Эндоскопический забор ткани, Часть 2: нижние отделы ЖКТ

1.Введение

Адекватный забор и обработка образцов ткани при эндоскопии — основа диагностики патологии органов пищеварения. Цель настоящего руководства — сформулировать основанные на доказательствах рекомендации по показаниям и протоколам эндоскопического забора ткани при наиболее распространённых состояниях верхних и нижних отделов ЖКТ и гепатопанкреатобилиарной (HPB) зоны. Верхние отделы ЖКТ и HPB-зона рассмотрены в Части 1, опубликованной отдельно.

Часть 2 настоящего руководства посвящена нижним отделам ЖКТ. Колоноскопия — одна из наиболее востребованных эндоскопических процедур, выполняемых со скрининговыми, диагностическими целями и в рамках наблюдения. Несмотря на высокую точность эндоскопии в выявлении макроскопических изменений, ряд заболеваний требует оптимизированного протокола биопсии. Настоящее руководство ставит целью предоставить основанные на доказательствах протоколы забора ткани при колоноскопии у пациентов с клиническими признаками колита, с установленным воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) — включая наблюдение пациентов с тонкокишечным резервуаром, — а также у пациентов с потенциально предраковыми образованиями или колоректальным раком.

Основные рекомендации (сводка)

2.Методология

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) инициировало разработку настоящего руководства (председатель Комитета по руководствам — J. v. H.) и назначило руководителя проекта (R.P.), который пригласил перечисленных авторов к участию в разработке. После формирования проектной группы были созданы рабочие подгруппы для определения ключевых вопросов и PICO (популяция, вмешательство, компаратор, исход) по домену верхних отделов ЖКТ, нижних отделов ЖКТ и HPB-зоны. Поиск литературы и обзор релевантных статей выполнены с марта по сентябрь 2020 г. Доступные доказательства оценивались по системе GRADE. На основе доступных доказательств были составлены рекомендации и предложения, которые обсуждались с проектной группой на онлайн-совещаниях.

В июле 2021 г. черновик, подготовленный руководителями и координирующей группой, был направлен всем членам группы. Рукопись также была рецензирована двумя независимыми рецензентами и направлена для дополнительных комментариев в национальные общества — члены ESGE и отдельным членам общества. После согласования финальной версии рукопись была направлена в журнал Endoscopy для публикации. Все авторы согласовали окончательную редакцию.

Сводная таблица рекомендаций по забору ткани в нижних отделах ЖКТ

3.Колит

3.1 Клинические и эндоскопические признаки колита

У пациентов с клиническими и эндоскопическими признаками колита при отсутствии уже установленного диагноза рекомендуется получать не менее двух биопсий из семи сегментов (терминальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная кишка, прямая кишка), в том числе из сегментов, эндоскопически выглядящих нормальными. Биопсии следует помещать в отдельный контейнер для каждого сегмента. Такая стратегия биопсии повышает вероятность надёжного диагноза, в том числе при подозрении на болезнь Крона или язвенный колит (ЯК). В проспективном исследовании последовательной когорты было показано, что выполнение сегментарных биопсий с информированием патолога об эндоскопической картине и клинических данных позволило правильно установить этиологию колита в 100 % случаев. В это исследование были включены пациенты с ВЗК, инфекциями, реакцией «трансплантат против хозяина», микроскопическим колитом, НПВП-колонопатией и амилоидозом.

Поскольку изменения слизистой при гистологическом исследовании могут выглядеть схоже (например, при инфекционном и ишемическом колите), клинические данные незаменимы для патолога и являются неотъемлемой частью правильной диагностики этиологии воспаления.

Только в тех случаях, когда возможен эндоскопический «диагноз с первого взгляда» (spot diagnosis) — например, псевдомембранозный колит, ишемический колит, — сегментарные биопсии могут не потребоваться.

3.2 Клиническое подозрение без эндоскопических признаков колита

В ситуации, когда есть клиническое подозрение на колит, но отсутствуют явные эндоскопические признаки колита, необходимо исключить микроскопический колит. Диагностика различных подтипов микроскопического колита основывается на выявлении определённых микроскопических изменений в биоптатах слизистой ободочной кишки.

При коллагеновом колите наиболее типичным признаком на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E), является неравномерное утолщение субэпителиального коллагенового слоя под базальной мембраной: нормальная толщина составляет 0–3 мкм, тогда как при коллагеновом колите она возрастает минимум до 10 мкм при измерении на правильно ориентированных перпендикулярных срезах. Полезными вспомогательными методиками для постановки диагноза могут быть окраска трихромом по Массону или иммуногистохимическое окрашивание на тенасцин. Могут наблюдаться сопутствующая усиленная инфильтрация воспалительными клетками и, возможно, отслоение поверхностного эпителия. Важно, что утолщённый субэпителиальный коллагеновый слой может быть распределён по кишке неравномерно (он наиболее выражен проксимально, при этом в сигмовидной и прямой кишке может полностью отсутствовать — до трети случаев).

При лимфоцитарном колите число интраэпителиальных лимфоцитов должно быть повышено более 20 на 100 клеток поверхностного эпителия (нормальное значение — менее 5 на 100). Имеется сопутствующее увеличение количества воспалительных клеток в собственной пластинке и, возможно, отслоение поверхностного эпителия, но без утолщения субэпителиального коллагенового слоя. Лимфоцитарный колит обычно демонстрирует равномерное распределение по всей ободочной кишке, однако диагностические находки могут быть очаговыми (patchy).

По указанным выше причинам биопсии только из прямой кишки представляются недостаточными для исключения микроскопического колита, а забор материала в пределах достижимости гибкой сигмоидоскопии может быть неадекватным. Поэтому следует выполнять полную илеоколоноскопию с забором биопсий из правой половины ободочной кишки (одна биопсия из восходящей и одна из поперечной кишки) и левой половины (одна биопсия из нисходящей и одна из сигмовидной кишки). Биопсии из правой и левой половин следует помещать в отдельные контейнеры с соответствующей маркировкой.

4.Воспалительные заболевания кишечника

4.1 Наблюдательная эндоскопия у пациентов с установленным ВЗК

Действующие руководства рекомендуют выполнять наблюдательную колоноскопию у пациентов с ВЗК через 8 лет после начала колита (за исключением пациентов с проктитом или колитом Крона, ограниченным одним сегментом) для раннего выявления предраковых и злокачественных образований. Пациенты с длительно текущим ЯК и колитом Крона имеют повышенный риск развития колоректального рака (КРР) по сравнению с общей популяцией. С повышенным риском рака связаны протяжённость поражения, длительность заболевания (риск КРР растёт со скоростью 0,5 %–1 % в год после 8–10 лет течения заболевания), степень воспаления, наличие первичного склерозирующего холангита (ПСХ) и семейный анамнез КРР. Показано, что наличие постинфламматорных полипов не является независимым фактором, связанным с повышенным риском КРР. Адекватная подготовка кишки, тщательный осмотр и оборудование с высоким разрешением позволяют оптимизировать выявление дисплазии.

По сравнению со случайными биопсиями при эндоскопии в белом свете (WLE) применение хромоэндоскопии с прицельной биопсией повысило диагностическую результативность в отношении дисплазии. Метаанализ, включивший два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), показал суммарный прирост результативности хромоэндоскопии над WLE в выявлении дисплазии любой степени в расчёте на пациента 7 % (95 %ДИ 3,2 %–11,3 %) при числе больных, которых необходимо пролечить (NNT), равном 14,3. Позднее сетевой метаанализ 27 исследований показал, что хромоэндоскопия с красителем связана с более высокой вероятностью обнаружения диспластических образований, чем WLE. Недавнее многоцентровое РКИ не выявило различий в частоте выявления колоректальной неоплазии при рандомизации пациентов в группы WLE высокой чёткости со случайной биопсией и хромоэндоскопии высокой чёткости с прицельной биопсией. Кроме того, в рандомизированном исследовании не-меньшей эффективности виртуальная хромоэндоскопия или WLE высокой чёткости не уступали хромоэндоскопии с красителем в выявлении колоректальных неопластических образований при наблюдательной колоноскопии. Метаанализ показал, что в РКИ было лишь небольшое преимущество хромоэндоскопии с красителем над WLE стандартной чёткости, но не над WLE высокой чёткости.

В проспективном исследовании были обследованы 1000 пациентов, проходивших наблюдательную колоноскопию по поводу ВЗК. Стандартизированная процедура включала хромоэндоскопию с прицельной биопсией или эндоскопической резекцией, а затем случайные биопсии из четырёх квадрантов каждые 10 см. Экспертная группа гастроинтестинальных патологов согласовала диагноз неоплазии с градацией по Венской классификации как дисплазия низкой степени (LGD), дисплазия высокой степени (HGD) или рак (категория «неопределённо в отношении дисплазии» не считалась неопластической). Всего было выявлено 140 неопластических участков у 94 пациентов, из них 80 % — по данным прицельных биопсий или резекций и 20 % — по данным случайных биопсий. Результативность случайных биопсий в отношении неоплазии составила лишь 0,2 % на биопсию и 1,2 % на колоноскопию, но 12,8 % на пациента с неоплазией. Важно, что дисплазия, выявленная случайными биопсиями, была связана с личным анамнезом неоплазии, «трубчатой» ободочной кишкой и наличием ПСХ.

В другое проспективное многоцентровое РКИ были включены 188 пациентов, из которых 94 были рандомизированы в группу виртуальной хромоэндоскопии высокой чёткости и 94 — в группу WLE высокой чёткости. В обеих группах выполнялись прицельные и квадрантные неприцельные биопсии. Значимых различий по частоте выявления неоплазии не было, но важно, что практически все неопластические образования были выявлены при прицельной биопсии или резекции, а квадрантные неприцельные биопсии давали пренебрежимо малый дополнительный вклад.

В недавней ретроспективной когорте 300 пациентов с колитом, проходивших хромоэндоскопию или эндоскопию высокой чёткости в рамках наблюдения, было установлено, что с выявлением дисплазии на случайных биопсиях (в сравнении с видимыми образованиями) связаны большая длительность заболевания (отношение шансов [ОШ] 1,04; 95 %ДИ 1,01–1,07), активное воспаление (ОШ 2,89; 95 %ДИ 1,26–6,67) и сопутствующий ПСХ (ОШ 3,66; 95 %ДИ 1,21–11,08).

Нет убедительных доказательств в пользу рекомендации брать биопсии из слизистой, окружающей макроскопическое образование, поскольку результативность таких биопсий низка и не меняет тактику ведения пациента по сравнению с оценкой самого образования. В ретроспективном исследовании 56 пациентов с ВЗК, которым удаляли диспластические полипы, биоптаты из перифокальной зоны оценивались на дисплазию. Диагностическая результативность в отношении дисплазии составила 3,2 %, и наличие дисплазии не было связано с риском HGD или рака за медиану наблюдения 1,7 года. При этом степень дисплазии самого полипа предсказывала последующую продвинутую неоплазию. В соответствии с этим в другом ретроспективном исследовании дисплазия была выявлена в 5 % биопсий, взятых из окружения диспластических образований, а наблюдение после резекции не выявило HGD или рака. Кроме того, в исследовании 131 пациента с 302 резекциями или биопсиями полипов дисплазия в прилежащих биопсиях была обнаружена лишь у двух пациентов (0,7 %) и в обоих случаях была эндоскопически видимой.

4.2 Наблюдательная эндоскопия у пациентов с тонкокишечным резервуаром

Действующие руководства предлагают проводить наблюдение резервуара у пациентов высокого риска. Эпидемиологические данные демонстрируют увеличение риска неоплазии резервуара со временем — от 0,9 %–1 % через 5 лет до 4,2 %–6,7 % через 20 лет. Исходя из доступных данных, наблюдение резервуара у пациентов высокого риска после колэктомии по поводу неоплазии представляется обоснованным через 10–15 лет после формирования резервуара. Доступные исследования, оценивавшие результативность биопсий, не демонстрируют явного полезного эффекта прицельных или случайных биопсий для выявления неоплазии у пациентов с относительно коротким периодом наблюдения после формирования резервуара. Однако в большинстве этих исследований период наблюдения был относительно коротким — менее 10 лет после формирования резервуара, тогда как эпидемиологические данные чётко указывают на рост риска через 15–20 лет после его создания.

В проспективном нерандомизированном исследовании оценивалось последовательное применение WLE и прицельных биопсий под контролем хромоэндоскопии, за которыми следовали четыре случайные биопсии, систематически взятые из приводящей подвздошной петли, отводящей слепой петли, резервуара и аноректальной манжеты. При WLE было найдено одно образование с LGD. Хромоэндоскопия выявила 14 подозрительных образований, но ни в одном из них не было дисплазии. С другой стороны, из 672 случайных биопсий LGD обнаружилась в трёх (0,45 %). Поскольку средний период наблюдения составлял лишь 8,6 года, выполнение биопсий в раннем периоде после реконструкции резервуара представляется нецелесообразным. С другой стороны, прицельных биопсий под контролем хромоэндоскопии оказалось недостаточно, чтобы обнаружить имевшуюся у этих пациентов дисплазию.

Дополнительная необходимость случайных биопсий была проиллюстрирована ретроспективным исследованием, включившим 96 пациентов с полипами резервуара и 998 без полипов (всего 1096 пациентов с 9 годами наблюдения после формирования резервуара). В группе с полипами у 3 из 96 пациентов была дисплазия (2 — «неопределённо в отношении дисплазии», 1 — LGD), тогда как в группе без воспалительных полипов неоплазия была у 2 из 998 пациентов, но это были HGD и рак, обнаруженные при неприцельных биопсиях. Следовательно, ограничиваться только прицельной биопсией видимых изменений представляется недостаточным.

На основании доступных данных мы рекомендуем: если принято решение наблюдать пациентов с резервуаром, относящихся к группе высокого риска (предшествующая дисплазия, рак или ПСХ), то по меньшей мере через 10 лет такое наблюдение следует проводить с использованием комбинации прицельных и случайных биопсий, поскольку данные указывают на недостаточность биопсий только из видимых изменений.

4.3 Оценка активности заболевания или ремиссии у пациентов с установленным язвенным колитом

Эндоскопия и гистология играют ключевую роль в оценке активности заболевания при ЯК. Растёт объём доказательств того, что гистологическая активность или гистологическое заживление/ремиссия могут быть важной терапевтической конечной точкой, связанной с улучшением исходов у пациента. Кроме того, гистологическая активность или хроническое воспаление, вероятно, являются важным фактором риска ЯК-ассоциированной неоплазии. Определения гистологической ремиссии слизистой включают гистологическую нормализацию с отсутствием воспаления; отсутствие интраэпителиальных нейтрофилов и нейтрофилов в собственной пластинке, эрозий, изъязвлений. Несколько исследований и метаанализ показали, что у 18 %–24 % пациентов с ЯК в эндоскопической ремиссии сохраняются гистологические изменения и воспаление. Поэтому предполагается, что оценка гистологической активности даёт клинически важную прогностическую информацию, превосходящую информацию об эндоскопической или клинической ремиссии.

Несколько исследований были направлены на сопоставление эндоскопической и гистологической активности, и в целом эта связь была в лучшем случае умеренной. Однако эти исследования были гетерогенными, поскольку большинство из них были одноцентровыми ретроспективными или проспективными наблюдательными. Это привело к разбросу степени согласия между эндоскопической и гистологической активностью. Вероятная причина такого расхождения в том, что в этих исследованиях использовались различные и невалидированные эндоскопические или гистологические индексы для сравнения. За последние десятилетия было разработано множество гистологических индексов для оценки активности заболевания при ЯК, но только два были полностью валидированы и проверены на чувствительность к изменениям — гистологический индекс Nancy (NHI) и гистопатологический индекс Robarts (RHI). Шкалы для эндоскопической оценки активности включают эндоскопическую шкалу Мейо (MES), частично валидированную и широко используемую гастроэнтерологами благодаря своей простоте, и эндоскопический индекс тяжести язвенного колита (UCEIS), валидированный в трёх независимых когортах и применяемый в основном в клинических исследованиях.

В одноцентровом проспективном наблюдательном исследовании общая корреляция между валидированными UCEIS и RHI была численно выше (r = 0,86; 95 %ДИ 0,80–0,90; p < 0,001), чем между UCEIS и NHI (r = 0,84; 95 %ДИ 0,76–0,89; p < 0,001). Напротив, в недавнем многоцентровом международном проспективном исследовании корреляции между эндоскопическими шкалами и гистологической шкалой Riley при неактивном ЯК были низкими. Недавно крупное многоцентровое международное исследование «реальной практики» показало, что MES, UCEIS и недавно валидированная шкала виртуальной хромоэндоскопии PICaSSO сильно коррелируют с несколькими гистологическими шкалами. Корреляция PICaSSO со всеми гистологическими шкалами была статистически выше, чем у MES и UCEIS.

С учётом текущих данных биопсии по-прежнему рекомендуются: минимум две биопсии либо из наиболее поражённого, либо из наиболее репрезентативного участка заживления слизистой, предпочтительно по краю имеющихся язв. Гистологическая оценка биоптатов может использоваться для оценки активности заболевания, выявления цитомегаловируса и гистологического заживления, для оптимизации терапии путём её эскалации или стратегий отмены, для прогнозирования отдалённых неблагоприятных исходов и для достижения целевых показателей лечения.

Эндоскопические различия между неактивной, лёгкой и очаговой активностью заболевания часто трудно выявить, особенно при использовании стандартной WLE. Новые продвинутые эндоскопические технологии высокой чёткости и методы оптической диагностики и усиления изображения — такие как узкоспектральная визуализация (NBI; Olympus, Япония), iSCAN (iSCAN-OE; Pentax, Япония), визуализация со связанным цветом (LCI; Fujifilm), визуализация в синем свете (BLI; Fujifilm, Япония), конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE; Mauna Kea, Франция) и эндоцитоскопия (Olympus, Япония) — могут обеспечить лучшее определение архитектуры слизистой и сосудистого рисунка (Рис. 1 и Рис. 2). Кроме того, искусственный интеллект может играть важную роль в оценке гистологической ремиссии, но его применение сначала требует проспективной валидации. Хотя методы продвинутой визуализации пока не могут заменить настоящую гистологию, эти методы могут быть полезны для выбора участков прицельной биопсии.

4.4 Оценка активности заболевания у пациентов с установленной болезнью Крона

Недавний систематический обзор обобщил все гистологические шкалы, применяемые для гистологической оценки активности болезни Крона. В него вошли 14 исследований, упоминающих 13 различных шкал. Наиболее часто используемая шкала — глобальная шкала гистологической активности (GHAS), которая была модифицирована в шести других шкалах. Основная проблема в том, что ни одна из этих шкал не была проспективно валидирована против эндоскопической активности отдельно. Некоторые шкалы валидированы только против клинической активности заболевания.

Доступные исследования оценивали, обычно ретроспективно, корреляцию между эндоскопической активностью и гистологией. Наиболее часто используемой эндоскопической шкалой является простая эндоскопическая шкала болезни Крона (SES-CD). Корреляции между гистологическим воспалением и SES-CD варьировали от очень слабых (r = 0,182) до хороших (r > 0,79). В одном интересном исследовании оценивалась важность локализации взятия биопсии по отношению к язве. Показательно, что с увеличением расстояния от края язвы обнаруживалось значимое снижение гистологической активности заболевания. Даже в непосредственной близости — а именно на 7–8 мм от края — гистологическое воспаление было снижено. Кроме того, между гистологическими шкалами и SES-CD была найдена лишь слабая согласованность в отношении ремиссии.

С учётом недостаточной валидации гистологических шкал, вариабельной корреляции с эндоскопической активностью заболевания и вариабельности биопсий даже в непосредственной близости к язве представляется, что дополнительные биопсии для оценки гистологической активности заболевания вносят очень малый вклад в клиническое ведение пациентов с подтверждённым диагнозом болезни Крона. Кроме того, можно задаться вопросом, является ли биопсия слизистой репрезентативной для трансмурального заболевания. Поскольку болезнь Крона имеет очаговое распределение, возможно также, что доступ к наиболее воспалённым участкам будет затруднён наличием стриктур. В этом случае случайные биопсии из менее воспалённого участка, доступного при колоноскопии или энтероскопии, не будут отражать фактическое состояние воспаления у пациента.

5.Потенциально предраковые образования и колоректальный рак

5.1 Потенциально предраковые образования

5.1.1 Непродвинутые (non-advanced) образования

В целом колоректальные полипы следует полностью удалять, а не биопсировать. Такой подход позволяет провести окончательную гистопатологическую оценку и должен быть одновременно лечебным. Однако некоторые мельчайшие (≤ 5 мм) полипы, в частности гиперпластические полипы прямой кишки, не обладают злокачественным потенциалом, и поэтому — при условии, что оптическая оценка соответствует этому диагнозу, — такие полипы не требуют ни удаления, ни забора ткани; если сомнения сохраняются, их следует полностью удалить (Рис. 3).

Хотя большинство остальных мельчайших полипов являются предраковыми и потому должны быть резецированы, эндоскопическая оценка поверхностных характеристик (морфология, ямочный рисунок, сосудистый рисунок) может точно предсказывать гистологию, когда её выполняет соответствующим образом обученный эндоскопист, что снимает необходимость гистологической оценки удалённого образца: ESGE предлагает, что виртуальная хромоэндоскопия и хромоэндоскопия с красителем могут применяться — при строго контролируемых условиях — для оптической диагностики мельчайших колоректальных полипов в реальном времени и могут заменять гистопатологический диагноз. ESGE также предлагает возможное внедрение компьютерной характеризации образований во время колоноскопии, если приемлемая и воспроизводимая точность в отношении колоректальной неоплазии будет продемонстрирована в высококачественных многоцентровых клинических исследованиях in vivo.

5.1.2 Продвинутые (advanced) образования

Крупные (> 10 мм) или атипичные колоректальные образования (JNET тип 2B или тип 3; NICE тип 3) требуют тщательной эндоскопической оценки с адекватным отмыванием и полным осмотром всего образования для выявления потенциальных очагов инвазивной малигнизации (Рис. 3). Этому способствует применение эндоскопов высокой чёткости в сочетании с (виртуальной) хромоэндоскопией. Биопсии не требуются, если эндоскопист тщательно исследовал образование и не выявил никаких атипичных признаков. Эта информация может быть дополнена фотографиями или видеозаписью, которые обычно более информативны, чем изолированные биопсии.

5.2 Подозрение на колоректальный рак

5.2.1 Фиксация («привязывание») образования после биопсии

Если образование потенциально подлежит эндоскопическому удалению, биопсии следует применять с осторожностью, поскольку существует риск подслизистой фиксации (tethering) вследствие фиброза, что делает образование нерезектабельным. Риск фиксации наиболее высок, когда биопсии берутся из плоских образований или с периферии образования, и ещё выше — если для частичной резекции или забора материала использовалась петля. Показательно, что в одном исследовании фиксация возникала лишь через 3 недели после биопсии. Поэтому, если эндоскопист не может уверенно выполнить резекцию единым блоком во время эндоскопии (например, из-за недостатка опыта, отсутствия согласия пациента или приёма антикоагулянтной терапии), следует получить тщательные репрезентативные изображения (а не биопсии) потенциального очага рака, а пациента перенести на другую дату или направить в экспертный центр.

5.2.2 Недодиагностика

Биопсийный забор материала из продвинутых колоректальных образований несёт риск пропустить очаг малигнизации внутри полипа, поскольку исследуется лишь малая часть образования. Исследования биопсийного забора из малигнизированных колоректальных полипов сообщали о частоте ложноотрицательных результатов 18,5 %–86 %. Поэтому, когда эндоскопист достаточно опытен и уверен, что может удалить подозрительное образование единым блоком, это обычно наилучшая стратегия, поскольку она позволяет гистологически оценить всё образование, минимизируя риск недодиагностики. Однако при высокоподозрительных образованиях или когда резекция единым блоком невозможна, может потребоваться биопсийный забор материала (Рис. 3). В этом случае после тщательного осмотра всего образования биопсии следует прицельно брать из участка, демонстрирующего признаки, указывающие на рак, а не выполнять неприцельные (случайные) биопсии образования.

5.2.3 Дисплазия высокой степени в биоптате

Особую осторожность следует соблюдать при интерпретации HGD в поверхностном биоптате образования (в отличие от HGD, обнаруженной в полностью гистологически оценённом полипэктомическом образце), поскольку имеется повышенный риск малигнизации внутри образования; образование следует считать малигнизированным, пока не доказано обратное.

5.2.4 Количество биопсий

В нескольких исследованиях оценивалось оптимальное количество биопсийных образцов для снижения частоты пропуска рака. В одном исследовании 60 случаев рака первые четыре биопсии позволили выявить 41 случай, тогда как взятие шести биопсий выявило 47 случаев. Дальнейшее увеличение числа биопсий (до 10 в общей сложности) не выявило дополнительных случаев рака, но добавление цитологического исследования выявило ещё восемь случаев; пять случаев рака остались недиагностированными несмотря на биопсии и цитологию. Авторы заключили, что рекомендуется комбинация цитологии и четырёх — шести биопсий. Другое исследование 32 пациентов с продвинутым раком ободочной кишки показало, что частота положительной диагностики для первой, второй и третьей биопсии составила 78,1 %, 87,5 % и 93,8 %. Дальнейшие биопсии не увеличивали кумулятивную частоту положительной диагностики, что привело к рекомендации брать три или четыре биопсии. Подчёркивая необходимость тщательной оценки и прицельных биопсий, одно исследование показало, что внедрение программы улучшения качества повысило результативность гистологического забора материала в отношении КРР с 61 % до 92 %.

5.2.5 Контаминация и обсеменение опухолевыми клетками

Ещё одно обстоятельство, касающееся биопсии малигнизированных образований, — небольшой риск «переноса» (carry-over) между образцами, если рак биопсируется до доброкачественного полипа, что вызывает диагностическую путаницу. Кроме того, недавнее исследование показало, что рабочий канал колоноскопа контаминируется жизнеспособными опухолевыми клетками при взятии биопсий и что последующие инструменты, проводимые через канал, контаминируются клетками, сохраняющими, как было показано, свой пролиферативный потенциал. Авторы также выявили идентичную молекулярную сигнатуру в первичной и метахронной колоректальных опухолях, наиболее вероятной этиологией чего было опухолевое обсеменение; они заключили, что, хотя вероятность ятрогенного обсеменения представляется низкой, это потенциально предотвратимая причина метахронного КРР, которую можно уменьшить простыми адаптациями — например, изменением порядка процедур (в частности, нанесением татуировки на участок до забора материала из опухоли).