Показатели качества эндоскопии верхних отделов ЖКТ

Резюме

Маркёры качества и опыт пациента должны внедряться для обеспечения стандартизации практики эндоскопии верхних отделов ЖКТ (ВО ЖКТ). Заданные ориентиры (benchmarks) гарантируют выполнение процедур высокого качества и связаны с измеримыми исходами. В 2016 году Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) через рабочую группу по верхним отделам ЖКТ своего Комитета по улучшению качества задало первый перечень показателей качества, включавший основные (ключевые) и второстепенные индикаторы. Настоящая работа представляет обновление этих показателей с учётом новейшей литературы.

• Пациенты, направленные на эндоскопию ВО ЖКТ, должны иметь надлежащее показание и голодать ≥ 2 часов для жидкостей и ≥ 6 часов для твёрдой пищи.
• Для диагностической эндоскопии ВО ЖКТ пациенту должен быть выделен временной слот ≥ 20 минут; адекватное описание должно включать оценку видимости слизистой оболочки по одной из доступных стандартизованных и валидированных шкал; адекватная фотодокументация должна включать значимые нормальные анатомические ориентиры и все патологические находки; адекватный осмотр должен включать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и длиться ≥ 7 минут от интубации до экстубации; адекватная терминология должна включать описание любой патологической находки по доступным стандартизованным и валидированным классификациям.
• У пациентов с недиспластическим пищеводом Барретта (ПБ), которым выполняется наблюдательная эндоскопия ВО ЖКТ, адекватный осмотр должен занимать ≥ 1 минуты на каждый сантиметр циркулярной протяжённости эпителия Барретта и включать использование хромоэндоскопии (уксусная кислота и/или виртуальная); биопсии следует брать по Сиэтлскому протоколу.
• Адекватный осмотр при диагностической эндоскопии ВО ЖКТ у пациентов с опухолями уха, горла, носа или лёгкого в анамнезе, пролеченными с радикальной целью, должен включать использование виртуальной хромоэндоскопии.
• Адекватная диагностическая эндоскопия ВО ЖКТ у пациентов, обследуемых на предмет риска рака желудка, должна включать биопсии, взятые в соответствии с рекомендациями ESGE по ведению предраковых состояний и изменений желудка (MAPS).
• Адекватную безопасность после лечебной эндоскопии ВО ЖКТ следует оценивать путём мониторинга частоты осложнений.
• У пациентов, которым выполняется диагностическая эндоскопия ВО ЖКТ, следует измерять их опыт с помощью валидированной шкалы, чтобы способствовать пациентоориентированной и ориентированной на качество среде.
• Пациенты с недиспластическим ПБ или предраковыми состояниями желудка в программе эндоскопического наблюдения должны отслеживаться на предмет соблюдения рекомендованных интервалов.

Введение

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) создало Комитет по улучшению качества для продвижения глобального качества гастроинтестинальной эндоскопии, обеспечения пациентоориентированной эндоскопической службы и поддержки объединяющей темы качества эндоскопии ЖКТ. В его задачи входит пересмотр, консолидация и/или обновление показателей качества и эффективности эндоскопии по мере появления доказательств высокого уровня. Были созданы несколько групп по разным процедурам ЖКТ, и каждая представила первую серию опубликованных предложений по показателям качества для внедрения и измерения, включая позиционное заявление, посвящённое эндоскопии верхних отделов ЖКТ, опубликованное в 2016 году.

Новые члены Рабочей группы ESGE по верхним отделам ЖКТ, утверждённые в 2020 году, среди прочих задач намеревались пересмотреть предыдущий перечень показателей качества — определяемых как конкретные аспекты, поддающиеся количественной оценке, позволяющие сравнение и потенциальное улучшение, значимые в клинической практике и представляющие минимально приемлемый стандарт помощи — в соответствии с самыми свежими доступными доказательствами. Приведённые ниже предлагаемые показатели пересмотрены с учётом доступной обновлённой литературы, но также с учётом их применимости в реальной практике, чтобы обеспечить их постоянную применимость и значимость для любой эндоскопической службы в мире.

Методология

Показатели качества обновлялись многоэтапным методологическим процессом. По каждому ранее определённому домену членам Рабочей группы ESGE по верхним отделам ЖКТ было предложено в группах по три человека пересмотреть литературу с 2015 года в соответствии с их личными интересами. Предыдущие домены включали предпроцедурные, интрапроцедурные и постпроцедурные темы. Кроме того, в соответствии с личными интересами и знаниями каждого участника предлагались новые показатели качества, которые могли бы возникнуть из недавней литературы.

Для каждого ранее определённого и/или вновь предложенного показателя создавался структурированный запрос по схеме PICO для поиска любых недавних доказательств в поддержку и/или обновление показателя. На основании полученных доказательств прежние положения обновлялись или создавались новые, после чего они выносились на процесс голосования Дельфи, к участию в котором приглашались все члены Рабочей группы ESGE по верхним отделам ЖКТ и Правления ESGE. При голосовании положения оценивались по 5-балльной шкале Лайкерта (1 — категорически не согласен; 2 — не согласен; 3 — ни согласен, ни не согласен; 4 — согласен; 5 — полностью согласен) через веб-платформу.

Консенсус определялся как согласие ≥ 80 % (сумма ответов «согласен» и «полностью согласен») по каждому положению, что должно было быть достигнуто дважды. Для каждого положения было доступно поле свободного текста для комментариев или предложений. При голосовании участников просили учитывать клиническую пользу и вред для пациентов и систем здравоохранения, затраты, качество доказательств и воздействие положений на окружающую среду. Всем членам предоставлялись тексты, основанные на доказательствах.

В общей сложности приглашённые участники прошли три раунда голосования с последующей расширенной консенсусной встречей для согласования показателей качества в заранее определённых доменах и их отнесения к ключевым или второстепенным в соответствии с клинической значимостью и широтой применимости. Показатели представлены в блоках под соответствующим доменом. Каждый блок описывает показатель, обоснование его принятия, способ расчёта, согласие при принятии в ходе модифицированного процесса Дельфи и градацию доступных доказательств.

В целом показатели предлагается рассчитывать как доли (%) на уровне службы, ежегодно, для выборки из 100 последовательных эндоскопий ВО ЖКТ. Для большинства положений показатели применимы и должны рассчитываться для любой диагностической эндоскопии ВО ЖКТ у пациента, которому ранее не удаляли какую-либо часть пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому почти для всех показателей выборка эндоскопий ВО ЖКТ не должна включать лечебные вмешательства, экстренные вмешательства, вмешательства с конкретной диагностической целью без необходимости полного осмотра (например, оценка перфорации), досрочное прекращение эндоскопии ВО ЖКТ из-за непереносимости пациентом или по соображениям безопасности, а также изменение нормальной анатомии верхних отделов ЖКТ, например после онкологической резекции или бариатрической операции.

Аудит и расчёт долей по каждому показателю должны быть легко доступны из протокола эндоскопии — в специальных полях, если это поддерживается программой протоколирования, либо в свободном текстовом формате. Исключения также должны быть легко доступны в разделе показаний. Исключение из этого простого аудита составляют домены осложнений и постпроцедурный, которые потребуют доступа к клинической документации пациента, а также опыт пациента, требующий выдачи специального опросника. Для последнего пункта мы вновь предлагаем выдавать опросник выборке из 100 последовательных пациентов, которым выполнена эндоскопия ВО ЖКТ.

Наконец, из-за отсутствия надёжных доказательств относительно стандартов, которых следует достичь по каждому показателю, предлагается общее предложение: минимальный стандарт ≥ 90 % и целевой стандарт ≥ 95 %. Если минимальный стандарт не достигнут, следует провести анализ на индивидуальном уровне для выявления целей улучшения.

Рабочая группа согласовала в общей сложности 15 показателей качества после трёх раундов голосования Дельфи. Они разделены на одиннадцать ключевых и четыре второстепенных показателя, исходя из их применимости и величины влияния на исходы у пациентов, хотя все они значимы для улучшения качества. Качество доказательств, оценённое по критериям GRADE, в целом остаётся низким, как и в предыдущей публикации 2016 года. Тем не менее мы по-прежнему считаем, что эти показатели осуществимы для внедрения и могут повлиять на клинические исходы и удовлетворённость пациентов. Эндоскопическим отделениям с ограниченным доступом к электронному программному обеспечению и зависящим от ручного мониторинга может быть предпочтительнее сначала ограничиться ключевыми показателями, пока не сформируется культура качества и не появятся автоматические инструменты.

1.Домен: предпроцедурный этап

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Пациенты, направленные на эндоскопию ВО ЖКТ, должны иметь надлежащее показание». Согласие: 100 % (первый раунд), 100 % (второй раунд). Каждое предложенное показание голосовалось отдельно; согласие по каждому: 81,5–100 %.

Эндоскопия ВО ЖКТ — золотой стандарт диагностического исследования при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, затрагивающих пищевод, желудок и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий прямой и отличный обзор поверхностей слизистой оболочки. Это малоинвазивная процедура с очень редкими осложнениями в чисто диагностических ситуациях, переносимая многими пациентами без какой-либо седации и позволяющая эндоскопически диагностировать большинство заболеваний, при необходимости дополняясь биопсией для патоморфологического диагноза. Её корректное применение как диагностического или скринингового исследования зависит от выполнения у пациентов с надлежащим показанием на основании широкого клинического консенсуса, более высокой диагностической результативности в отношении клинически значимых находок, десятилетий выполненных во всём мире процедур и баланса пользы и вреда для пациента.

Однако, по-видимому, нарастает избыточное использование эндоскопии ВО ЖКТ: до 58 % исследований сейчас могут выполняться по ненадлежащим показаниям. Выполнение эндоскопии ВО ЖКТ без надлежащего показания подвергает пациентов потенциально ненужным рискам и нежелательным явлениям (НЯ) с последующей неудовлетворённостью пациента и эндоскописта. Кроме того, это создаёт значительную перегрузку эндоскопических отделений, приводя к неэффективности работы, удлинению очередей и задержке диагностики для корректных вмешательств, более сильному и быстрому износу эндоскопического оборудования, увеличению затрат и экологического следа эндоскопической деятельности. Соответственно, если вмешательство выполняется по причине, не входящей в консенсусный перечень показаний, должно быть задокументировано чёткое обоснование.

Эндоскопия ВО ЖКТ как скрининговая процедура может быть уместна для отдельных популяций. Скрининг рака желудка и/или предраковых состояний желудка может быть уместен в регионах высокого риска каждые 2–3 года либо каждые 5 лет в регионах промежуточного риска, если доказана экономическая эффективность. Скрининг пищевода Барретта (ПБ) может быть уместен в отдельных популяциях, например у пациентов ≥ 50 лет с симптомами хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и как минимум одним из следующего: европеоидная принадлежность, мужской пол, ожирение, курение или родственник первой степени родства с ПБ или аденокарциномой пищевода. Скрининг рака пищевода может быть уместен у отдельных пациентов с ранее радикально пролеченным плоскоклеточным раком (SCC) головы и шеи, исходя из риска и ожидаемой продолжительности жизни.

Помимо диагностического эндоскопического исследования, значимой частью эндоскопической деятельности в ВО ЖКТ стала терапия. При необходимости эндоскопическое лечение ВО ЖКТ в большинстве случаев должно обеспечивать гемостаз или резекцию образований, восстанавливать проходимость просвета или энтеральное питание и устранять осложнения. Наконец, предоперационная эндоскопия ВО ЖКТ может выявить анатомические изменения, бессимптомную патологию и предраковые состояния, которые может быть важно обнаружить до планирования операции на ВО ЖКТ. В таблице 2 приведены показания к эндоскопии ВО ЖКТ, основанные на широком клиническом консенсусе.

В заключение: выполнение эндоскопии ВО ЖКТ по надлежащему показанию — первый и главный шаг к получению наилучшего результата от вмешательства, отвечающего ожиданиям и пациента, и врача, и минимизирующего непреднамеренные риски и вред.

Предыдущее единичное положение консенсуса не достигло (согласие: 70,3 %). Принятие этого показателя основано на согласии со следующим обновлённым положением: «Пациенты, направленные на эндоскопию ВО ЖКТ, должны голодать ≥ 2 часов для жидкостей и ≥ 6 часов для твёрдой пищи». Согласие: 96,6 % (первый раунд), 96,0 % (второй раунд).

Адекватная подготовка к эндоскопии ВО ЖКТ фундаментально важна с точки зрения безопасности, но и в отношении адекватной видимости для выявления образований. Обычно безопасность зависит от отсутствия значимого количества жидкости или твёрдого содержимого, которое может забросить и вызвать аспирацию, тогда как адекватная видимость требовательнее и подразумевает идеальную видимость слизистой оболочки для адекватного выявления образований.

Что касается безопасности, новых доказательств по голоданию в отношении твёрдой пищи или жидкостей для общей популяции в последние годы не опубликовано, и рекомендация по голоданию остаётся такой же, как в предыдущей публикации: рекомендуемое время голодания для жидкостей ≥ 2 часов и для твёрдой пищи ≥ 6 часов. По сообщениям, такие интервалы голодания обеспечивают хорошую видимость слизистой оболочки желудка, отсутствие аспирации и меньшие оценки дискомфорта по сравнению с более длительными интервалами.

Возникают некоторые опасения в отношении пациентов, которым назначены агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ввиду замедленного опорожнения желудка, однако рандомизированных исследований с диагностической точностью и безопасностью в качестве основных исходов недостаёт. Новое предложение о 4-часовом голодании для полужидкой пищи рассматривалось в единственном исследовании, но сообщение для пациентов о различии между твёрдой, полужидкой и жидкой пищей может быть непонятным. Кроме того, вмешательства выполнялись без седации пациентов, а согласия анестезиологов на широкое клиническое применение не получено.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Пациентам, которым планируется диагностическая эндоскопия ВО ЖКТ, должен быть выделен временной слот ≥ 20 минут». Согласие: 82,1 % (первый раунд), 96,0 % (второй раунд).

Временной слот, выделяемый на выполнение диагностической эндоскопии ВО ЖКТ, должен быть достаточным для соблюдения всех показателей качества без спешки, считая время от входа пациента в эндоскопический кабинет до момента, когда в тот же кабинет может войти следующий пациент. Это «время кабинета» должно учитывать беседу с пациентом относительно информированного согласия и прояснение любых последних сомнений, индукцию седации (включая чек-лист перед седацией) при необходимости, само время эндоскопического исследования, выполнение биопсий при необходимости, написание протокола эндоскопии и направления на патоморфологическое исследование при необходимости, объяснение результатов пациенту и уборку эндоскопического кабинета до его готовности для следующего пациента.

Литературы, посвящённой учёту этого «времени кабинета», в целом мало, даже для общих диагностических вмешательств. Есть отдельные исследования времени исследования (см. далее «Время исследования» в домене 3 «Выявление патологии») и времени восстановления (обычно проводимого в палате пробуждения, а не в эндоскопическом кабинете), но это не «время кабинета», которое и является релевантным для определения адекватного выделенного слота.

Несколько обществ предложили выделяемый слот для диагностической эндоскопии ВО ЖКТ, основываясь главным образом на времени, предложенном для выполнения самих эндоскопических процедур, плюс несколько минут на всё перечисленное. Британская рекомендация 2017 года предложила выделять минимум 20 минут на стандартную диагностическую эндоскопию ВО ЖКТ с увеличением по мере необходимости для наблюдения при состояниях высокого риска. Испанская рекомендация 2020 года в контексте возобновления эндоскопической деятельности после пика пандемии COVID-19 предложила 30 минут при планировании диагностической эндоскопии ВО ЖКТ, исходя из того, что дезинфекция/подготовка эндоскопических кабинетов стала гораздо дольше, чем до пандемии. Итальянская рекомендация 2022 года предложила суммарное время 30 минут на диагностическую эндоскопию ВО ЖКТ, разделённое на фиксированное время 20 минут и дополнительное время 10 минут на случай необходимости биопсий. Другие общества рекомендуют минимальное время выполнения диагностической эндоскопии ВО ЖКТ либо просто сообщают, что более длительный осмотр улучшает выявление образований, но без каких-либо предложений относительно выделяемого слота.

Группа обсудила время, необходимое для выполнения всех предложенных в настоящей работе показателей качества, и заключила, что в большинстве случаев в повседневной практике выделенного слота в 20 минут будет достаточно для диагностической эндоскопии ВО ЖКТ. Такой слот должен быть в целом осуществим (балансируя стандарты качества и рост очередей), предназначен для рутинных диагностических вмешательств (не для отдельных наблюдательных или лечебных эндоскопий ВО ЖКТ) и представляется адекватным по сравнению с предложенными минимальными 30 минутами для рутинной колоноскопии (также включающими всё до, во время и после вмешательства, в том числе терапию).

Минимальный 20-минутный слот позволил бы отвести 7–10 минут на саму эндоскопию ВО ЖКТ и 10–13 минут на всё остальное, что сопровождает эндоскопическое исследование, и должен быть осуществим, особенно если эндоскопическая служба придерживается ряда практик, облегчающих маршрут пациента от прихода до ухода, а именно: ускорение административных вопросов, таких как оформление, проверка информированного согласия и чек-листа безопасности; наличие адекватно укомплектованной палаты подготовки/пробуждения с выделенным персоналом для приёма, подготовки пациентов и постановки внутривенного катетера тем, кому требуется седация; использование систем протоколирования эндоскопии, облегчающих ввод данных и сбор параметров качества; упрощённое полное восстановление после вмешательства при сохранении адекватного информирования и выписки пациента.

У пациента, которому планируются два последовательных эндоскопических исследования — эндоскопия ВО ЖКТ и колоноскопия в одну сессию, — сокращение общего слота на 5 минут представляется допустимым. В заключение: пациентам, которым планируется диагностическая эндоскопия ВО ЖКТ, должен быть выделен слот ≥ 20 минут. Это время должно отличаться для некоторых наблюдательных эндоскопий ВО ЖКТ, а именно у пациентов с распространённым гастритом (≥ 30 минут) или с ПБ (≥ 30 минут, увеличиваясь до 40 минут при сверхдлинных сегментах).

2.Домен: полнота вмешательства

Принятие этого показателя основано на согласии со следующими положениями: «Адекватное описание диагностической эндоскопии ВО ЖКТ должно включать оценку видимости слизистой оболочки по одной из доступных стандартизованных и валидированных шкал» (согласие: 88,9 % в первом раунде, 89,7 % во втором). Предыдущее положение консенсуса не достигло (согласие: 70,3 %); обновлённое положение: «Для достижения адекватной чистоты пациенты должны получать симетикон или аналогичное пеногасящее средство как премедикацию за 30 минут до эндоскопии ВО ЖКТ. Если пена, пузырьки или жёлчная жидкость всё ещё ухудшают видимость слизистой оболочки, во время вмешательства через рабочий канал следует использовать воду или симетикон» (согласие: 89,7 % в первом раунде, 92,0 % во втором).

Адекватная видимость при эндоскопии ВО ЖКТ фундаментально важна для адекватного выявления и диагностики образований и улучшает коммуникацию между эндоскопистами, но на момент предыдущей публикации валидированной шкалы не существовало. В последние годы несколько исследовательских групп разработали шкалы оценки чистоты верхних отделов ЖКТ. Основным обоснованием послужили существующие шкалы для эндоскопии нижних отделов ЖКТ, являющиеся ключевыми показателями качества и подчёркивающие важность надлежащей визуализации для выявления образований и позволяющие стандартизованно применять терминологию для описания видимости слизистой оболочки. Исторически было создано несколько шкал видимости в верхних отделах ЖКТ для оценки эффективности подготовительных средств или для оценки видимости при экстренной эндоскопии ВО ЖКТ, но им недоставало полного процесса валидации либо они обеспечивали лишь умеренное межэкспертное согласие со значениями каппа 0,58–0,73. За последние несколько лет созданы и лучше валидированы пять шкал.

Шкала Crema (Crema Stomach Cleaning Score, CSCS)

оценивает видимость слизистой оболочки желудка в трёх отделах (дно, тело и антрум), каждый по трём градациям от 1 до 3 (1 — плохая подготовка, требующая обширного отмывания; 3 — чистая слизистая оболочка). Шкала валидирована в один раунд четырьмя эндоскопистами на 20 видеозаписях и дала значение каппа 0,91. Главные ограничения: измеряет видимость только в желудке и имела ограниченный процесс валидации.

Шкала Toronto (Toronto Upper Gastrointestinal Cleaning Score, TUGCS)

оценивает четыре сегмента (дно, тело и антрум желудка, двенадцатиперстная кишка) по четырём градациям от 0 до 3 (0 — плохая видимость; 3 — отличная видимость). Исследование включало 55 оценок в реальных случаях и два раунда оценки 12 видеозаписей 13 экспертами со всего мира, которым предшествовал процесс Дельфи. Внутриклассовый коэффициент корреляции составил 0,79 для межэкспертной надёжности и 0,83 для повторной воспроизводимости. Главное ограничение: шкала не измеряет видимость в пищеводе.

Барселонская шкала

оценивает пять сегментов (пищевод, дно, тело и антрум желудка, двенадцатиперстная кишка) по трём градациям от 0 до 2 (0 — плохая видимость; 2 — отличная видимость). Шкала валидирована на оценке 100 фотографий 15 эндоскопистами из 13 испанских центров. Меж- и внутриэкспертное согласие дали значения каппа 0,83 и 0,89 соответственно.

Шкала PEACE

построена аналогично Бостонской шкале подготовки кишечника, оценивает три сегмента (пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку) по четырём градациям от 0 до 3 (0 — плохая видимость; 3 — отличная видимость) после очищения. Ретроспективная валидация 18 фотографий 12 эндоскопистами показала хорошее межэкспертное согласие с внутриклассовым коэффициентом корреляции 0,8 и хорошее внутриэкспертное согласие с каппа 0,64. Кроме того, сегменты с оценкой 3 имели тенденцию к более высокой частоте выявления патологии, чем сегменты с оценкой 1 (ОШ 3,2, 95 % ДИ 1,1–9,0; p = 0,03). В дальнейшей проспективной валидации на 995 пациентах из пяти центров, преимущественно в Польше, адекватная чистота, определённая как оценки ≥ 2 для пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, была независимым фактором выявления патологии верхних отделов ЖКТ (ОШ 1,78, 95 % ДИ 1,06–3,01; p = 0,03) и числа сегментов с изменениями (ОШ 2,38, 95 % ДИ 1,17–4,82; p = 0,02). Следующим шагом стала внешняя оценка надёжности по видеозаписям группой международных экспертов, показавшая хорошее согласие с внутриклассовым коэффициентом корреляции 0,82 (95 % ДИ 0,75–0,89), сопоставимое у эндоскопистов из Азии и Океании (0,86, 95 % ДИ 0,79–0,92) и западных стран (0,80, 95 % ДИ 0,72–0,88).

Шкала GRACE

разработана аналогично Бостонской шкале подготовки кишечника и шкале PEACE, оценивает три сегмента (пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку) по четырём градациям от 0 до 3 (0 — плохая видимость; 3 — отличная видимость) после очищения. Прошла трёхэтапный проспективный полный процесс валидации: первая фаза — 60 фотографий, дважды оценённых четырьмя экспертами; вторая фаза — те же 60 изображений, дважды оценённые 54 экспертами и неэкспертами со всего мира; третья фаза — применение шкалы в реальном времени у последовательных пациентов в каждом центре. Межэкспертное согласие составило 0,81 (95 % ДИ 0,73–0,87) в первой фазе и 0,80 (95 % ДИ 0,72–0,86) во второй; надёжность 0,73 (95 % ДИ 0,63–0,82) в первой фазе и 0,72 (95 % ДИ 0,63–0,81) во второй. В фазе оценки в реальном времени общая доля правильных классификаций составила 80 % (95 % ДИ 77–82 %).

Значимая смежная тема — как достичь лучших оценок и достаточно ли голодания для адекватной видимости в верхних отделах ЖКТ. С момента последней публикации опубликовано множество РКИ и несколько метаанализов, сравнивающих разные средства подготовки для дополнительного улучшения видимости сверх голодания. Основное обоснование поиска улучшенной видимости следует из того, что в рандомизированных исследованиях удалось перейти от частоты отличной видимости около 70 % в пищеводе и двенадцатиперстной кишке к 85 % и 90 % соответственно и, что наиболее значимо, с 39 % до 76 % в желудке путём добавления симетикона или аналогичных средств к одному лишь голоданию.

Наиболее часто применяемым средством был симетикон — пеногасящее средство, используемое взаимозаменяемо с диметиконом. Другие применявшиеся средства включали муколитики, такие как N-ацетилцистеин и проназа. Применение пеногасящих средств как регулярной подготовки к эндоскопии ВО ЖКТ рекомендовано в японских, австралийских и британских руководствах.

В метаанализе, опубликованном в 2021 году, применение средств подготовки давало лучшие оценки видимости по сравнению с отсутствием подготовки (–2,69, 95 % ДИ от –3,50 до –1,88; p < 0,01; I² = 93 %), а премедикация именно симетиконом давала лучшие оценки видимости по сравнению с отсутствием подготовки (–2,68, 95 % ДИ от –4,94 до –0,43; p < 0,02; I² = 96 %). Все недавно опубликованные РКИ, не вошедшие в предыдущие метаанализы, также сообщили о лучшей видимости при применении премедикации симетиконом. Тем не менее важно понимать, что оценка видимости в этих исследованиях не была стандартизованной ввиду отсутствия валидированной шкалы видимости.

Эффективность подготовки симетиконом связана с дозой и временем введения. Доза 133 мг давала лучшую видимость по сравнению с дозами ≤ 100 мг. Расчётное влияние средств подготовки на видимость было выше при введении более чем за 20 минут до эндоскопии ВО ЖКТ, чем всего за 0–10 минут. В одном исследовании симетикон, введённый за 31–60 минут, дал лучшую видимость в желудке, чем режимы с более коротким временем. В другом исследовании наилучшая видимость наблюдалась при введении симетикона за 20–30 минут до исследования. Метаанализа по дозе и времени введения не проводилось, и нужно учитывать, что оценка видимости в этих исследованиях не была стандартизованной.

Изучалось также сочетание симетикона как пеногасящего средства с другими средствами — муколитиками, такими как N-ацетилцистеин или проназа, гидрокарбонатом натрия и мятным маслом. По оценкам видимости сочетание симетикона и N-ацетилцистеина было лучше отсутствия подготовки в обоих метаанализах (–2,48, 95 % ДИ от –4,45 до –0,51; p < 0,01; I² = 96 %; и –2,83, 95 % ДИ от –4,38 до –1,27; p < 0,01), но объединённая эффективность улучшения видимости имела тенденцию быть сходной у симетикона, симетикона с N-ацетилцистеином и симетикона с проназой — правда, без прямого сравнения. Эффективность комбинированной премедикации также связана с дозой средств: доза 20 мг симетикона и 400 мг N-ацетилцистеина не превосходила отсутствие подготовки.

Другое обоснование улучшенной видимости — надежда выявить больше образований. В одном метаанализе премедикация симетиконом и N-ацетилцистеином увеличивала выявление изменений верхних отделов ЖКТ (ОР 1,31, 95 % ДИ 1,12–1,53; p < 0,01). Более поздние РКИ, оценивавшие выявление образований как вторичный исход, дали противоречивые результаты: в трёх исследованиях в группе премедикации выявлялось больше изменений, таких как дисплазия или ранний рак, по сравнению с одним лишь голоданием, хотя наблюдавшиеся различия не были статистически значимыми, поскольку исследования были недостаточно мощными для этого исхода, тогда как в двух других исследованиях различий в частоте выявления не было. Наконец, исходом, который может быть значим для пациентов без седации, является то, что премедикация симетиконом и N-ацетилцистеином приводила к сокращению времени, необходимого на отмывание слизистой оболочки, без разницы в общем времени эндоскопии ВО ЖКТ.

В отношении безопасности этих средств премедикации: в одном метаанализе различий в НЯ между группами подготовки симетиконом и контролем не найдено (ОР 0,4, 95 % ДИ 0,2–1,0; p = 0,05; I² = 0 %); в другом метаанализе (13 исследований; 11 086 пациентов) случаев аспирации не сообщалось. В отношении безопасности именно у седированных пациентов недавние исследования с сознательной седацией сообщили об отсутствии НЯ либо об их сопоставимости между подготовленными и неподготовленными пациентами. В одном исследовании с 205 пациентами под седацией пропофолом (101 подготовленный; 104 контроля) медиана минимального уровня сатурации кислорода составила 98 % против 100 %, а сатурация < 90 % отмечена у 0 % против 4,6 % пациентов. В другом исследовании с 615 седированными пациентами различий в сатурации кислорода между подготовленными и контрольными пациентами не наблюдалось. В трёх других исследованиях, включавших 496, 800 и 7200 пациентов, которым выполнялась эндоскопия ВО ЖКТ под седацией, серьёзных НЯ не сообщалось независимо от премедикации. Это может быть связано с сопоставимым количеством остаточной желудочной жидкости как у пациентов, получавших премедикацию, так и у не получавших.

В заключение: опубликованные данные подтверждают безопасность премедикации при эндоскопии ВО ЖКТ, в том числе у пациентов под седацией, с лучшими результатами при использовании 133 мг симетикона в 100 мл воды за 30–60 минут до вмешательства. Поэтому применение премедикации как части протокола подготовки к эндоскопии ВО ЖКТ следует поощрять. Несмотря на доказательства, из-за опасений относительно применимости и вопросов внедрения группа не пришла к согласию о том, чтобы предлагать применение симетикона в качестве предпроцедурного показателя качества.

Однако группа согласилась и предлагает фиксировать видимость верхних отделов ЖКТ по одной из доступных валидированных шкал, поскольку видимость является прямым следствием применения симетикона как премедикации. Поскольку при диагностической эндоскопии ВО ЖКТ значимы все сегменты, мы предлагаем использовать шкалу GRACE, шкалу PEACE или Барселонскую шкалу при описании итоговой видимости слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, достигнутой после очищения. Ожидаются дальнейшие исследования, чтобы оценить необходимость достижения наивысших оценок для адекватного выявления образований, а также всемирную применимость и согласованность.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Адекватная фотодокументация при диагностической эндоскопии ВО ЖКТ должна включать значимые нормальные анатомические ориентиры и все патологические находки». Согласие: 96,3 % (первый раунд), 100 % (второй раунд). На голосование было вынесено два предложения по числу фотографий — от 2016 года и новое от 2024 года — без явного предпочтения: 48,1 % против 51,9 % соответственно. Поэтому группа решила сохранить прежнее предложение.

• Предложение 2016 года — 10 фотографий (от проксимальных к дистальным): три в пищеводе (проксимальный отдел пищевода, дистальный отдел пищевода, Z-линия и диафрагмальное вдавление), пять в желудке (кардия и дно, малая кривизна тела, большая кривизна тела, угол желудка, антрум) и две в двенадцатиперстной кишке (луковица и нисходящая часть).
• Новое предложение 2024 года — 16 фотографий (от проксимальных к дистальным): проксимальный отдел пищевода, дистальный отдел пищевода с Z-линией, кардия, дно, малая кривизна тела, большая кривизна тела, передняя стенка тела, задняя стенка тела, угол желудка, малая кривизна антрума, большая кривизна антрума, передняя стенка антрума, задняя стенка антрума, привратник, луковица двенадцатиперстной кишки и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Фотодокументация — фундаментальный аспект качественного выполнения исследований, дополнительно подкрепляющий описание в текстовом протоколе. Большинство доступного сегодня эндоскопического оборудования и программ протоколирования позволяет получать высококачественные цифровые фотографии, обычно простым и удобным способом, не требующим много времени или усилий во время вмешательства. Кроме того, адекватная фотодокументация может служить косвенным индикатором тщательного и детального осмотра слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и полноты исследования. Для максимальной чёткости рекомендуется замораживать изображение перед сохранением фотографии. Кроме того, каждому эндоскописту было бы удобно установить систематический порядок получения снимков, чтобы не забыть зафиксировать все рекомендованные ориентиры.

Чёткого консенсуса или доказательств относительно числа или локализаций фотографий при эндоскопии ВО ЖКТ нет, но большинство авторов согласны, что любое образование или патологическая находка должны быть задокументированы фотографией. Наибольшие расхождения, однако, касаются анатомических ориентиров, которые предлагается зафиксировать на снимке; эти различия критериев могут быть связаны с широкими различиями между странами в заболеваемости ПБ или раком желудка.

В 2016 году в предыдущей версии этих показателей качества мы предложили делать не менее 10 фотографий при любой диагностической эндоскопии ВО ЖКТ (от проксимальных к дистальным): (i) проксимальный отдел пищевода, (ii) дистальный отдел пищевода, (iii) Z-линия и диафрагмальное вдавление, (iv) кардия и дно, (v) малая кривизна тела, (vi) большая кривизна тела, (vii) угол желудка, (viii) антрум, (ix) луковица двенадцатиперстной кишки и (x) нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. В 2017 году Британское общество гастроэнтерологов и Ассоциация хирургов верхних отделов ЖКТ Великобритании и Ирландии указали, что фотодокументация должна выполняться для значимых анатомических ориентиров и любых выявленных изменений, но без формальной рекомендации по числу и локализации снимков. В 2018 году Корейское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендовало делать всего восемь фотографий. В 2020 году Всемирная эндоскопическая организация рекомендовала делать не менее 28 фотографий, включая одну гортаноглотки, четыре пищевода, 21 желудка и две двенадцатиперстной кишки. В 2025 году Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии и Американская коллегия гастроэнтерологии предложили набор всего из семи фотографий.

В очень специфических ситуациях, но не для каждой диагностической эндоскопии ВО ЖКТ, может быть желательна более подробная фотодокументация — например, при наблюдении по поводу ПБ (одна фотография на каждые 1–2 см эпителия Барретта) или при наблюдении пациентов высокого риска по раку желудка (22 фотографии желудка).

Наша группа рассматривала увеличение рекомендованного числа фотографий, балансируя выполнимость, затраты времени и отсутствие чётких доказательств помимо мнений экспертов, поскольку любое существенное увеличение числа снимков может быть неосуществимо для всех исследований и само по себе не доказано увеличивает диагностическую результативность (в отличие от увеличения времени осмотра). После голосования ни явного большинства, ни консенсуса в пользу увеличения числа снимков достигнуто не было, и в большинстве комментариев отмечалось, что принципиально важно соблюсти баланс между всеобъемлющей фотодокументацией и практической выполнимостью. В итоге решено сохранить ранее данную рекомендацию о минимуме 10 фотографий тех же ориентиров при любой нормальной диагностической эндоскопии ВО ЖКТ плюс снимок любого образования или патологической находки.

Рекомендуется делать снимки пищевода и двенадцатиперстной кишки при введении, чтобы избежать повреждений от трения эндоскопа, особенно в кардии и луковице двенадцатиперстной кишки, а снимки желудка — при извлечении. Соответственно, можно принять следующую последовательность как предложение для систематической записи 10 фотографий, позволяющей корректно идентифицировать ориентиры и измерить время исследования: (i) проксимальный отдел пищевода, (ii) дистальный отдел пищевода, (iii) Z-линия и диафрагмальное вдавление, (iv) луковица двенадцатиперстной кишки, (v) нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, (vi) антрум, (vii) кардия и дно в полной инверсии, (viii) малая кривизна тела в частичной инверсии, (ix) угол желудка в частичной инверсии, (x) большая кривизна тела в прямом обзоре. При извлечении из пищевода повторная финальная фотография верхнего отдела пищевода сразу ниже сфинктера позволила бы рассчитать время исследования.

3.Домен: выявление патологии

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Адекватный осмотр при диагностической эндоскопии ВО ЖКТ должен включать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и длиться ≥ 7 минут от интубации до экстубации». Согласие: 96,3 % (первый раунд), 100 % (второй раунд).

На момент предыдущей публикации в 2016 году было доступно лишь одно ретроспективное исследование, оценивавшее время осмотра при эндоскопии ВО ЖКТ; оно заключило, что эндоскописты, тратившие в среднем ≥ 7 минут на выполнение нормальной эндоскопии от интубации до экстубации, выявляли в три раза больше случаев дисплазии или рака (ОШ 3,42, 95 % ДИ 1,25–10,38), чем эндоскописты, тратившие < 7 минут.

С тех пор несколько исследований оценивали длительность диагностической эндоскопии ВО ЖКТ как меру повышения диагностической результативности. Большинство исследований ретроспективны и демонстрируют разнородность в измерении длительности: четыре исследования оценивали время исследования, определённое как время от первой фотографии верхнего отдела пищевода до последней фотографии верхнего отдела пищевода (от интубации до экстубации); четыре исследования оценивали время извлечения, определённое как время от первой фотографии нисходящей части двенадцатиперстной кишки до последней фотографии верхнего отдела пищевода; два исследования оценивали время осмотра желудка, определённое как время между первой и последней фотографией желудка после извлечения из двенадцатиперстной кишки.

По четырём исследованиям, оценивавшим время исследования от интубации до экстубации: в ретроспективном исследовании с 15 763 пациентами эндоскописты со средним временем исследования без биопсии 5–7 минут диагностировали больше неопластических образований, чем те, у кого время было < 5 минут (0,97 % против 0,57 %; ОШ 1,90, 95 % ДИ 1,06–3,40; p = 0,03), но более длительное среднее время свыше 7 минут едва не достигло значимости (0,94 % против 0,57 %; ОШ 1,89, 95 % ДИ 0,98–3,64; p = 0,06). Другое ретроспективное исследование с 3925 пациентами, сравнивавшее время исследования < 7, 7–10 и > 10 минут, не нашло значимых результатов: частота выявления неоплазий верхних отделов ЖКТ составила 3,6 %, 3,3 % и 3,1 % соответственно (p = 0,81). В проспективном многоцентровом исследовании, анализировавшем 847 и 1079 эндоскопий ВО ЖКТ до и после внедрения ≥ 6 минут без биопсии как институциональной политики, достигнута более высокая частота выявления изменений высокого риска (объединяя продвинутый атрофический гастрит и неопластические образования) (ОШ 1,65, 95 % ДИ 1,04–2,64; p = 0,04). Наконец, в проспективном исследовании, оценивавшем время от интубации до экстубации независимо от биопсий, в 880 диагностических эндоскопиях ВО ЖКТ исследования длительностью > 4,2 минуты были связаны с более высоким выявлением образований (1,8 % против 0 %; p = 0,01).

По четырём исследованиям, оценивавшим время извлечения от двенадцатиперстной кишки до экстубации: в ретроспективном исследовании с 120 871 пациентом эндоскописты со временем извлечения без биопсии ≥ 3 минут диагностировали больше неопластических образований (0,28 % против 0,20 %; p = 0,01), особенно ранних. Когда та же группа проспективно оценила внедрение институциональной политики по времени извлечения у 30 506 бессимптомных пациентов, эндоскопии ВО ЖКТ с ≥ 3 минутами извлечения дали более высокое выявление образований (ОШ 1,51, 95 % ДИ 1,21–1,90). Этот результат подтверждён в другом ретроспективном исследовании той же группы у 67 683 пациентов, показавшем более высокую частоту выявления неоплазии желудка при эндоскопиях ВО ЖКТ длительностью > 2,5 минуты (ОШ 1,49, 95 % ДИ 1,09–2,04; p = 0,01). Наконец, в другом ретроспективном исследовании, анализировавшем 95 пропущенных аденом желудка, определённых как аденомы, диагностированные в течение 3 лет после отрицательной скрининговой эндоскопии ВО ЖКТ, более короткое время извлечения было связано с повышенным риском пропущенной аденомы желудка (β = −0,01; ОШ 0,99, 95 % ДИ 0,98–0,99; p < 0,01), при среднем времени 3 минуты для индексной эндоскопии и 4,4 минуты для диагностической, с оптимальной точкой отсечения 3,5 минуты для выявления аденом.

По двум исследованиям, оценивавшим время осмотра желудка: в ретроспективном исследовании, анализировавшем 1257 интервальных раков желудка, диагностированных в течение 6–36 месяцев после «нормальной» эндоскопии ВО ЖКТ, время осмотра желудка < 3 минут было связано с более высоким риском интервального рака желудка (ОШ 2,27, 95 % ДИ 1,20–4,30). В другом ретроспективном исследовании с 13 477 пациентами время осмотра желудка было независимым предиктором выявления неоплазий или лимфом желудка у пациентов после эрадикации Helicobacter pylori.

Несмотря на эту разнородность измерения времени осмотра, длительность любой диагностической эндоскопии ВО ЖКТ должна легко измеряться простым расчётом разницы во времени между двумя фотографиями. Задать идеальный способ расчёта и порог сложно, поскольку использовались разные определения и большинство, но не все исследования рассчитывали время без биопсий; этот аспект представляется значимым, поскольку частота биопсий в определённых условиях может быть высокой из-за протокола MAPS. Стоит упомянуть, что для достижения полного исследования, детального осмотра и соблюдения всех параметров качества эндоскопической процедуры ВО ЖКТ может потребоваться седация, также обеспечивающая лучший комфорт и переносимость для пациента, хотя в этой области недостаёт значимых рандомизированных исследований.

В заключение: предложенный порог времени исследования 7 минут для полной диагностической эндоскопической процедуры ВО ЖКТ от интубации до экстубации в настоящее время наиболее подкреплён доказательствами из разных условий, охватывая и 5-, и 6-минутные пороги, исходя из среднего времени без биопсий, с возможным дополнительным временем на биопсии при необходимости, и позволяет отвести ≥ 3 минут только на осмотр желудка. В ближайшем будущем были бы желательны рандомизированные или сравнительные проспективные исследования, чтобы лучше определить оптимальную метрику и порог, потребность в седации, а также оценить комфорт и опыт пациента при эндоскопии ВО ЖКТ.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Адекватная терминология при диагностической эндоскопии ВО ЖКТ должна включать описание любой патологической находки по доступным стандартизованным и валидированным системам классификации». Согласие: 100 % (первый раунд), 100 % (второй раунд). Каждая из предложенных классификаций голосовалась отдельно.

Использование валидированных классификаций улучшает коммуникацию между врачами, и большинство из них помогают направлять лечение пациента. В частности, применительно к описанию пищевода Барретта показано, что систематическое указание ориентиров и Пражской классификации само по себе увеличивало выявление неоплазии. В предыдущей публикации и в настоящем обновлённом консенсусе достигнуто 100 % согласие относительно использования доступных стандартизованных и валидированных классификаций при описании патологических находок. В настоящей обновлённой версии консенсус подтверждён по пяти классификациям: Лос-Анджелесская классификация эрозивного эзофагита (100 % согласия); Пражская классификация ПБ (100 %); классификация Форреста для кровоточащих язв (100 %); Парижская классификация видимых образований (96,3 %); классификация Baveno для варикозно расширенных вен (96,3 %). Хотя согласие не было достигнуто по классификации Zargar для каустических повреждений (66,7 %) и классификации Спигельмана для аденом двенадцатиперстной кишки при семейном аденоматозном полипозе (77,8 %), эти две классификации, применимые в редких и весьма специфических популяциях, просты в применении и имеют собственную клиническую ценность для ведения и наблюдения пациента.

При голосовании были предложены и другие существующие классификации, однако они не достигли согласия ≥ 80 % по разным причинам — главным образом из-за более высокой межэкспертной вариабельности, сложности обучения или комплексности. Это Endoscopic Reference Score при эозинофильном эзофагите (51,9 % согласия); классификация Kodsi при кандидозном эзофагите (14,8 %); классификация Хилла для оценки гастроэзофагеального клапана (48,2 %); классификация Кимуры–Такемото для тяжести атрофии желудка (25,9 %) и классификация EGGIM (48,2 %).

В заключение: как показатель качества группа продолжает предлагать измерять, когда применимо, те же семь эндоскопических классификаций, что и ранее: Лос-Анджелесская классификация эрозивного эзофагита, Пражская классификация ПБ, классификация Форреста для кровоточащих язв, Парижская классификация видимых образований, классификация Baveno для варикозно расширенных вен, классификация Zargar для каустических повреждений и классификация Спигельмана для аденом двенадцатиперстной кишки при семейном аденоматозном полипозе. Другие существующие классификации могут применяться по усмотрению эндоскописта, но в настоящее время не используются для измерения качества. Новые доказательства о клинической значимости или согласованности существующих шкал либо даже новые шкалы могут изменить это предложение в будущих обновлениях документа.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующими положениями: «Адекватное время осмотра при наблюдательной эндоскопии ВО ЖКТ у пациентов с недиспластическим ПБ должно составлять ≥ 1 минуты на 1 см циркулярной протяжённости эпителия Барретта» (согласие: 96,3 % в первом раунде, 89,7 % во втором); «Адекватный осмотр при наблюдательной эндоскопии ВО ЖКТ у пациентов с недиспластическим ПБ должен включать использование хромоэндоскопии (уксусная кислота и/или виртуальная)» (согласие: 96,3 % в первом раунде, 86,2 % во втором).

Осмотр ПБ — весьма специфическая, но требовательная диагностическая процедура ВО ЖКТ, которая может потребовать более длительного времени осмотра, особенно при длинных сегментах, поэтому выделяемое на такой тип эндоскопии время часто неадекватно. Фиксированный слот в 20 минут, предлагаемый для диагностической эндоскопии, недостаточен для специальной наблюдательной эндоскопии ВО ЖКТ по поводу ПБ.

Хотя прямых данных, оценивающих влияние времени эндоскопического исследования на частоту выявления дисплазии, нет, два апостериорных анализа РКИ подтверждают значимость адекватного времени осмотра при ПБ. В другом исследовании время осмотра свыше 1 минуты на 1 см эпителия Барретта обеспечивало более высокую частоту выявления эндоскопически видимых образований и дисплазии высокой степени/аденокарциномы. Кроме того, ещё одно исследование показало, что более длительное время процедуры было связано с увеличением выявления дисплазии как при четырёхквадрантных (ОШ 1,10, 95 % ДИ 1,00–1,20; p = 0,04), так и при прицельных биопсиях (ОШ 1,21, 95 % ДИ 1,04–1,40; p = 0,01) у пациентов с ПБ > 6 см при увеличении осмотра на 0,9 минуты на каждый дополнительный 1 см эпителия Барретта, что давало медиану времени исследования от интубации до экстубации 16,5 минуты.

Что касается хромоэндоскопии, ESGE рекомендует использовать виртуальную хромоэндоскопию или хромоэндоскопию с уксусной кислотой при эндоскопическом наблюдении пациентов с ПБ. Примечательно, что ни одна из методик не может заменить дополнительное применение Сиэтлского протокола взятия биопсий, поскольку доказательств того, что хромоэндоскопия может использоваться как самостоятельная методика выявления дисплазии, недостаточно.

В перекрёстном исследовании 123 пациентов, проходивших скрининг или наблюдение по поводу ПБ в центре третьего уровня, сравнивавшем эндоскопию высокого разрешения в белом свете с прицельными и случайными биопсиями по Сиэтлскому протоколу против виртуальной хромоэндоскопии с наведёнными прицельными биопсиями, различий в выявлении метаплазии не было, но в группе виртуальной хромоэндоскопии требовалось значимо меньше биопсий. Эти находки подтверждены в одном проспективном исследовании, тогда как в другом сравнительном исследовании эндоскопии стандартного разрешения против виртуальной хромоэндоскопии требовалось меньше биопсий, но также обнаружена значимо более высокая результативность выявления дисплазии.

Метаанализ 14 проспективных исследований и клинических испытаний сообщил об увеличении результативности выявления диспластических и неопластических образований на 34 % (95 % ДИ 14–56 %; p < 0,01) при виртуальной хромоэндоскопии и на 35 % (95 % ДИ 13–56 %; p < 0,01) при хромоэндоскопии с уксусной кислотой по сравнению с эндоскопией в белом свете, без значимых различий между двумя модальностями (p = 0,45). Это указывает на аддитивный эффект хромоэндоскопии, который можно использовать для прицельных биопсий при выполнении Сиэтлского протокола.

В заключение: при рутинной наблюдательной эндоскопии ВО ЖКТ по поводу ПБ рекомендуется ≥ 1 минуты осмотра на 1 см эпителия Барретта и следует использовать хромоэндоскопию — виртуальную или с уксусной кислотой. Это означает, что слот, выделяемый на такие специальные наблюдательные вмешательства при ПБ, следует планировать заранее и увеличивать до 30–40 минут в зависимости от предполагаемой длины ПБ, а также должны быть доступны эндоскопы высокого разрешения.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Адекватный осмотр при диагностической эндоскопии ВО ЖКТ у пациентов с опухолями уха, горла, носа или лёгкого в анамнезе, пролеченными с радикальной целью, должен включать использование виртуальной хромоэндоскопии». Согласие: 85,2 % (первый раунд), 82,8 % (второй раунд).

Скрининг второй первичной опухоли пищевода у пациентов с ранее диагностированным плоскоклеточным раком головы и шеи или раком лёгкого может привести к диагностике раннего плоскоклеточного рака пищевода у 5,0 % пациентов (95 % ДИ 2,4–8,9 %), демонстрируя клиническую пользу в виде резектабельных поражений пищевода по сравнению с теми, кто обследуется в связи с симптомами. Учитывая значимое снижение общей выживаемости после выявления второй первичной опухоли, скрининговая эндоскопия ВО ЖКТ после диагноза плоскоклеточного рака головы и шеи может быть полезна у пациентов, пролеченных с радикальной целью.

Один метаанализ, включивший 12 исследований, сравнивал диагностическую точность виртуальной хромоэндоскопии и окраски раствором Люголя для выявления дисплазии высокой степени и плоскоклеточного рака пищевода. Хотя чувствительность для выявления дисплазии высокой степени или рака пищевода значимо не различалась между виртуальной хромоэндоскопией и окраской Люголем (88 % [95 % ДИ 86–93 %] против 92 % [95 % ДИ 85–96 %]), специфичность виртуальной хромоэндоскопии была значимо выше (82 % [95 % ДИ 80–85 %] против 88 % [95 % ДИ 86–90 %]) в анализе на уровне пациента. Два недавних рандомизированных исследования подтвердили превосходство виртуальной хромоэндоскопии: одно продемонстрировало равную отрицательную прогностическую ценность при более высокой положительной прогностической ценности, другое показало потребность в меньшем числе биопсий и меньшее время исследования. Наконец, даже в экспертном центре третьего уровня окраска Люголем давала частоту ложноположительных результатов до 84,3 %.

В заключение: несмотря на ограниченность доступных данных и малочисленность рассматриваемой популяции, у пациентов, направленных на скрининговую эндоскопию ВО ЖКТ на предмет плоскоклеточного рака пищевода после радикального лечения плоскоклеточного рака головы и шеи или рака лёгкого, следует применять виртуальную хромоэндоскопию, предпочтительно опытным эндоскопистом, специализирующимся на выявлении ранней неоплазии. Окраска раствором Люголя остаётся валидированной методикой, которая может применяться наряду с виртуальной хромоэндоскопией.

4.Домен: ведение выявленной патологии

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Адекватное наблюдение при эндоскопии ВО ЖКТ у пациентов с недиспластическим ПБ должно включать биопсии, взятые по Сиэтлскому протоколу». Согласие: 92,6 % (первый раунд), 82,8 % (второй раунд).

Применительно к наблюдательным эндоскопиям при ПБ Сиэтлский протокол состоит из прицельных биопсий любого видимого образования в пределах эпителия Барретта с последующими четырёхквадрантными биопсиями с интервалом 2 см, собираемыми в разные контейнеры по уровням и по образованиям. Любые подозрительные участки следует биопсировать до взятия случайных биопсий, чтобы избежать кровотечения, которое может ухудшить адекватную видимость. Сиэтлский протокол закреплён в рекомендациях как стандартный метод наблюдения при ПБ. Несмотря на эти рекомендации, сообщается о вариабельности приверженности.

Одно многоцентровое исследование, охватившее 20 155 эндоскопий ВО ЖКТ из 153 практик и 572 эндоскопистов на основе популяционного регистра, показало приверженность Сиэтлскому протоколу 86 %; однако метаанализ 56 исследований, включивший 14 002 пациента и 4932 эндоскописта, показал приверженность лишь 49 % (95 % ДИ 36–62 %). В когортном исследовании 2245 пациентов с ПБ под наблюдением частота выявления дисплазии снижалась почти вдвое при несоблюдении протокола биопсий (ОШ 0,53, 95 % ДИ 0,35–0,82), а более длинный сегмент ПБ был связан со значимо меньшей приверженностью (3–5 см, ОШ 0,14, 95 % ДИ 0,10–0,19; 6–8 см, ОШ 0,06, 95 % ДИ 0,03–0,09; ≥ 9 см, ОШ 0,03, 95 % ДИ 0,01–0,07). Кроме того, в другом когортном исследовании при применении Сиэтлского протокола по сравнению с несистематическими биопсиями получена в 13 раз более высокая частота выявления имеющейся дисплазии. Наконец, метаанализ подтвердил, что приверженность Сиэтлскому протоколу значимо увеличивала выявление дисплазии по сравнению с несоблюдением (ОР 1,90, 95 % ДИ 1,36–2,64; I² = 45 %) — как дисплазии низкой степени (ОР 2,00, 95 % ДИ 1,49–2,69; I² = 0 %), так и дисплазии высокой степени/аденокарциномы (ОР 2,03, 95 % ДИ 0,98–4,24; I² = 28 %).

С практической точки зрения контейнеры следует маркировать по локализации биопсии, как предлагалось в нашем предыдущем документе, используя систему кодирования, однозначно идентифицирующую локализацию, отведённую каждому контейнеру, с помощью комбинации из двух чисел «xxyy». В этой системе «xx» означает расстояние от резцов, а «yy» — положение по циферблату. По соглашению положение «3 часа» соответствует малой кривизне (эндоскоп в нейтральном положении), а «xx00» указывает на случайные биопсии. Например, 4000 означало бы случайные биопсии, взятые на 40 см от резцов, тогда как 3805 — прицельную биопсию из образования на 38 см от резцов в положении «5 часов». В заключение: применение Сиэтлского протокола у пациентов с ПБ — рекомендуемая стратегия для соблюдения и мониторинга.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Адекватная диагностическая эндоскопия ВО ЖКТ у пациентов, обследуемых на предмет риска рака желудка, должна включать биопсии, взятые в соответствии с рекомендациями MAPS». Согласие: 96,3 % (первый раунд), 93,1 % (второй раунд).

В отношении оценки риска рака желудка: в настоящее время популяционный скрининг рака желудка в Европе не рекомендуется, поскольку большинство стран имеют низкий или промежуточный риск этой злокачественной опухоли. Однако оппортунистический скрининг и диагностика поражений или предраковых состояний желудка, выявляющие пациентов более высокого риска, должны выполняться при рутинной диагностической эндоскопии ВО ЖКТ. Основные показания к диагностической эндоскопии ВО ЖКТ — обследование симптомных пациентов с различными жалобами со стороны пищеварения, такими как диспепсия, пищеводный рефлюкс, боль в верхних отделах живота и железодефицитная анемия.

Достижения в эндоскопической визуализации, включая использование виртуальной хромоэндоскопии, позволяют эндоскопистам выполнять характеристику слизистой оболочки желудка «в реальном времени», включая выявление нормальных находок, воспаления, атрофии желудка и кишечной метаплазии. Нормальная слизистая оболочка желудка определяется по определённым эндоскопическим признакам: (а) однородно распределённый розовый цвет, (б) отсутствие видимой атрофической границы, (в) регулярная и нормальная толщина складок в теле желудка и (г) регулярное расположение собирательных венул в теле и дне. При эндоскопии с оптическим увеличением нормальные пилорические и фундальные железы наблюдаются как гребневидный и округлый рисунки соответственно.

Слизистая оболочка желудка может повреждаться различными факторами, ведущими к воспалительным изменениям. Воспаление в слизистой оболочке желудка характеризуется покраснением (эритемой), отёком, узловатостью, увеличением складок и прогрессирующим исчезновением регулярного расположения собирательных венул в теле и дне.

Распознавание атрофии желудка важно, поскольку это первый шаг процесса канцерогенеза, который может привести к развитию аденокарцином кишечного и диффузного типов (главным образом связанных с инфекцией H. pylori) и нейроэндокринных опухолей 1-го типа (главным образом связанных с аутоиммунным гастритом). Эндоскопическая атрофия желудка выявляется по бледному цвету слизистой оболочки и лёгкой видимости подслизистых сосудов — признакам, усиливаемым виртуальной хромоэндоскопией. Атрофия, вызванная H. pylori, обычно начинается в дистальном отделе (антрум/угол желудка) и постепенно продвигается к проксимальному отделу (тело/дно). Это продвижение описано как перемещение эндоскопической атрофической границы в классификации Кимуры–Такемото, где тяжесть коррелирует с повышенным риском рака желудка. Напротив, при атрофии желудка, вызванной исключительно аутоиммунным гастритом, эндоскопическая атрофия выявляется только в проксимальном отделе; однако эти две этиологии могут сосуществовать и вызывать атрофию, затрагивающую оба отдела.

Кишечная метаплазия — дополнительный шаг к развитию большинства раков желудка, особенно аденокарцином кишечного типа. Её эндоскопическое распознавание возможно и при одной лишь эндоскопии в белом свете по таким признакам, как слегка плоские возвышения с белёсыми участками, картообразное покраснение, пятнистое красноватое углубление или белое непрозрачное вещество, но лучше она выявляется при эндоскопии высокого разрешения и виртуальной хромоэндоскопии в синем спектре, где характеризуется типичным белёсо-синеватым гребнем, состоящим из двух структур, различимых при увеличении: светло-синего гребня и краевой мутной полосы. Распространённость и тяжесть кишечной метаплазии можно дополнительно оценить эндоскопически по классификации EGGIM, где оценка ≥ 5 указывает на более высокий риск рака желудка. Тем не менее эндоскопическое распознавание кишечной метаплазии как в антруме/угле желудка, так и в теле может быть полезно для выявления пациентов более высокого риска рака желудка.

Любая диагностическая эндоскопия ВО ЖКТ, выполняемая у пациентов для оценки пищеварительных симптомов, может представлять возможность выявить лиц более высокого риска рака желудка, где диагноз или подозрение на атрофию желудка либо кишечную метаплазию после использования виртуальной хромоэндоскопии должны дополняться прицельными или случайными биопсиями по протоколу MAPS с использованием двух отдельных флаконов: один для дистального отдела (антрум ± угол желудка) и другой для проксимального отдела (тело). В случаях с эндоскопическими воспалительными находками, но без подозрения на атрофию или кишечную метаплазию, и только после использования виртуальной хромоэндоскопии опытным эндоскопистом, биопсии могут быть взяты и из антрума (± угол желудка), и из тела в один флакон для исключения H. pylori и других этиологий. В заключение: применение протокола MAPS для оценки риска рака желудка — прицельно или случайными биопсиями — после использования виртуальной хромоэндоскопии является рекомендуемой стратегией.

5.Домен: осложнения

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Адекватную безопасность после лечебной эндоскопии ВО ЖКТ следует оценивать путём мониторинга частоты осложнений». Согласие: 96,3 % (первый раунд), 96,6 % (второй раунд).

Тогда как все остальные показатели в настоящем документе относятся к диагностической эндоскопии ВО ЖКТ, этот единственный касается именно лечебной. В отличие от диагностической эндоскопии ВО ЖКТ, где частота НЯ минимальна, лечебная эндоскопия ВО ЖКТ имеет ненулевую частоту НЯ, являющихся частью самой методики, которая должна оставаться ниже определённого порога. Все НЯ и виды вреда, связанные с любым лечебным вмешательством на ВО ЖКТ, выполненным в любом эндоскопическом отделении, должны рассматриваться и учитываться. НЯ следует рассматривать по вмешательству, а также по вовлечённому органу и типу осложнения. Наиболее частые НЯ — кровотечение, перфорация, стеноз и осложнения стентирования, включая миграцию, врастание или перерастание.

Результаты получены из когортных исследований, часть из которых спланирована проспективно, а также из обзоров и метаанализов. Для очень специфических и реже выполняемых лечебных вмешательств на ВО ЖКТ следует обращаться к специальным рекомендациям или обзорам. С учётом надёжности отобранных исследований приведённые частоты осложнений следует рассматривать как порог, который в идеале не должен превышаться, — по эндоскопической методике, по эндоскописту и по эндоскопическому центру.

С пациентами следует связываться после вмешательства для оценки постпроцедурных осложнений — лично, по телефону или через цифровые защищённые сервисы; в идеале пациент должен быть заранее уведомлён о таком контакте. Консенсус экспертов состоит в том, что 30 дней после вмешательства могут быть идеальным интервалом для охвата всех возможных НЯ.

При возникновении НЯ мы предлагаем фиксировать: (i) тип вмешательства (резекция образования [уточнить], дилатация [пневматическая или бужами Savary], установка стента, установка чрескожной эндоскопической гастростомы, лигирование варикозных вен, абляция или другое); (ii) орган вмешательства (пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка); (iii) тип осложнения (кровотечение, перфорация, стеноз, миграция стента, инфекция, смерть, связанное с анестезией, связанное с оборудованием/средой или другое); (iv) время от лечебного вмешательства до возникновения осложнения в днях; (v) последствия осложнения (госпитализация, симптоматическая терапия, антибиотики, лабораторные или лучевые исследования, гемотрансфузия, эндоскопическое вмешательство, рентгенэндоваскулярное вмешательство, хирургическое вмешательство, органная дисфункция, смерть или другое). Это позволит сравнивать с опубликованными порогами, проводить анализ первопричин и классифицировать НЯ по недавно валидированной классификации AGREE (Adverse events GastRointEstinal Endoscopy).

6.Домен: опыт пациента

Предыдущее положение согласия не достигло (согласие 70,4 %). Принятие этого показателя основано на согласии со следующим обновлённым положением: «У пациентов, которым выполняется диагностическая эндоскопия ВО ЖКТ, следует измерять их опыт с помощью валидированной шкалы, чтобы способствовать пациентоориентированной и ориентированной на качество среде». Согласие: 86,2 % (первый раунд), 100 % (второй раунд).

Опыт пациента как показатель качества принципиально важен для улучшения помощи, вовлечённости и общего качества здравоохранения, включая деятельность по эндоскопии ВО ЖКТ. Положительный опыт пациента может способствовать участию в скрининговых программах и повторной явке на рекомендованные наблюдательные вмешательства. Напротив, неудовлетворённость предыдущими эндоскопическими вмешательствами на ВО ЖКТ (из-за смущения, дискомфорта или иного) может удерживать пациентов от возвращения.

Разработаны и валидированы некоторые меры опыта, сообщаемого пациентом (PREM), в виде опросников. Примерами служат модифицированный Group Health Association of America-9 (mGHAA-9), Gastrointestinal Endoscopy Satisfaction Questionnaire (GESQ) и Newcastle ENDOscopic Patient-Reported Experience Measure (ENDOPREM). Эти инструменты охватывают различные аспекты опыта пациента — от предпроцедурной информации до постпроцедурной помощи. Модифицированный опросник mGHAA-9 измеряет удовлетворённость пациента на разных этапах — от предпроцедурной информации и поведения медицинского персонала до постпроцедурной помощи — с помощью девяти вопросов, каждый из которых оценивается по 5-балльной шкале. GESQ также измеряет удовлетворённость пациента на разных этапах, включая предпроцедурную информацию, поведение медицинского персонала и постпроцедурную помощь, но с помощью более подробного опросника из 24 вопросов, каждый из которых также оценивается по 5-балльной шкале. Newcastle ENDOPREM, разработанный с пациентоориентированным подходом, охватывает опыт на всём пути, включая предпроцедурную информацию, тревогу, коммуникацию, постпроцедурную помощь и общий опыт. Это гораздо более сложный опросник с семью разделами и 69 вопросами, большинство из которых используют 5-балльную шкалу, но есть и 10-балльные шкалы и открытые вопросы для свободного ответа.

Исследования, оценивавшие опыт пациентов, дали ряд значимых находок. В одном исследовании опрашивались пациенты, перенёсшие эндоскопию органов пищеварения, для оценки важности различных аспектов удовлетворённости; выделены значимые для пациентов факторы, не входящие в опросник mGHAA-9, такие как дискомфорт во время вмешательства и техническое мастерство эндоскописта, и сделан вывод, что оценки удовлетворённости эндоскопией должны охватывать доступность, запись, информирование, вмешательство и выписку. Другие исследования, оценивавшие именно влияние седации на опыт пациента, заключили, что для этой ситуации могут потребоваться специальные опросники, такие как Patient Satisfaction with Sedation Instrument (PSSI) или PROcedural Sedation Assessment Survey (PROSAS).

Что касается выдачи опросников, время, способ и тип (бумажный или цифровой) выдачи могут влиять на обратную связь пациента, а на ответы могут влиять систематическая ошибка припоминания и седация. Согласно проспективному исследованию, большинство пациентов сначала выглядели очень удовлетворёнными сразу после эндоскопии (возможно, из-за седации и обстановки опроса), но со временем удовлетворённость снижалась. Другое исследование сравнивало оценки удовлетворённости, полученные при опросах на месте в тот же день, и при опросах по электронной почте после вмешательства (в течение 1 недели), причём опрос на месте выдавался после того, как эндоскопист обсудил с пациентом результаты вмешательства и планы наблюдения. Опросы на месте давали более высокие оценки удовлетворённости, чем электронные, под влиянием немедленного обсуждения результатов и планов наблюдения эндоскопистом. Наконец, в одном исследовании 63 амбулаторных пациента были рандомизированы на получение опросника mGHAA-9 по почте, телефону или электронной почте в течение 1 недели после вмешательства, а не ответившие на стандартные почтовые и электронные опросы затем контактировались по телефону для определения уровня удовлетворённости. Частота ответов при телефонном опросе была выше (90 %), чем при электронной почте (70 %) или обычной почте (85 %), хотя электронная почта была наиболее экономически эффективным способом; не ответившие оказались более удовлетворёнными, что позволяет предположить, что обратная связь от ответивших может недооценивать общую удовлетворённость.

Ещё один важный фактор — кто выдаёт опросник пациенту: врач, медицинская сестра или ассистент, — и должен ли присутствовать ассистент, помогающий пациенту при заполнении. Например, врачи могут придать опросу значимость, но могут и склонять пациентов к положительным ответам; медицинские сёстры, имея более близкий контакт с пациентом, могут получить более честную обратную связь. Использование обученных ассистентов для нейтральной поддержки при выдаче опросника может обеспечить эффективность и последовательность в условиях большого потока, поскольку они могут взять на себя административную нагрузку, позволяя клиническому персоналу сосредоточиться на помощи пациентам. Наличие ассистента, помогающего пациентам заполнять опросники, может повысить частоту ответов и полноту собираемых данных. Такая помощь особенно полезна пациентам, которым может быть трудно понять опросник или которые нуждаются в физической помощи из-за состояния здоровья. С другой стороны, позволяя пациентам заполнять опросник самостоятельно, можно снизить потенциальную систематическую ошибку, гарантируя, что ответы полностью принадлежат пациенту.

Независимо от того, кто выдаёт опросник, представляется важным проводить совещания для разбора обратной связи от пациентов и планирования улучшений. В проспективном исследовании 202 пациентов, где изучались самостоятельно сообщаемые предпочтения и ожидания в отношении эндоскопии ВО ЖКТ, высшими приоритетами были названы техническое мастерство и личная манера эндоскописта, тогда как факторы среды сочтены менее важными.

Кроме того, важно отметить, что комфорт пациента во время эндоскопии может по-разному восприниматься персоналом и пациентами. В исследовании, валидировавшем шкалу комфорта пациента, оцениваемую медицинской сестрой (NAPCOMS), для колоноскопии эта шкала сравнивалась с общей оценкой комфорта, сообщаемой эндоскопистами и пациентами по визуальной 4-балльной шкале Лайкерта. Отмечено высокое согласие между NAPCOMS и оценками эндоскопистов, но лишь умеренное согласие между NAPCOMS или оценками эндоскопистов и оценками пациентов.

В нашу цифровую эпоху использование приложений и искусственного интеллекта может упростить выдачу опросников и улучшить сервис для пациентов, например через обучающие видео перед эндоскопическими вмешательствами. Кроме того, вовлечение пациентов в совместное принятие решений, особенно при лечебных вмешательствах, может усилить пациентоориентированный подход. Наконец, вопросом является язык при выдаче опросника: опросники должны быть валидированы для конкретных языков, а не просто переведены с оригинальной английской версии и применены без формальной валидации конкретной языковой версии. Поэтому мы настоятельно призываем общества-члены и исследователей переводить валидированные опросники на свой язык, при необходимости культурно адаптировать их и затем валидировать в группах пациентов и интервью.

В заключение: принципиально важно оценивать опыт пациента с помощью валидированных PREM и подстраивать детали выдачи под потребности каждого центра. Для обеспечения сопоставимости эндоскопическое отделение должно выбрать один из доступных опросников и всегда применять его одинаково, выбрав один из нескольких вариантов: выдача в тот же день или позже, бумажный или цифровой формат, выдача врачом, медицинской сестрой или ассистентом, заполнение с присутствием ассистента или без него. Регулярный разбор обратной связи для внедрения необходимых улучшений может существенно повысить качество помощи и удовлетворённость пациентов.

7.Домен: постпроцедурный этап

Два предыдущих положения согласия не достигли (согласие было между 70,4 % и 77,8 %). Принятие этого показателя основано на согласии со следующим обновлённым и объединённым положением: «Пациенты с недиспластическим ПБ в программе эндоскопического наблюдения должны отслеживаться на предмет соблюдения рекомендованных интервалов». Согласие: 96,6 % (первый раунд), 96,0 % (второй раунд).

ПБ определяется как наличие кишечной метаплазии протяжённостью ≥ 1 см, распространяющейся в дистальный отдел пищевода, измеренной либо циркулярно, либо как «язык» длиной 1 см. Мониторинг соблюдения рекомендованных интервалов наблюдения позволяет надёжно оценивать частоту выявления дисплазии или аденокарциномы пищевода; однако решение о включении пациента с ПБ в программу наблюдения должно приниматься индивидуально, при условии что выявление любого образования окажет значимое влияние на прогноз пациента. Обновлённые доказательства с момента предыдущего документа включают регистровое исследование 1066 пациентов из популяционной когорты, где суммарная частота выявления дисплазии высокой степени или аденокарциномы пищевода составила лишь 4,9 % (95 % ДИ 3,8–6,4 %) — ниже, чем сообщалось ранее референсными центрами.

Неэндоскопические факторы риска выявления неоплазии включают возраст пациента, мужской пол и статус курения, но рекомендации по интервалам наблюдения основаны главным образом на длине ПБ. Однако рандомизированных клинических исследований, изучавших эффект наблюдения при ПБ, не существует, а в когортных исследованиях, предполагавших выигрыш в выживаемости у пациентов с ПБ под наблюдением, наблюдаемые различия в прогнозе могут частично объясняться систематической ошибкой опережения диагноза и длительности течения. В заключение: с учётом скудости доказательств для показателя, ориентированного на исходы у пациентов при ведении ПБ, и реальной выполнимости Рабочая группа согласилась, что следует отслеживать только соблюдение рекомендованных интервалов, поскольку не все эндоскопические центры с пациентами с ПБ связаны со специализированным регистром наблюдения.

Два предыдущих положения согласия не достигли (согласие было между 70,4 % и 77,8 %). Принятие этого показателя основано на согласии со следующим обновлённым и объединённым положением: «Пациенты с предраковыми состояниями желудка в программе эндоскопического наблюдения должны отслеживаться на предмет соблюдения рекомендованных интервалов». Согласие: 96,6 % (первый раунд), 92,0 % (второй раунд).

Для пациентов с предраковыми состояниями желудка, такими как атрофия желёз или кишечная метаплазия, доказательства в пользу эндоскопического наблюдения вариабельны и иногда противоречивы. Эта вариабельность может объясняться различиями в ряде аспектов, таких как процесс взятия биопсий, качество препарата и оценка патологом. Несмотря на эту вариабельность, различные рекомендации сходятся в разграничении пациентов низкого и высокого риска. На основании такой стратификации должно рекомендоваться соответствующее эндоскопическое наблюдение. Как правило, пациентам низкого риска наблюдение не рекомендуется, тогда как большинству пациентов высокого риска советуется эндоскопическое наблюдение каждые 3 года с ещё более интенсивным наблюдением у пациентов с семейным анамнезом рака желудка у родственника первой степени родства.

Для корректной стратификации пациентов на низкий или высокий риск существуют две валидированные гистологические шкалы — системы OLGA и OLGIM, оценивающие как тяжесть, так и распространённость атрофических изменений или кишечной метаплазии соответственно. В обеих классификациях пациенты стратифицируются на пять стадий, сгруппированных в три категории: нет риска (OLGA или OLGIM 0); низкий риск (OLGA или OLGIM I–II); высокий риск (OLGA или OLGIM III–IV). Высказывалось предположение, что гистологическую стратификацию риска можно проводить исключительно по распространённости атрофических изменений, независимо от тяжести.

Пациенты также могут стратифицироваться на низкий или высокий риск только по двум эндоскопическим шкалам, без гистологии: классификации Кимуры–Такемото для атрофии и классификации EGGIM для кишечной метаплазии. Обе эндоскопические классификации также позволяют распределить пациентов по трём категориям. Классификация Кимуры–Такемото, основанная на выявлении атрофической границы, стратифицирует пациентов на: нет риска (отсутствие атрофической границы, C0); низкий риск (поражение только антрума или угла желудка, C1, в некоторых исследованиях включая C2); высокий риск (поражение тела, от C3 до O3, в некоторых исследованиях включая также C2). Однако доказательств рутинного применения классификации Кимуры–Такемото в западных странах недостаёт. Для классификации EGGIM выявление и градация кишечной метаплазии должны оцениваться в пяти зонах: малая и большая кривизна антрума, угол желудка, малая и большая кривизна тела. Каждая зона оценивается по трём категориям: 0 (отсутствие кишечной метаплазии); 1 (наличие кишечной метаплазии < 30 %); 2 (наличие кишечной метаплазии > 30 %). Пациенты с оценкой ≥ 5 имеют повышенный риск рака желудка. EGGIM, основанная на тяжести и распространённости кишечной метаплазии, стратифицирует пациентов на: нет риска (EGGIM 0); низкий риск (EGGIM 1–4); высокий риск (EGGIM 5–10).

Для других специфических ситуаций — таких как пациенты низкого риска с дополнительными факторами риска (наблюдение может рассматриваться) или пациенты высокого риска с родственником первой степени родства, больным раком желудка (могут получить пользу от более интенсивного наблюдения), — более подробное объяснение доступно в рекомендациях MAPS. В заключение: для пациентов, у которых диагностирован высокий риск рака желудка, независимо от того, проводится ли стратификация только эндоскопически или гистологически, и от использованной классификации, следует отслеживать только соблюдение рекомендованных интервалов. Это позволит собирать эпидемиологические данные и накапливать доказательства для возможного нового будущего показателя качества, такого как частота выявления неоплазии.

Выводы и приоритеты исследований

Настоящая работа описывает обновление показателей качества эндоскопии ВО ЖКТ, полученное консенсусом на основе доказательств и подкреплённое надёжной методологией. Хотя большая часть доступных доказательств по-прежнему оценивается как низкокачественная, это не означает, что стремление к качеству в эндоскопии ВО ЖКТ неактуально; напротив, это лишь усиливает необходимость дальнейших исследований в этой области, которые следует рассматривать как приоритет.

В заключение: мы по-прежнему обязаны обеспечить нашим пациентам уверенность в том, что эндоскопические службы, и эндоскопия ВО ЖКТ в частности, выполняются на высочайшем уровне качества, и надеемся, что предложенные показатели станут полезным инструментом в достижении этой цели.