Полип анального канала

Термины и определения

Анальный канал

это терминальная часть пищеварительного тракта между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием — анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу.

Анальные полипы или полипы анального канала (anal polyp, anal papilla, anal tags)

описательный, клинический термин, обозначающий любое доброкачественное внутрипросветное образование в границах анального канала.

1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния

Термин «анальный канал», предложенный J. Symington в 1888 году, был распространён лишь среди клиницистов, пока в 1955 году не был официально признан и рекомендован к применению Международной Парижской анатомической номенклатурой. Однако до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины: хирургический анальный канал, анатомический, гистологический и т. д.

Ассоциация колопроктологов России придерживается следующего определения: «Анальный канал — это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием — анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу».

Полипы анального канала (анальный полип, anal polyp, anal papilla) — описательный клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала. Синонимы: гипертрофированный анальный сосочек, фиброэпителиальный полип, полип анального канала, фиброзный полип, клоакогенный полип, полип заднего прохода.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

Полипами анального канала считают фиброэпителиальные образования. Последние имеют доброкачественную природу и характеризуются наличием мононуклеированных и многоядерных, иногда нетипичных, стромальных клеток CD34+, указывающих на фибробластическую и миофибробластическую дифференциацию. Атипичные клетки встречаются лишь в крупных анальных полипах. Морфологическое сходство между этими структурами и нормальной слизистой анального канала подтверждает гипотезу о том, что фиброэпителиальные полипы могут представлять собой реактивную гиперплазию подэпителиальной соединительной ткани слизистой анального канала. Поэтому тучные клетки с помощью их фиброгенного, фибролитического и ангиогенного воздействия могут играть важную роль в патогенезе данных структур.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

В настоящее время истинная распространённость полипов анального канала не известна. Связано это, в первую очередь, с отсутствием классификации, а также с тем, что под понятием «анальный полип» зачастую может называться любое внутрипросветное образование анального канала. Однако подавляющее большинство работ носит характер случай-контроль и учитывает только клинические проявления данной патологии. Также известно, что анальный полип встречается у 30 % пациентов, у которых установлен диагноз хроническая анальная трещина, и у 10 % пациентов с пролапсом слизистой оболочки прямой кишки.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Коды по МКБ-10. Болезни органов пищеварительной системы (K00–К93): K62 — Другие болезни заднего прохода и прямой кишки; К62.0 — Полип анального канала.

1.5. Классификация заболевания или состояния

Существуют разные классификации полипов, основанные на их различных характеристиках:

• 1.5.1. Характер роста полипов: доброкачественные; злокачественные.
• 1.5.2. Особенности прикрепления к слизистой анального канала: полип на ножке; полип плоский.
• 1.5.3. Морфологические данные: аденома; гиперпластический полип.
• 1.5.4. Гистологическое строение: тубулярные; ворсинчатые.
• 1.5.5. Классификация З. Маржатка (1996) — «истинные»: эпителиальные (карциноид); неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.); неопухолевой природы — гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков.

Пояснения к классификации анального полипа

Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и являются результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляют собой истинной опухоли. Чаще всего имеют ножку, в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации и кровоточить, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.

Гипертрофированный анальный сосочек. В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймлённые полулунными клапанами. На этих клапанах по границе зубчатой линии нередко можно наблюдать возвышения — анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3–4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.

Клоакогенные полипы. В последнее время в литературе всё чаще появляется термин «клоакогенный полип», «клоакогенный рак». Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Также отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки.

Аденомы анального канала. Аденома — доброкачественная опухоль, исходящая из железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10–15 % злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом. Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).

Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип) — одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулёмы.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

К основным клиническим симптомам анального полипа относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови в стуле, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся мокнутие в перианальной области, выделение слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала, как правило, не выражены, встречаются нечасто и связаны с их травматизацией при выпадении.

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния — на основании патогномоничных данных: 1) жалоб; 2) анамнестических данных; 3) физикального обследования; 4) инструментального обследования.

2.1. Жалобы и анамнез

Характерные для анального полипа жалобы перечислены в подразделе 1.6 «Клиническая картина».

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.5. Иные диагностические исследования

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится с:

• выпадением слизистой оболочки прямой кишки;
• выпадением прямой кишки;
• выпадением внутренних геморроидальных узлов;
• анальной трещиной;
• злокачественной опухолью прямой кишки и анального канала;
• язвенным колитом, болезнью Крона;
• гемангиомой;
• эндометриозом;
• травмой прямой кишки;
• солитарной язвой прямой кишки;
• опухолью прямой кишки и анального канала;
• осложнёнными каудальными тератомами;
• идиопатическим анокопчиковым болевым синдромом;
• прокталгией;
• остроконечными кондиломами;
• синдромом раздражённого кишечника.

3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Хирургическое лечение

Показания: единственным радикальным методом лечения анальных полипов является их хирургическое удаление. Противопоказания: тяжёлые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удаётся добиться улучшения состояния после проведённого лечения, то операция становится возможной.

3.1.1. Гиперпластические полипы

3.1.2. Гипертрофированный анальный сосочек

3.1.3. Клоакогенные полипы

3.1.4. Аденомы анального канала

3.1.5. Фиброзный полип

3.2. Диетотерапия

3.3. Обезболивание

Принципы обезболивания при возникновении острого или хронического болевого синдрома у пациента, в том числе по показаниям — с применением нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Послеоперационное обезболивание», для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специальная реабилитация не предусмотрена.

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

6.Организация оказания медицинской помощи

Лечение пациентов с анальным полипом проводится в амбулаторных условиях, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара колопроктологического профиля в зависимости от клинической ситуации; оказание помощи пациентам осуществляется врачами-колопроктологами; госпитализация пациентов осуществляется в плановом порядке.

Показания для плановой госпитализации: в случае необходимости коррекции лечения или невозможности проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях; невозможность проведения диагностических или лечебных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях; неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих пациентов.

Показания к выписке пациента: при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре; при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение; по требованию пациента или его законного представителя; в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.
2. Нарушение стула (диарея или запор).
3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Анальный полип является заболеванием преимущественно доброкачественного генеза и в подавляющем большинстве случаев может выступать как исход сопутствующей патологии дистального отдела пищеварительного тракта (хроническая анальная трещина, тромбированный внутренний геморроидальный узел, пролапс слизистой оболочки прямой кишки и т. п.). В настоящее время истинная распространённость данной патологии не известна. Это обстоятельство, в свою очередь, существенно затрудняет оценку рисков и разработку методов профилактики.

Однако известно, что клинические проявления данной патологии могут быть различными: выпадение анального полипа из анального канала, изъязвление, кровотечение, боли. В этом случае необходимо скрининговое обследование пациента в объёме аноскопии с биопсией, колоноскопии, при необходимости ультразвукового исследования ректальным датчиком.

По классификации З. Маржатка все полипы анального канала делятся на «истинные» и полипы неопухолевой природы. К «истинным» полипам относят эпителиальные (аденома, карциноид) и неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.). К полипам неопухолевой природы относятся гиперпластические, гамартома анального канала, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков. В этом случае особое значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеет морфологическая структура образования. Комплекс диагностических и лечебных мероприятий определяется индивидуально на основании клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента

Оценочные инструменты не предусмотрены.