Термины и определения
- Адъювантная химиотерапия
- вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных микрометастазов.
- Безрецидивная выживаемость (БРВ) (RFS, relapse free survival)
- интервал времени от начала лечения до прогрессирования болезни, развития второй опухоли или смерти пациента от любой причины. Определяется в случае радикального лечения при локализованном процессе.
- Время до прогрессирования болезни (ВДП) (TTP, time to progression)
- интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни без учёта смерти пациента от причин, не связанных с прогрессированием процесса.
- Второй этап реабилитации
- реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
- Выживаемость без прогрессирования болезни (ВБП) (PFS, progression free survival)
- интервал времени от начала лечения (или даты рандомизации в клинических исследованиях) до даты прогрессирования болезни или смерти пациента от любой причины.
- Комбинированное лечение
- воздействие на опухолевые очаги двумя разными однонаправленными методами (например, хирургическое вмешательство и лучевая терапия).
- Комплексное лечение
- локальное и общее воздействие на опухоль различными методами (совместное применение лекарственного лечения с лучевой терапией или хирургическим вмешательством или использование всех 3 методов).
- Курс (цикл) химиотерапии
- период времени, исчисляемый с первого до последнего дня введения цитостатиков (АТХ Противоопухолевые препараты).
- Неоадъювантная химиотерапия
- вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.
- Общая выживаемость (ОВ) (OS, overall survival)
- интервал времени от начала лечения до смерти пациента от любой причины.
- Операция в объёме R1
- удаление поражённого органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования с наличием микроскопически определяемой остаточной опухоли (в краях резекции).
- Первый этап реабилитации
- реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
- Предреабилитация (prehabilitation)
- реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
- Полный эффект (ПЭ), или полная регрессия опухоли (ПР) (CR, complete response)
- исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
- Прогрессирование болезни (ПБ) (PD, progression disease)
- увеличение суммы измеряемых очагов на 20 % и более по сравнению с наименьшей суммой, зарегистрированной в процессе лечения и/или наблюдения, или появление хотя бы одного нового очага.
- Радикальная операция (R0)
- удаление поражённого органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса.
- Симптоматическое лечение
- комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.
- Сочетанная терапия
- одновременное или последовательное воздействие на опухоль несколькими составляющими одного из методов лечения (например, внутритканевая и наружная лучевая терапия, несколько лекарственных препаратов).
- Стабилизация болезни (СБ)
- уменьшение суммы измеряемых очагов менее чем на 30 % или увеличение суммы измеряемых очагов менее чем на 20 % при отсутствии новых очагов или явного прогрессирования со стороны неизмеряемых очагов.
- Таргетная терапия
- вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли.
- Третий этап реабилитации
- реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя-дефектолога).
- Уровни достоверности доказательств
- отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.
- Уровни убедительности рекомендаций
- в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесёт в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.
1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GISTs) — группа сарком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), происходящих из интерстициальных клеток Кахаля. Для большинства ГИСО характерно наличие мутаций в генах KIT и PDGFRA.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния
До 75–80 % ГИСО имеют мутации в гене KIT (экзоны 9, 11, 13, 17) и 5–15 % — в гене PDGFRA (экзоны 12, 14, 18). В 10–15 % случаев мутации с-KIT и PDGFRA не выявляются — дикий тип (wild type, WT). Дополнительные молекулярно-генетические исследования выявили, что стромальные опухоли дикого типа являются разнородной группой с мутациями SDH, BRAF, NF1, NTRK 1, 2, 3 и другими.
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
ГИСО являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0–1,5 случая на 100 тыс. человек в год. Заболеваемость в России неизвестна. Гастроинтестинальные стромальные опухоли, как правило, спорадические. Наследственные ГИСО встречаются крайне редко.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ-10), такие опухоли классифицируются в соответствии с органом, где возникла первичная опухоль: например, ГИСО пищевода будет иметь код С15, ГИСО тощей кишки — С17.2.
ГИСО (С15–20, С48.1):
- С15 Злокачественное новообразование пищевода
- С16 Злокачественное новообразование желудка
- С17.0 Злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки
- С17.2 Злокачественное новообразование тощей кишки
- С17.3 Злокачественное новообразование подвздошной кишки
- С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки
- С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения ободочной кишки
- С20 Злокачественное новообразование прямой кишки
- С48.1 Злокачественное новообразование брыжейки, большого и малого сальников
1.5. Классификация заболевания или состояния
Классификация ВОЗ, 5-й пересмотр, 2019 г. — гастроинтестинальная стромальная опухоль. Международная классификация онкологических заболеваний, МКБ-О (5-е издание, ВОЗ, 2019) — гастроинтестинальная стромальная опухоль, злокачественная, 8936/3.
Стадирование ГИСО по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра
Для стадирования гистологическое подтверждение диагноза обязательно. Оценку распространения первичной опухоли и метастазов выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований. Критерий Т отражает распространённость первичной опухоли (табл. 1).
Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)
| Категория T | Критерии T |
|---|---|
| Тx | Первичная опухоль не может быть оценена |
| Т0 | Первичная опухоль не найдена |
| Т1 | Опухоль до 2 см включительно |
| Т2 | Опухоль более 2 см, но не более 5 см |
| Т3 | Опухоль более 5 см, но не более 10 см |
| Т4 | Опухоль более 10 см в наибольшем измерении |
Критерий N указывает статус метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) (табл. 2). Регионарными ЛУ считаются ближайшие лимфоузлы, соответствующие пути лимфооттока от опухоли. Метастазирование в регионарные ЛУ стадируется как IV стадия заболевания.
Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)
| Категория N | Критерии N |
|---|---|
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены* |
| N0 | Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах |
| N1 | Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах |
* Примечание к критерию N
Вовлечение регионарных ЛУ при ГИСО встречается редко, поэтому если состояние регионарных лимфоузлов не оценивали ни клинически, ни патологоанатомически, категорию нужно классифицировать как N0, а не Nx или рNx.
Критерий М характеризует статус отдалённых метастазов (табл. 3).
Таблица 3. Критерий М (отдалённые метастазы)
| Категория М | Критерии М |
|---|---|
| М0 | Нет отдалённых метастазов |
| M1 | Есть отдалённые метастазы |
Дополнительными прогностическими факторами являются митотический индекс (МИ) и локализация опухоли. МИ определяется по количеству митозов в 50 полях зрения (ПЗ) при большом увеличении микроскопа (объектив 40×, общая площадь 5 мм²). Критерии оценки МИ представлены в табл. 4.
Таблица 4. Митотический индекс
| МИ | Описание |
|---|---|
| Низкий | Не более 5 митозов |
| Высокий | Более 5 митозов |
ГИСО разделены на 2 прогностические группы в зависимости от локализации первичной опухоли из-за более благоприятного прогноза при локализации первичной опухоли в желудке: желудок/сальник и внежелудочные опухоли. Для группировки по стадиям ГИСО желудка следует применять критерии, суммированные в табл. 5. ГИСО сальника стадируются так же, как и ГИСО желудка. Для ГИСО тонкой кишки применяются критерии, суммированные в табл. 6. ГИСО пищевода, ободочной кишки, прямой кишки и брыжейки стадируются согласно критериям ГИСО тонкой кишки.
Таблица 5. Группировка по стадиям ГИСО желудка
| Стадия | T | N | M | МИ |
|---|---|---|---|---|
| IА | T1, T2 | N0 | M0 | Низкий |
| IВ | T3 | N0 | M0 | Низкий |
| II | T1, T2 | N0 | M0 | Высокий |
| II | T4 | N0 | M0 | Низкий |
| IIIА | T3 | N0 | M0 | Высокий |
| IIIВ | T4 | N0 | M0 | Высокий |
| IV | Любая Т | N1 | M0 | Любой МИ |
| IV | Любая T | Любая N | M1 | Любой МИ |
Таблица 6. Группировка по стадиям ГИСО тонкой кишки
| Стадия | T | N | M | МИ |
|---|---|---|---|---|
| I | T1, T2 | N0 | M0 | Низкий |
| II | T3 | N0 | M0 | Низкий |
| IIIА | T1 | N0 | M0 | Высокий |
| IIIА | T4 | N0 | M0 | Низкий |
| IIIВ | T2, T3 | N0 | M0 | Высокий |
| IIIВ | T4 | N0 | M0 | Высокий |
| IV | Любая Т | N1 | M0 | Любой МИ |
| IV | Любая T | Любая N | M1 | Любой МИ |
Для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии иматинибом** рекомендуется использовать номограмму, представленную в табл. 7. Риск прогрессирования определяется 4 прогностическими факторами: размер опухоли, МИ, локализация первичной опухоли и разрыв капсулы опухоли.
Разрыв капсулы опухоли
Разрыв капсулы является фактором высокого риска вне зависимости от наличия других факторов риска, а пациентам, у которых во время операции не удалось избежать нарушения целостности капсулы опухоли, показано назначение адъювантной терапии.
Таблица 7. Риск прогрессирования болезни после хирургического лечения у пациентов с резектабельными ГИСО (M. A. Miettinen, J. Lasota, 2006), AFIP
| Группа | Размер опухоли (см) | МИ | Опухоли желудка | Опухоли тонкой кишки | Опухоли 12-перстной кишки* | Опухоли прямой кишки |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ≤ 2 | ≤ 5 в 50 ПЗ | 0 % нет риска | 0 % нет риска | 0 % нет риска | 0 % нет риска |
| 2 | > 2…≤ 5 | ≤ 5 в 50 ПЗ | 1,9 % очень низкий | 4,3 % низкий | 8,3 % низкий | 8,5 % низкий |
| 3а | > 5…≤ 10 | ≤ 5 в 50 ПЗ | 3,6 % низкий | 24 % промежуточный | 34 % высокий | 57 % высокий |
| 3b | > 10 | ≤ 5 в 50 ПЗ | 12 % промежуточный | 52 % высокий | ||
| 4 | ≤ 2 | > 5 в 50 ПЗ | 0 % нет риска | 50 % высокий | * | 54 % высокий |
| 5 | > 2…≤ 5 | > 5 в 50 ПЗ | 16 % промежуточный | 73 % высокий | 50 % высокий | 52 % высокий |
| 6a | > 5…≤ 10 | > 5 в 50 ПЗ | 55 % высокий | 85 % высокий | 86 % высокий | 71 % высокий |
| 6b | > 10 | > 5 в 50 ПЗ | 86 % высокий | 90 % высокий |
Примечания к таблице 7
* Риск неизвестен, так как пациенты с ГИСО 12-перстной кишки не были включены в исследование. Тем не менее опухоли тонкой кишки характеризуются плохим прогнозом. ** Риск прогрессирования болезни определяется размером опухоли, величиной МИ, локализацией первичной опухоли и наличием разрыва капсулы опухоли.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина заболевания различна в зависимости от локализации первичной опухоли и распространения заболевания. Характерным признаком заболевания является подслизистое расположение первичной опухоли/опухолей. Характерный признак диссеминированной опухоли — преимущественное метастазирование в печень и по брюшине.
2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза
- данные анамнеза;
- данные физикального обследования;
- данные лабораторных исследований;
- данные инструментальных исследований;
- данные патолого-анатомического исследования операционного и/или биопсийного материала.
Клинический диагноз основан на результатах:
- обнаружения новообразования ЖКТ;
- верификации злокачественного новообразования (ЗНО) по данным заключения патолого-анатомического исследования биопсийного и/или операционного материала.
2.1. Жалобы и анамнез
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
2.2. Физикальное обследование
Рекомендуется физикальный осмотр пациентов для оценки общего состояния и диагностики сопутствующей патологии.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется выполнять всем пациентам общий (клинический) анализ крови развёрнутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи для оценки общего состояния и диагностики сопутствующей патологии.
Рекомендуется выполнять всем пациентам патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов в целях подтверждения диагноза. В патолого-анатомическом заключении рекомендуется отразить: 1) локализацию опухоли; 2) размеры опухоли; 3) гистологический подтип опухоли (веретеноклеточный, эпителиоидноклеточный или смешанный); 4) количество митозов в 50 ПЗ при большом увеличении (40×); 5) наличие опухолевых клеток по краю резекции; 6) рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых ЛУ); 7) уровень экспрессии CD117, DOG1, CD34.
Комментарии: В CD117- и/или DOG1-негативных опухолях рекомендуется изучение мутаций, характерных для ГИСО, для подтверждения диагноза.
Рекомендуется направление материала в референсный центр для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов врачом-патологоанатомом, имеющим опыт диагностики ГИСО.
Комментарии: Веретеноклеточные ГИСО встречаются чаще, составляя около 70 % опухолей, и более чем в 90 % случаев ассоциированы с c-KIT-мутациями. Эпителиоидноклеточные ГИСО составляют около 20 % и, как правило, ассоциированы с WT- или PDGFRA-мутациями. Смешанный подтип встречается примерно в 10 % случаев.
Рекомендуются молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-KIT в биопсийном (операционном) материале (экзоны 9, 11, 13 и 17) и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PDGFRA (экзон 18) в биопсийном и/или операционном материале опухоли. Учитывая, что мутационный статус имеет важное прогностическое и предиктивное значение, молекулярно-генетическое исследование опухоли должно быть выполнено для всех пациентов, которым предполагается назначение лекарственной терапии.
При отсутствии мутаций в генах c-KIT и PDGFRA рекомендовано определение экспрессии субъединицы В сукцинатдегидрогеназы в опухоли ИГХ-методом (определение экспрессии гена SDHB иммуногистохимическим методом) для выбора тактики лечения.
В случае отсутствия мутаций в генах c-KIT, PDGFRA и нормальной экспрессии SDHB рекомендуется тестирование для выявления молекулярных нарушений в генах NTRK 1, 2, 3 и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
2.4.1. Обследование пациентов с локализованными ГИСО (первым этапом лечения планируется хирургическое лечение)
Рекомендуется эндоскопическое исследование (в том числе эндосонография) всем пациентам для постановки диагноза ГИСО и оценки распространения первичной опухоли (локализация, размер): эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при локализации опухоли в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке и колоноскопия при локализации в ободочной или прямой кишке.
Рекомендуется выполнение всем пациентам компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с контрастированием для оценки распространённости опухолевого процесса.
Рекомендуется КТ органов грудной полости или рентгенография лёгких для исключения опухолевых образований.
Комментарии: Метастазы в лёгких или лимфатических узлах средостения встречаются крайне редко, тем не менее выполнение КТ органов грудной полости желательно при впервые диагностированных ГИСО. При ГИСО пищевода рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием всем пациентам.
Рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза при локализации опухоли в малом тазу или подозрении на ГИСО прямой кишки.
Рекомендуется биопсия опухоли при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, колоноскопия) с целью патолого-анатомической верификации.
Комментарии: Предпочтительным является патолого-анатомическое подтверждение диагноза для планирования объёма хирургического лечения.
Не рекомендуется чрескожная пункционная биопсия для верификации диагноза.
Комментарии: При локализованных ГИСО, предполагающих хирургическое лечение на первом этапе, чрескожная биопсия связана с неоправданно высоким риском диссеминации опухоли и не рекомендуется.
2.4.2. Обследование пациентов с местно-распространёнными ГИСО без отдалённых метастазов
Рекомендуется биопсия опухоли при эндоскопическом исследовании или чрескожная биопсия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) по поводу местно-распространённых ГИСО.
Комментарии: Чрескожная биопсия допускается только у пациентов с гигантскими размерами опухоли и/или местно-распространённой опухолью с целью верификации диагноза и назначения неоадъювантной предоперационной таргетной лекарственной терапии.
Рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ с ФДГ при сомнительных результатах КТ для оценки метаболического эффекта неоадъювантной терапии.
Комментарии: ПЭТ/КТ с ФДГ является методом уточняющей диагностики для ранней оценки эффективности таргетной терапии при планировании циторедуктивных операций.
2.4.3. Обследование пациентов с метастатическими ГИСО
Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в контрастированием для исходной оценки распространённости опухоли.
Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в контрастированием для оценки эффективности таргетной терапии.
Рекомендуется выполнять пациентам с метастатическими ГИСО МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата, если метастазы выявлены при КТ и планируется циторедуктивная операция, а также у пациентов с противопоказаниями к использованию рентгеноконтрастных средств.
2.5. Иные диагностические исследования
Дополнительные диагностические исследования назначаются в зависимости от локализации первичной опухоли и планируемого лечения.
3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения у пациентов с ГИСО
3.1. Лечение пациентов с локализованными ГИСО
3.1.1. Хирургическое лечение
Рекомендуется хирургическое лечение ГИСО у пациентов с локализованными опухолями.
Комментарии: Объём операции заключается в полном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Удаление поражённого органа целиком, как правило, не требуется. Объём операции заключается в клиновидной или сегментарной резекции (желудка, тонкой кишки и т. п.). При локализованных ГИСО желудка, тонкой и толстой кишки допускается малоинвазивное (внутрипросветное, лапароскопическое, роботическое) удаление опухоли при обеспечении принципов радикализма (адекватный отступ), сохранении псевдокапсулы опухоли с извлечением препарата при помощи пластикового контейнера. Удаление регионарных ЛУ рекомендуется только при ГИСО, ассоциированных с дефицитом SDH, или при наличии патологически увеличенных ЛУ. Выполнение мультивисцеральных резекций и/или обширных операций, сопровождающихся высоким риском осложнений или функциональных нарушений (эзофагэктомия, экстирпация прямой кишки и т. п.), на первом этапе лечения не рекомендуется. В этих случаях показано проведение неоадъювантной терапии (разд. 3.2). При наличии положительного края резекции (R1) после удаления ГИСО выполнение ререзекции рутинно не показано. Пациентам с дефицитом SDH показано первичное хирургическое лечение.
Рекомендуется выполнение экономных резекций с соблюдением онкологических принципов абластики (чистые края резекции).
Комментарии: Энуклеация опухоли не является адекватным объёмом хирургического вмешательства и не должна применяться при ГИСО. Лимфодиссекция выполняется только при подозрении на метастазы в ЛУ. Профилактическая резекция большого сальника как основной локализации перитонеальных метастазов оправдана, однако рандомизированных исследований, оценивающих её эффективность, не проводилось.
Рекомендуется динамическое наблюдение ГИСО желудка размерами ≤ 2 см при условии адекватной визуализации при эндоскопическом исследовании и отсутствии эндоскопических критериев злокачественности опухоли. При динамическом наблюдении в случае отсутствия роста возможно дальнейшее наблюдение с контрольным обследованием через 3 мес. При отсутствии увеличения следующий контроль возможно выполнить через 6 мес. При выявлении увеличения опухоли в процессе динамического наблюдения показано хирургическое лечение.
Рекомендуется хирургическое удаление ГИСО желудка ≤ 2 см в случае выявления эндоскопических признаков злокачественности опухоли, определяемых при выполнении ЭГДС с эндоУЗИ (неровные границы, кистозные полости, изъязвление, эхогенные фокусы, гетерогенность структуры).
Рекомендуется хирургическое удаление ГИСО желудка при размерах опухоли > 2 см.
Рекомендуется удаление ГИСО внежелудочных локализаций любого размера.
Не рекомендуется проведение повторной операции при выполненной R1-резекции.
Комментарии: Нет данных, свидетельствующих об ухудшении общей выживаемости при R1-резекции.
Рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии у функционально неоперабельных пациентов (на фоне тяжёлой сопутствующей патологии) для увеличения продолжительности жизни.
Рекомендуется хирургическое лечение по экстренным показаниям при осложнениях (желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость).
Комментарии: Хирургическое лечение пациентов с осложнениями ГИСО проводится в соответствии со стандартами экстренной хирургии.
3.1.2. Адъювантная терапия
Рекомендуется адъювантная терапия иматинибом** 400 мг/сут в течение 3 лет всем пациентам с промежуточным (более 10 %) и высоким (более 50 %) риском прогрессирования заболевания для увеличения продолжительности жизни.
Комментарии: Согласно рандомизированному исследованию Scandinavian Sarcoma Group — SSGXVIII, адъювантная терапия на протяжении 3 лет достоверно улучшила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с адъювантной терапией в течение 1 года у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Адъювантная терапия не применяется пациентам с низким риском прогрессирования заболевания.
Не рекомендуется назначать адъювантную терапию при R1-резекции ГИСО низкого риска.
3.2. Лечение пациентов с местно-распространёнными ГИСО
3.2.1. Неоадъювантная терапия
Рекомендуется оценить индивидуальную чувствительность опухоли при планировании неоадъювантной терапии.
Комментарии: Оценка индивидуальной чувствительности к противоопухолевому лечению является ключевым фактором при планировании неоадъювантной лекарственной терапии.
Рекомендуется применение иматиниба** в дозе 400 мг/сут в качестве неоадъювантной терапии у пациентов с местно-распространёнными ГИСО. При мутации в 9 экзоне KIT дозу препарата необходимо увеличить до 800 мг/сут. Неоадъювантную терапию необходимо проводить с целью уменьшения объёма опухоли, предотвращения комбинированного вмешательства или тяжёлых функциональных последствий после операции, снижения риска разрыва капсулы при массивных ГИСО (в частности, при наличии распада), а также в случаях сомнительной резектабельности (вовлечение крупных сосудов и других критических структур).
Комментарии: С учётом низкой токсичности иматиниб** может быть назначен всем больным на первом этапе, пока выполняются молекулярно-генетические исследования. При получении результатов молекулярно-генетического исследования должна быть проведена коррекция лечения с учётом потенциальной чувствительности: продолжение терапии при чувствительности к иматинибу** и хирургическое лечение — при резистентности к иматинибу**. Назначение иматиниба** до результатов молекулярно-генетического исследования позволяет избежать прогрессирования заболевания у больных с чувствительными к иматинибу** опухолями (табл. 8).
Таблица 8. Соотношение мутаций в опухоли и её чувствительности к иматинибу**
| Мутации | Чувствительность к иматинибу** |
|---|---|
| KIT 9, 11, 13 экзоны | Чувствительные |
| PDGFRA 12, 14, 18 экзоны, кроме мутации D842V в 18 экзоне | Чувствительные |
| PDGFRA 18 экзон, мутация D842V | Резистентные |
| Дефицит SDH | Резистентные |
| BRAF | Резистентные |
| Транслокации NTRK 1, 2, 3 | Резистентные |
| NF1 | Резистентные |
Хирургическое лечение целесообразно выполнить сразу же после достижения резектабельности опухоли. Контрольное обследование на фоне неоадъювантной терапии рекомендовано выполнять не реже чем 1 раз в 3 мес. Неоадъювантная терапия иматинибом** позволяет увеличить долю R0-резекций до 87 %. При локализации опухоли в пищеводе, кардии, 12-перстной или прямой кишке возможно предоперационное лечение иматинибом** для уменьшения размеров опухоли и проведения органосохраняющей операции.
Рекомендуется пациентам с местно-распространёнными ГИСО на первом этапе выполнять хирургическое лечение при редких мутациях в опухоли, при которых эффективность лечения иматинибом неизвестна.
3.2.2. Адъювантная терапия
Рекомендуется адъювантная терапия иматинибом** 400 мг/сут в течение 3 лет всем пациентам с местно-распространёнными ГИСО промежуточного (более 10 %) и высокого риска (более 50 %) после неоадъювантной терапии иматинибом и радикального хирургического лечения для увеличения продолжительности жизни.
Комментарии: Согласно рандомизированному исследованию Scandinavian Sarcoma Group — SSGXVIII, адъювантная терапия на протяжении 3 лет достоверно улучшила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с адъювантной терапией в течение 1 года у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Адъювантная терапия не применяется пациентам с низким риском прогрессирования заболевания.
Не рекомендуется назначать адъювантную терапию при R1-резекции ГИСО низкого риска.
3.3. Лечение пациентов с метастатическими ГИСО
Рекомендуется таргетная терапия тирозинкиназными ингибиторами (АТХ ингибиторы протеинкиназы) (ТКИ) пациентам с метастатическими ГИСО для увеличения общей выживаемости.
Комментарии: ГИСО резистентны к традиционной химио- и лучевой терапии. ТКИ высокоэффективны у пациентов с диссеминированной болезнью. Показатели выживаемости достоверно улучшились с 12–18 мес на фоне применения различных режимов ХТ до 76 мес при назначении ТКИ. В настоящее время зарегистрированы 3 линии лечения ТКИ: иматиниб**, сунитиниб** и регорафениб** в соответствии с зарегистрированными показаниями.
Рекомендуется лекарственное лечение ТКИ с последующим хирургическим лечением, если терапия ТКИ эффективна и при условии выполнения полной циторедукции, с целью увеличения безрецидивной выживаемости.
3.3.1. Выбор терапии первой линии лечения пациентов с метастатическими ГИСО
Рекомендуется пациентам с метастатическими ГИСО применять #иматиниб** 400 мг/сут ежедневно как стандарт первой линии лечения при метастатических ГИСО (кроме ГИСО дикого типа с дефицитом SDH и ГИСО с мутациями гена с-KIT в 9 экзоне) для достижения ремиссии.
Комментарии: Иматиниб** следует принимать внутрь за один приём во время еды (вместе с нежирной пищей), запивая стаканом воды. Обычно препарат хорошо переносится и серьёзные побочные эффекты развиваются редко. Тем не менее коррекция дозы может потребоваться при гематологической и негематологической токсичности. Приём иматиниба** следует прекратить при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 1,0 × 10⁹/л и/или тромбоцитов менее 50,0 × 10⁹/л. Возобновление назначения возможно при абсолютном числе нейтрофилов 1,5 × 10⁹/л и тромбоцитов 75,0 × 10⁹/л в прежних дозах. В случае повторного эпизода гематологической токсичности необходима редукция дозы иматиниба** на 25 %: с 400 до 300 мг/сут и с 800 до 600 мг/сут в зависимости от принимаемой дозы. При 3-кратном увеличении билирубина (от верхней границы нормы) или 5-кратном повышении активности трансаминаз приём иматиниба** также следует прекратить. Возобновление приёма возможно при снижении уровня билирубина до менее чем 1,5 норм (от верхней границы нормы), активности печёночных ферментов до менее чем 2,5 норм с редукцией дозы иматиниба** на 25 %: с 400 до 300 мг/сут. Крайне важно учитывать, что эффективность/токсичность иматиниба** может существенно изменяться при совместном назначении с индукторами/ингибиторами фермента CYP3A4.
Рекомендуется терапия #иматинибом** в дозе 800 мг/сут ежедневно при выявлении мутации в 9 экзоне KIT.
Комментарии: Наиболее высокая эффективность иматиниба** отмечена при ГИСО с мутациями в 11 экзоне KIT с частотой ответов на лечение до 70–85 % случаев. Из них частота полных и частичных регрессий составила 68 %, стабилизации болезни — 16 %; медиана времени до прогрессирования 20–24 мес. Меньшая эффективность наблюдалась при ГИСО с дупликациями в 9 экзоне KIT, диким типом с-KIT и PDGFRA с частотой ответов до 48–50 %. В нескольких рандомизированных исследованиях (SWOG, EORTC) было доказано, что возможно увеличение дозы иматиниба** до 800 мг/сут при наличии мутации в экзоне 9 KIT (объективный ответ составил 59 % по сравнению с 17 % при дозе 400 мг/сут). Это стало основанием для использования стандартной дозы препарата 800 мг/сут при ГИСО с мутациями с-KIT в 9 экзоне.
Не рекомендуется лечение иматинибом** при отсутствии мутаций генов KIT, PDGFRA и дефиците фермента SDH.
Комментарии: Отсутствие эффекта терапии иматинибом** отмечается и при других мутациях, например в 13 и 17 экзонах KIT. Однако в первичных опухолях эти мутации встречаются крайне редко. Они, как правило, развиваются на фоне лечения ТКИ и приводят к развитию вторичной резистентности к препарату.
Рекомендуется увеличение дозы #иматиниба** до 800 мг/сут при прогрессировании на фоне его назначения в дозе 400 мг/сут. В таком случае режим приёма препарата составляет 400 мг/сут 2 раза в день для увеличения продолжительности жизни. Медиана времени до прогрессирования при повышении дозы иматиниба** составляет 5 мес.
Комментарии: Рекомендовано применять иматиниб** непрерывно до прогрессирования болезни или развития неприемлемой токсичности. В случае достижения полной ремиссии рекомендуется продолжить приём препарата до прогрессирования болезни. Прерывание лечения приводит к быстрому возобновлению роста метастазов.
Рекомендуется хирургическое лечение при локальном прогрессировании (рост отдельных метастатических узлов на фоне стабильного или эффективного состояния остальных метастазов) с последующим продолжением терапии иматинибом** для увеличения продолжительности жизни.
Комментарии: После выполнения циторедуктивных операций, удаления растущих метастазов при локальном прогрессировании рекомендовано возобновить приём иматиниба** даже в случаях полной циторедукции. При развитии генерализованного прогрессирования на фоне терапии препаратом выполнение циторедуктивных операций не приводит к улучшению отдалённых результатов.
3.3.2. Выбор терапии второй линии лечения пациентов с метастатическими ГИСО
Рекомендуется лечение сунитинибом** в дозе 50 мг/сут ежедневно в течение 4 недель с 2-недельными интервалами (режим 4 недели / 2 недели) либо в режиме #37,5 мг/сут ежедневно без перерыва как стандарт второй линии лечения пациентов с метастатическими ГИСО, резистентных к иматинибу**, для увеличения продолжительности жизни. Терапия — до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности.
Комментарии: Сунитиниб** принимается внутрь за один приём независимо от приёма пищи. Альтернативным режимом при выраженных побочных эффектах лечения является #сунитиниб** 37,5 мг/сут ежедневно без перерыва. Данный режим обладает менее выраженной токсичностью при сопоставимой эффективности. Медиана времени до прогрессирования при таком варианте лечения составляет 6 мес. При дефиците фермента SDHB и отсутствии мутаций генов с-KIT, PDGFRA сунитиниб** может быть назначен в первой линии лечения. Следует учитывать, что эффективность/токсичность сунитиниба**, так же как и у иматиниба**, может существенно изменяться при совместном использовании с индукторами/ингибиторами фермента CYP3A4.
Рекомендуется циторедуктивная операция при эффективном лечении сунитинибом** на фоне локального прогрессирования заболевания для увеличения продолжительности жизни пациентов.
3.3.3. Выбор терапии третьей линии лечения пациентов с метастатическими ГИСО
Рекомендуется терапия регорафенибом** 160 мг/сут ежедневно 1 раз в сутки в течение 3 недель с перерывами в 1 неделю при прогрессировании болезни на фоне приёма иматиниба** и сунитиниба** либо их непереносимости для достижения ремиссии заболевания. Лечение — до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности. Медиана времени до прогрессирования составляет 5 мес.
Комментарии: При увеличении размеров отдельного метастатического очага и сохраняющемся эффекте со стороны других метастазов консилиумом может быть рассмотрен вопрос о его хирургическом удалении.
Рекомендуется повторное назначение #иматиниба** 400 мг 1 раз в сутки, если недоступны какие-либо другие методы терапии (в качестве последней линии лечения). Даже при формальной неэффективности иматиниб** может замедлять рост опухоли.
3.3.4. Дополнительные лекарственные препараты для лечения пациентов с метастатическими ГИСО
Рекомендуется применение других таргетных препаратов при резистентности к стандартным противоопухолевым лекарственным препаратам:
#иматиниб** 600 мг 1 раз/сут внутрь в комбинации с эверолимусом 2,5 мг 1 раз/сут внутрь.
При наличии транслокации генов NTRK: #ларотректиниб** 100 мг 2 раза/сут внутрь; #энтректиниб** 600 мг 1 раз/сут внутрь.
При наличии мутации в гене BRAF (V600E): #дабрафениб** 150 мг 2 раза/сут внутрь.
#сорафениб** 400 мг 2 раза/сут внутрь.
#дазатиниб** 70 мг 2 раза/сут внутрь.
#пазопаниб** 800 мг 1 раз/сут внутрь.
#кабозантиниб** 60 мг 1 раз/сут внутрь.
#нилотиниб** 400 мг 2 раза/сут внутрь.
#золедроновая кислота** 4 мг в/в каждые 28 дней либо деносумаб 120 мг п/к каждые 28 дней (при метастатическом поражении костей).
Комментарий: решение о назначении дополнительных лекарственных препаратов целесообразно принимать в экспертных онкологических учреждениях. Транслокации генов NTRK 1, 2, 3, мутация BRAF V600E, как правило, встречаются при диком типе ГИСО (отсутствие молекулярных нарушений в генах c-KIT, PDGFRA и семействе генов SDH), поэтому определение перечисленных выше молекулярно-генетических нарушений рекомендуется именно при таком подтипе ГИСО. Транслокации генов NTRK 1, 2, 3 встречаются в 0,3–2,5 % случаев ГИСО, мутация BRAF — менее 1 %. При выявлении транслокаций NTRK назначение #ларотректиниба и #энтректиниба позволяет достичь 100 % объективного ответа с длительностью более 5 лет. Применение #сорафениба после прогрессирования на фоне трёх стандартных линий терапии иматиниба**, сунитиниба** и регорафениба** позволяет достичь медианы времени до прогрессирования 5,2 мес, контроля болезни у 68 % пациентов, пазопаниба — 3,4 мес со стабилизацией болезни у 84 %, дазатиниба — медианы времени до прогрессирования 2,7 мес при локализации мутаций в 11 экзоне с-KIT и 18 мес при мутациях в гене PDGFRA с 25 % объективным ответом, кабозантиниба — 5,5 мес, контроля заболевания у 82 %. Возвращение к терапии иматинибом** после прогрессирования на фоне стандартной терапии позволяет достичь времени до прогрессирования 1,8 мес, контроля болезни в течение 12 недель у 32 %, добавление эверолимуса в дозе 2,5 мг/сут к #иматинибу** 600 мг/сут — 3,5 мес и контроля болезни у 36 %.
3.4. Обезболивание
Принципы обезболивания и оптимального выбора обезболивающей терапии у пациентов с ГИСО и хроническим болевым синдромом соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
3.5. Сопутствующая терапия
Принципы лечения и профилактики отдельных осложнений противоопухолевого лечения у пациентов с ГИСО соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях RUSSCO:
- тошнота и рвота — «Профилактика и лечение тошноты и рвоты»;
- инфекционные осложнения и фебрильная нейтропения — «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов»;
- гепатотоксичность — «Коррекция гепатотоксичности»;
- сердечно-сосудистые осложнения — «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии»;
- нутритивная поддержка — «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных»;
- нефротоксичность — «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов»;
- тромбоэмболические осложнения — «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных»;
- последствия экстравазации лекарственных препаратов — «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов»;
- иммуноопосредованные нежелательные явления — «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями».
4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
В настоящее время для всех видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с ГИСО. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе метаанализах (D. Steffens et al., 2018, и др.) и систематических обзорах (Nicole L. Stout et al., 2017, R. Segal et al., 2017, и др.), доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими ЗНО.
Медицинскую реабилитацию следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями в зависимости от локализации первичной опухоли (пищевод, желудок, тонкая кишка, ободочная и прямая кишка и т. д.).
4.1. Предреабилитация
Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения. Предреабилитация включает физическую подготовку, психологическую и нутритивную поддержку (нейропсихологическая реабилитация), информирование пациентов.
4.2. Первый этап реабилитации после хирургического лечения
Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применять раннюю мобилизацию в ближайшие сутки послеоперационного периода (активизация и вертикализация) в сочетании с протоколами fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операции), что приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, снижению числа нехирургических осложнений.
Рекомендуется всем пациентам с ГИСО назначение дыхательной гимнастики, в т. ч. с использованием побудительного спирометра и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в раннем послеоперационном периоде.
Рекомендуется всем пациентам с ГИСО использование медицинского массажа в качестве безопасного и эффективного немедикаментозного метода лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших большие абдоминальные хирургические вмешательства. Его использование позволяет снизить интенсивность боли, беспокойство и напряжение.
Рекомендуется всем пациентам с ГИСО мультидисциплинарный подход для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Сочетание обезболивающей терапии и физиотерапии, ЛФК, лечения положением, методами клинико-психологической коррекции, чрескожной короткоимпульсной электростимуляции (ЧЭНС), применением рефлексотерапии при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки даёт хорошие результаты.
4.3. Второй этап реабилитации после хирургического лечения
Рекомендуется применение комплексов упражнений (лечебной физкультуры при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки) всем пациентам с ГИСО после проведения радикального хирургического лечения по поводу опухолей пищеварительной системы, что способствует быстрейшему восстановлению физической формы и улучшает качество жизни пациента.
Рекомендуется включать аэробные упражнения в комплексы ЛФК всем пациентам с ГИСО. Это приводит к улучшению качества жизни, психологического состояния, а также контролю массы тела пациента.
Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применение электросна в качестве седативного средства. Его применение уменьшает проявления астенического и депрессивного синдромов, улучшает качество жизни пациента.
Рекомендуется всем пациентам с ГИСО применять рефлексотерапию при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (акупунктуру), позволяющую контролировать болевой синдром у онкологических пациентов.
4.4. Третий этап реабилитации после хирургического лечения
Рекомендуется применение у всех пациентов с ГИСО, находящихся в ремиссии, курсовых комплексных программ, включающих питательную поддержку, занятия с психологом и повышение уровня физической активности, в т. ч. с аэробной нагрузкой. Это приводит к улучшению кардиореспираторной выносливости и улучшению качества жизни пациентов.
Комментарии: Поддержание стабильной массы тела и активный образ жизни увеличивают сроки общей выживаемости. Цель — не менее 30 минут умеренно интенсивной физической активности несколько (большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть осложнений противоопухолевого лечения.
4.5. Реабилитация при проведении лекарственной терапии
Рекомендуется выполнение физических упражнений с нагрузкой у всех пациентов с ГИСО, получающих ХТ. Поддержание высокого уровня физической активности уменьшает слабость, улучшает качество жизни и психологическое состояние, нормализует массу тела.
Рекомендуется комбинировать ЛФК у всех пациентов с ГИСО с психологической поддержкой (нейропсихологическая реабилитация) на фоне ХТ.
Рекомендуется включение в реабилитационные программы терренного лечения (лечение ходьбой) и упражнений на тренировку баланса для контроля клинических проявлений полинейропатии на фоне ХТ у всех пациентов с ГИСО.
Комментарии: Физические нагрузки приводят к повышению кардиореспираторной выносливости пациентов и снижению риска развития кардиотоксичности на фоне ХТ.
Рекомендуется проведение курсов медицинского шведского массажа у всех пациентов с ГИСО для уменьшения слабости на фоне комбинированного лечения.
Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии у пациентов с ГИСО на фоне ХТ.
Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ у пациентов с ГИСО.
Рекомендуется проведение чрескожной электростимуляции с целью снижения интенсивности боли при периферической полинейропатии у пациентов с ГИСО.
Рекомендуется воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область дёсен (A22.07.008) и слизистой оболочки полости рта в качестве профилактики и лечения мукозитов полости рта у пациентов с ГИСО с болевым синдромом на фоне ХТ.
Рекомендуется применение чрескожной электронейростимуляции в качестве альтернативной немедикаментозной терапии у пациентов с ГИСО в лечении тошноты и рвоты, индуцированной противоопухолевой ХТ.
Рекомендуется применение криотерапии локальной для профилактики алопеции на фоне ХТ.
5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза у женщин / КТ органов таза у мужчин с контрастированием. При низком риске прогрессирования после радикального лечения рекомендовано выполнение КТ или МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием каждые 6–12 месяцев в течение 5 лет. При промежуточном и высоком риске рекомендуется выполнение КТ или МРТ каждые 3–6 месяцев первые 3 года во время проведения адъювантной терапии, далее после завершения адъювантной терапии каждые 3 месяца в течение 2-х лет, далее каждые 6 месяцев до 5 лет суммарно после завершения адъювантной терапии.
Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии при ГИСО желудка размерами ≤ 2 см. Рекомендовано динамическое наблюдение через 3 месяца с выполнением эндосонографии желудка при условии адекватной визуализации при эндоскопическом исследовании; при отсутствии увеличения следующие контрольные исследования возможно выполнять каждые 6 месяцев; при явном увеличении опухоли в течение 3–6 месяцев показано хирургическое лечение; в случае выполнения R1-резекции дополнительно рекомендуется наблюдение за зоной резекции с целью раннего выявления продолженного роста (как при высоком риске).
6.Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:
- в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
- на основе настоящих клинических рекомендаций;
- с учётом стандартов медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии — в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).
При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии — в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи — врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы)) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространённость онкологического процесса и стадию заболевания.
В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение). Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, — 7 рабочих дней со дня назначения исследований.
Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее — федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространённость онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней — онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906–909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3, врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка — национальные медицинские исследовательские центры).
В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространённость онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:
- цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патологоанатомическое бюро (отделение) четвёртой группы (референс-центр) путём информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
- цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики путём информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
- биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований в патологоанатомическое бюро (отделение) четвёртой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.
Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее — онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведённым с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.
С целью учёта информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, в том числе с применением Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об уточнённом диагнозе направляется из онкологического диспансера или организации субъекта Российской Федерации, исполняющей функции регистрации пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение пациента.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в Приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. (Пункт 5: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.) В случае если в реализации Программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), соответствующих заболеваниям, состояниям (группе заболеваний, состояний) пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, — 7 рабочих дней.
При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует её проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых. При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии с порядком организации санаторно-курортного лечения.
Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.
При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
Показания для госпитализации в экстренной или неотложной форме
- наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
- наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т. д.), требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.
Показания для госпитализации в плановой форме
- необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, а также проведение эндоскопических исследований, при невозможности выполнить их амбулаторно, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
- наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
- завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
- отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь;
- в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;
- необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.
Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию
- исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объём медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащённость и кадры;
- клинические рекомендации не позволяют описать всё многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;
- выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) и требует маршрутизации в профильные медицинские организации.
7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Факторами прогноза при ГИСО являются: локализация, гистологический тип опухоли, мутационный статус, степень злокачественности, стадия, радикальность операции.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Таблица 8. Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
| 1 | Выполнено патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с указанием подтипа, количества митозов в 50 полях зрения, уровня экспрессии CD117, DOG1, CD34 в соответствии с рекомендациями | Да/Нет |
| 2 | Выполнены назначения на определение соматических мутаций в генах KIT, PDGFRA | Да/Нет |
| 3 | Выполнены обследования (КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и КТ органов малого таза с в/в контрастированием для исходной оценки распространённости опухоли) | Да/Нет |
| 4 | Выполнено хирургическое лечение в объёме, соответствующем указанному в рекомендациях | Да/Нет |
| 5 | Отсутствуют осложнения в раннем послеоперационном периоде (у пациентов, кому выполнено хирургическое лечение) | Да/Нет |
| 6 | Проведена оценка риска прогрессирования болезни после хирургического лечения у пациентов с резектабельными ГИСО | Да/Нет |
| 7 | Выполнена противоопухолевая лекарственная терапия: адъювантная терапия иматинибом при локализованных ГИСО; неоадъювантная терапия иматинибом при местно-распространённых ГИСО, чувствительных к иматинибу; последовательная противоопухолевая лекарственная терапия при метастатических ГИСО | Да/Нет |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Схема диагностики и лечения пациентов с ГИСО.
Приложение В. Информация для пациента
Пациента информируют о клинической картине и методах диагностики/стадирования ГИСО, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами/осложнениями. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.
Необходимо убедить пациента не испытывать психологического дискомфорта в связи с заболеванием. Следует информировать пациента о характере последующего наблюдения после лечения, важности регулярного обследования. Пациентов следует также информировать о проводимых в Российской Федерации клинических исследованиях у пациентов с соответствующими нозологическими формами.
Самостоятельный контроль за течением заболевания со стороны пациента невозможен; частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.
Преимущества отказа от табакокурения и потребления алкоголя
- Более высокие показатели выживаемости
- Бо́льшая эффективность лечения
- Меньшее количество и выраженность побочных эффектов противоопухолевого лечения (сердечно-лёгочные осложнения, утомляемость, снижение массы тела, мукозиты, потеря вкуса)
- Ускоренное восстановление общего состояния после лечения
- Ниже риск рецидива
- Меньший риск вторых опухолей
- Меньший риск инфекций
- Выше качество жизни
Рекомендации при осложнениях химиотерапии / лучевой терапии / таргетной терапии
Связаться с онкологом / химиотерапевтом / лучевым терапевтом! 1) При повышении температуры тела 38 °C и выше — рекомендовано применение противомикробной терапии по рекомендации онколога/химиотерапевта. 2) При стоматите: диета — механическое, термическое щажение; частое полоскание полости рта (каждый час) — ромашка, кора дуба, шалфей; смазывать слизистую полости рта облепиховым (персиковым) маслом; обрабатывать полость рта по рекомендации онколога/химиотерапевта. 3) При диарее: диета — исключить жирное, острое, копчёное, сладкое, молочное, клетчатку; можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар; обильное питье; принимать препараты по рекомендации онколога/химиотерапевта. 4) При тошноте — принимать препараты по рекомендации онколога/химиотерапевта. 5) При отёках — принимать препараты по рекомендации онколога/химиотерапевта.
Приложения Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента
Нет.
Текст перенесён из официального первоисточника (КР Минздрава РФ, год утверждения 2024) полностью. Номер записи рубрикатора на титульном листе PDF не напечатан. Не включены список литературы, состав рабочей группы, методология разработки, перечень нормативно-правовых документов и таблица соответствия терминов номенклатуре медицинских услуг (приложения А1–А3). Приложение Б (схема диагностики и лечения) воспроизведено нативной блок-схемой.