Эндоскопическое наблюдение после хирургической или эндоскопической резекции колоректального рака

Основные рекомендации

Введение

Эндоскопическое наблюдение после операции по поводу колоректального рака (КРР) требует мультидисциплинарного подхода с участием нескольких специальностей, включая эндоскопию, онкологию и хирургию. Ожидается, что его значимость будет возрастать в ближайшем будущем, поскольку она напрямую связана с высокой распространённостью КРР, который сейчас занимает третье место по распространённости среди онкологических заболеваний в западных странах.

Роль наблюдательной эндоскопии в этой ситуации связана с выявлением метахронного и рецидивного КРР и, соответственно, с её эффективностью в улучшении исходов при КРР. Это отличает её от ситуации колоноскопического наблюдения после полипэктомии, где основной целью вмешательства являются клинически значимые предраковые образования, а не уже развившийся КРР. Наблюдательная колоноскопия представляет собой основной метод профилактики и раннего выявления метахронного КРР и обычно интегрируется с другими биохимическими и радиологическими тестами для выявления местных и отдалённых злокачественных рецидивов. Однако возможности эндоскопии ограничены, поэтому желательно рациональное использование эндоскопических ресурсов при наблюдении после операции по поводу КРР.

Эндоскопическое наблюдение проводится также после полной эндоскопической резекции раннего (инвазивного) КРР, ранее известного как «малигнизированный полип». Доля раннего КРР, подлежащего эндоскопической резекции — то есть с низким риском лимфогенных или отдалённых метастазов, — резко возросла с внедрением организованных программ. Приблизительно 10 % случаев КРР, диагностированных в программах на основе иммунохимического теста кала (FIT), удаляются эндоскопически, что составляет почти половину всех случаев КРР, выявленных на ранней стадии.

Цель настоящего совместного руководства Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Европейского общества онкологии органов пищеварения (ESDO) — предоставить рекомендации по применению наблюдательной колоноскопии после операции по поводу КРР, а также после полной эндоскопической резекции раннего КРР.

Методология

Разработка настоящего руководства была инициирована ESGE и ESDO. Каждое общество назначило четырёх или пятерых экспертов в мультидисциплинарную рабочую группу. В 2017 г. были сформированы подгруппы, каждая из которых отвечала за серию четко определённых ключевых вопросов, сформулированных по методологии PICO (популяция, вмешательство, компаратор, исход).

Председатели комитета по разработке руководства (C.H., J.R., L.F., T.S. и M.P.) совместно с руководителями подгрупп определили релевантные термины систематического поиска, включавшие «colon», «rectum», «general surgery/surgery», «resection», «colectomy», «colonoscopy», «endoscopy», «surveillance» и «follow up». Поиск проводился (как минимум) в Medline (через PubMed) и в Cochrane Central Register of Controlled Trials до октября 2017 г. Для каждого ключевого вопроса были составлены таблицы доказательств с обобщением уровня доказательности доступных исследований. По важным исходам статьи оценивались индивидуально с использованием системы GRADE для градации уровней доказательности и силы рекомендаций. Согласно системе GRADE, до оценки соотношения риск/польза была установлена иерархия основных исходов по клинической значимости.

Было решено исключить из содержания настоящего руководства вопросы КТ-колонографии (КТК) у пациентов с обструктивным КРР и «качества колоноскопии», поскольку эти темы были рассмотрены в ранее опубликованном совместном руководстве ESGE и Европейского общества гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR), а также в отдельном документе ESGE и United European Gastroenterology. Кроме того, из настоящего руководства были исключены пациенты с генетическими или средовыми синдромами КРР, такими как синдром Линча, синдром зубчатого полипоза (SPS), семейный аденоматозный полипоз (САП), ослабленный САП (AFAP) и MYH-ассоциированный полипоз (MAP); наблюдение при этих состояниях высокого риска будет рассмотрено в отдельном будущем руководстве ESGE. Следовательно, настоящее руководство применимо только к пациентам, оперированным по поводу спорадического КРР, и к тем, у кого КРР T1 низкого риска был полностью удалён эндоскопически.

Различные подгруппы разработали проекты предложений, которые были представлены всей группе для общего обсуждения на встрече в июле 2018 г. в Мюнхене. В июле 2018 г. черновик, подготовленный C.H., J.R., L.F. и P.W., был направлен всем членам группы. После получения согласия всех членов группы рукопись была рецензирована двумя членами правления ESGE и двумя внешними рецензентами, а затем направлена для дополнительных комментариев в национальные общества — члены ESGE и отдельным членам. После этого она была представлена в журнал Endoscopy для публикации.

1.Предпосылки для наблюдения

1.1 Наблюдение после операции с намерением излечения

Послеоперационное наблюдение у пациентов, пролеченных по поводу КРР радикальной операцией, изучалось в множестве исследований с использованием мультимодальных протоколов обследования, которые обычно включают послеоперационную колоноскопию. Хотя выигрыш в выживаемости, связанный с интенсивным мультимодальным наблюдением пациентов с КРР, остаётся спорным, результаты двух метаанализов указывают, что включение колоноскопии в протокол наблюдения связано с более низкой смертностью (по сравнению с пациентами, наблюдавшимися по стратегиям без эндоскопии), при этом частая колоноскопия не приводит к какому-либо дополнительному выигрышу в выживаемости. В другом исследовании колоноскопия обеспечила выявление наибольшей доли резектабельных рецидивов (44 %) среди всех методов обследования, что служит дополнительным доводом в пользу колоноскопического наблюдения после операции по поводу КРР.

Критерии отбора для колоноскопического наблюдения часто определены нечётко. Мы выявили 61 исследование, оценивавшее колоноскопию как основной метод выявления внутрипросветных рецидивов или метахронной неоплазии у пациентов после операции по поводу КРР. Из 54 исследований с доступным полным текстом 22 (41 %) включали пациентов с КРР после радикальной операции (при этом лишь в шести исследованиях давалось какое-либо определение радикального лечения), 14 (26 %) включали пациентов после операции с намерением излечения, а в 18 (33 %) не было информации о намерении операции или её исходах. Кроме того, в исследования включались пациенты с различными стадиями КРР: 27 (50 %) оценивали пациентов только после лечения неметастатического КРР, 16 (30 %) включали часть пациентов, пролеченных по поводу метастатического процесса (но не предоставляли стратифицированных данных об эндоскопическом наблюдении у этих пациентов), а в 11 (20 %) отсутствовала информация о стадии КРР.

Мало информации представлено об использовании адъювантного лечения и его влиянии на эндоскопическое наблюдение: шесть исследований представили какие-либо данные об использовании послеоперационного лечения, и одно исследование сообщило об отсутствии связи между применением адъювантной химиотерапии и частотой метахронной неоплазии. Данных об эндоскопическом наблюдении у пациентов с КРР, находящихся на паллиативном лечении по поводу первичного КРР или метастатического процесса, также нет; однако при медиане общей выживаемости 17 месяцев даже после паллиативной резекции первичной опухоли маловероятно, что эти пациенты получат пользу от колоноскопического наблюдения. Таким образом, из-за отсутствия конкретных данных о влиянии намерения операции (радикальная vs. с намерением излечения), стадии первичного заболевания и онкологической терапии на результаты эндоскопического наблюдения мы заключаем, что колоноскопию следует предлагать пациентам с КРР на всех стадиях заболевания, перенёсшим операцию с намерением излечения и соответствующее онкологическое лечение.

1.2 Периоперационная колоноскопия при операции по поводу КРР

Пациенты, оперированные по поводу КРР, сохраняют слегка повышенный риск метахронного КРР — увеличение в 1,5–2 раза по сравнению с общей популяцией, что соответствует долгосрочному риску 1 %–2 %. Качество колоноскопии, вероятно, играет главную роль в этом риске по следующим причинам. Во-первых, большая часть повышенного риска, по-видимому, сосредоточена в первые 2–3 года после операции. Во-вторых, значительная доля метахронных образований КРР диагностируется рано после запланированной наблюдательной колоноскопии. В-третьих, по оценкам, примерно половина риска метахронного КРР связана с образованием, пропущенным при индексной колоноскопии. В-четвёртых, малозаметные, мелкие или плоские по морфологии образования — более склонные быть пропущенными при исходном исследовании — часто ассоциировались с метахронным КРР. В-пятых, частота метахронного КРР, по-видимому, выше в проксимальных отделах ободочной кишки — сегменте, где выявление неоплазии требует более высокого уровня компетенции оператора. В-шестых, ранее выполненные операции на колоректальной зоне ассоциированы с более высоким риском неадекватной подготовки кишки. В-седьмых, небольшая часть пациентов с КРР (2 %–4 %) имеет синхронный КРР, и при пропуске таких образований на индексной колоноскопии они могут быть впоследствии ошибочно интерпретированы как метахронные.

1.3 Качество колоноскопии

Качество колоноскопии тесно ассоциировано с риском постколоноскопического КРР. Неполная колоноскопия, быстрое время выведения аппарата и субоптимальная частота выявления аденом — все эти факторы связаны с более высоким риском постколоноскопического КРР. Напротив, улучшение качества колоноскопии наряду с тщательной и умелой техникой исследования ассоциировано с существенным снижением риска постколоноскопического КРР, а также с повышением выявляемости предраковых образований. Хотя исследований в ситуации после операции по поводу КРР не хватает, улучшение качества колоноскопии, вероятно, представляет собой наиболее действенный и эффективный ответ на этот повышенный риск метахронного КРР.

ESGE уже выпустило подробный документ об индикаторах качества колоноскопии, и все эти индикаторы могут быть применимы к данной конкретной ситуации. Следует отметить, что большинство этих индикаторов качества требуют непрерывного аудита в эндоскопическом центре, что само по себе должно быть основной предпосылкой достижения высокого качества колоноскопии. Повторное рассмотрение индикаторов качества колоноскопии, уже опубликованных ESGE, выходит за рамки настоящего документа. Однако наша группа решила подчеркнуть роль подготовки к колоноскопии в режиме разделённой дозы (split-dose) и тщательного осмотра. Во-первых, рандомизированное исследование у пациентов, оперируемых по поводу КРР, показало высокую эффективность двух режимов очищения — одного высокообъёмного и одного низкообъёмного, — когда они назначались в режиме разделённой дозы. Во-вторых, в этой ситуации был показан более высокий риск метахронного КРР в проксимальных отделах ободочной кишки, а также более частая плоская морфология. Поэтому требуется высокий уровень компетенции в выявлении таких малозаметных образований — как и при выявлении дисплазии при воспалительных заболеваниях кишечника или при синдроме Линча.

Несмотря на отсутствие прямых доказательств, индикаторы качественного исследования должны включать тщательный и медленный осмотр слизистой при выведении колоноскопа, использование колоноскопии высокой чёткости и компетентность в выявлении неполиповидной неоплазии.

1.4 Сроки

Периоперационную высококачественную колоноскопию в идеале следует выполнять до операции. Её клиническая значимость связана с точной локализацией образования КРР (например, с использованием анатомических ориентиров или эндоскопического татуирования) для планирования операции, а также с выявлением синхронных образований, которые могут изменить хирургический подход. Когда синхронные образования выявлены, расположены близко к образованию КРР, но не удаляются эндоскопически, может быть полезно нанести две татуировки — одну дистальнее и одну проксимальнее синхронного образования (образований). До включения пациента в программу послеоперационного наблюдения должно быть завершено полное хирургическое удаление этих синхронных образований. Когда синхронные образования обнаружены в сегменте кишки, отличном от локализации индексного КРР, эндоскопическую резекцию этих синхронных образований следует выполнить до операции.

В некоторых ситуациях предоперационная колоноскопия может быть невыполнима. Например, при обструктивном КРР предыдущий документ ESGE рекомендовал предоперационную КТ-колонографию. В этом случае, а также при любых других обстоятельствах, когда колоноскопия субоптимальна или неполна, периоперационную колоноскопию следует выполнить очень рано после операции — максимум в течение 6 месяцев, — чтобы выявить возможные синхронные инвазивные или продвинутые образования. В частности, если планируется адъювантная химиотерапия, колоноскопию следует выполнить до химиотерапии, но при этом химиотерапию задерживать не следует.

2.Эндоскопическое наблюдение после КРР

Двумя основными целями эндоскопического наблюдения являются ранняя диагностика метахронного КРР и/или внутрипросветного рецидива индексной опухоли.

2.1 Метахронный КРР

2.1.1 Эпидемиологические исследования

В голландском исследовании с 39 974 человеко-годами наблюдения средняя ежегодная заболеваемость метахронным КРР составила 0,3 %. Это соответствует кумулятивной заболеваемости 1,1 % к 3 годам, 2,0 % к 6 годам и 3,1 % к 10 годам (стандартизованное отношение заболеваемости [СОЗ] 1,3; 95 % доверительный интервал [ДИ] 1,1–1,5). Это различие наблюдалось особенно в течение первых 3 лет после первичного диагноза КРР (СОЗ 1,4; 95 %ДИ 1,1–1,8). Эти данные были подтверждены абсолютной оценкой 1,8 % для метахронного КРР к 81 месяцу.

В post hoc анализе крупного клинического исследования с 15 345 человеко-годами наблюдения кумулятивная заболеваемость метахронным КРР к 5 годам составила 1,5 % (95 %ДИ 1,1 %–2,0 %), что соответствует СОЗ 1,6 (95 %ДИ 1,2–2,2) по сравнению с общей популяцией. Во французском исследовании, включавшем 61 879 человеко-лет наблюдения, заболеваемость метахронным КРР после диагноза первичного КРР была выше ожидаемой (СОЗ 1,5; 95 %ДИ 1,3–1,7). Она оставалась повышенной на протяжении всего периода исследования, причём значимо — между первым и пятым годами после диагноза (СОЗ 1,9; 95 %ДИ 1,6–2,3). Хотя прямых сравнений нет, такой избыточный риск метахронного рака по сравнению с общей популяцией представляется того же порядка, что и после резекции предраковых образований высокого риска.

Риск метахронного КРР представляется существенно более высоким в более старых исследованиях или в тех, где предоперационная колоноскопия не выполнялась систематически. Например, в клиническом исследовании из Кореи риск метахронного рака в популяции 1049 участников, наблюдавшихся в среднем 41 месяц, составил примерно 0,2 % в год. Аналогичная оценка была получена в меньших корейских и британских исследованиях. Метахронный рак не был выявлен во французской серии, где пациенты с метахронным раком, обнаруженным при периоперационной колоноскопии, были исключены.

2.1.2 Эндоскопические исследования

Мы недавно выполнили систематический обзор эндоскопических исследований в ситуации после операции по поводу КРР, чтобы получить надёжную оценку скорректированной заболеваемости метахронным КРР. Мы включили 27 исследований, охвативших 15 589 пациентов с общим числом 15 803 индексных КРР. Средняя длительность наблюдения варьировала от 18 до 108 месяцев. Общая кумулятивная заболеваемость метахронным КРР составила 2,2 % (95 %ДИ 1,8 %–2,9 %).

2.1.3 Сроки возникновения метахронного КРР

Большинство исследований указывают на более высокий риск метахронного КРР в первые годы после операции. Более высокая заболеваемость в первые 2–3 года наблюдения была отмечена в нескольких эпидемиологических исследованиях. Эта находка также подтвердилась в нашем систематическом обзоре эндоскопических исследований, который чётко показал, что риск метахронного КРР был наивысшим в первые 36 месяцев после хирургической резекции и значимо снижался в дальнейшем. Примечательно, что около половины всех обнаруженных метахронных КРР были диагностированы в течение 36 месяцев и 70 % — в течение 60 месяцев после хирургической резекции. Это может быть связано с неопределённостью качества периоперационной колоноскопии, поскольку большинство серий, включённых в наш систематический обзор, начинали набор до 2000 г., а некоторые — уже в 1970-х годах.

В крупной серии 3846 китайских пациентов, где систематически требовалось выполнение периоперационной колоноскопии, большинство случаев КРР развились более чем через 40 месяцев от индексной операции. Аналогично, другие исследования показали низкий или нулевой риск раннего КРР в нескольких когортах при систематическом использовании периоперационной колоноскопии; однако нельзя исключить смещение за счёт времени опережения (lead time bias). Так, крупное исследование сообщило об обратной связи между интервалом наблюдательной колоноскопии и риском метахронного КРР.

2.1.4 Стратификация риска

В нескольких эпидемиологических и клинических исследованиях оценивалось, различается ли риск метахронного КРР после операции в зависимости от основных клинических или патоморфологических характеристик исходной опухоли. Среди демографических переменных оценивались возраст и пол, и они не были связаны с повышенным риском метахронного КРР. Локализация первичного КРР проксимальнее селезёночного изгиба была ассоциирована с повышенным риском метахронного КРР в популяционном проспективном исследовании, проведённом среди 5006 швейцарских пациентов, и в популяционном исследовании, включавшем 7863 участника из США, Канады, Австралии и Новой Зеландии. Однако голландское исследование, включавшее 10 283 пациента, французское исследование, включавшее 10 801 пациента, и недавнее португальское исследование, включавшее 535 пациентов, не подтвердили эти находки. Напротив, испанское исследование сообщило о повышенном риске метахронных аденом и КРР у пациентов с левосторонними первичными опухолями. Отсутствие высококачественной исходной колоноскопии, определённой как полное исследование с удовлетворительной или хорошей подготовкой кишки, было связано с повышенным риском метахронного КРР в одном небольшом ретроспективном исследовании.

В заключение: данные о факторах риска метахронного КРР ограничены и часто противоречивы, поэтому в настоящем руководстве не может быть дана рекомендация по стратификации риска для эндоскопического наблюдения.

2.1.5 Частота выявления на ранней стадии и излечимость метахронного КРР

Исследования последовательно демонстрируют, что метахронные КРР, выявленные при колоноскопическом наблюдении, менее продвинуты, чем индексные опухоли, и большинство из них представляют собой образования ранней стадии, подлежащие повторной операции с намерением излечения. Kahi и соавт. выполнили анализ объединённых данных 31 исследования, который показал, что примерно две трети метахронных КРР бессимптомны, выявляются на ранней стадии (TNM I–II или Dukes A–B) и оперируются с намерением излечения. Радикальная операция возможна чаще при метахронном КРР, чем при местном рецидиве (67 %–86 % против 7 %–22 % соответственно). Следовательно, выживаемость при метахронном КРР, по-видимому, не ухудшается по сравнению с наблюдаемой у пациентов с единственным образованием КРР.

2.2 Внутрипросветный рецидив

2.2.1 Сроки возникновения внутрипросветного рецидива

Согласно нашему метаанализу, внутрипросветные рецидивы КРР чаще выявляются эндоскопически в первые 24 месяца после операции, чем в более отдалённом периоде наблюдения. В течение первых 2 лет кумулятивная доля выявленных рецидивных внутрипросветных опухолей составляет 70,5 %, причём наивысшая частота наблюдается через 6–12 месяцев после резекции КРР (рецидив у 1,7 % пациентов).

Кроме того, отдельное исследование продемонстрировало, что ранняя послеоперационная колоноскопия экономически эффективна. Число колоноскопий, выполненных через 1 год, необходимых для выявления одного КРР и для предотвращения одной смерти, связанной с КРР, составило 143 и 926 соответственно. Более того, инкрементальная стоимость выполнения колоноскопии через 1 год (по сравнению с её невыполнением) составляет 40 313 долларов США на один сохранённый год жизни. С учётом этих результатов представляется, что раннее наблюдательное исследование (выполненное в течение 1 года после операции) экономически обосновано.

2.2.2 Стратификация риска

2.2.2.1 Локализация опухоли. Хотя частота злокачественного рецидива в области хирургического анастомоза широко варьирует, публикации последовательно демонстрируют более высокую распространённость рецидивов рака прямой кишки по сравнению с рецидивами рака ободочной кишки. По оценкам, более 80 % всех злокачественных рецидивов возникают в прямой кишке или дистальных отделах ободочной кишки. Это дополнительно подтверждается результатами недавнего метаанализа, продемонстрировавшего более высокую частоту эндоскопически выявляемых злокачественных рецидивов у пациентов с раком прямой кишки, чем с раком ободочной кишки (отношение шансов [ОШ] 2,66; 95 %ДИ 1,31–5,41). Представляется также, что конкретная локализация рака прямой кишки (верхне-, средне- или нижнеампулярный отдел) не связана с риском рецидива. Что касается рака ободочной кишки, то одно исследование не выявило различий между левосторонними и правосторонними опухолями ободочной кишки по частоте рецидива, тогда как другие отмечали, что злокачественные рецидивы чаще возникают при первичных опухолях, расположенных в левой половине ободочной кишки.

2.2.2.2 Другие факторы риска. В множестве исследований изучались факторы, помимо локализации опухоли, влияющие на риск анастомотического или внутрипросветного рецидива КРР, однако они в основном дали неубедительные результаты. Например, сообщалось, что размер опухоли более 5–6 см, стадия T3–T4 и продвинутое вовлечение лимфоузлов (N2) влияют на частоту рецидива при раке прямой кишки, тогда как другие исследования опровергали эти связи. Что касается гистологии, степень дифференцировки (grade), по-видимому, не влияет на риск злокачественного рецидива. Тем не менее сообщалось, что риск анастомотического и внутрипросветного рецидива ассоциирован с муцинозной дифференцировкой опухолевых клеток, лимфоваскулярной инвазией (LVI) и перинейральной инвазией (PNI), при этом влияние LVI и PNI при раке прямой кишки ставится под сомнение.

Было показано, что у пациентов, перенёсших тотальную мезоректальную эксцизию, чистого дистального края менее 10 мм достаточно для предотвращения анастомотических рецидивов при раке прямой кишки, хотя Nash и соавт. сообщают иное при крае менее 8 мм. Хотя вовлечение циркумферентного края является установленным фактором риска местных рецидивов при раке прямой кишки, оно, по-видимому, не влияет конкретно на частоту анастомотических рецидивов.

Другие факторы, изучавшиеся в контексте их влияния на риск анастомотического рецидива, включают интраоперационный лаваж кишки, использование сшивающих аппаратов при операциях по поводу рака прямой кишки, применение адъювантного лечения, периоперационные осложнения и возраст пациента, среди прочих. При ограниченных и противоречивых доказательствах вклада этих факторов в риск рецидива нельзя занять позицию относительно их использования для стратификации пациентов с КРР по различным стратегиям колоноскопического наблюдения.

2.3 Резюме

Основная причина выполнения наблюдательной колоноскопии через 1 год после хирургической резекции (или после периоперационной колоноскопии) — известная ранняя (в течение 12–24 месяцев) частота внутрипросветного рецидива после операции по поводу КРР. Аналогичная картина раннего возникновения была продемонстрирована и для метахронного КРР, что дополнительно поддерживает раннее, а не отсроченное наблюдательное исследование.

2.4 Интенсивное эндоскопическое наблюдение

Польза, связанная с интенсивным мультимодальным наблюдением пациентов после операции по поводу КРР, остаётся спорной. Хотя большинство отдельных исследований не смогли продемонстрировать выигрыш в выживаемости при интенсивном наблюдении, несколько более старых метаанализов сообщили об улучшении общей выживаемости в популяциях с интенсивным наблюдением. Показательно, однако, что улучшения КРР-специфической выживаемости не было.

В попытке внести ясность в этот вопрос недавно были проведены два крупных исследования наблюдения с использованием компьютерной томографии (КТ) и определения раково-эмбрионального антигена (РЭА) в ретроспективном и проспективном форматах (обследования через 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев после операции в интенсивной группе против 12 и 36 месяцев после операции в группе рутинного наблюдения). Эти исследования не смогли продемонстрировать какой-либо пользы интенсивного наблюдения ни в отношении КРР-специфической, ни общей выживаемости пациентов после радикальной операции по поводу КРР. Эти находки согласуются с результатами недавнего метаанализа и Кокрейновского систематического обзора. Хотя вышеупомянутые исследования в целом не содержат информации о конкретном влиянии эндоскопии на исходы у пациентов, разумно предположить, что отсутствие пользы от интенсивного мультимодального наблюдения относится и к отсутствию пользы от интенсивного применения каждого отдельного метода обследования, включая колоноскопию.

Из ограниченного числа исследований, отдельно анализировавших колоноскопическое наблюдение, два метаанализа предполагали, что более частое эндоскопическое обследование действительно даёт дополнительный выигрыш в выживаемости. Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) оценивало именно интенсивность колоноскопии, выполняя обследования с интервалом 3 месяца в течение 1 года, с интервалом 6 месяцев в последующие 2 года и раз в год далее — в группе «интенсивного» наблюдения, и через 6, 30 и 60 месяцев после операции — в группе «рутинного» наблюдения. Хотя авторы этого исследования сообщили, что более частые обследования привели к более высокой частоте выявления бессимптомных рецидивов, большему числу радикальных операций и улучшению выживаемости у пациентов с внутрипросветными рецидивами, им не удалось выявить улучшения общей выживаемости в группе интенсивного наблюдения.

Соответственно, в свете имеющихся доказательств мы считаем интенсивное наблюдение в целом и интенсивное эндоскопическое наблюдение в частности необоснованными.

2.5 Вторая и последующие колоноскопии

По данным эпидемиологических исследований, долгосрочный риск метахронного КРР не повышен либо повышен лишь незначительно по сравнению с общей популяцией. Как отмечено выше, этот риск сосредоточен главным образом в раннем периоде после операции, что поддерживает наиболее вероятную причину — пропущенное образование на момент индексной колоноскопии. Последовательность двух высококачественных колоноскопий — периоперационной и через 1 год после операции по поводу КРР — представляется эффективным ответом для минимизации такого риска, по крайней мере у тех пациентов, у которых нет дополнительных синхронных или метахронных образований.

Основная причина выполнения последующих наблюдательных колоноскопий, таким образом, состоит в том, что профилактика КРР основана на выявлении предраковых образований. Однако, в отличие от наблюдения после полипэктомии, вопрос профилактики рака у пациентов с КРР редко рассматривался в литературе. В частности, после операции по поводу КРР риск метахронных продвинутых аденом, который может рассматриваться как суррогатный показатель профилактики КРР, оценивался лишь в нескольких исследованиях и без прямого сравнения с каким-либо референсным стандартом. Например, корейское исследование оценило заболеваемость продвинутыми аденомами в 4,4 % к 41 месяцу. Аналогично риск продвинутой неоплазии ≤ 10 % был оценён в меньших клинических исследованиях, при более высокой заболеваемости, описанной у пациентов с резекцией левых отделов ободочной кишки в анамнезе.

Эти риски в целом представляются ниже или эквивалентными тем, что сообщаются при наблюдении после полипэктомии у пациентов с аденомами высокого риска. Поскольку руководства ESGE по наблюдению после полипэктомии предлагают интервалы 3 года и 5 лет для первой и последующих наблюдательных колоноскопий после резекции продвинутых аденом, эти же рекомендации могут применяться после наблюдательной колоноскопии, выполненной через 1 год.

2.5.1 Метахронная неоплазия высокого риска

У пациентов, оперируемых по поводу КРР, может быть диагностирована продвинутая аденома, которая сама по себе требует дополнительного наблюдения. По данным эпидемиологических исследований, 4,5 % пациентов с КРР имеют синхронный КРР и примерно 21 % пациентов имеют синхронную аденому. Недавнее эндоскопическое исследование выявило более высокие доли синхронных аденом и продвинутых аденом — 28 % и 19 % соответственно. Показательно, что эти доли были ещё выше при ограничении анализа высококачественными исходными колоноскопиями, достигая 38 % для аденом и 27 % для продвинутых аденом.

Роль синхронного КРР как фактора риска метахронного КРР спорна: некоторые исследования сообщали о связи синхронного КРР с повышенным риском метахронного КРР, другие — нет. Сообщалось, что синхронные продвинутые аденомы ассоциированы с повышенной вероятностью метахронного КРР; однако это основано на небольших ретроспективных исследованиях, и потому твёрдый вывод сделать нельзя.

В результате допустимо предлагать последующую наблюдательную колоноскопию через 3 года после второй наблюдательной колоноскопии тем пациентам, у которых на предыдущих исследованиях были дополнительные продвинутые образования.

2.5.2 Прекращение наблюдения

В соответствии с тем, что сообщалось для наблюдения после полипэктомии, эндоскопическое наблюдение приносит ограниченную пользу — если приносит вообще — у пациентов в возрасте ≥ 80 лет из-за значимого риска конкурирующих причин смертности, таких как сердечно-сосудистые и другие злокачественные заболевания. Это относится и к более молодым пациентам с тяжёлой сопутствующей патологией, влияющей на ожидаемую продолжительность жизни. Поэтому индивидуализированные рекомендации должны основываться на общем состоянии здоровья, сопутствующих заболеваниях и находках предыдущих колоноскопий.

3.Эндоскопическое наблюдение при эндоскопически удалённых опухолях T1

КРР стадии T1 обычно классифицируется как T1 высокого риска при наличии одного или более из следующих критериев: (i) низкая дифференцировка; (ii) глубокая инвазия в подслизистый слой (то есть ≥ 1000 мкм, что означает SM2–3 при образованиях на широком основании и Haggitt 4 при полипах на ножке); (iii) лимфоваскулярная инвазия (LVI); (iv) выраженный тумор-баддинг; (v) края резекции положительные (R1) или не определяемые (Rx). Когда все эти факторы отсутствуют, КРР T1 считается низкого риска.

Тогда как большинство этих характеристик присущи биологии полипа, край резекции связан с техникой резекции — единым блоком (en bloc) или фрагментарной (piecemeal). Определение положительного края резекции варьирует между авторами и определялось как: рак в пределах диатермического края, в пределах одного поля зрения при большом увеличении от края, ≤ 0,1 мм от края, ≤ 1 мм от края или ≤ 2 мм от края. Действующие европейские руководства рекомендуют считать вовлечением края уровень ≤ 1 мм.

Полипы с КРР T1 низкого риска, удалённые эндоскопически с чистыми краями, не потребуют дополнительной хирургической резекции. В литературе нет данных, специально посвящённых вопросу наблюдения после эндоскопической резекции рака pT1, есть лишь данные о прогнозе КРР pT1, из которых можно косвенно вывести необходимость дальнейшего наблюдения.

Считается, что риск местного и отдалённого рецидива после резекции R0 при КРР pT1 низкого риска пренебрежимо мал. Азиатские исследования сообщали об общей частоте нежелательных исходов 0,8 % (1/120) и 1,7 % (1/60) у пациентов с КРР T1 низкого риска, у которых применялась тактика «наблюдай и жди» (wait-and-see). В недавнем ретроспективном многоцентровом голландском когортном исследовании, основной целью которого была оценка частоты и факторов риска неполной эндоскопической резекции КРР T1 низкого риска после макроскопически полной эндоскопической резекции, лишь у 1 из 140 пациентов был неполный гистологический край резекции (0,7 %; 95 %ДИ 0–2,1 %). Eckhart и соавт. показали отсутствие различий по метахронному заболеванию между пациентами, наблюдавшимися после удаления доброкачественного полипа, и теми, кто наблюдался по поводу полипов с тяжёлой дисплазией или малигнизацией.

Резюмируя: риск остаточного местного заболевания после эндоскопической резекции R0 при КРР T1 низкого риска представляется пренебрежимо малым и вполне компенсируется наблюдением через 1 год, рекомендованным для пациентов с КРР в целом.