Полипэктомия и эндоскопическая резекция слизистой в колоректальной зоне

Что нового в обновлении 2024

• Холодная петлевая полипэктомия (CSP) для всех зубчатых образований на широком основании (SSL) без дисплазии.
• Термическая абляция края резекции после фрагментарной (piecemeal) EMR крупных полипов на широком основании (LNPCP).
• Профилактическое клипирование дефекта слизистой после EMR LNPCP в правых отделах ободочной кишки.
• Подводная EMR (underwater EMR) как альтернатива конвенциональной «горячей» EMR при аденоматозных LNPCP.
• Методы резекции единым блоком (en bloc EMR, ESD, эндоскопическая межмышечная диссекция, EFTR или хирургия) — методы выбора при подозрении на поверхностный инвазивный рак.

Основные рекомендации (сводка)

1.Введение

Настоящий документ — официальное положение Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Для определения силы рекомендаций и достоверности доказательств принята система GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Эндоскопическое удаление колоректальных полипов снижает заболеваемость и смертность от колоректального рака (КРР) и считается базовым навыком любого эндоскописта, выполняющего колоноскопию. Доступны различные техники и инструменты полипэктомии, их применение часто зависит от локальных предпочтений и доступности. Настоящий документ — обновление рекомендаций ESGE по колоректальной полипэктомии 2017 г. Он использует доказательный подход к основным вопросам эндоскопического удаления колоректальных образований — краеугольного камня профилактики КРР.

Документ не рассматривает ведение антикоагулянтов и других препаратов в перипроцедурном периоде, а также наблюдение после полипэктомии — этим посвящены отдельные рекомендации ESGE.

2.Методы

ESGE инициировало разработку гайдлайна и назначило руководителя, который пригласил перечисленных авторов. Ключевые вопросы подготовлены координирующей командой и утверждены остальными участниками. Были сформированы рабочие подгруппы (task forces), каждая со своим руководителем, между которыми распределены ключевые темы: классификация полипов; полипэктомия для полипов < 20 мм; эндоскопическая резекция слизистой (EMR) для полипов ≥ 20 мм; технические аспекты; нежелательные явления; гистопатология.

Каждая подгруппа выполнила систематический поиск литературы (Medline/PubMed) для подготовки доказательных и сбалансированных положений по своим вопросам. Статьи сначала отбирались по названию, релевантность подтверждалась разбором полного текста, нерелевантные исключались. Для каждого ключевого вопроса сформированы таблицы доказательств. Для значимых исходов статьи индивидуально оценивались по уровню доказательности и силе рекомендации согласно валидированной системе GRADE.

Предложенные положения обсуждались и голосовались на совещании в Праге в апреле 2022 г. В июле 2022 г. черновик, подготовленный руководителями подгрупп и координирующей командой, разослан всем участникам. Рукопись также прорецензирована двумя членами Управляющего совета ESGE и направлена на комментарии национальным обществам и индивидуальным членам. После согласования финальной версии рукопись подана в журнал Endoscopy.

Обновление выпущено в 2024 г.; пересмотр запланирован на 2029 г. или раньше — при появлении новых значимых данных. Промежуточные обновления публикуются на сайте ESGE.

3.Определение и классификация полипов

Поверхностные колоректальные образования — это неопластические или неопухолевые эпителиальные образования (зубчатые образования, включая гиперпластические полипы, а также аденомы и аденокарциномы) с инвазией, ограниченной эпителием, слизистой оболочкой или подслизистым слоем. Морфология, размер, локализация и рисунок слизистой/сосудов ассоциированы с риском подслизистой инвазии (SMI), поэтому их адекватная характеристика важна для выбора техники резекции.

Морфологию колоректальных образований следует классифицировать по Парижской классификации. Образования на широком основании и особенно углублённые ассоциированы с более высоким риском продвинутой гистологии и SMI по сравнению с образованиями 0-IIa. При этом межэкспертное согласие по Парижской классификации лишь умеренное (k = 0,42), и предложено, что упрощённая классификация из трёх категорий (на ножке; приподнятые [на широком основании/плоские]; углублённые) превосходит Парижскую.

Аденоматозные образования на широком основании и плоские ≥ 10 мм следует дополнительно классифицировать как гранулярные (гомогенные или узловато-смешанные) либо негранулярные (приподнятые или псевдоуглублённые), поскольку эти типы ассоциированы с разным риском рака с подслизистой инвазией (SMIC).

Ректосигмоидная локализация и больший размер образования также ассоциированы с более высоким риском SMIC. Для прогноза гистологии и глубины инвазии важна хромоэндоскопия — красителями и/или виртуальная (VCE). Проспективное сравнительное исследование 400 образований (средний размер 35 мм) показало, что хромоэндоскопия красителями не даёт преимущества перед VCE при оценке отграниченного участка с изменённым ямочным или микрососудистым рисунком. Выявление отграниченного участка при VCE имело точность 91 % (95% ДИ 87,7–93,5 %) в отношении SMI по итоговой гистологии при очень высоком межэкспертном согласии (k = 0,96). В целом плоские неинвазивные образования имеют гомогенный поверхностный рисунок; детального знания классификаций для такой оценки не требуется, что удобно для неэксперта.

Наиболее используемые классификации для прогноза гистологии и SMI — ямочный рисунок Kudo, классификация NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) и классификация JNET (Japan NBI Expert Team). Для оптической диагностики зубчатых полипов и обычных аденом < 10 мм может применяться классификация WASP (Workgroup serrAted polypS and Polyposis) — пошаговый подход на основе NICE с использованием WLE высокого разрешения и NBI. На первом шаге различают полипы типа 1 (гиперпластические/зубчатые) и типа 2 (зубчатые или обычные аденомы). Диагноз полипа типа 2 требует ≥ 2 признаков: более тёмный цвет, чем окружающая слизистая; выраженные коричневые сосуды; овальный, трубчатый или ветвящийся поверхностный рисунок.

3.1 Выявление подслизистой инвазии

Дооперационная оценка риска SMI критична для выбора оптимального метода резекции и решения о необходимости удаления единым блоком. Оценка образования делится на фазу обзора и фазу прицельного изучения. Признаки, ассоциированные с глубоким SMIC: изъязвление, экскавация, глубокая отграниченная депрессия, тип 0-IIc и 0-IIa+IIc по Парижу, рыхлость слизистой, конвергенция складок, ямочный рисунок Kudo V. Кроме ямочного рисунка, эти признаки должны быть видны в белом свете уже в фазе обзора. При выявлении отграниченного участка, узла или углубления их прицельно изучают методами VCE — это улучшает распознавание поверхностных признаков SMI (нерегулярный или отсутствующий поверхностный и сосудистый рисунок).

Признаки, высоко указывающие на глубокую инвазию: капиллярный рисунок Sano IIIB, Hiroshima C3, NICE 3, JNET 3; ямочный рисунок Kudo Vn. Sano IIIA и Kudo Vi предсказывают поверхностный SMIC — такие образования могут быть излечимы эндоскопически при резекции единым блоком. Рисунок JNET 2B указывает как минимум на дисплазию высокой степени и нередко на поверхностный SMIC — такие образования подлежат эндоскопической резекции единым блоком. Доброкачественные образования имеют гомогенную поверхность; при нарушении этого рисунка можно различить отграниченный участок с изменённым ямочным и микрососудистым рисунком, что указывает на SMIC и показания к резекции единым блоком.

При таком простом и общедоступном подходе в крупном проспективном когортном исследовании 1500 LNPCP чувствительность и специфичность выявления SMIC в плоских образованиях составили 91 % и 96 % соответственно («явный», overt SMIC). Напротив, выявление SMIC в объёмных (bulky) LNPCP менее точно, поскольку очаг рака может быть скрыт в толще образования и не выражен на поверхности («скрытый», covert SMIC). В этой ситуации риск SMIC определяется морфологией, зернистостью поверхности, локализацией и размером: у образований ≥ 40 мм риск выше, особенно в дистальных отделах и прямой кишке. Для таких образований оправдано рассмотрение резекции единым блоком, особенно в прямой кишке.

3.2 Определение наиболее продвинутой патологии

Эндоскопическая биопсия — неточный способ оценки LNPCP. В крупной серии из 586 LNPCP с дорезекционной биопсией чувствительность для дисплазии высокой степени составила лишь 21 % (95% ДИ 11,5–35,1 %); при наличии HGD в препарате EMR дорезекционная биопсия выявляла лишь дисплазию низкой степени в 77 % случаев. Роль биопсии следует ограничивать случаями подозрения на глубокий SMIC. Кроме того, биопсии вызывают фиброз, затрудняя или делая невозможными полипэктомию, EMR или ESD.

Качественная видео- и фотодокументация образований, не поддающихся лечению первичным эндоскопистом, облегчает направление и дальнейшее планирование. Она включает очистку образования и визуализацию всех его частей в WLE высокой чёткости и VCE, при возможности — с увеличением, особенно для углублённых зон или доминантных узлов (обычно достаточно не менее 8–10 разных снимков). При подозрении на глубокую SMI биопсии берут из углублённого, отграниченного участка или зоны наиболее нарушенного ямочного/сосудистого рисунка для повышения диагностической ценности.

4.Удаление и извлечение полипов для гистологии

Большинство колоректальных полипов — мельчайшие (≤ 5 мм), продвинутая гистология/рак в них крайне редки (0–0,5 %). Гиперпластические полипы ректосигмоидной зоны имеют ещё более низкий риск продвинутой гистологии и ничтожный риск прогрессирования, поэтому стратегия «диагностируй и оставь» (diagnose and leave behind) оправдана для снижения рисков полипэктомии, нагрузки на патоморфологию и затрат. Согласно критериям ESGE SODA (Simple Optical Diagnosis Accuracy), для внедрения этой стратегии чувствительность и специфичность в отношении аденоматозной гистологии должны быть ≥ 90 % и ≥ 80 % соответственно. Системы характеристики на основе искусственного интеллекта (ИИ) также показали обнадёживающие результаты и могут помогать в диагностике мельчайших ректосигмоидных полипов.

С учётом низкой вероятности продвинутой гистологии/рака в мельчайших полипах стратегия «резецируй и выбрось» применима, если оптическая диагностика обеспечивает ≥ 90 % совпадения в назначении интервалов наблюдения после полипэктомии по сравнению с гистологией. Мета-анализ 2015 г. показал совпадение при NBI 89 % (95% ДИ 85–93 %), причём > 90 % — только для академических центров, опытных специалистов и при высокой уверенности прогноза. ИИ в перспективе может помочь достичь требуемых порогов.

5.Определения полипэктомии и мукозэктомии

Колоническая полипэктомия — это удаление колоректальных полипов. Обычно образования < 20 мм удаляют в ходе первичной процедуры. В зависимости от размера и морфологии применяют «холодную» (без электрокоагуляции) или «горячую» (с электрокоагуляцией) петлевую полипэктомию. Полипэктомию, как правило, используют для полипов ≤ 19 мм. При использовании подслизистой инъекции полипэктомию называют «лифт-полипэктомией». EMR предназначена для удаления полипов ≥ 20 мм и включает инъекцию различных растворов в подслизистое пространство с последующей холодной или горячей петлевой резекцией. EMR выполняют единым блоком или фрагментарно в зависимости от размера, формы и локализации. Подводную EMR (UEMR) выполняют в заполненной водой кишке с исключением газа.

Петлевая полипэктомия или EMR эффективны для удаления большинства незлокачественных полипов. Фрагментарная EMR крупных полипов ассоциирована с приемлемой частотой остаточной/рецидивной аденомы (16 % в крупном проспективном исследовании, 15 % в мета-анализе). Эта частота резко снижается до 1–5 % при термической абляции края после EMR. Остаточные/рецидивные образования обычно мельчайшие и в большинстве случаев удаляются эндоскопически при контрольной колоноскопии с высокой частотой успеха (93 %).

Подход EMR безопасен, эффективен и экономически выгоден по сравнению с хирургическими альтернативами. Показания к EMR и ESD для колоректальных образований рассмотрены в отдельном гайдлайне ESGE по ESD и применимы и здесь. В частности, учитывается возрастающая роль ESD в достижении патологического излечения для образований прямой кишки — из-за риска скрытого инвазивного рака в крупных узловых образованиях.

6.Полипэктомия полипов на ножке

Большинство полипов на ножке легко удаляются полностью горячей петлевой полипэктомией (HSP), однако риск отсроченного кровотечения (PPB) сохраняется, особенно при крупных головках или ножках. Размер полипа неоднократно указывался как основной фактор риска PPB: полипы > 10 мм несут в 4,5 раза больший риск, чем меньшие. В проспективном исследовании 5152 пациентов факторами риска немедленного кровотечения были: возраст ≥ 65 лет; сопутствующие сердечно-сосудистые или хроническая почечная патология; приём антикоагулянтов; размер полипа > 1 см; макроморфология (полип на ножке или LSL); плохая подготовка кишки; режим резания (cutting) электрохирургического тока; непреднамеренное пересечение полипа до подачи тока.

В ретроспективном многоцентровом исследовании 1147 полипов на ножке ширина ножки ≥ 6 мм ассоциировалась с немедленным кровотечением (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,1–3,4). Показан защитный эффект эндолупа (endoloop) в отношении немедленного кровотечения для полипов > 15 мм. В отношении отсроченного кровотечения профилактическое клипирование до полипэктомии (ОШ 4,2; 95% ДИ 1,3–13) и инъекция в ножку (ОШ 4,0; 95% ДИ 1,4–12) парадоксально оказались факторами риска. Рекомендации по профилактике немедленного кровотечения после полипэктомии крупных полипов на ножке не изменились с 2017 г.

Два ретроспективных и одно проспективное исследование показали, что полипы на ножке < 1 см с тонкой ножкой можно безопасно удалять холодной петлёй. При подозрении на злокачественность полипа на ножке до резекции следует нанести татуировку, а резекцию выполнять максимально близко к основанию ножки.

7.Резекция плоских образований и образований на широком основании

7.1 Резекция мельчайших полипов (≤ 5 мм)

CSP для полипов ≤ 3 мм остаётся стандартом, что подтверждено рядом РКИ. Первое РКИ (169 пациентов, 196 полипов ≤ 5 мм) показало общую частоту резекции 92,1 % без разницы между CSP и «джамбо»-щипцами. Desai и соавт. для полипов ≤ 6 мм показали частоту неполной резекции 11,1 % для джамбо-щипцов и 7,7 % для CSP (p = 0,41). Крупное наблюдательное исследование (471 пациент) подтвердило безопасность и эффективность джамбо-щипцов (полная резекция 99,4 %), однако при применении для полипов > 3 мм риск локального рецидива через 1 год был значимо выше (ОШ 3,4; p = 0,02). С учётом этих данных ESGE рекомендует CSP как стандартную технику.

7.2 Резекция малых полипов (6–9 мм)

Мета-анализ 8 РКИ (3195 полипов у 1665 пациентов, полипы до 10 мм), сравнивавший HSP и CSP, показал сходную частоту полной резекции (ОР 1,02; 95% ДИ 0,98–1,07) и извлечения (ОР 1,00), но незначимо более высокую частоту отсроченного кровотечения после HSP и значимо большее время колоноскопии и полипэктомии. Ретроспективное японское исследование (12 928 CSP и 2408 HSP, образования < 10 мм) показало, что частота отсроченного кровотечения после HSP выше, чем после CSP (ОШ 6,0; 95% ДИ 1,34–26,8), даже после псевдорандомизации. В крупном международном РКИ (660 пациентов) диаметр проволоки петли (тонкая 0,30 мм vs толстая 0,47 мм) не влиял на очень низкую частоту неполной резекции (1,5 %) — определяющим фактором является оптимальная техника CSP, а не толщина петли.

7.3 Резекция плоских образований и на широком основании (10–19 мм)

7.3.1. HSP исторически предпочтительна для полипов 10–19 мм: обеспечивает резекцию единым блоком и тканедеструктивный эффект по краю и в основании за счёт электрокоагуляции. Тем не менее исследование CARE показало частоту неполной резекции 17,3 % при HSP полипов на широком основании 10–20 мм. Электрокоагуляция несёт риски глубокого термического повреждения (DMI) и отсроченного кровотечения. Подслизистая инъекция очерчивает размер и латеральные границы образования, помогает визуально подтвердить адекватность глубокого и латерального краёв и создаёт защитную подушку, снижающую (но не устраняющую) риск DMI. В одном РКИ подводная EMR показала более высокую частоту R0 и en bloc по сравнению с HSP с инъекцией для полипов 10–20 мм при сопоставимой безопасности.

7.3.2. Единый блок обычно недостижим для полипов 10–19 мм холодной петлёй из-за невозможности пересечь ткань такого размера без коагуляции, поэтому ранее CSP для этого диапазона не рекомендовалась. Однако признание того, что единый блок не требуется для большинства полипов, вместе со способностью pCSP почти полностью устранить риск DMI и отсроченного кровотечения, делает pCSP всё более привлекательной. Множество исследований показали эффективность pCSP для SSL; для обычных аденом 10–19 мм данных меньше (частота остаточного полипа для аденом 11,1 % против 1 % для SSL), поэтому рутинно pCSP для аденом этого диапазона пока не рекомендуется. Целевая группа решила не рекомендовать pCSP как метод первой линии из-за неопределённости точности оптической диагностики вне экспертных центров и более высокого риска инвазии в образованиях > 10 мм. Подслизистая инъекция перед pCSP не обязательна, но желательна для лучшего очерчивания краёв и облегчения холодного пересечения ткани.

7.4 Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) для крупных (≥ 20 мм) полипов на широком основании (LNPCP)

Конвенциональная EMR с электрокоагуляцией — стандарт резекции LNPCP. В когорте ACE ранний рецидив после EMR составлял 16 %, но эти данные накоплены более десяти лет назад. Обработка краёв резекции термической абляцией (STSC) резко снизила этот показатель до 1,5–3 %. EMR с электрокоагуляцией сохраняет риск отсроченного кровотечения 6–12 % и перфорации 1–2 %; частота значимого DMI в 3717 LNPCP составила 2,7 %, при этом все случаи вели эндоскопически и 75 % пациентов выписаны в тот же день.

При UEMR (впервые описана в 2012) просвет заполняют водой вместо газа, образование затягивают и резецируют электрохирургической петлёй без подслизистой инъекции. РКИ (UEMR n = 81 vs CEMR n = 76) для LNPCP 20–40 мм показало лучшую частоту en bloc (33 % vs 18 %) и R0 (32 % vs 16 %), меньший рецидив для 30–40 мм (6 % vs 43 %) и меньшее время процедуры при сопоставимой безопасности. В целом UEMR сопоставима с CEMR по эффективности и нежелательным явлениям при меньшем времени процедуры.

Преимущества ESD перед EMR — более высокая частота en bloc и меньший рецидив; недостатки — большее время процедуры, выше частота осложнений и крутая кривая обучения, особенно для западных эндоскопистов. Согласно гайдлайну ESGE по ESD, колоректальную ESD можно рассматривать при высоком подозрении на ограниченную SMI по морфологии. В РКИ медианное время EMR составило 14,5 мин против 47 мин для ESD; после EMR возможна выписка в тот же день, тогда как после ESD пациенты обычно остаются минимум на ночь. Универсальная ESD оправдана только для образований прямой кишки высокого риска.

Основные причины неполной резекции LNPCP — подслизистый фиброз с отсутствием лифтинга и трудный доступ. Для успешной EMR важно удалить всю видимую неоплазию петлевыми методами; дополнительные методики уступают им и являются крайней мерой. Аргоноплазменную коагуляцию применять не следует (неэффективна и является фактором риска рецидива). Большинство остаточных очагов унифокальны и малы, поэтому горячая или холодная авульсия логична и технически выполнима. Горячая авульсия видимой остаточной аденомы показала частоту рецидива, равную EMR без дополнительной обработки (17,5 % vs 16 %), но с тенденцией к более высокой частоте отсроченного кровотечения (5,35 % vs 2,58 %) и постполипэктомического синдрома. Холодная авульсия (петлёй или щипцами) с последующей абляцией высокоэффективна для нелифтящейся ткани, вероятно, при меньшем риске термического повреждения мышечного слоя.

pCSP выполнима, безопасна и эффективна для крупных SSL ≥ 20 мм. В ретроспективной когорте 562 крупных SSL (156 pCSP vs 406 CEMR) технический успех был эквивалентен; при pCSP не было нежелательных явлений, тогда как при CEMR отсроченное кровотечение и DMI встречались в 5,1 % и 3,4 %. Частота рецидива сопоставима (6 мес: 4,3 % vs 4,6 %; 18 мес: 2,0 % vs 1,2 %). Для крупных обычных аденом на широком основании данных о холодной фрагментарной EMR немного. Профилактическое клипирование дефекта после EMR LNPCP в правых отделах снижает риск отсроченного кровотечения с 9–11 % до 3 %, но при текущих ценах на клипсы может быть неэкономичным; холодная фрагментарная EMR крупных образований может быть экономичной альтернативой, так как не требует клипирования из-за ничтожного риска кровотечения и DMI.

Цель EMR LNPCP — полное удаление всей видимой аденомы; термическая абляция видимой остаточной аденомы неэффективна. В многоцентровом РКИ ACE (420 пациентов, средний размер 38 мм) абляция края после EMR снизила рецидив на 6-месячном контроле с 21 % до 5 %; в последующем международном исследовании > 1000 LNPCP рецидив при полной абляции составил 1,4 %. Высококачественная EMR — обязательный первый шаг перед абляцией края. STSC предпочтительнее аргоноплазменной коагуляции, обеспечивая более равномерную абляцию.

Несколько РКИ подтвердили эффективность клипирования дефекта после CEMR LNPCP. В исследовании Pohl (919 пациентов) отсроченное кровотечение составило 3,5 % в группе клипирования против 7,1 % в контроле; в подгруппе проксимальной локализации — 3,3 % против 9,6 %. Gupta и соавт. (231 пациент, правые отделы): клинически значимое кровотечение 3,4 % против 10,6 % (ЧБНЛ 13,9). Мета-анализ индивидуальных данных 4 РКИ (n = 1150) показал, что клипирование предотвращает клинически значимое кровотечение после EMR проксимальных LNPCP (ОШ 0,31; 95% ДИ 0,17–0,54) без ассоциации с перфорацией или болью. Факторы риска отсроченного кровотечения: характеристики полипа (размер, морфология, локализация) и статус пациента (возраст > 65 лет, гипертензия или болезнь почек, антикоагулянты); проксимальная локализация, неконтролируемый микропроцессором электрохирургический ток, интрапроцедурное кровотечение и приём аспирина. Механическую профилактику в отдельных случаях высокого риска следует применять индивидуально.

7.4.1 Оценка риска перфорации

Частота острой ятрогенной перфорации после колонической EMR составляет 0,9–2,7 %. Большинство перфораций, выявленных при колоноскопии, эффективно лечатся эндоскопически клипсами через канал (TTS); большинство отсроченных перфораций (> 4 ч после процедуры) требуют немедленной хирургии. Сиднейская классификация DMI (Burgess и соавт., 911 LNPCP) оценивает вид и целостность мышечной пластинки после EMR: тип 1 — низкий риск, клипсы не требуются; тип 2 — клипирование рекомендуется; тип 3 («симптом мишени» — бело-серый круг резецированной мышечной пластинки в окружении окрашенной подслизистой) — клипирование настоятельно рекомендуется; типы 4 и 5 (полное пересечение мышечного слоя, видимое отверстие) — немедленное эндоскопическое закрытие. Возникновение DMI 4–5 типа не должно препятствовать полной резекции полипа при стабильном пациенте (может потребоваться игольчатая декомпрессия капноперитонеума). Факторы риска DMI: en bloc резекция ≥ 25 мм, дисплазия высокой степени/ранний рак, локализация в поперечной ободочной кишке.

7.4.2 Ведение нелифтящегося полипа

Признак отсутствия лифтинга (nonlifting), описанный в 1994 г., ранее прочно связывали с глубоким SMIC. Однако доброкачественные образования могут плохо приподниматься из-за фиброза (негранулярные LNPCP), предшествующих манипуляций (биопсии, попытки резекции) или подведения татуировки под образование. Поэтому отсутствие лифтинга не следует считать признаком SMIC, но качественная оптическая диагностика обязательна для исключения глубокого SMIC. CAST безопасна и эффективна при нелифтящихся образованиях (117 образований, без отсроченных перфораций). Для en bloc резекции нелифтящихся образований ≤ 2 см применима EFTR, но риск отсроченной перфорации и потребности в хирургии (2,5 % и 2,2 %) выше, чем у других методик; для более крупных возможна ESD в экспертных центрах.

7.4.3 Когда EMR должен выполнять эксперт и когда рассматривать непетлевые методики

Система SMSA (size, morphology, site, access) стратифицирует сложность полипэктомии по четырём доменам; полипы стадии SMSA 4 — сложные. С ростом сложности увеличиваются частота технических неудач, осложнений и рецидива. Сложность нередко приводит к необоснованному направлению на первичную хирургию неинвазивных полипов с низким риском раннего рака (особенно крупных LNPCP проксимальной локализации). Эндоскопическая терапия менее травматична, дешевле хирургии и выполнима амбулаторно, поэтому должна рассматриваться как первая линия для большинства таких пациентов. Пациентов высокого риска нежелательных явлений следует лечить в условиях немедленного доступа к бригаде экстренного вмешательства, хирургической поддержке и оборудованию для продвинутого гемостаза (гемостатические щипцы) и закрытия перфораций.

При подозрении на поверхностный инвазивный рак эндоскопическое лечение может считаться радикальным, если гистология показывает полную en bloc R0-резекцию, высокодифференцированную аденокарциному, глубину инвазии < 1 мм (SM1), отсутствие лимфоваскулярной инвазии и опухолевого почкования (tumor budding). Резекция единым блоком обеспечивает оптимальную гистологическую оценку этих факторов. En bloc EMR обычно ограничена образованиями до 20 мм; для более крупных нужны ESD или хирургия. Классификацию JNET следует использовать в контексте локализации и морфологии для выбора оптимальной техники.

EFTR позволяет резецировать образование вместе со всей толщей стенки. Наилучшее показание к EFTR — остаточное/рецидивное образование после ранее леченного доброкачественного поражения (R0 до 87,5 %), тогда как у ранее не леченных нелифтящихся образований R0 ниже (около 60 %). При образованиях > 20 мм R0 значимо ниже, а частота нежелательных явлений выше. При этом методики авульсии дешевле, высокоэффективны и значительно безопаснее.

7.4.4 Татуировка образований

Перед введением красителя в подслизистом слое формируют «пузырь» из 0,5–1 мл физраствора; объём каждой татуировки не должен превышать 1 мл на точку. Слепая кишка, илеоцекальный клапан и прямая кишка легко идентифицируются, поэтому в этих зонах татуировка не требуется. Мета-анализ показал снижение частоты ошибок локализации при хирургии с 15,4 % (обычная колоноскопия) до 9,5 % при татуировке. Татуировка также снижает потребность в повторной предоперационной колоноскопии и предпочтительнее установки клипсы. После эндоскопической резекции рубец EMR удаётся найти без татуировки в 99,7 % случаев.

7.4.5 Как подтвердить полноту резекции после петлевой полипэктомии или EMR

При фрагментарной резекции LNPCP существует риск остаточной неопластической ткани в основании или по краям дефекта, поэтому тщательный осмотр после резекции первостепенен. Увеличивающая эндоскопия точна в выявлении остаточной аденомы, но доступна не везде и в эпоху абляции края, вероятно, не обязательна. Несмотря на тщательный осмотр и внешне успешную резекцию, микроскопические остаточные очаги по краям или в основании дефекта после широкопольной EMR всё же возможны — что подчёркивает важность абляции края и контрольной колоноскопии.

8.Рецидив после эндоскопической резекции

8.1 Прогностические факторы рецидива

Рецидив после резекции колоректальных образований вариабелен и не полностью предотвратим даже при безупречной технике. Накопленных данных достаточно, чтобы заключить: два признака надёжно предсказывают рецидив при контрольной колоноскопии — больший размер образования и фрагментарная (piecemeal) резекция. Это ожидаемо, поскольку позитивные края — доказанный фактор риска рецидива, а дополнительная обработка краёв снижает этот риск. Для стратификации применяют шкалы SMSA и SERT (Sydney EMR Recurrence Tool; на основе размера ≥ 40 мм, интрапроцедурного кровотечения и дисплазии высокой степени): при отсутствии факторов риска первый контроль возможен через 18 месяцев, при их наличии — стандартно через 6 месяцев. Значимое интрапроцедурное кровотечение также является признанным фактором риска рецидива.

8.2 Ведение рецидива при контрольной колоноскопии

Подозрение на рецидив при контроле обычно успешно лечится в ту же сессию, петлевая резекция — эффективный первый вариант. При недостаточном лифтинге из-за подслизистого фиброза применяют CAST, горячую авульсию щипцами, а при трудных образованиях — ESD или EFTR (технический успех и R0 более 70–80 %, но ресурсоёмко и с более высоким риском осложнений). В крупной серии из 213 рецидивов после EMR успешное лечение достигнуто более чем в 95 % случаев; большинство этих данных предшествовало внедрению абляции края (STSC), которая может дополнительно снизить рецидив.

9.Ведение нежелательных явлений

9.1 Определения и ведение кровотечения

9.1.1 Ведение интрапроцедурного кровотечения (IPB)

IPB возникает у 2,8 % пациентов при стандартной полипэктомии и у 11,3 % при EMR LNPCP, редко бывает тяжёлым. Энергичное отмывание (лучше водоструйной помпой) улучшает визуализацию и может помочь остановить кровотечение из мелких сосудов. Инъекция адреналина (разведение 1:10 000 или 1:20 000) может использоваться для начального контроля, но всегда в комбинации со вторым механическим или термическим методом. Далее применяют STSC, коагулирующие щипцы (для более тяжёлых случаев) и клипсы. IPB после удаления полипа на ножке ведут клипсой или съёмной петлёй (эндолуп); при массивном IPB можно повторно захватить петлёй остаток ножки для временного контроля. Изменение положения пациента (чтобы источник кровотечения оказался в гравитационно невыгодной позиции) улучшает визуализацию источника.

9.1.2 Ведение постпроцедурного кровотечения (PPB)

Не всем пациентам с PPB требуется срочная колоноскопия; отвечающих на гемодинамическую ресусцитацию сначала наблюдают клинически, при продолжении кровотечения — адекватная подготовка кишки и повторная колоноскопия. В наблюдательном исследовании 548 пациентов с PPB повторную колоноскопию выполнили 71,9 %, первичную ангиоэмболизацию — 2,6 %, без вмешательства велись 25,5 %; активное кровотечение находили лишь в пятой части колоноскопий, и почти половине пациентов гемостаз не требовался — то есть колоноскопия при PPB может применяться избыточно.

Оптимальная техника гемостаза при активном PPB не определена и зависит от локализации, характеристик образования, опыта эндоскописта и доступности инструментов. Наиболее частые методы — клипирование, коагуляция петлёй или щипцами, с инъекцией адреналина или без неё. Клипирование (с адреналином или без) может превосходить коагуляцию щипцами, так как меньше травмирует ткань. Необходима осторожность: описаны трансмуральное повреждение при термокоагуляции и перфорация при клипировании. Для полипов на ножке применялось и эндоскопическое лигирование.

9.2 Регистрация нежелательных явлений

Методы сбора данных о нежелательных явлениях (НЯ) после эндоскопии неоднородны — от несистемного самоотчёта до полного регистрового учёта. Необходима единая методология учёта немедленных и отсроченных (до 30 суток) НЯ. Показатели, сообщаемые пациентами, ценны для выявления НЯ, не попадающих в регистры. Оптимальный аудит должен включать: (a) немедленный самоотчёт эндоскопической службы; (b) самоотчёт пациента на следующий день после колоноскопии; (c) структурированный телефонный опрос/анкету через 30 суток; (d) связь с национальной базой госпитализаций.

9.3 Применение антибиотиков

10.Работа с гистологическим препаратом

Каждый препарат помещают в отдельный контейнер, маркированный номером; фиксация — забуференным 10 % формалином. Патолог измеряет размер каждого препарата в миллиметрах. Аденоматозные образования из одного сегмента кишки допустимо помещать в один контейнер. Крупные (≥ 20 мм) LSL следует расправлять и фиксировать на пробке слизистой вверх (булавками по периферии) для оптимальной гистологической оценки. При многочисленных мелких полипах с одинаковой оптической диагностикой из одной области один контейнер оправдан, если эндоскопист уверен в диагностике и резекция выполнена с адекватными краями; при вероятном различии гистологии — раздельные контейнеры. Фрагментарные резекции помещают в один контейнер, если доминантный узел не требует особого внимания.

Фиксация (в эндоскопическом кабинете) — забуференным 10 % формалином, минимум 2–3 часа; образования > 1,5 см фиксируют на ночь. Для полипов на ножке рекомендуется вставить иглу в ножку для облегчения ориентации патологом; при измерении полипов на ножке ножку не учитывают, только полиповидную ткань.

10.1 Коммуникация эндоскописта и патолога

Помимо характеристик полипа, ESGE рекомендует указывать метод резекции (петлевая полипэктомия [холодная/горячая] ± лифтинг, ESD, EFTR, эндоскопическая межмышечная диссекция и т.д.), фрагментарно или единым блоком, а также значимые сопутствующие состояния (генетический синдром, ВЗК), поскольку это влияет на гистологическую интерпретацию. Знание типа процедуры влияет на обработку препарата и оценку краёв резекции. Резекция единым блоком позволяет адекватно оценить края в горизонтальной и вертикальной плоскостях, тогда как фрагментарная резекция исключает надёжную гистологическую оценку полноты эксцизии.

11.Заключение

В 2024 г. полипэктомия и резекция ткани в ободочной кишке основаны на алгоритме селективной резекции, определяемом размером, локализацией, морфологией, поверхностным рисунком образования и оценённым риском SMIC, с индивидуализацией под потребности и коморбидность пациента.

CSP — основной метод удаления малых полипов и SSL любого размера. Множество данных укрепляет EMR как основу ведения LNPCP в ободочной кишке — она крайне безопасна и эффективна. Рутинная абляция края STSC снизила частоту рецидива на 6-месячном контроле до единиц процентов, а рецидив легко ведётся при наблюдении. Нецелесообразно выбирать более дорогой, опасный или ресурсоёмкий метод ради того же клинического исхода. Модификации EMR (например, UEMR) перспективны в отдельных нишах.

Крупные образования прямой кишки требуют особого внимания из-за почти втрое большего риска SMIC по сравнению с ободочной кишкой, причём примерно в 50 % случаев SMIC скрытый и не выражен на поверхности. Поэтому для образований со значимым узловым компонентом логичен низкий порог для резекции единым блоком методом ESD. Все крупные образования прямой кишки следует вести в специализированных центрах, предлагающих полный спектр методов резекции (EMR, ESD, эндоскопическая межмышечная диссекция).

Критична командная работа на всех этапах маршрута пациента (сортировка, планирование, выбор инструментов, подготовка растворов, работа с петлёй и препаратом, восстановление, наблюдение). Следует стремиться к сокращению числа используемых инструментов, «зелёной» и экономичной эндоскопии, а также учитывать эргономику для безопасной техники и продления профессионального долголетия.

Алгоритм ведения колоректальных полипов (Fig. 1)

1. Холодные биопсийные щипцы — вариант второй линии, только для полипов ≤ 3 мм, где холодная петлевая полипэктомия технически затруднена.
2. Если единый блок (en bloc) не достигнут, приемлема олиго-фрагментарная эксцизия; для полного удаления необходимы широкие края здоровой ткани.
3. При отсутствии продвинутой эндоскопической визуализации — стандартная хромоэндоскопия.
4. При высоком риске кровотечения из-за антиагрегантов/антикоагулянтов или коагулопатии оправдан индивидуальный подход и профилактический механический гемостаз.
5. Подводная EMR может быть выполнима для образований ≤ 25 мм, особенно в левых отделах ободочной кишки или прямой кишке.
6. Фрагментарную холодную петлевую резекцию можно рассмотреть при высоком или недопустимом риске глубокого термического повреждения, но требуются дополнительные данные об эффективности.
7. Трудная локализация/доступ (илеоцекальный клапан, периаппендикулярная зона, аноректальный переход), неудачные предыдущие попытки резекции, отсутствие лифтинга при подслизистой инъекции, SMSA 4 — показания к экспертной EMR или альтернативным методам.
8. Признаки поверхностной инвазии (рассмотреть en bloc): Kudo Vi, JNET 2b, Sano IIIa.
9. Признаки глубокой инвазии (хирургия): Kudo Vn, JNET 3, Sano IIIb, NICE 3; морфология с изъязвлением, экскавацией или глубокой отграниченной депрессией.
10. При глубокой инвазии требуется хирургическая резекция, поскольку удалению подлежат и образование, и регионарные лимфоузлы.