Рак печени (гепатоцеллюлярный)

Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза активное выявление факторов риска развития хронических заболеваний печени (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, анаболических стероидов, перенесенный вирусный гепатит(ы) и признаки метаболического синдрома, включающего ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию) с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Рекомендуется пациентам при подозрении на ГЦР или с установленным диагнозом ГЦР выполнить стандартный врачебный осмотр, включая оценку нутритивного статуса, наличие симптомов хронического заболевания печени (асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений, спленомегалии).

Комментарии: Следует стремиться разграничить вызванные опухолью симптомы и длительно существующие симптомы цирроза печени и его осложнений.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР с целью определения этиологии и выраженности сопутствующего заболевания печени, а также выявления показаний к назначению сопутствующей противовирусной терапии определить антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) и антитела классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови; при положительном результате теста на HBsAg необходимо определение антигена (HBeAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, и определение ДНК HBV (количественный тест) и РНК-ВГД (качественный тест); при положительном результате теста на anti-HCV — определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, определение генотипа вируса гепатита С (Hepatitis C virus).

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения для объективной оценки степени выраженности изменений в гемограмме и выявления возможного нарушения функции печени и почек выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый (с подсчетом количества тромбоцитов) и анализ крови биохимический общетерапевтический – с измерением уровня сывороточного альбумина, общего и прямого билирубина, мочевины и креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ – анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения, общий (клинический) анализ мочи.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить определение концентрации в плазме опухолеспецифического маркера альфа-фетопротеина (АФП) для оценки агрессивности заболевания и прогноза его течения, контроля эффективности лечения.

Комментарии: Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП >100 нг/мл или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений. Следует учитывать, что уровень АФП также может повышаться при хронических заболеваниях печени, например, при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваниях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т.д.), при беременности.

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, оценить функциональный статус печени по критериям Child-Pugh (Приложение Г1а) с целью оценки степени нарушения функций печени для определения переносимости планируемого лечения или токсичности проводимого противоопухолевого лечения и прогноза течения цирроза печени. Дополнительный инструмент оценки функции печени – коэффициент АЛБИ (ALBI, Albumin-Bilirubin) проходит независимую оценку в клинических исследованиях (Приложение Г1b). Было показано, что определение этого коэффициента особенно полезно в качестве инструмента с высокой предсказательной ценностью для случаев стабильного декомпенсированного цирроза.

Комментарии: Цирроз печени, частое сопутствующее заболевание печени, определяет переносимость основных методов лечения, вплоть до невозможности проведения лечения, негативно и конкурентно с ГЦР влияет на общую выживаемость. Течение цирроза определяется активностью этиологического фактора(ов), его осложнениями; крайне важно осуществлять клинический и лабораторный мониторинг функций печени на протяжении всего периода наблюдения онкологом. Совместно с гастроэнтерологом или терапевтом необходимо своевременно профилактировать, выявлять и лечить осложнения цирроза печени.

При подозрении или выявлении малого объемного образования в печени пациента, относящегося к группе высокого риска печеночно-клеточного рака (цирроз печени любой этиологии Child-Pugh класс А и В, цирроз печени Child-Pugh класс С, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, больные хроническим вирусным гепатитом В с промежуточным или высоким риском развития ГЦР (в соответствиями с классом PAGE-B, соответственно 10-17 и >18 баллов), пациенты с фиброзом печени F3 степени в зависимости от наличия других индивидуальных факторов риска) независимо от уровня АФП, при положительном результате анализа на АФП пациентам с подозрением на ГЦР рекомендуется мультифазная компьютерная томография (КТ) печени и брюшной полости с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и брюшной полости с контрастированием независимо от результатов ультразвукового исследования (УЗИ) печени для уточнения диагноза и степени распространенности опухолевого процесса.

Рекомендуется использование МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см) у пациентов с сопутствующим циррозом печени и/или хроническим вирусным гепатитом В.

Комментарии: Диагностика раннего ГЦР и своевременное начатое лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов, повышая тем самым долгосрочную выживаемость. Особенности накопления и вымывания контрастного препарата из опухолевых тканей в артериальную, венозную и отсроченные фазы при использовании экстрацеллюлярных магнитно-резонансных контрастных препаратов в ряде случаев не позволяют выявлять и корректно дифференцировать новообразования, в том числе малых размеров. Поэтому, следует отдавать предпочтение использованию гепатотропного контрастного препарата. Гиперинтенсивность печеночной паренхимы в гепатоспецифическую фазу позволяет отчетливо визуализировать гипоинтенсивные очаги малых размеров и с учетом особенностей их контрастирования в предыдущие фазы исследования, дифференцировать ранний ГЦР от прочих новообразований печени, в т.ч. и от регенераторных и диспластических узлов, что в ряде случаев может повлиять на изменение стадии опухолевого процесса.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом выполнять МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным препаратом гадоксетовой кислоты для корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения.

Комментарии: В ряде систематических обзоров рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа доказана высокая информативность МРТ с применением гепатоспецифического контрастного препарата гадоксетовой кислоты в сочетании с методикой ДВИ (диффузионно-взвешенного изображения), по сравнению с КТ и МРТ с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе, печени, включая бассейн воротной вены, для оценки степени распространенности ГЦР, выявления осложнений ГЦР и/или цирроза и их контроля.

Комментарии: УЗИ применяется на этапе скрининга в группе риска развития ГЦР, при осуществлении чрескожной биопсии, интервенционных вмешательств и иногда мониторинга эффективности лечения. Обязательна оценка проходимости бассейна воротной вены. Чувствительность УЗИ невысока для обнаружения узлов малого размера. УЗИ с контрастным усилением обладает преимуществом в выявлении гиперваскуляризованных узлов, что может использоваться при дифференциальной диагностике очаговых образований печени.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить эзофагогастродуоденоскопию для выявления одного из осложнения портальной гипертензии — варикозного расширения вен пищевода и желудка, оценки степени его выраженности и показаний к лечебно-профилактическим мероприятиям.

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, планируемым к проведению или получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить четырехфазную компьютерную томографию (КТ) (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическую магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени с внутривенным контрастированием для оценки распространенности опухолевого процесса и выявления ее изменений: определяют количество и размеры опухолевых узлов внутри печени, наличие сосудистой инвазии и тромбоза, внепеченочного распространения, контроля эффективности лечения.

Комментарии: Диагноз печеночно-клеточного рака может считаться обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени по данным одного из методов (мультифазной КТ или МРТ) выявляют типичные для ГЦР признаки, а именно: диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление опухоли размером >1 см в поздней артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе; в опухолевых узлах размером >2 см выявление псевдокапсулы в отсроченной (равновесной) фазе; рост опухоли менее чем за 6 мес. на 50 % или увеличение размеров опухоли не менее чем на 5 мм за 6 мес. (Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD) / Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS), Европейская ассоциация по изучению печени (The European Association for the Study of the Liver, EASL) 2018, Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (Asian Pacific Association for the Study of the Liver, APASL) / Национальная комплексная онкологическая сеть (National Comprehensive Cancer Network, NCCN). В дифференциальной диагностике новообразований печени может использоваться рентгенологическая классификация LI-RADS. В рандомизированных исследованиях доказано, что категория LI-RADS 4-5 имеет высокую специфичность (95-100 %) для пациентов группы высокого риска ГЦР с узлом размером >10 мм.

Рекомендуется пациентам с ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после или в процессе лечения, выполнить МРТ брюшной полости с применением гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты**) для контроля эффективности лечения.

Комментарии: Применение МРТ с гадоксетовой кислотой демонстрирует наиболее высокие значения чувствительности, специфичности и точности в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР по сравнению с КТ с внутривенным контрастированием и МРТ с внутривенным контрастированием с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов, позволяя тем самым выбрать оптимальную тактику лечения пациентов, а также повлиять на снижение частоты рецидивов и количество смертельных исходов.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для исключения внепеченочных проявлений опухоли, контроля эффективности лечения.

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР, а также получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить остеосцинтиграфию при наличии болевого синдрома для выявления метастатического поражения костей скелета, контроля эффективности лечения.

Для морфологического подтверждения диагноза рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР выполнить биопсию печени под контролем УЗИ/КТ для уточнения диагноза в следующих случаях: если по данным КТ или МРТ заподозрено патологическое образование в нецирротической печени; если необходимо исключить злокачественную опухоль печени при отсутствии рентгенографических специфических признаков ГЦР в цирротической печени.

Комментарии: Пункционная биопсия опухоли печени с получением столбика ткани (core-биопсия) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной биопсии. Биопсия рекомендуется при малом размере опухоли (<2 см) и типичном для ГЦР кровотоке, нетипичной васкуляризации узла размером >2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, выявлении любого опухолевого образования вне цирротической печени. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение с возможностью повторных биопсий. Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и/или другой тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мультифазная КТ и МРТ с контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование узла в артериальной фазе, затем «вымывание» в венозной). Для уточняющей диагностики раннего и высокодифференцированного ГЦР Международная консенсусная группа по опухолям печени рекомендует панель из 3 иммуногистохимических маркеров — HSP70 (HSPA7), глипикана 3 (GPC3) и глутаминсинтетазы (GS), а для выявления прогностически неблагоприятных случаев – цитокератин 19 (CK19). В сложных для диагностики случаях целесообразно отправить гистопрепараты для исследования в специализированные центры. При выявлении смешанного гепатохолангиоцеллюлярного рака целесообразно определение микросателлитного статуса опухоли.

Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой [18F], совмещенную с КТ, у пациентов с установленным диагнозом ГЦР, являющихся кандидатами на оперативное лечение, если имеется подозрение на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ, и их подтверждение приведет к отказу от операции.

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ГЦР при подозрении на метастазирование в головной мозг выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Рекомендуется установить стадию ГЦР по классификации TNM (8-й редакции), AJCC и BCLC для повышения точности диагностики.

Рекомендуется резекция печени как метод выбора при лечении больных локализованным ГЦР без лабораторных и инструментальных признаков цирроза. Выполнение оперативного вмешательства должно рассматриваться в первоочередном порядке при наличии у больных ГЦР соответствующего стадии BCLC 0/A, а также при BCLC B в случаях ограниченного поражения печени и у отобранной группы BCLC C (при наличии опухолевого тромбоза сегментарных ветвей воротной вены; солитарного метастатического поражения лимфатического узла гепатодуоденальной связки).

Комментарии: Основным условием, которое должно выполняться при планировании резекции печени является сохранение в предполагаемой остающейся части паренхимы печени адекватного кровоснабжения, крово- и желчеоттока. Объем предполагаемой остающейся паренхимы печени должен составлять при отсутствии лабораторных и инструментальных признаков цирроза не менее 25% (от непораженной паренхимы), при их наличии не менее 40%. В случае недостаточного объема паренхимы возможна рентген-интервенционная эмболизация ветви воротной вены в предполагаемой для удаления доле печени. При наличии у больного лабораторных и инструментальных признаков цирроза, следует учитывать степень нарушения печено-клеточной функции (резекция печени целесообразна у больных соответствующих классу А по шкале Child-Pugh) и выраженность портальной гипертензии (клинически значимые проявления: наличие варикозно-расширенных вен пищевода, тромбоцитопения менее 100х10⁹/л). В условиях специализированных центров (при наличии подготовленного персонала и оборудования) возможно выполнение резекций печени мини-инвазивным доступом под видеоэндоскопическим контролем. Предпочтительным для планирования применения данного доступа являются подкапсульно расположенные образования, а также узлы, располагающиеся в латеральных секторах печени. Следует учитывать, что большой размер опухоли и/или множественное внутриорганное поражение, наличие инвазии магистральных сосудов, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов не являются абсолютным противопоказанием к резекции печени, однако результаты хирургического лечения в этих случаях предсказуемо хуже.

Рекомендуется ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР (BCLC 0 – A) в случаях, не подходящих для резекции, при соответствии принятым критериям (показаниям) к трансплантации при ГЦР.

Комментарии: Чаще используются так называемые «миланские» критерии: размер единственной опухоли <5 см или наличие в печени не более 3 очагов с диаметром наибольшего узла <3 см и отсутствием инвазии в сосуды. Показания и противопоказания к выполнению трансплантации печени определяются врачом-трансплантологом. Трансплантация печени у пациентов с нерезектабельной формой ГЦР (например, фиброламеллярная карцинома) в отсутствие фонового заболевания печени (цирроз, гепатит) является наиболее радикальным методом. К таким пациентам не должны применяться «миланские» критерии. Важно: отсутствие внепеченочного распространения (строго), отсутствие макрососудистой инвазии (желательно). В целях объективного стадирования и селекции пациентов на трансплантацию печени необходимо исключить внепеченочное распространение. КТ органов грудной клетки является обязательным методом исследования для пациентов с ГЦР, планирующимся на трансплантацию печени.

Bridge-терапия (bridging, терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности выбытия из листа ожидания трансплантации) рекомендуется пациентам, ожидающим трансплантации печени, для увеличения вероятности выполнения трансплантации печени, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР.

Терапия «понижения стадии» (down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных изменений) рекомендуется пациентам с локализованным ГЦР превышающим стандартные критерии для трансплантации печени и при условии достижения объективного противоопухолевого эффекта локо-регионарной и/или системной терапии в виде уменьшения внутрипеченочной распространенности до принятых критериев трансплантации печени.

Комментарии: Bridge-терапия и терапия «понижения стадии» включает аблацию, трансартериальную химиоэмболизацию, резекцию печени, лекарственную терапию или сочетание методов. Трансплантация печени после уменьшения внутрипеченочной распространенности опухоли в результате противоопухолевой терапии до принятых критериев трансплантации печени ассоциируется со значимым увеличением общей выживаемости по сравнению с использованием методов консервативного лечения.

Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующим хроническим гепатитом В (HBsAg+, ДНК-ВГВ >2000 МЕ/мл) противовирусная терапия аналогами нуклеозидов (энтекавир** или тенофовира дифумарат или тенофовира алафенамид**); после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

Рекомендуется пациентам с ГЦР и сопутствующим хроническим гепатитом С (РНК-ВГС+) терапия противовирусными препаратами прямого действия при компенсированном поражении печени), после радикального лечения ранних стадий ГЦР она увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

Рекомендуется применять методы локальной деструкции (энергетической аблации) опухоли как стандарт терапии у пациентов с ГЦР стадии BCLC 0 (солитарная опухоль до 2 см в диаметре) и стадии BCLC A (три опухоли до 3 см в диаметре) при невозможности выполнения хирургического лечения (резекции печени или трансплантации печени).

Рекомендуется применять метод чрескожной деструкции (химической аблации) этанолом опухоли у пациентов с ГЦР на фоне цирроза стадии BCLC 0 (солитарная опухоль до 2 см в диаметре) как метод терапии при невозможности выполнения хирургического лечения (резекции печени или трансплантации печени) и невозможности проведения энергической аблации.

Рекомендуется применять метод локальной деструкции (химической аблации этанолом) как дополнение к энергетической аблации при лечении опухолей диаметром более 3 см и опухолей, прилежащих к крупным сосудам (у неоперабельных больных).

Рекомендуется рассматривать возможность применения методов локальной деструкции (энергетической и химической аблации) в сочетании с другими видами лечения, в том числе с внутриартериальной терапией и хирургическим лечением.

Рекомендуется применение методов локальной деструкции в виде энергетической и химической аблации (если это технически возможно), в случаях локального прогрессирования и локального рецидива заболевания после ранее выполненной резекции печени или аблации опухоли при невозможности выполнения хирургического лечения.

Комментарии: Основным критерием при определении показаний является техническая возможность выполнения вмешательства с минимальным риском развития осложнений. Деструкции подлежат не более 5 узлов диаметром <3 см. Возможна деструкция узлов большего диаметра, но частота локальных рецидивов существенно увеличивается при опухолях >3 см в наибольшем измерении. В ряде случаев целесообразно выполнять аблацию после проведения предварительной трансартериальной (химио-)эмболизации опухоли печени или осуществлять энергетическую аблацию в комбинации с чрескожным внутриопухолевым введением этилового спирта (химическая аблация). Локальная деструкция противопоказана при множественном поражении печени, декомпенсированном циррозе (класса С по Child-Pugh), внепеченочных проявлениях заболевания, при наличии портального шунта, несмещаемом прилежании опухолевого узла к рядом расположенным полым органам, а также к вне(внутри-)печеночно расположенным трубчатым структурам. В качестве методов локальной чрескожной и лапароскопически-ассистированной энергетической аблации рекомендуется использовать радиочастотную аблацию, микроволновую аблацию и криоаблацию. В качестве метода локальной химической аблации рекомендуется использовать чрескожное введение этилового спирта.

Рекомендуется дистанционная лучевая терапия стереотаксическим методом единичных (1-3) опухолевых узлов при ГЦР стадии BCLC 0-A, в случае наличия противопоказаний к хирургическому лечению и противопоказаний к использованию методов локальной деструкции в виде энергетической или химической аблации.

Не рекомендуется пациентам с ГЦР после радикального (R0) хирургического лечения адъювантная терапия мультикиназными ингибиторами в связи с отсутствием преимуществ перед другими вмешательствами в улучшении выживаемости пациентов.

Рекомендуется проведение трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) опухолевых сосудов в качестве основного вида лечения пациентам с промежуточной стадией ГЦР группы BCLC B2 при четко определяемых опухолевых узлах и возможности селективного доступа для их последующей химиоэмболизации и сохранном портальном кровотоке; для уменьшения общей опухолевой нагрузки до уровня, соответствующего критериям трансплантации (down-staging) у пациентов группы BCLC B1; для локального контроля опухоли у пациентов, находящихся в списке на трансплантацию (bridging), групп BCLC 0 и A; для увеличения выживаемости у пациентов, не имеющих возможности для хирургии или трансплантации (паллиативное лечение) групп BCLC 0, A, B1. У пациентов с промежуточной стадией заболевания при мультифокальном билобарном поражении, инфильтративном типе роста опухоли и отсутствии селективного доступа для (химио-)эмболизации группы BCLC B3 предпочтение отдается лекарственному лечению. Показания к проведению ТАХЭ определяются врачом по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению в составе мультидисциплинарного консилиума.

Комментарии: Барселонская система стадирования рака печени BCLC (версия 2022 года) предполагает последовательную смену лечебной тактики, однако среди экспертного сообщества для пациентов с промежуточной и распространенной стадией обсуждается вопрос о сочетании локорегионарного лечения и системной терапии с целью увеличения частоты объективных ответов, выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости (ОВ).

Не рекомендуется ТАХЭ пациентам с ГЦР при опухолевой инвазии/тромбозе крупных сосудов (ветви и ствол воротной вены, печеночные и/или нижняя полая вена) или гепатофугальном кровотоке, нарушении функции печени (Child-Pugh B 8 и выше), плохом функциональном состоянии пациента (ECOG 2 или выше), при наличии противопоказаний к проведению артериографии (некорригируемая тромбоцитопения, коагулопатия, тяжелая почечная недостаточность или тяжелая аллергическая реакция на контрастное вещество).

Комментарии: Относительными противопоказаниями к ТАХЭ являются трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт; сегментарный или субсегментарный неопухолевой тромбоз воротной вены; пациенты с опухолевой массой >50% объема печени.

Рекомендуется проведение процедуры ТАХЭ на ангиографическом комплексе с возможностью проведения плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) (при наличии сертифицированного программного обеспечения). Выбор метода трансартериальной химиоэмболизации (суперселективная масляная ТАХЭ (цитостатик + масляный рентгеноконтрастный препарат + гемостатический материал), суперселективная ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком (DEM), селективная баллонокклюзионная ТАХЭ) зависит от клинической ситуации, технических условий и плана лечения.

Комментарии: Диагностическая ПДКТ показала превосходство в обнаружении опухоли и опухолевых сосудов по сравнению с цифровой субтракционной ангиографией (DSA) и позволяет обнаружить невизуализируемые ранее внутрипеченочные очаги. Кроме того, ПДКТ без контрастного усиления применяется для оценки распределения эмболизата во время процедуры и визуализации точной анатомической области печени, подвергшейся трансартериальному лечению, сразу же после воздействия. Это может быть полезно для выявления неполной эмболизации опухолевого очага за счет наличия внепеченочных «паразитарных» сосудов при подкапсульной локализации или дополнительных питающих сосудов контралатеральной доли печени при расположении опухоли на границе долей и направления пациента на дальнейшие сеансы трансартериальной химиоэмболизации, а также для раннего выявления нецелевой эмболизации при попадании эмболизирующего агента в здоровые органы и ткани. Выбор методики ТАХЭ у больных ГЦР зависит от стадии заболевания по BCLC, клинической ситуации, технических условий и плана лечения. При любом виде транскатетерного вмешательства требуется применение микрокатетера вне зависимости от уровня введения эмболизирующего материала (суперселективный — от уровня сегментарных, субсегментарных или питающих опухоль артерий) для минимизации риска травмы сосуда и поддержания свободного антеградного кровотока. Применение суперселективной техники при ТАХЭ способствует увеличению количества полных объективных ответов, увеличению медианы общей выживаемости и снижению количества нежелательных явлений. Наиболее часто используются противоопухолевые препараты — доксорубицин** или эпирубицин** в разовой дозе в зависимости от производителя носителя и его объема. Максимальная доза доксорубицина, которую можно безопасно назначить взрослому пациенту на один сеанс, составляет 150 мг. Конечной точкой при суперселективной масляной ТАХЭ является ангиографическая картина - «обгорелое дерево или дерево зимой» с окклюзией мелких сосудов, питающих опухоль, но с сохранением кровотока в крупных лобарных и сегментарных артериях для последующей эмболизации. При суперселективной ТАХЭ микросферами насыщаемыми цитостатиком гранулы вводят под непрерывным рентгеноскопическим контролем до тех пор, пока не будет достигнута стагнация кровотока, ориентируясь на 10 сердечных сокращений.

Рекомендуется пациентам с ГЦР оценивать эффективность ТАХЭ по данным динамической контрастной КТ/МРТ по критериям mRECIST (Приложение Г5) через 4-8 недель после процедуры.

Комментарии: Для оценки эффекта ТАХЭ следует применять сравнимые модальности (все последующие должны соответствовать той, которая была выполнена изначально). При отсутствии контрастирования (тотальный некроз (CR)) в зоне воздействия повторная ТАХЭ не показана. При сохранении в зоне воздействия васкуляризации в опухоли (частичный ответ или стабилизация (PR или SD)) повторно выполняется ТАХЭ с оценкой эффекта по данным КТ и/или МРТ с контрастированием через 4-6 недель. При полном ответе (CR) последующее наблюдение должно проводиться каждые 3 месяца.

Рекомендуется отказ от последующего проведения ТАХЭ и смена терапии пациентам с ГЦР при отсутствии эффекта от 2 последовательно выполненных сеансов ТАХЭ (увеличение опухоли, отсутствие зоны некроза в эмболизированных узлах, появление новых узлов в зоне воздействия; появление внепеченочных очагов; появление сосудистой инвазии) для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов.

Рекомендуется повторная ТАХЭ пациентам с ГЦР при изолированном внутрипеченочном прогрессировании в случае сохранения эффекта после ранее выполненной ТАХЭ более 6 месяцев для улучшения выживаемости пациентов.

Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях печени и желчевыводящих путей с применением иттрия-90 (Y90) — трансартериальная радиоэмболизация — рекомендуется в качестве одной из опций пациентам с ГЦР при стадии BCLC A в качестве bridge-терапии, при стадии BCLC C с тромбозом магистральных вен, не подходящих для системной терапии, для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

Комментарии: Основные противопоказания к трансартериальной радиоэмболизации — поражение >70% объема печени, наличие артериовенозного шунта.

Рекомендуется пациентам с ГЦР в случаях, когда другие варианты локо-регионарного лечения и/или резекции не могут быть проведены для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Комментарии: Лучевая терапия проводится в виде конформного облучения 3D-CRT, лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или стереотаксического облучения (SBRT) под контролем визуализации (IGRT). Применение стереотаксической лучевой терапии представляется оптимальным. Рекомендуется использовать трех- или пятидневный режим фракционирования дозы излучения до СОД 30-50 Гр у пациентов с сохранной функцией печени (класс А или В по Child-Pugh). SBRT можно рассматривать как альтернативу методам аблации/эмболизации когда эти методы лечения оказались безуспешными или противопоказаны. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапии возможно проведение лучевой терапии с РОД 1,8 Гр до СОД 45 Гр и далее последовательным «бустом» локально на опухоль до СОД 50-60 Гр.

Системная терапия рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР для улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при: наличии объективных признаков опухолевого процесса и удовлетворительном общем состоянии (0-1 балл по шкале ECOG (Приложение Г2)); сохранной функции печени (класс А или В по Child-Pugh, 5-8 баллов); невозможности применения локальных методов лечения (резекции, трансплантации печени, (химио-)эмболизации опухолевых узлов); внутрипеченочном локализованном ГЦР (как терапия ожидания трансплантации, в сочетании с ТАХЭ или после химиоэмболизации); внепеченочном метастазировании и/или прогрессировании процесса в печени после применения локальных методов лечения.

Комментарии: Общий алгоритм лекарственного лечения представлен в Приложении А3. Для проведения лекарственной терапии необходима морфологическая (цитологическая или гистологическая, что предпочтительно) верификация опухолевого процесса, поскольку от 1% до 10% случаев первичных опухолей печени представляют случаи, где в опухоли встречаются сочетания гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы. Верификация не требуется, если на фоне установленного диагноза цирроза печени на мультифазной КТ или динамической контрастной МРТ опытным рентгенологом выявляется типичная для ГЦР рентгенологическая картина гиперваскулярной опухоли печени (с «вымыванием» контраста в венозной фазе). Декомпенсация цирроза печени конкурентно влияет на общую выживаемость, но не является противопоказанием к противоопухолевой терапии. Необходим регулярный клинический и лабораторный мониторинг функции печени, проведение активной профилактики осложнений цирроза печени и их лечение под наблюдением гастроэнтеролога. У пациентов с ГЦР на фоне впервые выявленного декомпенсированного цирроза печени следует провести консультацию гастроэнтеролога для подбора и проведения терапии осложнений цирроза; при улучшении функции печени и удовлетворительном состоянии пациента оправдано повторное обсуждение перспектив противоопухолевого лечения на мультидисциплинарном консилиуме. У пациентов с недавно (давностью до 3 мес.) состоявшимся кровотечением, артериальным или венозным тромбозом, клинически выраженной и плохо компенсируемой сердечно-сосудистой патологией лечение ингибиторами протеинкиназ или прямых ингибиторов неоангиогенеза сопряжено с высоким риском осложнений. При декомпенсированном циррозе (более 8 баллов по Child-Pugh) цитотоксическое лечение не рекомендуется, поскольку сопряжено с высоким риском осложнений химиотерапии и усугублением печеночной недостаточности. Вероятность реактивации вирусных гепатитов на фоне системной противоопухолевой терапии низкая, хотя в случаях HBs-положительного хронического вирусного гепатита В необходима одновременная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов в течение всего противоопухолевого лечения.

Рекомендуется в качестве предпочтительной первой линии системной терапии ГЦР комбинация PD-L1-ингибитора атезолизумаба** в дозе 1200 мг и моноклонального анти-VEGF антитела бевацизумаба** в дозе 15 мг/кг внутривенно 1 раз в 21 день для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Комментарии: Лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комбинация атезолизумаба** и бевацизумаба** по данным рандомизированного клинического исследования 3 фазы (IMbrave150) продемонстрировала достоверное преимущество перед сорафенибом** по общей выживаемости (медиана ОВ - 19,2 мес. vs. 13,4 мес.) и выживаемости без прогрессирования (медиана 6,9 мес. vs. 4,3 мес.). Относительными противопоказанием к терапии являются аутоиммунные заболевания, активная ко-инфекция вирусами гепатита В и С, состоявшееся ранее в течение 6 месяцев желудочное кровотечение или высокий риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (расширение вен пищевода 3 степени на эффективной профилактике неселективными β-блокаторами, < 2 недель после лигирования варикозно расширенных вен пищевода 3 степени).

Предпочтительным методом выбора терапии первой линии также может быть комбинация анти-CTLA4 препарата тремелимумаба** в дозе 300 мг в виде однократной начальной дозы с PD-L1 ингибитором дурвалумабом** в дозе 1500 мг в первый день первого цикла, с последующей монотерапией дурвалумабом (режим STRIDE) один раз в 4 недели.

Комментарии: Лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комбинация дурвалумаба** и тремелимумаба** по данным рандомизированного клинического исследования 3 фазы (HIMALAYA) продемонстрировала преимущество перед сорафенибом** по общей выживаемости (медиана ОВ – 16,4 мес. vs. 13,8 мес.). Кроме того, дурвалумаб** в монотерапии продемонстрировал не худшую общую выживаемость по сравнению с сорафенибом (медиана ОВ — 16,6 мес. vs. 13,8 мес.). Следует отметить, что в регистрационном исследовании HIMALAYA не включались пациенты с распространенным тромбозом (тип 4-5 - ствол воротной вены).

Рекомендуется вариантом лечения 1 линии моно-иммунотерапия дурвалумабом** в дозе 1500 мг в/в 1 раз в 4 недели.

В качестве альтернативных опций 1 линии системной терапии ГЦР рекомендуются ингибиторы протеинкиназ сорафениб** или ленватиниб**.

Комментарии: Лечение проводится под наблюдением врача-онколога непрерывно до появления объективных (подтвержденных КТ/МРТ) признаков прогрессирования заболевания, явлений непереносимой токсичности или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Терапия ГЦР, прогрессирующего после трансплантации печени (на фоне иммуносупрессивной терапии), сопровождается более выраженной токсичностью. Переносимость ленватиниба** в этой группе пациентов изучена недостаточно; рекомендуется начинать с 8 мг/сут, при хорошей переносимости в течение 10-14 дней доза может быть увеличена до 12 мг/сут. Режим применения ленватиниба** зависит от исходного веса пациента: для больных с массой тела >60 кг лечение начинается с дозы 12 мг/сут однократно, для пациентов с массой <60 кг — с разовой суточной дозы 8 мг. Токсические эффекты, ассоциированные с применением сорафениба** и ленватиниба** (диарея, артериальная гипертония, ладонно-подошвенный синдром), являются биологическим предиктором лучшей выживаемости при условии продолжения терапии, целесообразно предпринять все меры по коррекции токсических эффектов, в первую очередь своевременно снизить суточную дозу препарата.

У пациентов с начальными признаками декомпенсации цирроза печени или при противопоказаниях к использованию ингибиторов протеинкиназ в качестве альтернативы (Child-Pugh B, 7-8 баллов) рекомендуется иммунотерапия ниволумабом** для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов в одном из рекомендованных режимов лечения.

Рекомендуется регорафениб** в качестве 2 линии терапии ГЦР при его прогрессировании на фоне 1-й линии препаратами из группы ингибиторов протеинкиназы (мультикиназными ингибиторами) (таблица 2) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Комментарии: Регорафениб** назначается, если в 1-й линии терапии сорафенибом** в дозе >400 мг/сут была отмечена его переносимость, при условии удовлетворительного состояния пациента (ECOG 0/1) и компенсированной функции печени (класс А по Child-Pugh) в стандартном режиме — 160 мг/сут однократно в 1-21-й дни, курс 4 нед., а пациентам, имеющим факторы риска развития токсичности (на фоне приема сорафениба** в дозе 400 мг/сут эпизоды декомпенсации цирроза печени, плохо контролируемая сопутствующая патология), – в начальной дозе 120 мг/сут в 1-21-й дни 4-недельного цикла. При начале лечения в сниженной дозе при отсутствии токсичности II и последующих степеней через 10-12 дней от начала курса оправданно увеличение суточной дозы до стандартной рекомендуемой (160 мг/сут).

Рекомендуется кабозантиниб** 60 мг в день в качестве 2-3 линии терапии ГЦР после прогрессирования на фоне терапии сорафенибом** (таблица 2).

Рекомендуется в качестве 2 линии моноклональное антитело к VEGFR 2 типа рамуцирумаб** в дозе 8 мг/кг внутривенно каждые 2 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности больным в удовлетворительном состоянии (ECOG 0/1) и при компенсированной функции печени (Child-Pugh A).

Комментарии: Назначается при прогрессировании ГЦР на терапии сорафенибом** у пациентов с уровнем АФП >400 нг/мл. Препарат назначается пациентам, удовлетворительно переносившим терапию сорафенибом** (>400 мг/день).

Рекомендуется терапия препаратами моноклональных антител - ингибиторами контрольных точек иммунного надзора ниволумабом** или пембролизумабом** в качестве 2-й и 3-й линий терапии прогрессирующего ГЦР, а также у пациентов, не переносящих препараты из группы ингибиторов протеинкиназ (мультикиназные ингибиторы) сорафениб**/ленватиниб**/регорафениб**/кабозантиниб** или имеющих противопоказания к терапии этими препаратами (таблица 2) для улучшения контроля роста опухоли и выживаемости пациентов.

Комментарии: Для пембролизумаба: уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2). Для ниволумаба: уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств 4). Пациентам назначается ниволумаб** в одном из дозовых режимов (выбор режима не влияет на клиническую эффективность) или пембролизумаб** до клинически значимого прогрессирования опухоли. Оправдано применение ниволумаба** у пациентов с классом В цирроза печени по Child-Pugh (7-8 баллов). Нет данных о негативном влиянии иммунотерапии на течение цирроза печени. Фиброламеллярная карцинома, как правило, нечувствительна к терапии препаратами из группы моноклональных антител к PD-1 (ингибиторам контрольных точек иммунного надзора). При использовании в 1 и 2 линии ингибиторов тирозинкиназ (сорафениб**) выживаемость без прогрессирования достоверно выше, чем у пациентов, которые получали в качестве химиотерапии гемцитабин** с препаратами платины (цисплатин** или оксалиплатин**).

Рекомендуется иммунотерапия ГЦР, прогрессирующего на лечении ингибиторами протеинкиназ с использованием комбинации ниволумаб** + ипилимумаб** в качестве 2-й и 3-й линий терапии.

Комментарии: Режим комбинированной иммунотерапии ниволумаб** 1 мг/кг + ипилимумаб** 3 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели 4 курса, далее поддерживающая терапия ниволумабом** в режиме 240 мг 1 раз в 2 недели или 480 мг 1 раз в 4 недели до прогрессирования или непереносимой токсичности; в исследовании 1-2b фазы зарегистрировано 32% объективных эффектов, медиана выживаемости в группе составила 22,8 мес.

Рекомендуется терапия противоопухолевыми цитостатическими препаратами (таблица 2) в качестве лечебной опции у пациентов с ГЦР без цирроза, например, при фиброламеллярной карциноме в качестве 2-й линии терапии для улучшения контроля роста опухоли, улучшения качества жизни пациентов.

Комментарии: Применяются платиносодержащие режимы в сочетании с #гемцитабином** (таблица 2). При смешанном гистологическом варианте – гепатохолангиоцеллюлярном раке в 1-й линии лечения предпочтение отдается цитостатической химиотерапии, поскольку считается, что прогноз жизни определяется холангиоцеллюлярным компонентом опухоли, как наиболее злокачественным. Она не увеличивает продолжительность жизни и эффективна в менее чем в 20% случаев.

Рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с ГЦР проводить мультифазную КТ и/или МРТ (с контрастным усилением) каждые 2-3 мес. по критериям RECIST 1.1 (Приложение Г4) и/или mRECIST (для опухолевого поражения печени при циррозе).

Комментарии: Определение уровня АФП в плазме в динамике показано пациентам с исходно высоким его значением; в ряде исследований отмечена прямая корреляция эффективности проводимого лечения и изменения концентрации АФП.

Пациентам с ГЦР рекомендуется противовирусная терапия сопутствующего хронического гепатита В (ДНК-ВГВ >2 х 10² МЕ/мл) аналогами нуклеот(з)идов (энтекавир** или тенофовир**) и хронического гепатита С ингибиторами протеазы и полимеразы вируса (глекапревир/пибрентасвир** или софосбувир/велпатасвир**) одновременно с лекарственным или интервенционно-радиологическим лечением независимо от выраженности цитолитического синдрома для улучшения выживаемости пациентов. Противовирусная терапия после хирургического лечения (резекции, трансплантации печени) может улучшить отдаленные результаты.

Комментарии: Возможно одновременное проведение системной химиотерапии и курса лечения прямыми противовирусными препаратами у пациентов с компенсированной функцией печени. Клинически значимых межлекарственных взаимодействий между прямыми противовирусными препаратами и средствами для химиотерапии ГЦР не описано.

Рекомендуется при варикозном расширении вен пищевода/желудка II–III степени у пациентов с ГЦР на фоне цирроза печени проводить первичную профилактику желудочно-пищеводного кровотечения неселективными бета-адреноблокаторами.

Комментарии: При неэффективности медикаментозного лечения варикозного расширения вен пищевода и/или желудка III степени, при угрозе кровотечения, а также для вторичной профилактики рецидивного кровотечения выполняют лигирование/склерозирование варикозно-расширенных вен.

Рекомендуется пациентам ГЦР с цирротическим асцитом и с гипоальбуминемией (менее 28 г/л) на фоне цирроза печени проводить заместительную курсовую терапию 20% раствором альбумина человека** (100-200 мл/день) до целевого уровня >35 г/л.

Комментарии: Наиболее высокая вероятность развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода/желудка у пациентов с циррозом печени при опухолевом тромбозе ствола и магистральных ветвей воротной вены. Информация по лечению цирроза печени представлена в клинических рекомендациях «Цирроз и фиброз печени».

С целью коррекции хронического болевого синдрома у пациентов с ГЦР рекомендуется лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами, антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами, папаверином и его производными, местными анестетиками, производными пиразолона, опиоидными анальгетиками, опиоидными анальгетиками со смешанным механизмом действия, анксиолитиками, антигистаминными средствами системного действия, миорелаксантами центрального действия.

Комментарии: Выбор метода лечения болевого синдрома определяется степенью выраженности боли у пациента. Детальный алгоритм лечения болевого синдрома представлен в методических рекомендациях. При выборе медикаментозной терапии болевого синдрома следует учитывать особенности метаболизма препаратов в условиях цирроза печени и/или печеночной недостаточности: нестероидные противовоспалительные препараты при продленном использовании негативно влияют на функцию печени.

Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходов.

С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к проведению противоопухолевого лечения пациентам с ГЦР рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6-7 раз в неделю для снижения частоты послеоперационных осложнений.

Пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела <18,5 кг/м², недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов.

Комментарии: Целью нутритивной поддержки в совокупности с проведением ЛФК является поддержание функционального состояния пациента и предотвращение развития саркопении. При этом предпочтительный способ нутритивной поддержки – пероральное питание (сиппинг). При невозможности или неадекватности перорального питания необходима установка назогастрального зонда или наложение временной гастростомы. Калорийность рациона должна составлять 25-30 ккал на кг массы тела в сутки, доза белка — 1,0-1,5 г на кг массы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами, в суточной дозе не менее 400 мл (готового напитка). При использовании нутритивной поддержки в течение, как минимум, 7 дней частота инфекционных осложнений и длительность госпитализации в послеоперационном периоде достоверно уменьшаются.

Рекомендуется ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР (вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора, начиная с 1-2-го дня после операции для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации.

Пациентам с ГЦР рекомендуется раннее начало энтерального питания (на 2-е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации.

Комментарии: Цель проведения ранней мобилизации пациента в совокупности с адекватной нутритивной поддержкой состоит в улучшении кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности госпитализации.

Пациентам рекомендуются аэробные нагрузки с постепенным увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8-10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФК для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации.

Комментарии: Целью физической нагрузки является восстановление кардиореспираторной выносливости, что препятствует развитию мышечной слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию.

Пациентам с ГЦР рекомендуется проведение сеансов электросна по общепринятой методике для улучшения качества жизни.

Комментарии: Целью проведения сеансов электросна является получение выраженного седативного эффекта, который уменьшает проявления астенического и депрессивного синдромов, снижает интенсивность головных болей, проявления дискинезии желчевыводящих путей, что значительно улучшает качество жизни пациента.

Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях рекомендуются регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15-20 мин, по 8-10 повторений) дважды в неделю для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни.

Комментарии: Целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение качества жизни и увеличение общей выживаемости. Желательное время тренировки — не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.

Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение, рекомендуются занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней интенсивности в домашних условиях с целью повышения кардиореспираторной выносливости.

При развитии полинейропатии пациентам с ГЦР рекомендуется проведение поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию для уменьшения явления полинейропатии.

В течение всего курса химиотерапии пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом нутритивной поддержки на предоперационном этапе для сохранения мышечной массы.

Комментарии: Нутритивная поддержка необходима с целью сохранения мышечной массы, что в совокупности с посильной физической нагрузкой препятствует усилению токсичности химиотерапии.

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие методы наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболевания: сбор анамнеза и физикальное обследование врача-терапевта или врача-гастроэнтеролога, осуществляющего диспансерный прием – каждые 3-6 мес., далее 1 раз в 6-12 мес.; определение уровня АФП (если исходно он был повышен) – каждые 3-4 мес. в первые 2 года, далее 1 раз в 6-12 мес.; УЗИ органов брюшной полости – каждые 3-4 мес.; КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3-6 мес.; рентгенография органов грудной клетки – каждые 12 мес.

Комментарии: Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала лекарственного противоопухолевого лечения.

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и применять следующие методы наблюдения за пациентами, проходящими противоопухолевое лечение по поводу ГЦР для раннего выявления прогрессирования заболевания: 1) сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей патологии, и физикальное обследование; 2) общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоцитарная формула, число тромбоцитов); 3) анализ крови биохимический общетерапевтический (определение уровня мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы); 4) коагулограмма (международное нормализованное отношение или протромбиновое время); 5) определение уровня АФП – каждые 3–4 мес.; 6) УЗИ органов брюшной полости – каждые 2-3 мес.; 7) эзофагогастродуоденоскопия – каждые 6 мес.; 8) мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3-4 мес.; 9) рентгенография органов грудной клетки – каждые 6 мес.; 10) сцинтиграфия костей всего тела — по показаниям.