная | умеренная | сильная |
| Лихорадка | отсутствует | < 38 °C | > 38 °C |
| Тахикардия | отсутствует | < 90 в 1′ | > 90 в 1′ |
| Снижение массы тела | отсутствует | до 5 % | 5 % и более |
| Гемоглобин | > 100 г/л | 90–100 г/л | < 90 г/л |
| СОЭ | норма | < 30 мм/час | > 30 мм/час |
| СРБ | норма | до 2-х норм | > 2-х норм |
| Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) | отсутствует | незначительная | выраженная |
| Внекишечные проявления (любые) | нет | есть | есть |
| Кишечные осложнения (любые) | нет | есть | есть |
Однако следует оценивать не только тяжесть обострения, но также учитывать тяжесть заболевания в целом, что необходимо для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот. Тяжесть болезни в целом определяется не только тяжестью текущего обострения, но и локализацией и протяжённостью воспаления, наличием внекишечных проявлений и осложнений (абсцессов, стриктур, свищей и др.), рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности.
Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию соответствует таковой при ЯК. Выделяют (см. раздел «Термины и определения»): 1) стероидная резистентность; 2) стероидная зависимость.
При формулировании диагноза следует отразить:
- а) локализацию поражения с перечислением поражённых сегментов ЖКТ;
- б) фенотипический вариант;
- в) тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания;
- г) характер течения заболевания;
- е) наличие стероидной зависимости или резистентности;
- ж) наличие внекишечных и/или кишечных и перианальных осложнений.
При наличии у пациента свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз БК, согласно Монреальской классификации, формулируется как «пенетрирующая», так как это более тяжёлое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение.
1.5. Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина БК включает четыре клинических синдрома:
Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею (более 6 недель), в большинстве случаев без примеси крови, боль в животе.
Эндотоксемия — признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжёлым и тяжёлым формам БК. Основные симптомы — общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.
Метаболические расстройства являются следствием токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отёчного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз.
Внекишечные системные проявления (ВКП) (табл. 5).
Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления БК
| Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания | Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания | Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями |
|---|---|---|
| Артропатии (артралгии, артриты) | Первичный склерозирующий холангит | Холелитиаз |
| Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) | Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) | Стеатоз печени, стеатогепатит |
| Поражение слизистых (афтозный стоматит) | Остеопороз, остеомаляция | Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия лёгочной артерии |
| Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) | Псориаз, псориатический артрит | Амилоидоз |
| Поражение печени (аутоиммунный гепатит) |
Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.
Клиническая картина БК на ранних стадиях не всегда имеет чётко выраженные симптомы, что затрудняет своевременную диагностику. В связи с этим у значительной части больных в момент установления диагноза заболевание уже имеет осложнённое течение. В ряде случаев БК манифестирует осложнениями, например, нарушением кишечной проходимости, возникшей, как будто бы, на фоне полного здоровья. В этой связи при постановке диагноза у значительной части пациентов обнаруживаются симптомы, связанные с осложнениями БК.
Осложнения БК
- Свищи различной локализации: наружные (кишечно-кожные); внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные).
- Инфильтрат брюшной полости.
- Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.
- Стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без неё).
- Анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении).
- Кишечное кровотечение (редко).
2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.
Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания:
- Локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щёк; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.
- Прерывистый характер поражения.
- Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи.
- Фиброз: стриктуры.
- Лимфоидная инфильтрация (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные очаговые лимфоидные скопления.
- Слизь (гистология): нормальное содержание слизи (сохранение секреции) в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
- Наличие эпителиоидной гранулемы.
Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком. Диагноз должен быть подтверждён эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики.
Эндоскопические критерии БК
- Регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки;
- Симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно и поперечно ориентированных язв с выбухающей гиперплазированной слизистой между ними);
- Линейные язвы (язвы-трещины);
- Афты;
- В ряде случаев стриктуры и устья свищей.
Для объективизации и количественной оценки эндоскопической картины применяются эндоскопические индексы. Наиболее удобным и простым для использования является простая эндоскопическая шкала оценки БК (Simple Endoscopic Score CD — SES-CD) (табл. 6). В соответствии с этой шкалой эндоскопическая картина в обязательном порядке оценивается в 5 кишечных сегментах: подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, включая сигмовидную, прямая кишка. В каждом сегменте определяют: наличие и размер язв, наличие афт, площадь поверхности изъязвлений, площадь поверхности поражений, наличие и выраженность стенозов. Каждый критерий оценивается в баллах.
Таблица 6. Простая эндоскопическая шкала оценки БК (SES-CD) — оценивается в баллах по каждому из 5 подвздошно-толстокишечных сегментов
| Критерий | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Наличие и размер язв | Нет | Афты (d 0,1–0,5 см) | Крупные язвы (d 0,5–2 см) | Очень крупные язвы (d > 2 см) |
| Изъязвлённая поверхность | Нет | < 10 % | 10–30 % | > 30 % |
| Поражённая поверхность | Неповреждённый сегмент | < 50 % | 50–75 % | > 75 % |
| Наличие стенозов* | Нет | Единичный, проходимый | Множественные, проходимые | Непроходимые |
Сумма баллов всех критериев SES-CD по 5 кишечным сегментам варьирует от 0 до 56. *Сумма баллов за наличие сужения (стеноза) варьирует от 0 до 11, т. к. 3 — означает стеноз, не проходимый для колоноскопа, т. е. может наблюдаться только один раз.
SES-CD позволяет не только интерпретировать новые цели, сформулированные в концепции STRIDE-2, но также мониторировать динамику активности воспаления и, соответственно, эффективность лечения. Новые цели (см. раздел «Термины и определения») включают такие понятия как:
- Эндоскопический ответ — снижение эндоскопической активности заболевания по шкале SES-CD более, чем на 50 % от исходного;
- Заживление слизистой оболочки (mucosal healing) — подразумевает не полную эндоскопическую ремиссию, а отсутствие язв слизистой оболочки в зоне поражения;
- Эндоскопическая ремиссия — трактуется как воспалительная активность < 4 баллов.
Для оценки активности послеоперационного рецидива БК применима шкала Rutgeerts (табл. 7).
Таблица 7. Шкала эндоскопической оценки активности послеоперационного рецидива БК (Rutgeerts)
| Эндоскопическая оценка | Определения |
|---|---|
| i0 | нет признаков воспаления |
| i1 | < 5 афтозных язв |
| i2 | > 5 афтозных язв с нормальной слизистой оболочкой между ними или протяжённые участки здоровой слизистой оболочки между более выраженными изъязвлениями или поражения, ограниченные подвздошно-толстокишечным анастомозом |
| i3 | диффузный афтозный илеит с диффузно воспалённой слизистой оболочкой |
| i4 | диффузное воспаление с крупными язвами, «булыжной мостовой» и/или сужением просвета |
Рентгенологические проявления БК
- Регионарное поражение;
- Прерывистое поражение;
- Стриктуры;
- «Булыжная мостовая»;
- Межкишечные свищи или внутрибрюшные абсцессы.
Морфологические признаки БК
- Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
- Эпителиоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев — при биопсии слизистой оболочки;
- Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
- Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
- Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением;
- Прерывистое поражение — чередование поражённых и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).
В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остаётся нормальной.
2.1. Жалобы и анамнез
С целью первичной диагностики всем пациентам рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при наличии свищей и/или перианальных проявлениях болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника), а также при наружных кишечных свищах, свищах с полыми органами, межкишечных свищах, стриктурах кишечника, проявлениях, кровотечениях рекомендован осмотр/консультация врача-колопроктолога или врача-хирурга.
При опросе пациента стоит обратить внимание на частоту и характер стула, длительность данных симптомов, наличие примеси крови, характер болей в животе, наличие эпизодов повышения температуры тела, появление анемии неясного генеза, симптомов нарушения кишечной проходимости, перианальных осложнений (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки), внекишечные проявления заболевания.
При сборе анамнеза стоит уточнить наличие аутоиммунных проявлений, связанных и не связанных с активностью воспалительного процесса, а также на симптомы, связанные с осложнениями БК. Кроме того, следует уточнить характер начала заболевания, информацию о поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приёме лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)), курении и семейном анамнезе.
2.2. Физикальное обследование
Рекомендуется при физикальном обследовании всех пациентов с подозрением на БК кроме общих методов (осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация живота) выполнять с целью первичной диагностики: осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки с целью выявления перианальных проявлений БК.
Комментарии: При физикальном обследовании могут быть обнаружены различные проявления БК, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечные проявления.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Рекомендуется определение уровня С-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, K⁺, Na⁺, Cl⁻, щелочной фосфатазы, фибриногена крови.
Комментарии: Лабораторные проявления БК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию).
Пациентам с БК при необходимости дифференциальной диагностики анемии рекомендуется исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В-12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина.
Рекомендуется пациентам с БК, при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике, выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин (ФК).
Рекомендуется пациентам с БК, при недавно проведённом курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре, выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, выполнить исследование кала на токсины А и В Cl. difficile для исключения клостридиальной инфекции.
Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала для идентификации токсигенной Cl. difficile методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов А и В и/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов А и В и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Комментарии: Для выявления инфекции в 90 % случаев требуется минимум 4 образца кала. Важным при тяжёлой атаке БК является морфологическое исследование биоптатов и/или проведение ПЦР в материале биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (из очагов поражения) на наличие цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ).
Пациентам с подозрением на БК, при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции.
Рекомендуется пациентам с БК, перед назначением лекарственной терапии, выполнить исследование уровня свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, K⁺, Na⁺, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови и общего (клинического) анализа мочи для оценки функции печени, поджелудочной железы и почек.
Рекомендуется пациентам со среднетяжёлой и тяжёлой формой БК, с наличием метаболических нарушений, для оценки динамики состояния выполнять общий (клинический) и биохимический анализ крови 1 раз в 3–5 дней.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Пациентам с подозрением на БК с целью первичной диагностики рекомендуется выполнение ректороманоскопии.
Рекомендуется пациентам с симптомами кишечной непроходимости выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости.
Пациентам с БК для определения локализации, протяжённости, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и биопсией из зоны патологического процесса.
Комментарии: Для оценки эндоскопической активности БК рекомендована к использованию простая эндоскопическая шкала оценки БК (SES-CD) (см. раздел 2 «Эндоскопические критерии БК», табл. 6). Для оценки активности послеоперационного рецидива БК применима шкала Rutgeerts (табл. 7).
Пациентам при первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ.
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяжённости, степени активности воспалительного процесса, также для выявления абдоминальных инфильтратов, межкишечных и межорганных свищей, перфораций, стриктур рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника.
Пациентам с перианальными проявлениями БК в виде свищей прямой кишки или при подозрении на них, рекомендовано проведение МРТ малого таза с внутривенным контрастированием для подтверждения диагноза, определения локализации, протяжённости свищевого хода и наличия/отсутствия осложнений.
Комментарии: Целью обследования при перианальных проявлениях БК является, в первую очередь, исключение острого гнойного процесса в параректальной области, требующего срочного хирургического лечения. МРТ является основным методом диагностики конфигурации свищевых ходов и затёков в полости малого таза.
Пациентам с перианальными проявлениями БК или при подозрении на них, при отсутствии рубцово-воспалительных стриктур анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендовано выполнение эндоректального УЗИ (ЭУЗИ) как в В-режиме, так и с трёхмерной реконструкцией изображения.
Комментарии: ЭУЗИ (с частотой 5–16 МГц) позволяет детально визуализировать свищевой ход и его расположение относительно мышечных структур в 86–95 % наблюдений, идентифицировать внутренние свищевые отверстия в 62–94 % случаев. При наличии наружных свищевых отверстий, введение в них перекиси водорода значительно улучшает визуализацию свищевого хода. При наличии острого гнойно-воспалительного процесса и при выраженных болевых ощущениях целесообразно выполнение исследования под обезболиванием. В качестве дополнительного метода при невозможности введения датчика в просвет кишки, возможно применение трансперинеального УЗИ, однако его точность в диагностике глубоко расположенных абсцессов довольно низкая (47,1 %) в связи с ограниченным полем зрения.
Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения нарушения кишечной проходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием (с бариевой взвесью) для подтверждения локализации и протяжённости воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии, а также для оценки толщины кишечной стенки, наличия дефектов в зоне поражения, определения степени васкуляризации и других признаков воспаления. При проведении УЗИ целесообразно проводить эластометрию стенки кишки, особенно в зоне сужений для определения её характера по цветовому картированию (фиброз или воспалительный отёк).
Пациентам с подозрением на поражение тощей кишки (при отсутствии участков сужения просвета ЖКТ) и отсутствии достаточной информации о наличии очага воспаления при МРТ, КТ и УЗИ или невозможности их проведения, рекомендовано проведение видеокапсульной эндоскопии для подтверждения диагноза, определения локализации, степени активности воспалительного процесса.
Комментарии: Необходимо помнить, что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13 % пациентов.
Пациентам с БК проведение видеокапсульной эндоскопии рекомендовано при отсутствии сужений по данным МРТ или КТ с контрастированием кишечника.
Пациентам с БК, при подозрении на поражение тонкой кишки и невозможности достоверного подтверждения диагноза по данным колоноскопии (с исследованием терминального отдела тонкой кишки), КТ и МРТ с контрастированием кишечника, невозможности проведения видеокапсульного исследования, рекомендована двухбаллонная интестиноскопия, для подтверждения диагноза, определения локализации и степени активности воспалительного процесса и забора биопсии.
2.5. Иные диагностические исследования
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются, преимущественно, с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.
Дифференциальный диагноз БК проводится с:
- язвенным колитом;
- острыми бактериальными инфекционными колитами (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз);
- вирусными колитами (прежде всего цитомегаловирусным);
- паразитозами;
- гельминтозами;
- поражениями кишечника, ассоциированными с C. difficile, в том числе вызванными антибиотиками;
- туберкулёзом кишечника;
- системными васкулитами;
- ишемической болезнью кишечника (ишемическим колитом, энтеритом);
- раком толстой кишки;
- дивертикулитом;
- микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным);
- лучевым колитом (обычно проктитом);
- первичными иммунодефицитными состояниями, имитирующими БК (общий вариабельный иммунодефицит, первичный дефицит IgA);
- лекарственными поражениями кишечника (НПВС).
3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Глобально цели лечения БК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (T2T)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями.
С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии БК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии. При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения. В рамках стратегии «T2T» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путём регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического и лучевых методов исследования.
Варианты лечения пациентов с БК определяются на основании тяжести атаки, протяжённости и локализации воспаления в ЖКТ, наличию внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктура, абсцесс, инфильтрат), длительности анамнеза, эффективности и безопасности ранее проводившейся терапии, а также риска развития осложнений и наличием факторов риска негативного прогноза течения БК.
Факторы негативного прогноза течения БК и риска развития осложнений
- Возраст пациента < 40 лет при установлении диагноза (раннее начало заболевания, дебют в детском возрасте);
- Распространённое (> 100 см по сумме поражённых сегментов) поражение кишечника;
- Потребность в назначении системных ГКС в дебюте;
- Наличие перианальных поражений;
- Глубокие язвы слизистой оболочки по эндоскопии;
- Осложнённый фенотип болезни. Стриктурирующая или пенетрирующая БК;
- Вовлечение верхних отделов ЖКТ;
- Курение (более агрессивное течение);
- Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний или ВКП;
- Наличие гранулем.
Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК даже при радикальном удалении всех поражённых сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесённого оперативного вмешательства.
Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:
- Средства для индукции ремиссии: системные (преднизолон** и метилпреднизолон**) и топические (будесонид**) ГКС, в комбинации с тиопуринами (АЗА**, #МП**), #МТ** (МТ), ГИБП: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб** и цертолизумаба пэгол**), ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб**) и селективные кишечные ингибиторы интегрина α4β7 (ведолизумаб**), ТИС (упадацитиниб**), а также антибиотики.
- Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): тиопурины (АЗА**, #МП**), #МТ**, ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** и ведолизумаб**) и ТИС (упадацитиниб**).
- Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции анемии, препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция и витамин D) и др.
Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяжённости поражения и тяжести атаки.
3.1.1. Легкая БК илеоцекальной локализации
Данной группе пациентов в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать будесонид** (капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше).
Комментарии: При приёме капсул будесонида** суточная доза составляет 9 мг/сут однократно или по 3 мг 3 раза в день в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены. При приёме гранул суточная доза составляет 9 мг в сутки однократно в течение 8 недель с последующим снижением по 9 мг через день в течение двух недель. Терапевтический эффект будесонида** следует оценивать через 2–4 недели. При отсутствии терапевтического ответа на будесонид** лечение проводится как при среднетяжёлой атаке БК. Будесонид** не предусмотрен для проведения поддерживающей терапии, но в случае необходимости максимальная длительность приёма препарата может составлять 16 недель.
Пероральный приём месалазина** не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при БК.
Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с будесонидом**) назначение тиопуринов (АЗА** 2–2,5 мг/кг в день или #МП** 1,5 мг/кг в день), а при их непереносимости или неэффективности — #МТ** (25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2–4 лет в терапевтических дозах.
Комментарии: Поскольку АЗА** начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы начало его действия реализовалось к моменту отмены ГКС.
3.1.2. БК илеоцекальной локализации средней тяжести
Данной группе пациентов для индукции ремиссии рекомендованы топические ГКС для перорального приёма (будесонид** капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше), режим дозирования, сроки оценки эффективности см. в разделе 3.1.1 «Легкая БК илеоцекальной локализации».
Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при отсутствии эффекта от будесонида, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются ГКС для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) (таблица 8).
Комментарии: Доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2–4 недели.
Таблица 8. Длительность действия и эквивалентные дозы ГКС
| Препарат | Длительность действия (t½) | Эквивалентная доза (мг) |
|---|---|---|
| Гидрокортизон** | 8–12 ч | 20 |
| Преднизолон** | 12–36 ч | 5 |
| Метилпреднизолон** | 12–36 ч | 4 |
Данной группе пациентов при наличии признаков системного воспаления и/или инфильтрата брюшной полости рекомендуется комбинировать системные ГКС в сочетании с антибиотиками.
Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение тиопуринов (АЗА** 2–2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности — #МТ** (25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2–4 лет в терапевтических дозах.
Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью ГКС или при неэффективности/непереносимости иммуносупрессоров рекомендуется терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением.
Комментарии: схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии:
- для инфликсимаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трёхкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель;
- для адалимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе 160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем — поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели;
- для цертолизумаба пэгол** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 400 мг, второго подкожного введения на 2 неделе в дозе 400 мг, третьего подкожного введения препарата в той же дозировке на 4 неделе лечения, далее поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели;
- для ведолизумаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трёхкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель;
- для устекинумаба** индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчётом дозы по массе тела пациента на момент введения, далее через 8 недель — первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее — терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 8 или 12 недель (в зависимости от характера течения заболевания);
- для упадацитиниба** 12-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 45 мг в таблетках 1 раз в сутки и затем 30 мг или 15 мг (в зависимости от характера течения заболевания) в таблетках 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии.
Все ГИБП и ТИС примерно одинаковы по эффективности, поэтому у бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии. Однако оптимальная последовательность назначения ГИБП и ТИС пока не установлена. В значительной степени выбор первого препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и наличия факторов риска негативного прогноза заболевания. Тем не менее, следует иметь в виду, что все ГИБП более эффективны в первой линии у бионаивных пациентов. Каждый дополнительный ГИБП статистически значимо снижает вероятность достижения клинической, эндоскопической и бесстероидной ремиссии. Некоторые из ГИБП и ТИС сохраняют эффективность во 2 и последующих линиях терапии (устекинумаб**, упадацитиниб**).
Кроме того, при выборе разных классов препаратов следует учитывать, что устекинумаб** и адалимумаб** продемонстрировали сопоставимую эффективность в 1-ой линии терапии, но в группе адалимумаба** частота прекращения лечения из-за нежелательных явлений была почти вдвое больше, чем в группе устекинумаба**.
Отсутствие первичного ответа на терапию определяется после индукционного курса (в зависимости от препарата). При наличии отрицательной динамики эффективность препарата оценивается раньше.
Пациентам, достигшим ремиссии при лечении любым из ГИБП или ТИС, рекомендуется проводить поддерживающую терапию тем же препаратом (с иммуносупрессорами или без них).
Пациентам с активной БК рекомендуется комбинировать назначение инфликсимаба** с тиопуринами для повышения эффективности лечения.
Комментарии: Для других ГИБП целесообразность такой комбинации не доказана. Назначение комбинированной терапии остаётся на усмотрение лечащего врача.
Пациентам с активной БК с непереносимостью/отсутствием эффекта от тиопуринов рекомендовано использование инфликсимаба** в комбинации с #метотрексатом** (#МТ** 25 мг/нед. п/к или в/м).
Пациентам при первичной неэффективности любого из анти-ФНО препаратов рекомендуется смена терапии на ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб** для индукции ремиссии.
Комментарии: Любой из указанных препаратов может быть назначен в качестве 2-ой и последующих линий терапии на фоне ГКС или без них. При выборе ведолизумаба после анти-ФНО следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата 2-ой линии ниже, чем в 1-й линии.
Пациентам при потере ответа на анти-ФНО препараты в 1-ой линии терапии (рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремиссии) рекомендуется оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращение интервалов между введениями (инфликсимаб** до 4–6 недель, адалимумаб** 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, устекинумаба**, упадацитиниба** для достижения терапевтического эффекта.
Комментарии: Смена на другой анти-ФНО препарат допустима, но её эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб**). Для повышения эффективности лечения при переключении на другой анти-ФНО возможна комбинация с иммуносупрессорами. При выборе ведолизумаба** следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата первой линии выше, чем во второй и последующих линиях.
Пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4–6 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, устекинумаб**, упадацитиниб**).
Комментарии: Эффективность анти-ФНО во 2-й линии терапии после потери ответа на ведолизумаб** не снижается по сравнению с их эффективностью в 1-ой линии, т. е. применение ведолизумаба** не влияет на последующую эффективность анти-ФНО.
Пациентам при потере ответа на устекинумаб** в стандартном режиме введения каждые 12 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, ведолизумаб**, упадацитиниб**).
При первичной неэффективности или потере ответа на упадацитиниб** рекомендуется оптимизация лечения с увеличением поддерживающей дозы с 15 мг до 30 мг или смена на другой класс препарата.
Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.
3.1.3. БК толстой кишки легкой и средней тяжести
Данной группе пациентов рекомендуется терапия системными ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС).
Комментарии: Доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 0,75–1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2–4 недели.
Данной группе пациентов одновременно с системными ГКС рекомендуется назначить тиопурины (АЗА** 2–2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности — #МТ** (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю).
Данной группе пациентов в случае наличия признаков активного системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется добавить антибиотики в схему лечения.
Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС — см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализации средней тяжести».
Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.
3.1.4. БК тонкой кишки (кроме терминального илеита)
Пероральный приём месалазина** не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при БК.
Данной группе пациентов рекомендуются системные ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС).
Комментарии: Доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2–4 недели.
Данной группе пациентов рекомендуется одновременно с системными ГКС назначение тиопуринов (АЗА** 2–2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности — #МТ** (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2–4 лет в терапевтических дозах.
Данной группе пациентов, при наличии признаков системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется антибактериальная терапия: #метронидазол 1 г/день + фторхинолоны 1 г/день парентерально 10–14 дней.
Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС — см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализации средней тяжести».
Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.
3.1.5. Тяжёлое течение активной БК любой локализации
Тяжёлое течение БК оценивается по индексу Харви-Брэдшоу как > 16 баллов (табл. 2) (см. раздел 1.4 «Классификация заболевания или состояния»).
Пациентам с тяжёлым течением БК рекомендуется начинать лечение с системных ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) внутривенно или перорально. Эквивалентность доз и длительность действия ГКС приведена в таблице 8 (см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализации средней тяжести»).
Комментарии: Доза преднизолона** при данной тяжести составляет 1,5–2 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2–4 недели.
Данной группе пациентов рекомендуется одновременно с системными ГКС назначение тиопуринов (АЗА** 2–2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности — #МТ** (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2–4 лет в терапевтических дозах.
Данной группе пациентов, при наличии признаков системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется антибактериальная терапия: #метронидазол 1 г/день + фторхинолоны 1 г/день парентерально 10–14 дней.
Данной группе пациентов при раннем рецидиве заболевания менее 3 месяцев после достижения клинической ремиссии рекомендуется сразу начинать с ГИБП или ТИС без повторного назначения системных ГКС.
Комментарии: Повторные курсы ГКС крайне нежелательны. ГКС допустимо применять только при невозможности применения ГИБП или ТИС.
Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС — см. раздел 3.1.2 «БК илеоцекальной локализации средней тяжести».
Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение.
3.1.6. БК с перианальными поражениями
Перианальные поражения при БК часто требуют хирургического лечения, которое рассматривается в разделе 3.2.5 «Лечение БК с перианальными проявлениями (перианальная БК)».
У всех пациентов с перианальным поражением БК в случае отсутствия показаний к хирургическому лечению или после него рекомендовано назначение иммуносупрессоров (АЗА**, #МП**, #МТ**) и/или ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением.
Пациентам с перианальными поражениями БК с целью лечения гнойно-воспалительного процесса рекомендовано назначение #метронидазола** 0,75 г/сут и/или #ципрофлоксацина** 1 г/сут.
Комментарии: Антибиотики назначаются длительно (до 6 месяцев или до появления побочных эффектов). Проведение комбинированной терапии анти-ФНО (инфликсимаб**, адалимумаб**) с антибактериальными препаратами повышает их эффективность.
У пациентов с перианальными проявлениями БК рекомендовано подключение к терапии #метронидазола** в виде свечей и мазей.
У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдаётся предпочтение вышеописанному местному консервативному лечению.
3.1.7. Мониторинг эффективности и побочных эффектов лекарственной терапии
В период терапии ГКС пациенты нуждаются в мониторинге уровня глюкозы крови. В период терапии иммуносупрессорами необходимы контрольные общие анализы крови и биохимические анализы крови с учётом уровня лейкоцитов и печёночных ферментов (в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца).
Кроме того, перед проведением ГИБТ и ТИС и далее каждые 6 месяцев согласно приказу Минздрава России (№ 124н от 21.03.2017 «Об утверждении порядков и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулёза») обязательными являются консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулёз (квантифероновый тест, а при невозможности проведения — внутрикожная проба с туберкулёзным аллергеном: проба Манту, диаскин-тест).
Пациентам до назначения лечения иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС на фоне лечения рекомендуется проводить определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение антител вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (РПР, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Рекомендуется строгое соблюдение доз и графика введения ГИБП и ТИС. Нерегулярное введение ГИБП и ТИС повышает риск аллергических реакций и неэффективности лечения.
Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л коррекция анемии в виде гемотрансфузии (эритроциты), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л — терапия препаратами железа парентерально (железа (III) гидроксид сахарозный комплекс**, железа (III) гидроксид декстрана, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат, железа карбоксимальтозат**).
3.1.8. Биосимиляры (биоаналоги)
Биосимиляры — это биологические лекарственные средства, содержащие версию активного вещества, уже разрешённого оригинального биологического лекарственного средства (эталонного препарата). В настоящее время рынок биосимиляров постоянно расширяется. Применительно к ВЗК это пока касается биоаналогов на основе моноклональных антител к ФНО-альфа. Только в Европе в последнюю декаду были зарегистрированы 21 биосимиляр, из них 14 на основе адалимумаба и 4 на основе инфликсимаба. В РФ также зарегистрированы биосимиляры инфликсимаба и адалимумаба. Применение биосимиляров снижает экономическую нагрузку на систему здравоохранения и, тем самым, значительно расширяет возможности использования и доступность ГИБП. Сейчас существует достаточная доказательная база по эффективности и безопасности биосимиляров, однако среди клиницистов остаётся предубеждение против них, как препаратов с более низкой эффективностью.
Европейская организация по изучению ВЗК (ECCO) в 2017 г. декларировала позицию по использованию биоаналогов при ВЗК, в которой подчёркивается, что после регистрации биоаналог считается таким же эффективным препаратом, как и оригинальный продукт, а для оценки его долговременной эффективности и безопасности требуются большие наблюдательные исследования. Именно с этих позиций систематический обзор 90 исследований при разных иммуно-воспалительных заболеваниях 2018 года показал, что в подавляющем большинстве исследований не наблюдалось различий в безопасности, эффективности или иммуногенности между биоаналогами и соответствующими оригинальными препаратами, что свидетельствует о сохранении хорошего профиля польза-риск при переходе с оригинального препарата на биоаналог. Реальная клиническая практика европейских стран и США демонстрирует сходную эффективность, безопасность и иммуногенность при переключении пациентов ВЗК с оригинального инфликсимаба на его биоаналоги. Лишь в одном исследовании в 9,9 % случаев фиксировали необходимость обратного переключения с биосимиляра на эталонный препарат вследствие нежелательных проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта или из-за потери ответа на препарат. У подавляющего большинства больных ответ на лечение после обратного переключения восстановился. Сравнение адалимумаба и двух его аналогов у больных ВЗК в Италии не показало значимой разницы в эффективности, безопасности и иммуногенности между препаратами после индукционного курса и после 6 мес. поддерживающего лечения. Результаты долгосрочного постмаркетингового наблюдения за эффективностью и безопасностью биосимиляров на основе моноклональных антител в течение 7 лет не выявили каких-либо побочных эффектов, специфичных для биосимиляров. ECCO консенсус подчёркивает, что принятие решения о переходе с оригинального препарата на биоаналог по не медицинским показаниям должно проводиться в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и вся информация должна быть доведена до сведения пациента и объяснена ему.
Несмотря на достаточно чётко сформулированные утверждения относительно биосимиляров, существуют и определённые противоречия в этом вопросе, согласно которым принятые положения основаны на исследованиях с разными методологическими подходами и недостаточным числом наблюдений, что ограничивает их достоверность. Российские публикации свидетельствуют, что частота вторичной потери ответа и нежелательных явлений у пациентов с ВЗК при переводе с оригинального инфликсимаба на его биосимиляр составляет около 30 %, что достоверно выше, чем у тех, кто постоянно получает оригинальный препарат. Кроме того, частота нежелательных явлений достоверно выше у больных, получающих препарат по МНН, что ведёт к неоправданному и нерегулируемому чередованию оригинального препарата и биоаналогов по сравнению с больными, получающими препараты по торговому наименованию.
В Российские клинические рекомендации по БК положение о биосимилярах вносится впервые. Поскольку российские биосимиляры не представлены на зарубежном рынке, то международные данные об успешном опыте переключения будут иметь для России ограниченную применимость. Поэтому следует с осторожностью экстраполировать эти данные на отечественную клиническую практику.
Рекомендуется при наличии показаний к назначению ГИБП класса ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба** и адалимумаба**) использовать как оригинальный препарат, так и его биоаналоги, как равноценные лекарственные средства.
Комментарии: Это положение касается в равной мере как первичного назначения анти-ФНО препаратов у бионаивных пациентов, так и при переключении с оригинального препарата на биоаналог и обратно по немедицинским показаниям. Однако следует иметь в виду, что неконтролируемое переключение с оригинала на биосимиляр или разные биосимиляры и обратно по МНН может привести к ухудшению течения заболевания, быстрой потере ответа и нежелательным явлениям. Переход с одного анти-ФНО препарата на другой в рамках одного класса при потере ответа на первый препарат не рекомендуется ни для оригинальных препаратов, ни для биосимиляров. Достаточной доказательной базы для использования биоаналогов лекарственных препаратов других классов для лечения БК пока нет.
3.2.Хирургическое лечение БК
Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности — проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур).
Предоперационный приём глюкокортикостероидов в дозе более 20 мг в сутки ассоциирован с увеличением послеоперационных септических осложнений.
У пациентов с БК, перенесших хирургическое лечение, применение биологической терапии (препараты анти-ФНО, ведолизумаба** или устекинумаба**) в анамнезе не ассоциировано с увеличением послеоперационных септических осложнений. Прекращение приёма указанных препаратов перед операцией не является обязательным. Приём иммуномодуляторов перед хирургическим вмешательством не ассоциирован с увеличением послеоперационных септических осложнений.
3.2.1. Показания к хирургическому лечению БК
Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.
Острые осложнения БК. К острым осложнениям БК относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.
При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство рекомендуется при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливание эритроцитарной массы и проведение интенсивной гемостатической терапии.
Комментарии: Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, исследование кала на скрытую кровь, экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом) или при объёме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция поражённого участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового, а также с возможным формированием стом) с обязательной интраоперационной энтеро- или колоноскопией.
У пациентов с осложнённой формой БК, в случае перфорации тонкой/ободочной кишки в свободную брюшную полость, с развитием острого перитонита, рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство с резекцией поражённого отдела кишечника, предпочтительно, с формированием кишечной стомы.
Комментарии: Формирование кишечной стомы, как альтернатива первичному анастомозу, при осложнённой БК и контаминации брюшной полости, вследствие перфорации в свободную брюшную полость, позволяет снизить риски септических осложнений и рецидива БК. У пациентов с локализацией БК в тонкой кишке её перфорация в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. В случае экстренной операции рекомендовано избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы.
У пациентов с локализацией БК в толстой кишке, при развитии токсической дилатации, операцией выбора рекомендуется субтотальная колэктомия с одноствольной илеостомией.
Комментарии: Токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и приём антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). При развитии перфорации толстой кишки у пациентов с осложнённым течением БК, в тяжёлом состоянии и с метаболическими нарушениями, допустима экстериоризация поражённого участка.
Хронические осложнения БК. Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии. Также к хроническим осложнениям следует отнести задержку физического развития, вследствие неадекватной лекарственной терапии, чаще всего возникающую при поражении верхних отделов ЖКТ.
3.2.2. Хирургическое лечение БК в форме терминального илеита или илеоколита
Пациенту с клинической картиной острого аппендицита, при ревизии брюшной полости и выявлении макроскопически неизменённого червеобразного отростка и терминального илеита, рекомендовано воздержаться от выполнения аппендэктомии, а также резекции кишки или илеоцекальной резекции кишечника.
Комментарии: Иногда дебют болезни Крона в виде терминального илеита может протекать под маской острого аппендицита, что приводит к госпитализации пациента в стационар общехирургического профиля и нередко к аппендэктомии и неоправданной резекции поражённого отдела подвздошной кишки. В клинических рекомендациях Российского общества хирургов 2020 года такая ситуация описывается как «вторичный аппендицит». В таком случае настоятельно рекомендуется воздержаться от выполнения аппендэктомии при отсутствии в червеобразном отростке макроскопических признаков вторичного воспаления. Проспективные исследования на эту тему отсутствуют. В 2021 году опубликован систематический обзор Quaresma A.B., основанный на данных 6 ретроспективных исследований, большинство из которых являются описанием клинических случаев. В результате проведённого обзора авторы не рекомендуют выполнение аппендэктомии и первичной резекции подвздошной кишки при неосложнённой БК. Важно отметить, что данная рекомендация согласуется с положением консенсуса панели экспертов Европейской организации по изучению ЯК и БК (ECCO) и Европейской ассоциации колопроктологов (ESCP).
У пациентов с пенетрирующей формой БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется его дренирование под контролем УЗИ или КТ с последующей консервативной терапией (антибактериальная, гормональная терапия и ГИБТ) в качестве альтернативы хирургическому лечению резекционным методом.
Комментарии: Дренирование абсцесса брюшной полости и последующая консервативная терапия служат неким мостом к резекционным методам лечения, позволяющим сократить объём оперативного вмешательства ввиду уменьшения размеров воспалительных изменений. Также важно отметить, что тактика консервативного лечения после проведённого дренирования снижает вероятность несостоятельности межкишечного анастомоза, образования наружных кишечных свищей и необходимость формирования кишечной стомы после плановой резекции кишки. В том числе, в метаанализе He X. et al. выявлено значимое снижение вероятности послеоперационных осложнений (ОШ = 0,44; 95 % ДИ 0,23–0,83; p = 0,03). В случае выполнения первичной резекции кишки в условиях инфильтрата и абсцесса брюшной полости при БК возрастает объём оперативного вмешательства, что в последующем может привести к синдрому короткой кишки. Важно подчеркнуть, что по данным систематического обзора Clancy C. et al., дренирование абсцесса в сочетании с консервативной терапией позволило избежать хирургического лечения резекционным методом более чем у 30 % пациентов.
У пациентов данной группы при формировании стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана в качестве операции выбора рекомендуется резекция илеоцекального угла с формированием илео-асцендоанастомоза или стом.
Комментарии: Приблизительно 1/3 всех пациентов с БК имеет подобную локализацию, которая часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. При этом решающим фактором для отказа от выполнения первичного анастомоза является наличие нарушения кишечной проходимости.
У пациентов данной группы, при выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т. е. применения кортикостероидов) в качестве первого этапа лечения рекомендуется резекция поражённого участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии.
У пациентов с активной БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется назначение антибиотиков, а также дренирование абсцесса или резекция поражённого участка.
Комментарии: Дренирование может осуществляться хирургическим путём или, в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации, — путём чрескожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры поражённого участка кишечника, что определяет необходимость резекции поражённого отдела.
У пациентов с осложнённой формой БК, при наличии непротяжённых стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции рекомендовано выполнение рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики), позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки.
Комментарии: Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление поражённого участка.
При наличии непротяжённой стриктуры (менее 4 см) тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции без инфильтрата, гнойных полостей, межкишечных свищей без признаков острой кишечной непроходимости, альтернативой резекции и стриктуропластики может быть баллонная дилатация зоны сужения при расположении в отделе, достижимом эндоскопу.
Комментарии: Выполнение эндоскопической баллонной дилатации позволяет избежать хирургического вмешательства резекционным методом. Баллонная дилатация более эффективна и безопасна при диагностике не более 4 стриктур, расположенных в непосредственной близости друг от друга, чем в случаях множественных стриктур. Не рекомендуется выполнение баллонной дилатации при наличии протяжённой стриктуры (более 4 см), межкишечных свищей, гнойных полостей, глубоких изъязвлений в области стриктур, а также престенотического расширения.
У пациентов данной группы, при отсутствии инфильтрата и абсцесса рекомендовано выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илеоцекальной зоне лапароскопическим способом.
Комментарии: Одномоментное формирование более одного анастомоза не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболевания. Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и последующего развития стриктуры.
3.2.3. Хирургическое лечение БК толстой кишки
У пациентов данной группы, при ограниченном поражении толстой кишки рекомендуется резекция поражённого сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.
Комментарии: Пациентам с ограниченным поражением толстой кишки (менее трети толстой кишки), при развитии осложнений БК, не требуется колэктомии. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки, в силу анатомических особенностей показана правосторонняя гемиколэктомия (с сохранением терминального отдела подвздошной кишки). При поражении левого изгиба и/или нисходящей ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзосигмоидного анастомоза или стомы. При локализации БК в сигмовидной кишке выполняется резекция поражённого участка.
У пациентов с распространённой БК толстой кишки с тяжёлыми клиническими проявлениями, в качестве операции выбора рекомендуется субтотальная колэктомия с наложением одноствольной илеостомы.
Комментарии: Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, или ушить культю прямой кишки наглухо.
У пациентов с поражением всей толстой кишки, а также наличием выраженного воспаления в прямой кишке и тяжёлыми перианальными поражениями в качестве альтернативной операции рекомендуется колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием концевой одноствольной илеостомы.
Комментарии: Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжёлыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации.
У пациентов с тяжёлыми перианальными поражениями не рекомендована брюшно-промежностная экстирпация.
Комментарии: Экстирпация прямой кишки нецелесообразна в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует пациентов и ограничивает их социальную активность.
При хирургическом лечении БК толстой кишки с гнойно-септическим процессом в параректальной области и промежности резекцию прямой кишки рекомендовано выполнять в объёме тотальной мезоректумэктомии.
Комментарии: В последнее время накопились данные о том, что при БК брыжейка кишки играет ключевую роль в патогенезе воспалительного процесса в кишечной стенке. Так, по данным de Groof et al., мезоректальная клетчатка содержит повышенное количество активированных CD14+ макрофагов, продуцирующих анти-ФНО-α, а также сниженную концентрацию маркера заживления ран CD206 по сравнению с аналогичной тканью при ЯК. Эти фундаментальные данные также имеют практическое значение, поскольку выполнение тотальной мезоректумэктомии, в сравнении с резекцией прямой кишки вдоль стенки с оставлением клетчатки в полости малого таза, сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений в области промежности, включая рецидив БК: 17,6 % и 59,5 %, p = 0,007. Важно заметить, что речь идёт о БК с выраженными перианальными проявлениями, гнойно-септическим процессом в области промежности. Решение о необходимости выполнения мезоректумэктомии в других ситуациях остаётся на усмотрение оперирующего хирурга.
У пациентов с тотальным поражением толстой кишки, при отсутствии тяжёлых клинических проявлений и минимальной активностью воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, в качестве операции выбора рекомендована колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза.
Комментарии: Возможность формирования тонкокишечного резервуара (илеоанального резервуарного анастомоза (ИАРА)) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов. Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне БК, это развитие перианальных поражений и развитие БК в тонкокишечном резервуаре.
У пациентов с локализацией БК в толстой кишке формирование илеостомы (отключающей двуствольной стомы) с целью прекращения транзита кишечного содержимого по толстой кишке рекомендовано только у крайне истощённых пациентов и у беременных женщин.
Комментарии: Данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при БК отключение пассажа по толстой кишке не всегда является эффективным, в последующем необходимо вновь обсуждать вопрос об объёме оперативного вмешательства после проведения точной дифференциальной диагностики между БК толстой кишки и ЯК.
Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий.
У пациентов с локализацией БК в толстой кишке при выявлении непротяжённой стриктуры рекомендовано выполнение баллонной дилатации стенозов толстой кишки (эндоскопическим способом).
Комментарии: Данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией поражённого участка кишечника.
У пациентов с локализацией БК в толстой кишке выполнение рассечения рубцовых стриктур (стриктуропластики) не рекомендуется.
3.2.4. Хирургическое лечение БК с поражением верхних отделов ЖКТ
У пациентов данной группы, при наличии единичных или множественных непротяжённых стриктур, в качестве операций выбора рекомендуются различные варианты рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики).
Комментарии: Вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз БК и требует хирургического лечения. У пациентов данной группы прибегать к формированию обходного анастомоза рекомендовано лишь в исключительных случаях, поскольку высок риск развития синдрома избыточного бактериального роста в отключённой части тонкой кишки, а также возможно развитие рака. Вместе с тем обширные резекции обуславливают развитие синдрома короткой кишки.
У пациентов данной группы, при выявлении стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) рекомендована эндоскопическая баллонная дилатация или рассечение рубцовой стриктуры (стриктуропластика).
3.2.5. Лечение БК с перианальными проявлениями (перианальная БК)
Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента.
У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии простых наружных перианальных свищей рекомендована ликвидация свища путём его иссечения (при помощи фистулотомии) или его адекватное дренирование при наличии абсцессов при помощи установки латексных дренажей-сетонов в сочетании с медикаментозной терапией.
Комментарии: Простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Рекомендовано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев являются транс- и экстрасфинктерные свищи. При отсутствии воспалительного процесса в слизистой оболочке прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия.
У пациентов с перианальными проявлениями БК, при лечении сложных свищей рекомендовано их дренирование (установка латексных дренажей-сетонов) в комбинации с биологической терапией.
Комментарии: Дренирующую латексную лигатуру используют в качестве дополнения к медикаментозной терапии БК в качестве средства обеспечения адекватного дренирования свищевого хода для предотвращения повторного образования абсцессов и ликвидации местной воспалительной реакции в окружающих тканях. Зачастую установка дренирующей лигатуры является подготовительным этапом к выполнению радикальной операции по ликвидации свища. Преимуществами этого метода являются: низкая стоимость, возможность предотвращения формирования новых свищевых ходов и гнойных полостей, снижение потребности во временной или постоянной кишечной стоме, а также низкая частота повторных вмешательств (от 10 % до 20 %). Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей прямой кишки оправдано её раннее назначение (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**, упадацитиниб**). Тем не менее, сложные свищи, с затёками и выраженным гнойным воспалением часто являются показанием к отключению пассажа путём формирования кишечной стомы.
У пациентов с перианальными проявлениями БК, при ректовагинальном свище рекомендовано его иссечение с ушиванием дефекта влагалища и низведением полнослойного лоскута прямой кишки.
Комментарии: Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. При этом оперативное лечение показано под прикрытием илеостомы. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища рекомендовано проведение только консервативного лечения. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства.
Пациентам с перианальными проявлениями БК, сопровождающимися эвакуаторными нарушениями и анальным недержанием, приводящими к значительному снижению качества жизни, рекомендовано выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки.
Комментарии: Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижнеампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры.
Пациентам со сложными свищами рекомендовано этапное хирургическое лечение. В качестве первого этапа рекомендуется вскрытие и дренирование абсцессов, гнойных полостей.
Комментарии: Адекватное вскрытие гнойной полости позволяет проводить иммуносупрессивную терапию по поводу БК без риска развития абсцесса в перианальной области или генерализации инфекции. Дренирование затёков возможно и с использованием дренирующей латексной лигатуры при условии чёткой локализации внутреннего свищевого отверстия.
Пациентам со сложными свищами в качестве второго этапа хирургического лечения рекомендуется иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия слизисто-мышечным лоскутом из стенки прямой кишки при условии ликвидации гнойных затёков, явлений проктита и отсутствия выраженных рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки.
Комментарии: Низведённый лоскут может быть как слизисто-подслизистый, так и слизисто-мышечный. Преимуществами методики являются отсутствие воздействия на структуры запирательного аппарата прямой кишки и минимизация обширности раневых дефектов. При этом частота заживления составляет около 60 %, при частоте развития инконтиненции до 10 %. В качестве второго этапа лечения также возможно выполнение таких методик, как видеоассистированный метод лечения свищей прямой кишки (VAAFT), а также перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) у строго отобранной группы больных при отсутствии затёков, явлений проктита и отсутствии признаков инконтиненции.
3.2.6. Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК
Даже при полном удалении всех макроскопически изменённых отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28–45 % пациентов, а в течение 10 лет — у 36–61 %, что диктует необходимость назначения или продолжения противорецидивной терапии после операций по поводу БК.
К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяжённые резекции тонкой кишки в анамнезе (> 50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип. В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.
К высокому риску послеоперационного рецидива относится наличие 2 и более факторов риска:
- курение;
- перианальные поражения;
- пенетрирующая БК;
- протяжённая резекция (более 50 см) кишечника;
- предыдущее хирургическое вмешательство;
- раннее начало заболевания.
Пациентам из группы низкого риска с целью профилактики рецидива рекомендовано проведение терапии тиопуринами (АЗА** 2,0–2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг/сут).
Пациентам с высоким риском обострения БК ещё до проведения контрольного эндоскопического исследования с целью профилактики рецидива рекомендована терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**).
Комментарии: Данных по применению устекинумаба**, ведолизумаба** и упадацитиниба** в настоящее время ещё недостаточно, чтобы достоверно судить об их эффективности в качестве послеоперационной противорецидивной терапии.
Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать в течение 4 недель после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений.
Спустя 6–12 месяцев после операции пациентам с БК рекомендовано проведение контрольного эндоскопического обследования, а при необходимости МРТ и/или КТ с контрастированием кишечника.
Оперированным пациентам с БК, при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендовано констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (КТ и/или МРТ с контрастированием кишечника) и неинвазивных маркеров воспаления — СРБ, ФК и др.
Комментарии: При резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции целесообразно применять шкалу эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts (см. раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования», табл. 7).
У пациентов с БК при отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимую терапию рекомендовано продолжить.
При наличии более выраженных воспалительных изменений (i2–i4) рекомендовано усиление терапии: подключение иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших, или проведение ГИБП или ТИС, находящихся на поддерживающей терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) или при невозможности их назначения.
Комментарии: Наличие более выраженных воспалительных изменений (i2–i4) указывает на неэффективность проводимой терапии.
В дальнейшем у пациентов с БК, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, рекомендовано не реже одного раза в 1–3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование.
3.2.7. Дисфункция илеостомы после хирургического лечения БК
Под дисфункцией илеостомы понимается увеличение объёма кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл в сутки. Ведение пациентов с данным состоянием описано в клинических рекомендациях «Язвенный колит».
4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения. Легкая и умеренная степень нарушения функционирования требует лечения в амбулаторных условиях. Тяжёлая степень нарушения функции, либо абсолютная её невозможность требуют госпитализации в круглосуточный стационар.
У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение осложнений БК, возможна реабилитация в три этапа.
1-й этап — ранняя реабилитация, осуществляется непосредственно после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реабилитации является восстановление нормального функционирования ЖКТ после хирургического вмешательства. Именно на этом этапе чаще всего выявляются и должны быть корригированы нарушения мочеиспускания. Важная роль отводится также контролю гомеостаза, мероприятиям, направленным на заживление послеоперационных ран, купированию послеоперационного болевого синдрома, активизации пациента. В данный период проводится контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи.
2-й этап реабилитации начинается после 15 суток и продолжается по мере необходимости в последующем. Направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью ЖКТ и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания.
3-й этап реабилитации осуществляется в поздний реабилитационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основной задачей на данном этапе является компенсация функции ЖКТ, мероприятия, направленные на выявление и коррекцию нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.
Недостаточность анального сфинктера (НАС) — реабилитация возможна на 2 и 3 этапах. У пациентов после оперативного вмешательства по поводу БК с формированием стомы отмечается снижение функции держания.
Пациентам с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно-восстановительным лечением рекомендуется исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки с последующей консультацией врача-физиотерапевта.
Пациентам при выявлении недостаточности анального сфинктера 2–3 степени рекомендуется провести реабилитационное лечение, включающее 10-дневный цикл БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в условиях дневного или круглосуточного стационара.
Комментарии: В реабилитации пациентов с недостаточностью анального сфинктера по данным литературы широкое применение имеет метод лечения биологической обратной связью (БОС-терапия), направленный на улучшение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тазового дна за счёт увеличения как силы, так и длительности произвольного сжатия. Данный неинвазивный метод вовлекает в процесс реабилитации собственные ресурсы организма с выработкой правильных навыков на уровне создания новых условно-рефлекторных связей. Также эффективным является метод тибиальной нейромодуляции. Нейромодуляция — это процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах. Чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва (n. tibialis) применяется при функциональных заболеваниях органов малого таза, так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из II и III крестцовых сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого пузыря и их сфинктеров. Доказано, что мышечные структуры отключённого запирательного аппарата могут реагировать на БОС-терапию и проведение тибиальной нейромодуляции, увеличивая как тонус, так и силу волевых сокращений. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помощью накожного стимулирующего электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными сеансами стимуляции может продлеваться до 1–3 месяцев. Контроль эффективности БОС-терапии производится перед началом и по окончании каждого курса процедур путём комплексного физиологического исследования функции запирательного аппарата прямой кишки. При улучшении показателей тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительной операции, направленной на возобновление естественного пассажа по ЖКТ.
5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
БК характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются у 10–20 % пациентов, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются более чем в 90 % наблюдений. В течение 10 лет хирургические вмешательства в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняются у половины пациентов с БК, а у 35–60 % в течение 10 лет после оперативного вмешательства развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется в 30 % случаев.
В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, страдающие БК, должны получать постоянную (пожизненную) терапию и проходить регулярный (пожизненный) мониторинг активности заболевания. Контроль активности заболевания важно проводить используя не только инструментальные методы исследования, но и посредством изучения маркеров воспаления, в первую очередь, уровня ФК, концентрация которого в стуле коррелирует со степенью язвенного поражения ЖКТ.
Периодичность и объём диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов целесообразно придерживаться следующего:
- В среднем, каждые 6 месяцев — консультация врача-гастроэнтеролога, каждые 12 месяцев осмотр врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием для исключения перианальных проявлений БК, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника. Каждые 6 месяцев — общий (клинический) анализ крови развёрнутый, исследование уровня СРБ, определение уровня ФК.
- Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения, необходимости контроля после оперативного лечения) в большинстве случаев не проводится.
- При ухудшении состояния, нарастании уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, фекального кальпротектина) следует выполнять колоноскопию для оценки активности заболевания, затем осмотр врачом-гастроэнтерологом и/или врачом-колопроктологом с полным объективным обследованием.
При необходимости определения локализации, протяжённости, степени активности воспалительного процесса, для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур (при отсутствии медицинских противопоказаний к введению контрастных средств), следует выполнять магнитно-резонансную томографию и/или компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.
Периодичность и объём диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов рекомендовано выполнять исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, а также исследование уровня кальпротектина в кале каждые 3 месяца.
Пациентам, получающим иммуносупрессоры, рекомендовано ежемесячно выполнять исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови для оценки функции печени.
Пациентам рекомендовано ежегодно выполнять рентгенологическое или МР-исследование кишечника для исключения образования стриктур и развития иных осложнений.
Пациентам рекомендовано ежегодно выполнять местный осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки для исключения перианальных осложнений, а также при необходимости — ЭУЗИ.
Пациентам при динамическом нарастании уровня маркеров воспаления (СРБ, ФК) рекомендуется выполнять (илео)колоноскопию для оценки активности заболевания.
Комментарии: Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения) в большинстве случаев не требуется. При отсутствии показаний, связанных с БК, периодичность илеоколоноскопии определяется клиническими рекомендациями по раннему выявлению злокачественных новообразований толстой кишки.
5.1. Профилактика венозных тромбозов
Пациентам с БК в период госпитализации, а также на амбулаторном этапе в период обострения, при наличии других известных факторов риска венозных тромбозов рекомендовано проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Комментарии: У больных БК в два и более раза повышен риск развития венозных тромбозов. Риск венозных тромбозов увеличивается в период активности заболевания и при госпитализации по любой причине. Тромбопрофилактику после выписки из стационара следует рассматривать только у пациентов с большими факторами риска ВТЭО. Для оценки вероятности их развития у госпитализированных нехирургических пациентов рекомендуется использовать шкалы Padua и IMPROVE VTE, у хирургических пациентов — шкалу Caprini. Для тромбопрофилактики у больных БК рекомендуется использовать нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ) (АТХ B01AB) в профилактических дозах. При наличии противопоказаний к применению НФГ, НМГ и высоком риске геморрагических осложнений по шкалам HAS-BLED, RIETE рекомендовано применение механических способов профилактики.
5.2. Вакцинация
Стратегиями по нивелированию рисков присоединения и/или реактивации различных инфекций для пациента с БК признаны своевременная диагностика инфекций и их специфическая профилактика, прежде всего, в виде вакцинации.
Всем пациентам с БК рекомендовано выполнить оценку вакцинального статуса на этапе установления диагноза с последующим регулярным мониторингом в ходе дальнейшего консультирования. Документированная привитость заменяет серологический скрининг напряжённости иммунного ответа, который проводится в случае отсутствия документов, подтверждающих проведение иммунизации.
Вакцины (инактивированные) применяют у пациентов с БК независимо от применяемого лечения. Планирование иммунизации живыми вакцинами следует осуществлять до назначения иммуносупрессивной терапии, если начало лечения можно безопасно отсрочить, или вводить вакцины в период минимальной дозы препарата, обладающего иммуносупрессивным действием. При высоком риске заражения вакцинопредотвратимой инфекцией и развития тяжёлого течения следует взвесить обе потенциальные угрозы жизни и здоровью пациента и предусмотреть возможность проведения вакцинации (в том числе живыми вакцинами) на фоне проводимой терапии БК.
Кроме того, следует вакцинировать родных и близких, тесно контактирующих с больными БК, что является важной стратегией защиты пациентов с ВЗК от тяжёлых вакцинопредотвратимых инфекций. Этот подход называется «кокон-вакцинацией».
У пациентов с БК наиболее высок риск тяжёлого течения инфекций, вызванных пневмококком, вирусами гриппа, гепатита В, кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, что требует приоритетной вакцинации к этим возбудителям.
Рекомендовано пациентам с БК, при диагностике заболевания оценить вакцинальный статус, риск заражения и последствия перенесённой инфекции с целью определения необходимости и вида вакцинации.
Комментарии: Также следует уточнить, были ли ранее у пациента вакцинопредотвратимые инфекции (например, корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.). В дальнейшем в ходе наблюдения и лечения следует регулярно мониторировать вакцинальный статус пациента (не реже 1 раза в год).
Рекомендовано пациентам с БК проведение вакцинации в соответствии с национальным календарём профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжёлого (осложнённого) течения инфекций, с учётом периода заболевания и получаемой терапии.
Комментарий: пациентам, не получающим иммуносупрессивную терапию, могут применяться любые вакцины в соответствии с инструкцией (инактивированные и живые). Пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, инактивированные вакцины назначаются без ограничений, живые вакцины — с ограничениями. В настоящее время нет однозначных данных об оптимальном интервале между возможным применением живых вакцин после завершения иммуносупрессивной терапии.
Дозой ГКС, вызывающей иммуносупрессию, является для преднизолона** 2 мг/кг/сут, принимаемой в течение 14 дней и более; введение живых вакцин этим пациентам допускается через 1 месяц и более после окончания терапии [согласно Методическим указаниям МУ 3.3.1.1095—02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок»]. Использование такой дозы в течение менее 2 недель или меньших доз в течение более длительного периода не ведёт к развитию выраженной иммуносупрессии.
При этом в других руководствах рекомендуются более длительные интервалы между назначением живых вакцин после завершения иммуносупрессивной терапии — не ранее чем через 1–3 мес., а в случае применения высоких доз глюкокортикоидов интервал после окончания лечения может составлять до 6 месяцев и зависит от того, как это зафиксировано в инструкции по применению препарата.
Необходимую иммунизацию с использованием вакцин (в том числе, живых) следует, при возможности, проводить до старта иммуносупрессивной терапии. В ином случае иммунизация может быть продолжена при установлении контроля над заболеванием, при необходимости его поддержания — на фоне назначения базисной терапии, строгого соблюдения диетологических и других рекомендаций гастроэнтеролога. При этом иммуносупрессивное лечение может быть начато не ранее, чем через 3–4 недели после введения живых вакцин, без интервала — после введения неживых вакцин.
У ряда пациентов с БК сохраняется риск недостаточного иммунного ответа после проведения стандартной схемы вакцинации, в связи с чем возможно рассмотреть проведение выборочного контроля напряжённости иммунитета не ранее, чем через 1 месяц после завершённой вакцинации (например, после вакцины для профилактики вирусного гепатита В** — определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, количественное исследование) с последующим введением бустерной дозы вакцины при отсутствии защитных титров антител.
5.2.1. Вакцинация против приоритетных инфекций
Вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БК с профилактической целью рекомендовано проводить последовательно, начиная с однократной дозы конъюгированной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (ПКВ13 или иной вакциной наиболее широкой валентности) с последующим введением полисахаридной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (например, ППВ23) с минимальным интервалом 8 недель. Повторная вакцинация предусмотрена также с применением пневмококковой полисахаридной вакцины (ППВ23) через 5 лет.
Рекомендовано пациентам с БК проведение ежегодной вакцинации против гриппа при подготовке к сезону гриппа с применением квадривалентных вакцин (инактивированных)** с профилактической целью.
Рекомендовано пациентам с БК перед назначением иммуносупрессивной терапии при отсутствии подтверждения перенесённой инфекции или выполненной вакцинации против гепатита В, ветряной оспы, кори, краснухи и эпидемического паротита проведение соответствующей вакцинации.
Комментарии: Вакцинация проводится в соответствии с инструкциями.
Пациентам с ВЗК для профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 вакцинация комбинированной векторной вакциной** рекомендована с осторожностью с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжёлого (осложнённого) течения инфекции, с учётом активности и вида терапии основного заболевания.
Комментарии: Кратность вакцинации определяется нормативными документами Минздрава России. Нет данных об ухудшении течения основного заболевания на фоне вакцинации. Следует отметить, что вопросы вакцинации против SARS-CoV-2 в настоящее время нужно решать индивидуально и с осторожностью, с учётом показателя польза/риск. Это объясняется изменением характера течения инфекции, быстрой мутацией вируса и отсутствием модифицированных вакцин, т. к. существующие в РФ вакцины были разработаны к первоначальным штаммам вируса.
Рекомендована вакцинация пациенток с БК в рамках подготовки к беременности, а также во время беременности в соответствии с национальным календарём профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжёлого (осложнённого) течения любых инфекций, с учётом периода заболевания и получаемой терапии.
6.Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, организуется и оказывается согласно:
- в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
- на основе настоящих клинических рекомендаций;
- с учётом стандартов медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности.
При подозрении или выявлении у пациента БК врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своём составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (при наличии в субъекте возможна организация на функциональной основе) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 14 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, а в случаях тяжёлых форм БК — не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.
Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своём составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника организуют выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяжённости поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала.
В случае невозможности выполнения диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяжённости поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала, а также при наличии показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, пациент направляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение, центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология».
При подозрении и (или) выявлении у пациента БК в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного лечения, включая проведение таргетной биологической терапии.
Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своём составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своём составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести БК, характера течения, распространённости воспалительного процесса. Срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь при БК оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своём составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение БК, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
В случае необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложнёнными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения, а также необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации пациент направляется в федеральную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь при БК, определяются консилиумом врачей-гастроэнтерологов и врачей-колопроктологов, с привлечением при необходимости иных врачей-специалистов.
Показанием для госпитализации пациента в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:
- наличие осложнений БК, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
- наличие осложнений лечения БК (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т. д.).
Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:
- необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
- наличие показаний к специализированному лечению БК (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:
- завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
- отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение БК, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или от лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
- необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространённое поражение тонкой кишки. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.
Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением #МТ**. Отмена анти-ФНО возможна лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации БК. Лечение ГИБП, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению препарата), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни Крона
| № п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
| 1 | Выполнен приём (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при наличии свищей и/или перианальных проявлениях болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника) | Да/Нет |
| 2 | Выполнена колоноскопия с исследованием терминального отдела подвздошной кишки (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 3 | Выполнена биопсия слизистой оболочки кишечника (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 4 | Выполнена магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием (при необходимости определения локализации, протяжённости, степени активности воспалительного процесса, для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур при отсутствии медицинских противопоказаний к введению контрастных средств) | Да/Нет |
| 5 | Выполнено назначение антибактериальных препаратов системного действия (при выявлении воспалительного инфильтрата брюшной полости или внекишечных проявлений заболевания) | Да/Нет |
Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при болезни Крона
| № п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
| 1 | Выполнен приём (осмотр, консультация) врача-колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при наличии свищей и/или перианальных проявлениях болезни Крона, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника) | Да/Нет |
| 2 | Выполнена колоноскопия с исследованием терминального отдела подвздошной кишки (если не проводилась в течение 6 месяцев до момента госпитализации) | Да/Нет |
| 3 | Выполнена биопсия слизистой оболочки кишечника (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) | Да/Нет |
| 4 | Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости в течение 2 часов с момента госпитализации или компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при наличии клинических признаков кишечной непроходимости) | Да/Нет |
| 5 | Выполнена магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием (при необходимости определения локализации, протяжённости, степени активности воспалительного процесса, для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур, при отсутствии медицинских противопоказаний к введению контрастных средств) | Да/Нет |
| 6 | Проведена терапия кортикостероидами системного действия или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или устекинумабом или ведолизумабом или упадацитинибом или азатиоприном или меркаптопурином | Да/Нет |
| 7 | Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия (при выявлении воспалительного инфильтрата брюшной полости или внекишечных проявлений заболевания) | Да/Нет |
| 8 | Выполнено назначение средств противорецидивной терапии: азатиоприн или меркаптопурин или инфликсимаб или адалимумаб или цертолизумаба пэгол или устекинумаб или ведолизумаб или упадацитиниб (после хирургического вмешательства или после достижения медикаментозной ремиссии) | Да/Нет |
| 9 | Рекомендован осмотр/консультация врача-колопроктолога или врача-хирурга (при наружных кишечных свищах, свищах с полыми органами, межкишечных свищах, стриктурах кишечника, проявлениях, кровотечениях) | Да/Нет |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона (K50, взрослые) обсуждены 31 марта 2023 г. на совместном заседании Комиссий по хирургическим и терапевтическим наукам научного совета ОМедН РАН, а также на открытых заседаниях Правления Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России» и заседании профильной комиссии по специальности «Колопроктология».
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, организуется и оказывается согласно:
- Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (с изменениями на 13.06.2023 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утверждённых в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»;
- Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»;
- Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.02.2022 № 76н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при болезни Крона (диагностика и лечение)»;
- Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»;
- Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования»;
- Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Актуальные клинические рекомендации размещены в рубрикаторе Минздрава России. Правовые аспекты: статья 76 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также указанные выше нормативные правовые акты и Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов
Приложение В. Информация для пациента
БК — хроническое воспалительное заболевание ЖКТ, которое может затрагивать любой отдел ЖКТ, от рта до заднего прохода. На настоящий момент способа полностью исцелиться от этого заболевания не существует, поэтому при БК в большинстве случаев проводится постоянная терапия различными лекарствами, чтобы подавить и ограничить распространение воспаления, а также, чтобы предотвратить развитие осложнений. При БК чередуются периоды усиления заболевания (рецидивы) и периоды улучшения самочувствия (наступает ремиссия). У очень небольшой части больных ремиссия может сохраняться и без лечения, однако, в подавляющем большинстве случаев без постоянной терапии развиваются частые обострения и, главное, прогрессирует необратимое повреждение кишечной стенки. Со временем это приводит к осложнениям, которые включают сужение кишки (стриктуру), свищи (гнойные ходы из кишечника на кожу, во влагалище, в мочевой пузырь или в другую петлю кишки), анальные поражения, общее истощение организма (кахексию) и даже рак. Эти осложнения могут угрожать жизни и часто требуют операции с удалением части кишечника, нередко — с формированием кишечной стомы.
Поскольку БК — достаточно редкое заболевание, человек с этой болезнью должен по возможности наблюдаться у врача, специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго следовать его рекомендациям по длительной, нередко, пожизненной, лекарственной терапии. Вы также можете облегчить течение заболевания, отказавшись от курения, если вы курите. Ни уровень физической нагрузки, ни приём конкретных продуктов питания не влияют на риск обострения БК так, как влияет на него нерегулярный приём лекарств и несвоевременное обращение к специалисту.
Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Нет.
Текст перенесён из официального первоисточника полностью. Не включены список литературы, состав рабочей группы и методология разработки (приложения А1–А2). Текстовый слой PDF повреждён (латиница вместо кириллицы в латинских названиях и шкалах); написания нормализованы: SES-CD, Rutgeerts, Lennard-Jones, CDAI, Bacteroidetes, Firmicutes, Clostridioides difficile, Montreal (L1–L4, B1–B3, A1–A3), STRIDE-2, Padua, IMPROVE VTE, Caprini, HAS-BLED, RIETE, VAAFT, LIFT, ECCO, ESCP. В источнике в таблице 2 (индекс Харви — Брэдшоу) градация «Сильная» боль в животе напечатана со значением 2 (в оригинальном индексе — 3), а значение для градации «Плохое» общего самочувствия не пропечатано; оба места перенесены так, как напечатано. В таблице 3 пункт 8 напечатан с опечаткой («(1 − фактическая масса тела) × 100 индекс массы тела») и перенесён дословно. Приложения в источнике пронумерованы непоследовательно: алгоритм ведения обозначен «Приложение Б», информация для пациента — «Приложение В» (в оглавлении — А и Б соответственно); сохранены обозначения со страниц документа. Приложение Б в PDF представлено изображением — содержание прочитано визуально и воспроизведено нативной блок-схемой.