Термины и определения
- Первичный (функциональный) запор
- заболевание функциональной природы, при котором отсутствуют органические (структурные) изменения.
- Вторичный запор
- симптом, который служит проявлением другого заболевания.
1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния
Главным признаком запора служит изменение консистенции кала по Бристольской шкале формы стула (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции стула («отдельные твёрдые комочки кала в виде «орешков» и «кал нормальной формы, но с твёрдыми комочками»).
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния
Причину возникновения запора удаётся выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за больным. Однако с учётом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы больных, страдающих хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования:
- запор, связанный с замедлением транзита;
- запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация);
- запор с нормальным транзитом (синдром раздражённого кишечника с запором).
Таблица 1. Причины вторичных запоров
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Механическое препятствие прохождению каловых масс | Колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи и др. |
| Неврологические заболевания | Автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз и др. |
| Эндокринные заболевания | Сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и др. |
| Психические расстройства | Эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др. |
| Системные заболевания соединительной ткани | Дерматомиозит, системная склеродермия и др. |
| Особенности питания | Низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания (приём пищи 1–2 раза в день) |
| Приём медикаментов | Антидепрессанты, блокаторы Ca²⁺ каналов, антихолинергические препараты, соединения железа, одновременное применение большого количества лекарственных препаратов и др. |
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
Симптомы запора, такие как уменьшение числа дефекаций в единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твёрдой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, встречаются у 12–19 % взрослого населения таких стран, как Соединённые Штаты Америки, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается чаще (в 36 % случаев). Качество жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
К59.0 — Запор.
1.5. Классификация заболевания или состояния
- Первичный (функциональный) запор.
- Вторичный запор (запор как симптом, см. табл. 1).
Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния
При запорах урежается частота стула (3 раза в неделю и реже). Больные испытывают ощущение неполного опорожнения кишечника и повышенное натуживание при акте дефекации, иногда используют мануальные манипуляции для достижения опорожнения кишечника. Масса кала становится менее 35 г в сутки.
2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза
- изменение консистенции кала по Бристольской шкале формы стула (1 и 2 типы);
- урежение частоты стула менее 3 раз в неделю;
- уменьшение массы кала менее 35 г в сутки;
- выявление замедления транзита содержимого по толстой кишке.
2.1. Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза играет важную роль в постановке диагноза запора. В процессе расспроса устанавливается количество актов дефекации в течение недели, уточняется консистенция кала (оформленный кал или в виде комочков твёрдой консистенции), выясняется качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при её совершении, необходимость дополнительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, использование мануальных манипуляций для совершения дефекации, а также необходимость применения слабительных препаратов и очистительных клизм), выявляются другие жалобы (вздутие живота, боль в животе, похудание), уточняются общая продолжительность имеющихся симптомов и характер их нарастания (быстрое, постепенное), перенесённые и сопутствующие заболевания, а также хирургические вмешательства (включая урологические и гинекологические), приём лекарственных препаратов.
Симптомы тревоги
Особое внимание обращается на наличие «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, потеря более 10 % массы тела за последние 3 месяца и др.), а также наследственной отягощённости по колоректальному раку.
2.2. Физикальное обследование
Пациентам с запорами с целью исключения опухолей брюшной полости, а также выявления перианальных экскориаций, геморроя, рубцов и трещин анальной области, ректоцеле, изменения тонуса анального сфинктера рекомендуется проведение пальпации живота и пальцевого ректального исследования.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Пациентам с запорами с целью исключения анемии как следствия скрытой кровопотери рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
Комментарии: Одной из причин возникновения запоров служит колоректальный рак, вызывающий механическое препятствие для прохождения каловых масс. Одним из важных симптомов данного заболевания является анемия, обусловленная скрытой кровопотерей.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Пациентам с хроническим запором старше 50 лет, а также имеющим «симптомы тревоги» и наследственную отягощённость по колоректальному раку, с целью исключения органических заболеваний кишечника рекомендуется проведение колоноскопии.
Комментарии: Всем пациентам с хроническим запором старше 50 лет целесообразно проведение скрининговой колоноскопии. Обязательным является проведение колоноскопии при наличии «симптомов тревоги», а также наследственной предрасположенности по колоректальному раку.
Пациентам с хроническим запором с целью уточнения механизмов его возникновения рекомендуется проведение рентгеноконтроля прохождения контраста по толстой кишке.
Комментарии: Исследование толстокишечного транзита с маркёрами является недорогим, доступным и простым методом, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также уточнить его форму. Данный метод расширяет арсенал диагностических средств при хроническом запоре и может рассматриваться в качестве эффективного метода функциональной диагностики, позволяющего дифференцированно подходить к выбору способа лечения, а при хирургическом подходе — к выбору вида оперативного вмешательства.
Пациентам с хроническим запором с подозрением на диссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения данных нарушений рекомендуется проведение теста изгнания баллона.
Комментарии: Тест экспульсии (изгнания) баллона из прямой кишки используется для оценки координации мышц во время дефекации. Тест определяет возможности пациента изгнать заполненный воздухом баллон из прямой кишки, позволяя просто и физиологично оценить динамику дефекации. Пациенты без нарушений координации мышц тазового дна обычно изгоняют баллон в течение 1 минуты. Если пациент не может изгнать баллон за 3 минуты, у него можно предположить диссинергию мышц тазового дна. Эффективность данного подхода продемонстрирована в системном обзоре с метаанализом 15 когортных исследований с участием 2140 испытуемых.
Пациентам с запором и подозрением на ректоцеле, наружное и внутреннее выпадение прямой кишки, опущение промежности и сигмоцеле с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение проктографии.
Комментарии: Преимущество данного метода заключается в непрерывной оценке динамического взаимодействия прямой кишки и её содержимого во время усилий, направленных на эвакуацию. Этот метод используется также при диагностике инвагинации прямой кишки, ректоцеле с задержкой стула, диссинергии мышц тазового дна и определении степени опорожнения прямой кишки.
Пациентам с подозрением на диссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение электромиографии анального сфинктера и мышц тазового дна для диагностики структурных и функциональных нарушений.
Комментарии: Электромиография — метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей, иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки. Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используются анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна, сегментарный анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещённых мышечных лоскутов.
Пациентам с подозрением на наличие функциональных расстройств дефекации, проявляющихся, в том числе, диссинергией мышц тазового дна, с целью подтверждения диагноза рекомендовано проведение аноректальной манометрии (в том числе манометрии высокого разрешения и/или электромиографии анального сфинктера с дополнительным выполнением теста на эвакуацию баллона при попытке натуживания (эвакуаторная проба)).
Комментарии: аноректальная манометрия является наиболее специфическим тестом для диагностики ФРД. Данное исследование позволяет проводить измерение интраректального давления в момент попытки дефекации и синхронного изменения внутрианального давления или ЭМГ-активности в момент натуживания. При манометрии высокого разрешения для оценки функционального состояния мышц тазового дна используется трёхмерная цветовая графика Клозе. Регистрируемое соотношение давления в анальном канале и в прямой кишке при натуживании обозначается как манометрический паттерн.
Четыре типа манометрического паттерна функциональных расстройств дефекации
| Тип | Характеристика |
|---|---|
| I тип (диссинергическая дефекация) | Увеличение интраректального давления более 45 мм рт. ст. при натуживании и одновременное увеличение давления в анальном канале по сравнению с давлением в покое |
| II тип | Неадекватная пропульсия (подъём интраректального давления менее 45 мм рт. ст.) с парадоксальным сокращением сфинктерного аппарата в момент натуживания |
| III тип (диссинергическая дефекация) | Увеличение интраректального давления более 45 мм рт. ст. при снижении давления в анальном канале менее чем на 20 % от давления в покое (в норме падение давления при натуживании составляет 20 % и более) |
| IV тип | Неадекватная пропульсия (подъём интраректального давления менее 45 мм рт. ст.) с недостаточной релаксацией анальных сфинктеров — менее 20 % от давления в покое |
Тест на эвакуацию баллона может быть проведён как при водном, так и при воздушном его наполнении в течение 1–2 минут объёмом в 50 мл и используется как метод первичной скрининговой оценки, не раскрывая механизмов функциональных нарушений. Поскольку баллон не может полностью имитировать кишечное содержимое, положительный результат эвакуаторной пробы не всегда свидетельствует об отсутствии ФРД. Интерференционная ЭМГ может быть использована как метод качественной диагностики наличия или отсутствия ФРД, не разделяя типы функциональных нарушений. Увеличение биоэлектрической активности, а также отсутствие его адекватного снижения при натуживании может свидетельствовать о наличии возможной диссинергии мышц тазового дна.
2.5. Иные диагностические исследования
Нет.
3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни (увеличение физической нагрузки), характера питания, приём лекарственных препаратов.
3.1. Диетотерапия
Пациентам с запором рекомендуется включение в пищевой рацион растительных волокон.
Комментарии: к растительным волокнам (клетчатке) относятся неперевариваемые ферментами желудочно-кишечного тракта человека углеводы, которые характеризуются степенью полимеризации 3-х или более мономерных единиц, а также лигнин. В мета-анализе 16 рандомизированных клинических исследований было показано, что включение в рацион клетчатки является эффективной мерой лечения функционального запора (ОР 1,48; 95 % ДИ 1,17–1,88; p = 0,001). В мета-анализе рассматривались следующие типы растительных волокон: полидекстроза (8–12 г в день, 2–4 недели), псиллиум (10–40 г в день, 2–8 недель), инулин (12–15 г в день, 2–4 недели), галактоолигосахариды (5,5–11 г в день, 21–30 дней), пектин (24 г в день, 4 недели), пшеничные отруби (12,5 г в день, 4 недели), а также комбинированные составы, включающие инулин с гуаровой камедью и инулин с мальтодекстрином. Включение клетчатки в рацион приводило к увеличению частоты стула (p = 0,0001) и улучшало его консистенцию (p < 0,0001). Существенным недостатком такой меры диетотерапии служило развитие метеоризма (p < 0,00001).
Наиболее эффективными растительными волокнами в отношении увеличения частоты стула являются псиллиум (p = 0,003), в отношении нормализации консистенции кала — псиллиум (p = 0,0002) и инулин (p = 0,03). Согласно мета-анализу, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении псиллиума ежедневного стула удалось достичь практически у всех больных, при этом по эффективности псиллиум не уступал макроголу**, но значительно превосходил лактулозу**.
Пациентам с запором рекомендовано включение в рацион пребиотиков (в виде биологически активных добавок к пище) для нормализации стула.
Комментарии: К пребиотикам относятся неперевариваемые пищеварительными ферментами человека, но ферментируемые кишечной микробиотой субстанции, которые приводят к специфическим изменениям в составе и/или активности желудочно-кишечной микробиоты, принося таким образом пользу здоровью человека. Свойства пребиотиков аналогичны таковым пищевых волокон, однако последние традиционно выделяются в отдельную подгруппу. Предполагается, что у пребиотиков отсутствуют серьёзные побочные эффекты. Тем не менее при приёме пребиотиков возможно развитие осмотической диареи и метеоризма, что связано с реализацией их осмотических свойств в толстой кишке. Наиболее изученными пребиотиками в терапии запора являются фруктоолигосахариды.
Пациентам с запором рекомендовано включение в схемы лечения и рационы питания обогащённых пробиотиками функциональных пищевых продуктов с целью увеличения частоты дефекации, нормализации консистенции стула и улучшения переносимости обогащённого растительными волокнами рациона.
Комментарии: функциональный пищевой продукт (ФПП) — пищевой продукт, предназначенный для систематического употребления в составе пищевого рациона всеми возрастными группами здорового населения, снижающий риск развития заболеваний, связанных с питанием, сохраняющий и улучшающий здоровье за счёт наличия в его составе физиологически функциональных пищевых ингредиентов. Физиологические функциональные пищевые ингредиенты (ФФПИ) — биологически активные и/или физиологически ценные, безопасные для здоровья, имеющие точные физико-химические характеристики ингредиенты, для которых выявлены и научно обоснованы свойства, установлены нормы ежедневного потребления в составе пищевых продуктов, способствующие сохранению и улучшению здоровья: пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты, пробиотики, пребиотики или синбиотики. Статус ФПП регламентируется государственными стандартами ГОСТ Р 55577-2013 и ГОСТ Р 54059-2010.
К ФПП, доказавшим свою эффективность, относятся кисломолочные продукты, обогащённые пробиотическим штаммом Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494 (Bioregularis, CNCM-2494, DN 173010). В контролируемом исследовании с участием 135 пациентов с запором было показано, что ежедневный приём 100 мл такого продукта (1,25 × 10¹⁰ КОЕ пробиотического штамма в день) на протяжении 14 дней достоверно увеличивал количество дефекаций в неделю (4,1 ± 1,7 против 2,6 ± 1,0; p < 0,01) и улучшал консистенцию стула (0,6 ± 0,8 против 1,3 ± 1,0; p < 0,01) в сравнении с контрольной группой лиц, получавших кисломолочный продукт без пробиотического штамма. Отдельно отмечена достоверная эффективность данного ФПП в снижении выраженности метеоризма у здоровых при включении в их рацион богатых растительными волокнами продуктов (p < 0,05).
3.2. Консервативное лечение
Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение макрогола**, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объёма.
Комментарии: В 2011 году был проведён мета-анализ эффективности макрогола** и лактулозы**, включавший 10 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований за период с 1997 по 2007 гг. с участием 868 пациентов, страдавших хроническим запором, в возрасте от 3 месяцев до 70 лет. По данным проведённых исследований, макрогол** продемонстрировал более высокую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекаций в неделю, улучшение консистенции стула, облегчение боли в животе и эффективность монотерапии. При этом применение макрогола** реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного (до 17 месяцев) применения макрогола**. При курсовом назначении макрогола** был показан эффект последействия — обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата.
Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактулозы**, способствующей размягчению кишечного содержимого и увеличению его объёма.
Комментарии: Была показана высокая эффективность и хорошая переносимость осмотического слабительного лактулозы**, обладающей ещё и пребиотическим действием, в лечении пациентов с функциональным запором и обстипационным вариантом синдрома раздражённого кишечника. Лактулоза** считается препаратом выбора при лечении запоров при беременности и в послеродовом периоде, а также у пожилых лиц, нуждающихся в длительном приёме слабительных средств.
Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактитола, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объёма.
Комментарии: Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид, отличающийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма — короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), которые приводят к снижению внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объёма кишечного содержимого и его разжижению. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.
Пациентам с запором с целью нормализации стула на короткий период времени (2 недели) рекомендуется назначение контактных слабительных средств (АТХ A06AB).
Комментарии: контактные слабительные (бисакодил**, натрия пикосульфат, антрахиноны (сеннозиды А и В**)), усиливающие перистальтику за счёт стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо. Однако применение контактных слабительных препаратов нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника» («lazy bowel syndrome»). Именно поэтому длительный приём контактных слабительных (более двух недель) не рекомендован.
Пациентам с запором, у которых применение слабительных препаратов оказывается недостаточно эффективным, рекомендуется назначение прокинетиков из группы агонистов 5-НТ₄-рецепторов (A06AX — другие слабительные средства).
Комментарии: единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, — прукалоприд — подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с частотой хороших результатов 73 %. Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальная боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Эффективность прукалоприда также была подтверждена в метаанализе 16 РКИ с участием 3943 взрослых пациентов с функциональным (хроническим) запором.
Препарат отличают удобство приёма и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно незначительно выраженные (головная боль, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Переносимость прукалоприда, за исключением первого дня приёма, идентична плацебо. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении симптомов.
Пациентам с функциональным запором рекомендуется назначение доказавших свою эффективность штаммоспецифических пробиотиков (противодиарейных микроорганизмов, лактобацилл, биологически активных добавок к пище, функциональных пищевых продуктов) с целью увеличения частоты стула и улучшения его консистенции.
Комментарии: Пробиотики — живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью человека при введении в адекватных количествах. В недавнем мета-анализе 15 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что приём пробиотиков снижает время толстокишечного транзита (p = 0,001), увеличивает частоту стула (p = 0,001) и улучшает консистенцию стула (p = 0,02). Отмечено преимущество мультиштаммовых пробиотиков (ОР 1,37; 95 % ДИ 0,72–2,01; p < 0,0001) над моноштаммовыми (ОР 1,18; 95 % ДИ от −0,59 до 2,96; p = 0,19) в отношении улучшения консистенции стула. Наряду с высокой эффективностью в лечении функционального запора пробиотики характеризуются высокой безопасностью и низкой частотой возникновения побочных эффектов. Эффективность пробиотиков при функциональном запоре зависит от входящих в его состав бактериальных штаммов. Доказанной эффективностью у пациентов с запором обладает пробиотический штамм Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494 (Bioregularis, CNCM-2494, DN 173010).
3.3. Хирургическое лечение
У пациентов с клинически манифестными запорами, обусловленными медленным транзитом и подтверждёнными исследованием времени транзита по ЖКТ, без эвакуаторных расстройств и нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, у которых не удаётся добиться улучшения состояния длительно и настойчиво проводимым лечением осмотическими и стимулирующими слабительными препаратами, прокинетиками, и у которых запоры значительно снижают качество жизни и ограничивают ежедневную активность, с целью определения тактики дальнейшего ведения рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического лечения.
Комментарии: во второй половине 20-го и начале 21-го века в большинстве стран мира хирургическое вмешательство рассматривается как оправданная лечебная опция в разрешении стойких запоров, протекающих с замедлением транзита и не поддающихся коррекции с помощью настойчиво проводимой консервативной терапии. Однако это не значит, что всем пациентам с выраженным замедлением транзита по толстой кишке, подтверждённым объективными тестами, и отсутствием эвакуаторных нарушений и расстройств моторики верхних отделов ЖКТ показано оперативное вмешательство. Даже в крупных территориальных центрах количество пациентов, у которых хирургическое лечение действительно признаётся оправданным, не превышает 5 % от числа ищущих такого лечения и отвечающих описанным критериям. Необходимо иметь в виду, что хронические запоры — это доброкачественное функциональное расстройство, оказывающее существенное влияние на качество жизни, но самой жизни и здоровью в целом не угрожающее. В таких условиях применение потенциально опасного и чреватого многочисленными неблагоприятными последствиями метода лечения, каким является операция, требует серьёзного обоснования.
Хирургическое вмешательство направлено прежде всего на ускорение времени транзита содержимого по толстой кишке путём укорочения её длины. Соответственно, основным положительным результатом операции является увеличение частоты стула. Исходя из этого, J. Pfeifer и соавт. (1996) на основании мета-анализа более чем 30 публикаций установили эффективность колэктомии в 89 % случаев. Согласно обзору C. H. Knowles с соавт., опубликованному в 2009 г., благоприятный исход колэктомии с илеоректальным анастомозом при упорных хронических запорах наблюдается в 40–100 % случаев. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2013 г., используя термин «удовлетворение операцией», отмечает хороший эффект данной операции у 90–100 % больных. Наконец, в единственном на сегодняшний день систематическом обзоре результатов хирургического лечения хронических запоров у взрослых, согласно проведённому мета-анализу, общая частота эффективности резекции ободочной кишки составляет 85,6 %. Однако во всех обзорах и рекомендациях подчёркивается, что эффективность колэктомии в отношении сопутствующих симптомов (боль в животе, вздутие живота) не превышает 50 %. А ведь именно эти симптомы оказывают наибольшее влияние на качество жизни пациентов.
Осложнения и последствия колэктомии по поводу запоров
Чтобы оценить частоту осложнений и последствия колэктомии, выполненной по поводу запоров, A. Dudekula и соавт. (2015) использовали данные национальной медицинской базы данных США за период с 1998 по 2011 годы и более подробные базы данных штатов Калифорния и Флорида за 2005–2011 годы. Уровень периоперационной 30-дневной летальности составил 0 %. Однако суммарная частота ближайших послеоперационных осложнений превысила 40 %. А 16 % больных после выписки нуждались в продолжении лечения дома или в реабилитационных центрах. Отдельно были оценены результаты колэктомии у 166 из 181 пациента, оперированного в Калифорнии и Флориде с 2005 по 2011 годы; медиана продолжительности наблюдения составила 630 дней до операции и 463 дня после. На 166 пациентов пришлось в общей сложности 1494 визита в отделения неотложной помощи и 861 госпитализация. Из амбулаторных обращений 55 % пришлось на период до колэктомии и 45 % — после неё, а среди всех случаев госпитализации 43 % пришлись на период до операции и 57 % — после неё. При этом самой частой причиной госпитализации после операции (более 40 %) были гастроинтестинальные жалобы и послеоперационные осложнения. Только 16 % больных не обращались за помощью после операции. Частота повторных операций за время наблюдения превысила 10 %; они выполнялись в основном по поводу кишечной непроходимости и послеоперационных грыж. В течение ближайших 30 дней после операции 28,9 % пациентов были госпитализированы по крайней мере 1 раз, и 15,6 % лечились амбулаторно.
Пациентов с упорными запорами с целью решения вопроса о целесообразности их хирургического лечения рекомендуется направлять в специализированные проктологические клиники, где есть возможность и опыт проведения всего спектра необходимых функциональных тестов, включая исследование времени транзита по ЖКТ, а также рентгенологических и физиологических методов оценки расстройств дефекации.
Комментарии: Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению запоров, результаты хирургического лечения пациентов с запорами в тех исследованиях, где инструментальными тестами подтверждалось замедление транзита и исключались эвакуаторные расстройства, были лучше по сравнению с теми работами, в которых диагноз устанавливался только на основании анамнеза и физикального обследования. В систематическом обзоре C. H. Knowles и соавт. (2017) также указывается, что результаты хирургического лечения могут быть улучшены путём отбора пациентов с доказанным замедлением транзита по ободочной кишке.
Пациентам с запорами, обусловленными замедлением транзита, с целью нормализации стула при их хирургическом лечении рекомендуется выполнение колэктомии с формированием илеоректального, цекоректального или асцендоректального анастомоза.
Комментарии: в настоящее время самым распространённым способом хирургического лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки. Альтернативой являются менее радикальные резекции с формированием цекоректального (изоперистальтического или антиперистальтического), асцендоректального или илеосигмоидного анастомоза. Формирование илеоректального анастомоза наиболее эффективно с точки зрения увеличения частоты дефекаций и уменьшения риска персистенции запоров. Согласно систематическому обзору C. H. Knowles и соавт. (2017), частота рецидива запоров при наложении илеоректального анастомоза составила 8,7 % по сравнению с 26,8 % для менее обширных вмешательств. С другой стороны, преимуществом сохранения илеоцекального клапана и слепой кишки является снижение вероятности развития диареи и инконтиненции после операции, что в целом подтверждается данными литературы. В частности, C. Q. Jiang и соавт. (2008) при ретроспективном анализе обнаружили статистически значимую разницу в баллах по шкале инконтиненции Векснера и индексу качества жизни после формирования илеоректального и антиперистальтического цекоректального анастомозов в пользу последнего. F. Li и соавт. (2014) также отмечают достоверно более высокую частоту применения антидиарейных препаратов после формирования илеоректального анастомоза по сравнению с цекоректальным.
Субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом обычно рассматривается как малоэффективный способ лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, с высоким риском рецидива запоров и необходимостью повторных операций, хотя ряд авторов описывают преимущество илеосигмоидного анастомоза по сравнению с цекоректальным. При наличии долихоколон и/или колоптоза выполнение сегментарных резекций ободочной кишки, а также различных фиксирующих операций не рекомендуется, поскольку ни удлинение ободочной кишки, ни аномалии её фиксации (левосторонний, правосторонний, тотальный колоптоз) не являются причиной нарушения пропульсивной активности ободочной кишки и, как следствие, хронических запоров.
Пациентам с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, с функциональными расстройствами дефекации с целью предоперационной коррекции имеющихся эвакуаторных расстройств рекомендуется проведение БОС-терапии.
Пациентам с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, и клинически значимого ректоцеле как причины эвакуаторных расстройств в качестве первого этапа хирургического лечения рекомендуется коррекция ректоцеле.
У пациентов с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, и эвакуаторных расстройств, у которых после эффективной коррекции расстройств дефекации запоры сохраняются, может быть рассмотрен вопрос о выполнении колэктомии.
Комментарии: Согласно систематическому обзору C. H. Knowles и соавт. (2017), данные о влиянии сопутствующих эвакуаторных расстройств на исход колэктомии противоречивы. Так, в исследовании А. Bernini и соавт. (1998) было продемонстрировано, что у пациентов с диссинергией мышц тазового дна после колэктомии существенно чаще отмечались затруднения при дефекации (38 % против 4 %) и уровень удовлетворения операцией был значительно ниже (56 % против 78 %). С другой стороны, в трёх других работах, включая исследование из Cleveland Clinic, основанное на опыте лечения 144 пациентов, влияние сопутствующих эвакуаторных расстройств на функциональный исход хирургического лечения было очень незначительным. Тем не менее рекомендации авторов обзора, так же как и Американской гастроэнтерологической ассоциации, сводятся к тому, что коррекция сопутствующих органических или функциональных расстройств дефекации должна осуществляться до колэктомии.
4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Пациентам с первичным хроническим запором с целью закрепления эффекта лекарственной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Комментарии: Для закрепления эффекта лекарственной терапии запоров возможно санаторно-курортное лечение с применением таких методов, как физиотерапия, приём минеральных вод, гидроколонотерапия.
5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Лицам, склонным к возникновению запоров, с целью их профилактики и улучшения качества жизни рекомендуется ведение определённого образа жизни.
Комментарии: Профилактика запоров предполагает применение комплекса мер, включающих в себя рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), приём достаточного количества жидкости, высокую физическую активность.
6.Организация оказания медицинской помощи
Оказание плановой специализированной медицинской помощи больным с хроническим запором осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях согласно стандарту медицинской помощи взрослым при запоре (диагностика и лечение), утверждённому Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.10.2022 № 652н.
7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Нет.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | УУР | УДД |
|---|---|---|---|
| 1 | Проведение колоноскопии пациентам старше 50 лет, а также при наличии «симптомов тревоги» и отягощённой наследственности по колоректальному раку | С | 5 |
| 2 | Назначение общих мероприятий (изменение образа жизни, диетические рекомендации) | С | 5 |
| 3 | Назначение растительных волокон или псиллиума при недостаточной эффективности общих мероприятий | А | 1 |
| 4 | Назначение осмотических слабительных (макрогол**) на 4–6 недель при сохранении симптомов запора | А | 1 |
| 5 | Назначение прукалоприда на 4–6 недель при сохранении симптомов запора | В | 1 |
| 6 | Направление больного с рефрактерным запором в специализированный центр для дообследования (определение времени транзита по кишечнику, тест изгнания баллона, аноректальная манометрия) | В | 2 |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Диагностический алгоритм при хроническом запоре
Алгоритм лечения функционального запора
Приложение В. Информация для пациента
Запор представляет собой уменьшение частоты опорожнения кишечника (реже 3 раз в неделю) с формированием кала более твёрдой консистенции (с твёрдыми комочками или «овечий кал»). Поскольку запор может встречаться при различных заболеваниях, необходимо применение различных методов лабораторного и инструментального исследования для исключения органических (вторичных) запоров. При отсутствии признаков органических заболеваний кишечника или других причин запоров (эндокринные, неврологические заболевания и др.) делают заключение о наличии у пациента функциональных запоров. Причиной их развития служат малое содержание растительной клетчатки в пищевом рационе, недостаточное употребление воды, низкая физическая активность. Лечение запоров включает в себя нормализацию образа жизни (диета, повышение физической активности), а также приём различных препаратов (слабительных средств, энтерокинетиков), которые назначает врач после проведения обследования.
Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента
Нет.
Текст перенесён из официального первоисточника (КР Минздрава РФ, ID 274, год утверждения 2024, пересмотр не позднее 2026) полностью. Не включены список литературы, состав рабочей группы, методология разработки и перечень нормативно-правовых документов (приложения А1–А3). Приложение Б (диагностический алгоритм и алгоритм лечения функционального запора) воспроизведено нативными блок-схемами.