Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза (сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях толстой кишки) пациентов с раком ободочной кишки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Комментарии: У 3–5 % пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые из них — синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз.

Рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II (приложение Г1), рекомендациям Bethesda (приложение Г2) и критериям НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих у всех пациентов с раком ободочной кишки.

Комментарии: При соответствии анамнеза пациента критериям Amsterdam II, НМИЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих или рекомендациям Bethesda целесообразно провести исследование его опухолевого образца на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований иммуногистохимическим (ИГХ) методом, а при обнаружении данного дефекта в дальнейшем провести секвенирование соответствующего (только одного) гена системы MMR для поиска наследственного патогенного варианта. Если же у пациента проводится поиск микросателлитной нестабильности в образце опухоли и она обнаруживается, а возможности провести исследование дефицита белков системы репарации неспаренных оснований ИГХ методом нет, то необходимо провести секвенирование всех 4 генов системы MMR. Если при секвенировании генов MMR патогенный вариант не обнаружен, то желателен поиск крупных вставок/делеций методом MLPA. В случае, когда пациент не соответствует указанным критериям, но в его образце обнаружена микросателлитная нестабильность/дефицит белков системы репарации неспаренных оснований, возможно рассмотреть дальнейшее исследование генов системы MMR.

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуются тщательный физикальный осмотр (включающий трансректальное пальцевое исследование) с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценка нутритивного статуса с целью определения потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Рекомендуется определение функционального статуса пациента по шкале ECOG или по шкале Карновского перед началом любого противоопухолевого лечения с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Рекомендуется всем больным раком ободочной кишки до начала лечения провести общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, составить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Комментарии: Коагулограмму обязательно выполняют у пациентов, которым назначено хирургическое лечение, у остальных — при наличии клинических показаний. Исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) показано всем пациентам на этапе первичного стадирования. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально, с учётом его особенностей.

Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS (с указанием мутации — приложение А4), BRAF (с указанием класса мутации — приложение А5) и определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ-исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (A08.30.040), экспрессии или амплификации Her2 (A08.30.013.001, A08.30.036, A08.30.037), если обнаружены отдалённые метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса. Если мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF определялись методом ПЦР и они не были обнаружены, то возможно проведение дальнейшего генетического поиска методом секвенирования, что может дополнительно выявить альтерации у 14–17 % пациентов.

Комментарии: Молекулярно-генетический анализ возможно выполнять как на биопсийном материале опухоли, так и в циркулирующей опухолевой ДНК как методом ПЦР, так и секвенированием следующего поколения. Анализ циркулирующей опухолевой ДНК может быть использован при невозможности проанализировать опухолевый образец и может не отражать весь спектр молекулярных изменений в опухоли. При невозможности выполнения анализа на оптимальный спектр мутаций в генах RAS необходимо рассмотреть возможность обращения в референсный центр. При метастатическом раке толстой кишки с микросателлитно нестабильным фенотипом возможно определение транслокаций генов NTRK, ROS1, ALK, RET в связи с относительно высоким шансом их наличия и наличием таргетных препаратов, нацеленных на данные мутации. В отсутствии микросателлитной нестабильности при метастатическом раке возможно рассмотреть определение соматических мутаций в генах POLD1 и POLE, при этом в заключении необходимо указывать только клинически значимые. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением аналогов пиримидина, возможно рассмотреть определение 4 основных вариантов гена DPYD: c.1905+1G>A (rs3918290), c.2846A>T (rs67376798), c.1679T>G (rs55886062) и c.1236G>A (rs56038477), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов (определение полиморфизма гена DPYD методом ПЦР). При этом наличие гетерозиготных мутаций не всегда является отражением клинически значимого дефицита фермента дигидропиримидиндегидрогеназы, то есть при интерпретации результата нужно учитывать роль аллельного баланса в проявлении фенотипического признака. Однако редкость гомозиготных вариантов данных мутаций не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Пациентам, которым планируется проведение химиотерапии с включением иринотекана**, возможно рассмотреть определение мутаций гена UGT1A1 (определение полиморфизма гена UGT1A1), ассоциированных с токсичностью данного класса препаратов. При местнораспространённом раке ободочной кишки (cT3N1-2M0, cT4N0-2M0) до начала лечения желательно выполнять определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или ИГХ-исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, что может повлиять на выбор тактики ведения пациента в плане рассмотрения возможности назначения неоадъювантной системной терапии.

Рекомендуется всем пациентам с целью постановки диагноза проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала.

Рекомендуется в случае показаний к определению биомаркеров и их выполнении с помощью иммуногистохимических реакций при микроскопическом описании при патологоанатомическом исследовании операционного материала указывать результаты дополнительных исследований: 1) статус белков системы восстановления ДНК, дефицит/профицит MMR (антитела к белкам MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13285, РЗН 2020/13154, РЗН 2020/13153, РЗН 2021/13312); 2) наличие в опухоли мутации BRAF V600E может быть определено и с помощью иммуногистохимического теста (рекомендовано к использованию антитело BRAF V600E клон VE1, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/13032); 3) наличие в опухоли экспрессии Her2 (рекомендовано к использованию антитело Her2, клон 4B5, интерпретация результатов может быть выполнена в соответствии с результатами валидационного исследования или с применением шкалы для аденокарциномы желудка); 4) наличие в опухоли экспрессии pan-TRK (рекомендовано к использованию антитело pan-TRK, клон EPR17341, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/14900); 5) наличие в опухоли экспрессии ALK (рекомендовано к использованию антитело ALK, клон D5F3, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2020/9786); 6) наличие в опухоли экспрессии ROS1 (рекомендовано к использованию антитело ROS1, клон SP384, интерпретация результатов в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы РЗН 2021/13902).

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять колоноскопию с биопсией (биопсия ободочной кишки эндоскопическая) с целью определения локализации опухоли, степени опухолевого стеноза, исключения синхронных злокачественных новообразований и полипов толстой кишки, получения материала для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить забор нескольких (3–5) образцов тканей стандартными эндоскопическими щипцами.

Комментарии: План лечения не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастают при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). При выявлении синхронных полипов толстой кишки показано их удаление (удаление полипа толстой кишки) до начала лечения рака ободочной кишки с целью исключения случаев синхронного рака на фоне полипов.

Пациентам с установленным диагнозом рака ободочной кишки при невозможности выполнения тотальной колоноскопии рекомендуется с целью исключения синхронных опухолей провести ирригоскопию или КТ-колонографию (компьютерно-томографическая колоноскопия) до начала лечения либо тотальную колоноскопию в течение 3–6 мес после операции.

Комментарии: В 4–5 % случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии во время операции. Ввиду этого полное обследование толстой кишки рекомендуется всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности — не позднее чем через 6 мес после него. КТ-колонография по сравнению с ирригоскопией характеризуется большей чувствительностью в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.

Больным раком ободочной кишки до начала специфического противоопухолевого лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию (компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для оценки местной распространённости опухоли и исключения метастатического поражения органов брюшной полости.

Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с использованием неионных йодсодержащих препаратов в большинстве развитых стран является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки. МРТ обладает большей, чем КТ, чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения печени, однако уступает КТ в оценке локальной распространённости опухоли ввиду более низкого пространственного разрешения. В протоколе КТ или МРТ следует отражать: расстояние от края опухоли до наиболее близкого анатомического ориентира (купола слепой кишки, печёночного/селезёночного изгиба или анального отверстия), протяжённость опухоли вдоль кишечной стенки, наличие инвазии в мезоколон и её глубину, наличие инвазии в брюшину, наличие лимфатических узлов мезоколона и забрюшинного пространства с признаками метастатического поражения и их размеры, наличие отдалённых метастазов, локализованных по брюшине и во внутренних органах.

Больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной полости с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки.

Рекомендуется при раке ректосигмоидного отдела и раке дистальной трети сигмовидной кишки толстой кишки до начала лечения выполнять магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки распространения опухоли.

Комментарии: МРТ малого таза предпочтительнее, так как позволяет осуществить более детальную предоперационную оценку местного распространения опухолевого процесса. Внутривенное контрастирование при МРТ малого таза для оценки местного распространения не требуется. При направлении на МРТ необходимо чётко сформулировать цель исследования и указать предполагаемую локализацию опухоли для выбора корректного протокола сканирования.

Всем больным раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять регистрацию электрокардиограммы с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения.

Рекомендуется оценивать резектабельность метастазов в печени по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием или компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с использованием рентгеноконтрастных средств, содержащих йод. Рекомендуется выполнять МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени в случаях, когда КТ с внутривенным контрастированием не позволяет в полной мере оценить распространённость процесса в печени.

Комментарии: Для оценки резектабельности метастазов колоректального рака в печени предпочтительна МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. У пациентов с противопоказаниями к использованию внутривенного контрастирования возможно выполнение МРТ в режиме DWI. МРТ позволяет у 10–20 % пациентов выявить не определяемые по данным УЗИ метастазы и сократить количество эксплоративных операций и операций в объёме R2. Пациентам с противопоказаниями к проведению МРТ рекомендуется выполнение КТ с внутривенным контрастированием или позитронной эмиссионной томографии, совмещённой с КТ (ПЭТ-КТ) с 18-фтор-дезоксиглюкозой и внутривенным контрастированием. МРТ обладает наиболее высокой чувствительностью по сравнению с другими диагностическими методами, в особенности в отношении метастазов размером < 1 см, при этом предпочтение следует отдавать МРТ с парамагнитными контрастными средствами (гадоксетовой кислотой**), так как они позволяют повысить чувствительность метода в отношении мелких метастазов в печени. Не допускается планирование резекции метастазов на основании только данных УЗИ печени или КТ без внутривенного контрастирования.

Рекомендуется при сомнительном подозрении на метастатическое поражение печени выполнять биопсию очаговых образований под контролем УЗИ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения.

Рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей всего тела) или ПЭТ/КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Рекомендуется биопсию лимфатических узлов, подозрительных в отношении метастатических очагов, выполнять под контролем УЗИ или КТ, если их верификация принципиально меняет тактику лечения.

Рекомендуется выполнять ПЭТ-КТ (позитронная эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией с туморотропными РФП) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если подтверждение их наличия принципиально меняет тактику лечения.

Комментарии: Метаанализ данных рандомизированных исследований, посвящённых оценке необходимости выполнения ПЭТ-КТ для исключения экстрапечёночных метастазов при решении вопроса о проведении метастазэктомии печени, показал, что данный метод обследования меняет тактику лечения у 8 % пациентов и не влияет на общую выживаемость.

Рекомендуется выполнять лапароскопию (лапароскопия диагностическая) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если её выявление принципиально меняет тактику лечения.

Рекомендуется выполнять МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при сомнительном результате биопсии выполнять её повторно для исключения или подтверждения наличия рака ободочной кишки.

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак ободочной кишки при отрицательном результате повторной биопсии (диагноз новообразования не верифицирован) для определения тактики лечения принимать решение о необходимости выполнения очередной биопсии индивидуально, с учётом наличия признаков злокачественного роста по данным эндоскопических и рентгенологических исследований.

Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению, выборе алгоритма лечения и оценке функционального статуса пациента выявлять сопутствующие заболевания и проводить необходимые диагностические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям.

Комментарии: Проводятся эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания (бодиплетизмография), ультразвуковая допплерография сосудов шеи (дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) и нижних конечностей (ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей), консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и других профильных специалистов.

Рекомендуется рассматривать возможность применения программ машинного обучения (искусственного интеллекта) в патоморфологических, молекулярно-генетических исследованиях, средствах визуализации злокачественных опухолей в рамках научных работ.

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Комментарии: По показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.

При раннем раке ободочной кишки 0–I стадии (Tis-T1N0M0) рекомендуется рассмотреть возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки)).

Комментарии: При определении тактики лечения следует учитывать прогностические факторы. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции. При выявлении после эндоскопического удаления факторов неблагоприятного прогноза выполняют резекцию соответствующего участка ободочной кишки. Факторы неблагоприятного прогноза: > G3; поражение краёв резекции; лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия; IV уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки). Эндоскопическая резекция слизистой оболочки допускается при инвазивных формах рака ободочной кишки (уровни I–III по классификации Haggitt) при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Выявление по данным патолого-анатомического исследования биопсийного материала низкой степени дифференцировки опухоли и/или определение при эндоскопическом исследовании уровня IV по классификации Haggitt и/или глубины инвазии > uT1sm1 (при эндоскопическом УЗИ) является абсолютным противопоказанием к выполнению эндоскопической резекции слизистой оболочки (требуется удаление сегмента кишки). Наличие инвазивного рака в полипах на широком основании (> T1sm1) приравнивается к уровню IV по классификации Haggitt и требует резекции соответствующего участка ободочной кишки. Остальные факторы неблагоприятного прогноза (поражение краёв резекции, лимфатическая, сосудистая, периневральная инвазия) определяются после эндоскопической резекции. При их выявлении осуществляют дополнительную резекцию соответствующего сегмента кишки.

При резектабельном локализованном и местно-распространённом раке ободочной кишки I–III стадий (T1sm2-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.

Комментарии: При резектабельном местно-распространённом раке ободочной кишки II стадии (T4N0M0) или III стадии (T3-4N1-2M0) левосторонней локализации и отсутствии MSI/dMMR возможно рассмотреть проведение в течение 6–12 недель химиотерапии по схеме FOLFOX или XELOX при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения. Проведение неоадъювантной химиотерапии снижает риск резекции других органов при стадии T4b и не подразумевает добавления таргетных препаратов или интенсификации режима лечения до FOLFOXIRI. При резектабельном местно-распространённом раке ободочной кишки III стадии (T1-4N1-2M0) независимо от локализации, при наличии MSI/dMMR возможно рассмотреть проведение в течение 12–27 недель терапии пембролизумабом** или ниволумабом** или #пролголимабом** или комбинацией ипилимумаба** и ниволумаба** при отсутствии абсолютных противопоказаний и невозможности проведения на 1-м этапе хирургического лечения.

При нерезектабельном раке ободочной кишки (cT4N0-2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные медицинские организации, в которых имеется опыт лечения данной группы пациентов, для повторной оценки возможности удаления опухоли.

Комментарии: При нерезектабельном раке ободочной кишки (T4bN0-2M0) рекомендуется проведение индукционной химиотерапии на основе оксалиплатина** и фторпиримидинов (6–12 недель) с последующим направлением пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли. У пациентов с MSI рекомендуется проведение предоперационной иммунотерапии (пембролизумабом**, ниволумабом**, #пролголимабом** или комбинацией ниволумаба** с ипилимумабом**) на протяжении до 12–27 нед. при отсутствии прогрессирования и до 12 мес. при сохраняющейся нерезектабельности. При невозможности хирургического лечения в объёме R0-1 операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов / колостомы / илеостомы. В дальнейшем пациентам показана противоопухолевая лекарственная терапия по принципам лечения метастатического колоректального рака. При раке толстой кишки у функционально неоперабельного пациента (на фоне тяжёлой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы, если риск, связанный с проведением операции, превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или лёгких (M1a) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0-резекции метастазов рака ободочной кишки в печени или лёгких, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проводить резекцию указанных органов с метастазами (резекция печени атипичная, резекция сегмента (сегментов) печени, гемигепатэктомия, радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени, резекция лёгкого (более одной доли), удаление новообразования лёгкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое).

Рекомендуется тактику лечения всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на врачебном консилиуме обсуждать совместно с врачами-торакальными хирургами или абдоминальными врачами-хирургами, или врачами-хирургами, специализирующимися на хирургии печени, с целью корректной и своевременной оценки резектабельности метастатических очагов.

Комментарии: Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов можно добиться при достижении края резекции > 1 мм. Операцию необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затруднит их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (при угрозе кишечной непроходимости или кровотечения) на 1-м этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная абляция метастазов в печени или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом лечения при невозможности хирургического удаления. Применение локальных методов лечения метастазов может рассматриваться как при олигопрогрессировании, так и при олигометастатическом поражении органов и во второй и последующих линиях системного лечения. Внутриартериальная химиотерапия остаётся экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в 1-й линии терапии.

При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется их хирургическое удаление, при этом в случае функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам.

При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения резекции в объёме R0 или R1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 мес. лечения по схеме FOLFOX, XELOX, применение аналогов пиримидинов в монорежиме).

Комментарии: Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). Данный вариант стратегии следует выбрать при высоком риске прогрессирования заболевания (например, при высоком риске по классификации Fong или любой другой). После 8–12 недель терапии выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Добавление моноклональных антител (МКА) к химиотерапии при резектабельных метастазах в печени не показано, так как оно может ухудшить отдалённые результаты. При низком риске прогрессирования заболевания (например, при низком риске по классификации Fong или любой другой) возможна опция и наблюдения, если хирургическое удаление метастазов выполнялось на первом этапе.

При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, цель которой — достижение объективного эффекта и переход нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI).

Комментарии: Оптимальной опцией для повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI. После 4–6 циклов следует повторно оценить резектабельность, при отсутствии прогрессирования осуществляют одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее проводится адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX до достижения суммарной продолжительности 6 мес. (с учётом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования метастатических очагов или невозможности их удаления лечение проводят в соответствии с принципами, которые указаны в пункте, описывающем лечение пациентов с нерезектабельными метастазами.

При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS и BRAF, отсутствия гиперэкспрессии или амплификации Her-2 и отсутствия MSI рекомендуется рассмотреть возможность добавления к химиотерапии (режимы FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI) цетуксимаба** или панитумумаба** независимо от локализации первичной опухоли.

Комментарии: Комбинация FOLFOXIRI с анти-EGFR-антителами характеризуется большей токсичностью и не привела к увеличению частоты объективных эффектов и выживаемости в сравнении с двойными комбинациями и анти-EGFR-антителами.

При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае наличия мутации RAS рекомендовано рассмотреть возможность добавления бевацизумаба** к режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли.

При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации BRAF и отсутствии MSI рекомендовано добавление бевацизумаба** к режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли.

Комментарии: В случае назначения таргетных препаратов после перехода метастазов в резектабельное состояние и выполнения R0-резекции метастатических очагов проводится химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб** и иринотекан** следует в послеоперационном периоде отменить. При R1/2 резекции возможно продолжение предоперационной комбинации химиопрепаратов и МКА до суммарной продолжительности 6 мес.

При потенциально резектабельных метастазах при MSI рекомендовано назначение в 1-й линии комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** или, при отсутствии мутаций в генах RAS, пембролизумаба**, ниволумаба** или #пролголимаба** в монорежиме до прогрессирования или перехода опухоли в резектабельное состояние. Также допустима комбинация режимов FOLFOX или XELOX с ниволумабом** или пембролизумабом**. Оптимальная продолжительность иммунотерапии после выполнения R0-резекции точно не определена, но при удовлетворительной переносимости рекомендуется продолжать до 1 года с учётом предоперационного этапа.

Комментарии: Уровень убедительности рекомендаций для пембролизумаба** — А (уровень достоверности доказательств — 2). Уровень убедительности рекомендаций для комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** — А (уровень достоверности доказательств — 2). Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии ниволумабом** и #пролголимабом** — С (уровень достоверности доказательств — 4).

При генерализованном раке ободочной кишки с нерезектабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) с добавлением или без добавления таргетных препаратов (цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб**) или, при MSI, монотерапии анти-PD1-антителами — ниволумабом** или пембролизумабом**, или #пролголимабом** в монорежиме, или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**.

Комментарии: Цетуксимаб** или панитумумаб** применяются при отсутствии мутации RAS, BRAF и отсутствии гиперэкспрессии HER-2/neu и отсутствии MSI, а также при локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки (границей которых считают селезёночный изгиб ободочной кишки), бевацизумаб** — вне зависимости от статуса RAS и BRAF и локализации первичной опухоли. Цетуксимаб** и панитумумаб** не должны применяться в комбинации с капецитабином** (монотерапия капецитабином**, режимы XELOX и XELIRI) или аналогами пиримидинов в струйных режимах (режим Мейо, FLOX, Nordic FLOX, IFL). При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-EGFR-антителами отдаётся режимам FOLFOX или FOLFIRI. При правосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с бевацизумабом отдаётся режиму FOLFOXIRI. У пациентов с мутациями в генах RAS, BRAF, гиперэкспрессией HER2/neu вне зависимости от локализации первичной опухоли рекомендуется применение бевацизумаба** в комбинации с режимами FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI, FOLFOXIRI, монотерапия фторпиримидинами. Цель лечения — максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перехода нерезектабельных метастазов в резектабельные. В процессе химиотерапии каждые 1,5–3 мес проводится оценка эффективности терапии. Различные методы эмболизации печёночной артерии (эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и желчевыводящих путей), внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпании возможностей системной терапии или с целью увеличения шансов перевода в операбельное состояние метастазов в печени. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перехода метастазов в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению. При изолированном поражении метастазами брюшины после достижения ремиссии на фоне системной терапии в течение 4–6 месяцев рекомендовано рассмотреть возможность удаления метастазов с брюшины (удаление внеорганной опухоли). Применение в данной ситуации изолированной гипертермической химиоинфузии оказалось неэффективным по результатам рандомизированных исследований. Применение метода PIPAC в настоящее время при раке толстой кишки может рассматриваться только в рамках клинических исследований.

В случае метахронных резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печени или лёгких или при резектабельных рецидивах рекомендуется проводить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 мес (FOLFOX или XELOX, или аналогами пиримидинов) или периоперационную химиотерапию в режимах FOLFOX или XELOX (в течение 3 мес до операции и 3 мес после неё), если ранее адъювантная химиотерапия не проводилась или с момента её окончания прошло более 12 мес. В остальном лечение проводят в соответствии с принципами, описанными выше.

При раке ободочной кишки у функционально неоперабельного пациента (на фоне тяжёлой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы.

Комментарии: Данная ситуация может рассматриваться, когда риск, связанный с проведением операции, превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога.

При рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения; при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия.

Комментарии: В сложных клинических случаях лечебную тактику определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием абдоминального врача-хирурга, врача-радиотерапевта и врача-онколога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания. При нерезектабельном поражении печени (доказанном на консилиуме с участием врачей-хирургов, специализирующихся на хирургии печени) с благоприятным прогнозом (возраст > 65 лет, достигнут контроль болезни в течение не менее 3 месяцев на фоне системной противоопухолевой терапии, проведено не более 3 линий лечения, функциональный статус по шкале ECOG 0–1, дикий тип гена BRAF, уровень РЭА менее 80 нг/мл или его снижение более чем на 50 % в сравнении с уровнем до начала системного лечения, первичная опухоль удалена, отсутствие экстрапечёночных проявлений болезни, уровень тромбоцитов более 80 000 в мкл и лейкоцитов более 2500 в мкл) возможно рассмотреть трансплантацию печени.

Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется при: тубулярно-ворсинчатых аденомах с дисплазией эпителия тяжёлой степени; аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого и подслизистого слоёв по данным эндоскопического УЗИ; аденокарциномах с умеренной или высокой степенью дифференцировки.

Комментарии: Противопоказания: низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома; лимфоваскулярная инвазия; признаки инвазии ножки полипа, инвазии за пределы подслизистого слоя. Возможные варианты: эндоскопическая полипэктомия (удаление полипа толстой кишки эндоскопическое); эндоскопическая подслизистая резекция (эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки). Наиболее частые осложнения — болевой синдром, кровотечение, перфорация. Следует учитывать, что при последующем патолого-анатомическом исследовании материала эндоскопически резецированного раннего рака ободочной кишки будут выявлены пациенты, которым потребуется резекция соответствующего участка толстой кишки, например пациенты со стадией > pT1 или поражением краёв резекции.

Не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника.

Комментарии: Установлено, что механическая подготовка кишечника не влияла на частоту осложнений, однако она может выполняться по усмотрению оперирующего хирурга.

Рекомендуется при технической доступности и наличии хирургической бригады соответствующей квалификации проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки с использованием лапароскопического доступа.

Комментарии: Лапароскопические резекции ободочной кишки (гемиколэктомия левосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, гемиколэктомия правосторонняя с использованием видеоэндоскопических технологий, резекция поперечно-ободочной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, обструктивная резекция сигмовидной кишки с использованием видеоэндоскопических технологий, резекция прямой кишки передняя с использованием видеоэндоскопических технологий, лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) имеют ряд преимуществ: ранняя реабилитация пациентов, снижение частоты развития спаечного процесса и его выраженности, меньшая потребность в использовании опиоидных анальгетиков, сокращение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж. Диссекция должна осуществляться вдоль эмбриональных (фасциальных) слоёв со стремлением к обеспечению целостности фасции мезоколона. Возможно использование роботической хирургической технологии (гемиколэктомия левосторонняя роботассистированная, гемиколэктомия правосторонняя роботассистированная, резекция сигмовидной кишки роботассистированная).

Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a. ileocolica, a. colica dextra, а также a. colica media у основания либо правой ветви a. colica media.

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объёме хирургического вмешательства принимать индивидуально, с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространённости опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, расширенная право- или левосторонняя гемиколэктомия (в зависимости от более точной локализации опухоли).

Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомию с лигированием a. colica sinistra у места отхождения, а также левой ветви a. colica media либо самой a. colica media у места отхождения.

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (обструктивная резекция сигмовидной кишки) (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии.

Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки (комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов) или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания либо непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии.

Рекомендуется соблюдение края резекции > 5 см от опухоли при операциях по поводу рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Комментарии: Необходимо учитывать тот факт, что объём оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки, поэтому объём оперативного вмешательства по экстренным показаниям определяется индивидуально. Если соблюдение онкологических принципов вмешательства невозможно (вследствие отсутствия технической возможности, квалификации, наличия изменений органов брюшной полости на фоне острой хирургической патологии), а также если из-за тяжести состояния пациента высок риск выполнения расширенной операции, рекомендуется проводить симптоматическую операцию (формирование кишечной стомы или обходного анастомоза (формирование обходного анастомоза толстой кишки)) с последующим направлением пациента на плановое хирургическое лечение в специализированную клинику. При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки допустимо формирование первичного анастомоза.

Рекомендуется выявлять факторы риска прогрессирования у пациентов со II стадией заболевания с целью определения прогноза и выбора адъювантного лечения.

Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком pT4N0 или pT1-4N+, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки pT3N0M0 и факторами неблагоприятного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной/периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перфорации/перитонита, при операции с неадекватным объёмом лимфодиссекции (если изучено < 12 лимфатических узлов), tumor-budding (ВОЗ), уровне РЭА > 5 нг/мл до операции или > 2,5 нг/мл после операции, наличии позитивных смывов с брюшины или наличии циркулирующей опухолевой ДНК после операции).

Комментарии: Необходимо исследование биопсийного (операционного) материала на наличие микросателлитных повторов ДНК методом ПЦР (определение микросателлитной нестабильности в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР) или иммуногистохимическое исследование на наличие дефицита белков системы репарации неспаренных оснований (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических методов) при II стадии болезни с целью определения показаний к адъювантной химиотерапии. При II стадии болезни в случае наличия информации о выявлении в послеоперационном периоде циркулирующей опухолевой ДНК (определённой методом, доказавшим в проспективном исследовании своё прогностическое значение) рекомендуется рассмотреть назначение адъювантной химиотерапии — 4–8 курсов по схеме XELOX или 12 курсов по схеме FOLFOX; при отсутствии в послеоперационном периоде циркулирующей опухолевой ДНК в плазме крови при II стадии болезни (T3N0M0 с клиническими факторами риска) возможно рассмотреть наблюдение.

При раке ободочной кишки pT3N0M0 с единственным фактором неблагоприятного прогноза при неизвестном статусе MSI или при микросателлитной стабильности рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии аналогами пиримидина в монорежиме в течение 6 мес (которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (режим de Gramont) или перорально (капецитабин**) (табл. 3)) или по схеме XELOX в течение 3 мес. При MSI в случае pT3N0M0 (при лимфоваскулярной инвазии и/или G3) рекомендуется наблюдение. При MSI в случае pT3N0M0 (при изучении менее 12 лимфоузлов (данных по риску прогрессирования при изучении менее 20 лимфоузлов не представлено в литературе), наличии периневральной инвазии, R1 резекции) рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. При MSS в случае pT3N0M0 и при сочетании с 2 и более неблагоприятными факторами прогноза рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. или по схеме FOLFOX в течение 6 мес.

При раке ободочной кишки pT4N0M0 вне зависимости от статуса MSI рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX в течение 3 мес или по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания.

Пациентам со стадией pT1-3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию по схеме XELOX в течение 3 мес либо по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания.

Комментарии: По результатам объединённого анализа 6 рандомизированных исследований 3-месячная терапия по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3-летней выживаемости без признаков болезни, чем 6-месячная.

При раке ободочной кишки pN2 или pT4N1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX или FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания.

Комментарии: По опубликованным данным, абсолютные различия 5-летней общей выживаемости после 3- и 6-месячной адъювантной химиотерапии не превышают 1 %. Поэтому даже при неблагоприятном прогнозе после 4 курсов терапии в режиме XELOX при неудовлетворительной её переносимости возможно обсуждение с пациентом возможности её прекращения или, что более оптимально, переход на монотерапию аналогами пиримидина. Комбинация оксалиплатина** со струйным введением фторурацила** (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но высокой токсичностью (является вариантом выбора при развитии кардиотоксичности при применении капецитабина** или 46-часовых инфузий фторурацила**) (табл. 3). При развитии в процессе химиотерапии симптомов полинейропатии II степени рекомендуется отмена оксалиплатина** и продолжение монотерапии аналогами пиримидина. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан** и таргетные препараты, в частности бевацизумаб**, цетуксимаб**, панитумумаб**, афлиберцепт**, регорафениб**; нет данных и об эффективности иммунотерапии в адъювантном режиме. Выигрыш от добавления оксалиплатина** к аналогам пиримидина у пациентов 70 лет и старше уступает таковому у более молодых пациентов. В связи с этим применение оксалиплатина** в этой возрастной группе решается индивидуально — в зависимости от стадии, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни. Для понимания рисков развития осложнений 3–5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов у лиц старше 70 лет желательно проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org), что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения.

При проведении адъювантной химиотерапии и отсутствии медицинских противопоказаний рекомендуется 1-й курс адъювантной химиотерапии проводить не позднее 8 недель с даты хирургического вмешательства.

Комментарии: Оптимальный срок начала адъювантной терапии — в течение 28 дней с момента оперативного лечения в случае отсутствия послеоперационных осложнений. При сроке > 2 мес проведение адъювантной химиотерапии малоэффективно. Если адъювантное лечение не было начато в течение 3–4 мес при отсутствии признаков прогрессирования, пациент остаётся под динамическим наблюдением.

Пациентам со злокачественными опухолями толстой кишки рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствии с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии.

У пациентов с нерезектабельными метастазами и малосимптомной первичной опухолью рекомендуется не удалять первичную опухоль.

Комментарии: По результатам проспективных рандомизированных исследований, удаление бессимптомной первичной опухоли при нерезектабельных метастазах не улучшает ни выживаемость без прогрессирования, ни общую выживаемость, однако ухудшает переносимость химиотерапии.

Рекомендуется у отдельных пациентов с малосимптомным процессом (в объективном состоянии, оцениваемом в 0–1 балл по шкале Восточной объединённой онкологической группы (ECOG) (приложение Г4)) при невозможности назначения в терапии 1-й линии иринотекана** или оксалиплатина** назначать в качестве 1-й линии монотерапию аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргетных препаратов в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли (табл. 4). При прогрессировании заболевания рекомендуется рассмотреть возможность добавления к режиму оксалиплатина**, а в 3-й линии — иринотекана** в редуцированных дозах. При MSI возможно назначение в первой линии пембролизумаба**, ниволумаба**, #пролголимаба** в монорежиме или комбинации ипилимумаба** с ниволумабом**.

Пациентам с удовлетворительным соматическим статусом рекомендуются и другие возможные варианты 1-й линии химиотерапии — применение двойных комбинаций препаратов FOLFOX, XELOX или XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI (расшифровка схем представлена в табл. 3–6) на протяжении не менее 3–4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина.

Комментарии: Терапия оксалиплатином** в монорежиме малоэффективна, он должен применяться в комбинации с аналогами пиримидина. В случае дефектуры кальция фолината** возможно уменьшить дозу кальция фолината** в режимах с инфузионным или струйным введением фторурацила** (например, FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI) до фиксированной дозы 50 мг в 1 день, или же вообще исключить из схем, без значимого влияния на их эффективность и переносимость. С целью профилактики фебрильной нейтропении при применении режима FOLFOXIRI возможно назначение #филграстима** в дозе #300 мкг или #480 мкг, или 5 мкг/кг п/к через 24 часа после завершения химиотерапии до восстановления показателей нейтрофилов, или пэгфилграстима** — 6 мг п/к, или эмпэгфилграстима** — 7,5 мг п/к и через 24 часа после окончания химиотерапии 1 раз в 15 дней.

У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (ECOG 1–2) и обширной диссеминацией рекомендуется использование в 1-й линии двойных комбинаций препаратов (FOLFOX, XELOX или XELIRI, FOLFIRI) на протяжении не менее 3–4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина.

Комментарии: Если после 1-й линии терапии опухолевый процесс прогрессирует, 2-я линия терапии может быть назначена пациентам с удовлетворительным общим статусом (< 2 балла по шкале ECOG). При резистентности к режиму FOLFOX (XELOX) в качестве 2-й линии обычно назначают режим FOLFIRI/XELIRI или монотерапию иринотеканом**, при резистентности к иринотекану** в 1-й линии в режиме FOLFIRI/XELIRI — FOLFOX/XELOX (см. табл. 3, 5). В случае химиорезистентной опухоли (если заболевание прогрессирует в ходе терапии или в ближайшее время после окончания терапии с включением иринотекана**, оксалиплатина** и аналогов пиримидина) проведение дальнейшей химиотерапии не показано (может быть рассмотрена возможность проведения таргетной терапии). Если прогрессирование заболевания наблюдается в ходе адъювантной химиотерапии или в течение 12 мес после неё, оптимальным вариантом 1-й линии терапии будет режим с применением иринотекана** (FOLFIRI/XELIRI), который по данным поданализов рандомизированных исследований даёт лучшие результаты в сравнении с режимом FOLFOX или FOLFOXIRI. При прогрессировании на фоне или после терапии 1-й линии по схеме FOLFOXIRI оптимальным режимом 2-й линии является FOLFIRI. При хорошем соматическом статусе возможно рассмотреть и повторное назначение режима FOLFOXIRI.

У пациентов с MSI в 1-й линии рекомендуется назначить пембролизумаб** или ниволумаб**, или #пролголимаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом**.

Комментарии: Уровень убедительности рекомендаций для пембролизумаба** — А (УДД 2); для комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** — А (УДД 2); для монотерапии ниволумабом** и #пролголимабом** — С (УДД 4). У пациентов с мутацией в гене KRAS пембролизумаб** в монорежиме был менее эффективен в 1-й линии, чем у пациентов без мутаций; при применении ипилимумаба** с ниволумабом** данной тенденции отмечено не было. Ввиду риска раннего прогрессирования при монотерапии рака толстой кишки анти-PD1-антителами у пациентов с большим объёмом опухолевого поражения следует рассмотреть возможность назначения комбинации режима FOLFOX/XELOX с пембролизумабом** или ниволумабом**. Эффективность и безопасность комбинации FOLFOX/XELOX с анти-PD1-антителами в 1-й линии продемонстрирована в рандомизированных исследованиях III фазы при распространённом раке желудка, а также в ретроспективных работах при колоректальном раке. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1-антителами.

Ослабленным пациентам с оценкой состояния > 2 баллов по шкале ECOG рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргетной терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия; пациентам с MSI можно назначить пембролизумаб** или ниволумаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом**.

Комментарии: Пациентам старше 70 лет желательно проведение комплексной гериатрической оценки (mycarg.org) для понимания рисков развития осложнений 3–5 степени при применении комбинаций препаратов и необходимости коррекции доз препаратов, что позволит повысить качество жизни данных пациентов и преемственность проводимого лечения.

Рекомендуется к режимам химиотерапии на основе иринотекана**, оксалиплатина**, фторурацила** и капецитабина** при неоперабельном генерализованном раке толстой кишки рассмотреть возможность добавления МКА: бевацизумаба**, цетуксимаба** или панитумумаба**, что увеличивает продолжительность жизни.

Комментарии: В режиме монотерапии бевацизумаб** малоэффективен и не рекомендуется. В случае, когда результат мутационного анализа задерживается, возможно начинать химиотерапию, а в дальнейшем, при получении результата, добавлять таргетный препарат со 2–4-го курса. В случае прогрессирования возможно продолжение применения бевацизумаба** со сменой режима (ESMO-MCBS 1 балл — в соответствии со шкалой клинической пользы ESMO препараты делятся на высокий уровень эффективности — 4–5 баллов, умеренного уровня 2–3 балла, низкого уровня 0–1 балл). На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба**. Наибольшую активность бевацизумаб** демонстрирует в 1-й и 2-й линиях терапии (ESMO-MCBS 3 балла); добавление бевацизумаба** к режимам на основе оксалиплатина** или иринотекана** во 2-й линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во 2-й линии терапии возможно назначение других антиангиогенных МКА — афлиберцепта** (ESMO-MCBS 1 балл) или рамуцирумаба** (ESMO-MCBS 1 балл), которые применяются только в сочетании с режимом FOLFIRI. Непрямое сравнение данных трёх антиангиогенных моноклональных антител позволяет говорить об их схожей эффективности. В связи с чем, с финансовой точки зрения и меньшей токсичности, рекомендуется рассмотреть преимущественное назначение бевацизумаба**. При развитии значимой токсичности возможно продолжать терапию афлиберцептом** или рамуцирумабом** или в сочетании с режимом de Gramont или иринотеканом**. В отличие от бевацизумаба**, при неоперабельных метастазах цетуксимаб** или панитумумаб** активны как в режиме монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией, но лишь у пациентов с отсутствием мутации в генах RAS, BRAF, отсутствием гиперэкспрессии HER-2/neu, микросателлитно стабильным фенотипом и при локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки. Цетуксимаб** и панитумумаб** не должны применяться с капецитабином**, режимами FLOX, XELOX, XELIRI, IFL. Самостоятельная активность цетуксимаба** и панитумумаба** позволяет рекомендовать их применение в режиме монотерапии в качестве 3–4-й линии (ESMO-MCBS 4 балла). На поздних линиях возможно применение панитумумаба** или цетуксимаба** и в случае правосторонней локализации первичной опухоли при отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF. Совместное применение бевацизумаба** и цетуксимаба** или панитумумаба** ухудшает результаты лечения и не рекомендуется. При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-EGFR-антителами в первой линии отдаётся режимам FOLFOX или FOLFIRI (ESMO-MCBS 4 балла при сравнении с химиотерапией и 3 балла при сравнении с комбинациями с бевацизумабом**). При правосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с бевацизумабом** в первой линии отдаётся режиму FOLFOXIRI (ESMO-MCBS 3 балла) независимо от мутационного статуса генов RAS, BRAF. Цели паллиативной химиотерапии — увеличение продолжительности жизни, уменьшение выраженности симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все 3 активных химиопрепарата (иринотекан**, оксалиплатин** и аналоги пиримидина), имеют достоверно большую продолжительность жизни. При этом неважно, за сколько линий терапии это удаётся реализовать.

Во 2-й и последующих линиях терапии при наличии в опухоли MSI рекомендована, если ранее не проводилась, монотерапия ниволумабом** или пембролизумабом** в монорежиме или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**. Последний вариант характеризуется большей частотой получения объективного ответа, однако данные о сравнении отдалённых параметров выживаемости в научной литературе не представлены. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1-антителами.

Комментарии: У пациентов с мутацией в генах RAS пембролизумаб** в монорежиме в рамках рандомизированного исследования показал меньшую эффективность в первой линии в сравнении с пациентами без мутаций; при применении схемы ипилимумаба** с ниволумабом** данных тенденций отмечено не было. Учитывая возможный риск раннего прогрессирования при применении монотерапии анти-PD-1-антителами при раке толстой кишки, у пациентов с большим объёмом опухолевого поражения возможно рассмотреть назначение комбинации режима FOLFOX/XELOX с пембролизумабом** или ниволумабом**. Аналогичные подходы, как при MSI, могут быть рассмотрены при выявлении патогенных мутаций в генах POLD1 и POLE при метастатическом раке толстой кишки.

У пациентов с функциональным статусом по шкале ECOG 0–1 с прогрессированием или непереносимостью оксалиплатина**, иринотекана** и аналогов фторпиримидинов, бевацизумаба** и анти-EGFR-антител (по показаниям) рекомендуется назначение препарата регорафениба** (ESMO-MCBS 1 балл). Рекомендуется начинать терапию регорафенибом** в следующем режиме: #80 мг/сут p. o. — 1-я неделя, #120 мг/сут p. o. — 2-я неделя, #160 мг/сут p. o. — 3-я неделя, затем — 1 нед перерыв. Эскалация дозы возможна только при удовлетворительной переносимости препарата.

Комментарии: Шанс достижения длительной ремиссии при применении регорафениба низкий у пациентов с длительностью метастатической болезни менее 18 месяцев, при поражении более 2 органов метастазами, при метастатическом поражении печени, повышенном уровне ЛДГ, при функциональном статусе по шкале ECOG 2–4. При наличии перечисленных факторов регорафениб не рекомендуется назначать.

Во 2-й и последующих линиях терапии при гиперэкспрессии или амплификации гена Her-2/neu и отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF рекомендовано назначение комбинаций #трастузумаба** и #лапатиниба** или #трастузумаба** и #пертузумаба** (табл. 5).

В 3-й и последующих линиях терапии рекомендовано повторное назначение режимов химиотерапии с добавлением или без добавления таргетной терапии, которые были эффективны в ранее проведённых линиях лечения.

Комментарии: Повторное применение в 3-й и последующих линиях бевацизумаба** с зарегистрированными на территории РФ препаратами не имеет достаточной доказательной базы, чтобы рекомендовать данный подход, особенно при мутации в генах RAS. В случае выявления редких транслокаций в генах ALK, RET, NTRK1-3, гиперэкспрессии Her-2/neu назначение соответствующих ингибиторов возможно по результатам врачебной комиссии.

Рекомендуется при мутациях в гене BRAF в качестве 1-й линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний назначать режим FOLFOXIRI или FOLFOX в комбинации с применением МКА бевацизумаба** или BRAF-ингибитор + анти-EGFR-антитела + mFOLFOX6.

Комментарии: Применение режима FOLFOXIRI с бевацизумабом** определяет большую частоту объективных эффектов, но не увеличивает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость в сравнении с двойными комбинациями с бевацизумабом**. В некоторых ретроспективных работах отмечена его большая эффективность при правосторонней локализации и мутации в гене BRAF. При прогрессировании заболевания в ходе 1-й линии терапии при мутации в гене BRAF возможно назначение режима FOLFIRI с использованием афлиберцепта**/бевацизумаба**/рамуцирумаба** или комбинации цетуксимаба** или панитумумаба** с энкорафенибом/#вемурафенибом**/#дабрафенибом** и #траметинибом**. При невозможности назначения анти-EGFR-антител возможно рассмотреть применение комбинации #вемурафениба** и #кобиметиниба**, что менее предпочтительно (табл. 6) (мутации в гене BRAF делятся на 3 класса (приложение А5), описываемый подход с таргетной терапией активен при I и II классе мутаций). В случае невозможности назначения химиотерапии в первой линии терапии при мутации в гене BRAF возможно рассмотреть терапию комбинацией цетуксимаба** или панитумумаба** с энкорафенибом/#вемурафенибом**/#дабрафенибом**, с #траметинибом** или без него. В некоторых клинических ситуациях, требующих быстрого достижения объективного ответа, возможно назначение сочетания химиотерапии (иринотекан**, FOLFOX, FOLFIRI) и анти-EGFR-антител с BRAF-ингибиторами. При мутации в гене BRAF 3 класса лечение проводится как при диком типе гена. При сочетании мутации в гене BRAF и MSI предпочтение отдаётся иммунотерапии — комбинации ипилимумаба** с ниволумабом** или пембролизумабу**/ниволумабу**/#пролголимабу** в монорежиме.

Длительные (свыше 6 часов) инфузии фторурацила** рекомендовано проводить через центральный венозный доступ с использованием инфузоматов.

Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта (остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуляции, остановка кровотечения эндоскопическая с использованием термокоагуляции, эндоскопическая остановка кровотечения с помощью лазерной фотокоагуляции), системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.

При опухолевом стенозе рекомендуется эндоскопическое стентирование зоны опухолевого стеноза (эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе) или оперативное лечение.

Для лечения хронического болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии (дистанционная лучевая терапия опухолей ободочной кишки), медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии (местная анестезия) в зависимости от причины болевого синдрома.

При лечении асцита рекомендуется рассмотреть возможность применения лапароцентеза.

Комментарии: Целями так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) являются профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака ободочной кишки меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения тошноты и рвоты при проведении противоопухолевой лекарственной терапии изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии по профилактике и лечению осложнений злокачественных опухолей и противоопухолевой лекарственной терапии: Владимирова Л. Ю. и соавт. Тошнота и рвота. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting

У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения костных осложнений изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Багрова С. Г. и соавт. Патология костной ткани. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=bone_pathology

Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Сомонова О. В. и соавт. Тромбоэмболические осложнения. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений.

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений, принципы антибактериальной терапии изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Сакаева Д. Д. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению фебрильной нейтропении. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения гепатотоксичности изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Ткаченко П. Е. и соавт. Гепатотоксичность. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity

При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечение кардиоваскулярных осложнений.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений при проведении противоопухолевой терапии изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Виценя М. В. и соавт. Кардиоваскулярная токсичность. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения кожных осложнений изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Королева И. А. и соавт. Дерматологические реакции. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions

Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия.

Комментарии: Принципы проведения нутритивной поддержки представлены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Сытов А. В. и соавт. Нутритивная поддержка. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nutritional_support

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности.

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения нефротоксичности представлен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Громова Е. Г. и соавт. Нефротоксичность. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений.

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений изложен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Проценко С. А. и соавт. Иммуноопосредованные нежелательные явления. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов.

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения мукозитов изложен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Семиглазова Т. Ю. и соавт. Мукозиты. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis

Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии.

Комментарии: Порядок и принципы профилактики и лечения анемии соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях» (ID: КР624, год утверждения 2020, www.cr.rosminzdrav.ru) и в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Орлова Р. В. и соавт. Анемия.

При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии.

Комментарии: Детальный алгоритм диагностики и лечения синдрома анорексии-кахексии изложен в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Сытов А. В. и соавт. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=anorexia-cachexia

При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т. д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп.

Комментарии: Выбор варианта центрального доступа определяется запланированной длительностью всего курса лечения, предпочтениями пациента, анатомическими особенностями. При длительных (свыше 3 месяцев) курсах терапии наиболее удобным является имплантация подкожной венозной порт-системы. При меньших сроках альтернативой может служить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Принципы использования центрального венозного доступа изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Исянгулова А. З. и соавт. Центральный венозный доступ. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов.

Комментарии: Алгоритмы выбора сосудистого доступа, профилактики, диагностики и лечения экстравазации изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Буйденок Ю. В. и соавт. Экстравазация противоопухолевых препаратов. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs

При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома.

Комментарии: Алгоритмы диагностики и лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Когония Л. М. и соавт. Хронический болевой синдром. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_pain_syndrome

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций.

Комментарии: Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения инфузионных реакций изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Орлова Р. В. и соавт. Инфузионные реакции. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions

При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов.

Комментарии: Принципы мониторинга и лечебной тактики у онкологических пациентов с хроническим вирусным гепатитом изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Феоктистова П. С. и соавт. Хронические вирусные гепатиты. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=chronic_viral_hepatitis

При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения неврологических осложнений противоопухолевой терапии изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Латипова Д. Х. и соавт. Неврологические осложнения. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurological_complication

При проведении противоопухолевой гормональной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение гормоноопосредованных побочных явлений.

Комментарии: Принципы диагностики, профилактики и лечения гормоноопосредованных побочных явлений изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Стенина М. Б. и соавт. Гормоноопосредованные побочные явления. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hormone-mediated_side_events

Пациентам при раке поджелудочной железы рекомендуется заместительная ферментная терапия в случае секреторной недостаточности.

Комментарии: Алгоритмы диагностики и лечения внешнесекреторной недостаточности при раке поджелудочной железы изложены в Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии: Сытов А. В. и соавт. Заместительная ферментная терапия при раке поджелудочной железы. https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=pancreatic_enzyme_replacement_therapy

Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака ободочной кишки, в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии.

Комментарии: Отсутствуют доказательные данные или известные механизмы, которые могут привести к повышению риска прогрессирования рака ободочной кишки при проведении заместительной гормональной терапии, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии. Данный тезис не отменяет возможных противопоказаний, связанных с наличием длительно незаживающих ран, очагов хронического воспаления, повышенного риска развития грыж и других факторов, которые могут быть связаны с перенесённым ранее лечением. Данные противопоказания являются общими для ран, очагов воспаления любой этиологии. Само наличие в анамнезе рака ободочной кишки не является противопоказанием к проведению каких бы то ни было методов лекарственного лечения, физиотерапии, санаторно-курортного лечения. При оценке показаний к проведению любых видов неонкологического лечения и реабилитации следует ориентироваться только на имеющиеся у пациента проблемы со здоровьем, вне зависимости от их этиологии, но не на факт наличия онкологического анамнеза. Назначение санаторно-курортного лечения, физиотерапии, лекарственного лечения по поводу сопутствующих заболеваний, включая заместительную гормональную терапию и оральные контрацептивы, не требует консультации врача-онколога.

Во время предреабилитации рекомендовано проведение лечебной физкультуры (ЛФК), психологической и нутритивной поддержки, информирования пациентов.

Комментарии: Программа комплексной реабилитации пациентов с колоректальным раком, в которую входят занятия ЛФК дома (комплекс физических упражнений средней интенсивности, включающий как аэробную, так и анаэробную нагрузку), консультирование по вопросам питания, работа с психологом для преодоления тревоги и депрессии (начинается за 28 дней до операции и продолжается в течение 8 нед после), значительно улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Психологическая реабилитация с использованием методик борьбы со стрессом (релаксация, формирование позитивного настроя), длящаяся в течение 40–60 мин 6 дней в неделю, начатая за 5 дней до операции и продолжающаяся 30 дней после неё, значительно улучшает качество жизни.

Рекомендуется применять тактики реабилитации fast track («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции), предполагающие комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизацию и вертикализацию) пациентов уже с 1–2-х суток после операции.

Комментарии: Применение побудительной спирометрии, подъём головного конца кровати, раннее начало дыхательной гимнастики и ранняя активизация пациентов помогает предотвращать застойные явления в лёгких в послеоперационном периоде. Для профилактики снижения мышечной массы, возникновения лёгочных и тромботических осложнений показано пребывание в кровати в течение 2 ч до операции и не более 6 ч после неё. Дыхательная гимнастика начинается сразу после нормализации сознания пациента после операции. Тактике дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде пациента обучают до операции. После оперативного лечения пациентам с колоректальным раком рекомендовано диафрагмальное дыхание, которое способствует улучшению циркуляции лимфы в организме и позволяет вентилировать нижние доли лёгких, которые при грудном типе дыхания обычно наполняются воздухом недостаточно.

Во время 2-го этапа реабилитации при лечении синдрома передней резекции прямой кишки рекомендуется проводить функциональное обследование, включающее применение методик измерения сокращения прямой кишки и сфинктера ануса (аноректальной зоны).

Комментарии: При данном синдроме рекомендованы выполнение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, biofeedback-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности. При нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции показаны упражнения для укрепления мышц тазового дна, biofeedback-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности. При возникновении лимфедемы нижних конечностей следует проводить полную противоотёчную терапию, включающую ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК (лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), уход за кожей. При возникновении лимфедемы нижних конечностей также нужно назначить перемежающуюся пневмокомпрессию конечностей (прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей) в сочетании с полной противоотёчной терапией, низкоинтенсивную лазеротерапию в сочетании с полной противоотёчной терапией, электротерапию в сочетании с полной противоотёчной терапией, низкочастотную магнитотерапию в сочетании с полной противоотёчной терапией, глубокую осцилляцию (массаж переменным электрическим полем (воздействие переменного электростатического поля)) в сочетании с полной противоотёчной терапией.

Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), применение методик релаксации, включающих диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса массажа.

Комментарии: Объём и интенсивность ЛФК подбираются индивидуально, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжёлая). При улучшении общего состояния возможно увеличить интенсивность ЛФК. Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой.

Во время 3-го этапа реабилитации рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения рака ободочной кишки.

Комментарии: Выполнение комплекса ЛФК пациентами с рецидивом рака снижает риск общей смертности на 29 %. Выполнение комплекса ЛФК и физическая активность пациентов с диссеминированным опухолевым процессом уменьшают слабость, увеличивают мобильность, снижают уровень депрессии и улучшают качество жизни.

Не рекомендуется ограничивать пациентов с раком толстой кишки в применении методов реабилитации в рамках курортологического лечения при отсутствии данных, свидетельствующих о их негативном влиянии на здоровье.

Комментарии: В настоящее время отсутствуют какие-либо данные, в том числе опубликованные исследования, свидетельствующие о повышении риска прогрессирования опухолевого процесса при использовании данных методов реабилитации.

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3–6 мес; через 3–5 лет с момента операции — 1 раз в 6–12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.

Комментарии: Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки (приложение А6). Профилактику и лечение осложнений, вызванных системным противоопухолевым лечением и лучевой терапией, целесообразно проводить по соответствующим рекомендациям.