STAR: стандартизация протокола эндоскопии верхних отделов ЖКТ

Резюме

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (ВО ЖКТ) — основа диагностики и стадирования предраковых и раковых состояний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на разработку нескольких валидированных классификаций заболеваний ВО ЖКТ, протоколы эндоскопии различаются между эндоскопистами и эндоскопическими отделениями. Настоящий документ предлагает стандартизованный высококачественный протокол эндоскопии ВО ЖКТ, включающий предпроцедурную, интрапроцедурную информацию, эндоскопические находки и постпроцедурные сведения. Предпроцедурные детали должны включать данные о пациенте, исследовании, применении антитромботических препаратов, голодании и премедикации. Интрапроцедурная информация должна отражать введённые препараты, использованный эндоскоп и оценку чистоты слизистой оболочки. Эндоскопические находки должны описывать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, а любые выявленные отклонения — с использованием наиболее употребительных классификаций (приведены в документе). Постпроцедурные детали должны включать данные о биопсиях и флаконах, снимках, сделанных во время вмешательства, и длительности исследования. Приведено предложение по протоколу с нормальными находками. Стандартизованное описание может повысить качество эндоскопии ВО ЖКТ.

Авторы: Gianluca Esposito, Miguel Areia, Hey-Long Ching, Shimaa Afify, Pedro G. Delgado Guillena, Raúl Honrubia López, Philippe Leclercq, Ashraf Monged, Alba Panarese, Lix A. Reis De Oliveira, Marcin Romańczyk, Eduardo J. Ruiz Ballesteros, Hugo I. Uchima, Jasmin Zessner-Spitzenberg, Balint Eross, Andrew Hopper, Thomas Lux, Neasa McGettigan, Oluwatosin O. Oguntoye, Foong Way David Tai, Ian M. Gralnek, Cesare Hassan, Raf Bisschops, Monika Ferlitsch, а также внешняя группа голосования.

Введение и методология

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ принципиально важна для диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Показатели качества эндоскопии ВО ЖКТ были опубликованы Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) в 2016 году и обновлены в 2025 году. Высококачественная эндоскопия ВО ЖКТ предполагает надлежащее документирование хорошего исполнения. ESGE стремится улучшить качество эндоскопии с итоговой стандартизацией высококачественной эндоскопии ЖКТ. В настоящем документе Комитет ESGE по улучшению качества (QIC) предлагает информацию, которая должна включаться во все протоколы эндоскопии ВО ЖКТ.

Первоначальное предложение было выдвинуто в 2022 году руководителем проекта (G.E.) председателю QIC (M.F.), и Правление ESGE одобрило его. Руководитель проекта разработал перечень возможных положений, обсуждённых четырьмя авторами настоящего заявления (M.F., R.B., M.A., G.E.); затем он был передан и одобрен членами рабочей группы QIC по верхним отделам ЖКТ. Положения, основанные на доказательствах, для настоящего документа не разрабатывались ввиду отсутствия доступных данных по стандартизации эндоскопических протоколов, и, исходя из экспертизы рабочей группы, были предложены наиболее часто используемые классификации эндоскопических находок.

Затем положения были переданы 37 членам ESGE, включая рабочую группу по ВО ЖКТ и Целевую группу по протоколированию QIC (перечислены как авторы) и Исполнительный комитет Правления ESGE (перечислены как внешняя группа голосования). Члены ESGE оценили все положения в онлайн-процессе консенсуса Дельфи по пятибалльной шкале Лайкерта (1 — категорически не согласен; 2 — не согласен; 3 — ни согласен, ни не согласен; 4 — согласен; 5 — полностью согласен) с возможностью комментировать каждое положение. Консенсус по каждому положению определялся как сумма ответов «согласен» и «полностью согласен» не менее 80 %. После первого раунда Дельфи руководитель проекта удалил или переформулировал положения на основании комментариев проголосовавших членов ESGE. После двух раундов голосования итоговые положения и рукопись были обсуждены и одобрены всеми авторами.

В ходе разработки настоящего документа обновлялись показатели качества ESGE для эндоскопии ВО ЖКТ, и в процессе Дельфи для этого обновления в качестве нового показателя была добавлена шкала оценки чистоты. По этой причине в ходе процесса одобрения настоящего документа авторы решили включить фиксацию шкалы оценки чистоты. Первый черновик был направлен на внешнее рецензирование и доработку, а последующая версия — на пересмотр и одобрение Правлением ESGE; эта версия была разослана всем индивидуальным членам ESGE для комментариев.

После двух раундов процесса Дельфи 55 положений достигли согласия не менее 80 %. Они относились к предпроцедурной информации (10 положений), интрапроцедурной информации (2 положения), эндоскопическим находкам (38 положений: 4 по структуре протокола, 14 по пищеводу, 11 по желудку и 9 по двенадцатиперстной кишке) и постпроцедурной информации (5 положений). Всего 8 положений не достигли согласия после раундов голосования. Они касались наличия номера телефона в предпроцедурной информации, описания желудочного сока и перистальтики, использования классификации Siewert для опухолей пищеводно-желудочного перехода, использования системы классификации «сосуды плюс поверхность» (VS) для образований желудка и использования классификации Haraldsson для большого дуоденального сосочка.

Предпроцедурная информация

Предпроцедурная часть протокола должна включать дату исследования, сведения о пациенте (имя и дату рождения) и показание к вмешательству. При предпроцедурной оценке принципиально важно знать, принимает ли пациент какие-либо антитромботические препараты и была ли антитромботическая терапия прервана. Действительно, применительно к диагностическим вмешательствам на ВО ЖКТ биопсии могут выполняться при продолжении приёма антиагрегантов с пропуском прямых оральных антикоагулянтов утром в день вмешательства. Во многих отделениях эта информация может содержаться в чек-листе. В соответствии с мерами качества для эндоскопии ВО ЖКТ должны фиксироваться время голодания по твёрдой пище и жидкостям, а также премедикация (симетикон, N-ацетилцистеин, другое), введённая перед эндоскопией.

Интрапроцедурная информация и оценка чистоты слизистой оболочки

По ряду причин, но особенно из-за побочных эффектов после эндоскопии ВО ЖКТ, важно фиксировать препараты, введённые во время эндоскопии (спрей ксилокаина, мидазолам, пропофол, симетикон, атропин, антидоты и другие). Тип использованного эндоскопа может дать полезную информацию о применённой технологии (эндоскоп высокого разрешения, вид виртуальной хромоэндоскопии) и для целей прослеживаемости.

Для оценки видимости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после применения воды или симетикона и аспирации для улучшения чистоты слизистой оболочки следует использовать шкалу оценки чистоты. Недавно предложены и валидированы три шкалы: GRACE, PEACE и Барселонская (таблица 1). Шкалы GRACE и PEACE устроены схожим образом и оценивают 3 сегмента (пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку). Каждому сегменту присваивается оценка от 0 до 3 (0 — плохая видимость; 3 — отличная видимость), общий счёт от 0 до 9. Барселонская шкала оценивает 5 сегментов (пищевод, дно желудка, тело и антрум, двенадцатиперстная кишка) по 3 градациям от 0 до 2 (0 — плохая видимость; 2 — отличная видимость), общий счёт от 0 до 10.

Эндоскопические находки: нормальная картина

Комитет по улучшению качества настоятельно рекомендует использовать стандартизованный структурированный протокол, включающий все основные анатомические отделы верхних отделов ЖКТ, даже если все они нормальны. Слизистая оболочка пищевода, желудка (кардия, тело/дно и антрум) и двенадцатиперстной кишки (луковица и нисходящая часть, включая ворсинки и большой дуоденальный сосочек) должна описываться как эндоскопически нормальная, если изменений не выявлено. Если наблюдается изменение в подслизистом слое, оно должно описываться как отклонение. Надлежащее описание пищеводно-желудочного перехода, пищеводного отверстия диафрагмы и плоскоцилиндрического перехода принципиально важно для исследований с нормальными находками. Кроме того, если применялась хромоэндоскопия (с красителем или виртуальная), это должно быть указано в протоколе.

Рис. 1. Предлагаемый протокол эндоскопии верхних отделов ЖКТ при нормальных находках — предпроцедурная информация

Дата исследования. Имя. Дата рождения. Показание. Приём антитромботических препаратов: да / нет; какой(ие) препарат(ы); принимается / прерван, когда? Голодание по твёрдой пище. Голодание по жидкостям. Премедикация.

Интрапроцедурная информация

Препараты во время эндоскопии. Тип эндоскопа (если нет автоматической прослеживаемости). Качество чистоты: название шкалы, оценка по каждому сегменту, общий счёт.

Эндоскопические находки — пищевод

«Слизистая оболочка пищевода не изменена. Пищеводно-желудочный и плоскоцилиндрический переходы расположены на [X см] от резцов, совпадают с пищеводным отверстием диафрагмы».

Эндоскопические находки — желудок

Кардия: «слизистая оболочка кардии не изменена». Тело/дно: «слизистая оболочка тела/дна не изменена (биопсии)». Антрум (включая угол желудка): «слизистая оболочка антрума не изменена (биопсии)».

Эндоскопические находки — двенадцатиперстная кишка

Луковица: «слизистая оболочка луковицы не изменена. Ворсинки не изменены». Нисходящая часть: «слизистая оболочка нисходящей части двенадцатиперстной кишки не изменена. Ворсинки не изменены». (При визуализации: «Большой дуоденальный сосочек не изменён».) Применение виртуальной хромоэндоскопии: указать.

Постпроцедурная информация

Биопсии. Число флаконов. Длительность исследования. Имена всех участвовавших сотрудников и их роли.

Эндоскопические находки: отклонения

Все находки при наличии отклонений должны описываться с использованием валидированных классификаций, когда они доступны. Наиболее частые классификации для наиболее частых изменений, наблюдаемых при эндоскопии ВО ЖКТ, подробно описаны ниже.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протокол должен содержать следующую информацию: «Пищеводно-желудочный и плоскоцилиндрический переходы расположены на (X см) от резцов, пищеводное отверстие диафрагмы расположено на (X см) от резцов. Имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протяжённостью (X см)».

Эзофагит

• Степень A: один или несколько дефектов слизистой оболочки ≤ 5 мм, не распространяющихся между вершинами двух складок слизистой оболочки.
• Степень B: один или несколько дефектов слизистой оболочки > 5 мм, не распространяющихся между вершинами двух складок слизистой оболочки.
• Степень C: один или несколько дефектов слизистой оболочки, непрерывно распространяющихся между вершинами двух или более складок, но охватывающих < 75 % окружности.
• Степень D: один или несколько дефектов слизистой оболочки, охватывающих ≥ 75 % окружности пищевода.

В этом случае протокол должен содержать следующую фразу: «Пищеводно-желудочный и плоскоцилиндрический переходы расположены на (X см) от резцов, совпадают с пищеводным отверстием диафрагмы, где имеется один или несколько дефектов слизистой оболочки… (эзофагит степени X по Лос-Анджелесской классификации)».

Пищевод Барретта

• Значение C отражает протяжённость полностью циркулярной цилиндроклеточной слизистой оболочки выше пищеводно-желудочного перехода.
• Значение M отражает общую максимальную протяжённость всей зоны Барретта, включая циркулярную протяжённость и любые языкообразные выступы, выше гастроэзофагеального перехода.
• Соответственно, всегда справедливо: M ≥ C.

В этом случае протокол должен содержать, например, следующую фразу: «Пищеводно-желудочный переход расположен на (X см) от резцов, подозреваемый/известный пищевод Барретта имеет циркулярную протяжённость до XX см и максимальную протяжённость до XX см от резцов (CxMx по Пражской классификации). Использовалась уксусная кислота/виртуальная хромоэндоскопия, участки подозреваемой дисплазии выявлены/не выявлены».

Варикозные вены пищевода

Малые: < 5 мм в диаметре. Крупные: ≥ 5 мм в диаметре. Если варикозные вены обнаружены при эндоскопии ВО ЖКТ, они должны описываться так: «Наличие XX варикозных вен пищевода менее/более 5 мм в диаметре (малые/крупные по классификации Baveno)».

Эозинофильный эзофагит

Отёк (edema; также — снижение сосудистого рисунка, бледность слизистой оболочки)

Степень 0: отсутствует (отчётливый сосудистый рисунок сохранён). Степень 1: утрата чёткости или отсутствие сосудистого рисунка.

Кольца (rings; также — концентрические кольца, гофрированный пищевод, гофрированные кольца, кольцевидный пищевод, трахеализация)

Степень 0: нет. Степень 1: лёгкие (едва заметные циркулярные валики). Степень 2: умеренные (отчётливые кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа [наружный диаметр 8–9,5 мм]). Степень 3: выраженные (отчётливые кольца).

Экссудат (exudate; также — белые точки, налёты)

Степень 0: нет. Степень 1: лёгкий (изменения занимают ≤ 10 % площади поверхности пищевода). Степень 2: выраженный.

Борозды (furrows; также — вертикальные линии, продольные борозды)

Степень 0: отсутствуют. Степень 1: имеются.

Стриктура (stricture)

Степень 0: отсутствует. Степень 1: имеется.

В этом случае протокол должен содержать следующую фразу: «В пищеводе отмечены отёк (степень 0/1), кольца (степень 0/1/2/3), экссудат (степень 0/1/2), борозды (степень 0/1) и стриктура (степень 0/1) по классификации EREFS».

Каустический (химический) эзофагит

• Степень 0: нормальный пищевод.
• Степень 1: гиперемия пищевода.
• Степень 2a: поверхностное изъязвление, нециркулярное.
• Степень 2b: глубокое, отдельное или циркулярное изъязвление.
• Степень 3a: чёрный, коричневый некроз с участками изъязвления.
• Степень 3b: обширный некроз.
• Степень 4: перфорация.

В этом случае протокол должен содержать следующую фразу: «В пищеводе отмечено… (степень X по классификации Zargar)».

Пищевод: прочие изменения

В проксимальном отделе пищевода должно фиксироваться наличие эктопической слизистой оболочки (inlet patch) и/или наличие дивертикула Ценкера, а также их расстояние от резцов и предполагаемый размер.

Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка: полипы или подозрительные образования

• Выступающие образования: Ip — полипы на ножке; Isp — полипы на короткой ножке; Is — сидячие полипы.
• Плоско-приподнятые образования: 0-IIa — плоское возвышение слизистой оболочки; 0-IIa/IIc — плоское возвышение с центральным углублением.
• Плоские образования: 0-IIb — плоское изменение слизистой оболочки; 0-IIc — углубление слизистой оболочки; 0-IIc/IIa — углубление слизистой оболочки с приподнятым краем.

В этом случае протокол должен содержать следующую фразу: «В (локализация) выявлен полип/подозрительное образование XX мм, имеющее вид X (X по Парижской классификации)».

Желудок и двенадцатиперстная кишка: язвы

• Тип 1: продолжающееся кровотечение — 1a: струйное кровотечение; 1b: подтекание крови.
• Тип 2: признаки недавнего кровотечения — 2a: видимый некровоточащий сосуд; 2b: фиксированный сгусток на образовании; 2c: образование, покрытое гематином.
• Тип 3: образование без кровотечения (плоское пятно, чистое дно).

В этом случае протокол должен содержать следующую фразу: «В (локализация) выявлена язва XX мм с (описание) (тип X по классификации Форреста)».

Варикозные вены желудка

• GOV 1: выглядят как продолжение варикозных вен пищевода и распространяются на 2–5 см ниже гастроэзофагеального перехода вдоль малой кривизны желудка.
• GOV 2: распространяются за гастроэзофагеальный переход в дно желудка.
• IGV 1: располагаются в дне желудка и не достигают кардии на несколько сантиметров.
• IGV 2: включают изолированные эктопические варикозные вены и могут появляться в любом отделе желудка — например, в теле, антруме или привратнике.

В этом случае протокол должен содержать следующую фразу: «Наличие варикозных вен желудка, расположенных в (локализация) (X по классификации Sarin)».

Двенадцатиперстная кишка (луковица и нисходящая часть): прочие изменения

При изменении ворсинок они могут описываться как атрофичные. Должно фиксироваться наличие дивертикулов, а если большой дуоденальный сосочек вызывает подозрение на аденому, это должно быть описано.

Постпроцедурная информация

В конце протокола эндоскопист должен чётко указать локализацию биопсий, число биопсий для каждой зоны, были ли биопсии случайными или прицельными, и число флаконов, направленных на гистопатологическое исследование, с указанием образцов, помещённых в каждый флакон.

Требуется также фотодокументация всех нормальных анатомических ориентиров и всех патологических находок. Во время эндоскопии ВО ЖКТ снимки должны выполняться в соответствии с обновлёнными показателями качества ESGE для эндоскопии верхних отделов ЖКТ — по числу и локализациям — и вставляться в протокол настолько, насколько это позволяет система протоколирования, с учётом того, что фотоизображения являются фундаментальной частью протокола.

Предлагаемая систематическая последовательность записи 10 рекомендованных снимков, охватывающих все значимые нормальные ориентиры: проксимальный отдел пищевода (1), дистальный отдел пищевода (2), Z-линия и диафрагмальное вдавление (3), луковица двенадцатиперстной кишки (4), нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (5), антрум (6), кардия и дно в полной инверсии (7), малая кривизна тела в частичной инверсии (8), угол желудка в частичной инверсии (9), большая кривизна тела в прямом обзоре (10). При извлечении из пищевода повторный финальный снимок верхнего отдела пищевода сразу ниже сфинктера позволяет точно рассчитать время исследования (от снимка 1 до снимка 11 при нормальной диагностической эндоскопии). Любое отклонение должно иметь как минимум один снимок, дополняющий информацию в тексте протокола.

В протоколе должна указываться длительность исследования с учётом общего времени от интубации до экстубации, то есть от введения аппарата в пищевод пациента до его извлечения из пищевода. Эндоскопический протокол должен завершаться именами всех участвовавших сотрудников и их ролями.

Выводы

Насколько нам известно, это первый документ, направленный на создание стандартизованного протокола эндоскопии верхних отделов ЖКТ. У настоящего документа есть ограничения. Большинство авторов и соавторов, участвовавших в рукописи и процессах Дельфи, — из европейских стран, и это могло повлиять на используемую терминологию и классификации каждой патологии верхних отделов ЖКТ. Однако большинство из них — эксперты-эндоскописты, чья практика посвящена верхним отделам ЖКТ. Ввиду отсутствия строгих исследований многие предложения по протоколированию являются мнением экспертов, а не основаны на доказательствах.

Тем не менее настоящий документ предоставляет важнейшие классификации, которые следует использовать при написании протокола эндоскопии ВО ЖКТ, с целью противостоять расплывчатым и бесполезным описаниям, допускающим разные толкования, недопонимание и ошибки. Единообразная и существенная информация, описывающая верхние отделы ЖКТ, способствует согласованности между эндоскопистами, уменьшает информационные ошибки и может даже ускорить написание протокола, оставляя больше времени на выполнение самого эндоскопического вмешательства, где оно клинически полезнее.

В заключение: стандартизация протоколирования может повысить качество эндоскопии и направить работу эндоскопистов к единообразно высокому качеству эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

К настоящему позиционному заявлению применяется стандартное юридическое ограничение ответственности для рекомендаций ESGE.