Синдром раздражённого кишечника

Термины и определения

Синдром раздражённого кишечника (СРК)

хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула.

1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

Этиология и патогенез синдрома раздражённого кишечника изучены недостаточно. Предполагается, что изменение микробного состава ЖКТ в сочетании с повышением проницаемости слизисто-эпителиального барьера приводит к формированию воспалительных изменений в кишечной стенке. Хроническое воспаление усиливает висцеральную чувствительность, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) с усилением эфферентной иннервации кишечника, нарушению моторики ЖКТ и формированию симптомов заболевания. Сопутствующие эмоциональные нарушения (тревожность, депрессия, соматизация) способствуют формированию «порочного круга», при котором больной акцентуируется на соматических симптомах, что ещё в большей степени усиливает их.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

СРК страдают от 10 до 13 % населения. Доля лиц, испытывающих симптомы, соответствующие СРК, вероятно, выше, однако лишь 25–30 % из них обращаются за медицинской помощью. Данным заболеванием чаще страдают женщины, а диагноз СРК в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. У большей части пациентов с СРК (13–87 %) заболевание сочетается с функциональной диспепсией.

Что касается педиатрической популяции, то сообщается, что СРК является одной из самых распространённых форм функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей. Так, согласно одному из мета-анализов, проведённого по результатам эпидемиологических исследований абдоминальной боли за период 1957–2014 гг., показал, что СРК наблюдался у 8,8 % детей. Другой систематический обзор и мета-анализ СРК у детей в Азии показали более высокую его распространённость — 12,4 %. Несколько исследований, проведённых в Греции, Нигерии, Южной Америке и Шри-Ланке, показали, что СРК является наиболее распространённым заболеванием среди детей и подростков (2,9 %, 9,9 %, 3,8–6,4 % и 3,6–7 % соответственно).

Во многих других исследованиях также сообщалось о высокой распространённости СРК в Китае (13,25 %), Нигерии (16 %) и Турции (22,6 %). В отличие от этого, исследования, проведённые в США, показали более низкие показатели распространённости СРК (2,8 % и 5,1 % соответственно). В исследовании, проведённом в Средиземноморском регионе, также сообщалось о наличии СРК у 4 % детей и подростков.

Подъём заболеваемости СРК у детей приходится на подростковый возраст. Распространённость СРК в Российской Федерации до 14 % среди младших школьников и до 35 % среди подростков, в равной степени мальчиков и девочек, страдают СРК. По гендерному признаку СРК в детском возрасте чаще отмечается у девочек: соотношение лиц женского и мужского пола среди педиатрических пациентов, страдающих СРК, составляет 4:1.

Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

• K52.3 Неопределённый колит
• K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый
• К58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей
• K58.1 Синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи
• K58.2 Синдром раздражённого кишечника с преобладанием запоров
• K58.3 Синдром раздражённого кишечника со смешанными проявлениями
• K58.8 Другой или неуточнённый синдром раздражённого кишечника
• К58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи
• K59.1 Функциональная диарея
• K59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках
• K59.8 Другие уточнённые функциональные кишечные нарушения
• K59.9 Функциональное нарушение кишечника неуточнённое

1.5. Классификация заболевания или состояния

В зависимости от характера изменений стула выделяют четыре возможных варианта СРК: СРК с запором, СРК с диареей, смешанный и неклассифицируемый варианты СРК. В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале (Приложение Г), которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула.

• СРК с запором (СРК-З): более чем в 25 % дефекаций форма стула 1–2 по Бристольской шкале; менее чем в 25 % дефекаций — 6–7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1–2 тип по Бристольской шкале).
• СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25 % дефекаций форма стула 6–7 по Бристольской шкале, менее чем в 25 % дефекаций — 1–2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6–7 тип по Бристольской шкале).
• Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25 % дефекаций форма стула 1–2 по Бристольской шкале и более чем в 25 % дефекаций — 6–7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1–2 и 6–7 по Бристольской шкале.
• Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.

В детском возрасте отмечается высокая частота кишечных инфекций и СРК часто развивается в исходе острых кишечных инфекций. Поэтому СРК в детском возрасте классифицируется не только по характеру стула, но и по этиологическому фактору:

• постинфекционный СРК (ПИ-СРК) или СРК-подобный синдром;
• связанный с непереносимостью пищевых продуктов СРК;
• классический СРК, индуцированный стрессом.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы: кишечные; относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога); негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным. Кроме того, у больных СРК следует оценить наличие эмоциональных нарушений, таких как тревожное, депрессивное или ипохондрическое расстройство.

В детском возрасте более характерны кишечные жалобы: абдоминальная боль различной вариабельности интенсивности, с отсутствием постоянной локализации; связанная с нарушением стула; метеоризм, нарастающий в течение дня. В качестве дополнительных критериев среди детского возраста выделяют многообразие вегетативных и неврологических жалоб.

Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.

• Боль в животе не имеет чёткой локализации, но чаще возникает в левых отделах. Обычно боль усиливается после приёма пищи. Важной отличительной особенностью абдоминальной боли при СРК считается её отсутствие в ночные часы. У женщин боль усиливается во время менструаций.
• Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды.
• Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.
• При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале.

Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника. При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного. В детском возрасте при длительном течении СРК сохраняется удовлетворительное физическое развитие ребёнка.

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги».

Как и в случае других функциональных заболеваний ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвёртого пересмотра при отсутствии органических причин для их возникновения.

К «симптомам тревоги» относятся приведённые ниже симптомы, которые могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углублённому обследованию.

Жалобы и анамнез: потеря массы тела; начало в пожилом возрасте; ночная симптоматика; рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников; постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ; прогрессирующее течение заболевания.

Непосредственное обследование: лихорадка; изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

Лабораторные показатели: снижение уровня гемоглобина; лейкоцитоз; повышение СОЭ; наличие скрытой крови в кале; изменения в биохимическом анализе крови; стеаторея и полифекалия.

В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др., могут протекать «под маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведён ограниченный круг исследований. По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырёх составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и — при наличии клинических показаний — результатах колоноскопии.

2.1. Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с СРК жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6.

2.2. Физикальное обследование

Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органического заболевания и обязательно включать осмотр перианальной области и трансректальное пальцевое исследование. В детском возрасте обязательным является определение параметров физического развития (измерение роста, измерение массы тела).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Комментарии: для взрослых — УУР B (УДД 2), для детей — УУР C (УДД 5). По данным мета-анализа 37 исследований установлено, что у 36,7 % (95 % CI: 24,2–44,6 %) пациентов с СРК имеет место СИБР. Поскольку симптомы СИБР и СРК во многом совпадают, довольно часто СИБР не диагностируется, что определяет неверную лечебную тактику. СИБР в большинстве случаев успешно излечивается при назначении адекватной терапии. В связи с этим проведение указанных тестов рекомендовано всем пациентам с СРК. У детей тесты рутинно не проводятся, могут быть рассмотрены при жалобах на изменение характера дефекации, потерю аппетита и отрыжку.

Комментарий: недавний систематический обзор, анализирующий 8 педиатрических исследований, пришёл к выводу, что фекальный кальпротектин является ценным тестом для исключения ВЗК и избегания проведения инвазивных исследований, в частности, илеоколоноскопии. Детям не следует выполнять илеоколоноскопию, если уровень фекального кальпротектина < 50 мг/г. При отсутствии «красных флагов» и уровнях фекального кальпротектина < 250 мкг/г в двух отдельных образцах наличие ВЗК маловероятно, и дальнейшие исследования не следует проводить. При этом, если уровни фекального кальпротектина > 250 мкг/г в двух отдельных образцах у детей с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, указывающими на возможное течение ВЗК, подтверждают необходимость выполнения илеоколоноскопии.

В детском возрасте спектр дифференциальной диагностики несколько иной. К основным заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику СРК, относят воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), гастроинтестинальную форму пищевой аллергии, глистную инвазию, заболевания поджелудочной железы, целиакию, непереносимость углеводов.

2.5. Иные диагностические исследования

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний:

• Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которой прослеживается связь симптомов с приёмом определённых продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
• Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• Радиационный (постлучевой) колит;
• Колит, ассоциированный с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Ишемическая болезнь органов пищеварения;
• Рак толстой кишки;
• Лямблиоз;
• Дивертикулит;
• Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника).

К редким причинам развития симптомов, характерных для СРК, в первую очередь диарейного варианта заболевания, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Основные принципы терапии

Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам), соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов.

В детском возрасте также важно уделять внимание режиму дня ребёнка (коррекция режима дня приводит к улучшению психоневрологического статуса пациента) и интенсивности физических нагрузок. Детям и подросткам с СРК следует рекомендовать умеренные физические упражнения, снижение психоэмоционального напряжения, сон не менее 9–10 ч в сутки.

3.2. Диетотерапия

Диета пациенту с СРК должна быть подобрана индивидуально путём исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, больным с СРК следует:

• Принимать пищу регулярно в специально отведённое для этого время, избегать приёма пищи в спешке, в процессе работы.
• Не пропускать приёмы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.
• Целесообразно «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
• Пациентам с диарейным и смешанным вариантами СРК возможно назначение аглютеновой диеты.

Эффективность диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) сомнительна.

Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК показаны умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания.

Организация диетического лечебного питания пациентов с синдромом раздражённого кишечника при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

3.3. Медикаментозное лечение

Комментарии: эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58 % и 46 % соответственно) подтверждена в метаанализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7.

Например, высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида, пинаверия бромида, отилония бромида (NNT от 3 до 4,5). По данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина**), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. Также мебеверин** обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении. Спазмолитическое действие отилония бромида обусловлено его способностью влиять на транспорт ионов кальция через мембраны клеток гладких мышц пищеварительного тракта, а также блокировать кальциевые каналы, мускариновые и тахикининовые рецепторы. Кроме того, являясь антагонистом тахикининовых рецепторов, отилония бромид снижает висцеральную чувствительность. В рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность отилония бромида в отношении уменьшения выраженности симптомов заболевания (абдоминальная боль, вздутие живота) и профилактики их рецидивирования.

В целом, по данным различных авторов, уровень исследований, в которых подтверждалась эффективность данной группы препаратов, колеблется от 1 до 3, уровень практических рекомендаций — от категории А до С.

Комментарии: в том случае, когда назначение спазмолитиков оказывается неэффективным для лечения боли в животе, рекомендуется назначение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (АТХ: N06AA). К данной группе относится амитриптилин** — одобренный FDA препарат для лечения депрессии у взрослых. У детей препарат противопоказан до 18 лет. К показаниям, по которым #амитриптилин** может быть назначен за рамками данного заболевания, относится, в том числе, синдром раздражённого кишечника. У взрослых #амитриптилин** продемонстрировал эффективность в поддерживающей дозе — как 10 мг один раз в сутки, так и 75 мг перед сном длительно. Поддерживающая доза в 75 мг достигается путём еженедельного повышения первоначальной дозы #амитриптилина** (25 мг) на 25 мг. Уменьшение клинических симптомов может отмечаться в течение первых 4-х недель лечения, но для достижения максимального эффекта может потребоваться 8 недель.

Лечение неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов может принести пользу пациентам с сопутствующими нейропатиями, фибромиалгией, рецидивирующей мигренью или психическими заболеваниями, учитывая их эффективность при данных нозологических формах.

При назначении данной группы препаратов могут возникать такие побочные эффекты как сухость во рту, сонливость, сердцебиение, однако при проведении плацебо-контролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости их отмены в сравнении с плацебо.

Формирование лекарственного курса предполагает индивидуальную титрацию, когда каждое увеличение дозы осуществляется один раз в неделю и обусловлено недостаточной эффективностью в отношении боли в животе. Дозу можно увеличить в зависимости от динамики симптома, хотя увеличение дозы свыше 50 мг в сутки может привести к более высокой частоте развития нежелательных явлений. Формирование устойчивого терапевтического эффекта реализуется в течение двух-четырёх недель. Затем рекомендуется не менять дозу, на которой сформируется ремиссия, в течение трёх месяцев, прежде чем будет предпринята попытка отмены лекарственного курса.

В группе пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), не было выявлено достоверной динамики боли в животе в сравнении с исходным уровнем. Сходные данные о низкой эффективности СИОЗС приводятся также в более ранних публикациях. Тем не менее, согласно Римским критериям IV пересмотра, для уменьшения боли в животе могут назначаться такие антидепрессанты как #пароксетин** 10–40 мг в сутки; #сертралин** 25–100 мг в день; #циталопрам 10–40 мг в сутки.

Комментарии: для взрослых — УУР B (УДД 2), для детей — УУР C (УДД 5). Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид** улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида** с другими антидиарейными средствами (АТХ А07), уровень доказательности эффективности приёма лоперамида** относится ко 2 категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А, некоторые к категории С.

Лоперамид** не предназначен для применения у детей до 6 лет. Детям с СРК старше 6 лет возможно селективное применение препаратов, снижающих моторику желудочно-кишечного тракта (лоперамида**) (рутинно не назначается), при этом следует уточнить, нет ли связи диареи с пищевым триггером (например, лактозой, сорбитолом), кроме того, наличие ≥ 3 эпизодов жидкого стула в день у ребёнка в течение более двух недель подряд следует расценивать как тревожный симптом, который требует проведения обследования на предмет органической патологии.

Комментарии: препараты данной группы увеличивают объём кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания. Для подорожника овального семян оболочки рекомендуемая доза составляет не менее 10 г/сут.

Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение подорожника овального семян оболочки в дозе 10 г/сут приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении первого месяца лечения; в то время как на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к третьему месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов, было достоверно большим в группе получавших отруби.

В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остаётся неоднозначной. Назначение подорожника овального семян оболочки приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов. Применение подорожника овального семян оболочки у детей разрешено с 12 лет.

Комментарии: к наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол**), лактулоза** и лактитол, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объёма кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных средств была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52 % больных СРК с преобладанием запоров на фоне приёма ПЭГ и лишь у 11 % пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 месяцев).

При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия — обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американской Коллегии Гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, ACG) и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS), уровень доказательности эффективности данной группы препаратов — 1, однако уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории А (по данным ACG) до категории В (по данным ASCRS). Применение ПЭГ у детей разрешено с 6 месяцев.

С учётом значительного вклада в регуляцию моторики ЖКТ микробиоты кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, оказывающих нормализующее влияние как на моторику ЖКТ, так и на состав и функции кишечной микробиоты (например, лактитола).

Комментарии: лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам проведённого исследования, количество самостоятельных актов дефекации у пациентов с хроническим запором на фоне приёма бисакодила** увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю).

Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведённых с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2. Согласно данным ACG, уровень практических рекомендаций относится к категории В, по данным ASCRS — С, что, вероятно, связано с возможностью возникновения боли на фоне приёма стимулирующих слабительных средств.

Согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА), длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10–14 дней. У детей применение бисакодила** разрешено с 10 лет.

Комментарии: прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе и при обстипационном варианте СРК, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора.

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Препарат отличает удобство приёма и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением первого дня приёма переносимость прукалоприда идентична плацебо. Применение прукалоприда у детей в возрасте до 18 лет не рекомендуется.

Комментарии: пробиотики — живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью хозяина при введении в адекватных количествах.

В недавнем мета-анализе 22 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 3144 испытуемых с СРК было продемонстрировано, что пробиотики уменьшают выраженность симптомов заболевания (ОР = 1,50; 95 % ДИ 1,23–1,83), при этом показатель NNT оказался равным 5. Отдельно отмечена эффективность пробиотиков при СРК для уменьшения выраженности абдоминальной боли (мета-анализ 18 РКИ с участием 2766 пациентов, стандартизированная средняя разница (ССР) составила −0,31; 95 % ДИ от −0,45 до −0,17) и вздутия живота (мета-анализ 15 РКИ с участием 2283 пациентов, ССР = −0,20; 95 % ДИ от −0,38 до −0,01) по сравнению с плацебо.

Эффективность пробиотиков при СРК зависит от входящих в их состав бактериальных или грибковых штаммов, которые продемонстрировали свой потенциал в определённых дозах, форме выпуска и режиме приёма. Зарегистрированные на территории РФ пробиотические составы, доказавшие свою эффективность при СРК в надлежащих клинических исследованиях (в составе лекарственных средств), приведены в таблице 1.

Примечание: ПИ-СРК — СРК постинфекционного генеза; СРК/ФД — СРК в сочетании с функциональной диспепсией; КР МЗ РФ — диагноз СРК установлен согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Комментарии: помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определённый симптом заболевания — абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые, с учётом механизма своего действия, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула.

Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются синтетические холиноблокаторы — эфиры с третичной аминогруппой, нормализующие двигательную активность кишечника и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счёт воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга.

Препарат данной группы — тримебутин — безопасен при длительном применении, а также эффективен для лечения сочетанных функциональных заболеваний (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК). Уровень доказательности эффективности применения тримебутина соответствует 2 категории, уровень практических рекомендаций — категории В.

Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включён тримебутин, демонстрируют бо́льшую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии, за исключением запора и нарушения консистенции стула (твёрдый стул) — в отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков.

Тримебутин разрешён к применению у детей в виде таблеток или порошка, или гранул для приготовления суспензии для приёма внутрь: в возрасте с 3 до 5 лет по 25 мг 3 раза/сут, с 5 до 12 лет по 50 мг 3 раза/сут, с 12 лет по 100–200 мг 3 раза/сут. Курс лечения 1 месяц.

Комментарии: к препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится Иберогаст, полученный путём спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). Иберогаст является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств. В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие Иберогаста, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии. Как свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, у пациентов с СРК Иберогаст эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры). Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 000 пациентов не превышала 0,04 %.

При предположительном диагнозе функциональной диспепсии и синдрома раздражённого кишечника, а также их сочетании Иберогаст может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов. Применение Иберогаста у детей в возрасте до 18 лет противопоказано.

3.4. Иное лечение

Комментарии: при оценке психотерапевтических методик оказалось, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия (NNT = 3), гипнотерапия (NNT = 4), мультикомпонентная психотерапия (NNT = 4), при проведении методики по телефону — NNT = 5, динамическая психотерапия (NNT = 3,5).

Не было достигнуто достоверного улучшения в самочувствии пациентов при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной психотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса, медитативных психотерапевтических практик. Однако в целом доказательная база эффективности и наличия нежелательных эффектов, связанных с поведенческими методиками, недостаточна.

В педиатрической популяции данные о возможности применения йоги неоднозначны. С одной стороны, было показано, что кратковременное вмешательство является возможным и безопасным дополнительным лечением для подростков с СРК, с другой — не было обнаружено никакой разницы в успешности лечения при сравнении йоги с отсутствием вмешательств. Метод релаксации Бенсона может быть нефармакологическим решением для снижения тяжести симптомов и улучшения качества жизни детей с СРК. Как и у взрослых, различные психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия, показали эффективность у детей с СРК, которая может сохраняться в течение многих лет после прекращения терапии.

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Согласно имеющимся публикациям, эффективными при СРК являются когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия и психологическая поддержка.

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.

Вакцинация

СРК не является противопоказанием к проведению вакцинации с использованием вакцин любого типа (Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», Методические указания МУ 3.3.1.1095—02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок»), а также для вакцинации против коронавирусной инфекции нового типа (COVID-19), в соответствии с инструкциями к препаратам.

6.Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2. в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3. на основе настоящих клинических рекомендаций;
4. с учётом стандартов медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности. При подозрении или выявлении у пациента СРК врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своём составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 30 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации организуют выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза. В случае невозможности выполнения диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, а также при наличии показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, пациент направляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология». Срок начала оказания специализированной медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации. Срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию.

Специализированная медицинская помощь при СРК оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своём составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение СРК, а также медицинскую реабилитацию.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь при СРК, определяются консилиумом врачей-гастроэнтерологов и/или врачей-колопроктологов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: 1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; 2) наличие показаний к специализированному лечению СРК, требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является: 1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Особенности оказания помощи детям

Медицинская помощь детям с СРК может оказываться амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Виды медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

Дети с впервые выявленным СРК с яркой клинической симптоматикой должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля, в остальных случаях — амбулаторно. Длительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. Стационарное лечение пациентов с СРК вне клинических проявлений, как правило, нецелесообразно. Дети со слабо- или умеренно выраженными проявлениями СРК подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях. Дети без клинической симптоматики СРК наблюдаются в амбулаторных условиях. Детей с СРК наблюдает врач-гастроэнтеролог или врач-педиатр (врач общей практики (семейный врач)), при необходимости осуществляется консультация/лечение врачом — детским хирургом.

Показания для стационарного лечения: 1) СРК при наличии выраженных клинических проявлений обострения (выраженный болевой абдоминальный синдром, диспепсические жалобы, диарейный синдром, длительные запоры); 2) сочетание СРК с соматической патологией, в том числе желудочно-кишечного тракта; 3) необходимость проведения дифференциальной диагностики с органической патологией желудочно-кишечного тракта.

7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. Согласно наиболее масштабному исследованию, у большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 12–20 месяцев составляет 38 %. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний.

Приводятся научные данные об эффективности и безопасности применения следующих пробиотических штаммов и составов у пациентов с СРК (таблица 2).

ФОС — фруктоолигосахариды; СРК-З — СРК с преобладанием запора; СРК-Д — СРК с преобладанием диареи; КР МЗ РФ — диагноз СРК установлен согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации; ROME — диагноз СРК установлен согласно Римским критериям диагностики функциональных расстройств ЖКТ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» (утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 906н от 12 ноября 2012 г.); приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»; приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»; приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — очень распространённое функциональное заболевание кишечника. Термин «функциональное» указывает на то, что ваши симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток и т.п. Диагноз данного заболевания окончательно устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие у вас СРК не повышает вероятность заболеть раком, болезнью Крона и другими серьёзными заболеваниями.

Лечение СРК почти всегда проводится длительно и требует комбинации нескольких лекарственных препаратов, поскольку по отдельности они не всегда оказывают достаточный эффект. Помимо лекарственных препаратов (спазмолитиков, пробиотиков, препаратов пищевых волокон), чрезвычайно эффективны методы психотерапевтического воздействия и даже такие общие мероприятия, как йога, медитация и регулярные занятия физической культурой. Больных СРК нередко одновременно беспокоят несколько видов симптомов (не только боль в животе, но и запор, диарея, вздутие живота, боли в суставах, общее недомогание). Однако при общении с врачом постарайтесь выделить главное проявление СРК, которое в наибольшей степени влияет на вашу трудоспособность, самочувствие, возможность общения. Следует сосредоточить лекарственное лечение и психотерапию именно на этом основном проявлении СРК.

Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента

Бристольская шкала форм кала (Bristol Stool Form Scale)

Источник: Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang, William D. Chey, Anthony J. Lembo, Magnus Simren, Robin Spiller. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393–1407. Тип: шкала оценки. Назначение: идентификация характера нарушений стула.

Ключ (интерпретация): для описания консистенции кала используется Бристольская шкала форм кала, согласно которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому — типы 6 и 7.