Термины и определения
- Язвенный колит (ЯК)
- хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением её слизистой оболочки.
- Обострение (рецидив, атака) ЯК
- появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
- Ремиссия ЯК
- исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»).
- Ремиссия ЯК, клиническая
- отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.
- Ремиссия ЯК, эндоскопическая
- отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
- Ремиссия ЯК, гистологическая
- отсутствие микроскопических признаков воспаления.
- Стероидорезистентность
- в случае тяжёлой атаки — отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней; в случае среднетяжёлой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приёме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона**, в течение 2 недель.
- Стероидозависимость
- увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
- Бионаивный пациент
- пациент, не получавший ранее генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) или таргетных иммуносупрессоров (ТИС).
- Колэктомия
- хирургическая операция по удалению слепой и всей ободочной кишки от илеоцекального клапана до ректосигмоидного перехода.
1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния
Язвенный колит (ЯК) — хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением её слизистой оболочки. При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжёлого колита) и носит диффузный характер.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врождённого и приобретённого иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врождённого иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счёт снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. На этом фоне развитие ВЗК происходит под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция.
Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведёт к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлейкинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ 1, ИЛ 12, ИЛ 23, ИЛ 17) и других, и молекул клеточной адгезии. Вследствие этих нарушений формируется воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными для ЯК макроскопическими изменениями.
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
Максимальная распространённость ЯК в мире в настоящее время составляет 505/100 000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,6 до 24,3 на 100 000 населения. Самая высокая заболеваемость ЯК 24,3/100 000 отмечена в Европе, 19,2/100 000 — в Северной Америке. Данные о распространённости ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространённость ЯК выше в северных широтах и в западных регионах. Заболеваемость и распространённость ЯК в Азии ниже, однако в настоящее время увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 20–30 лет, в некоторых странах отмечен второй пик заболеваемости в возрасте 60–70 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- К51.0 — Язвенный (хронический) энтероколит
- К51.1 — Язвенный (хронический) илеоколит
- К51.2 — Язвенный (хронический) проктит
- К51.3 — Язвенный (хронический) ректосигмоидит
- К51.4 — Псевдополипоз ободочной кишки
- К51.5 — Мукозный проктоколит
- К51.8 — Другие язвенные колиты
- К51.9 — Язвенный колит неуточнённый
1.5. Классификация заболевания или состояния
Существующая классификация ЯК по протяжённости поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет выбор медикаментозной терапии, показания и выбор вида операции, а также периодичность скрининга на колоректальный рак. Для описания протяжённости поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяжённость макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяжённости поражения
| Протяжённость воспаления | Обозначение по Монреальской классификации | Характеристика |
|---|---|---|
| Проктит | E1 | Дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой |
| Левосторонний колит | E2 | Поражение толстой кишки от анального сфинктера до левого изгиба ободочной кишки |
| Тотальный колит (панколит) | E3 | Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба, захватывая всю толстую кишку, иногда в сочетании с ретроградным илеитом (вовлечением в воспалительный процесс 10–15 см подвздошной кишки) |
Особо следует отметить, что проктосигмоидит включён в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает и субтотальное поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба.
По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
- Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);
- Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).
Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Однако для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот, необходимо учитывать тяжесть заболевания в целом, что определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности. Выделяют легкую, среднетяжёлую и тяжёлую атаки ЯК (табл. 2 и 3).
Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts
| Показатель | Легкая атака | Среднетяжёлая атака | Тяжёлая атака |
|---|---|---|---|
| Частота стула с кровью в сутки | < 4 | > 4, если: | > 6 и: |
| ЧСС в 1 мин | < 90 уд/мин | < 90 уд/мин | > 90 уд/мин или |
| Температура | < 37,5 °C | < 37,8 °C | > 37,8 °C или |
| Гемоглобин | > 115 г/л | > 105 г/л | < 105 г/л или |
| СОЭ | < 20 мм/ч | < 30 мм/ч | > 30 мм/ч или |
| СРБ | Норма | < 30 мг/л | > 30 мг/л |
В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжёлая или крайне тяжёлая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10–15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38 °C, тяжёлой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем С-реактивного белка (СРБ). Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжёлый ЯК» (acute severe UC).
Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо)
| Значение индекса (баллы) | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Частота стула | Обычная | На 1–2 в день больше обычной | На 3–4 в день больше обычной | На 5 в день больше обычной |
| Примесь крови в стуле | Нет | Прожилки | Видимая кровь | Преимущественно кровь |
| Состояние слизистой оболочки | Норма | Минимальная активность (1 балл по Schroeder) | Умеренная активность (2 балла по Schroeder) | Выраженная активность (3 балла по Schroeder) |
| Общая оценка состояния врачом | Норма | Удовлетворительное состояние | Состояние средней тяжести | Тяжёлое состояние |
Тяжесть атаки ЯК устанавливается по сумме баллов 4 параметров из таблицы: 0–2 балла — ремиссия (при этом оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического состояния слизистой = 0 баллов); 3–5 баллов — легкая атака ЯК; 6–9 баллов — среднетяжёлая атака ЯК; 10–12 баллов — тяжёлая атака ЯК. Частичный (неполный) индекс Мейо без данных эндоскопии: 0–1 балл — клиническая ремиссия (при этом параметр «ректальное кровотечение» = 0 баллов); 1–2 балла — легкая атака; 3–5 баллов — среднетяжёлая атака; > 6 баллов — тяжёлая атака.
Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)
| 0 | 1 (минимальная активность) | 2 (умеренная активность) | 3 (выраженная активность) |
|---|---|---|---|
| Норма или неактивное заболевание | Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии | Спонтанная ранимость, изъязвления |
Классификация ЯК в зависимости от ответа на глюкокортикостероиды (ГКС) облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:
- Стероидорезистентность: а) в случае тяжёлой атаки — отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A), глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней; б) в случае среднетяжёлой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приёме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель.
- Стероидозависимость: а) увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; б) возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяжённость поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие стероидной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК. Примеры формулировок диагноза:
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжёлая атака».
- «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжёлая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжёлая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон».
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома.
Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65 % случаев), кровь в стуле (95–100 % случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом.
Эндотоксемия — признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжёлым и тяжёлым формам ЯК. Основные симптомы — общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.
Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отёчного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз.
Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20–25 % случаев ЯК и обычно сопровождают тяжёлые формы болезни (табл. 5).
Таблица 5. Основные внекишечные (системные) проявления язвенного колита
| Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания | Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания | Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями |
|---|---|---|
| Артропатии (артралгии, артриты); поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия); поражение слизистых (афтозный стоматит); поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит); поражение печени (аутоиммунный гепатит) | Первичный склерозирующий холангит; анкилозирующий спондилит (сакроилеит); остеопороз, остеомаляция; псориаз, псориатический артрит | Холелитиаз; стеатоз печени, стеатогепатит; тромбоз периферических вен, тромбоэмболия лёгочной артерии; амилоидоз |
Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.
Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в разделе 3.2 «Хирургическое лечение».
2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных
1) анамнестических данных; 2) физикального обследования; 3) лабораторных исследований; 4) инструментального обследования. Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.
2.1. Жалобы и анамнез
У всех пациентов при подозрении на ЯК рекомендуется сбор анамнеза и жалоб для верификации диагноза.
В том числе при сборе анамнеза рекомендуется уточнить наличие факта курения для сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза.
Комментарии: Следует обратить внимание на частоту и характер стула (жидкий многократный стул, тенезмы), оценить суточный объём стула, длительность указанных симптомов, наличие примеси крови в каловых массах, характер болей в животе; поездки в южные страны; принимаемые лекарственные препараты (в частности, антибиотики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)); курение; наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников.
2.2. Физикальное обследование
У всех пациентов с подозрением на ЯК в обязательном порядке рекомендуется физикальное обследование с целью сужения круга диагностического поиска и верификации диагноза: осмотр перианальной области; пальцевое исследование прямой кишки.
Комментарии: При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отёки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК общий (клинический) анализ крови развёрнутый для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК.
Комментарии: При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания, В12- или фолиеводефицитная анемия), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз, увеличение СОЭ.
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (K⁺), натрия (Na⁺), хлоридов (Cl⁻), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии.
Комментарии: Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атакой заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile для исключения клостридиальной инфекции.
Рекомендуется выполнение лабораторного исследования кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridioides difficile) методами: иммуноферментного анализа с определением токсинов А и В и/или иммунохемилюминесцентного анализа с определением токсинов А и В и/или полимеразной цепной реакции.
Всем пациентам при подозрении на ЯК, среднетяжёлой и тяжёлой атаках ЯК, при стероидорезистентности или резистентности к биологической терапии рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и/или проведение ПЦР в материале биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (из очагов поражения) на наличие цитомегаловируса (ЦМВ).
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью ЯК проведение илеоколоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение сигмоидоскопии.
Комментарии: Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК и оценки активности ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с чёткой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
Рекомендуется пациентам с тяжёлой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения перфорации толстой кишки.
Рекомендуется пациентам с тяжёлой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения токсической дилатации толстой кишки.
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности диагноза рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки толстой кишки с целью верификации диагноза.
Комментарии: При длительном анамнезе ЯК (более 7–10 лет) целесообразна хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. Рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки. К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвлённость, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки моноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости — ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
Рекомендуется пациентам с подозрением на ЯК, в качестве скрининговой диагностики, а также оценки эффективности проводимой терапии проведение ультразвукового исследования кишечника (ультразвуковое исследование тонкой кишки, ультразвуковое исследование толстой кишки, ультразвуковое исследование сигмовидной и прямой кишки) для оценки протяжённости и выраженности поражения толстой кишки.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии магнитно-резонансная томография (МРТ) толстой кишки с контрастированием.
Рекомендуется компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника (компьютерная томография толстой кишки с ретроградным контрастированием, компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с двойным контрастированием) в случае недоступности экспертной оценки или невозможности выполнения МРТ.
Рекомендуется пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной колоноскопии, МРТ и КТ проведение ирригоскопии с двойным контрастированием для оценки протяжённости поражения толстой кишки, уточнения наличия образований, стриктур и т. д.
Комментарии: Пациентам с подозрением на ЯК также возможно выполнение дополнительных исследований в зависимости от клинической ситуации.
2.5. Иные диагностические исследования
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с БК толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, поражениями кишечника, ассоциированными с C. difficile, в том числе вызванными антибиотиками, туберкулёзом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным), радиационным проктитом.
С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:
- врача-психотерапевта или медицинского психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т. п.);
- врача-эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у пациентов на длительной терапии ГКС);
- врача-дерматовенеролога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т. п.);
- врача-ревматолога (артропатии, сакроилеит и т. п.);
- врача-акушера-гинеколога (беременность).
3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Цели и принципы терапии
Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Глобально цели лечения ЯК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (T2T)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями. С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии ЯК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии (прекращение приёма ГКС в течение 12 недель после начала терапии).
В соответствии со стратегией «T2T» при ЯК первоочередной целью терапии должно быть полное купирование клинических симптомов (отсутствие крови в стуле и нормализация стула), о которых сообщает сам пациент. Обязательным является достижение эндоскопической ремиссии. При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения. В рамках стратегии «T2T» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путём регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического исследования.
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяжённостью поражения толстой кишки, наличием ВКП, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК и наличием факторов риска негативного прогноза течения ЯК.
Факторы риска негативного прогноза течения ЯК (предикторы агрессивного течения и предикторы риска колэктомии)
- Возраст установления диагноза < 40 лет (ассоциирован с более тяжёлым течением заболевания, коротким периодом ремиссий и более высоким риском колэктомии);
- возраст > 65 лет на момент установления диагноза (ассоциирован с риском ранней колэктомии);
- распространённое поражение;
- высокая активность по данным эндоскопии (большие и/или глубокие язвы);
- наличие внекишечных проявлений;
- ранняя потребность в системных ГКС (назначение в дебюте заболевания) или потребность хотя бы в одном курсе ГКС;
- тяжёлое обострение по Truelove-Witts (количество критериев дополнительно к частоте стула с кровью > 6 раз/сутки коррелирует с прогнозом: частотой колэктомии в исходе текущего обострения);
- сверхтяжёлая атака ЯК с диареей более 10–15 раз в сутки, прогрессирующей анемией, лихорадкой выше 38 °C, гипоальбуминемией < 27 г/л, высоким уровнем СРБ и глубокими обширными язвами слизистой оболочки толстой кишки ассоциирована с высоким риском колэктомии в первые дни обострения;
- повышенные уровни маркеров воспаления;
- некурящие и бывшие курильщики имеют тенденцию к большей протяжённости воспаления и к более медленному заживлению. У курильщиков отмечены более редкие обострения и госпитализации.
Поскольку полное излечение пациентов ЯК достигается только путём удаления толстой кишки (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.
3.1.2. Проктит. Легкая и среднетяжёлая атака
Группе пациентов с легким и среднетяжёлым проктитом рекомендовано местное лечение препаратами месалазина** (код АТХ A07EC02).
Комментарии: В данной ситуации целесообразно назначение суппозиториев с месалазином** (1 г/сут, при необходимости дозу можно увеличить до дозы #месалазина** 2 г/сутки) или ректальной пены месалазина (1 г 1 раз/сутки, при необходимости дозу можно увеличить до дозы #месалазина 2 раз/сутки). Оценка терапевтического ответа проводится через 2 недели, при положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6–8 недель.
Рекомендуется пациентам при неэффективности лечения ректальными формами месалазина** назначение ректальных форм ГКС (кортикостероиды для местного применения (код АТХ A07EA)).
Комментарии: В данной ситуации целесообразно назначать ректальную пену будесонида 2 мг в сутки или суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) 2 раза в сутки с оценкой ответа через 2 недели для достижения ремиссии.
Рекомендуется при достижении ремиссии поддерживающая терапия — ректальное введение #месалазина** (свечи или ректальная пена) 1 г 3 раза в неделю в виде монотерапии не менее 2 лет для поддержания ремиссии.
Рекомендуется при неэффективности местного лечения подключить пероральные формы месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой (ММХ)) в терапевтической дозе согласно инструкции по применению для достижения ремиссии.
Комментарии: Допустимо назначение сульфасалазина** вместо месалазина**.
Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от пероральных форм месалазина** назначение ГКС для достижения ремиссии.
Комментарии: В данной клинической ситуации ГКС назначаются в таблетках в дозе, эквивалентной преднизолону** 0,5–0,75 мг/кг массы тела в сутки, для достижения ремиссии.
Рекомендуется в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС, комбинировать ГКС с азатиоприном** (АЗА) или #меркаптопурином** (МП) для достижения ремиссии.
Комментарии: Для азатиоприна** (АЗА) — УУР А (УДД 1); для #меркаптопурина** (МП) — УУР С (УДД 4). АЗА** назначается по 2–2,5 мг/кг, а #МП** по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонида 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг × 1–2 раза в сутки (ex tempore)) может быть продолжена.
Рекомендуется при достижении ремиссии, индуцированной ГКС, проводить поддерживающую терапию АЗА** 2–2,5 мг/кг (или #МП** 1,5 мг/кг) не менее 2 лет для сохранения ремиссии.
Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки, терапия #ганцикловиром** в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14–21 дней для элиминации возбудителя.
Комментарии: На период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.
3.1.3. Проктит. Тяжёлое течение (развивается крайне редко)
Рекомендуется пациентам при тяжёлом язвенном проктите внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной #преднизолону** 1–1,5 мг/кг массы тела в сутки, в комбинации с местной терапией месалазином** (суппозитории ректальные, ректальная пена) или в комбинации с ГКС ректально (пена будесонида 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг × 2 раза в сутки (ex tempore)) для достижения ремиссии.
В случае первой атаки ЯК при достижении ремиссии для её поддержания пациентам рекомендуется терапия местными формами препаратов месалазина** (суппозитории ректальные, ректальная пена) 1 г × 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с пероральным месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой ММХ) в дозе 2–2,4 г — не менее 2 лет для поддержания ремиссии.
Комментарии: Допустимо назначение сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина**.
Рекомендуется в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно с ГКС назначать АЗА** 2–2,5 мг/кг (или #МП** 1,5 мг/кг) и затем продолжать поддерживающую терапию иммуносупрессорами (АЗА** или #МП**) не менее 2 лет для сохранения ремиссии.
Комментарии: Для азатиоприна** (АЗА) — УУР А (УДД 1); для #меркаптопурина** (МП) — УУР С (УДД 4).
Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки, терапия #ганцикловиром** в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14–21 дней для элиминации возбудителя.
Комментарии: На период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.
3.1.4. Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение месалазина** внутрь (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой ММХ) в максимальных терапевтических дозах в соответствии с инструкциями по применению в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
Комментарии: Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической картины и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6–8 недель.
Рекомендуется при отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами месалазина** назначение ректальных форм ГКС.
Комментарии: Целесообразно назначение ректальной пены будесонида 2 мг в сутки или суспензии #гидрокортизона ацетата + лидокаин 125–250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии.
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой ММХ) 2–2,4 г/сут для сохранения ремиссии.
Комментарии: Дополнительное введение месалазина** в клизмах по 2 г × 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии.
Рекомендуется пациентам при отсутствии ответа на комбинированную терапию пероральными препаратами месалазина** в сочетании с любым ректальным лекарственным средством назначение кортикостероидов для местного применения (топических ГКС) (код АТХ A07EA) (будесонид (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой) ММХ) или кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A) для индукции ремиссии.
Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки, терапия #ганцикловиром** в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14–21 дня для элиминации возбудителя.
Комментарии: На период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.
3.1.5. Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжёлая атака
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве ЯК назначение перорального месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в максимальной терапевтической дозе (в соответствии с инструкцией по применению) в комбинации с месалазином** в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
Комментарии: Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При улучшении клинической картины и положительной лабораторной динамике терапия продолжается до 6–8 недель.
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии поддерживающая терапия препаратами месалазина** (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,0–2,4 г/сут внутрь + месалазин** в клизмах по 4 г × 2 раза в неделю для сохранения ремиссии.
Комментарии: Допустимо назначение сульфасалазина** 2 г/сут вместо месалазина**.
Рекомендуется пациентам без ответа на месалазин** в течение 2 недель, но при отсутствии признаков системного воспаления, назначение топических ГКС: будесонид (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой ММХ) — глюкокортикостероид для местного применения (топический ГКС) (код АТХ A07EA06) назначают в дозе 9 мг/сут. После 8-недельного приёма будесонида (таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой ММХ) снижение дозы проводится через день в течение 1–2 недель до полной отмены.
Рекомендуется пациентам при неэффективности месалазина** в течение 2 недель и при признаках системного воспаления назначение кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A), глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) для достижения терапевтического эффекта.
Комментарии: Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону** 1 мг/кг массы тела в сутки, до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель.
Рекомендуется пациентам при снижении дозы ГКС до эквивалентной 35–45 мг преднизолона** назначить дополнительно месалазин** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой (ММХ)) в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам для поддержания терапевтического эффекта (в том случае, если пациент не получает иммуносупрессоров (азатиоприн** код АТХ L04AX01, #меркаптопурин** код АТХ L01BB02) и ГИБТ — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** (код АТХ L04AB02), адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06)), селективные иммунодепрессанты — ведолизумаб** (код АТХ L04AA33), тофацитиниб** (код АТХ L04AA29), упадацитиниб** (код АТХ L04AA44), озанимод (код АТХ L04AA38), ингибиторы интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05)).
Комментарии: Дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина** с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином** (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые плёночной оболочкой (ММХ)) 2,0–2,4 г в сутки.
Рекомендуется пациентам в случае непереносимости препаратов месалазина** или при необходимости повторного назначения ГКС в течение года и менее комбинировать ГКС с АЗА** 2,0–2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг для достижения терапевтического эффекта.
Комментарии: Для азатиоприна** (АЗА) — УУР А (УДД 1); для #меркаптопурина** (МП) — УУР С (УДД 4).
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии продолжение поддерживающей терапии АЗА** 2,0–2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг не менее 2 лет для сохранения ремиссии.
Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель назначение ГИБП — ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**), селективных иммунодепрессантов (ведолизумаб**), ингибиторов интерлейкина (устекинумаб**) или ТИС — селективных иммунодепрессантов (тофацитиниб**, упадацитиниб** или озанимод) для достижения ремиссии в виде индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии.
Комментарий: схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии:
- для инфликсимаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трёхкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель;
- для адалимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе 160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели;
- для голимумаба** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 200 мг, второго подкожного введения через 2 недели в дозе 100 мг, третьего введения — 100 мг или 50 мг исходя из массы тела пациента, далее поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели;
- для ведолизумаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трёхкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель;
- для устекинумаба** индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчётом дозы по массе тела пациента на момент введения, далее через 8 недель первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 12 или 8 недель (при потере ответа);
- для тофацитиниба** 8-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 10 мг × 2 раза в сутки, затем 5 мг × 2 раза в сутки в качестве поддерживающей терапии;
- для упадацитиниба** 8-недельный индукционный (инициирующий) курс в дозе 45 мг в таблетках 1 раз в сутки и затем 30 мг или 15 мг в таблетках 1 раз в сутки в качестве поддерживающей терапии;
- для озанимода индукционный (инициирующий) курс составляет 7 дней с постепенным увеличением дозы перорально (начиная с 0,23 мг в сутки до 0,92 мг в сутки) согласно инструкции по применению, на 8-й день и далее полная доза составляет 0,92 мг 1 раз в сутки.
У бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии. Следует иметь в виду, что в первой линии терапии ведолизумаб** эффективнее адалимумаба**.
Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб**, комбинировать его с другими иммунодепрессантами (код АТХ L04AX) (АЗА** 2,0–2,5 мг/кг) для повышения эффективности лечения.
Комментарии: Допустимо применение #МП** 1,5 мг/кг вместо АЗА** в связи с тем, что МП** является метаболитом АЗА**. Для других ГИБП (адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06)), селективных иммунодепрессантов — ведолизумаб** (код АТХ L04AA33), ингибиторов интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05), тофацитиниб** (код АТХ L04AA29), упадацитиниб** (код АТХ L04AA44), озанимод (код АТХ L04AA38) — эффективность комбинации с иммуносупрессорами (другие иммунодепрессанты, код АТХ L04AX) не доказана. Совместное применение азатиоприна** и тофацитиниба** противопоказано.
Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса ГИБП и ТИС (селективные иммунодепрессанты код АТХ L04AA: озанимод, упадацитиниб**, тофацитиниб**) проводить противорецидивную терапию тем же препаратом в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии.
Рекомендуется пациентам при первичной неэффективности или потере ответа на любой из ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препаратов смена терапии на ведолизумаб**, тофацитиниб**, устекинумаб**, упадацитиниб** или озанимод для достижения ремиссии.
Комментарии: Любой из указанных препаратов может быть назначен в качестве 2-й и последующих линий терапии на фоне ГКС или без них. При выборе ведолизумаба** после ингибиторов ФНО-альфа следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата 2-й линии ниже, чем в 1-й линии. Выбор устекинумаба** в качестве второй линии ГИБП при неэффективности первого ингибитора ФНО-альфа ассоциирован с лучшими результатами (достижением клинического ответа и клинической ремиссии) по сравнению с переводом пациента на другой ингибитор ФНО-альфа или ведолизумаб**.
Рекомендуется пациентам при потере ответа на ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препараты в 1-й линии терапии (рецидив ЯК на фоне ранее достигнутой ремиссии) оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 100 мг голимумаба** каждые 4 недели, 80 мг адалимумаба** каждые 2 недели) или сокращения интервалов между введениями (#инфликсимаб** до 4–6 недель, адалимумаб** 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, тофацитиниба**, устекинумаба**, упадацитиниба** или озанимода для достижения терапевтического эффекта.
Комментарии: Смена на другой ингибитор ФНО-альфа препарат возможна, но её эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, тофацитиниб**, устекинумаб**, упадацитиниб** или озанимод).
Рекомендуется пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4 недель или смена на биологический препарат другого класса (ингибитор ФНО-альфа, устекинумаб**, тофацитиниб**, упадацитиниб**, озанимод).
Комментарии: Эффективность ингибиторов ФНО-альфа во 2-й линии терапии после потери ответа на ведолизумаб** не снижается по сравнению с их эффективностью в 1-й линии, т. е. применение ведолизумаба** не влияет на последующую эффективность ингибиторов ФНО-альфа.
Рекомендуется пациентам при потере ответа на устекинумаб** в стандартном режиме введения каждые 12 недель оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса (ГИБП или ТИС): ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** (код АТХ L04AB02), адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06)), селективные иммунодепрессанты (ведолизумаб** код АТХ L04AA33, тофацитиниб** код АТХ L04AA29, упадацитиниб** код АТХ L04AA44, озанимод код АТХ L04AA38).
Рекомендуется пациентам при потере ответа на тофацитиниб** в стандартной дозе 10 мг в день оптимизация терапии до 20 мг в день.
Комментарии: Доказательная база о возможности перехода с тофацитиниба** на биологические препараты недостаточна. Смена препаратов возможна и остаётся на усмотрение лечащего врача. При достижении стабильной клинико-эндоскопической бесстероидной ремиссии длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования ГИБП и ТИС поддерживающая терапия проводится только иммуносупрессорами (АЗА**, #МП**).
Рекомендуется пациентам при рецидиве, возникшем на фоне поддерживающей терапии азатиоприном** (код АТХ L04AX01) или #меркаптопурином** (код АТХ L01BB02), назначение ГИБП — ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб** (код АТХ L04AB02), адалимумаб** (код АТХ L04AB04), голимумаб** (код АТХ L04AB06)), ведолизумаб** (код АТХ L04AA33) или ингибитора интерлейкина устекинумаб** (код АТХ L04AC05)) или селективных иммунодепрессантов (ТИС) (тофацитиниба** код АТХ L04AA29, упадацитиниба** (код АТХ L04AA44) или озанимода (код АТХ L04AA38)) с отменой тиопуринов согласно инструкции по медицинскому применению.
Комментарии: Любой из указанных препаратов может назначаться в качестве первой линии терапии.
Рекомендуется пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки, терапия #ганцикловиром** в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14–21 дня для элиминации возбудителя.
Комментарии: На период проведения лечения #ганцикловиром** отмена базисной терапии не требуется.
3.1.6. Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжёлая атака
Рекомендуется пациентам в качестве первой линии терапии внутривенное введение ГКС для достижения ремиссии.
Комментарии: Применение ГКС целесообразно в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела внутривенно (при высокой массе тела возможно назначение 1,5 мг/кг) в течение 7 дней или применение гидрокортизона** в эквивалентной дозе. Эквивалентность доз и длительность действия ГКС приведена в таблице 6. Ответ оценивается в интервале от 3 до 7 дней. Если в течение трёх дней состояние стабильно, то терапию продолжают до 7 дней. Если состояние больного в течение трёх дней ухудшается, ставится вопрос о «терапии спасения» или о колэктомии. Если через 7 дней отмечено клиническое улучшение, то терапию ГКС можно продолжить до стабильного улучшения и затем переходить на пероральный приём препаратов и медленно снижать дозу по 5 мг в 5–7 дней. В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней состояние расценивается как стероидорезистентность.
Рекомендуется пациентам дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином** 4 г в сутки или суспензией #гидрокортизона-ацетата + лидокаином 250 мг × 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии.
Рекомендуется пациентам при наличии метаболических нарушений проводить инфузионную терапию с целью регидратации, коррекции белково-электролитных нарушений.
Комментарии: Гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки.
Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции анемии гемотрансфузия (эритромасса), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л — терапия препаратами железа парентерально: железа (III) гидроксид сахарозный комплекс**, железа (III) гидроксид декстран, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат**, железа карбоксимальтозат**.
Рекомендуется госпитализированным пациентам при наличии показаний для снижения риска тромбообразования проведение профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (АТХ B01AB Группа гепарина), гепарином натрия** подкожно 5000 МЕ 2–3 раза в сутки или #эноксапарином натрия** подкожно 40 мг 1 раз в сутки, или #фондапаринуксом натрия 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.
Рекомендуется у пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ менее 18) назначение дополнительного энтерального, в том числе зондового, питания для улучшения трофологического статуса.
Комментарии: Полное парентеральное питание и/или временное ограничение приёма пищи внутрь нецелесообразно.
При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений: 1 линия — #метронидазол** (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (#ципрофлоксацин** 500 мг в/в 2 раза в сутки, #ципрофлоксацин** 400 мг в/в 2 раза в сутки).
Комментарии: При неэффективности антибактериальной терапии 1 линии возможно использование комбинации иных антибактериальных препаратов системного действия с учётом чувствительности микроорганизма.
Таблица 6. Сравнительная характеристика ГКС
| Препарат | Длительность действия (t½) | Эквивалентная доза (мг) |
|---|---|---|
| Кортизол (гидрокортизон**) | 8–12 ч | 20 |
| Преднизолон** | 12–36 ч | 5 |
| Метилпреднизолон** | 12–36 ч | 4 |
Рекомендуется пациентам при клиническом ответе на ГКС через 7 дней перевод на пероральный приём преднизолона** с последующим снижением до полной отмены по 5–10 мг преднизолона** в 5–7 дней для поддержания ремиссии.
Комментарии: Схема перехода с внутривенных ГКС на пероральные формы рассматривается индивидуально лечащим врачом в зависимости от скорости достижения эффекта и выраженности терапевтического ответа.
При развитии стероидорезистентности, если нет непосредственной угрозы жизни или тяжёлых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, показана «терапия спасения» на фоне сохраняющегося лечения ГКС, т. е. усиление консервативной терапии, которая проводится инфликсимабом** в дозе 5 мг/кг в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе или #циклоспорином** в/в в дозе 2–4 мг/кг в течение 7 дней (с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови) или тофацитинибом** (20 мг/сут в рамках индукционного курса в течение 8 недель). Клинический результат такой терапии оценивается через 7 дней. Исследования показали, что эффективность двух схем (с инфликсимабом** и #циклоспорином**) на 8 день лечения идентична, поэтому в настоящее время в зарубежной практике используется в основном инфликсимаб**, как препарат более безопасный и не требующий трудоёмкого и дорогостоящего определения концентрации. При отсутствии эффекта через 7–8 дней рассматриваются варианты хирургического лечения. При невозможности назначения инфликсимаба** допустимо назначение тофацитиниба** с учётом скорости достижения эффекта.
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на инфликсимабе** продолжить поддерживающую противорецидивную терапию этим же препаратом по стандартной схеме в комбинации с АЗА** 2–2,5 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) или без него.
Рекомендуется пациентам при положительном ответе на в/в #циклоспорин** через 7 дней перейти на пероральный приём препарата в дозе 2 мг/кг веса с дополнительным назначением АЗА** 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы ГКС) с постепенной отменой ГКС в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА** для увеличения продолжительности ремиссии у пациента. При достижении ремиссии можно отменять пероральный #циклоспорин**, оставив пациента на поддерживающей терапии АЗА** не менее 2 лет.
Комментарии: Существенный недостаток такой схемы лечения обусловлен одновременным применением сразу трёх иммуносупрессивных препаратов с повышением риска нежелательных явлений.
3.1.7. Сверхтяжёлый язвенный колит любой протяжённости
В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так и любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе «Классификация ЯК»). Пациент должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар для консервативного лечения с последующим обязательным наблюдением врачом-гастроэнтерологом и врачом-колопроктологом (врачом-хирургом) для решения вопроса о целесообразности выполнения хирургического вмешательства в течение 24 часов.
Рекомендуется пациентам при сверхтяжёлой атаке ЯК назначение в/в ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела, для достижения терапевтического эффекта.
Комментарии: Эффективность консервативной терапии при сверхтяжёлой атаке ЯК не превышает 50 %. При этом производят оценку клинической картины и лабораторных параметров каждые 24 часа, а при необходимости — чаще. При ухудшении клинической картины и лабораторных показателей единственным путём спасения жизни пациента при сверхтяжёлой атаке ЯК является колэктомия. При существенной положительной динамике со стороны клинической картины и лабораторных показателей с достаточной степенью осторожности можно продолжить в/в терапию ГКС до 14 дней. Если в течение 3 дней положительная динамика отсутствует, то это состояние расценивается как стероидорезистентность.
В случае стероидорезистентности, если нет непосредственной угрозы жизни пациента или развития тяжёлых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, данной группе пациентов рекомендуется назначение терапии «второй линии» (в англоязычной литературе «терапии спасения»), которая включает следующие варианты лечения: инфликсимаб** 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) — УУР А (УДД 2); или #циклоспорин** (лучше в/в) 2–4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек — УУР А (УДД 2); или тофацитиниб** 20 мг/сут в рамках индукционного курса в течение 8 недель — УУР С (УДД 4).
Комментарии: Другие биологические препараты в качестве «терапии спасения» не используются. Данной группе пациентов при отрицательной динамике или при отсутствии ответа на 7 день терапии инфликсимабом**, #циклоспорином** или тофацитинибом** показано хирургическое лечение.
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на инфликсимабе** продолжить поддерживающую противорецидивную терапию этим же препаратом по стандартной схеме в комбинации с АЗА** 2–2,5 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) или без него.
Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на тофацитинибе** продолжить поддерживающую терапию этим же препаратом 10 мг/сут.
Рекомендуется пациентам при положительном ответе на в/в #циклоспорин** через 7 дней перейти на пероральный приём препарата в дозе 2 мг/кг веса с дополнительным назначением АЗА** 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА** для увеличения продолжительности ремиссии у пациента. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин**, оставив пациента на поддерживающей терапии АЗА** не менее 2 лет.
3.1.8. Биосимиляры (биоаналоги)
Биосимиляры — это биологические лекарственные средства, содержащие версию активного вещества, уже разрешённого оригинального биологического лекарственного средства (эталонного препарата). В настоящее время рынок биосимиляров постоянно расширяется. Применительно к ВЗК это пока касается биоаналогов на основе моноклональных антител к ФНО-альфа. Только в Европе в последнюю декаду были зарегистрированы 21 биосимиляр, из них 14 на основе адалимумаба и 4 на основе инфликсимаба**. В РФ также зарегистрированы биосимиляры инфликсимаба** и адалимумаба**, недавно появились аналоги тофацитиниба**. Применение биосимиляров снижает экономическую нагрузку на систему здравоохранения и, тем самым, значительно расширяет возможности использования и доступность ГИБП. Сейчас существует достаточная доказательная база по эффективности и безопасности биосимиляров, однако среди клиницистов остаётся предубеждение против них, как препаратов с более низкой эффективностью.
Европейская организация по изучению ВЗК (ECCO) в 2017 г. декларировала позицию по использованию биоаналогов при ВЗК, в которой подчёркивается, что после регистрации биоаналог считается таким же эффективным препаратом, как и оригинальный продукт, а для оценки его долговременной эффективности и безопасности требуются большие наблюдательные исследования. Именно с этих позиций систематический обзор 90 исследований при разных иммуно-воспалительных заболеваниях 2018 года показал, что в подавляющем большинстве исследований не наблюдалось различий в безопасности, эффективности или иммуногенности между биоаналогами и соответствующими оригинальными препаратами, что свидетельствует о сохранении хорошего профиля польза-риск при переходе с оригинального препарата на биоаналог. Реальная клиническая практика европейских стран и США демонстрирует сходную эффективность, безопасность и иммуногенность при переключении пациентов ВЗК с оригинального инфликсимаба** на его биоаналоги. Лишь в одном исследовании в 9,9 % случаев фиксировали необходимость обратного переключения с биосимиляра на эталонный препарат вследствие нежелательных проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта или из-за потери ответа на препарат. У подавляющего большинства больных ответ на лечение после обратного переключения восстановился. Сравнение адалимумаба и двух его аналогов у больных ВЗК в Италии не показало значимой разницы в эффективности, безопасности и иммуногенности между препаратами после индукционного курса и после 6 мес поддерживающего лечения. Результаты долгосрочного постмаркетингового наблюдения за эффективностью и безопасностью биосимиляров на основе моноклональных антител в течение 7 лет не выявили каких-либо побочных эффектов, специфичных для биосимиляров. ECCO консенсус подчёркивает, что принятие решения о переходе с оригинального препарата на биоаналог по не медицинским показаниям должно проводиться в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и вся информация должна быть доведена до сведения пациента и объяснена ему.
Несмотря на достаточно чётко сформулированные утверждения относительно биосимиляров, существуют и определённые противоречия в этом вопросе, согласно которым принятые положения основаны на исследованиях с разными методологическими подходами и недостаточным числом наблюдений, что ограничивает их достоверность. Российские публикации свидетельствуют, что частота вторичной потери ответа и нежелательных явлений у пациентов с ВЗК при переводе с оригинального инфликсимаба на его биосимиляр составляет около 30 %, что достоверно выше, чем у тех, кто постоянно получает оригинальный препарат. Кроме того, частота нежелательных явлений достоверно выше у больных, получающих препарат по МНН, что ведёт к неоправданному и нерегулируемому чередованию оригинального препарата и биоаналогов по сравнению с больными, получающими препараты по торговому наименованию.
В Российские клинические рекомендации по ЯК положение о биосимилярах вносится впервые. Поскольку российские биосимиляры не представлены на зарубежном рынке, то международные данные об успешном опыте переключения будут иметь для России ограниченную применимость. Поэтому следует с осторожностью экстраполировать эти данные на отечественную клиническую практику.
Рекомендуется при показаниях к назначению ГИБП класса ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба** и адалимумаба**) использовать как оригинальный препарат, так и его биоаналоги, как равноценные лекарственные средства. Комментарий: это положение касается в равной мере как первичного назначения анти-ФНО препаратов у бионаивных пациентов, так и переключения с оригинального препарата на биоаналог по немедицинским показаниям. Однако следует иметь в виду, что неконтролируемое переключение с оригинала на биосимиляр или разные биосимиляры и обратно по МНН может привести к ухудшению течения заболевания, быстрой потере ответа и нежелательным явлениям. Переход с одного анти-ФНО препарата на другой в рамках одного класса при потере ответа на первый препарат не рекомендуется ни для оригинальных препаратов, ни для биосимиляров. Достаточной доказательной базы для использования биоаналогов лекарственных препаратов других классов для лечения ЯК пока нет.
3.2.Хирургическое лечение
3.2.1. Показания к хирургическому лечению ЯК: неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии
Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (стероидорезистентность, неэффективность ГИБП) или невозможность её продолжения (стероидозависимость, непереносимость или противопоказания для проведения консервативной терапии), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.
О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. раздел 1.5): стероидная резистентность; стероидная зависимость. Стероидозависимость удаётся эффективно преодолеть при помощи ГИБП и/или иммуносупрессоров (АЗА**, #МП**) в 40–55 % случаев, а при стероидорезистентности назначение #циклоспорина** или инфликсимаба** позволяет индуцировать ремиссию в 43–80 % случаев. Однако у части пациентов с высоким риском осложнений и неэффективностью консервативной терапии при развитии стероидорезистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения ГИБП или противоопухолевых препаратов (иммуносупрессоров) (азатиоприн** код АТХ L04AX01, меркаптопурин** код АТХ L01BB02).
3.2.2. Показания к хирургическому лечению ЯК: кишечные осложнения ЯК
Пациентам с осложнениями ЯК (кишечное кровотечение, перфорация толстой кишки, токсическая дилатация на фоне адекватной инфузионной терапии) рекомендуется экстренная операция в объёме субтотальной колэктомии или тотальной колэктомии, или колпроктэктомии (при выраженной активности в прямой кишке) для увеличения продолжительности жизни пациента.
Комментарии: Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и приём антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). Перфорация толстой кишки является наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50 % летальностью.
3.2.3. Показания к хирургическому лечению ЯК: колоректальный рак
У пациентов с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обуславливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии в эпителии слизистой оболочки толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:
- а) длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2 % при 10-летнем, 8 % — при 20-летнем и 18 % — при 30-летнем анамнезе;
- б) начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предиктором колоректального рака;
- в) протяжённость поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;
- г) наличие первичного склерозирующего холангита;
- д) семейный анамнез колоректального рака;
- е) тяжёлые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может стать воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака.
Контрольная колоноскопия должна проводиться в условиях хорошей подготовки кишки и, желательно, в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии. Для скрининга неопластических изменений слизистой оболочки используются уточняющие эндоскопические методики: видеоколоноскопия с хромоскопией в сочетании с красителем или виртуальная (оптическая) хромоскопия с выполнением прицельной биопсии. При использовании уточняющих эндоскопических методик выполнение поисковой биопсии не требуется. Результаты скрининговой биопсии влияют на тактику дальнейшего лечения и наблюдения.
Рекомендуется пациентам с ЯК при обнаружении дисплазии высокой степени в биопсийном материале из макроскопически неизменённой слизистой оболочки хирургическое лечение в объёме тотальной колэктомии.
Комментарии: Возможно выполнение колпроктэктомии с формированием постоянной концевой илеостомы или колпроктэктомии с одномоментным формированием тонкокишечного резервуара под прикрытием петлевой илеостомы. Наличие дисплазии в эпителии слизистой оболочки толстой кишки должно быть подтверждено вторым независимым патоморфологом. Объём хирургического лечения обсуждается совместно с пациентом, тем самым учитывается его желание в отношении сохранения анальной дефекации или формирования постоянной илеостомы.
Рекомендуется при обнаружении дисплазии легкой степени в эпителии макроскопически неизменённой слизистой оболочки индивидуально обсуждать совместно с пациентом два варианта хирургического лечения — тотальная колэктомия (колпроктэктомия) с формированием постоянной концевой илеостомы и колпроктэктомия с одномоментным формированием тонкокишечного резервуара под прикрытием петлевой илеостомы для улучшения качества жизни пациента — или продолжение регулярного эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями в периоде от 6 до 12 месяцев.
Комментарии: Объём хирургического лечения обсуждается совместно с пациентом, тем самым учитывается его желание в отношении сохранения анальной дефекации или формирования постоянной илеостомы. Пациент вправе воздержаться от оперативного лечения, в таком случае предлагается эндоскопический скрининг.
Рекомендуется пациентам с ремиссией ЯК, при подтверждении наличия аденоматозного полипа (эндоскопически и по результатам патоморфологического исследования), выполнение стандартной полипэктомии для вторичной профилактики рака.
Комментарии: Пациентам с ремиссией ЯК при наличии крупных неопластических образований толстой кишки и отсутствии дисплазии в эпителии слизистой оболочки вне указанных образований возможно выполнение мукозэктомии или диссекции в подслизистом слое.
Не рекомендуется колэктомия пациентам с ЯК при наличии аденоматозного полипа с дисплазией тяжёлой степени, если в других отделах толстой кишки дисплазия в эпителии слизистой оболочки отсутствует или соответствует легкой степени.
Рекомендуется пациентам с ЯК при наличии участка сужения в толстой кишке проводить эндоскопическое исследование с биопсией из зоны сужения для исключения колоректального рака.
Комментарии: Дисплазия в эпителии слизистой оболочки должна быть подтверждена вторым врачом-патологоанатомом, а затем программа лечения должна обсуждаться врачебным мультидисциплинарным консилиумом. Если колоноскопия не тотальная из-за наличия сужения, необходима КТ с внутривенным и внутрипросветным контрастированием для оценки характера изменений стенки толстой кишки проксимальнее сужения. Всем пациентам с колоректальным раком на фоне язвенного колита после проведения онкологического консилиума показано хирургическое лечение в объёме тотальной колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки для исключения риска злокачественной трансформации в оставшихся отделах толстой кишки.
3.2.4. Виды хирургических вмешательств
У большинства пациентов ЯК современная консервативная терапия позволяет контролировать течение воспалительного процесса, однако у 10–30 % пациентов в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки. До начала 1980-х годов стандартом хирургического лечения являлась колпроктэктомия с концевой илеостомой, несмотря на эпизодическое формирование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно-пластическая операция — тотальная колэктомия с формированием резервуара (колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА)) (табл. 7). При отсутствии осложнений данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни: частота дефекации после формирования ИАРА составляет 4–8 раз в сутки, а средний суточный объём полуоформленного/жидкого стула — около 700 мл в сутки (в сравнении с 200 мл/сутки у здорового человека).
Таблица 7. Методы хирургического лечения ЯК
| С формированием постоянной илеостомы | С формированием ИАРА, в 2 этапа | С формированием ИАРА, в 3 этапа | Прочее |
|---|---|---|---|
| Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием постоянной концевой илеостомы | 1. Колэктомия с резекцией прямой кишки, формирование ИАРА, петлевая илеостомия; 2. Закрытие петлевой илеостомы | 1. Субтотальная резекция ободочной кишки (субтотальная колэктомия), концевая илеостомия; 2. Проктэктомия, формирование ИАРА, петлевая илеостомия; 3. Закрытие петлевой илеостомы | Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях) |
Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство (тотальная или субтотальная колэктомия или колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки) по поводу неэффективности консервативной терапии язвенного колита, за исключением кишечных осложнений, предпочтительней применять лапароскопические технологии для уменьшения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, более быстрого восстановления, уменьшения риска развития спаечного процесса в брюшной полости, уменьшения риска снижения фертильности и улучшения косметического результата.
3.2.5. Выбор вида хирургического лечения
Проведение реконструктивно-пластической операции с формированием ИАРА, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный исход операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5–10 % пациентов.
У пациентов старших возрастных групп с ЯК, несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний, само хирургическое вмешательство с формированием тонкокишечного резервуара безопасно. Функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования ИАРА, как правило, ухудшается у лиц старших возрастных групп. Кроме того, у пациентов старше 60 лет чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктура анастомоза. В то же время какой-либо конкретный возрастной порог для отказа от формирования ИАРА не определён.
Формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА) на 30–70 % повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ЯК. Риск бесплодия связан со спаечным процессом, вовлекающим маточные трубы. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями к формированию ИАРА, однако пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения. У всех пациенток с ЯК, при возникновении показаний к операции, использование лапароскопических технологий снижает риск развития бесплодия на 90 %.
Приблизительно у 10 % пациентов даже при патоморфологическом изучении операционного препарата после колэктомии не удаётся провести дифференциальный диагноз между БК и ЯК, в связи с чем им устанавливается диагноз колит неуточнённый. Решение о формировании ИАРА в таких случаях принимается индивидуально, при этом пациент должен быть предупреждён о рисках неэффективности реконструктивно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с БК. Пациентам с ЯК при наличии таких сопутствующих заболеваний, как рак прямой кишки и выраженное анальное недержание 2 или 3 степени, формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА) нецелесообразно.
Рекомендуется пациентам с тяжёлой атакой ЯК, не ответившим на консервативное лечение, а также пациентам с ЯК, у которых к моменту установления показаний к операции в течение более 6 недель была проведена гормональная терапия преднизолоном** в дозе не менее 20 мг в сутки, выполнять трёхэтапное хирургическое лечение (колэктомия с формированием илеостомы на первом этапе, формирование тонкокишечного резервуара и петлевой илеостомы — на втором этапе, и закрытие петлевой илеостомы — на третьем этапе) для снижения риска послеоперационных осложнений.
Комментарии: У всех пациентов с тяжёлой или сверхтяжёлой атакой язвенного колита, при возникновении показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть в объёме не менее колэктомии с формированием концевой илеостомы, что позволяет улучшить общее состояние пациента, устранить метаболические нарушения, а патоморфологическое исследование операционного препарата исключает БК. Колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянии. При достаточной квалификации хирурга безопасным является использование лапароскопических технологий. Формирование илеоректального анастомоза не приводит к излечению пациента и не исключает возможность рецидива воспаления в прямой кишке и развития рака. Данная операция при ЯК может выполняться только в исключительных случаях у женщин, планирующих беременность. Обязательным условием является наличие ремиссии в прямой кишке и согласие пациентки на регулярное обследование прямой кишки с биопсией слизистой оболочки.
3.2.6. Особенности хирургического вмешательства при формировании тонкокишечного резервуара
Пациентам с ЯК, подвергшимся колэктомии, реконструктивно-пластические операции с формированием тонкокишечного резервуара (ИАРА) выполняются в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход таких вмешательств существенно зависят от личного опыта хирурга.
Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки
Пациентам с ЯК при выполнении колэктомии по срочным показаниям, которым в дальнейшем планируется формирование тонкокишечного резервуара, целесообразно сохранить всю прямую кишку и нижние брыжеечные сосуды для улучшения качества жизни. Прямую кишку целесообразно пересекать на уровне мыса крестца или дополнительно сохранять дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде концевой сигмостомы. Последний вариант является наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной полости не остаётся культя кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней предпочтительней дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением слизи. В случае сохранения отключённой прямой или прямой и сигмовидной кишки возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключённой кишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у пациентов после колэктомии не проводились. Эмпирическое лечение заключается в местном применении месалазина, стероидов, промывании отключённой прямой кишки растворами антисептиков.
Наложение анастомоза при формировании ИАРА
Пациентам с ЯК, которым планируется хирургическое лечение с формированием тонкокишечного резервуара, с целью улучшения функциональных результатов целесообразно сохранять дистальный участок прямой кишки длиной не более 2 см выше зубчатой линии. Сохранение протяжённого участка прямой кишки (более 2 см выше зубчатой линии) может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака. При невозможности сформировать резервуарно-ректальный анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки и наложить ручной илеоанальный анастомоз.
Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12–18 месяцев после закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок и нередко сопровождаются развитием толстокишечной метаплазии, что потенциально связано с риском развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного ИАРА сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки («манжетка»). Риск развития рака резервуара повышен у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ЯК (и при обнаружении дисплазии в операционном материале), а также у пациентов с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Научное обоснование частоты контрольных обследований пациентов с ИАРА не выполнялось, однако у пациентов с наличием вышеуказанных факторов риска целесообразно проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2 года.
3.2.7. Медикаментозная терапия в период хирургического лечения
Рекомендуется с осторожностью проводить медикаментозную терапию (гормональную, иммунодепрессивную, ГИБТ) в период хирургического лечения для снижения риска послеоперационных осложнений.
Комментарии: Приём преднизолона** в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель увеличивает частоту послеоперационных осложнений. Предоперационный приём АЗА** и #МП** не ухудшает исход хирургического лечения, в то время как введение инфликсимаба** и циклоспорина** незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений, хотя данные по инфликсимабу** остаются противоречивыми. Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую надпочечниковую недостаточность, так называемый Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На настоящий момент отсутствует надёжная научная база для обоснования какой-либо схемы прекращения гормональной терапии после колэктомии по поводу ЯК. Доза ГКС для дальнейшего перорального приёма в период отмены гормональной терапии определяется длительностью предшествовавшей терапии и величиной использованных доз. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению ЯК и БК (ECCO), в случае, если гормональная терапия перед операцией проводилась не более месяца, сразу после операции возможно прекращение приёма ГКС. Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы на пероральный приём ГКС в дозе не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже 20 мг преднизолона**.
3.2.8. Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения при формировании тонкокишечного резервуара
Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50 % в течение 10 лет после формирования ИАРА в крупных специализированных центрах. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при ЯК, превышающим частоту этого осложнения при формировании ИАРА по поводу других заболеваний (в частности, семейного аденоматозного полипоза).
У пациентов с признаками и симптомами, характерными для резервуарита, следует выполнить интестиноскопию (резервуароскопию) для оценки степени воспалительных изменений слизистой оболочки резервуара с исследованием биопсийного материала. Резервуарит сопровождается образованием абсцессов, свищей, стеноза резервуаро-анального анастомоза и риском развития рака в резервуаре. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда — при выявленной дисплазии тяжёлой степени или раке в операционном препарате после колэктомии.
Дифференциальный диагноз при подозрении на резервуарит проводится с синдромом раздражённого резервуара (СРР), ишемическими поражениями, БК и другими редкими причинами дисфункции резервуара, такими как коллагенозный, цитомегаловирусный и Clostridioides difficile-ассоциированный резервуарит. Следует учитывать возможность развития неспецифического илеита, вызываемого приёмом НПВС, и синдрома избыточного бактериального роста. Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита, остаются антибиотики, что позволяет классифицировать резервуарит как антибиотикочувствительный, антибиотикозависимый и антибиотикорезистентный.
Рекомендуется пациентам с резервуаритом первая линия терапии, включающая 14-дневный курс перорального метронидазола** (15–20 мг/кг/сутки) или #ципрофлоксацина** (1000 мг/сут) для достижения терапевтического эффекта.
Комментарии: Нежелательные явления значительно чаще отмечаются при приёме метронидазола**. В случаях антибиотикорезистентного резервуарита возможно назначение перорального #будесонида** (9 мг) в течение 8 недель.
Рекомендуется пациентам с резервуаритом при отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приёма указанных препаратов назначение резервных препаратов — #рифаксимина (2000 мг/сут) и #тинидазола (1000–1500 мг/сут), в том числе в комбинации с #ципрофлоксацином** (1000 мг/сут), ректальных ГКС, ректальных препаратов месалазина**, азатиоприна** для достижения терапевтического эффекта.
Рекомендуется пациентам с хроническим резистентным к терапии резервуаритом при неэффективности первой линии терапии и резервных лекарственных средств назначение для индукции и поддержания ремиссии ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ведолизумаба** (индукционный (инициирующий) курс предусматривает трёхкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель) или устекинумаба** (индукционная (инициирующая) доза вводится внутривенно в первый день с расчётом дозы по массе тела пациента на момент введения, далее через 8 недель первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее терапия в дозе 90 мг подкожно каждые 12 или 8 недель (при потере ответа)).
Воспаление слизистой оболочки сохранённого участка прямой кишки
Рекомендуется пациентам с проктитом после формирования тонкокишечного резервуара лечение проводить свечами #месалазина** 500 мг 2 раза в сутки и/или ректальными ГКС для достижения терапевтического эффекта.
Комментарии: Другим потенциальным осложнением ИАРА является воспаление слизистой оболочки прямой кишки, сохраняемой при наложении аппаратного анастомоза.
3.2.9. Дисфункция илеостомы после хирургического лечения ЯК
Под дисфункцией илеостомы понимается увеличение объёма кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл в сутки. Данное состояние также сопровождается быстро прогрессирующими метаболическими и водно-электролитными нарушениями.
Рекомендуется пациентам с дисфункцией илеостомы для лабораторной диагностики Clostridioides difficile-ассоциированной диареи использовать алгоритм, включающий молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя диффициального клостридиоза или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины А и В клостридии (Clostridium difficile) и бинарный токсин Cl. difficile.
Комментарии: Помимо обильного жидкого отделяемого по стоме, в клинической картине также отмечается повышение температуры тела до 39 °C, метеоризм, редко жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе спастического характера. При лабораторных исследованиях: анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, повышение уровня СРБ, редко увеличение концентрации креатинина.
Рекомендуется пациентам с лёгкой дисфункцией илеостомы диетотерапия, спазмолитики (код АТХ A03D Спазмолитики в комбинации с анальгетиками) и препараты, замедляющие пассаж по ЖКТ (код АТХ A07 Противодиарейные, кишечные противовоспалительные / противомикробные препараты), для достижения терапевтического эффекта и улучшения качества жизни пациента.
Комментарии: Лёгкая форма заболевания характеризуется увеличением объёма кишечного отделяемого по илеостоме, без признаков системного воспаления.
Рекомендуется пациентам со среднетяжёлой формой дисфункции илеостомы при подтверждении диагноза клостридиальной инфекции метронидазол** в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 7 дней. При отсутствии клинического эффекта от метронидазола** через 5–7 дней производят смену препарата на #ванкомицин** в дозе 2000 мг в день per os в течение 10 дней для достижения терапевтического эффекта и улучшения качества жизни пациента.
Комментарии: Среднетяжёлая форма характеризуется увеличением объёма кишечного отделяемого по илеостоме, повышением температуры тела и изменениями лабораторных показателей: при увеличении уровня лейкоцитов в крови более 15 × 10⁹/л, креатинина в сыворотке крови выше 115 мкмоль/л, подъёме температуры тела выше 38 °C и снижении уровня альбумина менее 25 г/л пациенты должны получать лечение в условиях круглосуточного стационара. В случае подтверждения клостридиальной инфекции показано назначение #ванкомицина** в дозе 1000 мг внутрь в день в течение 10 дней.
Рекомендуется пациентам с тяжёлой формой дисфункции илеостомы при подтверждении диагноза клостридиальной инфекции наряду с инфузионной терапией назначение #ванкомицина** внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день в сочетании с метронидазолом** в дозе 500 мг 3 раза в день внутривенно.
Комментарии: Тяжёлая форма дисфункции илеостомы, помимо увеличения объёма кишечного отделяемого по илеостоме, проявляется болями в животе спастического характера, развитием лихорадки вплоть до гектических значений, лейкоцитозом, гипоальбуминемией. При невозможности введения препарата через рот #ванкомицин** назначается внутрикишечно — при этом препарат в дозе 500 мг разводится в 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводится в просвет кишки четыре раза в день. Ухудшение состояния пациента с возникновением гипотонии, гипертермия выше 38,5 °C, задержка стула, выраженное вздутие живота, изменение сознания, лейкоцитоз свыше 15 × 10⁹ или лейкопения ниже 2 × 10⁹, повышение уровня лактата в сыворотке крови выше 2,2 ммоль/л, развитие синдрома полиорганной недостаточности требует его перевода в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.
4.Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммунодепрессантов, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций, описанная в разделе 5.
У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение язвенного колита, возможна реабилитация в три этапа.
1-й этап — ранняя реабилитация, осуществляется непосредственно после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реабилитации является восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта после хирургического вмешательства. Именно на этом этапе чаще всего выявляются и должны быть корригированы нарушения мочеиспускания. Важная роль отводится также контролю гомеостаза, мероприятиям, направленным на заживление послеоперационных ран, купированию послеоперационного болевого синдрома, активизации пациента. В данный период проводится контроль лабораторных показателей путём назначения общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи.
2-й этап реабилитации начинается после 15 суток и направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания.
3-й этап реабилитации осуществляется в поздний послеоперационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основной задачей на данном этапе является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, проведение мероприятий, направленных на выявление и коррекцию нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.
Недостаточность анального сфинктера
Реабилитация возможна на 2 и 3 этапах. У ряда пациентов, у которых оперативное вмешательство по поводу ЯК завершилось формированием тонкокишечного резервуара, отмечается снижение функции держания. Пациентам ЯК с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно-восстановительным лечением целесообразно исследование функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия, профилометрия, исследование проводимости по срамному нерву) с последующей консультацией врача-физиотерапевта для проведения лечения, направленного на улучшение функции держания.
Пациентам ЯК при выявлении недостаточности анального сфинктера 2–3 степени рекомендуется рассмотреть возможность проведения в условиях дневного или круглосуточного стационара 10-дневного цикла электростимуляции, БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции, направленной на улучшение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тазового дна за счёт увеличения как силы, так и длительности произвольного сжатия.
Комментарии: БОС-терапия является неинвазивным методом, вовлекающим в процесс реабилитации собственные ресурсы организма с выработкой правильных навыков на уровне создания новых условно-рефлекторных связей. Также эффективным является метод тибиальной нейромодуляции. Нейромодуляция — это процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах. Чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва применяется при функциональных заболеваниях органов малого таза, так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из II и III крестцовых сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого пузыря и их сфинктеров. Доказано, что мышечные структуры отключённого запирательного аппарата могут реагировать на проводимую терапию, увеличивая как тонус, так и силу волевых сокращений. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помощью накожного стимулирующего электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными сеансами стимуляции может продлеваться до 1–3 месяцев. Контроль эффективности терапии производится перед началом и по окончании каждого курса процедур путём комплексного физиологического исследования функции запирательного аппарата прямой кишки. При улучшении показателей тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительной операции, направленной на возобновление естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту.
5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака.
Рекомендуется всем пациентам ЯК в стадии клинической ремиссии выполнение колоноскопии не реже, чем каждые 3 года.
Комментарии: У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной. К особенностям наблюдения за пациентами, получающими иммунодепрессанты и/или биологические препараты, относится профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: приём преднизолона** 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, приём иммуносупрессоров (код АТХ L04AX другие иммунодепрессанты: АЗА**, #МП** код АТХ L01BB02) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания лёгких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). Пациентам следует разъяснить необходимость постоянного приёма лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2–2,5 раза) снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.
Рекомендуется всем пациентам ЯК обязательная вакцинопрофилактика в соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является: вакцина для профилактики вирусного гепатита В**; вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**; вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]**; для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга, рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.
Пациентам в период терапии ГКС рекомендуется мониторинг уровня гликемии (исследование уровня глюкозы в крови) для профилактики побочного действия глюкокортикоидов.
Рекомендуется пациентам в период терапии иммунодепрессантами (азатиоприн** (код АТХ L04AX01), меркаптопурин** (код L01BB02)) ежемесячный контроль уровня лейкоцитов (исследование уровня лейкоцитов в крови (общий анализ крови)) и печёночных ферментов (определение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и ГГТ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови) в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца для профилактики побочных эффектов от терапии.
Рекомендуется пациентам перед проведением ГИБП или ТИС и далее каждые 6 месяцев приём (осмотр, консультация) врача-фтизиатра и скрининг на туберкулёз (квантифероновый тест, а при невозможности — проведение внутрикожной пробы с туберкулёзным аллергеном: проба Манту, аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении**) для диагностики туберкулёза.
Пациенткам с ЯК рекомендуется ежегодный приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога и проведение скрининга рака шейки матки (мазок по Папаниколау с цитологическим исследованием микропрепарата цервикального канала) для диагностики интраэпителиальной неоплазии шейки матки.
Рекомендуется пациентам до назначения иммуносупрессивной терапии, включая ГИБП или ТИС, и на фоне лечения проводить скрининг для диагностики сопутствующих заболеваний в соответствии с профессиональными клиническими рекомендациями: 1) на наличие маркеров вирусных гепатитов (определение антител к вирусу гепатита С в крови; определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови); 2) на иммунодефицит человека (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови); 3) на сифилис (определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (РПР, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови).
Рекомендуется всем пациентам каждые 6 месяцев выполнять исследование уровня кальпротектина в кале и/или ректороманоскопию с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Комментарии: С точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки).
6.Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утверждённых в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:
- в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
- на основе настоящих клинических рекомендаций;
- с учётом стандартов медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным ЯК оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности.
При подозрении или выявлении язвенного колита у пациента врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своём составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, и/или амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), и/или амбулаторный колопроктологический центр (отделение), и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (при наличии в субъекте, организуется на функциональной основе) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 14 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, а в случаях тяжёлой формы язвенного колита не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.
Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своём составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяжённости поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала.
При необходимости лечения и углублённого обследования в стационарных условиях пациент направляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение, центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология».
При подозрении и (или) выявлении язвенного колита у пациента в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология», для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного лечения, включая проведение таргетной биологической терапии.
Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своём составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своём составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести язвенного колита, характера течения, распространённости воспалительного процесса, не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь при язвенном колите оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своём составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение язвенного колита, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь при язвенном колите, определяются врачом-гастроэнтерологом и/или врачом-колопроктологом с проведением при необходимости мультидисциплинарного консилиума.
Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является: 1) наличие осложнений язвенного колита, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме; 2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т. д.) язвенного колита.
Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: 1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; 2) наличие показаний к специализированному лечению язвенного колита (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показанием к выписке пациента из медицинской организации является: 1) завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение язвенного колита, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Риск тяжёлого обострения ЯК в течение жизни составляет 15 %, при этом вероятность тяжёлой атаки выше у пациентов с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удаётся избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет — у 20 % пациентов. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4–9 % (при тяжёлой атаке — около 50 %), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1 %. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания.
Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата** и препаратов 5-АСК (код АТХ A07EC Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (код АТХ A07EC02 Месалазин)), содержащих дибутилфталат. Отмена ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.
Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
- постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены — строго обязательно;
- суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;
- обязательным является сопутствующий приём препаратов кальция в комбинации с витамином D и/или другими средствами;
- в период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.
Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома, может потребоваться консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при язвенном колите
| № п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
| 1 | Выполнен приём (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 2 | Выполнена колоноскопия (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 3 | Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 4 | Выполнено исследование кала на наличие токсина Clostridioides difficile, или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины А и В Clostridioides difficile, или определение ДНК возбудителя Clostridioides difficile в образцах фекалий методом ПЦР (при остром течении язвенного колита и/или наличии подозрений на данную патологию) | Да/Нет |
| 5 | Назначена терапия препаратами группы аминосалициловая кислота и аналогичные препараты или глюкокортикостероиды для местного применения | Да/Нет |
Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при язвенном колите
| № п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
| 1 | Выполнен приём (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 2 | Выполнена колоноскопия (если не была выполнена в амбулаторных условиях ранее в течение предшествующих 12 месяцев) | Да/Нет |
| 3 | Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) | Да/Нет |
| 4 | Выполнена биопсия слизистой оболочки толстой кишки в зоне поражения (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях или если ранее установленный диагноз сомнителен, кроме стадии очень высокой активности заболевания) | Да/Нет |
| 5 | Проведена терапия лекарственными препаратами группы аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами и/или кортикостероидами системного действия и/или другими иммунодепрессантами и/или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или устекинумабом** или ведолизумабом** или тофацитинибом** или упадацитинибом** или озанимодом и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита обсуждены на заседании профильной комиссии по специальности «Колопроктология» 8 октября 2022 г. в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Съезд колопроктологов России», на заседании комиссии по хирургическим наукам научного совета ОМедН РАН 25 ноября 2022 г. в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Левитановские чтения».
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативных актов:
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2010 № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»;
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 906н от 12 ноября 2012 г. «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология»;
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.12.2021 № 1144н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при язвенном колите (диагностика и лечение)».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Рисунок 1. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при язвенном колите.
Приложение В. Информация для пациента
Язвенный колит (ЯК) — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся повторяющимися острыми обострениями, после которых следуют периоды ремиссии. Многочисленные исследования показывают, что без лечения у пациентов с ЯК существенно повышается риск колоректального рака и смертность. Несвоевременное и недостаточное лечение может привести к прогрессированию заболевания и не только нарастанию симптомов (диареи с кровью, болей в животе), но и к системным проявлениям: снижению массы тела, лихорадке, анемии. Тяжёлое обострение язвенного колита представляет угрозу для жизни из-за риска перфорации (прободения) кишки и развития перитонита. Самое главное, что даже при слабо выраженных симптомах или их отсутствии в кишке может сохраняться воспаление. При неполноценном лечении это постоянное воспаление приводит к развитию колоректального рака, который при ЯК протекает особенно агрессивно. Только постоянная противовоспалительная терапия может уменьшить вероятность развития опухоли.
Язвенный колит — достаточно редкое заболевание, человек с этой болезнью должен по возможности наблюдаться у врача, специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго следовать его рекомендациям по длительной, нередко пожизненной, лекарственной терапии. Ни уровень физической нагрузки, ни приём конкретных продуктов питания не влияют на риск обострения язвенного колита так, как влияет на него нерегулярный приём лекарств и несвоевременное обращение к специалисту.
Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Нет.
Текст перенесён из официального первоисточника полностью. Не включены список литературы, состав рабочей группы и методология разработки (приложения А1–А2), а также заключение ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России с постраничной проверкой сведений о лекарственных препаратах (стр. 83–130 источника) — это административная часть документа. Текстовый слой PDF повреждён (латиница передана кириллическими омоглифами); написания нормализованы: Truelove-Witts, Schroeder, DAI (индекс Мейо), Bacteroidetes, Firmicutes, Clostridioides difficile, ECCO, MMX, ИАРА. Приложение Б в PDF представлено изображением — содержание прочитано визуально и воспроизведено нативной блок-схемой. Приложение Г в источнике — «Нет».