Колоноскопическое наблюдение после полипэктомии

Основные рекомендации

Введение

Настоящее руководство представляет собой обновление руководства по эндоскопическому наблюдению после полипэктомии, опубликованного Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) в 2013 г.

Предыдущие рекомендации основывались главным образом на оценках риска метахронной продвинутой неоплазии (продвинутая аденома или колоректальный рак [КРР]) в соответствии с эндоскопическими и гистологическими характеристиками на исходной колоноскопии, которые составляли большую часть доступных доказательств.

Согласно методологии GRADE, принятой для руководств ESGE, необходимо создать иерархию исходов, и основные рекомендации должны основываться на оценках пользы и риска (бремени) наиболее клинически значимых исходов. В этом отношении риск заболеваемости КРР и смертности от него был ранжирован как более значимый исход, чем риск метахронной продвинутой неоплазии, для оценки пользы наблюдения после полипэктомии. Примечательно, что это применимо как к стратификации исходного риска при индексной колоноскопии, так и к оценке эффективности эндоскопического наблюдения.

Недавно серия когортных исследований оценила риск заболеваемости КРР/смертности после полипэктомии с эндоскопическим наблюдением и без него. Общий долгосрочный риск КРР после полипэктомии оказался схожим или слегка более высоким, чем в общей популяции или у пациентов без аденом. В деталях, показан 2 %-й абсолютный долгосрочный риск КРР для пациентов после полипэктомии без наблюдения, варьирующий от 1,1 % до 2,9 % в зависимости от стратификации исходного риска. Эти оценки подтвердились в условиях наблюдения, с 10-летним риском заболеваемости КРР от 0,44 % до 1,24 % и риском смертности от 0,03 % до 0,25 %. Кроме того, эффективность наблюдения для пациентов высокого риска КРР оказалась менее 1 %, тогда как у пациентов более низкого риска оно было неэффективным. Примечательно, что эти оценки значительно ниже 3 %-го долгосрочного риска КРР, требуемого в одном из руководств для рекомендации скрининга КРР. В целом эти новые доказательства поддерживают очень консервативный и селективный подход к наблюдению после полипэктомии.

По сравнению с руководством ESGE 2013 г. роль некоторых эндоскопических или гистологических факторов риска была поставлена под вопрос. В частности, риски множественности или виллёзной гистологии в отношении КРР в долгосрочной перспективе представляются низкими или пренебрежимо малыми, поэтому значимость этих факторов в стратификации исходного риска теперь оспаривается. Кроме того, появились дополнительные доказательства, основанные на долгосрочном риске заболеваемости КРР и смертности, в отношении зубчатых полипов, усиливающие предыдущие рекомендации.

Эффективность эндоскопического наблюдения должна быть взвешена относительно безопасности и бремени. Считается, что диагностическая колоноскопия несёт очень низкий риск нежелательных явлений с оценками 0,05 %, 0,25 % и 0,003 % для перфорации, кровотечения и смерти соответственно. Однако эти риски могут возрастать у пациентов с сопутствующей патологией или в старшем возрасте. Кроме того, были показаны и неблагоприятные психологические эффекты наблюдения, по меньшей мере у пациентов с аденомами высокого риска. Возможности колоноскопии ограничены и расходуются главным образом в популяционных организованных программах скрининга КРР — как обследование при положительном тесте кала или как первичное скрининговое вмешательство. Очень высокая распространённость аденом в эпоху обеспечения качества и колоноскопии высокой чёткости — до более 70 % скрининговой популяции — требует консервативной политики наблюдения, чтобы избежать растраты ресурсов.

Основная цель настоящего обновления ESGE — включить новые доказательства в клинические рекомендации, применимые в рутинных и особых ситуациях.

Методология

ESGE инициировало обновление настоящего руководства и назначило руководителя проекта (C.H.), который пригласил перечисленных авторов к участию в разработке. Ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой (E.Q., J.M.D., J.R.) с использованием методологии PICO (популяция, вмешательство, сравнение/контроль, исход) и затем одобрены остальными членами группы. Координирующая группа сформировала рабочие подгруппы на основании положений руководства 2013 г., каждую со своим руководителем, и распределила между этими подгруппами ключевые темы с особым акцентом на обновление литературы и пересмотр положений.

Недавние руководства ESGE рассматривали эндоскопическое наблюдение после эндоскопической или хирургической резекции инвазивной карциномы/малигнизированного полипа, а также пациентов с наследственными синдромами или полипозными синдромами, и эти темы в настоящем руководстве не рассматриваются.

Работа включала телефонные конференции, личную встречу и онлайн-обсуждения. Рабочие подгруппы провели поиск литературы в Medline (через PubMed) и Cochrane Central Register of Controlled Trials до октября 2019 г. Новые доказательства по каждому ключевому вопросу были обобщены в таблицах с использованием системы GRADE. Градация зависит от баланса между пользой и риском или бременем любого медицинского вмешательства.

Результаты поиска были представлены всем членам рабочих подгрупп на встрече в Барселоне 19 октября 2019 г. После этой встречи руководителями каждой рабочей подгруппы были подготовлены черновики, распределённые между членами подгрупп для пересмотра и онлайн-обсуждения. Положения формулировались консенсусом.

В декабре 2019 г. черновик, подготовленный C.H., G.A. и руководителями всех рабочих подгрупп, был направлен всем членам группы. После согласия всех членов рукопись была рецензирована двумя внешними рецензентами и направлена для дополнительных комментариев в национальные общества — члены ESGE и отдельным членам. После этого рукопись была представлена в журнал Endoscopy для публикации. Окончательная пересмотренная рукопись была согласована всеми авторами.

Доказательства и положения

Для настоящего обновления мы решили использовать термин «полип» вместо «образование» (lesion) или «неоплазия», поскольку последние два термина могут иметь чрезмерно негативные коннотации как для медицинской, так и для немедицинской аудитории. По схожим причинам мы отказались от терминов «высокий риск» и «низкий риск» в отношении пациентов или полипов, заменив их на «нуждается» или «не нуждается» в наблюдении.

Качество исходной колоноскопии

С 2013 г. новые доказательства укрепили представление о том, что чрезмерное использование эндоскопического наблюдения не может компенсировать изначально субоптимальную колоноскопию. В когорте 11 944 пациентов со средним периодом наблюдения почти 8 лет было показано, что субоптимальное исследование сопряжено с более высоким риском заболеваемости КРР и смертности после полипэктомии (неполная колоноскопия — отношение рисков [ОР] 1,8; 95 % доверительный интервал [95 %ДИ] 1,34–2,41; плохая подготовка кишки — ОР 2,09; 95 %ДИ 1,19–3,67) независимо от исходного риска и проведения наблюдательного вмешательства.

Специальные руководства ESGE и Всемирной организации эндоскопии (WEO) уже рассматривали общие принципы качества колоноскопии, эндоскопической резекции и очищения кишки.

В случае сомнений относительно полноты эндоскопической резекции — таких как положительные или неопределённые края резекции по данным патоморфологии — рекомендуется ранняя повторная колоноскопия (см. также раздел «Фрагментарная резекция»). Это особенно релевантно, если учесть, что крупный размер полипа, а именно ≥ 20 мм, был строго ассоциирован с повышенным долгосрочным риском заболеваемости КРР/смертности после полипэктомии (см. ниже).

Что касается полноты оценки слизистой, повышенный риск метахронной продвинутой неоплазии сообщался у пациентов с ≥ 5 аденомами, одна из которых ≥ 10 мм. Однако когортные исследования, основанные на риске КРР, а не на риске метахронной продвинутой неоплазии, в целом понизили роль как множественности, так и размера полипа < 20 мм. Таким образом, представляется разумным рекомендовать раннюю повторную колоноскопию только в тех немногих случаях, когда число или сложность множественных эндоскопических резекций повлияли, по суждению эндоскописта, на качество исходной колоноскопии.

Неадекватная подготовка кишки

Сильные рекомендации о повторной колоноскопии через 1 год в случае неадекватной подготовки кишки были недавно выпущены ESGE и другими ассоциациями и подкреплены новыми доказательствами того, что субоптимальное исходное исследование независимо повышает заболеваемость КРР и смертность. Примечательно, что эта рекомендация не соблюдается в 90 % случаев по данным колоноскопического регистра 9170 пациентов среднего риска с нормальными находками при скрининговой колоноскопии.

Частота пропуска аденом, но не частота пропуска продвинутых аденом, независимо ассоциирована с качеством подготовки кишки, и поэтому стандартные рекомендации руководств по интервалам наблюдения применимы только к пациентам с адекватной подготовкой кишки. Согласия относительно определения адекватной подготовки кишки нет. ESGE определяет адекватную подготовку кишки как: Бостонская шкала подготовки кишки ≥ 6, шкала Ottawa ≤ 7 либо шкала Aronchick «отлично», «хорошо» или «удовлетворительно», тогда как некоторые авторы предложили считать подготовку кишки неадекватной, если балл по Бостонской шкале составляет 0 или 1 в любом сегменте ободочной кишки. Одно из этих двух определений должно быть принято эндоскопистами как необходимый шаг к улучшению приверженности рекомендациям руководств.

Оценка размера полипа

Это новое положение по сравнению с руководством 2013 г. Рекомендации по интервалу наблюдения сильно зависят от размера полипа, однако смещение измерения присутствует при оценке как при эндоскопии, так и при патоморфологическом исследовании. Известно, что при эндоскопии оценка размера обычно смещена к определённым числам (то есть 5 или 10) при игнорировании остальных, и может присутствовать межнаблюдательская вариабельность при визуальном определении размера полипа, что приводит к рутинной недооценке или переоценке размера полипа. Однако такое смещение может быть уменьшено использованием референсного стандарта, такого как открытые биопсийные щипцы или петля.

Эндоскопическая оценка размера также полезна в случае фрагментарной резекции, а также при холодной петлевой резекции, поскольку образец, отправляемый на гистологию, значительно больше фактического неопластического компонента. Оценка размера при патоморфологическом исследовании также представляет собой осуществимый стандарт для резекций единым блоком и может использоваться для этой цели. Технологических усовершенствований, позволяющих выполнять точные измерения в реальном времени во время эндоскопии, следует ожидать в ближайшем будущем.

Правильное планирование колоноскопического наблюдения

Новые доказательства, полученные с 2013 г., показывают сохранение высокого уровня неадекватного наблюдения после полипэктомии с негативным влиянием на эффективность колоноскопии. Систематический обзор, опубликованный в 2019 г. и включивший 16 исследований, показал правильную приверженность действующим рекомендациям лишь в 48,8 % (95 %ДИ 37,3 %–60,4 %) случаев. Интервал наблюдения был длиннее или короче рекомендуемого в 42,6 % (95 %ДИ 32,9 %–52,7 %) и 7,9 % (95 %ДИ 0 %–26,4 %) случаев соответственно. Эти данные схожи с данными, сообщёнными в 2013 г., когда неадекватное наблюдение составляло от 40 % до 69 % от общего числа.

Правильные показания и сроки наблюдения после полипэктомии критически важны, поскольку наблюдательные колоноскопии составляют до 40 % всех выполняемых колоноскопий; следовательно, пропускная способность колоноскопических служб серьёзно перегружена высоким спросом, связанным с внедрением программ скрининга КРР. По оценкам, одна треть всей связанной с наблюдением эндоскопической нагрузки в организованной программе скрининга КРР расходуется напрасно из-за неадекватных наблюдательных исследований.

Подходящий интервал наблюдения зависит от комбинации характеристик полипов (гистология, число и размер), качества колоноскопии и клинических факторов (возраст пациента и сопутствующая патология). В одном исследовании специалисты по гастроэнтерологии/эндоскопии оказались более склонны рекомендовать правильные интервалы наблюдения по сравнению с другими специалистами. Кроме того, недавнее исследование показало, что эндоскописты с частотой выявления аденом (ADR) > 20 % более склонны рекомендовать правильное наблюдение.

По этим причинам эндоскопическое отделение должно информировать пациента о подходящем интервале наблюдения как письменными, так и устными инструкциями. Поскольку гистологические заключения становятся доступны только после полипэктомии, мы рекомендуем, чтобы эндоскопист обновлял и/или окончательно оформлял протокол колоноскопии после получения гистологического заключения. Обновлённый протокол колоноскопии должен включать письменную рекомендацию о подходящем интервале наблюдения с учётом всех эндоскопических, гистологических и связанных с пациентом факторов. Любое отклонение от стандартных рекомендаций должно быть адекватно объяснено в протоколе. Приверженность опубликованным руководствам по наблюдению должна контролироваться как часть программы обеспечения качества.

Перекрёстно-секционное исследование 2015 г. показало, что более высокая воспринимаемая польза и тревога по поводу рака являются основными драйверами для пациентов в поиске наблюдательной колоноскопии после удаления аденомы. Недостаточное использование наблюдения в группах повышенного риска требует внимания, поскольку это может привести к постколоноскопическому КРР. Это особенно верно для тех, у кого имеется клинически значимый риск неполной эндоскопической резекции. В настоящем обновлении мы предлагаем использовать расширенные инструкции — что должно быть особенно осуществимо в условиях организованных программ скрининга КРР — такие как телефонные звонки и частые напоминания по электронной или обычной почте. Показано, что они улучшают приверженность наблюдательной колоноскопии, наряду с образовательными программами и содействием в транспортировке.

Пациенты, не нуждающиеся в наблюдении после полипэктомии

Конвенциональные аденомы у пациентов, не нуждающихся в наблюдении

Многие исследования с 2013 г. и далее подтвердили и укрепили показание «без наблюдения / возврат в скрининг» для пациентов с непродвинутой аденомой, показав, что эта группа пациентов имеет долгосрочный риск заболеваемости КРР и смертности ниже или схожий с таковым у пациентов без каких-либо аденом на исходном исследовании или с таковым в общей популяции. Например, одно исследование, включившее 64 422 пациента со средним периодом наблюдения 14 лет, показало, что пациенты с непродвинутой аденомой на исходном исследовании имеют 10-летнюю кумулятивную заболеваемость КРР и смертность 0,44 % (95 %ДИ 0,31 %–0,62 %) и 0,03 % (95 %ДИ 0,01 %–0,11 %) соответственно — сходно с пациентами без аденом на исходном исследовании. У пациентов с непродвинутой аденомой польза наблюдения была исключена недавними исследованиями, которые показали, что долгосрочная заболеваемость КРР без наблюдения была схожей или даже более низкой, чем ожидаемая в общей популяции.

Число аденом

Подтверждая отсутствие наблюдения для пациентов с 1–2 аденомами < 10 мм с дисплазией низкой степени, мы решили расширить это на пациентов с 3 или 4 полипами на основании новых доказательств. Например, три новых крупных исследования рассмотрели роль множественности в отношении риска КРР после полипэктомии. Ретроспективная серия 15 935 пациентов после полипэктомии показала, что пациенты с ≥ 3 непродвинутыми аденомами не имели повышенного риска заболеваемости КРР или смертности по сравнению с теми, у кого аденом не было (скорректированное отношение частот [ARR] для заболеваемости 1,3; 95 %ДИ 0,9–1,9; ARR для смертности 1,2; 95 %ДИ 0,5–2,7) после 13 лет наблюдения. Второе многоцентровое ретроспективное исследование 11 944 пациентов с медианой наблюдения 7,9 года также показало, что число непродвинутых аденом не было независимо ассоциировано с более высоким риском заболеваемости КРР или смертности и что эти пациенты остаются в группе более низкого риска по сравнению с общей популяцией (стандартизованное отношение заболеваемости [СОЗ] 0,5; 95 %ДИ 0,3–0,8). Наконец, недавняя многоцентровая ретроспективная серия на основе скрининга, включившая 236 089 пациентов с 7,7 года наблюдения, подтвердила, что число аденом или размер аденомы < 20 мм не приводит к повышенному риску заболеваемости КРР или смертности, показав, что пациенты с любыми непродвинутыми аденомами < 20 мм находятся в группе более низкого риска по сравнению с общей популяцией (СОЗ 0,35; 95 %ДИ 0,28–0,44). Кроме того, когда метахронная продвинутая неоплазия использовалась как суррогатная конечная точка, 3–4 аденомы не повышали риск метахронной продвинутой неоплазии.

Гистологические факторы

Пациенты, чьи полипы демонстрируют виллёзную гистологию, были перемещены в группу без наблюдения. Это поддерживается недавними доказательствами, показывающими, что виллёзная гистология не сопряжена независимо с долгосрочным повышенным риском заболеваемости КРР или смертности (ОР 1,16; 95 %ДИ 0,71–1,91). Метаанализ и объединённый анализ также ранее сообщали, что пациенты с полипами с виллёзной гистологией имели риск продвинутой неоплазии, схожий с контролем.

Стоит также отметить, что наличие виллёзной гистологии в полипах < 10 мм и без дисплазии высокой степени встречается нечасто. Кроме того, известно, что интерпретация виллёзной гистологии имеет высокую межнаблюдательскую вариабельность среди патологов.

Зубчатые полипы у пациентов, не нуждающихся в наблюдении

После публикации руководства ESGE 2013 г. риск метахронной продвинутой неоплазии и КРР после резекции зубчатых полипов размером < 10 мм без дисплазии рассматривался в нескольких исследованиях. В целом не было отмечено различий в заболеваемости продвинутой неоплазией и КРР или смертности после резекции зубчатых полипов < 10 мм без дисплазии либо после резекции конвенциональных аденом, не требующих наблюдения. В частности, недавнее ретроспективное исследование, включившее 122 899 пациентов, продемонстрировало, что пациенты с зубчатыми полипами < 10 мм имели схожее отношение рисков (ОР) метахронного КРР после 10 лет наблюдения по сравнению с пациентами без аденом (ОР 1,25; 95 %ДИ 0,76–2,08); соответствующее ОР для пациентов с проксимальным зубчатым полипом составило 1,11 (95 %ДИ 0,42–2,99), а для непродвинутых аденом — 1,21 (95 %ДИ 0,68–2,16). С другой стороны, ни одно исследование не оценивало возможную пользу наблюдения в этой группе пациентов, что дополнительно исключает его эффективность на данном этапе.

Пациенты, нуждающиеся в наблюдении после полипэктомии

Конвенциональные аденомы у пациентов, нуждающихся в наблюдении

По сравнению с руководством 2013 г. мы подтвердили пользу эндоскопического наблюдения у пациентов с аденомой ≥ 10 мм или с дисплазией высокой степени (HGD), тогда как для пациентов с множественностью мы ограничили её теми, у кого ≥ 5 аденом. Многие исследования, опубликованные после 2013 г., укрепили эту рекомендацию.

Что касается исходного риска пациента, недавняя серия, включившая 15 935 пациентов, в том числе 2882 продвинутых аденомы, с медианой наблюдения 13 лет, сообщила о повышенном риске КРР (ARR 3,0; 95 %ДИ 2,1–4,3; p < 0,001) и смертности (ARR 2,6; 95 %ДИ 1,2–5,7; p < 0,001) для лиц с продвинутой аденомой по сравнению с теми, у кого аденом не было на исходном исследовании. Исследование, включившее пациентов с аденомами из Польской национальной скрининговой программы, показало, что только лица с аденомами ≥ 20 мм и/или HGD несли повышенный риск заболеваемости КРР и смертности. Пациенты с исходной аденомой ≥ 20 мм имели более высокий риск возникновения КРР (ОР, скорректированное по возрасту, 9,25; 95 %ДИ 6,39–13,39; p < 0,001) и смерти от КРР (ОР, скорректированное по возрасту, 7,45; 95 %ДИ 3,62–15,33; p < 0,001) по сравнению с лицами без аденом. HGD сама по себе также была ассоциирована с более высоким риском возникновения КРР (ОР, скорректированное по возрасту, 3,58; 95 %ДИ 1,96–6,54; p < 0,001) по сравнению с лицами без аденом. Как упомянуто выше, поскольку лишь одно ретроспективное исследование конкретно поддерживало сдвиг порога размера с 10 мм на 20 мм, мы предпочли не пропагандировать этот сдвиг систематически, подчёркивая важность будущих исследований, посвящённых исходному риску пациента и эффективности наблюдения для полипов размером от 10 до 20 мм. Однако в условиях системы здравоохранения с ограниченными возможностями мы предлагаем рассматривать наблюдение только для аденом размером ≥ 20 мм или с HGD. Разумеется, пациенты с состояниями высокого риска — такие как пациенты с синдромом зубчатого полипоза или наследственными синдромами — должны получать индивидуализированную схему наблюдения.

Что касается эффективности первой наблюдательной колоноскопии, одно исследование показало, что лица с исходными полипами высокого риска значимо выигрывают от первой наблюдательной колоноскопии (ОР КРР по сравнению с отсутствием наблюдения 0,59; 95 %ДИ 0,36–0,98), и эта находка была подтверждена другим недавним исследованием (ОР КРР по сравнению с отсутствием наблюдения 0,49; 95 %ДИ 0,29–0,82).

В соответствии с предыдущим руководством мы рекомендуем выполнение первой наблюдательной колоноскопии через 3 года после исходной полипэктомии. Atkin и соавт. сравнили интервал между индексной колоноскопией с полипэктомией и первой наблюдательной колоноскопией, показав, что шансы выявления КРР в 2, 3 или 5 лет не были статистически значимыми по сравнению с интервалом менее 18 месяцев. В настоящее время нет доказательств, касающихся интервала наблюдения и долгосрочной заболеваемости КРР и смертности. Следует отметить, что крупное продолжающееся проспективное рандомизированное контролируемое исследование (European Polyp Surveillance [EPoS]; ClinicalTrials.gov NCT02319928) изучает возможность продления интервала наблюдения для аденом высокого риска до 5 лет.

Зубчатые полипы у пациентов, нуждающихся в наблюдении

Традиционная зубчатая аденома, зубчатый полип ≥ 10 мм и зубчатый полип с дисплазией дают схожие риски метахронной продвинутой неоплазии или КРР по сравнению с конвенциональными аденомами и потому требуют наблюдения. Поэтому ESGE рекомендует наблюдательную колоноскопию через 3 года для этих категорий полипов. В деталях, одно популяционное рандомизированное исследование 12 955 пациентов, обследованных гибкой сигмоидоскопией, показало, что после резекции зубчатого полипа ≥ 10 мм скорректированное ОР метахронного КРР составило 4,2 (95 %ДИ 1,3–13,3) по сравнению с общей популяцией. Другое недавнее ретроспективное исследование, оценивавшее 122 899 пациентов с 10 годами наблюдения, показало повышенное ОР метахронного КРР (3,35; 95 %ДИ 1,37–8,15) по сравнению с отрицательной колоноскопией.

Имеются доказательства того, что продвинутая аденома с синхронным зубчатым полипом любого типа приводит к более высокому риску метахронной продвинутой неоплазии по сравнению с продвинутой аденомой без синхронного зубчатого полипа. Однако такие пациенты уже были бы классифицированы как нуждающиеся в наблюдении, независимо от наличия зубчатых полипов.

Какая-либо добавленная ценность объединения подсчёта аденом с зубчатыми полипами для выполнения критериев множественности поэтому не поддерживается убедительными доказательствами и требует дальнейшего изучения.

Из-за высокой межнаблюдательской вариабельности в классификации зубчатых полипов риск неточной гистологической подклассификации зубчатого полипа существен и нежелателен. Кроме того, недавнее исследование продемонстрировало, что эффект учёта подтипа зубчатого полипа в руководствах по наблюдению лишь маргинальный и приводил к разным интервалам наблюдения лишь у 2 % обследованных пациентов по сравнению с руководством по наблюдению, не учитывающим подтип зубчатого полипа. Поэтому, чтобы предотвратить недостаточное лечение из-за неправильной классификации зубчатых полипов, мы рекомендуем не учитывать подтип зубчатого полипа при выборе интервалов колоноскопического наблюдения.

Пациенты с риском наследственных синдромов

Пациенты с аденоматозными полипозными синдромами — такими как семейный аденоматозный полипоз (САП), MUTYH-ассоциированный полипоз (MAP) или более редкие синдромы (включая NTHL1-ассоциированный полипоз и PPAP-ассоциированный полипоз) — имеют чрезвычайно высокий риск развития колоректального рака. Распространённость патогенных мутаций APC и биаллельных мутаций MUTYH соответственно сообщалась как 80 % и 2 % среди лиц, имеющих ≥ 1000 аденом; как 56 % и 7 % среди тех, у кого от 100 до 999 аденом; как 10 % и 7 % среди тех, у кого от 20 до 99 аденом; и как 5 % и 4 % среди тех, у кого от 10 до 19 аденом. Кроме того, данные Cleveland Clinic демонстрируют, что 4 % пациентов с синдромом Линча имеют пожизненное кумулятивное число аденом ≥ 10, что побуждает рассматривать синдром Линча в дифференциальном диагнозе.

Таким образом, в соответствии с руководствами по клинической практике Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) и ESGE мы рекомендуем направлять пациентов с 10 и более аденомами на специальное медико-генетическое консультирование и оценку на предрасполагающий к раку синдром. Кроме того, пациентов с ≥ 20 пожизненными кумулятивными аденомами следует тестировать на APC и MUTYH.

Индивидуализированные программы наблюдения для пациентов с наследственными синдромами колоректального рака находятся за рамками настоящего руководства и рассматриваются в соответствующих недавних руководствах ESGE.

Сроки второй наблюдательной колоноскопии

С 2013 г. новые доказательства показали, что пациенты с продвинутой аденомой на исходном исследовании остаются в группе долгосрочного более высокого риска заболеваемости КРР и смертности независимо от наблюдения. В одном исследовании общая заболеваемость КРР в группе высокого риска после 10 лет наблюдения была почти вдвое выше, чем в общей популяции (СОЗ 1,91; 95 %ДИ 1,39–2,56). Исходя из такого повышенного риска КРР мы решили предложить вторую наблюдательную колоноскопию через 5 лет после первой. Однако мы также признаём, что доказательства пользы такой второй наблюдательной колоноскопии в отношении риска КРР неясны. Два исследования показали отсутствие дополнительной пользы второй наблюдательной колоноскопии, хотя в группе высокого риска присутствовала тенденция к более низкому отношению рисков заболеваемости КРР (ОР после первого визита 0,59 [95 %ДИ 0,36–0,98] против ОР после второго визита 0,40 [0,21–0,77]). Таким образом, если ресурсы ограничены, второго наблюдения можно избежать, а пациентов напрямую вернуть в скрининг. На основании этих доказательств мы также исключили необходимость дополнительного наблюдения после второй наблюдательной колоноскопии, если не выявлены клинически значимые полипы.

Предыдущие исследования с продвинутой аденомой как суррогатной конечной точкой показали, что находки при второй наблюдательной колоноскопии связаны с находками первой наблюдательной колоноскопии, а не с исходными характеристиками. Недавние тезисы, сообщающие о ретроспективном когортном исследовании 17 564 пациентов после полипэктомии в скрининговой программе Великобритании, прошедших две наблюдательные колоноскопии, показали, что вторая наблюдательная колоноскопия давала схожие частоты КРР независимо от находок на исходной или первой колоноскопии.

Не было доказательств статистически значимой связи между риском продвинутой аденомы при второй наблюдательной колоноскопии и полнотой колоноскопии при первом наблюдении; однако имелась значимая связь между риском КРР при второй наблюдательной колоноскопии и тем, что колоноскопия при первом наблюдении была описана как неполная (ОШ 5,72; 95 %ДИ 1,27–25,87).

Два исследования изучали интервал между первым и вторым наблюдением. Первое исследование показало повышенный риск продвинутой неоплазии на каждый год увеличения интервала (ОШ 1,11; 95 %ДИ 1–1,24). В многофакторных моделях для продвинутой неоплазии при использовании интервала менее 18 месяцев как референсного стандарта интервал 2 года не был статистически значимым, но интервалы 3 года (ОШ 2,02; 95 %ДИ 1,19–3,42), 4 года (ОШ 2,45; 95 %ДИ 1,20–5,00) и > 6,5 года (ОШ 5,95; 95 %ДИ 2,15–16,46) были значимыми (интервал 5 или 6 лет значимым не был). Вторая когорта не показала связи между риском продвинутой аденомы и интервалом между первым и вторым наблюдением, когда интервал был ≥ 3 лет по сравнению с < 3 лет. Доказательств наиболее подходящего интервала между первым и вторым наблюдением в отношении долгосрочной заболеваемости КРР или смертности от него не было.

Фрагментарная (piecemeal) резекция

После нашего руководства 2013 г. было опубликовано несколько значимых исследований, оценивающих частоту рецидива аденом после фрагментарной эндоскопической резекции слизистой (EMR) в разных подгруппах. В целом значительная частота (12 %–24 %) рецидива/остаточной аденоматозной ткани после успешной эндоскопической резекции даёт обоснование рекомендовать ранний контроль колоноскопией после фрагментарной резекции полипов на широком основании до включения пациента в программу наблюдения. Как указано в первой рекомендации выше, после фрагментарной резекции и в случае сомнений относительно полноты эндоскопической резекции рекомендуется раннее повторение колоноскопии. Метаанализ показал, что 75 % рецидивов были обнаружены к 3 месяцам, с возрастанием до более 90 % к 6 месяцам.

В отличие от руководства 2013 г., мы теперь сдвинули порог для рекомендации раннего контроля колоноскопией до образований 20 мм. Большинство данных с наблюдением после фрагментарной резекции включают только образования 20 мм и крупнее. Рекомендация 2013 г. основывалась на проспективном исследовании, оценивавшем полноту полипэктомии, которое показало неадекватную резекцию в до 17 % образований ≥ 10 мм, особенно при выполнении фрагментарной полипэктомии. Однако нет доказательств о возможных последствиях в отношении заболеваемости раком или смертности при наблюдении этих пациентов. Нет данных, посвящённых рецидиву/остаточной аденоматозной ткани после фрагментарной резекции полипов 10–20 мм на широком основании.

Тем не менее когортные исследования, основанные на риске КРР, а не на риске метахронной продвинутой неоплазии, в целом понизили роль как множественности, так и размера полипа < 20 мм. Таким образом, помимо аденом более 20 мм, представляется разумным рекомендовать раннюю повторную колоноскопию только в тех немногих случаях, когда число или сложность множественных эндоскопических резекций повлияли, по суждению эндоскописта, на качество индексной колоноскопии.

Интервалы до рецидива и предикторы

Несмотря на отсутствие рецидива/остаточной неоплазии при раннем контрольном исследовании, поздний рецидив в зоне резекции описан в до 5 %–9 % случаев. В метаанализе 15 исследований, различавших ранние и поздние рецидивы, 12 % неопластических рецидивов возникли поздно. Крупное австралийское проспективное многоцентровое исследование, основанное на широкопольной EMR латерально распространяющихся опухолей (LST) более 20 мм (средний размер образования 36,4 мм, SD 17 мм), включившее 799 успешных EMR (82 % фрагментарных, 18 % единым блоком) с наблюдением, показало частоту рецидива/остаточной аденомы 16 % (95 %ДИ 13,6 %–18,7 %) к 4–6 месяцам. Примечательно, что у 17 из 426 (4 %; 95 %ДИ 2,4 %–6,2 %) без аденомы при первом контрольном исследовании возник поздний рецидив после 16 месяцев.

Другой анализ той же когорты пациентов включил 1018 аденом и 190 зубчатых образований на широком основании (SSL) ≥ 20 мм, удалённых с помощью EMR, с наблюдением. Он показал кумулятивные частоты рецидива для аденом через 6, 12, 18 и 24 месяца 16,1 %, 20,4 %, 23,4 % и 28,4 % соответственно; соответствующие частоты для SSL были значимо ниже — 6,3 % к 6 месяцам и 7,0 % с 12 месяцев и далее (p < 0,001). Рецидивы были выявлены при первой наблюдательной колоноскопии в 90 % случаев.

Post hoc анализ вышеуказанной когорты, включивший 1178 пациентов, доказал возможность прогнозировать рецидив после фрагментарной EMR вскоре после индексного исследования. В этом исследовании авторы предложили и валидировали так называемый Сиднейский инструмент прогноза рецидива после EMR (SERT), состоящий из следующих факторов: размер 40 мм и более (2 балла), интрапроцедурное кровотечение (1 балл) и HGD (1 балл). Эндоскопически выявляемая частота рецидива составила 19,4 % в целом. Однако для SERT 0 ранний рецидив составил лишь 8,7 % к 4–6 месяцам, и такие рецидивные неопластические образования были очень мелкими и легко удаляемыми; напротив, для баллов SERT 2–4 частота неопластического рецидива составила 25,9 %.

Исследование из Японии показало, что большее число фрагментов при фрагментарной резекции было ассоциировано с более коротким интервалом до рецидива (9–10 месяцев при извлечении 2–3 фрагментов против 3,8–5 месяцев в случае извлечения более 4 фрагментов).

Поэтому мы рекомендуем — особенно в случаях высокого риска рецидива (более крупные образования, HGD, множественные фрагменты) — первую наблюдательную колоноскопию через 12 месяцев после раннего контроля, даже при отсутствии рецидива/остаточной аденоматозной ткани.

Снижение риска рецидива после фрагментарной полипэктомии

Два недавних исследования оценивали способы снижения риска раннего рецидива после фрагментарной полипэктомии. Во-первых, РКИ проверило, может ли термическая абляция краёв резекции LST более 20 мм снизить риск раннего рецидива. Авторы включили 390 EMR, большинство из которых (83 %) были фрагментарными, и обнаружили, что рецидив в группе абляции составил лишь 5,2 % против 21 % в контрольной группе. Для подгруппы фрагментарных резекций значения были схожими (5,4 % против 24,2 %), как и для подгруппы размером ≥ 40 мм (6,1 % против 36,4 %). Общая кумулятивная частота рецидива при наблюдательной эндоскопии в 18 месяцев также была значимо ниже (7,4 % против 27,1 %).

Второе исследование, хотя и ретроспективное по дизайну, сообщило, что подводная фрагментарная полипэктомия без инъекции приводила к значимо более низкой частоте рецидива в 6 месяцев (7,3 % против 28,3 %).

Хотя нам нужно дальнейшее подтверждение этих обнадёживающих результатов, мы рекомендуем применять любую доказанную методику — например, термическую абляцию краёв EMR — для предотвращения рецидива после фрагментарной резекции.

Роль продвинутой эндоскопической визуализации и биопсии

Было показано, что осмотр только в белом свете может пропустить остаточную неопластическую ткань на рубце после EMR, и поэтому ранее рекомендовалось выполнение прицельных и случайных биопсий. Однако недавние исследования показали, что оценка с использованием продвинутой эндоскопической визуализации при первом наблюдательном исследовании рубца после полипэктомии, выполненной фрагментарной EMR, высокоточна; это может позволить принимать решения об удалении рецидивов без необходимости биопсий. Соответственно, обновлённое руководство ESGE 2019 г. по продвинутой визуализации для выявления и дифференцировки колоректальной неоплазии рекомендует применение виртуальной хромоэндоскопии или хромоэндоскопии с красителем в дополнение к эндоскопии в белом свете для выявления остаточной неоплазии в зоне рубца после фрагментарной полипэктомии и предлагает, что от рутинной биопсии рубцов после полипэктомии можно отказаться при условии, что достаточно обученный эндоскопист использует стандартизированный протокол визуализации с виртуальной хромоэндоскопией.

Семейный анамнез

В соответствии с руководством 2013 г. и на основании обновлённых данных мы по-прежнему не поддерживаем иные рекомендации по наблюдению для лиц с семейным анамнезом КРР. С 2013 г. несколько исследований рассматривали связь между рецидивными продвинутыми неопластическими полипами и семейным анамнезом; большинство этих исследований низкого качества, но все они не обнаружили повышенного риска продвинутой неоплазии при наблюдательных колоноскопиях у пациентов с семейным анамнезом КРР. Более того, объединённый анализ проспективных исследований, включивший 8 исследований (из которых 6 были РКИ) у 7697 пациентов с аденомами, не обнаружил повышенного риска продвинутой колоректальной неоплазии у пациентов с семейным анамнезом (ОШ 1,15; 95 %ДИ 0,96–1,37).

Необходимы дополнительные хорошо спланированные исследования — рандомизированные и стратифицированные по семейному риску и исходным характеристикам аденом.

Прекращение наблюдения после полипэктомии

Скрининг КРР в целом рекомендуется до 74 лет из-за его ограниченной эффективности после этого возраста вследствие конкурирующих причин смерти. С учётом 3-летнего интервала для первого наблюдения пациент всё же прошёл бы первую наблюдательную колоноскопию до предела 80 лет. Помня о неопределённости относительно эффективности дополнительных наблюдательных процедур, а также фактической пользы профилактики КРР в целом для общей ожидаемой продолжительности жизни, этот порог для прекращения наблюдения представляется подходящим. Кроме того, такая рекомендация также предотвратила бы возможные нежелательные явления, связанные с колоноскопией, которые, как показано, резко возрастают у пациентов старшего возраста или у пациентов с сопутствующей патологией.

Иммунохимический тест кала (FIT)

В целом мы подтверждаем нашу предыдущую рекомендацию 2013 г. Недавнее исследование, детально описывающее 5946 пациентов «промежуточного риска» после полипэктомии (3–4 аденомы < 10 мм либо 1–2 аденомы, одна из которых ≥ 10 мм), было направлено на оценку эффективности трёх ежегодных раундов FIT против колоноскопического наблюдения через 3 года для выявления КРР и продвинутой аденомы. Это исследование продемонстрировало, что у этих пациентов промежуточного риска ежегодный FIT с низкими порогами уровня фекального гемоглобина (Hb) (10 мкг/г) имел высокую чувствительность в выявлении КРР (три кумулятивных теста: чувствительность 91,7 % [95 %ДИ 73,0–99,0], специфичность 69,8 % [95 %ДИ 68,5–71,1]). Более высокие пороги для фекального Hb показали высокие частоты пропуска КРР и продвинутых аденом. Кроме того, исследование показало, что три ежегодных FIT экономически эффективны по сравнению с колоноскопическим наблюдением через 3 года. Дальнейшие исследования по клиническому внедрению должны подтвердить эти результаты и определить наиболее эффективные пороги фекального Hb, прежде чем можно будет выпустить рутинные рекомендации для клинической практики.

У пациентов с незапланированным положительным тестом FIT мы подтверждаем наше положение 2013 г., предлагающее повторную колоноскопию на основании клинического суждения. Недавнее исследование, сравнившее пациентов с положительным и отрицательным FIT после недавней колоноскопии (< 3 лет), обнаружило более высокие частоты КРР и продвинутой аденомы среди пациентов с положительным FIT (частота КРР: FIT-положительные 2,1 % против FIT-отрицательные 0,7 %). Однако в этом исследовании характеристики предыдущей недавней колоноскопии были неизвестны, и эти результаты должны быть подтверждены дальнейшими исследованиями.

Симптомные пациенты

Мы не нашли достаточных доказательств для изменения положения руководства 2013 г.

Независимо от наблюдения после полипэктомии, были разработаны две модели, помогающие выявить симптомных пациентов, для которых обоснована приоритизация колоноскопии. Первая модель обнаружила, что возраст был доминирующим фактором риска в выявлении пациентов с КРР (ОШ по сравнению с референсом < 50 лет для возрастов 50–59 и ≥ 70 составили 6,84 [95 %ДИ 3,33–14,06] и 23,54 [95 %ДИ 11,43–48,45] соответственно). Четырьмя симптомами, ассоциированными с КРР, были кровотечение, слизь, анемия и утомляемость. Самая свежая модель включала FIT, который всё чаще рекомендуется для приоритизации симптомных пациентов на колоноскопию. Эта модель смогла прогнозировать продвинутую колоректальную неоплазию с площадью под кривой (AUC) 0,87 в проспективном исследовании (1495 пациентов).