Острый парапроктит

Термины и определения

Свищ заднего прохода (СЗП)

это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей.

Морганиевы крипты

это небольшие углубления между продольными складками слизистой (Морганиевыми колоннами), находящиеся непосредственно над зубчатой линией, располагающейся в верхней трети анального канала.

Анаэробный парапроктит

это парапроктит, вызванный клостридиальной инфекцией, отличается чрезвычайно тяжёлым течением.

1.Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния

Острый парапроктит (ОП) — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением гнойно-воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желёз. Основной причиной развития ОП является смешанная кишечная микрофлора, чаще представленная аэробными микроорганизмами.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

Чаще всего в практике встречается криптогенный парапроктит (около 90 %), реже встречаются парапроктиты как осложнение других заболеваний, таких как ВЗК, опухоли, кисты таза, тератомы, травмы и лучевые поражения. Развитие ОП обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослабление иммунитета, нарушения микроциркуляции, желудочно-кишечные расстройства, осложнения геморроя, трещин, криптита. В детском возрасте причиной острого парапроктита могут быть первичные иммунодефицитные состояния. Кроме того, рассматривается врождённая теория, основанная на концепции дисбаланса андрогенов и эстрогенов или чрезмерной стимуляции андрогенами слизистых желёз, из-за чего морганиевы крипты становятся глубже, чем обычно, на 1–2 мм.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

ОП является самым распространённым заболеванием в практике неотложной проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1 % всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5 % среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок. В целом частота развития острого парапроктита среди взрослого населения составляет 16,1–20,2 на 100 тысяч. От 2 до 7 % всех хирургических заболеваний детского возраста, требующих стационарного лечения, приходится на пациентов с острым парапроктитом; ОП может встречаться в любой возрастной группе у детей, но абсолютно превалирует у детей первых месяцев жизни — 22–60 %.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Класс — Болезни органов пищеварения (XI). Блок — Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61).

• K61.0 Анальный [заднепроходный] абсцесс
• K61.1 Ректальный абсцесс
• K61.2 Аноректальный абсцесс
• K61.3 Ишиоректальный абсцесс
• K61.4 Интрасфинктерный абсцесс

1.5. Классификация заболевания или состояния

По локализации поражения относительно анатомических образований: а) подкожный; б) подслизистый; в) межмышечный; г) ишиоанальный; д) тазово-прямокишечный (пельвиоректальный; ретроректальный).

По локализации воспалительного очага по условному циферблату: а) задний (с 4 до 8 часов условного циферблата); б) передний (с 10 до 2 часов условного циферблата); в) боковой (с 8 до 10 часов условного циферблата или с 2 до 4 часов условного циферблата); г) подковообразный (при распространении воспаления более чем на одну зону из указанных выше).

По характеру гнойного хода (при его интраоперационном выявлении): а) интрасфинктерный; б) транссфинктерный; в) экстрасфинктерный.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина зависит от выраженности, локализации и распространённости воспалительного процесса. При подкожном парапроктите образуется плотный инфильтрат в перианальной области с гиперемией кожи над ним, болезненный при пальпации, возможно с участком флюктуации. Боль усиливается при дефекации, в положении сидя, при кашле и ходьбе. Симптомы интоксикации чаще всего отсутствуют.

Подслизистый парапроктит проявляется болью при дефекации, повышением температуры тела до субфебрильной, симптомы интоксикации чаще всего отсутствуют. У детей грудного возраста преобладают подкожные и подслизистые локализации острого парапроктита.

При ишиоанальном парапроктите, кроме боли, обнаруживается асимметрия ягодиц, гиперемия кожи проявляется отсрочено на 5–6 сутки. Ишиоанальный парапроктит в первые дни заболевания сопровождается симптомами интоксикации, а в дальнейшем появляются местные изменения в перианальной области: асимметрия ягодиц, уплотнение и гиперемия перианальной кожи.

Пельвиоректальный парапроктит имеет наиболее тяжёлое течение, на первый план выходят выраженные симптомы интоксикации (недомогание, слабость, расстройство сна, выраженная потливость в ночное время, озноб, фебрильная температура, головные боли, головокружение). Также возможно появление болей в нижних отделах живота. Неопределённая симптоматика в среднем продолжается до 12 суток, далее возникает дискомфорт и боли в анальном канале при дефекации, затруднение опорожнения прямой кишки, затруднение мочеиспускания, могут возникнуть боли в нижней конечности на стороне ОП по ходу нервов. При пальпации у мужчин может чувствоваться позыв к мочеиспусканию вследствие прилежания инфильтрата к уретре.

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния — на основании данных клинического обследования и, при необходимости, инструментального обследования.

Дифференциальная диагностика ОП, обусловленного первичным воспалением в области анальной крипты, проводится с такими заболеваниями, как:

1. Гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной области.
2. Бартолинит.
3. Пресакральные кисты с воспалительным компонентом.
4. Травмы перианальной области.
5. Тератомы.
6. Анаэробный парапроктит.
7. Опухоли прямой кишки.
8. Болезнь Крона, язвенный колит, осложнённые абсцессом.
9. Дивертикулярная болезнь, осложнённая абсцессом.
10. Осложнения лучевой терапии.

2.1. Жалобы и анамнез

Характерные жалобы: дискомфорт и/или боли в области заднего прохода и промежности, усиливающиеся по мере прогрессирования воспалительного процесса, наличие припухлости в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области, затруднение дефекации и/или мочеиспускания, локальное повышение температуры кожи в области очага воспаления, а также возможно появление болей в нижних отделах живота.

В анамнезе заболевания возможны:

• ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции;
• переохлаждение;
• сосудистые изменения вследствие сахарного диабета;
• желудочно-кишечные расстройства (запоры и/или диарея);
• криптит;
• анальная трещина;
• первичные или вторичные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция);
• предыдущие аноректальные или промежностные оперативные вмешательства.

2.2. Физикальное обследование

Комментарий. Клинический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии или в коленно-локтевом положении. Стандартный клинический осмотр включает осмотр промежности и заднего прохода, при котором проводится оценка выраженности и распространённости воспалительного процесса.

При стандартном пальцевом исследовании возможно определить: локализацию воспалённой крипты (болезненность стенки) на стороне инфильтрата; выбухание стенки прямой кишки, боль, сглаженность складок на стороне поражения; при ретроректальном парапроктите — выбухание в области задней стенки прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик; при пельвиоректальном парапроктите — болезненность одной из стенок прямой кишки, инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичного, иногда флюктуирующего, образования, над которым слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной. При распространении воспаления на предстательную железу и мочеиспускательный канал пальпация стенки прямой кишки вызывает болезненный позыв на мочеиспускание.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика ОП отсутствует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе диагностики и лечения ОП для исключения сопутствующих заболеваний и состояний. В общем анализе крови при обширном воспалительном поражении может определяться лейкоцитоз.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

В большинстве случаев для постановки диагноза острого парапроктита не требуется инструментальная диагностика.

2.5. Иные диагностические исследования

Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не является обязательным методом диагностики, однако целесообразно для определения дальнейшей тактики лечения, для исключения/подтверждения анаэробной или иной специфической бактериальной флоры. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для уточнения диагноза и проведения адекватной антибиотикотерапии. Забор материала производится в условиях операционной во время пункции абсцесса.

3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Общие принципы лечения ОП

Основным методом лечения острого парапроктита является хирургический. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Цель операции — вскрытие и дренирование абсцесса, поиск и, при возможности, ликвидация поражённой крипты и гнойного хода. Показания к госпитализации — верифицированный диагноз острого парапроктита. Вид оперативного вмешательства зависит от локализации абсцесса и распространённости воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.

3.2. Вскрытие острого гнойного парапроктита

Вскрытие и дренирование подкожного и ишиоанального ОП. Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, в центральной части абсцесса, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Дренирование абсцесса выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и дренируют.

Вскрытие и дренирование пельвиоректального ОП. Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоанальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести под зрительным контролем, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём — пальцем, браншами зажима или корнцангом. Дренирование абсцесса выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным.

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита. Показания: абсцессы, локализующиеся в ретроректальном пространстве. Методика: производят разрез кожи посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. После эвакуации гноя рану обрабатывают растворами антисептиков. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окружённого мышцами сфинктера.

Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита. Методика: объём хирургического вмешательства зависит от расположения абсцесса по отношению к мышцам сфинктера.

3.3. Вскрытие и дренирование ОП, иссечение поражённой крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры

Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг поражённой крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удалённой крипты проводят эластический дренаж, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй — через внутреннее отверстие в просвете кишки. Концы дренажа соединяются друг с другом и фиксируются между собой лигатурой. При этом дренаж не должен сжимать и прорезывать вовлечённые ткани. Эластическую дренирующую лигатуру не следует удалять до формирования консолидированного свища.

3.4. Радикальные операции при остром парапроктите

Методика: проводят ревизию анального канала с целью поиска поражённой крипты — внутреннего свищевого отверстия. Для чёткой визуализации гнойной полости и обнаружения поражённой крипты используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем рассекают гнойный ход в просвет кишки, иссекают поражённую анальную крипту. Вероятность рецидива ОП составляет до 6 %.

3.5. Лечение ОП при нейтропении

Нейтропения существенным образом меняет клинику и течение инфекционных процессов в тканях. Формирование абсцессов в условиях нейтропении происходит редко, изменения в тканях чаще представляют собой воспалительные инфильтраты и некрозы. ОП, развившийся на фоне гранулоцитопении, является тяжёлым осложнением, что связано с высокой вероятностью сепсиса (30 %) в условиях иммуносупрессии.

Пациенты с тяжёлой формой нейтропении (абсолютным количеством нейтрофилов менее 1000 × 10⁹/л) и отсутствием абсцесса в тканях более успешно лечатся только с помощью применения антибактериальной терапии. Прогноз зависит от клинической ситуации. Показатель летальности, непосредственно связанный с перианальными инфекционными осложнениями, среди онкогематологических пациентов в современных исследованиях составляет менее 5 %.

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

После выписки из стационара, на период заживления раны, всем пациентам целесообразно находиться под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга, или врача-детского хирурга.

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфической профилактики ОП не существует. Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:

1. лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
2. коррекция хронических заболеваний — сахарного диабета, атеросклероза;
3. коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
4. своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.).

6.Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций…» организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2. в соответствии с порядками оказания помощи по профилю «колопроктология», обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3. на основе настоящих клинических рекомендаций;
4. с учётом стандартов медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Госпитализация пациентов с острым парапроктитом осуществляется в экстренном порядке с целью выполнения хирургического вмешательства в ближайшие часы после верификации диагноза. Лечение пациентов этой категории проводится в условиях специализированного колопроктологического стационара, при отсутствии такового — в условиях хирургического стационара. При подкожной и подслизистой локализации абсцесса лечение может проводиться в дневном, круглосуточном стационаре, а также в стационаре краткосрочного пребывания.

Лечение в условиях дневного стационара и стационара краткосрочного пребывания возможно при отсутствии признаков общей интоксикации, отсутствии признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний, а также данных за наличие парапроктита на фоне нейтропении и верифицированной болезни Крона. Оказание медицинской помощи пациентам с ОП осуществляется врачами-колопроктологами, а при отсутствии таковых — врачами-хирургами, врачами-детскими хирургами.

Показание для госпитализации: подтверждённый диагноз острого парапроктита.

Показания к выписке пациента

• при стойком улучшении, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжать лечение амбулаторно под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга, или врача-детского хирурга;
• при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре;
• при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;
• по требованию пациента или его законного представителя;
• в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.
2. Нарушение стула (диарея или запор).
3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Острый парапроктит — острое гнойно-воспалительное заболевание параректальной клетчатки. Инфекция из прямой кишки по протокам анальных желёз может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств — подкожное (чаще всего), ишиоанальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита — подслизистый, подкожный, ишиоанальный, пельвиоректальный (тазово-прямокишечный), ретроректальный.

Различают иногда интрасфинктерный абсцесс, но этот термин лучше применять при хроническом парапроктите, ибо точно локализовать полость гнойника при остром процессе трудно. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причём эти наружные абсцессы нередко располагаются по обе стороны от заднего прохода — сзади или спереди от прямой кишки (подковообразный парапроктит). «Дуга» такого абсцесса проходит позади, между анусом и копчиком (чаще), или спереди от заднего прохода (у женщин между анусом и ректовагинальной перегородкой). При этом диагностируют соответственно задний или передний подковообразный острый парапроктит, причём с одной стороны абсцесс может быть подкожным, а с другой ишиоанальным и т. п. Чаще всего, более чем у половины всех пациентов, гнойник располагается на границе кожи и слизистой — подкожно-подслизистый краевой острый парапроктит.

Клиника острого парапроктита характерна для любого параректального нагноения: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), размягчение в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоанальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны — почти нет покраснения кожи, и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с поражённой стороны. При глубоком (высоком) ишиоанальном, пельвиоректальном или ретроректальном ОП общее состояние пациента может быть тяжёлым (высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза), а местные изменения подчас оказываются мало демонстративными.

Полное выздоровление наступает при своевременном хирургическом лечении. В случае недостаточного дренирования, при отсутствии лечения, при хронической инфекции в качестве последствия парапроктита образовывается свищевой ход. Иногда свищевые ходы способствуют распространению воспаления в труднодоступные места малого таза. Как результат — инфекцию становится невозможно устранить полностью. Это провоцирует постоянные рецидивы парапроктита. Продолжительное течение заболевания может вызвать спаечные процессы в малом тазу и рубцовые изменения в стенках анального канала.

Профилактика состоит в своевременном лечении болезней прямой кишки, соблюдении личной гигиены. Безотлагательное хирургическое лечение острого течения заболевания предупреждает образование СЗП. Немаловажным фактором в предупреждении недуга является нормализация деятельности кишечника.

Приложение Г1–ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента

Нет.