Термины и определения
- Кишечная непроходимость (КН)
- функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio — закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки.
- Кишечная (интестинальная) ишемия
- нарушение артериального, венозного мезентериального кровотока или микроциркуляции участка кишки.
- Странгуляционная КН
- (strangulation — удушение (англ.)) — наиболее частая причина кишечной ишемии вследствие компрессии сосудов брыжейки и участка кишки в ущемляющем окне, образованном спайками или в грыжевых воротах. Среди других причин интестинальной ишемии указывается инвагинация, заворот, а также пролежень кишки внутрипросветным образованием (жёлчным камнем, безоаром) или грубой спайкой.
- Ранняя операция при тонкокишечной непроходимости
- операция, выполненная в течение первых 24 часов стационарного лечения.
- Поздняя операция при тонкокишечной непроходимости
- операция, выполненная позже 24 часов стационарного лечения.
- Экстренная операция
- выполняется в течение 2 часов после госпитализации. Экстренная, ранняя и поздняя операция применяются при лечении КН.
- Неоперативное лечение КН
- система мероприятий, включающая инфузионную терапию, назогастральную декомпрессию, профилактику осложнений и контроль показателей, для разрешения КН без оперативного лечения.
1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния
Кишечная непроходимость — функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio — закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния
Среди причин механической тонкокишечной непроходимости спаечная КН составляет 49–73 %, ущемлённая грыжа 2–15 %, первичные или метастатические опухоли 5–13 %, болезнь Крона 4–7 %. Инвагинация, заворот, обструкция безоаром, жёлчным камнем или инородным телом, склерозирующий энтерит и др. занимают суммарно от 4 до 12 %. Тонкокишечная непроходимость встречается в 4–5 раз чаще, чем толстокишечная. Неопухолевые заболевания составляют от 20 до 40 % толстокишечной непроходимости, из которых наиболее частые причины — заворот (11–15 %) и дивертикулит (4–10 %). Остальные нозологии составляют не более 5 %. Среди них инвагинация, грыжа, воспалительные заболевания, инородные тела, острая толстокишечная псевдообструкция и др. Функциональная (динамическая) непроходимость часто развивается на фоне приёма опиоидов и антихолинергических препаратов. Нарушения моторики кишечника усугубляют водно-электролитные, неврологические нарушения, а также недавние абдоминальные операции.
Для понимания местных (брюшная полость, стенка и брыжейка кишки) и общих (органных) проявлений КН, которые сходны независимо от этиологии, необходимо понимание базовых механизмов патофизиологии КН. Нарушение нормального кишечного транзита сопровождается дилатацией кишечника, вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов, тошнотой и рвотой. Установлена положительная обратная связь между растяжением кишечной стенки и секрецией в её просвет жидкости и электролитов, что иногда проявляется в виде постобструктивной диареи. Схваткообразная боль в животе является следствием усиленной перистальтики выше и ниже обструкции. Тахикардия или снижение АД наблюдается у пациентов вследствие потери жидкости и электролитов при рвоте, из-за невозможности перорального приёма пищи и жидкости, а также абдоминальной боли, ишемии кишечника и сепсиса.
Ишемическое повреждение
При увеличении внутрипросветного давления до 30 мм рт. ст. терминальные «млечные сосуды» закупориваются, что приводит к лимфедеме стенки кишки. При давлении более 50 мм рт. ст. происходит обструкция посткапиллярных венул, что вызывает увеличение фильтрации через капиллярное русло в просвет кишечника, которое ведёт к гиповолемии, гипотензии, тахикардии и метаболическому ацидозу. Нарастающая венозная гипертензия сопровождается компрессией артерий и некрозом кишечной стенки. Ещё до развития необратимых ишемических изменений вследствие нарушения кишечно-слизистого барьера развивается бактериальная транслокация как один из возможных источников сепсиса. При этом при странгуляционной КН транслокация микроорганизмов в системный кровоток происходит уже через несколько часов, тогда как при нестрангуляционной КН транслокация в систему воротной вены наблюдается позже 24–48 часов эксперимента, и ещё позже — в системный кровоток.
Следует подчеркнуть, что возможность достижения критических показателей внутрипросветного давления, необходимых для ишемического повреждения кишечной стенки, у пациентов без странгуляции признаётся маловероятной из-за естественной декомпрессии верхних отделов ЖКТ при рвоте. Нестрангуляционная КН в эксперименте сопровождалась очень небольшим внутрипросветным давлением, всего 5–10 мм рт. ст., которое не представляло серьёзной угрозы для жизнеспособности кишечника. Условия для роста внутрипросветного давления возникают в случае формирования изолированной (замкнутой) петли кишки («closed loop obstruction»). Срок необратимого повреждения кишечника при странгуляционной КН составляет от нескольких часов до нескольких суток и зависит от степени нарушения кровоснабжения кишки. При сохранении 25 % артериального кровотока в течение 12 часов значимое ишемическое повреждение кишечника не было установлено. При полном прекращении мезентериального кровотока необратимые изменения в стенке кишки формируются к 6 часу. Данные о сроках ишемического повреждения кишки при нестрангуляционной КН ограничены — при экспериментальной КН после 3-х суток в приводящей кишке обнаружены изменения, соответствующие гипертрофии. К 5 суткам другого экспериментального исследования установлены только обратимые изменения. Указывается, что безопасный срок неоперативного лечения КН может достигать 10 суток. В то же время локальный некроз кишки может сформироваться в месте компрессии кишки грубой спайкой. В качестве редких причин интестинальной ишемии указывается пролежень стенки кишки внутрипросветным образованием — жёлчным камнем или безоаром.
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
В 2010 г. в РФ на лечении от неопухолевой КН находилось 47 430 пациентов, из которых умерло 2427 (5,1 %) пациентов. В 2020 г. в РФ из 64 834 пациентов умерло 6333 (9,8 %) пациента, из которых неопухолевая КН составила 43 тысячи пациентов, а спаечная КН — 28 645 пациентов. Из пациентов со спаечной КН умерло 1408 пациентов. Для сравнения, в США ежегодно на стационарном лечении находится 300–350 тысяч пациентов с КН, из которых умирает около 30 000 пациентов.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- K31.5 — непроходимость двенадцатиперстной кишки
- K56.0 — паралитический илеус
- K56.1 — инвагинация
- K56.2 — заворот кишок
- K56.3 — илеус, вызванный жёлчным камнем
- K56.4 — другой вид закрытия просвета кишечника
- K56.5 — кишечные сращения [спайки] с непроходимостью
- K56.6 — другая и неуточнённая кишечная непроходимость
- K56.7 — илеус неуточнённый
1.5. Классификация заболевания или состояния
Предложена классификация форм КН по этиологическому принципу (спаечная, обтурация жёлчным камнем и др.) и наличию кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН), при которой рекомендуется выделять степень повреждения кишечной стенки: ишемическое повреждение отсутствует, обратимое и необратимое ишемическое повреждение. Спаечную КН, наступившую в сроки менее 6 недель после последней абдоминальной операции, классифицируют как раннюю спаечную КН. Кроме того, в зависимости от степени обтурации и наличия содержимого в дистальных отделах кишечника выделяют полную и частичную КН. По имеющимся данным, пациенты с полной КН спаечного генеза чаще требуют оперативного лечения, в то время как у большинства пациентов с частичной КН будет эффективным неоперативное лечение (НОЛ).
На основании вышеизложенных принципов Американской ассоциацией хирургии и травмы (AAST, American Association for the Surgery of Trauma) предложена классификация спаечной КН:
- неполная обструкция;
- полная обструкция. Кишка жизнеспособна и без повреждений;
- полная обструкция. Кишка повреждена, но жизнеспособна;
- полная обструкция. Кишка нежизнеспособна или с перфорацией.
У пациентов с любой формой КН рекомендуется целенаправленное выявление кишечной ишемии, в т.ч. странгуляционной КН, и перитонита, наличие которых является показанием к экстренной операции.
2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза
Диагноз КН устанавливается на основании: клинических признаков (схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота, синдром системной воспалительной реакции (ССВР)); лабораторных данных (ССВР, водно-электролитные нарушения); инструментальных данных (дилатация кишки с формированием арок и уровней жидкости при рентгенографии брюшной полости и КТ, «маятникообразное» движение содержимого кишки с расширением её просвета при УЗИ брюшной полости). Полная КН устанавливается при прекращении пассажа контрастного вещества по кишечнику на обзорной рентгенографии живота с рентгеноконтрастными средствами. Этиология КН устанавливается на основании КТ брюшной полости, которая позволяет определить динамический или механический характер КН и, самое главное, наличие кишечной ишемии.
2.1. Жалобы и анамнез
При подозрении на КН рекомендуется осмотр пациента врачом-хирургом.
При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на КН рекомендуется выяснить наличие и характер операций на органах брюшной полости, перенесённых пациентом, с целью определения наличия спаечного процесса брюшной полости.
Данные анамнеза, установленные хирургом, полезны для диагностики форм КН. КН после перенесённых операций на брюшной полости указывает на спаечную КН с чувствительностью и специфичностью 85 % и 78 % соответственно. Отсутствие в анамнезе операций не исключает спаечную КН, т.к. спайки могут быть эмбриональными или вследствие перенесённых абдоминальных инфекционных заболеваний. Имеются данные, что у пациентов с «девственным (неоперированным) животом» частота странгуляционной КН выше, чем у пациентов, перенесших операции, хотя эта закономерность неочевидна и не соответствует позиции Всемирного общества неотложной хирургии (WSES, The World Society of Emergency Surgery). Предыдущие эпизоды дивертикулита или хронический запор на фоне долихосигмы могут указывать на стеноз или заворот сигмовидной кишки. У пациентов с нарушенным ментальным статусом, на фоне приёма психотропных препаратов имеется риск псевдообструкции ободочной кишки (синдром Огилви).
У пациента с подозрением на КН рекомендуется выяснить длительность заболевания, наличие, характер и интенсивность болевого синдрома, наличие, объём и характер рвоты, отхождение стула и газов.
Длительность заболевания необходимо установить при первичном осмотре, т.к. имеются данные об опасности применения неоперативного лечения при длительности заболевания более 3 суток. Жалобы на боль, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержку стула и газов являются неспецифическими признаками КН.
Боль. Растяжение стенки кишечника и усиленная перистальтика, направленная на продвижение содержимого за препятствие, сопровождается болью, которая чаще носит схваткообразный характер. Интенсивная постоянная абдоминальная боль, не купирующаяся анальгетиками, сопровождающаяся беспокойным поведением и вынужденным положением пациента, указывается как симптом ишемии и перфорации кишечника. Однако нередко пациенты со странгуляционной КН имеют настолько невыраженный болевой синдром, что наличие какой-либо болезни вообще ставится под сомнение. Согласительная конференция не признала боль в качестве постоянного симптома КН.
Вздутие живота. Степень вздутия живота увеличивается при дистальной обструкции и может быть минимальной при обструкции проксимальных отделов тонкой кишки, что может быть причиной поздней диагностики КН.
Тошнота и рвота. Тошнота или рвота — характерные, но необязательные симптомы КН, хотя характер рвоты иногда позволяет судить об уровне и продолжительности обструкции. Наличие и объём рвотных масс учитывается в нескольких прогностических шкалах хирургической тактики. Фекальная рвота характерна для дистальной обструкции и значительных сроков заболевания, но её прогностическое значение для оперативного лечения не определено. В исследовании Bizer L.S. и соавт. (1981) фекальная рвота коррелировала со странгуляцией.
Задержка стула и отхождения газов является критерием КН, хотя у части пациентов КН сопровождается жидким стулом. Лихорадка, как и ССВР, указывается среди признаков, связанных с ишемией кишечника. В недавнем исследовании лихорадка была установлена только у 3 % пациентов со странгуляционной КН. Также лихорадка может быть следствием инфекционного гастроэнтерита, протекающего под маской КН.
2.2. Физикальное обследование
Пациентам с КН и очевидными клиническими признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано экстренное оперативное лечение без дополнительного инструментального обследования.
Комментарии: КН с ишемией кишки всегда смертельна без операции, и ранняя операция нацелена на предотвращение последствий кишечной ишемии — некроза кишки, перфорации и перитонита.
Всем пациентам с КН для исключения ущемлённой грыжи рекомендовано исследование всех возможных грыжевых ворот и послеоперационных рубцов.
КН в основном является клиническим диагнозом, т.е. хирургическая тактика строится на основании клинического подозрения хирурга. Дооперационный диагноз странгуляции не может быть достоверно поставлен или исключён ни по одному известному клиническому параметру, комбинации параметров или на основании суждения опытного клинициста. Наличие защитного напряжения мышц живота указано в качестве независимых прогностических факторов странгуляции в многофакторном анализе. Следует отметить, что резкая боль при пальпации дилатированных петель кишечника и симптомы сотрясения брюшины (Щёткина-Блюмберга) часто определяются у пациентов с КН. В консенсусном заключении специалистов эти симптомы не были признаны в качестве показаний к немедленной операции у пациентов с КН. Более того, за исключением ущемлённой грыжи специалисты не смогли назвать других достоверных клинических признаков интестинальной ишемии. Для исключения опухолевой обструкции в качестве рутинного метода обследования рекомендуется пальцевое исследование прямой кишки.
Аускультация. Перистальтика может быть усилена, а пациенты могут отмечать усиление боли во время перистальтической волны. Однако прогностическое значение характера перистальтики для установки диагноза (усиленная, ослабленная, «звонкая») не установлено.
У всех пациентов с КН рекомендуется оценка тяжести состояния и выявление органной дисфункции.
Комментарии: у пожилых или нестабильных пациентов необходима оценка жизненно важных функций, выявление гиповолемического и септического шока. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий вид: выражение лица, цвет, температура кожи, нарушение сознания указывают на критическое состояние пациента. К признакам шока относят гипотензию, тахикардию, тахипноэ, снижение температуры конечностей, цианоз кожных покровов, медленное наполнение капилляров, олигурию и др. Симптомы системной воспалительной реакции и органной дисфункции у пациентов с КН связаны с сепсисом или гиповолемией, которая сама по себе может иметь катастрофические последствия. Острое почечное повреждение — одно из возможных последствий гиповолемии, в связи с чем пациентам с КН необходим контроль диуреза. Нестабильные пациенты требуют особого внимания из-за возможной интестинальной ишемии и перитонита. Для быстрой оценки органной дисфункции при госпитализации применяется шкала quickSOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment), которая учитывает ЧДД (1 балл), систолическое АД (1 балл) и нарушение сознания (1 балл). Два и более баллов указывают на высокую вероятность неблагоприятного исхода и требуют лечения в отделении интенсивной терапии. Сопутствующие сердечно-лёгочные, почечные или печёночные заболевания увеличивают хирургические риски и должны быть учтены при выборе стратегии лечения. Большинство молодых пациентов хорошо перенесут операцию, в то время как из стариков многие умрут.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Клиническая оценка и лабораторные тесты, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический и исследование кислотно-основного состояния и газов крови, рекомендованы всем пациентам с КН для диагностики гиповолемии, органной дисфункции и интестинальной ишемии.
Системную воспалительную реакцию, ацидоз, гиперлактатемию и органную дисфункцию у всех пациентов с КН рекомендовано рассматривать как возможные проявления кишечной ишемии, однако эти признаки не могут быть рекомендованы в качестве абсолютных критериев кишечной ишемии и показаний к экстренной операции.
Комментарии: клинические, лабораторные и инструментальные факторы должны быть учтены при решении вопроса об операции. Перитонеальные симптомы, лихорадка и лейкоцитоз указываются как критерии ранней операции. Низкий уровень бикарбоната сыворотки и pH артериальной крови, высокий уровень лактата, повышение уровня лейкоцитов указываются в качестве критериев интестинальной ишемии. В то же время аномальные лабораторные тесты являются частой причиной гипердиагностики интестинальной ишемии и неоправданных операций, а нормальные лабораторные показатели не позволяют исключить интестинальную ишемию у пациентов с КН.
Десятки исследований показали низкую точность клинических и лабораторных тестов для диагностики странгуляционной КН. Специфичность лейкоцитоза для кишечной ишемии указывается на уровне 50 %. Гипохлоремический, гипокалиемический метаболический алкалоз часто развивается на фоне многократной рвоты, а метаболический ацидоз — на фоне тяжёлой гиповолемии, которая может быть одной из причин острого почечного повреждения. Диагностика органной дисфункции — одна из задач лабораторного обследования, которая имеет значение для выбора хирургической тактики. На основании клинических и лабораторных признаков предложены прогностические шкалы ранней операции. Однако существенных сдвигов в улучшении точности лабораторной диагностики на сегодняшний день не достигнуто.
При длительном неоперативном лечении пациентов с КН клинический и лабораторный контроль рекомендуется каждые 12 часов.
Комментарии: Сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-м суткам указывается в качестве критерия прекращения неоперативного лечения. Удвоение креатинина указывается как показание к прекращению неоперативного лечения. Сохраняющийся высокий уровень лактата после адекватной инфузионной терапии был ассоциирован с необратимой интестинальной ишемией. В то же время сохраняющиеся нормальные лабораторные показатели не позволяют исключить кишечную ишемию. У всех пациентов до полного разрешения КН необходимо подозревать странгуляцию.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на КН в качестве скрининговых методов, которые позволяют установить факт, но, как правило, не позволяют установить этиологию КН.
Комментарии: к рентгенологическим признакам КН относят дилатацию и пневматизацию кишечника, кишечные арки с уровнями жидкости. Отсутствие содержимого в дистальных отделах кишечника характерно для полной КН. Рентгенография позволяет установить тонкокишечную непроходимость у 50–60 % пациентов, у 20–30 % данные неубедительны; ещё у 10–20 % данные вводят в заблуждение. Чувствительность и специфичность рентгенографии для диагностики толстокишечной непроходимости составляет 84 % и 72 %. Имеется тенденция к отказу от рентгенографии в пользу компьютерной томографии (КТ).
К ультразвуковым признакам тонкокишечной непроходимости относят увеличение диаметра просвета тонкой кишки более 25 мм, отёк стенки кишки, визуализацию складок слизистой тонкой кишки, маятникообразное движение содержимого кишечника. Выявление свободной жидкости в брюшной полости может быть полезно для диагностики интестинальной ишемии. В метаанализе установлена допустимая точность симптома «водоворота» для диагностики заворота кишечника. Преимуществами УЗИ является возможность прикроватной диагностики и отсутствие облучения. Среди недостатков УЗИ указывается специалист-зависимость. В недавнем исследовании, включившем четыре скоропомощные клиники Москвы, точность УЗИ при тонкокишечной непроходимости была аналогична рентгенографии, и ни в одном из 39 случаев диагноз странгуляции установлен не был. Из чего авторы сделали вывод, что УЗИ не имело значения как метод диагностики странгуляционной непроходимости.
Компьютерная томография брюшной полости (КТ) является наиболее точным методом диагностики КН и её этиологии, а также кишечной ишемии, и при технической возможности рекомендуется всем пациентам с КН.
Комментарии: точность КТ в дифференциальной диагностике механической и динамической КН составляет 83–94 %, причины обструкции — у 85–87 %, странгуляции — 90 %. В качестве КТ-критериев странгуляции указывается «замкнутая» петля кишки, очевидная «точка перехода», нарушение накопления контрастного средства кишечной стенкой, отёк брыжейки, свободная жидкость в брюшной полости и др. КТ указывается в качестве наиболее вероятной причины снижения летальности и сокращения срока до операции у пациентов с КН в США, однако в РФ для диагностики КН метод рутинно применяют не более 20 % хирургов.
Ограничения метода связаны с лучевой нагрузкой, что часто рассматривается как противопоказание к исследованию беременных, и контраст-индуцированной почечной недостаточностью. По существующим рекомендациям КТ может быть выполнена на любом сроке беременности, т.к. польза от её применения превышает риски тератогенных эффектов. За редкими исключениями, облучение с помощью рентгенографии, компьютерной томографии или методов визуализации в ядерной медицине осуществляется в дозе, значительно меньшей, чем облучение, связанное с повреждением плода. КТ с контрастным усилением допускается даже при наличии аллергической реакции с соответствующим медикаментозным прикрытием.
Пациентам с признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита, установленными при КТ, рекомендована экстренная операция.
Комментарии: С помощью КТ построены более точные модели прогноза необходимости операции. В известном исследовании внутрибрюшинная свободная жидкость, отёк брыжейки, отсутствие симптома «фекалий в тонкой кишке», установленные по КТ, и наличие рвоты показали 96 % чувствительность и 90 % положительную прогностическую ценность для необходимости операции. В целом, КТ остаётся наиболее точным методом диагностики интестинальной ишемии с перспективой улучшения при совершенствовании техники и накоплении персоналом опыта.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости не может быть рекомендована для обязательного применения, однако при отсутствии КТ и технической возможности рекомендуется для диагностики КН.
Комментарии: Точность МРТ сопоставима с КТ и УЗИ. Чувствительность и специфичность МРТ для диагностики КН составляет 86–100 %. Точность диагностики этиологии КН составляет 60–73 %. Высокая разрешающая способность МРТ позволяет дифференцировать этиологию изменений в стенке кишки, характерных для опухоли, воспаления, ишемии и некроза, и оценить моторику тонкой кишки. Тем не менее клиническое значение метода нуждается в дополнительной оценке.
Проба с контрастным препаратом
Пациентам с тонкокишечной непроходимостью без очевидных признаков ишемии кишки (низким подозрением на странгуляцию по КТ) и перитонита рекомендована проба с водорастворимым контрастным препаратом (V08A рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), продвижение которого рекомендуется оценивать каждые 6–12 часов.
При неоперативном лечении тонкокишечной непроходимости непоступление контрастного препарата в толстую кишку в течение 24 часов после приёма рекомендуется рассматривать как показание к оперативному лечению.
Комментарии: применение метода основано на гипотезе, что непоступление контрастного препарата (КП) в толстую кишку через 24 часа после приёма указывает на полную КН и низкую вероятность её неоперативного разрешения. Обнаружение КП в толстой кишке при контрольной рентгенографии (КТ) является предиктором разрешения КН с чувствительностью и специфичностью 96–97 %. Однако неспособность КП достичь толстой кишки в течение 24 часов, по-видимому, не является абсолютным показанием к операции. В недавнем исследовании почти у 30 % пациентов неоперативное разрешение КН произошло в интервале от 24 до 48 часов после приёма КП. Согласно недавнему опросу, почти половина опрошенных российских хирургов выполняет операцию через 2–8 часов контроля динамики КП, лишая таким образом большую часть пациентов шансов на неоперативное разрешение КН.
Применение КП позволило сократить время стационарного лечения у неоперированных пациентов, предсказывало необходимость операции, коррелировало со снижением потребности в хирургическом вмешательстве и продолжительностью пребывания в больнице. Следует отметить, что недавнее РКИ и метаанализ не установили очевидного влияния пробы с КП на потребность в операции, длительность стационарного лечения и летальность у пациентов с неосложнённой спаечной КН.
В настоящее время общепринятым является применение водорастворимых КП (V08A рентгеноконтрастные средства, содержащие йод), которые в количестве от 50 до 150 мл вводятся через зонд или перорально. При отсутствии водорастворимого КП возможно применение бария сульфата**. Оптимальные сроки контроля динамики КП не определены, тем не менее выполнение первого рентгенологического и КТ-контроля раньше 8 часов после приёма КП признано нецелесообразным. Нет очевидных доказательств целесообразности применения КП для оценки проходимости толстой кишки. Для исключения полной толстокишечной непроходимости рекомендуется ирригография с водорастворимым КП, которая не требует длительного ожидания поступления КП в толстую кишку.
2.5. Иные диагностические исследования
Не предусмотрены.
3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Неоперативное лечение
Стабильным пациентам с КН без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение.
Комментарии: в недавнем прошлом оперативное лечение считалось обязательным при лечении спаечной КН. В настоящее время большинство специалистов признаёт, что при отсутствии показаний к экстренной операции начальное лечение должно быть неоперативным, что позволяет избежать операции 50–90 % пациентов со спаечной КН. Неоперативного лечения (НОЛ) КН без очевидных признаков кишечной ишемии в течение 48–108 часов придерживается большинство ведущих хирургических сообществ в мире. В первую очередь преимущества НОЛ очевидны для спаечной КН. Указывается более низкая летальность, частота осложнений и длительность стационарного лечения по сравнению с операцией, особенно среди пациентов с низким физиологическим резервом, коморбидных и пожилых.
Следует, однако, отметить, что в канадском исследовании НОЛ сопровождалось более высокой частотой рецидива обструкции, чаще требовало повторного стационарного лечения и имело большую суммарную стоимость лечения в течение 5 лет наблюдения, чем ранняя операция, проведённая к концу первых — началу вторых суток стационарного лечения.
При технической невозможности выполнения КТ у пациентов с КН без очевидных признаков странгуляционной КН и перитонита для выбора метода лечения следует руководствоваться клинической симптоматикой, динамикой лабораторных тестов и рентгенографии брюшной полости с КП, которые рекомендовано проводить не реже каждого 12 часа до полного разрешения КН или операции.
Комментарии: Необходимо отметить, что многие исследователи при лечении КН в алгоритме диагностики не использовали КТ. В качестве главного условия безопасности НОЛ указывается сохраняющаяся стабильность пациентов, под которой понимается отсутствие органной дисфункции.
При появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности болевого синдрома и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся КН рекомендуется прекращение неоперативного лечения и выполнение операции.
Критерии прекращения неоперативного лечения
Сохраняющиеся или появившиеся ССВР, органная дисфункция, лактатацидоз, почечная недостаточность, несмотря на проводимое лечение; непоступление водорастворимого КП (V08A рентгеноконтрастные средства, содержащие йод) в толстую кишку при контрольной рентгенографии, проведённой через 24–36 часов после приёма КП; сохраняющийся сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-м суткам стационарного лечения. Согласительный консенсус итальянских авторов в качестве критериев прекращения НОЛ указал подозрение на интраабдоминальные осложнения, высокий уровень лактата и лейкоцитоза (больше 18 × 10⁹/л), температуру тела выше 38,5 °C, нарастание уровня креатинина (удвоение показателя).
Из-за невозможности точной диагностики кишечной ишемии неоперативное лечение систематически ошибочно применяется у пациентов, требующих ранней операции, поэтому всем пациентам, подвергнутым неоперативному лечению, рекомендуется тщательное постоянное наблюдение с контролем клинических, лабораторных и инструментальных данных для как можно раннего выявления кишечной ишемии и перитонита.
Комментарии: Из-за сложности диагностики у 15–30 % пациентов со странгуляцией операция выполняется позже 24 часов стационарного лечения. Задержанная операция у пациентов со странгуляцией не сопровождалась летальностью, тем не менее у этих пациентов необходимо стремиться к ранней операции, показания к которой могут быть установлены после начального НОЛ и бдительного наблюдения.
В качестве методов неоперативного лечения КН рекомендована инфузионная терапия, декомпрессия кишечника с помощью назогастрального (или интестинального) зонда и профилактика аспирации.
Комментарии: органная дисфункция у пациентов с КН является следствием гиповолемии или сепсиса и требует ранней целенаправленной терапии. Независимо от этиологии КН начальное жидкостное восполнение необходимо всем пациентам с КН. Термин «жидкостная реанимация» (fluid resuscitation) наиболее точно отражает значение инфузионной терапии. Основные инфузионные препараты — кристаллоидные растворы, такие как натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат]** или натрия хлорида** раствор 0,9 %. Преимуществ от применения коллоидных растворов у критических пациентов не получено. Пациентам с КН часто необходима коррекция водно-электролитных нарушений. Препараты калия следует назначать с осторожностью из-за возможной острой почечной недостаточности.
Назогастральная (НГ) или назоинтестинальная (НИ) зондовая декомпрессия при КН хирургическими сообществами указывается как полезная опция. Несколько недавних исследований показали преимущество НИ декомпрессии перед НГ декомпрессией при неоперативном лечении спаечной КН. Следует отметить, что применение НГ и НИ декомпрессии не имеет достаточных патогенетически обоснованных доказательств. В недавнем систематическом обзоре влияние назогастральной декомпрессии на частоту успешного НОЛ, резекции кишки и летальность не установлено, тем не менее авторы признали, что в настоящее время оснований для отказа от методики недостаточно. Предлагается селективно подходить к установке зонда только пациентам с непрекращающейся рвотой. Имеются данные, что зонд, нарушая функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, на 30 % увеличивает риск аспирации.
Для профилактики аспирационных осложнений пациентам с КН рекомендуется возвышенное положение головного конца кровати под углом 30 градусов и назначение противорвотных препаратов.
Комментарии: Аспирационная пневмония развивается у 7 % пациентов с тонкокишечной непроходимостью, увеличивает летальность, длительность и стоимость стационарного лечения.
Хирургическая тактика при редких формах кишечной непроходимости
При ранней спаечной КН немедленная операция рекомендована пациентам с кишечной ишемией (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонитом.
Пациентам с ранней спаечной КН без очевидной кишечной ишемии и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение.
Комментарии: раннюю спаечную КН необходимо дифференцировать от пареза кишечника на фоне послеоперационных воспалительных изменений. КТ является наиболее точным методом диагностики. Наличие «точки перехода» на КТ указывает на механический характер непроходимости. Частота странгуляции при ранней спаечной КН составляет 8–10 %. У пациентов без странгуляции может быть успешным длительное НОЛ, которое эффективно у 50–80 % пациентов. В исследовании повторной операции на 5 сутки от появления симптомов КН потребовали 42 % пациентов с ранней спаечной КН. НОЛ в сочетании с длительным полным парентеральным питанием, длительностью до 6 месяцев, имело преимущества перед операцией, которая чаще сопровождалась резекцией кишки, энтеротомией, формированием стом и кишечных свищей. Указывается важное значение срока после последней перенесённой операции для выбора хирургической тактики. К 10–14 суткам происходит перестройка структуры спаек: рыхлые фибринозные сращения трансформируются в фиброзные, что, в случае операции, сопровождается увеличением частоты энтеротомии с 5 до 17 %, в связи с чем операций в интервале от 10 до 45 суток желательно избегать.
Пациентам с желчнокаменной КН рекомендуется оперативное лечение — энтеротомия и удаление конкремента.
Комментарии: Энтеротомию предпочтительно выполнять на участке с наименьшими изменениями кишечной стенки дистальнее места обструкции. Разобщение жёлчно-кишечного свища и холецистэктомия могут быть выполнены одномоментно или в плановом порядке, в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады. У части пациентов из-за бессимптомного течения разобщение свища вообще не проводится, а у 50 % пациентов происходит спонтанное закрытие свища.
При КН вследствие обтурации безоаром начальное неоперативное лечение рекомендуется при отсутствии признаков интестинальной ишемии.
При КН вследствие обтурации безоаром при отсутствии эффекта от неоперативного лечения рекомендуется операция: фрагментация и низведение безоара в толстую кишку или его удаление через энтеротомию.
Комментарии: По данным систематического обзора, включившего 46 пациентов, сладкий газированный напиток (в исследовании Coca-Cola™) показал эффективность для растворения фитобезоара в желудке в 50 % случаев. В сочетании с дополнительными эндоскопическими методами вероятность успеха составила 90 %. КТ указывается в качестве основы для выбора клинического лечения. «Помутнение» брыжейки при наличии безоара в тонкой кишке на КТ указывается в качестве независимого фактора неуспеха консервативного лечения и признака ишемии. Частота необратимой ишемии кишки при обтурации безоаром указывается на уровне 4 %. Следует отметить, что задержка операции указывается в качестве причины увеличения летальности.
При инвагинации тонкой или толстой кишки рекомендовано хирургическое лечение.
Комментарии: В недавнем исследовании, включившем 44 пациента, у 42 пациентов диагноз инвагинации был установлен до операции с помощью УЗИ или КТ. Операция была выполнена 41 пациенту, за исключением немощных и коморбидных пациентов. У большинства инвагинация произошла на фоне первичных опухолей или канцероматоза.
Пациентам с КН вследствие болезни Крона при отсутствии ишемии и перитонита рекомендуется длительное НОЛ.
Комментарии: Продолжительность НГ-декомпрессии может достигать нескольких недель, в течение которых пациенты могут получать медикаментозную терапию, которая часто приводит к разрешению КН.
3.2. Хирургическое лечение
Рутинное применение антибактериальной терапии пациентам с КН без перфорации, перитонита и сепсиса не рекомендуется.
При отсутствии индивидуальных противопоказаний пациентам с КН рекомендована предоперационная профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия (J: противомикробные препараты системного действия) за 30 минут до хирургического вмешательства.
Комментарии: В недавнем исследовании, включившем 192 оперированных пациента с тонкокишечной непроходимостью, влияние антибактериальной терапии и антибиотикопрофилактики на частоту инфекционных осложнений не установлено.
Пациентам с необратимой кишечной ишемией, перфорацией или сепсисом рекомендуется максимально раннее начало антибактериальной терапии.
Оперативное вмешательство при тонкокишечной непроходимости
Оперативное лечение тонкокишечной непроходимости рекомендуется лапаротомным или лапароскопическим доступом.
Лапароскопический адгезиолизис рекомендуется стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью.
Комментарии: лапаротомия остаётся основным доступом при лечении КН. Потенциальные преимущества лапароскопического адгезиолизиса (ЛА) при спаечной КН включают уменьшение спайкообразования, послеоперационной боли, длительности стационарного лечения, осложнений и летальности. Лапароскопия может быть привлекательной для стабильных пациентов, у которых КН связана с единственной спайкой. В этом случае успех составляет 74–95 %. Следует отметить, что единственное РКИ «Lasso», сравнив ЛА и открытый доступ, не установило значимых отличий результатов за исключением небольшого преимущества по длительности стационарного лечения. В то же время имеются данные, что частота ятрогенной перфорации кишечника при ЛА составляет 6,3–26,9 %. Хотя ЛА может иметь преимущества для некоторых пациентов, хирурги должны тщательно выбирать кандидатов для ЛА, взвешивая риски операции. В качестве предикторов успешного ЛА указаны: < 2 лапаротомии в анамнезе, только аппендэктомия в анамнезе, отсутствие срединной лапаротомии, одиночная спайка. Тем не менее абсолютным противопоказанием к ЛА является только риск сердечно-лёгочной недостаточности на фоне пневмоперитонеума. Дополнительные трудности может представлять ЛА у пациентов после лучевой терапии. В целом хирург должен подходить к ЛА более информированным о возможных рисках, иметь низкий порог для перехода к лапаротомии. Успех и безопасность ЛА связаны с опытом хирурга. В недавней публикации предлагается применение методики исключительно хирургом-экспертом, т.к. массовое применение ЛА, по мнению авторов, неподготовленными хирургами может иметь негативные последствия.
Методика операции при КН
При операции по поводу спаечной КН не рекомендуется разделение всех спаек и сращений брюшной полости; рекомендуется только разделение спаек, вызывающих КН, или для обеспечения доступа к ним.
Комментарии: Разделение всех спаек, имеющихся в брюшной полости, может увеличивать продолжительность и травматичность операции, хотя строгих доказательств преимущества локального адгезиолизиса нет. Опрос российских хирургов показал, что примерно половина из них разделяет все спайки. Для обнаружения места препятствия предлагается исследовать спавшуюся кишку по направлению от илеоцекального угла к месту препятствия. При ЛА во избежание энтеротомии следует стремиться захватывать и удерживать петли кишечника за брыжейку кишки и избегать грубого захвата кишечной стенки. Манипуляции с дилатированной кишкой опасны из-за риска энтеротомии. После завершения адгезиолизиса должна быть проведена ревизия кишечника на предмет возможных повреждений и кровотечения.
Стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью и необратимым ишемическим повреждением кишки после резекции кишки рекомендовано наложение межкишечного анастомоза.
Нестабильным пациентам с необратимым ишемическим повреждением кишки рекомендована обструктивная резекция кишки с последующей программной релапаротомией и реконструктивной операцией при стабилизации состояния через 24–48 часов.
При сомнительной жизнеспособности, но без очевидных доказательств необратимого ишемического повреждения кишки повторное хирургическое вмешательство с оценкой жизнеспособности кишки рекомендуется через 24–36 часов.
Комментарии: Визуальный осмотр ущемлённой кишки может быть малоинформативен из-за отёка и гематомы серозной оболочки, а пульсация сосудов брыжейки может отсутствовать из-за гипотензии или спазма сосудов. Ишемическое повреждение без явных необратимых повреждений кишки может быть основанием для программированной релапаротомии для повторной оценки через 24–48 часов. Кроме того, могут быть полезны дополнительные методы оценки перфузии кишечника, такие как перфузионная флуорометрия и лазерная флуоресцентная ангиография (ЛФА) с индоцианином зелёным (ICG).
Резекцию тонкой кишки пациентам с тонкокишечной непроходимостью рекомендовано проводить в пределах визуально жизнеспособных тканей с сохранением максимальной длины кишечника.
Комментарии: Нормальная длина тонкой кишки колеблется от 300 до 800 см. Пациенты с остаточной длиной тонкой кишки менее 180 см подвержены риску развития синдрома короткой кишки. Интактный илеоцекальный клапан является эквивалентом дополнительных 50 см тонкой кишки, так как увеличивает время кишечного транзита. Длина кишки менее 120 см без толстой кишки или менее 60 см тонкой кишки с сохранённой толстой кишкой, вероятно, потребует постоянного парентерального питания. Сообщается, что синдром короткой кишки возникает у 15 % пациентов, перенесших кишечную резекцию, из которых 75 % связаны с обширной резекцией тонкой кишки за одну операцию. В настоящее время нет очевидных доказательств преимуществ резекции протяжённых участков приводящей кишки, что рекомендовалось ранее.
Интраоперационная декомпрессия тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда не рекомендуется всем пациентам с тонкокишечной непроходимостью из-за отсутствия научных доказательств её преимущества.
Комментарии: по данным недавнего опроса около 2/3 российских хирургов признали обязательной установку назоинтестинального зонда при операции по поводу КН. Однако применение как назоинтестинального, так и желудочного зонда не имеет строгих научных обоснований. По данной проблеме представлено значительное количество наблюдательных клинических исследований. В одном из них, включившем 166 пациентов и 178 операций, при использовании модифицированного интестинального зонда (n = 95) срок пребывания в стационаре был на 6 дней больше (p < 0,05), чем без его использования (n = 83), без отличий летальности и частоты осложнений в группах. Недавние литературные обзоры не представили новых клинических исследований и не смогли сделать однозначных выводов о пользе назоинтестинальной декомпрессии. Профилактическая установка назогастрального зонда в послеоперационном периоде увеличивала риск аспирационной пневмонии и неблагоприятного исхода. Как альтернатива назоинтестинальной декомпрессии рассматривается ретроградное сцеживание тонкокишечного содержимого в желудок с последующей эвакуацией НГ зондом. Однако, как показало РКИ, рутинная ручная декомпрессия кишечника с удалением содержимого через назогастральный зонд во время открытой операции не имела преимуществ перед пациентами, у которых содержимое было оставлено без обработки и которые в последующем возобновили обычную диету. В группах не отличалась частота респираторных осложнений, бактериальной транслокации, раневой инфекции и послеоперационное пребывание в стационаре.
Особенности диагностики и лечения неопухолевой толстокишечной непроходимости
Всем пациентам с толстокишечной непроходимостью для определения этиологии КН, в т.ч. исключения псевдообструкции, при технической возможности рекомендована КТ брюшной полости.
Пациентам с толстокишечной непроходимостью при невозможности выполнения КТ рекомендована колоноскопия или ирригография с водорастворимым КП (V08A рентгеноконтрастные средства, содержащие йод).
Комментарии: Колоноскопия и ирригография при отсутствии КТ могут быть использованы для диагностики этиологии неопухолевой толстокишечной обструкции (псевдообструкции). Колоноскопия используется как метод лечения заворота толстой кишки.
Особенности лечения заворота толстой кишки
Пациентам с заворотом ободочной кишки, перфорацией и признаками нежизнеспособности кишки рекомендовано оперативное лечение в объёме сегментарной резекции кишки.
Пациентам с заворотом сигмовидной кишки без очевидных признаков ишемии кишки и перитонита в качестве начального лечения рекомендована эндоскопическая деторсия заворота.
Комментарии: Сообщается, что эндоскопическая декомпрессия была успешной у 78 % из 562 пациентов с заворотом сигмовидной кишки.
Пациентам с заворотом правой половины ободочной кишки рекомендована сегментарная резекция ободочной кишки.
Пациентам с заворотом сигмовидной кишки рекомендована сегментарная резекция или расправление заворота с трансанальной декомпрессией кишки.
В качестве вариантов завершения сегментарной резекции толстой кишки в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады рекомендовано формирование колостомы или первичного анастомоза.
Нестабильным пациентам с заворотом ободочной кишки одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки не рекомендуется.
Комментарии: Сегментарная резекция с первичным анастомозом или колостомой (операция Гартмана) показали сопоставимые результаты при завороте сигмовидной кишки. Выбор метода завершения сегментарной резекции до настоящего времени вызывает дискуссию. Указывается на значительное снижение качества жизни пациентов с колостомой. При формировании толсто-толстокишечного анастомоза выполняется декомпрессия дилатированных приводящих отделов толстой кишки с помощью лаважа толстой кишки или мануальной декомпрессии. У нестабильных пациентов, с признаками органной дисфункции и сепсиса от одномоментной реконструкции следует воздержаться в пользу колостомы из-за высокого риска осложнений.
Послеоперационное лечение
В послеоперационном периоде пациентам с КН при невозможности перорального приёма жидкости и питания с целью коррекции гиповолемии и метаболических нарушений рекомендована инфузионная терапия.
Комментарии: Послеоперационное внутривенное введение жидкости должно быть сведено к минимуму, однако его необходимо продолжать до тех пор, пока пероральное потребление жидкости не станет достаточным для достижения изоволемического статуса. При голодании пациентов более 7 суток с учётом срока до операции указывается на необходимость назначения парентерального питания.
4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Суточный сброс по назогастральному зонду менее 500 мл рекомендуется в качестве критерия прекращения назогастральной (-интестинальной) декомпрессии и начала энтерального питания.
Комментарии: Назогастральный зонд традиционно удаляли после восстановления функции желудочно-кишечного тракта. В то же время показано, что раннее удаление зонда снижает риск лёгочных осложнений и способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.
Пациентам с КН рекомендуется принудительная послеоперационная активизация. Самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода рекомендуется стабильным пациентам независимо от лапароскопического или открытого варианта операции.
Комментарии: В неотложной хирургии применяются протоколы активизации пациентов в тот же день операции или на 1-й день после операции, тогда как длительная иммобилизация связана с инсулинрезистентностью, увеличением тромбоэмболических и респираторных осложнений. Следует поощрять активизацию как можно раньше и принимать все меры, которые могут этому способствовать, такие как мотивация пациента, надлежащий контроль боли, раннее удаление мочевого катетера и дренажей.
Всем пациентам со спаечной кишечной непроходимостью, которая разрешилась консервативно, рекомендуется дробное питание с ограничением одномоментного приёма значительного количества продуктов, содержащих грубую клетчатку.
5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Хирургическая профилактика спайкообразования
Рекомендуется интраоперационное применение противоспаечных барьеров для профилактики спайкообразования и спаечной кишечной непроходимости.
Комментарии: основными принципами профилактики спаек и связанных с ними осложнений являются минимизация хирургической травмы и использование вспомогательных средств для уменьшения образования спаек. Имеются доказательства снижения спайкообразования при лапароскопической хирургии по сравнению с открытыми операциями. Факторами риска увеличенного образования спаек являются инородные тела, такие как крахмал перчаток или сетки, используемые для реконструкции брюшной стенки. Указывается влияние на формирование спаек типа энергетического устройства для диссекции тканей. Травма брюшины менее значительна при биполярной электрокоагуляции и ультразвуковых диссекторах, чем при монополярной электрокоагуляции. Снижение спайкообразования в условиях экспериментального перитонита было установлено при системном и внутрибрюшинном применении некоторых антибактериальных препаратов системного действия, в частности метронидазола**.
Уменьшить образование спаек и частоту спаечной КН позволяют адгезионные барьеры. При интраперитонеальном введении эти средства уменьшают контакт повреждённой брюшины с другими органами и обеспечивают заживление без образования сращений между ними. В частности, имеются доказательства снижения частоты повторных операций по поводу спаечной КН после колоректальной хирургии. Адгезионные барьеры могут быть полезны для предотвращения рецидивов после хирургического лечения спаечной КН — значимые преимущества применения 4 %-ного икодекстрина по частоте рецидивов спаечной КН получены в РКИ. Данное медицинское изделие в настоящее время наиболее хорошо изучено, хотя имеются данные о более эффективных адгезионных барьерах. Следует отметить, что, по данным систематического обзора, включившего анализ результатов применения 67 барьерных средств, ни одно из них не применяется широко, хотя не менее 10 препаратов показали эффективность в клинической практике.
6.Организация оказания медицинской помощи
Показания к госпитализации в стационар: клинико-инструментальная картина КН (задержка стула и газов, вздутие живота, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, дилатация тонкой кишки больше 3 см по данным рентгенографии (КТ) и УЗИ брюшной полости).
Показания к выписке из стационара:
- восстановление возможности приёма пищи; отхождение стула и газов;
- отсутствие признаков сепсиса и органной дисфункции;
- отсутствие болевого синдрома, требующего применения наркотических анальгетиков.
7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Отсутствует.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Оценка выполнения |
|---|---|---|
| 1 | При обнаружении признаков КН осмотрен врачом-хирургом | Да/нет |
| 2 | Выполнена обзорная рентгенография или КТ органов брюшной полости | Да/нет |
| 3 | Выполнен общий (клинический) анализ крови | Да/нет |
| 4 | При наличии клинических и инструментальных данных диагностирована КН | Да/нет |
| 5 | Сформулирована лечебная концепция: 1) при наличии кишечной ишемии выставлены показания к экстренной операции; 2) при отсутствии явных признаков ишемии назначено неоперативное лечение продолжительностью до 72 часов | Да/нет |
| 6 | В случае операции проведена профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия за 30 минут до хирургического вмешательства | Да/нет |
Приложение А3. Справочные материалы
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
КН — заболевание, при котором прекращается продвижение кишечного содержимого по кишечнику. Несмотря на успехи медицины, летальность при этом заболевании остаётся очень высокой.
Почему развивается острая кишечная непроходимость? Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются: спаечный процесс в брюшной полости после перенесённых ранее операций; опухоли кишки, реже инородные тела, безоары (комки непереваренной пищи, волос), индивидуальные особенности анатомии кишки, предрасполагающие к её завороту, грыжи. Иногда кишечная непроходимость развивается при отсутствии механического препятствия. В таком случае она называется динамической или функциональной. Причины её тоже разнообразны: травма, воспалительные процессы в брюшной полости, существенные нарушения обмена веществ, низкий уровень калия в крови, уремия, сахарный диабет, сосудистые нарушения кишечника, заболевания ЦНС и т.д.
Какие признаки могут говорить о КН? Ранний признак КН — боль в животе, которая может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников. Боль при КН чаще носит схваткообразный характер, т.е. появляется или усиливается через некоторые промежутки времени, что связано с кишечной перистальтикой. Наибольшую опасность представляет странгуляционная форма заболевания, сопровождающаяся гангреной кишки, для которой более характерна сильная, постоянная боль. Также среди симптомов КН присутствует рвота, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов.
Чем опасна КН? КН приводит к обезвоживанию организма, потерям жизненно важных электролитов и нарушению кислотно-щелочного баланса организма. Нарушение поступления пищи, её переваривания и всасывания быстро вызывает дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной непроходимости теряется значительное количество белков, играющих важную роль в жизнедеятельности человека. При нарушении кровоснабжения кишки происходит омертвение (гангрена) стенки кишки, перфорация, из-за чего содержимое кишки проникает в брюшную полость и ведёт к развитию перитонита и сепсиса.
Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при КН? КН — показание к немедленной госпитализации в хирургический стационар. Одной из причин высокой летальности является позднее обращение за медицинской помощью. В стационаре метод лечения выбирается в зависимости от причины, формы, длительности заболевания. В зависимости от вида КН пациентам требуется операция или неоперативное лечение. Наиболее точным методом диагностики КН является компьютерная томография.
Текст перенесён из официального первоисточника (КР Российского общества хирургов, год утверждения 2024, одобрено НПС Минздрава РФ, протокол № 42 от 19.11.2024) полностью. Номер рубрикатора на титульной странице не указан. Не включены список литературы, состав рабочей группы и методология разработки (приложения А1–А2). Приложение Б в PDF представлено изображением — содержание прочитано визуально и воспроизведено нативной блок-схемой. Текстовый слой PDF местами получен OCR с искажениями (WSES, AAST, quickSOFA, ICG) — при переносе выполнена нормализация.