____________________________________________________________
Информированное добровольное согласие на эндоскопическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта
Я, _______________________________________________________, __________________ г. рождения, адрес регистрации: _______________________________________________________. _____________________________________________
при заполнении согласия законным представителем указываются ФИО и дата рождения пациента, документ, удостоверяющий личность представителя, и документ, подтверждающий право представлять интересы пациента
Просьба заполнить краткую анкету о состоянии Вашего здоровья
- Аллергические реакции (на лекарства, продукты, другое), бронхиальная астма?ответ пациента
- Повышенная кровоточивость?ответ пациента
- Повышение давления, заболевания сердца, почек, лёгких, нервной системы?ответ пациента
- Съёмные конструкции в ротовой полости (мосты, вставные челюсти)?ответ пациента
- (Для женщин) Возможна ли в настоящее время беременность?ответ пациента
- Принимаете ли постоянно медикаментозные препараты — какие?ответ пациента
- Время последнего приёма пищи и напитковответ пациента
Информация о состоянии моего здоровья достоверна. ____________ /подпись/
1. Цель медицинской помощи
Эндоскопическое вмешательство, которое может включать как эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, так и эндоскопическое лечение.
2. Методы оказания медицинской помощи
Исследование выполняется при помощи эндоскопа, который проводится через рот (нос) для осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для уточнения диагноза могут применяться дополнительные методики: хромоскопия (метод окрашивания тканей), увеличительная эндоскопия, эндосонография (ультразвуковое эндоскопическое исследование) и другие методики, в том числе с применением специализированного оборудования, а также биопсия (получение образцов ткани), являющаяся стандартом диагностики многих заболеваний.
ВАЖНО! Биопсия может сопровождаться повреждением тканей в зоне её выполнения, а результаты оказаться неинформативными, в этой связи может потребоваться повторное исследование.
Я даю / не даю своё согласие на проведение биопсии: даюне даю
При наличии показаний, технических возможностей и отсутствии противопоказаний проводится эндоскопическое лечение с целью удаления новообразований ЖКТ, инородных тел, остановки и профилактики кровотечений, лечения стриктур (сужений) и лечения нарушения целостности ЖКТ различного генеза, в том числе с применением специализированного оборудования, инструментария, конструкций.
Подготовка: эндоскопическое вмешательство выполняется натощак, следует воздержаться от приёма пищи за 6–12 часов, напитков и курения минимум за 2 часа до него; при ряде заболеваний подготовка может отличаться. Для улучшения осмотра и результатов исследования может потребоваться выпить рекомендуемый врачом раствор пеногасителя, муколитика. Сроки и режим приёма лекарственных средств до и после выполнения эндоскопического вмешательства необходимо согласовать с врачом.
Продолжительность: оптимальное время первичного эндоскопического исследования составляет около 7 минут. При повторном исследовании, применении дополнительных методик и при эндоскопическом лечении продолжительность определяется врачом индивидуально.
Эндоскопическое вмешательство выполняется специалистом, имеющим сертификат/аккредитацию по специальности «Эндоскопия», специалистом, проходящим курс последипломного образования, под руководством врача-эндоскописта; также могут дополнительно привлекаться специалисты-консультанты.
Переносимость: могут возникать ощущения распирания, переполнения в животе, болезненность, отрыжка, позывы на рвоту, ощущения боли и комка в горле, кашель, повышенное слюноотделение.
После эндоскопического вмешательства следует воздержаться от приёма пищи и напитков в течение 30 минут; диету и её продолжительность необходимо согласовать с врачом. При проведении исследования под седацией не рекомендуется управлять транспортными средствами, выполнять ответственную работу в течение суток. После эндоскопического лечения может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия и мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений (назначаются лечащим врачом).
При плохой подготовке, плохой переносимости процедуры, выявленных рисках развития нежелательных явлений, невыполнении необходимых инструкций врач имеет право отложить либо прекратить выполнение вмешательства.
3. Риски, связанные с оказанием медицинской помощи
Предстоящая Вам процедура является инструментальным вмешательством, которое несёт в себе риски осложнений, в том числе: 1) повреждение зубов; 2) повреждение тканей и органов; 3) кровотечение; 4) рефлекторные бронхолёгочные, сердечно-сосудистые и неврологические расстройства; 5) аллергические реакции; 6) инфекционные и 7) другие, более редкие осложнения. Также исследование может оказаться неинформативным, в том числе по техническим причинам.
4. Возможные варианты медицинского вмешательства
Выполнение эндоскопического вмешательства с применением местного анестетика: для улучшения переносимости исследования необходимо проконсультироваться с врачом о необходимости дополнительного применения лекарственных препаратов.
Выполнение эндоскопического вмешательства под внутривенной седацией (наркозом): необходимо заранее (при записи на исследование) обговорить возможность, особенности, необходимое дообследование и возможные осложнения с эндоскопистом (лечащим врачом) и врачом — анестезиологом-реаниматологом. Седация (наркоз) является дополнительным риском вмешательства и препятствует медицинскому персоналу адекватно оценивать состояние пациента.
Эндоскопическое заключение не является клиническим диагнозом. В силу различных причин постановка точного диагноза возможна не всегда, поэтому могут потребоваться дополнительные методы обследования: лучевые методы, магнитно-резонансная томография, видеокапсульная эндоскопия.
5. Возможные последствия медицинского вмешательства
При эндоскопическом исследовании и лечении риски возникновения побочных явлений и осложнений могут достигать 1–15 %, соответственно, в редких случаях возможен летальный исход (менее 1 %).
После эндоскопического вмешательства в течение суток может сохраняться ощущение распирания, болезненность, отрыжка, позывы на рвоту, охриплость.
При появлении неприятных, необычных ощущений (ухудшение дыхания, падение давления, резкое изменение пульса, появление боли, слабости, тошноты, рвоты кровью, чёрного дегтеобразного стула) необходимо своевременно связаться с врачом или организацией, оказывающей экстренную медицинскую помощь: ________________________________________
При невозможности выполнения полного объёма диагностического/лечебного вмешательства, отсутствии должного лечебного эффекта, а также для коррекции возможных осложнений может потребоваться дообследование, госпитализация, повторное эндоскопическое, другое интервенционное или оперативное вмешательство, медикаментозное неотложное интенсивное лечение, наркоз.
6. Предполагаемые результаты оказания медицинской помощи
По результатам эндоскопического вмешательства может назначаться или корректироваться лечение.
Я подтверждаю, что прочитал(а) настоящий документ, получил(а) ответы на все свои вопросы и добровольно даю согласие на эндоскопическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Дата оформления: __________________
Типовая форма (шаблон): Форма из методических рекомендаций «Стандарты выполнения ЭГДС в рамках программы диспансеризации», ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2024 (приложение 1).