Продвинутая визуализация для выявления и дифференцировки колоректальной неоплазии

Основные рекомендации

Введение

Колоноскопия — ключевая методика обследования в программах скрининга колоректального рака (КРР) для выявления и лечения ранних предраковых образований и своевременной диагностики колоректального рака. Качество колоноскопии, которое зависит как от подготовки кишки, так и от техники исследования, является главным определяющим фактором, обеспечивающим защитный эффект этого инвазивного обследования в снижении общественного бремени заболевания.

За последние 15 лет было разработано и изучено несколько новых методик для улучшения выявления и характеризации полипов. Для всех этих методик возможное финансовое бремя, кривая обучения и дополнительная стоимость должны быть взвешены относительно потенциальной пользы. В целом в доступной литературе имеется потенциальное смещение, учитывая невозможность ослепить эндоскописта относительно изучаемой методики. Поэтому даже в условиях полностью рандомизированного исследования всегда есть потенциальное смещение в пользу любой методики, которое может влиять на результативность эндоскопистов, даже подсознательно.

Настоящее обновление ранее опубликованного руководства ставит целью представить в перспективе новые доказательства, появившиеся за последние 5 лет, и сформулировать положения о возможной роли продвинутых методик в выявлении или характеризации полипов у популяций среднего и высокого риска. Потенциальная роль искусственного интеллекта (ИИ) в выявлении и характеризации колоректальных образований, включая возможные опасности его внедрения, рассматривается впервые.

Что касается обучения — в отношении оптической диагностики мельчайших полипов, выявления колит-ассоциированной неоплазии и прогнозирования инвазии при более крупных полипах — мы отсылаем к стандартизированной программе обучения ESGE. Хотя это работа в процессе, мы предполагаем, что программа будет доступна в 2020 г., и хотим включить этот определённый стандарт в руководство как предпосылку для приобретения когнитивных навыков хромоэндоскопии (CE) для характеризации и выявления образований.

Методология

ESGE инициировало разработку настоящего руководства (председатель Комитета по руководствам J.v.H.) и назначило руководителя проекта (R.B.), который пригласил перечисленных авторов к участию в разработке. Ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой (R.B., E.D., J.E.E., M.P., M.K., C.H., H.N.) и затем одобрены остальными членами группы. Координирующая группа сформировала рабочие подгруппы на основании положений предыдущего руководства 2014 г., каждую со своим руководителем, и распределила между этими подгруппами ключевые темы с особым акцентом на обновление литературы и пересмотр положений.

Руководство разрабатывалось с сентября 2018 г. по июнь 2019 г. Работа включала телефонные конференции, личную встречу и онлайн-обсуждения, а также при необходимости дополнительное голосование по методу Delphi. В дополнение к пяти рабочим подгруппам предыдущего руководства мы включили шестую подгруппу для рассмотрения роли искусственного интеллекта (ИИ) в выявлении и характеризации колоректальных полипов. Рабочие подгруппы провели поиск литературы, относящейся к следующим методикам: эндоскопия высокой чёткости, хромоэндоскопия с красителем, виртуальная хромоэндоскопия (узкоспектральная визуализация [NBI], цифровой контраст i-SCAN [I-SCAN], гибкое спектральное усиление цвета [FICE] и визуализация в синем свете [BLI]), эндоскопия с автофлуоресцентной визуализацией (AFI) и насадочные устройства. Методики, находящиеся в разработке или без ясного клинического внедрения с момента публикации предыдущего руководства, не включались (то есть конфокальная эндомикроскопия, эндоцитоскопия, оптическая когерентная томография). Ключевые вопросы формулировались по методологии PICO (пациент, вмешательство, компаратор, исход).

Поиск литературы проводился через Medline (via PubMed) и Cochrane Central Register of Controlled Trials до июня 2019 г. Новые доказательства по каждому ключевому вопросу были обобщены в таблицах с использованием системы GRADE. Градация зависит от баланса между пользой и риском или бременем любого медицинского вмешательства.

Результаты поиска были представлены всем членам группы на встрече в Праге 1 апреля 2019 г. Затем черновики были подготовлены председателем каждой рабочей подгруппы и распределены между членами подгрупп для пересмотра и онлайн-обсуждения. Положения формулировались консенсусом либо голосованием Delphi в два раунда для рабочей подгруппы 2.

В июле 2019 г. черновик, подготовленный R.B. и всеми председателями рабочих подгрупп, был направлен всем членам группы. После получения согласия всех членов рукопись была рецензирована двумя внешними рецензентами — проф. Brian Saunders и д-ром David Tate. Затем она была направлена для дополнительных комментариев в национальные общества — члены ESGE и отдельным членам. После этого она была представлена в журнал Endoscopy для публикации. Окончательная пересмотренная рукопись была согласована всеми авторами.

Выявление колоректальной неоплазии в популяции среднего риска

Термин «популяция среднего риска» относится к пациентам, проходящим скрининговую колоноскопию вне контекста колита или наследственных синдромов. Скрининг колоректального рака проводится в Европе в большом масштабе, и поэтому небольшое увеличение выявляемости аденом может оказать значимое влияние на исходы колоректального рака для здравоохранения. Тем не менее из-за широкого применения колоноскопии для скрининга колоректального рака необходимо учитывать стоимость и практичность методик продвинутой визуализации или насадочных устройств, чтобы избежать чрезмерного финансового или организационного бремени.

Эндоскопия высокой чёткости

Метаанализ 2011 г., включивший пять исследований с 4422 пациентами среднего риска, показал инкрементальный прирост 3,5 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 0,9 %–6,1 %) от эндоскопии в белом свете высокой чёткости (HD-WLE) над эндоскопией в белом свете стандартной чёткости (SD-WLE) для выявления пациентов с как минимум одной аденомой. Различий между HD-WLE и SD-WLE в отношении аденом высокого риска не было. Мы полагаем, что различие в углах поля зрения использованных эндоскопов маловероятно объясняет повышенный прирост, наблюдаемый при HD-WLE, поскольку три рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) из двух центров не обнаружили значимой разницы в частоте выявления полипов между эндоскопиями SD-WLE с полями зрения 140° и 170°.

Также в двухцентровом РКИ, опубликованном после метаанализа, доля участников, у которых были выявлены аденомы при HD-WLE, была выше по сравнению с SD-WLE (45,7 % против 38,6 %; p = 0,166). Разница была значимой для пациентов с плоскими аденомами (9,5 % против 2,4 %; p = 0,003) и правосторонними аденомами (34,0 % против 19,0 %; p = 0,001).

Недавнее РКИ, сравнивавшее HD-WLE с SD-WLE у 1855 пациентов, показало значимое увеличение выявления зубчатых образований на широком основании, также являющихся предшественниками КРР (8,2 % против 3,8 %), а также аденокарцином (2,6 % против 0,5 %). Однако в этом исследовании не было различий в частоте выявления аденом (ADR) или полипов (PDR).

Два недавних многоцентровых РКИ постулировали, что для значимого повышения ADR необходимы два поколения усовершенствований колоноскопов. Эти два РКИ сравнивали колоноскопы HD-WLE последнего поколения одной компании (Olympus 190C) с колоноскопами стандартной чёткости предпоследнего поколения (Olympus 160C) как в стационарных условиях, так и в условиях частной практики. Результаты двух исследований не были полностью согласованными. В стационарных условиях было обнаружено значимое снижение частоты пропуска аденом при колоноскопах высокой чёткости (16,6 %; 95 %ДИ 13,0 %–20,1 % против 30,2 %; 95 %ДИ 25,9 %–34,6 %; p < 0,001), а также значимое повышение ADR (43,8 % против 36,5 %; p = 0,03). Однако в условиях частной практики разница ADR в пользу колоноскопа последнего поколения не достигла статистической значимости (32 % против 28 %; p = 0,10). Выявление мельчайших полипов (< 5 мм) было значимо увеличено (22,5 % против 15,6 %; p < 0,001) для HD-WLE, как и число аденом на пациента (все аденомы/все пациенты: 0,57 против 0,47; p < 0,001).

Экономическая эффективность применения HD-WLE в рутинной практике не изучалась. Колоноскопы высокой чёткости доступны у всех крупных производителей.

На основании приведённых выше результатов с доказательствами умеренного-высокого качества можно заключить, что системы высокой чёткости могут быть полезны для улучшения выявления полипов и аденом, хотя результаты исследований не полностью согласованы.

Виртуальная хромоэндоскопия: узкоспектральная визуализация (NBI)

Четыре метаанализа и один Кокрейновский систематический обзор РКИ сравнивали выявление колоректальных образований в популяциях среднего риска с использованием WLE и NBI. При рассмотрении HD-WLE против HD-NBI ни один из них не показал значимой разницы в частоте выявления аденом между двумя технологиями. HD-NBI показала небольшое увеличение частоты выявления только при сравнении с SD-WLE.

Совсем недавний метаанализ включил данные 4491 индивидуального пациента из 11 РКИ. В этом исследовании NBI высокой чёткости (HD-NBI) показала значимое увеличение нескорректированного отношения шансов выявления аденом по сравнению с HD-WLE (ОШ 1,14; 95 %ДИ 1,01–1,29; p = 0,04; ADR: HD-WLE 42,3 % против HD-NBI 45,2 %). При проведении субанализов NBI показала повышенное выявление только при наилучшей подготовке (по сравнению со средней). Более того, значимо повышала ADR только NBI второго поколения с более ярким светом, а не первого поколения (NBI второго поколения ОШ 1,28; 95 %ДИ 1,05–1,56; p = 0,02).

Поэтому мы можем заключить, что дополнительная ценность NBI в выявлении полипов скорее маргинальна, если принять во внимание маргинальную значимость в метаанализе. Внедрение лучшего качества изображения с системами высокой чёткости, вероятно, имеет более важную роль.

I-SCAN, FICE, BLI и LCI

Один метаанализ, опубликованный в 2014 г. и включивший 5 исследований с 3032 пациентами, сравнивал HD-FICE и HD-i-SCAN с HD-WLE в выявлении аденом и не обнаружил дополнительного выявления при этих продвинутых методиках (ОР 1,09; 95 %ДИ 0,97–1,23).

РКИ, опубликованное после метаанализа, показало благоприятный результат для технологии I-SCAN со значимо более высокой ADR в группе I-SCAN по сравнению с группой колоноскопии HD-WLE (47,2 % против 37,7 %; p = 0,01). Однако этот результат был обусловлен главным образом повышенной частотой выявления мельчайших, плоских и правосторонних аденом.

Данные по BLI и LCI для выявления колоректальных образований предварительны. Недавние РКИ по LCI показали повышенную ADR на пациента по сравнению с HD-WLE (37 % против 28 %), а также снижение частоты пропуска в правых отделах ободочной кишки. Единственное недавнее РКИ по BLI показало повышенное среднее число аденом на пациента (среднее ± стандартное отклонение [SD] 1,27 ± 1,73 против 1,01 ± 1,36; p = 0,008), но без увеличения ADR или PDR по сравнению с HD-WLE.

В заключение, данные о продвинутой визуализации с этими методиками скудны, и полезный эффект в отношении инкрементального выявления полипов представляется клинически маргинальным.

Эндоскопия с автофлуоресцентной визуализацией (AFI)

Один метаанализ, опубликованный в 2015 г. и включивший шесть РКИ и 1199 пациентов, оценивал AFI для выявления колоректальной неоплазии у пациентов среднего риска и не показал значимой разницы между AFI и WLE в ADR или PDR (ADR — ОШ 1,01; 95 %ДИ 0,74–1,37; p = 0,96; PDR — ОШ 0,86; 95 %ДИ 0,57–1,30; p = 0,71) без значимой гетерогенности между исследованиями (p = 0,67; I² = 0).

Одно недавно опубликованное РКИ было посвящено роли обновлённой AFI в выявлении плоских образований и показало значимое увеличение выявления плоских образований в правых отделах (аденомы и карцинома, но не зубчатые полипы на широком основании) (0,87; 95 %ДИ 0,78–0,97 против 0,53; 95 %ДИ 0,46–0,61), но без увеличения общей ADR или PDR.

На основании результатов метаанализа представляется, что значимой дополнительной ценности AFI для выявления полипов в популяции среднего риска нет. Кроме того, система не доступна коммерчески.

Насадочные (add-on) устройства

В 2018 г. были опубликованы два сетевых метаанализа, изучавших эффективность насадочных устройств для повышения ADR (колпачок, Endocuff, Endorings).

Один сетевой метаанализ, включивший 25 РКИ и 16 103 пациента, показал общее небольшое увеличение ADR для насадочных устройств по сравнению со стандартной колоноскопией (39,3 % против 35,1 %; относительный риск [ОР] 1,13; 95 %ДИ 1,03–1,23; p = 0,007). При рассмотрении отдельных устройств как Endocuff против HD-WLE, так и Endorings против стандартной колоноскопии показали небольшое, но значимое улучшение ADR; однако они были бы полезны в основном для эндоскопистов, уже имеющих высокие показатели. Использование короткого прозрачного колпачка на конце эндоскопа привело к статистически незначимому увеличению ADR по сравнению с HD-WLE (37 % против 34,3 %; ОР 1,07; 95 %ДИ 0,96–1,19; p = 0,19). Однако значительная гетерогенность (I² = 89 %) должна вести к осторожной интерпретации этих результатов. Подгрупповой анализ выявил существенное увеличение ADR и PDR для образований ≤ 5 мм (ОР 1,53; 95 %ДИ 1,13–1,71 и ОР 1,38; 95 %ДИ 1,10–1,43 соответственно).

Второй сетевой метаанализ включил 10 исследований, сообщающих о 6047 пациентах, и показал, в отличие от первого, общее увеличение ADR для Endocuff по сравнению с HD-WLE (ОШ 1,36; 95 %ДИ 1,12–1,60; p = 0,001), но при выполнении подгруппового анализа это было значимо только у эндоскопистов с низкими показателями (для ADR < 25 %: ОШ 1,85; 95 %ДИ 1,35–2,53; p = 0,0001).

Большинство РКИ не сообщают данных об экономической эффективности, и этот аспект пока не оценивался систематически. На основании доступных данных доказательства общего применения насадочных устройств скорее слабы, а экономическая эффективность никогда не была хорошо оценена. Однако они могут играть роль в помощи эндоскопистам с низкими показателями достичь важного порога ADR 25 %.

Хромоэндоскопия с красителем (CE)

Недавно обновлённый Кокрейновский систематический обзор 2016 г. проанализировал 7 РКИ (всего 2727 пациентов), оценивавших роль хромоэндоскопии с красителем в выявлении колоректальных образований вне контекста полипоза или колита. Панколоническая CE значимо повышала число пациентов с как минимум одним выявленным полипом (ОШ 1,87; 95 %ДИ 1,51–2,30) и число пациентов с как минимум одним выявленным неопластическим полипом (аденома или карцинома) (ОШ 1,53; 95 %ДИ 1,31–1,79). Ограничениями систематического обзора были отсутствие ослепления в РКИ и значимая гетерогенность, наблюдавшаяся между исследованиями. Действительно, качество доказательств было оценено в этом обзоре как низкое.

С момента публикации этого Кокрейновского систематического обзора были опубликованы два крупных многоцентровых РКИ. Первое, включившее 1065 пациентов, показало увеличение среднего числа аденом на пациента (0,79 против 0,64; p = 0,005), но не ADR (40,4 % против 37,5 %; ОШ 1,13; 95 %ДИ 0,87–1,48; p = 0,35) и не частоты выявления зубчатых образований на широком основании при использовании рутинной панколонической CE по сравнению с HD-WLE.

Недавнее многоцентровое РКИ 3-й фазы оценило роль новой pH- и время-зависимой пероральной формуляции метиленового синего (MB-MMX), которая доставляется в таблетках, принимаемых на этапе подготовки кишки. В это РКИ были включены 1205 пациентов, проходивших скрининговую или наблюдательную колоноскопию, и обнаружена повышенная общая ADR в группе MB-MMX по сравнению с группой плацебо (56,29 % против 47,81 %; ОШ 1,46; 95 %ДИ 1,09–1,96). В группе MB-MMX было больше пациентов с аденомами ≤ 5 мм (37,11 % против 30,90 %; ОШ 1,36; 95 %ДИ 1,01–1,83).

Мы можем заключить, что хромоэндоскопия повышает ADR и PDR; однако её систематическое внедрение может быть затруднено в повседневной практике из-за практических соображений и дополнительных затрат. Применение MB-MMX может помочь преодолеть эти препятствия.

Выявление колоректальной неоплазии в популяциях высокого риска с наследственными синдромами

Синдром Линча

Синдром Линча — наиболее частая причина наследственного колоректального рака (КРР). Это аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное зародышевыми мутациями в генах системы репарации неспаренных оснований ДНК (MMR) — то есть MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 и EpCAM. Описано ускоренное прогрессирование от аденомы к КРР, и часто аденомы демонстрируют продвинутые гистологические характеристики (то есть дисплазию высокой степени или виллёзный компонент), часто плоские по морфологии и локализуются в проксимальных отделах ободочной кишки по сравнению со спорадическими аденомами. Интенсивная стратегия наблюдения с ежегодной или раз в два года колоноскопией начиная с молодого возраста снизила как заболеваемость КРР, так и связанную с ним смертность. Высокая частота выявления этих агрессивных аденом особенно важна для минимизации риска интервального КРР.

Всего опубликовано семь исследований, сравнивающих хромоэндоскопию с индигокармином и WLE у пациентов с синдромом Линча. Три одноцентровых исследования с небольшим числом пациентов в дизайне «спина к спине» показали, что CE превосходит SD-WLE, при частоте пропуска аденом от 61 % до 74 %. Недавнее многоцентровое исследование «спина к спине», где второй проход выполнял другой эндоскопист, чтобы минимизировать смещение второго осмотра, вновь показало превосходство SD-CE над SD-WLE (ADR 41 % и 23 % соответственно; частота пропуска аденом 52 %). Тем не менее исследование не имело группы сравнения, было слегка недостаточно мощным (β-риск 26 %), а время выведения аппарата при CE было вдвое больше, чем при WLE. Все эти результаты методологически несовершенны из-за дизайна «спина к спине», который может приводить к завышению эффекта CE над WLE.

Существует три исследования с контрольной группой. Исследование Stoffel и соавт. включило 54 пациента в четырёх центрах. После первого прохода с SD-WLE 28 пациентов были случайно распределены на второй проход с CE и 27 — на второй проход с интенсивным 20-минутным осмотром; значимой разницы в частоте пропуска аденом не показано.

Совсем недавно были опубликованы два хорошо мощных рандомизированных многоцентровых контролируемых исследования с группой сравнения. Haanstra и соавт. не показали различий в частоте выявления неоплазии между CE и WLE у 246 пациентов с синдромом Линча — ни на исходном исследовании (27 % против 30 % соответственно; p = 0,56), ни на контрольной колоноскопии через 2 года (26 % против 28 % соответственно; p = 0,81). Это исследование ограничено тем, что CE применялась только проксимальнее селезёночного изгиба, и тем, что исследование растянулось на очень длительный период набора (10 лет), что может влечь существенную вариабельность в выполнении процедур и способности выявлять колоректальные образования. Rivero-Sánchez и соавт. выполнили исследование только с эндоскопами высокой чёткости и эндоскопистами с высоким уровнем выявляемости у 256 пациентов с синдромом Линча в 14 различных больницах и показали, что ADR статистически не различалась между HD-CE и HD-WLE (34,4 % [95 %ДИ 26,4 %–43,3 %] против 28,1 % [95 %ДИ 21,1 %–36,4 %]; p = 0,28). В оба исследования CE была более трудоёмкой по времени и выявляла больше клинически незначимых образований.

У пациентов с синдромом Линча три одноцентровых исследования «спина к спине» были выполнены с виртуальной CE высокой чёткости, которая оказалась превосходящей HD-WLE в выявлении полипов. East и соавт. показали в нерандомизированном исследовании «спина к спине» у 62 пациентов с синдромом Линча, что при втором осмотре с NBI дополнительные аденомы были выявлены у 17 из 62 пациентов (27 %). В этом исследовании ADR возросла до 26/62 (42 %) после WLE и NBI: у 9 из 62 пациентов была выявлена как минимум одна аденома, пропущенная при первом осмотре с WLE. Bisschops и соавт. показали в рандомизированном перекрёстном исследовании у 61 пациента с синдромом Линча, что частота пропуска аденом была значимо ниже при использовании I-SCAN по сравнению с HD-WLE (12 % против 62 %). Оба исследования были проведены одним эндоскопистом-экспертом, и во втором исследовании ADR при осмотре HD-WLE была относительно низкой (19 %).

С другой стороны, виртуальная CE оказывается уступающей CE с красителем в двух исследованиях «спина к спине». В немецком когортном исследовании оценивался инкрементальный прирост CE по сравнению с SD-WLE (n = 47) и NBI (n = 62), показавший более высокое выявление при CE во время второго осмотра. Совсем недавно исследование, сравнивающее NBI с CE в дизайне «спина к спине», было опубликовано в виде тезисов. Это многоцентровое французское исследование у 138 пациентов с синдромом Линча показало частоту пропуска аденом 48 % для третьего поколения устройств HD-NBI (Exera III, серия 190), когда за ними следовал второй проход с CE с красителем тем же эндоскопистом. Авторы заключили, что хотя колоноскопия с NBI менее трудоёмка по времени, её нельзя рекомендовать для замены CE с красителем у пациентов с синдромом Линча.

Наконец, одно исследование у 75 пациентов сравнило AFI с системой Xillix (Xillix Technologies Corporation, Ричмонд, Британская Колумбия, Канада) с WLE в перекрёстном исследовании, показав лучшее выявление аденом для AFI (92 % против 68 % для WLE).

В заключение, доказательства предполагают пользу CE с красителем у пациентов с синдромом Линча за счёт более длительного времени процедуры. Однако большинство исследований выполнялось с эндоскопами стандартной чёткости, имело малую и гетерогенную выборку и нерандомизированный дизайн «спина к спине», что могло приводить к смещению в пользу CE с красителем. Недавние доказательства двух хорошо мощных многоцентровых исследований с параллельным дизайном не показали различий в ADR между WLE и CE с красителем. Это, возможно, означает, что тщательный осмотр эндоскопистами с высоким уровнем выявляемости и с использованием эндоскопов высокой чёткости может снизить преимущество CE с красителем у пациентов с синдромом Линча. Эти два РКИ являются причиной небольшого расхождения между рекомендациями настоящего руководства и недавно опубликованного руководства по ведению полипозных синдромов, которое также включало CE с красителем как предложение. Однако новые доказательства не были доступны на момент разработки того руководства. С другой стороны, два исследования сообщили о превосходстве виртуальной CE (NBI и I-SCAN) над WLE. Напротив, два других исследования показали, что CE с красителем превосходила виртуальную CE. Большинство из этих исследований имеют методологические ограничения — такие как дизайн «спина к спине», выполнение второго прохода тем же экспертом-эндоскопистом или низкая ADR при первом проходе.

С учётом этого ESGE рекомендует как минимум применение эндоскопов высокой чёткости у пациентов с синдромом Линча и предлагает дополнительно, что с учётом доказательств методики продвинутой визуализации, такие как виртуальная хромоэндоскопия, могут быть полезны.

Синдром зубчатого полипоза (SPS)

Синдром зубчатого полипоза (SPS) выделился как наиболее частый колоректальный полипозный синдром. Эта нозология ассоциирована с повышенным риском КРР и часто группируется с наследственными полипозными синдромами, хотя лежащий в основе генный дефект пока не идентифицирован.

Хотя недавние исследования показывают увеличение распространённости SPS, приписываемое большей клинической и патоморфологической осведомлённости и лучшей эндоскопической диагностической точности, SPS остаётся недодиагностируемой нозологией. Диагностика SPS напрямую зависит от способности выявлять зубчатые образования, которые часто легко пропустить из-за их незаметности. В программе скрининга КРР на основе иммунохимического теста кала (FIT) повторная оценочная колоноскопия в течение 1 года после скрининговой колоноскопии утроила число пациентов с диагностированным SPS. Использование CE — с красителем или виртуальной — при повторной колоноскопии было ассоциировано с более высокой частотой выявления зубчатых образований, но не аденом.

Недавно многоцентровое рандомизированное исследование «спина к спине» оценило полезность CE с красителем (индигокармин) для выявления полипов ободочной кишки у пациентов с SPS под наблюдением. Пациенты случайно распределялись в группы: одна получала два исследования HD-WLE (n = 43), другая — HD-WLE с последующей CE с 0,4 % индигокармином (n = 43). Это исследование продемонстрировало значимо более высокую частоту дополнительного выявления полипов в группе HD-CE (0,39; 95 %ДИ 0,35–0,44), чем в группе HD-WLE (0,22; 95 %ДИ 0,18–0,27; p < 0,001). HD-CE выявила больше зубчатых образований, чем HD-WLE (40 % против 24 %; p = 0,001), больше зубчатых образований проксимальнее сигмовидной кишки (40 % против 21 %; p = 0,001) и больше зубчатых образований > 5 мм проксимальнее сигмовидной кишки (37 % против 18 %; p = 0,013). Более 70 % дополнительных зубчатых образований, выявленных CE, были гиперпластическими полипами, и по меньшей мере две трети из них локализовались проксимальнее сигмовидной кишки. Выявление аденом и зубчатых образований размером > 10 мм значимо не различалось между группами. Частота дополнительного выявления зубчатых полипов на широком основании была выше в группе HD-CE (0,29 при HD-CE против 0,13 при HD-WL; p = 0,059), но не статистически значимо. В многофакторном логистическом регрессионном анализе только применение HD-CE было независимо ассоциировано с увеличением выявления полипов по всей ободочной кишке.

Роль виртуальной CE (то есть NBI) при SPS оценивалась в двух рандомизированных перекрёстных исследованиях. Первое одноцентровое исследование, включившее 22 пациента, показало, что NBI имела более низкую частоту пропуска полипов, чем WLE высокого разрешения (10 % против 36 %); однако это не подтвердилось во втором многоцентровом исследовании, включившем 52 пациента с SPS (20 % против 29 %; p = 0,065). Авторы объяснили этот противоречивый результат тем, что пилотное исследование выполнялось одним эндоскопистом, в одном учреждении и с более старым оборудованием.

Недавнее многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование оценило полезность колоноскопии с Endocuff при наблюдении SPS, не показав увеличения выявления зубчатых образований на широком основании, аденом или полипов в целом.

Таким образом, на основании упомянутого единственного РКИ применение CE с красителем улучшает выявление полипов и может рассматриваться при наблюдении пациентов с SPS. Однако её рутинное использование необходимо взвешивать с учётом практических соображений.

Выявление и дифференцировка колоректальной неоплазии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК)

Пациенты с длительно текущим или распространённым язвенным колитом (ЯК) или болезнью Крона имеют повышенный риск развития КРР по сравнению с популяцией среднего риска. Соответственно рекомендуются регулярные и обширные наблюдательные колоноскопии. В этом контексте продвинутая эндоскопическая визуализация может быть полезна за счёт: (i) повышения частоты выявления неоплазии; (ii) улучшения дифференцировки образований (колит-ассоциированная неоплазия, спорадическая неоплазия и неопухолевые образования); и (iii) уменьшения числа ненужных биопсий.

В целом наблюдение при длительно текущем колите может быть точно выполнено только при отсутствии активности заболевания и при адекватной подготовке кишки. Действительно, все упомянутые ниже визуализационные исследования применимы только к пациентам с длительно текущим колитом, проходящим наблюдение в условиях неактивной формы заболевания и адекватной подготовки кишки. Применение CE с красителем или виртуальной CE технически затруднено при наличии активного колита, множественных воспалительных или постинфламматорных полипов либо плохой подготовки кишки.

SD-WLE или HD-WLE против хромоэндоскопии с красителем

В целом в восьми проспективных исследованиях, сравнивавших CE с красителем и SD-WLE, первая последовательно увеличивала долю пациентов с обнаруженной дисплазией в 2,08–3,26 раза. Метаанализ показал суммарный инкрементальный прирост CE со случайными биопсиями над SD-WLE со случайными биопсиями для выявления пациентов с неоплазией 7 % (95 %ДИ 3,2 %–11,3 %). Более того, разница в доле образований, выявленных только прицельными биопсиями, составила 44 % (95 %ДИ 28,6 %–59,1 %) в пользу CE с красителем. Эта находка была подтверждена новым ретроспективным когортным исследованием, включившим 78 пациентов с язвенным колитом, в котором CE визуализировала диспластические образования у 50 пациентов, включая 34 новых образования, не визуализированных при индексном исследовании SD-WLE. Проспективное продольное исследование включило 55 пациентов с язвенным колитом и выявило 44 диспластических образования у 24 пациентов: 6 были выявлены случайной биопсией, 11 — WLE и 27 — CE. CE и прицельная WLE с большей вероятностью, чем случайные биопсии, выявляли дисплазию, и CE превосходила SD-WLE (ОШ 2,4; 95 %ДИ 1,4–4,0). Одно ретроспективное когортное исследование, включившее 2242 колоноскопии, продемонстрировало равные частоты выявления дисплазии для CE и WLE со случайными биопсиями (11 % против 10 %; p = 0,80).

Совсем недавно CE была оценена в отношении выявления и характеризации неоплазии при длительно текущем колите в условиях, более приближенных к реальной жизни, чем условия рандомизированного контролируемого исследования только с экспертами-эндоскопистами. В этом многоцентровом проспективном когортном исследовании, включившем 350 пациентов, 41,5 % колоноскопий выполнялись эндоскопами стандартной чёткости. Общая частота пропуска дисплазии для комбинированных HD-WLE и SD-WLE составила 40/94 (инкрементальный прирост 57,4 % для CE). Инкрементальный прирост выявления дисплазии при CE был сопоставим между стандартной и высокой чёткостью (51,5 % против 52,3 %; p = 0,30) и статистически не различался между экспертами и неэкспертами (18,5 % против 13,1 %; p = 0,2).

Хотя это последнее исследование не показало разницы между выявлением неоплазии при SD-CE и HD-CE, дополнительная ценность эндоскопии высокой чёткости в выявлении неоплазии, связанной с язвенным колитом, стала яснее в последнее время и, по-видимому, указывает на то, что CE повышает выявление только тогда, когда используется эндоскопия стандартной чёткости, в отличие от высокой. Недавний метаанализ 10 исследований (494 пациента) сравнил CE с красителем с SD-WLE и HD-WLE. Из них 6 были РКИ (3 по SD-WLE и 3 по HD-WLE). Доля пациентов с диагностированной дисплазией при использовании CE составила 17 % по сравнению с 11 % для WLE. При отдельном анализе CE была более эффективна в выявлении дисплазии, чем SD-WLE (ОР 2,12; 95 %ДИ 1,15–3,91); однако CE не была более эффективна по сравнению с HD-WLE (ОР 1,36; 95 %ДИ 0,84–2,18). На основании этого метаанализа не-РКИ демонстрировали пользу CE над SD-WLE и HD-WLE, тогда как РКИ показали небольшую пользу CE над SD-WLE, но не над HD-WLE. Кроме того, два других метаанализа, сравнивающих различные продвинутые методики, указывают в том же направлении. Один недавний систематический обзор, сравнивающий CE с другими методиками (SD-WLE, HD-WLE, HD-NBI или HD-I-SCAN), включил 10 рандомизированных исследований с 1500 участниками. CE была ассоциирована с более высоким выявлением пациентов с дисплазией по сравнению с другими методиками. Однако подгрупповые анализы подтвердили этот эффект только при сравнении с SD-WLE (ОР 2,12; 95 %ДИ 1,15–3,91). Эти находки были подтверждены другим сетевым метаанализом, включившим только 8 РКИ с параллельными группами и 924 пациентами и сравнивавшим HD-WLE, SD-WLE, SD-CE, HD-CE и HD-NBI для выявления неоплазии при длительно текущем колите. Сетевой анализ не обнаружил статистического превосходства какой-либо отдельной методики. CE, вероятно, была более эффективна, чем SD-WLE, для выявления любой дисплазии (ОШ 2,37; 95 %ДИ 0,81–6,94). Наконец, недавнее проспективное РКИ сравнило HD-WLE отдельно (n = 90) с CE с красителем высокой чёткости (n = 90) и виртуальной CE с I-SCAN (n = 90) для выявления неопластических образований при наблюдательной колоноскопии по поводу ВЗК. Частота выявления неоплазии при HD-WLE (25,5 %) не уступала ни CE с красителем (24,4 %), ни виртуальной CE (15,5 %) для выявления всех неопластических образований (p = 0,91).

Необходимо упомянуть ограничения CE с красителем в контексте наблюдения при длительно текущем колите. Нет доказательств того, что лучшее выявление неоплазии с помощью CE приводит к снижению смертности от КРР или снижению риска интервального КРР. Данные об экономической эффективности также ограничены; однако снижение числа колоноскопий и гистологических образцов могло бы быть достигнуто стратификацией риска. Одно исследование оценило экономическую эффективность CE по сравнению с WLE или отсутствием эндоскопии для наблюдения на КРР у пациентов с язвенным колитом с использованием решающе-аналитической модели переходов состояний (Марковская модель) с симуляцией Монте-Карло. CE оказалась более эффективной и менее дорогой, чем WLE, при всех интервалах наблюдения. Однако по сравнению с отсутствием наблюдения CE была экономически эффективна только при 7-летних интервалах наблюдения, с инкрементальным коэффициентом «затраты–эффективность» 77 176 $. При уровнях чувствительности > 0,23 для выявления дисплазии и стоимости < 2200 $ CE была наиболее экономически эффективной стратегией, независимо от уровня чувствительности WLE. Расчётный популяционный пожизненный риск развития КРР составлял от 2,5 % (ежегодная CE) до 5,9 % (CE каждые 10 лет).

Виртуальная хромоэндоскопия при ВЗК

Три РКИ сравнивали NBI во всех случаях с HD-WLE для выявления неоплазии при длительно текущем ВЗК. Независимо от поколения устройства NBI и уровня чёткости использованных колоноскопов виртуальная CE значимо не повышала частоту выявления неопластических образований по сравнению с WLE. Однако виртуальная CE только с прицельными биопсиями давала частоты выявления неоплазии, сопоставимые с WLE с прицельными и случайными биопсиями из четырёх квадрантов (среднее число биопсий на пациента: 0,5–3,5 при NBI только с прицельными биопсиями и 24,6–38,3 при WLE с прицельными и случайными биопсиями).

Два РКИ сравнивали систему HD-NBI с CE с красителем высокой чёткости, оба без неприцельных биопсий, для выявления неоплазии при длительно текущем ЯК. Первое — одноцентровое перекрёстное РКИ, сравнивавшее частоты пропуска неоплазии при HD-NBI и CE с красителем высокой чёткости, — показало значительно более высокую частоту пропуска неопластических образований при HD-NBI по сравнению с CE с красителем высокой чёткости (31,8 % и 13,6 % соответственно). Однако это исследование не обладало достаточной мощностью для демонстрации статистической значимости. Второе — недавнее многоцентровое РКИ, сравнившее HD-CE с HD-NBI у 131 пациента с ЯК при рандомизации 1:1. Средние числа неопластических образований на колоноскопию составили 0,47 для CE и 0,32 для NBI (p = 0,992). Частота выявления неоплазии значимо не различалась между CE и NBI (21,2 % против 21,5 % соответственно). Выявление неоплазии на образование составило 17,4 % для CE и 16,3 % для NBI (p = 0,793), а общее время процедуры было в среднем на 7 минут короче в группе NBI.

Одно исследование сравнило I-SCAN как виртуальную CE с HD-WLE и HD-CE с красителем. Значимой разницы между тремя группами пациентов по выявлению неоплазии не было (15,5 %, 25,5 % и 24,4 % соответственно). Хотя 10 %-я не-меньшая эффективность была статистически едва пройдена, следует проявлять осторожность, поскольку разница всё же может быть клинически значимой. Недавний метаанализ подчеркнул потенциальную роль виртуальной CE для выявления дисплазии при ВЗК. Для сравнения NBI против WLE были включены 4 исследования с 305 пациентами. Анализ не показал различий в выявлении неоплазии на пациента (ОШ 0,97; 95 %ДИ 0,62–1,53) и на неопластическое образование (ОШ 0,94; 95 %ДИ 0,63–1,4).

Два исследования (одно из них РКИ) сравнивали HD-WLE с AFI для выявления колоректальной неоплазии при ВЗК. Пилотное исследование показало, что выступающие образования с низким AFI-сигналом были значимо более вероятно неопластическими, чем образования с высоким AFI-сигналом (45,0 % против 13,3 % соответственно; p = 0,043). В РКИ частота пропуска неопластических образований была статистически значимо ниже при AFI по сравнению с HD-WLE (0 % против 50 %; p = 0,036). Следует отметить, что неадекватная подготовка кишки и активное воспаление нарушают тканевую автофлуоресценцию, приводя к изменению окраски при AFI и напоминая неоплазию. Другое недавнее РКИ подтвердило, что AFI не соответствовала критериям для перехода к крупному исследованию не-меньшей эффективности и что существующую технологию AFI-визуализации не следует далее изучать как альтернативный метод наблюдения на дисплазию.

Роль биопсий

Ограниченная диагностическая результативность биопсий из четырёх квадрантов по сравнению с прицельными биопсиями была уже показана в предыдущем руководстве. Суммарная чувствительность выявления неоплазии только прицельными биопсиями под контролем CE составила 86 % (диапазон 71 %–100 %). Медианы числа прицельных и прицельных плюс случайных биопсий составили 1,3 (диапазон 0,28–14,2) и 34,3 (диапазон 7,0–42,2) соответственно. Поэтому число биопсий, необходимых при наблюдении длительно текущего колита с CE с красителем, может быть значимо уменьшено, если брать прицельные биопсии. Результативность и клиническое влияние случайных биопсий также оценивались в ретроспективном анализе 1010 колоноскопий. Всего 11 722 случайные биопсии (медиана 29) были взяты при 466 наблюдательных колоноскопиях. Неоплазия была выявлена при 88 колоноскопиях: в 75 (85 %) — прицельными биопсиями, в 8 (9,1 %) — как прицельными, так и случайными биопсиями, и в 5 (5,7 %) — случайными биопсиями у 4 пациентов (7,5 % из 53 с выявленной неоплазией). В 94 % колоноскопий неоплазия была макроскопически видима. РКИ, сравнивавшее частоты выявления неоплазии прицельными против случайных биопсий у 246 пациентов с ЯК, обнаружило, что среднее число биопсий, содержащих неопластическую ткань, на колоноскопию составило 0,211 (24 из 114) в группе прицельных биопсий и 0,168 (18 из 107) в группе случайных биопсий. Неоплазия была выявлена у 11,4 % пациентов в группе прицельных биопсий и у 9,3 % пациентов в группе случайных биопсий (p = 0,617). Другое, нерандомизированное исследование, оценивавшее различные стратегии наблюдения у 454 пациентов с ВЗК, показало частоту выявления неоплазии 8,2 % в группе случайных биопсий по сравнению с 19,1 % в группе прицельных биопсий. Недавно исследование с 1000 колоноскопий показало неоплазию у 82 пациентов, диагностированную прицельными биопсиями или удалёнными образованиями. Дисплазия была выявлена случайными биопсиями у 7 пациентов и ещё у 12 пациентов — только случайными биопсиями. Результативность выявления неоплазии только случайными биопсиями составила 0,2 % на биопсию, 1,2 % на колоноскопию и 12,8 % на пациента с неоплазией. Дисплазия, выявленная случайными биопсиями, была ассоциирована с личным анамнезом неоплазии, «трубчатым» видом ободочной кишки или наличием первичного склерозирующего холангита. Поэтому может быть осмотрительным и целесообразным комбинировать случайные биопсии с прицельными биопсиями под контролем CE с красителем или виртуальной CE у этих пациентов высокого риска. Кроме того, поскольку может быть трудно вновь локализовать мелкие образования с дисплазией, в случае образований < 10 мм может быть целесообразно резецировать образование полностью, чтобы облегчить ведение пациента.

Выводы: выявление неоплазии при ВЗК

В заключение, литература по продвинутой визуализации в выявлении колит-ассоциированной неоплазии обширна, но также гетерогенна, как это иллюстрируют несколько метаанализов. Хотя несколько метаанализов были выполнены на одной и той же литературе и иногда, по-видимому, противоречат друг другу, представляется разумным признать дополнительную ценность CE с красителем. Недавние доказательства с эндоскопами высокой чёткости указывают на то, что виртуальная хромоэндоскопия также может быть столь же эффективна. Хотя испанское исследование реальной практики не показало ясной разницы в выявлении дисплазии между экспертами и неэкспертами (18,5 % против 13,1 %; p = 0,20) и не показало значимой кривой обучения для CE, вполне возможно, что распознавание образований при виртуальной CE облегчается предшествующим опытом CE с красителем. Фактически все исследователи, участвовавшие в исследованиях виртуальной CE, ранее имели опыт CE с красителем. У пациентов стандартного риска доказательства ясно указывают на отказ от неприцельных случайных биопсий. Дополнительная ценность использования виртуальной CE состоит в том, что она экономит время (в среднем на 7 минут меньше, чем CE с красителем) и может облегчить наблюдение в случаях худшей подготовки кишки.

Неопластические против неопухолевых образований при ВЗК

Образования могут быть хорошо очерчены эндоскопами высокой чёткости и методиками продвинутой визуализации. В РКИ, сравнивавшем HD-CE с красителем с HD-NBI, дисплазия не была обнаружена в биопсиях, взятых рядом с видимым образованием, даже когда образование было плоским. Это означает, что если образования могут быть хорошо очерчены, то резектабельность может быть определена. Однако доля неоплазии на подозрительное образование, выявленное при наблюдении по поводу колита, в целом довольно низка — около 15 %. Это означает, что большинство обнаруженных образований представляют собой регенеративные изменения и являются неопухолевыми. Особенно когда такие образования крупнее, резекция может нести ненужные риски. Поэтому возникает вопрос, можно ли использовать оптическую диагностику для дифференцировки неопластических и неопухолевых образований.

Модифицированные классификации ямочного рисунка использовались в трёх исследованиях CE с красителем для дифференцировки между неопластическими и неопухолевыми образованиями при длительно текущем ВЗК, показав высокую чувствительность и специфичность (93 %–100 % и 88 %–97 % соответственно). Kawasaki и соавт. оценили эффективность японской классификации увеличительной колоноскопии (Japan NBI Expert Team [JNET]) для ЯК-ассоциированной неоплазии. Образования типов JNET IIA, IIB и III коррелировали с патоморфологическими находками дисплазии низкой степени (LGD), дисплазии высокой степени (HGD)/поверхностно инвазивного в подслизистый слой рака и массивно инвазивного в подслизистый слой (mSM) рака соответственно. Образования типов Kudo III/IV, VI с низкой нерегулярностью и VI с высокой нерегулярностью/VN по классификации ямочного рисунка коррелировали с патоморфологическими находками LGD/HGD, HGD и mSM-карциномы соответственно. Ещё одно недавнее исследование оценивало эндоскопические характеристики HGD у 62 пациентов с ЯК. HGD, визуализированная с помощью CE и увеличительной эндоскопии, часто была ассоциирована с плоским/поверхностно возвышенным участком и красным цветом. Однако использование увеличительных эндоскопов по-прежнему не широко распространено, а общее время процедуры было в среднем на 9–11 минут длиннее. Недавно испанское многоцентровое исследование показало, что прогностическими факторами неоплазии для CE с красителем являются ямочный рисунок Kudo III–V, морфология на широком основании, утрата innominate-линий и локализация в правых отделах ободочной кишки.

Предыдущие исследования, оценивавшие роль NBI без увеличения в дифференцировке неопластических и неопухолевых образований у пациентов с длительно текущим колитом, предполагали, что извитой ямочный рисунок и высокая интенсивность сосудистого рисунка могут помочь различить неопластические и неопухолевые образования при длительно текущем ВЗК. Однако в двух РКИ чувствительность и специфичность NBI в прогнозировании гистологии были недостаточными. Более свежее многоцентровое межнаблюдательское исследование показало медианные чувствительность, специфичность, отрицательную и положительную прогностическую ценность для диагностики неоплазии на основании наличия ямочного рисунка, отличного от I или II, — 77 %, 68 %, 88 % и 46 % соответственно. Диагностическая точность была значимо выше, когда диагноз ставился с высоким уровнем уверенности (77 % против 21 %; p < 0,001). Согласие для дифференцировки между неопухолевыми (I, II) и неопластическими (IIIL, IIIS, IV или V) рисунками было умеренным и значимо лучшим для NBI по сравнению с HD-CE (κ = 0,653 против 0,495; p < 0,001). Другое многоцентровое РКИ сравнило AFI с CE для выявления дисплазии у 210 пациентов с длительно текущим ЯК. Общая чувствительность для прогнозирования дисплазии в реальном времени составила 76,9 % для эндоскопической тримодальной визуализации (ETMI: AFI, NBI и WLE) и 81,6 % для CE. Общие отрицательные прогностические ценности составили 96,9 % для ETMI и 94,7 % для CE. Всего 205 образований при ЯК были проанализированы с виртуальной CE (гибкое спектральное усиление цвета [FICE]) в другом исследовании Cassinotti и соавт. Чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное отношения правдоподобия с классификацией Kudo составили 91 %, 76 %, 3,8 и 0,12 соответственно. Недавно Aladrén и соавт. ставили целью проанализировать результаты программы скрининга с CE в Испании и оценить возможность выявления диспластических образований низкого риска по их эндоскопическому виду, чтобы избежать гистологического анализа. Корреляция между дисплазией и предикторами дисплазии по ямочному рисунку Kudo (Kudo ≥ III) была низкой, тогда как образования Kudo I и II корректно идентифицировались с высокой отрицательной прогностической ценностью 92 %, даже неэкспертами. Недавно группа международных экспертов разработала и валидировала новую классификацию — Frankfurt Advanced Chromoendoscopic IBD LEsions (FACILE) — с использованием изображений со всех эндоскопических платформ, которая может улучшить результативность как у обучающихся, так и у опытных операторов. Четырьмя характеристиками, предсказывавшими неопластические образования, были: морфология неполиповидного/полиповидного образования, нерегулярный рисунок поверхности, архитектура сосудов и признаки воспаления внутри образования — без использования ямочного рисунка Kudo.

На основании этих исследований можно сказать, что в определённой мере оптическая диагностика может помочь идентифицировать типично неопухолевые образования с ямочным рисунком типа I или II, но что общая диагностическая точность, даже в руках экспертов, недостаточна. Резекция мелких образований < 10 мм с неопластическим ямочным рисунком, вероятно, безопасна и может быть более практичной для определения тактики ведения пациента в случае обнаружения неоплазии. Однако при более крупных образованиях, с морфологией на широком основании или в правых отделах ободочной кишки, всегда следует брать биопсию для подтверждения или исключения дисплазии.

Дифференцировка между неопластическими и неопухолевыми мелкими колоректальными полипами

Подавляющее большинство полипов, выявляемых при колоноскопии, являются мельчайшими (1–5 мм) или мелкими (6–9 мм) по размеру. Мельчайшие полипы составляют приблизительно 60 % всех выявляемых полипов, и риск продвинутой патологии или рака, связанный с этими образованиями, очень низок. Однако согласно текущим протоколам ведения все удалённые полипы, включая мельчайшие, направляются на гистологический анализ. Это дорого и создаёт большую рабочую нагрузку для патологов и патоморфологических отделений. Вместо направления мельчайших полипов на гистологическую оценку оптическая диагностика эндоскопистом в реальном времени позволила бы отбрасывать мельчайшие полипы после резекции, а неопухолевые полипы, локализованные в прямой и сигмовидной кишке, оставлять in situ. Кроме того, оптическая диагностика могла бы использоваться для определения интервала до следующей наблюдательной колоноскопии. Основная цель этой стратегии — уменьшить число полипов, направляемых на гистопатологическую оценку, что может привести к экономии затрат.

Стратегия оптической диагностики также вызывает несколько опасений. Во-первых, когда мельчайшие полипы отбрасываются, продвинутые гистологические характеристики (дисплазия высокой степени, тубуловиллёзная или виллёзная морфология) или инвазивный рост, то есть рак, не диагностируются как таковые. Это могло бы привести к субоптимальному лечению и/или неподходящим интервалам наблюдения. Однако оценки риска продвинутой патологии в мельчайших полипах низки — от 0,1 % до 12 %, причём большинство оценок находится на нижнем конце этого диапазона. Частота рака в мельчайших полипах ещё ниже, хотя и не полностью пренебрежимо мала — от 0 % до 0,6 %, причём большинство оценок вновь на нижнем конце диапазона. Для дальнейшего снижения риска пропуска рака рекомендуется избегать оптической диагностики при подозрительных образованиях (например, углублённых образованиях, Paris 0-IIc). Вопрос о том, привели бы недиагностированные продвинутые гистологические характеристики в мельчайших полипах к неподходящим рекомендациям по наблюдению, был недавно рассмотрен в крупном исследовании. В этом исследовании были объединены данные 12 когорт (5 FIT-когорт и 7 колоноскопических скрининговых когорт), что дало общую когорту 64 344 человек с 51 510 мельчайшими полипами. Продвинутые гистологические характеристики наблюдались в 5,6 %, а рак — в 0,07 % всех мельчайших полипов. Риск обнаружения метахронной продвинутой неоплазии значимо не различался между пациентами с 1 или 2 непродвинутыми мельчайшими или мелкими аденомами (пациенты низкого риска) и пациентами с мельчайшими полипами с продвинутыми гистологическими характеристиками, выявленными при исходной колоноскопии. Это указывает, что мельчайшие полипы с продвинутыми гистологическими характеристиками не увеличивают риск метахронной продвинутой неоплазии и потому, по-видимому, не мешают правильной рекомендации по наблюдению.

Второе опасение состоит в том, что неправильный оптический диагноз мог бы привести к тому, что пациент был бы ошибочно расценён как относящийся к низкому риску метахронной продвинутой неоплазии, и/или что неопластические образования в ректосигмоидном отделе были бы оставлены in situ. По этой причине Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) опубликовало документ PIVI (Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovation), в котором предпринята попытка установить стандарты, по которым технология должна оцениваться, чтобы быть признанной пригодной к применению. Политика «резецируй и отбрось» (resect and discard) должна иметь ≥ 90 % согласия в назначении интервалов наблюдения после полипэктомии по сравнению с решениями, основанными на патоморфологической оценке, а политика оставления предполагаемо неопухолевых полипов на месте должна иметь ≥ 90 % отрицательную прогностическую ценность при использовании с высокой уверенностью. Метаанализ, опубликованный в 2015 г. и включивший 20 исследований NBI, 7 исследований I-SCAN и 8 исследований FICE — все in vivo и опубликованные между 2008 и 2014 гг., — показал, что суммарная ОПЦ NBI для аденоматозной гистологии полипа составила 91 % (95 %ДИ 88 %–94 %). Согласие в назначении интервалов наблюдения после полипэктомии с NBI составило 89 % (95 %ДИ 85 %–93 %). Важно, что подгрупповой анализ показал, что суммарная ОПЦ и согласие по наблюдению превышали 90 % только для академических медицинских центров, для экспертов и когда оптическая оценка выполнялась с высокой уверенностью. Сопоставимые результаты наблюдались для I-SCAN. Для FICE суммарная ОПЦ в этом метаанализе составила 80 % (95 %ДИ 76 %–85 %). CE с красителем показывает схожую точность в дифференцировке между неопластическими и неопухолевыми полипами, но из-за неудобства и затрат, связанных с применением красителей, маловероятно, что эта методика будет принята в рутинной клинической практике. С 2015 г. и далее исследования дифференцировки в реальном времени, выполненные как в академических центрах, так и в общественных больницах, показали противоречивые результаты в достижении вышеупомянутых порогов PIVI. Эта вариабельность результативности может объясняться отсутствием строгого обучения и/или измерения результативности. Однако в тех исследованиях, где эндоскописты были адекватно обучены до исследования, пороги PIVI также не всегда достигались. В заключение, уровни результативности эндоскопистов в правильном прогнозировании гистологии мельчайших полипов остаются весьма вариабельными, что подчёркивает необходимость системы обучения, аудита и мониторинга результативности при внедрении стратегии оптической диагностики. Возможное влияние на оптическую диагностику применения искусственного интеллекта (ИИ) в будущем также неясно на этом этапе.

При оптической диагностике в реальном времени следует использовать валидированные шкалы оптической диагностики — такие как широко используемая международная колоректальная эндоскопическая классификация NBI (NICE) или классификация Workgroup serrAted polypS and Polyposis (WASP), которая включает также зубчатые образования на широком основании (SSL), — для улучшения диагностической точности. Универсальная система обучения дифференцировке между неопластическими и неопухолевыми колоректальными полипами пока не установлена. Несколько учебных модулей, в основном компьютерных, были изучены, и некоторые из них показывают перспективные результаты в отношении улучшения межнаблюдательского согласия; однако в значительном числе исследований межнаблюдательское согласие после обучения оставалось умеренным.

В настоящее время нет данных, позволяющих предположить, какой вид документирования необходим для внедрения стратегии оптической диагностики. Поскольку в этой ситуации записью о мельчайшем полипе становится эндоскопическое изображение, а не гистологический препарат, представляется логичным, что эти изображения должны сохраняться. По меньшей мере одно или два изображения должны быть сохранены как доказательство выявления аденомы, а также для проверки оптического диагноза. Однако эта стратегия ставит существенные вызовы в настоящее время, особенно в отношении логистики и доступного дискового пространства на серверах в эндоскопических отделениях.

Внедрение стратегии оптической диагностики было бы экономически эффективным, с хорошими доказательствами из крупных моделирующих исследований в поддержку этого. Однако опасения, связанные с данными, использованными для модельного анализа, включают: (i) различные программы скрининга КРР, использованные в этих моделях, не могут быть просто экстраполированы на разнообразные программы скрининга, применяемые в Европе; (ii) допущения выведены из исследований, выполненных главным образом экспертами; и (iii) затраты на внедрение политики «резецируй и отбрось» (обучение и фотодокументирование диагностики в реальном времени) не включены. Поэтому неясно, могут ли результаты этих моделирующих исследований быть воспроизведены в реальной повседневной практике, и это должно быть далее изучено в условиях реальной практики (многоцентровых).

Роль продвинутой визуализации в лечении колоректальной неоплазии

Прогнозирование глубокой инвазии в подслизистый слой

Когда для колонических образований рассматривается эндоскопическая резекция, важно точно оценить образование и попытаться прогнозировать наличие и глубину инвазии в подслизистый слой, поскольку это поможет определить правильную стратегию лечения (фрагментарная эндоскопическая резекция, например эндоскопическая резекция слизистой [EMR]; резекция единым блоком, например эндоскопическая диссекция в подслизистом слое [ESD] или использование устройства для полностенной резекции [FTRD]; либо операция). Характеризация в белом свете и виртуальная CE или CE с красителем — с увеличением и без — помогают прогнозировать наличие и глубину инвазии в подслизистый слой.

Морфология, размер, локализация и распознавание грубых морфологических характеристик — первые шаги в характеризации колонических образований при WLE, которые могут помочь вызвать подозрение на малигнизацию. Показано, что инвазия в подслизистый слой более частая при определённых морфологиях (латерально распространяющаяся опухоль негранулярного типа [LST-NG] с псевдоуглублением, а также полипы на широком основании), при увеличенном размере и локализации в прямой кишке. Крупное проспективное исследование колонических образований показало, что риск «скрытой» (covert) инвазии в подслизистый слой прогнозировался ректосигмоидной локализацией (отношение шансов 1,87; p = 0,01), комбинированной классификацией Paris, морфологией поверхности (отношения шансов 3,96–22,5) и увеличением размера (отношение шансов 1,16 на 10 мм; p = 0,012). В частности, ректосигмоидные негранулярные образования Paris 0-Is и 0-IIa + Is имели высокий риск инвазии в подслизистый слой, тогда как проксимально расположенные гранулярные образования Paris 0-Is или 0-IIa имели очень низкий риск. Кроме того, сообщалось, что с инвазией в подслизистый слой ассоциированы признак неподъёма (nonlifting sign), признак «куриной кожи», ретракция края, углублённые участки, конвергенция складок, индурация, изъязвление, «полип на полипе», покраснение, «наполненность» опухоли и спонтанное кровотечение — в том числе при образованиях < 10 мм, но ни один из них не был решающим. Систематический обзор и метаанализ показали, что чувствительность этих признаков для прогнозирования глубокой инвазии в подслизистый слой составляла от 18 % до 68 %, а специфичность — от 80 % до 98 %. Распознавание демаркированных участков (ясно визуализируемая область между двумя морфологическими зонами образования — например, углубление, крупный узел или покрасневший участок) также является ключевым моментом в выявлении зон, заслуживающих близкого осмотра, поскольку они ассоциированы с повышенным риском инвазии в подслизистый слой.

При более близком осмотре целевого колонического образования выявление и характеризация демаркированного участка, где регулярный неопластический ямочный/сосудистый рисунок (например, Kudo IV, NICE II, Sano II) становится нарушенным (например, Kudo V, NICE III, Sano III) — часто в сочетании с видимым углублением (классификация Paris 0-IIa + c) из-за фиброзной реакции в подслизистом слое — является специфическим маркером инвазии в подслизистый слой в колонических образованиях.

Существует лишь три проспективных исследования, оценивающих CE in vivo без увеличения. Исследование OPTICAL проспективно оценило 343 крупных колоректальных полипа на широком основании с помощью NBI без увеличения, используя классификацию Hiroshima. Всего было выявлено 47 раков (36 T1 и 11 ≥ T2), из которых только 11 содержали поверхностную инвазию sm1 (23,4 % всех малигнизированных полипов). Чувствительность и специфичность оптической диагностики КРР T1 составили 78,7 % (95 %ДИ 64,3 %–89,3 %) и 94,2 % (95 %ДИ 90,9 %–96,6 %) соответственно; соответствующие значения для оптической диагностики эндоскопически нерезектабельных образований (то есть ≥ T1 КРР с глубокой инвазией) составили 63,3 % (95 %ДИ 43,9 %–80,1 %) и 99,0 % (95 %ДИ 97,1 %–100,0 %) соответственно. Очевидные продвинутые раки были исключены, но 11 из 47 всё же были продвинутыми раками (7 T2 и 4 T3), что могло повысить чувствительность.

В испанском многоцентровом проспективном исследовании, включившем 2123 образования > 10 мм с использованием NBI и без увеличения, система классификации NICE выявляла образования с глубокой инвазией с чувствительностью 58,4 % (95 %ДИ 47,5 %–68,8 %) и специфичностью 96,4 % (95 %ДИ 95,5 %–97,2 %). Кроме того, дерево условного вывода, включавшее все переменные, обнаружило, что классификация NICE была наиболее точной для идентификации образований с глубокой инвазией (p < 0,001). Однако морфология на ножке (p < 0,007), изъязвление (p = 0,026), углублённые участки (p < 0,001) или узловато-смешанный тип (p < 0,001) также влияли на точность идентификации. Поэтому виртуальная CE без увеличения полезна для прогнозирования глубокой инвазии в подслизистый слой, когда полип NICE тип 3 на широком основании изъязвлён, и полезна для её исключения, когда образование NICE тип 1 или 2 не имеет углублённого участка и узлов. Результаты были сопоставимы для идентификации образований, эндоскопически нерезектабельных по онкологическим причинам (с любым фактором риска лимфогенного метастазирования). Это согласуется с предыдущими японскими исследованиями, показывающими более высокую распространённость глубокой инвазии в подслизистый слой в демаркированных участках. Поэтому увеличение особенно необходимо при неизъязвлённых образованиях NICE тип 3 или когда демаркированный участок (узел, покраснение или углубление) присутствует в образовании NICE тип 1 или 2.

Существует лишь одно исследование, оценивающее ямочный рисунок Kudo для прогнозирования инвазии в подслизистый слой без увеличения. Чувствительность и специфичность ямочного рисунка Kudo типа V составили 40,4 % (95 %ДИ 33,3 %–47,8 %) и 97,5 % (95 %ДИ 96,7 %–98,1 %) при 2106 латерально распространяющихся образованиях > 20 мм.

В Японии показано, что увеличительная CE с NBI имеет чувствительность 77 % (95 %ДИ 68 %–84 %) и специфичность 98 % (95 %ДИ 95 %–99 %) в 13 исследованиях с использованием различных систем классификации. Недавно классификация JNET тип 3 показала чувствительность 55,4 % (95 %ДИ 48,7 %–62,1 %) и специфичность 99,8 % (95 %ДИ 99,6 %–100,0 %) при ретроспективной оценке 2933 изображений. Исследования со схожими результатами показали, что JNET тип 2B включал широкий спектр колоректальных опухолей — от дисплазии низкой степени до глубоко инвазивных в подслизистый слой образований, и поэтому чувствительность JNET тип 3 низка. Авторы предлагают, что при образованиях JNET 2B следует выполнять прямой осмотр ямочного рисунка Kudo с кристаллическим фиолетовым.

Вышеупомянутые систематический обзор и метаанализ показали чувствительность 81 % (95 %ДИ 75 %–87 %) и специфичность 95 % (95 %ДИ 89 %–97 %) для увеличительной CE в 17 исследованиях. Все исследования выполнялись в азиатских странах, главным образом в Японии, и с кристаллическим фиолетовым. Ретроспективное исследование, проведённое в Бразилии одним опытным эндоскопистом, включило 123 образования с подозрением на инвазию в подслизистый слой, высказанным другим эндоскопистом. Увеличительная CE с классификацией ямочного рисунка имела 73,3 % чувствительность и 100 % специфичность.

Резюмируя: WLE может вызвать подозрение на инвазию в подслизистый слой; виртуальная CE без увеличения полезна для исключения наличия глубокой инвазии в подслизистый слой при отсутствии демаркированного участка; а увеличительная CE может позволить дифференцировку между глубокой и поверхностной инвазией в подслизистый слой при высокоподозрительных образованиях — таких как содержащие демаркированные участки. На основании свежих доказательств была предложена 4-шаговая стратегия, включающая различные роли WLE, неувеличительной виртуальной CE, увеличительной виртуальной CE и увеличительной CE с красителем в прогнозировании инвазии в подслизистый слой, однако она сначала должна быть валидирована. В ближайшем будущем представляется вероятным, что ИИ, направляемый на демаркированный участок наблюдателем-человеком, значимо улучшит как чувствительность, так и специфичность.

Определение границ колоректальных образований

Новых доказательств по этому положению не появилось. Благодаря лучшему контрасту вся протяжённость образования может быть лучше оценена с помощью дополнительных методик визуализации, что обеспечивает полную резекцию образования. Особенно при ВЗК-ассоциированной неоплазии демаркация образования может быть сложной задачей и облегчается хромоэндоскопией.

Наблюдение после эндоскопической резекции образований

Эндоскопическая фрагментарная полипэктомия выделилась как безопасный и эффективный метод удаления крупных колоректальных образований на широком основании или неполиповидных. Однако из-за относительно высокой частоты рецидива аденом, оцениваемой в 15 %–30 %, рекомендуется выполнять наблюдательную колоноскопию через 4–6 месяцев после эндоскопической резекции.

Показано, что использование только HD-WLE позволяет выявить от 69 % до 83 % рецидивов, обнаруживаемых при выполнении прицельных и случайных биопсий. Недавние исследования предоставили новые доказательства эффективности продвинутой эндоскопической визуализации в выявлении рубцов после полипэктомии/EMR и остаточной/рецидивной колоректальной неоплазии. Проспективное одноцентровое исследование, проанализировавшее 183 рубца через медиану 3,9 месяца от эндоскопической полипэктомии, показало значимо более высокую чувствительность для эндоскопического выявления остаточной неоплазии при комбинации HD-WLE и NBI по сравнению с HD-WLE отдельно (93,3 % против 66,7 %). ОПЦ для комбинации HD-WLE и NBI составила 98,6 % (95 %ДИ 95,1 %–99,8 %). Другое проспективное многоцентровое исследование, оценившее 255 колоректальных рубцов через медиану 7 месяцев после колоректальной фрагментарной EMR, показало ОПЦ 100 % (95 %ДИ 98 %–100 %) и чувствительность 100 % (95 %ДИ 93 %–100 %) для NBI с визуализацией near-focus. Однако несколько более низкие значения наблюдались в исследовании 112 рубцов, которое показало, что точность NBI для выявления остаточной неоплазии в зоне резекции составила 86,8 % по сравнению с 81,6 % для WLE (p = 0,15). Это исследование, однако, имеет несколько ограничений, включая единственного оператора, высокие частоты рецидива и неослеплённого патолога. Другое исследование, сравнивавшее комбинацию HD-WLE и виртуальной CE или CE с красителем с гистологической верификацией при оценке рецидива, выявило биопсийные доказательства остаточных/рецидивных образований в 16 из 228 макроскопически неприметных рубцов после полипэктомии (7 %). Это исследование, однако, имело очень высокие частоты рецидива (31,7 %) и использовало аргоноплазменную коагуляцию для завершения или подтверждения полноты резекции у 50 % пациентов. Высокая чувствительность и ОПЦ (93 %–100 %) HD-WLE в сочетании с виртуальной CE в выявлении остаточной и/или рецидивной колоректальной неоплазии оправдывает отказ от биопсии макроскопически нормальных рубцов после EMR или фрагментарной полипэктомии.

Роль искусственного интеллекта в выявлении и характеризации колоректальных полипов

Компьютерная диагностика в медицинской визуализации была революционизирована появлением «глубокого обучения» искусственного интеллекта (ИИ) на основе нейронных сетей, которые в некоторой степени имитируют работу человеческого мозга. Представляется вероятным, что такие системы займут важное место в клинической практике в будущем, причём более 20 систем, в частности в радиологии и патоморфологии, уже получили регуляторное одобрение. Видеоэндоскопия предоставляет дополнительную возможность применения систем ИИ для поддержки и усиления клинической практики и результативности эндоскописта. Однако несмотря на потенциальные преимущества, с клиническим принятием ИИ также связаны риски.

Взаимодействие эндоскописта и ИИ

ИИ может поддерживать клиницистов в эндоскопии несколькими способами. Ниже мы рассматриваем два основных сценария для колоноскопии — выявление образований и характеризацию образований; однако эндоскопист может взаимодействовать с системами компьютерной диагностики по-разному. Это взаимодействие может быть активным, когда мы находим полип и просим систему ИИ подтвердить наш диагноз как «второй читатель», или пассивным, когда ИИ непрерывно работает в фоновом режиме — например для выявления полипов, обеспечивая «параллельное чтение» наряду с эндоскопистом. Могут быть ситуации, где ИИ действует полностью автономно, принимая решение без какого-либо участия эндоскописта, и неизвестно, как определяется вывод ИИ. Экспертная группа, созданная Европейской комиссией, недавно предложила, что «чёрные ящики» алгоритмов должны быть деконволюированы, прежде чем они смогут применяться для помощи пациентам. Уровни взаимодействия эндоскописта и ИИ имеют сходство с самоуправляемыми автомобилями. Например, люди могут наблюдать за окружающей обстановкой, но им может помогать автоматический контроль скорости и торможения; самоуправление также может позволить системе ИИ наблюдать за обстановкой при ограниченном участии человека или даже быть полностью автономной. Однако представляется маловероятным, что полностью автономный ИИ «чёрный ящик» будет широко представлен в медицине.

Диагностическая результативность ИИ в выявлении полипов ободочной кишки

Между эндоскопистами существует существенная вариабельность в отношении выявления полипов и эффективности предотвращения КРР с помощью колоноскопии. Эта вариабельность приписывалась многим факторам, но значимой причиной, по-видимому, является то, что потенциально выявляемые полипы пропускаются. Ограничения человеческого зрительного восприятия и другие человеческие факторы — такие как утомляемость, отвлечение и уровень бдительности во время исследования — увеличивают такие ошибки распознавания, и их смягчение может быть ключом к улучшению выявления полипов и дальнейшему снижению смертности от КРР. Компьютерное выявление (CAD) могло бы устранить эти ограничения. Недавние достижения в ИИ, глубоком обучении и компьютерном зрении показали потенциал для помощи в выявлении полипов во время колоноскопии.

Предварительные исследования систем CAD на основе глубокого обучения сообщили о чувствительности от 70 % до 90 % и специфичности от 60 % до 90 % для выявления полипов. Данных недостаточно, чтобы установить, имеется ли эффективное выявление зубчатых образований на широком основании или относительно плоских и углублённых образований (Paris 0-II).

Хотя CAD могла бы быть полезна для выявления полипов в клинической практике, некоторые ограничения сохраняются. Основным недостатком современных систем CAD является относительно большое число ложноположительных выявлений, что могло бы негативно повлиять на применение CAD в клинической практике. Большая частота ложноположительных результатов вероятно затруднит задачу эндоскописта по интерпретации изображений и снизит эффективность колоноскопии. Кроме того, эндоскописты могут потерять доверие к CAD как полезному инструменту. Скорость CAD в анализе изображений и представлении вывода также может быть проблемой. Требуется быстрое время обработки для анализа изображений и маркировки на экране, чтобы эндоскопист был предупреждён в реальном времени о наличии полипа.

Диагностическая результативность ИИ в характеризации полипов

ИИ для характеризации колоректальных образований может иметь потенциальные преимущества в: (i) улучшении фазы обучения эндоскописта; (ii) прогнозировании неопластической и неопухолевой ткани (например, для поддержки стратегии «резецируй и отбрось»); и (iii) направлении эндоскопической терапии (например, путём прогнозирования инфильтрации подслизистого слоя). На сегодняшний день ни одно рандомизированное контролируемое исследование не оценивало эту быстро развивающуюся технологию.

В частности, данных о влиянии ИИ на кривую обучения эндоскопистов пока нет. Что касается прогнозирования аденоматозной и гиперпластической гистологии полипа, недавние данные подчеркнули, что ИИ на основе моделей глубокого обучения может точно прогнозировать гистологию полипа с чувствительностью и ОПЦ, превышающими 90 %. Схожие результаты также были показаны для ИИ на основе традиционного машинного обучения. ИИ на основе машинного обучения также оценивался для прогнозирования необходимости дополнительной операции после эндоскопической резекции колоректального рака T1; было обнаружено, что он может значимо уменьшить число ненужных дополнительных операций. Наконец, ИИ на основе модели глубокого обучения использовался для помощи в диагностике КРР с инвазией в подслизистый слой, показав точность 81 %.

Помимо полипов ободочной кишки, может быть роль для ИИ в оценке воспаления при ВЗК, при предварительных данных, поддерживающих различение уровней воспаления Mayo 0–1 и более высоких уровней Mayo 2–3 (площадь под ROC-кривой [AUROC] 0,98). Кроме того, ИИ потенциально может помочь в автоматической регистрации индикаторов качества колоноскопии (время выведения, интубация слепой кишки, подготовка кишки).

Роль автономных насадочных систем по сравнению с ИИ, интегрированным в коммерчески доступные эндоскопические системы, остаётся неясной. Однако оба подхода, по-видимому, имеют значимый потенциал для усиления практики и облегчения оптической диагностики или стратегий «резецируй и отбрось».

Риски ИИ в клинической практике

Хотя многие предыдущие публикации упоминали исключительно сильные стороны и преимущества применения ИИ в медицине, у использования ИИ в колоноскопии есть потенциальные недостатки. В семи проспективных исследованиях ИИ в колоноскопии ни одно не рассматривало недостатки ИИ как одну из основных конечных точек, за исключением оценки времени, требуемого для использования ИИ; результаты варьировали от увеличения на 35–47 секунд на оцениваемый с ИИ полип до отсутствия дополнительного времени выведения.

За пределами области колоноскопии недавние обзорные статьи предупреждали о непредвиденных последствиях, которые могут возникать от применения ИИ в здравоохранении, — а именно о чрезмерной опоре на ИИ, утрате навыков, смещённых наборах данных для машинного обучения и риске взлома, — и всё это, по-видимому, применимо к ИИ в колоноскопии. В краткосрочной перспективе на диагнозы эндоскопистов могут влиять неверные прогнозы ИИ. Некоторые предыдущие исследования систем поддержки принятия решений для маммографии и электрокардиографии демонстрировали этот негативный эффект на практике. Согласно этим исследованиям, опытные радиологи и, соответственно, ординаторы склонны были принимать неверные решения, когда им предоставлялся неверный прогноз ИИ.

Проблему смещённых данных для машинного обучения следует решить при широком внедрении ИИ в практику колоноскопии. В настоящее время ни одна система ИИ для колоноскопии не использовала обучающие данные из разных стран, хотя состояние слизистой ободочной кишки, морфологический характер полипов и качество подготовки кишки могут значимо различаться между странами. Аналогично различия в эндоскопических технологиях между регионами мира (например, между Olympus Lucera Elite и Exera III) или между производителями эндоскопов могут значимо влиять на результативность ИИ, если обучающие наборы не включали полный диапазон данных. В этом отношении перед глобальным применением разработанного ИИ должна требоваться международная валидация. Небольшие нерепрезентативные наборы данных могут приводить к непредвиденным исходам, как это произошло с программным обеспечением IBM Watson for Oncology. Широкое внедрение таких наборов данных в системах здравоохранения может иметь далеко идущие негативные последствия.

Риск взлома также является неизбежной проблемой. Преднамеренный взлом компьютера с установленным ИИ мог бы привести к крупномасштабному вреду для пациентов. Например, применение ИИ, который из-за вредоносного ПО даёт неверные гистологические прогнозы, могло бы привести к серьёзным последствиям — таким как оставление неопластических полипов in situ.

Более специфичное опасение состоит в том, что эндоскописты, использующие CAD, обязаны уделять внимание выводу CAD одновременно с проведением собственной оценки. Таким образом, вывод CAD — особенно если он неточен — может отвлечь эндоскописта, приводя к пропуску или неверной характеризации полипов. С другой стороны, серьёзных нежелательных явлений, таких как перфорация, вследствие такого отвлечения не сообщалось, согласно двум проспективным исследованиям. Алгоритмы выявления могут производить много ложноположительных результатов, требующих тщательного осмотра слизистой; это может увеличить время и умственную нагрузку при выполнении колоноскопии, приводя к снижению концентрации.

Существует также допущение, что эффекты CAD (например, улучшенное выявление аденом) автоматически приведут к снижению числа пропущенных КРР — из-за связи между ADR и постколоноскопическим КРР. Однако изменения ADR, производимые ИИ, по сути являются улучшениями выявления полипов внутри поля зрения, а ИИ не может выявлять полипы в неосмотренной слизистой. Поэтому если улучшенная ADR фактически является суррогатным показателем усиленной визуализации слизистой — с лучшим повторным осмотром изгибов, аспирацией и придавливанием складок слизистой, то есть факторами, не изменяемыми применением ИИ, — то связь между усилением ADR и уменьшением числа пропущенных раков может не выполняться.

Хотя доказательства о рисках ИИ для колоноскопии ограничены, тем не менее различные риски ИИ — такие как удлинение времени процедуры, чрезмерная опора на ИИ и отвлечение, вызванное ИИ, — должны учитываться, и должны быть введены меры обеспечения качества. Будущие проспективные исследования должны оценивать влияние этих недостатков ИИ в дополнение к его эффективности.