Показатели качества колоноскопии у пациентов с ВЗК

Резюме

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) представляет краткий перечень показателей качества (performance measures) колоноскопии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Действующие показатели качества колоноскопии сосредоточены главным образом на выявлении (пред)злокачественных образований. Однако эти показатели релевантны не для всех показаний к колоноскопии у пациентов с ВЗК. Поэтому нашей целью было предоставить эндоскопическим службам в Европе и других заинтересованных странах инструмент мониторинга и повышения качества колоноскопии при ВЗК. Для измерения и оценки в повседневной эндоскопической практике рекомендованы восемь ключевых показателей качества и один второстепенный показатель.

Авторы: Evelien Dekker*, Karlijn J. Nass*, Marietta Iacucci, Alberto Murino, João Sabino, Marek Bugajski, Cristina Carretero, George Cortas, Edward J. Despott, James E. East, Michal F. Kaminski, John Gásdal Karstensen, Martin Keuchel, Mark Löwenberg, Ashraf Monged, Olga M. Nardone, Helmut Neumann, Mahmoud M. Omar, Maria Pellisé, Laurent Peyrin-Biroulet, Matthew D. Rutter, Raf Bisschops (* — равнозначные первые авторы).

Введение

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Объединённая европейская гастроэнтерология (UEG) определили мониторинг и оценку качества эндоскопии как один из главных приоритетов. С этой целью ESGE и UEG за последние годы разработали ряд показателей качества для разных видов и аспектов эндоскопии ЖКТ. Действующие показатели качества колоноскопии сосредоточены главным образом на оптимальном выявлении (пред)злокачественных образований. Однако выявление (пред)злокачественных образований не является основной целью колоноскопий, выполняемых у пациентов с клиническим подозрением на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), равно как и при оценке эндоскопической активности заболевания у пациентов с уже установленным ВЗК. На сегодняшний день показатели качества эндоскопии для пациентов с ВЗК не определены. Кроме того, действующие показатели качества колоноскопии не охватывают наблюдение пациентов с длительно текущим ВЗК. Хотя опубликовано несколько рекомендаций по наблюдательной колоноскопии у пациентов с ВЗК, они многочисленны и не всегда измеримы в условиях внебольничной эндоскопической практики.

Целью рабочей группы по ВЗК в составе колоноскопической группы Комитета ESGE по улучшению качества было определить показатели качества колоноскопии у пациентов с ВЗК, широко применимые в эндоскопических службах по всей Европе и в других заинтересованных странах. В идеале эти показатели должны отвечать следующим критериям: иметь доказанное влияние на клинические исходы; быть чётко определёнными, надёжными, простыми и удобными в применении; давать возможность улучшения; быть широко применимыми на всех уровнях эндоскопических служб.

Настоящая работа представляет консенсусный перечень ключевых показателей качества колоноскопии у пациентов с ВЗК и описывает методологический процесс их разработки. Показатели качества разделены на ключевые и второстепенные.

Методология

Многоэтапная процедура разработки показателей качества описана ранее. Кратко: для разработки показателей качества колоноскопии у пациентов с ВЗК использовался модифицированный консенсусный процесс Дельфи. Эти показатели были распределены по трём клиническим ситуациям: клиническое подозрение на ВЗК, эндоскопическая оценка активности заболевания у пациентов с установленным ВЗК и наблюдение. Клиническое подозрение на ВЗК может быть определено как: либо клиническое подозрение на ВЗК до колоноскопии (то есть симптомы диареи, железодефицитная анемия или повышенные биомаркёры), которое может быть подтверждено эндоскопическими признаками воспаления; либо обнаружение признаков, подозрительных на ВЗК, во время колоноскопии, изначально выполнявшейся по другому показанию, что и порождает подозрение на ВЗК. Наблюдательная колоноскопия рекомендуется пациентам с длительно текущим ВЗК (через 8 лет после начала заболевания). В каждой клинической категории показатели качества определялись для трёх доменов качества: предпроцедурный этап, полнота вмешательства и выявление патологии. На домен определялось по одному или два показателя.

Для определения показателей качества колоноскопии при ВЗК каждому члену рабочей группы было предложено внести потенциальные показатели. Все они обсуждались на первой видеоконференции в марте 2021 года и были приоритизированы всеми членами группы. С учётом этой приоритизации подгруппы по каждой клинической категории (подозрение на ВЗК; эндоскопическая оценка активности заболевания; наблюдение) структурировали релевантные показатели по схеме PICO для поиска доступных доказательств в их поддержку.

Клинические положения и показатели качества, полученные из PICO, адаптировались или исключались в ходе итеративных раундов комментариев и предложений членов рабочей группы в процессе Дельфи. Процесс начался с консенсусной встречи в июне 2021 года, где каждая рабочая группа представила результаты литературного поиска. С июля по сентябрь 2021 года было организовано три раунда онлайн-голосования. После каждого раунда назначалась видеоконференция со всеми членами группы для обсуждения полученных комментариев. Резюме обсуждения на этих видеоконференциях добавлялось как вспомогательный текст к следующему раунду процесса Дельфи.

Всего члены рабочей группы участвовали в трёх раундах голосования, чтобы согласовать или отклонить определения положений и показателей качества. Положение принималось, если после минимум двух раундов голосования достигалось согласие не менее 80 %. Положения, не достигшие согласия, подробно обсуждались на онлайн-встречах на основе комментариев предыдущего раунда. Это обсуждение приводило к изменённым формулировкам, которые проверялись в следующем раунде. Положения отклонялись, если согласие не достигалось (< 80 %) после трёх раундов. Указанный в настоящей работе уровень согласия по разным положениям относится к последнему раунду голосования.

Показатели качества приведены ниже, под соответствующей клинической категорией и доменом качества. Каждый блок описывает отдельный показатель, уровень согласия в процессе модифицированного Дельфи и градацию доступных доказательств, определённую по системе GRADE. В каждом блоке указано, как измерять и рассчитывать показатель, включая стандарты оценки.

Минимальное число процедур, необходимое для оценки достижения порога по конкретному показателю, можно рассчитать, оценив 95 % ДИ вокруг заданного порога для разных объёмов выборки. Из практических соображений и для упрощения внедрения и аудита рабочая группа предлагает измерять не менее 100 последовательных вмешательств (или все, если выполнено менее 100). В идеале непрерывный мониторинг качества должен быть интегрирован в регулярное управление качеством. Все показатели должны оцениваться на индивидуальном уровне; однако в ситуациях, когда это неосуществимо, оценка показателей должна проводиться как минимум на уровне службы.

Показатели качества колоноскопии у пациентов с ВЗК

Вклад членов рабочей группы и доказательства, полученные при литературном поиске, дали в общей сложности 16 положений и 11 потенциальных показателей качества, признанных релевантными для колоноскопий при ВЗК. Члены рабочей группы рассматривали и ряд других показателей — по переносимости для пациента, седации, стандартной терминологии и осложнениям, — однако согласились, что эти показатели не являются обязательными для обеспечения высокого качества колоноскопии именно у пациентов с ВЗК. Поэтому для этих аспектов при колоноскопии у пациентов с ВЗК следует руководствоваться общими рекомендациями и стандартами для колоноскопии.

Положения и показатели качества были распределены по трём клиническим категориям и шести доменам. Чтобы минимизировать пересечение между категориями, часть положений и потенциальных показателей после первого раунда голосования была объединена в категорию «общая колоноскопия при ВЗК». После трёх раундов голосования были приняты в общей сложности 15 положений, восемь ключевых показателей качества и один второстепенный показатель (рис. 1). Показатели представлены ниже с использованием описательной схемы, предложенной Комитетом по улучшению качества, и краткого резюме доступной литературы. Показатели перечислены по клиническим категориям и доменам, к которым они отнесены.

1.Общая колоноскопия при ВЗК: предпроцедурный этап

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «При колоноскопиях, выполняемых у пациентов с ВЗК, в протоколе эндоскопии должно быть явно указано показание к вмешательству, то есть клиническое подозрение на ВЗК, эндоскопическая оценка активности заболевания или наблюдение». Согласие: 100 %.

Ненадлежащее направление на колоноскопию может приводить к нерациональному использованию ограниченных эндоскопических ресурсов, к росту потенциального вреда для пациентов от ненужных инвазивных вмешательств и к росту расходов здравоохранения. В целом колоноскопии с надлежащим показанием ассоциированы со значимо более высокой диагностической результативностью в отношении значимых образований, чем колоноскопии без надлежащего показания. Имеется литература, подтверждающая эти находки и конкретно для колоноскопий при ВЗК: диагностическая результативность в отношении связанных с ВЗК изменений значимо выше при колоноскопиях с надлежащим показанием по сравнению с колоноскопиями без него. Предложенный минимальный стандарт указания показания к колоноскопии (≥ 95 %) задан потому, что это предпосылка для мониторинга и оценки конкретных показателей качества в каждой клинической категории у пациентов с ВЗК.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующими положениями: «При колоноскопиях, выполняемых у пациентов с ВЗК, в протоколе эндоскопии должна быть указана адекватность подготовки кишечника с использованием валидированной шкалы» (согласие: 100 %); «Адекватная подготовка кишечника должна быть достигнута в 90 % колоноскопий, выполняемых у пациентов с ВЗК» (согласие: 95 %).

Неадекватная подготовка кишечника пагубно влияет на все аспекты качества колоноскопии. Адекватная подготовка кишечника у пациентов с ВЗК принципиально важна для оценки заболевания и для выявления дисплазии при колоноскопии. Успешная наблюдательная колоноскопия требует адекватной подготовки кишечника для выявления неполиповидных плоских образований, скрытых остатками содержимого и калом. Недавнее исследование показало, что неадекватная подготовка кишечника и активное воспаление в толстой кишке были самыми частыми факторами, приводившими к неудачной хромоэндоскопии при наблюдательных колоноскопиях у пациентов с ВЗК.

Качество подготовки кишечника следует оценивать по валидированной шкале, как это рекомендовано ESGE и для общей колоноскопии. Всесторонне валидированы три шкалы: Бостонская шкала подготовки кишечника (BBPS), Оттавская шкала и шкала Ароничка. Адекватная подготовка кишечника может определяться как: BBPS ≥ 6; Оттавская шкала ≤ 7; либо по шкале Ароничка — отличная, хорошая или удовлетворительная.

Предложенный минимальный стандарт адекватной подготовки кишечника при колоноскопии у пациентов с ВЗК (≥ 90 %) заимствован из рекомендаций ESGE по показателям качества эндоскопии нижних отделов ЖКТ, поскольку доказательств в пользу скорректированных стандартов для подгруппы пациентов с ВЗК не найдено. Мало данных изучало связь между активностью ВЗК и качеством подготовки кишечника. Соответственно, окончательных доказательств того, что у пациентов с ВЗК повышена вероятность неадекватной подготовки, нет. В ретроспективном анализе 348 колоноскопий у 169 последовательно включённых пациентов с ВЗК различий в качестве подготовки кишечника между пациентами с активным заболеванием и с заживлением слизистой оболочки не выявлено, что позволяет предположить, что эффективность подготовки кишечника не зависит от воспаления.

2.Общая колоноскопия при ВЗК: полнота вмешательства и выявление патологии

Принятие этого показателя основано на согласии со следующими положениями: «Когда колоноскопии выполняются по поводу эндоскопического подозрения на ВЗК или для эндоскопической оценки активности заболевания у пациентов с ВЗК, следует записывать как минимум одно изображение на каждый сегмент» (согласие: 89 %); «При наблюдательных колоноскопиях у пациентов с длительно текущим ВЗК следует записывать как минимум одно аннотированное изображение для каждого образования, из которого взята биопсия или которое резецировано» (согласие: 95 %).

Фотодокументация эндоскопических ориентиров или образований во время колоноскопии заложена в несколько рекомендаций по качеству эндоскопии ЖКТ. Она позволяет непрерывно мониторировать качество и должна считаться не менее важной, чем текстовые описания эндоскопических находок. Несмотря на отсутствие подтверждающих доказательств, члены рабочей группы согласились, что фотодокументация поддерживает контроль качества колоноскопии у пациентов с ВЗК. Фотодокументация каждого осмотренного сегмента (то есть подвздошной кишки, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки и прямой кишки) может способствовать оптимальной диагностике, оценке активности заболевания и оценке будущих изменений у пациентов с ВЗК, поскольку в отношении эндоскопической оценки активности заболевания существует низкое межэкспертное согласие.

Аннотированная фотодокументация каждого образования (из которого взята биопсия или которое резецировано) облегчает точную интерпретацию, помогает при направлении в другое учреждение и позволяет прямое сравнение, если потребуются последующие контрольные вмешательства. Члены рабочей группы согласовали определение аннотации: это всё, что указывает, где сделан снимок. Аннотацию следует понимать в самой простой форме — например, она может быть написана на снимках или просто описана в протоколе эндоскопии. Для адекватной фотодокументации при колоноскопии у пациентов с ВЗК рекомендуется минимальный стандарт 90 %.

Когда эндоскопическое программное обеспечение и системы протоколирования поддерживают видеодокументацию во время колоноскопии, в определённых ситуациях она может превосходить фотодокументацию. Однако видеодокументация пока не широко доступна и не всегда легко встраивается в протокол эндоскопии. Там, где применяется видеодокументация, рекомендуется аннотация с маркировкой сегментов толстой кишки для облегчения последующей интерпретации видеозаписей.

3.Клиническое подозрение на ВЗК: полнота вмешательства

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «При колоноскопиях у пациентов с подозрением на ВЗК следует достигать терминального отдела подвздошной кишки». Согласие: 95 %.

Интубация подвздошной кишки принципиально важна для выявления илеальной болезни Крона. Большинство исследований подтверждают, что илеоскопия повышает диагностическую результативность при обследовании по поводу подозрения на ВЗК. Сообщаемые показатели интубации подвздошной кишки при колоноскопиях у пациентов с диареей широко варьируют — от 46 % до 96 %. Данных о предпочтительной глубине интубации подвздошной кишки и о дискомфорте пациента при интубации в связи с применяемой седацией недостаточно. Кроме того, существующие рекомендации этот вопрос не комментируют. Несмотря на отсутствие конкретных подтверждающих доказательств, члены настоящей рабочей группы рекомендуют, чтобы эндоскописты стремились к интубации терминального отдела подвздошной кишки у пациентов с подозрением на ВЗК (минимальный стандарт: ≥ 80 %; целевой стандарт: ≥ 90 %).

4.Клиническое подозрение на ВЗК: выявление патологии

Принятие этого показателя основано на согласии со следующими положениями:

• «У пациентов с клиническим подозрением на ВЗК следует брать адекватные биопсии, поскольку они принципиально важны для правильного диагноза». Согласие: 89 %.
• «Адекватные биопсии у пациентов с эндоскопическим подозрением на ВЗК должны включать по две биопсии из каждого отдела: подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки, включая как поражённую, так и макроскопически нормальную (при её наличии) слизистую оболочку». Согласие: 95 %.
• «Адекватные биопсии у пациентов с клинически подозреваемым ВЗК и эндоскопически нормальной слизистой оболочкой должны включать не менее двух биопсий из терминального отдела подвздошной кишки в отдельном флаконе». Согласие: 84 %.
• «Адекватные биопсии у пациентов с подозрением на болезнь Крона должны включать биопсии, взятые из наиболее крупных язв». Согласие: 95 %.
• Для клинической категории «Эндоскопическая оценка активности заболевания при установленном ВЗК» члены рабочей группы достигли консенсуса по следующему положению: «Адекватные биопсии для оценки активности заболевания у пациентов с язвенным колитом (ЯК) при наличии эндоскопического воспаления должны включать не менее двух биопсий из наиболее поражённого участка». Согласие: 100 %.

Согласно клинической практике, доказательствам из литературы и положениям соответствующих рекомендаций, илеоколоноскопия с гистологией — основополагающая база диагностики ВЗК. Гистология играет ключевую роль в дифференциации болезни Крона и ЯК. В этом контексте распределение и протяжённость гистологических изменений могут дополнительно помочь в дифференциальной диагностике ВЗК. Это требует достаточного числа биопсий, взятых раздельно из подвздошной кишки, всех сегментов толстой кишки и прямой кишки, а также из эндоскопически поражённых и макроскопически нормальных участков. Предоставление патологу эндоскопической и клинической информации дополнительно помогает в установлении диагноза. Биопсии также критически важны для дифференциации ВЗК от других заболеваний, таких как туберкулёз кишечника, амёбиаз, амилоидоз и стронгилоидоз.

Дополнительная ценность биопсий терминального отдела подвздошной кишки у пациентов с клинически подозреваемым ВЗК и эндоскопически нормальной слизистой оболочкой подтверждена литературой. Baker и соавт. в ретроспективном анализе сообщили, что гистологическое воспаление в биоптатах эндоскопически нормального терминального отдела подвздошной кишки было значимо связано с развитием болезни Крона за среднее время наблюдения 6 лет по сравнению с находкой нормальной гистологии. Кроме того, реальных недостатков биопсии терминального отдела подвздошной кишки при клиническом подозрении на ВЗК нет. Поэтому биопсии терминального отдела подвздошной кишки рекомендованы, чтобы гистологически подтвердить нормальную подвздошную кишку и избавить пациента от повторной колоноскопии для исключения ВЗК в будущем.

При активной болезни Крона гистологические индексы активности, уровни экспрессии провоспалительных генов и число миелопероксидаза-положительных клеток были значимо выше в биоптатах из края язвы в толстой и подвздошной кишке, с убывающим градиентом по мере удаления от края язвы.

При эндоскопически полностью нормальной толстой кишке биопсии также важны для исключения микроскопического колита. Здесь ESGE рекомендует две биопсии из левых отделов и две из правых отделов толстой кишки, помещённые в отдельные контейнеры и соответствующим образом маркированные. Это подкрепляется тем, что лимфоцитарный и коллагеновый колит гистологически проявляются как панколит, за исключением прямой кишки.

Недавно опубликованные рекомендации ESGE по забору ткани в нижних отделах ЖКТ советуют биопсии у пациентов с ЯК для оценки активности заболевания. Рекомендовано минимум две биопсии из наиболее поражённого участка или наиболее репрезентативного участка заживления слизистой оболочки, предпочтительно по краю любых язв. Наиболее поражённый участок может включать изъязвлённый анастомоз, где биопсии могут помочь различить связанную с ВЗК язву и ишемическое поражение. Гистологическая оценка биоптатов может использоваться для оценки активности заболевания, наличия цитомегаловируса или гистологического заживления, а также для оптимизации терапии — путём эскалации или стратегии выхода, — прогнозирования долгосрочного неблагоприятного исхода и ведения пациентов для достижения целей лечения.

Хотя данных о фактической частоте адекватных биопсий нет, на основании доступных доказательств и мнения экспертов члены рабочей группы сочли уместным минимальный стандарт ≥ 80 %.

5.Эндоскопическая оценка активности при установленном ВЗК: выявление патологии

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Для оценки активности заболевания при язвенном колите следует использовать эндоскопический индекс активности; в протоколе эндоскопии должен быть явно указан использованный индекс». Согласие: 100 %.

Точная оценка активности и протяжённости заболевания у пациентов с ВЗК имеет первостепенное значение для планирования и подбора стратегий лечения. Использование эндоскопических индексов активности заболевания для оценки прогноза и эффективности медикаментозного лечения у пациентов с ЯК рекомендовано международными руководствами. Данных для надёжного задания минимального и целевого стандартов недостаточно, но предложенные значения использования эндоскопического индекса активности для оценки активности заболевания у пациентов с ЯК — ≥ 90 % и ≥ 95 % соответственно — представляются достижимыми.

Девятнадцать различных эндоскопических индексов частично валидированы. Среди них наиболее часто используются эндоскопический индекс Мейо (MES) и эндоскопический индекс тяжести язвенного колита (UCEIS). Оба валидированы по надёжности, конструктной валидности и чувствительности к изменениям. Операционные свойства обоих индексов сопоставимы. Однако, поскольку MES проще в использовании, он остаётся исходом выбора для клинических исследований и повседневной практики. Индексы на основе электронной хромоэндоскопии, такие как Paddington International Virtual Chromoendoscopy Score (PICaSSO), требуют больше исследований в реальной практике, связанных с лечением, для их полноценного утверждения как в повседневной практике, так и в клинических исследованиях.

Эндоскопические индексы активности болезни Крона сложнее в применении, поэтому их широкое внедрение в рутинную клиническую практику может быть затруднено. Соответственно, члены рабочей группы согласились не включать индексы активности болезни Крона в показатель качества и положения. Тем не менее, когда это осуществимо, члены рабочей группы рекомендуют использовать простой эндоскопический индекс болезни Крона (SES-CD) для оценки активности болезни Крона.

6.Наблюдение: выявление патологии

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «При наблюдении по поводу длительно текущего колита следует использовать эндоскопию высокого разрешения». Согласие: 100 %.

Пациенты с длительно текущим ВЗК имеют повышенный риск развития колоректального рака с расчётным риском примерно 18 % через 30 лет от установления диагноза. Соответственно, пациентам рекомендуется проходить скрининговую колоноскопию с целью выявления предзлокачественных диспластических образований. Использование эндоскопии высокого разрешения настоятельно рекомендуется действующими руководствами для наблюдения пациентов с длительно текущим ВЗК. Эндоскопия высокого разрешения значимо улучшает выявление диспластических образований при наблюдательной колоноскопии у пациентов с ВЗК по сравнению с эндоскопией стандартного разрешения. Улучшенная визуализация слизистой оболочки позволяет выявлять большинство диспластических образований. Эта улучшенная визуализация в сочетании с отсутствием нежелательных эффектов при использовании эндоскопии высокого разрешения привела к предложенному минимальному стандарту ≥ 90 % и целевому стандарту ≥ 95 % для её использования у пациентов с длительно текущим ВЗК.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «При наблюдательной колоноскопии у пациентов с длительно текущим ВЗК следует использовать хромоэндоскопию с красителем или виртуальную хромоэндоскопию в сочетании с прицельными биопсиями». Согласие: 95 %.

Рутинное применение панколонической хромоэндоскопии с красителем или виртуальной хромоэндоскопии с прицельными биопсиями для наблюдения на предмет неоплазии у пациентов с длительно текущим колитом — в условиях неактивного заболевания и адекватной подготовки кишечника — уже рекомендовано рекомендациями ESGE по продвинутой визуализации для выявления и дифференциации колоректальных неоплазий. Виртуальная хромоэндоскопия стала привлекательной альтернативой, позволяющей преодолеть трудоёмкость хромоэндоскопии с красителем. Имеющиеся доказательства не показали значимых различий между двумя методиками в выявлении дисплазии.

Многочисленные академические исследования, преимущественно в центрах третьего уровня, продемонстрировали низкую результативность неприцельных биопсий для выявления дисплазии. Кроме того, неприцельные случайные биопсии создают значительную нагрузку и на эндоскопистов, и на патологов. Целесообразность продолжения четырёхквадрантных биопсий — как с точки зрения усилий, так и стоимости — поставлена под сомнение, поскольку их результативность настолько низка по сравнению с прицельными подходами, если исходить как из числа выявленных дисплазий на пациента, так и из числа выявленных дисплазий на образец. Однако литература подтверждает, что для определённых подгрупп пациентов с ВЗК высокого риска (то есть с первичным склерозирующим холангитом) четырёхквадрантные или случайные биопсии могут сохранять свою роль. Поэтому при использовании хромоэндоскопии для наблюдения при ВЗК применение только прицельных биопсий рекомендуется как легко измеримый индикатор качества.

Минимальный стандарт ≥ 70 % может показаться относительно низким. Однако он позволяет следовать иной стратегии в отдельных случаях. Например, у пациентов высокого риска с семейным анамнезом колоректальной неоплазии, с тубулярно выглядящей толстой кишкой или с первичным склерозирующим холангитом эндоскописты могут выбрать взятие случайных биопсий в дополнение к прицельным, как предложено в рекомендациях ESGE по забору ткани в нижних отделах ЖКТ.

Хотя значимой кривой обучения для использования хромоэндоскопии не наблюдалось, члены рабочей группы согласились, что эндоскописты должны быть адекватно обучены в соответствии с недавно опубликованной учебной программой ESGE.

Принятие этого показателя основано на согласии со следующим положением: «Частота выявления неопластических образований при наблюдательных колоноскопиях у пациентов с длительно текущим ВЗК должна быть более 8 %». Согласие: 89 %.

Действующие стратегии наблюдения при ВЗК направлены на выявление дисплазии и предотвращение её прогрессирования в колоректальный рак. Интервальные раки значимо чаще встречаются у пациентов с ВЗК по сравнению с пациентами без ВЗК и, скорее всего, обусловлены невыявленными или не полностью резецированными диспластическими образованиями. Хотя корреляция между частотой выявления аденом и риском развития интервальных раков надёжно установлена в скрининговой популяции, при ВЗК она всё ещё дискутабельна. Тем не менее применение частоты выявления неоплазии как показателя качества наблюдательной колоноскопии у пациентов с ВЗК представляется обоснованным.

Частота выявления неоплазии уже включена в учебную программу ESGE по оптической диагностике. В литературе частота выявления неоплазии при наблюдательных колоноскопиях у пациентов с длительно текущим ВЗК варьирует от 10 % до 26 %. Имеющаяся литература по частоте выявления неоплазии у пациентов с длительно текущим ВЗК происходит преимущественно из академических служб, и можно предположить, что между странами вероятны различия в распространённости дисплазии и предпочтениях в лечении. Кроме того, благодаря улучшению лечения ВЗК распространённость неоплазии также может снижаться, а при частом наблюдении представляется маловероятным, что у пациентов с длительно текущим ВЗК будет обнаруживаться много диспластических образований. Поэтому члены рабочей группы сочли достижимым минимальный стандарт ≥ 8 % для частоты выявления неоплазии при наблюдательных колоноскопиях у пациентов с длительно текущим ВЗК. Кроме того, из-за неопределённости в отношении распространённости и заболеваемости в нетретичных условиях этот индикатор качества отнесён к второстепенным показателям.

Выводы

Настоящая работа описывает ключевые показатели качества колоноскопии у пациентов с ВЗК. Эти показатели опирались на доступные доказательства там, где это было возможно, либо основывались на экспертном консенсусе членов рабочей группы и были признаны осуществимыми для измерения в эндоскопических службах по всей Европе и в других заинтересованных странах. Поскольку доказательств в поддержку показателей качества для всех клинических категорий колоноскопии при ВЗК ограниченно, большинство доказательств оценены как умеренного или низкого качества. Это сформировало приоритеты будущих исследований — прежде всего провести аудит предложенных показателей и оценить, действительно ли они улучшают помощь пациентам с ВЗК.

Аналогично ранее опубликованным инициативам ESGE по улучшению качества, первым шагом должно стать внедрение этих ключевых показателей качества колоноскопии у пациентов с ВЗК в эндоскопических службах по всей Европе и в других заинтересованных странах. ESGE недавно опубликовало рекомендации по преодолению барьеров в распространении и внедрении мер качества в эндоскопии ЖКТ. Распространение и внедрение показателей качества важны для выявления служб и эндоскопистов с недостаточным уровнем работы. Кроме того, рекомендации ESGE по системам протоколирования эндоскопии помогут эндоскопическим службам обеспечить мониторинг качества в повседневной практике. Адекватный мониторинг качества позволит реализовать принцип аудита и обратной связи; доказано, что этот принцип улучшает качество помощи.

Финансовые или организационные вопросы могут создавать барьеры для оптимального внедрения систем контроля качества. Однако в эпоху, когда аккредитация больниц приобретает всё большее значение, ожидается, что администрации больниц будут более склонны поддерживать потребность в таких разработках. Кроме того, инвестиции в оборудование помогут эндоскопическим службам в широкой оценке качества всех видов эндоскопии. Более того, нам следует преодолевать финансовые, индивидуальные или организационные барьеры, чтобы стремиться к максимально возможному качеству в наших эндоскопических службах и обеспечить наилучшие возможные исходы для наших пациентов.