Седация в гастроинтестинальной эндоскопии

Основные рекомендации

Авторы: Konstantinos Triantafyllou, Georgios Tziatzios, Tony C. Tham, Ulrike Beilenhoff, Vicente Lorenzo-Zúñiga, Roos E. Pouw, Philip Roelandt, Hannah van Malenstein, Peter Vilmann, Theodor Voiosu, Naim Abu-Freha, Aymeric Becq, Emmanuel Coron, Kjetil Garborg, Marcus Hollenbach, Bojan Kovacevic, Mauro Manno, Arianna Parrella, Stefano Pontone, Marcin Romańczyk, Paula A. Sá, Maria Teresa Soria San Teodoro, David Turnbull, Reena Sidhu.

• ESGE и ESGENA рекомендуют, чтобы информированное согласие на эндоскопические вмешательства на ЖКТ включало согласие на седацию и охватывало наилучшую практику, изложенную в позиционном заявлении ESGE об информированном согласии. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют предварительную оценку, специальный режим седации и усиленный периоперационный мониторинг у пациентов высокого риска, которым выполняются вмешательства на ЖКТ с седацией, чтобы снизить риск нежелательных явлений, связанных с седацией. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют, чтобы предварительная оценка, режим седации и периоперационный мониторинг определялись сложностью (длительностью, инвазивностью) эндоскопического вмешательства. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA предлагают индивидуализировать ведение седации у пациентов, получающих агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA предлагают предоставлять возможность диагностической колоноскопии и гастроскопии без седации, исходя из предпочтений пациента и эндоскописта. Условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют, чтобы седация проводилась выделенным медицинским работником, обученным введению седации и мониторингу пациента. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют пропофол для процедурной седации как препарат первой линии — в зависимости от кадровых ресурсов страны, организации службы и законодательства. ESGE и ESGENA рекомендуют мидазолам для процедурной седации в сочетании с опиатами, когда требуется анальгезия. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA предлагают применять ультракороткодействующий седативный препарат ремимазолам у пожилых пациентов и у пациентов с сердечно-сосудистой и/или респираторной коморбидностью. Условная рекомендация, низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA предлагают проявлять осторожность при сочетании ультракороткодействующих седативных препаратов с другими седативными или анальгетическими средствами. Условная рекомендация, низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA предлагают капнографический мониторинг пациентам, которым выполняется эндоскопия ЖКТ под седацией и которые имеют повышенный риск гипоксемии. Условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют ограничивать применение антидотов купированием нежелательных явлений седации-анальгезии, которые не разрешаются при нефармакологическом вмешательстве. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют, чтобы после эндоскопии пациенты наблюдались обученным и квалифицированным персоналом до возврата к исходным для пациента показателям. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA предлагают использовать балльные системы и стандартизованные чек-листы выписки для оценки готовности пациента к выписке. Оценка должна включать подробную запись витальных показателей, уровня боли и психомоторных функций. Условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA предлагают, чтобы выполняющий вмешательство эндоскопист нёс общую медико-юридическую ответственность за лечение пациента, включая безопасное восстановление, но мог делегировать оценку и выписку обученному и квалифицированному персоналу на основании стандартизованных критериев выписки. Условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют, чтобы пациенты получали устную и письменную информацию о периоде после эндоскопии. Должны быть предоставлены контактные данные на случай возможных отсроченных осложнений, неотложных состояний или повторной госпитализации. ESGE и ESGENA рекомендуют, чтобы пациентов, перенёсших эндоскопию под седацией, при выписке сопровождало сопровождающее лицо. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют выполнять экстренную эндоскопию под умеренной седацией у гемодинамически стабильных пациентов. В качестве альтернативы у контактных пациентов возможна экстренная эндоскопия без седации. ESGE и ESGENA рекомендуют, чтобы при экстренной эндоскопии у пациентов с повышенным риском аспирации, с гемодинамической нестабильностью или со значимой коморбидностью седацию проводил врач — анестезиолог. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют консультацию с анестезиологической и акушерской бригадами, участвующими в ведении беременной пациентки, вместе с учётом выбора самой пациентки — для определения целесообразности и вида седации при эндоскопии ЖКТ. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют улучшать и расширять образовательные предложения по стратегиям седации и принципам обеспечения проходимости дыхательных путей с использованием структурированного обучения. Сильная рекомендация, низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют разработку и внедрение программы повышения качества с индикаторами эффективности для мониторинга качества практики седации в гастроинтестинальной эндоскопии. Сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств.
• ESGE и ESGENA рекомендуют рациональное применение седативных средств для снижения воздействия эндоскопии на окружающую среду. Сильная рекомендация, умеренная достоверность доказательств.

Введение

Объём гастроинтестинальной (ЖКТ) эндоскопии за последние десятилетия вырос экспоненциально. Растёт сложность и число вмешательств, всё теснее смыкающихся с хирургией, например резекций неоплазии. С этими достижениями неизбежно растёт и объём применяемой седации. Наше понимание комфорта и опыта пациента также изменило клиническую практику, обеспечивая лучшую переносимость и удовлетворённость пациентов.

Предоставление и применение седации в Европе широко варьируют и регулируются национальным законодательством, правовыми рамками и различными системами здравоохранения. Минимальная и умеренная седация является нормой в ряде стран, таких как Великобритания и Греция, и комбинация мидазолама с опиоидом остаётся основой для большинства выполняемых эндоскопий. В других странах, таких как Германия, Дания и Швейцария, чаще применяется седация пропофолом. Способ введения пропофола также различается: в одних странах его могут вводить эндоскописты или соответствующим образом обученные специалисты, тогда как в таких странах, как Франция и Великобритания, его применение ограничено введением только анестезиологом. Однако основополагающие принципы обеспечения безопасной седации в эндоскопии ЖКТ схожи независимо от выбора седативного средства. Настоящие рекомендации ESGE–ESGENA предоставляют актуальные, основанные на доказательствах положения о проведении седации — от предварительной оценки пациента до восстановления после вмешательства и выписки. Документ призван дополнять существующие рекомендации национальных обществ, а не конкурировать с ними, повторять или заменять недавно опубликованные национальные руководства — а именно британские, немецкие, греческие и испанские. Цель — информировать практикующих клиницистов, эндоскопистов и весь персонал, участвующий в проведении седации при эндоскопии в Европе, о недавно опубликованных доказательствах. Применена строгая методология и проведён всесторонний литературный поиск ключевых доказательств за последние 5 лет для охвата различных клинических потребностей в Европе.

Методология

Настоящие рекомендации инициированы правлениями Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Европейского общества медицинских сестёр и ассистентов в гастроэнтерологии и эндоскопии (ESGENA) для обновления предыдущей публикации 2015 года. Руководитель документа (K.T.) пригласил соруководителя (R.S.), который разработал черновой план всего документа. К участию в рабочих группах были приглашены несколько членов ESGE, значимые заинтересованные стороны (представители ESGENA) и другие ключевые участники (анестезиологи).

Первая встреча была организована на ESGE Days 2024 для обсуждения структуры документа. Два руководителя согласовали разделы: (i) предварительная оценка; (ii) проведение седации; (iii) мониторинг; (iv) безопасная выписка; (v) особые ситуации; (vi) обучение и воздействие на окружающую среду; (vii) пробелы в исследованиях. Соруководитель (R.S.) разработал черновые вопросы PICO для всех разделов и термины MeSH для облегчения литературного поиска. Были приглашены руководители рабочих групп, темы распределены внутри каждой группы со сбалансированным составом клиницистов (эндоскопистов и анестезиологов) и эндоскопических медицинских сестёр. Все члены рабочих групп были обязаны раскрыть потенциальные финансовые и интеллектуальные конфликты интересов в соответствии с политикой ESGE.

Все члены рабочих групп встретились в мае 2024 года. Руководители групп и назначенные участники дополнительно уточнили вопросы PICO применительно к соответствующим разделам документа, чтобы направить поиск доступных доказательств в поддержку разработки положений. Рабочие группы провели систематический поиск англоязычной литературы за последние 5 лет с фокусом на метаанализах и проспективных исследованиях, особенно РКИ у людей. Там, где литературы не хватало, поиск расширялся за пределы этого периода. Ретроспективные анализы и описания случаев также включались, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Членам рабочих групп предоставлялась библиотека литературы и ссылок, а методолог (G.T.) помогал каждой группе с оценкой уровня доказательств. Затем для каждого ключевого вопроса были составлены таблицы доказательств, обобщающие данные доступных исследований. Оценка литературы членами рабочих групп и разработка рекомендаций выполнялись по системе GRADE при участии методолога, который объединял данные метааналитическими инструментами и — где это было возможно — предоставлял меру эффекта (отношение шансов, отношение рисков, разность средних, стандартизованную разность средних и т. п. с соответствующими 95 % ДИ) и оценивал качество исследований и достоверность доказательств. Когда объединение результатов исследований было невозможно и/или количественные данные отсутствовали, достоверность доказательств априори оценивалась как очень низкая. Каждая рабочая группа предложила рекомендации на основе критериев GRADE (таблицы 1 и 2), которые обсуждались на онлайн-встрече в сентябре 2024 года.

Поскольку пациент находится в центре любой эндоскопической службы, рекомендации тщательно взвешивались с учётом позиции пациента. В тексте есть особые пометки для случаев, когда учитывались точки зрения клиницистов или организаторов здравоохранения. После обсуждений и правок всеми членами рабочих групп на этой встрече финальный проект был обсуждён и одобрен руководителями документа после критического рассмотрения. Ещё две встречи были организованы 24 сентября 2025 года и 9 декабря 2025 года, где все члены рабочих групп завершили работу над документом. Ключевые рекомендации представлены в разделе «Основные рекомендации» в начале документа, а путь пациента от первичной оценки до эндоскопии под седацией и выписки отражён на рис. 1. Документ был рецензирован председателем Рабочей группы ESGE по публикациям, членом Правления ESGE, внешним рецензентом и членами обществ — членов ESGE, а также индивидуальными членами ESGE. Полученные комментарии учтены соответствующим образом. Все авторы одобрили окончательную версию рукописи.

Настоящие рекомендации будут пересматриваться при появлении новых значимых доказательств. Любые обновления будут отмечены на сайте ESGE: http://www.esge.com/esge-guidelines.html.

Рис. 1. Алгоритм седации при гастроинтестинальной эндоскопии

1.Предэндоскопическая оценка

1.1 Информированное согласие на эндоскопические вмешательства на ЖКТ под седацией

Принципы информированного согласия для пациентов, которым выполняются эндоскопические вмешательства на ЖКТ, изложены в позиционном заявлении ESGE. Польза и риски седации различаются в зависимости от сложности вмешательства и коморбидности пациента. Однако у пациентов могут быть выраженные предпочтения в отношении седации или анестезии. Необходимость дополнительной формы согласия на седацию и/или анестезию зависит от местного законодательства. ESGE рекомендует, чтобы информированное согласие на введение пропофола неанестезиологом (NAAP) могло быть включено в основной текст формы согласия на эндоскопию, а британские рекомендации по общей анестезии указывают, что отдельная форма не требуется, когда анестезия используется для обеспечения другого лечения. Тем не менее практикующим специалистам следует знать местное законодательство и при необходимости использовать дополнительную форму согласия.

1.2 Факторы риска пациента

Определённые факторы пациента могут предсказывать неудачу эндоскопии под умеренной седацией. Самые свежие данные представлены в одном проспективном наблюдательном исследовании 766 взрослых пациентов, которым выполнялась колоноскопия: факторами риска неудачной колоноскопии под сознательной седацией были более молодой возраст (ОШ 0,98, 95 % ДИ 0,96–0,99) и приём опиатов или бензодиазепинов (ОШ 1,71, 95 % ДИ 1,03–2,84 и ОШ 1,72, 95 % ДИ 0,98–3,01 соответственно).

ESGE считает, что к пациентам с высоким риском развития связанных с седацией нежелательных явлений (НЯ) относятся пациенты с классом ASA III–IV, классом Маллампати III–IV, пожилые, с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м², а также имеющие определённые сопутствующие заболевания, например синдром обструктивного апноэ сна и хронические сердечно-сосудистые, почечные и печёночные заболевания (таблица 3).

В недавнем исследовании проанализированы ретроспективные данные 23 788 эндоскопий верхних и нижних отделов ЖКТ, ЭРХПГ и эндоскопических ультрасонографий, включая лечебные вмешательства, все с введением пропофола анестезиологом. Установлено, что возраст > 75 лет давал на 46 % больше НЯ, чем возраст < 66 лет; ИМТ ≥ 27 давал на 27 % больше НЯ, чем ИМТ < 21 кг/м², а экстренная эндоскопия — на 11 % больше НЯ, чем плановая. Любое увеличение на 1 балл класса ASA или класса Маллампати сопровождалось приростом НЯ на 42 % и 16 % соответственно. Аналогично поперечное исследование Lieber и соавт., использовавшее данные национального регистра по 428 947 эндоскопическим вмешательствам у взрослых, сообщило, что риск связанных с седацией нежелательных явлений возрастал с увеличением возраста (ОШ 2,12, 95 % ДИ 1,75–2,56), при классе ASA III (ОШ 1,65, 95 % ДИ 1,47–1,86), классе ASA IV/V (ОШ 4,10, 95 % ДИ 3,49–4,81), а также в зависимости от типа вмешательства и сложности случая. Эти результаты подтверждены и в последующих проспективных исследованиях. В проспективном наблюдательном исследовании Choe и соавт., включившем 446 пациентов, которым выполнялась эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ под седацией пропофолом, вводимым неанестезиологом, авторы определили высокий ИМТ (ОШ 1,44, 95 % ДИ 1,26–1,64), большую окружность шеи (ОШ 2,05, 95 % ДИ 1,64–2,45) и класс Маллампати II, III или IV (ОШ 1,55, 95 % ДИ 0,59–4,07; ОШ 3,32, 95 % ДИ 1,24–9,0 и ОШ 4,70, 95 % ДИ 0,85–25,94 соответственно) как независимые факторы риска гипоксии. В этом контексте предварительная оценка пациента важна перед эндоскопическим вмешательством с седацией.

Предварительная оценка — структурированный процесс, проводимый перед эндоскопическим вмешательством для оценки пригодности пациента и обеспечения наличия организационных и клинических элементов, поддерживающих безопасное и эффективное проведение. Она обеспечивает баланс между показанием и предполагаемой целью вмешательства, с одной стороны, и коморбидностью и рисками пациента — с другой. Для стратификации риска и своевременного выявления пациентов высокого риска следует проводить тщательную клиническую оценку, включая анамнез, сопутствующие заболевания и физикальное обследование. Когда пациенты направляются по маршруту открытого доступа, направляющий врач должен выполнить предварительную оценку в момент направления.

Класс ASA даёт общую оценку физического состояния пациента, при этом более высокие классы ASA связаны с повышенным риском связанных с седацией нежелательных явлений. Однако классификация ASA несовершенна: сообщается о расхождениях в определении класса ASA между медицинскими работниками, оценивающими одного и того же пациента. Эти расхождения выше среди врачей разных специальностей. Гастроэнтерологи, выполняющие предпроцедурную оценку класса ASA, имеют удовлетворительное согласие с анестезиологами, плохое согласие с другими гастроэнтерологами и лишь умеренное согласие с самими собой. С учётом этой неточности ESGE и ESGENA настоятельно рекомендуют внедрение чек-листов безопасности как стандартной практики для всех эндоскопических вмешательств на ЖКТ. В этот чек-лист на этапе «sign-in» включается оценка факторов риска пациента (правильность подготовки, класс ASA, класс Маллампати, терапевтическая/хирургическая коморбидность, принимаемые препараты, документированная лекарственная аллергия, состояние зубов и наличие в анамнезе связанных с седацией нежелательных явлений).

Целесообразно заранее выбрать тип и глубину седации, а также используемый препарат в соответствии с комплексным планом седации. Этот план должен учитывать тип, длительность и сложность вмешательства, а также профиль риска пациента. Принципиально важно оценивать факторы риска до седации и применять специальные стратегии для снижения связанных с седацией рисков, особенно при продвинутых и длительных лечебных вмешательствах. В этом отношении пациентам может быть предложена эндоскопия без седации либо они могут получить пользу от применения новых седативных средств, например ремимазолама, с накапливающимися данными в пользу их безопасного и эффективного применения для процедурной седации. Это может снизить риск нарушений дыхания и, соответственно, избежать применения препаратов, известных выраженным угнетением дыхания, особенно у пациентов с респираторными проблемами.

Аналогично мониторинг пациента во время вмешательства и в фазе восстановления должен основываться на состоянии здоровья конкретного пациента, инвазивности эндоскопического вмешательства и типе применяемой седации/анальгезии. Следует чётко оговаривать продление мониторинга при повышенном риске угнетения дыхания, например у пациентов с обструктивным апноэ сна и десатурацией после седации. Должен существовать конкретный план ведения возможной обструкции дыхательных путей или дыхательных осложнений, включая рекомендацию пациентам приносить собственный аппарат CPAP, наличие оборудования для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей и обученного персонала для ведения периода восстановления. Раздел 4 «Безопасная выписка пациента» освещает этот элемент подробнее.

1.2.1 Пациенты, получающие агонисты рецепторов ГПП-1

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) — мощные препараты для лечения сахарного диабета. Однако они нарушают моторику ЖКТ, угнетая перистальтику желудка и усиливая сокращения привратника дозозависимым образом. Этот эффект вызвал опасения по поводу замедленного опорожнения желудка и задержки желудочного содержимого с риском аспирации в лёгкие и нарушения проходимости дыхательных путей у пациентов, которым выполняется эндоскопия ЖКТ.

Обобщение 11 опубликованных метаанализов показывает, что применение арГПП-1 связано с повышенной задержкой желудочного содержимого и более частым прерыванием вмешательств при эндоскопии верхних отделов, но без значимых различий по частоте нежелательных явлений и аспираций. В частности, число эндоскопий, необходимое для наблюдения одного эпизода аспирации, оценено в 794.

Несмотря на существующие рекомендации по предоперационному ведению таких пациентов, доказательств об оптимальном подходе к седации по-прежнему мало. Крупное популяционное ретроспективное когортное исследование по базе медицинского страхования (около 800 000 пациентов, которым выполнялась эндоскопия) сообщило о значимо более высоком риске аспирационной пневмонии при эндоскопиях с пропофолом (отношение рисков 1,49, 95 % ДИ 1,08–2,06), но не в группе без пропофола (ОР 1,31, 95 % ДИ 0,78–2,20). В другом крупном сравнительном когортном исследовании, анализировавшем исходы у 24 817 взрослых с сахарным диабетом 2-го типа, применявших арГПП-1 в течение 30 дней перед эндоскопией верхних отделов ЖКТ, различий в риске аспирации в лёгкие между подгруппами по типу анестезии не наблюдалось. Аналогично Firkins и соавт. в одноцентровом ретроспективном анализе 1512 ЭГДС, выполненных у взрослых, принимавших арГПП-1, не выявили какой-либо связи между риском задержки желудочного содержимого и типом седации/анестезии (сознательная седация, седация под руководством анестезиолога без интубации, седация под руководством анестезиолога с интубацией). Надёжность доказательств снижена их малым числом и присущими дизайну перечисленных исследований ограничениями — ретроспективным характером, одноцентровостью, разнородностью показаний к эндоскопии, недостаточной мощностью и отсутствием связанных с седацией НЯ в качестве первичной конечной точки. Поэтому эти находки требуют осторожной интерпретации. На сегодняшний день хорошо спланированные и достаточно мощные крупные проспективные исследования по риску связанных с седацией нежелательных явлений среди пользователей арГПП-1 отсутствуют.

Эндоскопистам рекомендуется проводить тщательную предпроцедурную оценку симптомов со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, регургитация, вздутие живота, растяжение живота), которые могут указывать на замедленное опорожнение желудка у пациентов, получающих арГПП-1. Кроме того, перед эндоскопией требуют внимательной оценки условия проведения вмешательства (стационарные, амбулаторные), а также факторы, связанные с самим вмешательством (тип, сложность, экстренность, срочность или плановость). Решение о проведении или переносе должно взвешивать пользу против потенциальных рисков и быть индивидуализированным в рамках совместного клинического принятия решений.

1.3 Факторы риска, связанные с вмешательством

Согласно рекомендациям Британского общества гастроэнтерологов по седации и одному недавнему обзору, к выявленным связанным с вмешательством факторам риска, которые должны определять режим седации и стратегию мониторинга, относятся: полипэктомия/резекция неоплазии в верхних и нижних отделах ЖКТ; длительность вмешательства более 60 минут; эндоскопическая бариатрическая хирургия; массивное варикозное кровотечение со значительным содержимым в желудке; извлечение инородного тела; лечебная эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) или ЭРХПГ, дренирование скоплений панкреатической жидкости; баллонно-ассистированная энтероскопия тонкой кишки.

Аналогично в ретроспективном исследовании безопасности 23 788 эндоскопий ЖКТ, выполненных под пропофолом отдельно или в сочетании с опиоидами либо бензодиазепинами, каждый час удлинения эндоскопического вмешательства увеличивал общее число НЯ на 41 %. Применительно к седации пропофолом добавление опиоидов к пропофолу увеличивает общее число НЯ на 43 %, а добавление бензодиазепинов — на 51 %. Риск респираторных НЯ был выше при экстренной эндоскопии, у стационарных пациентов и при длительных вмешательствах.

2.Вид седации

2.1 Диагностическая колоноскопия без седации

Из-за ожидаемого дискомфорта исследования седация рутинно планируется при многих эндоскопических вмешательствах на ЖКТ. Однако некоторые пациенты предпочитают проходить вмешательство без какой-либо седации, чтобы избежать потенциальных опасностей седации и сразу после завершения исследования вернуться к повседневной деятельности. Есть доказательства, что исходы диагностической колоноскопии — частота интубации слепой кишки, частота пропуска аденом и частота выявления аденом (ADR) — не ухудшаются, если вмешательство выполняется без седации. Рабочая группа рекомендует тщательно рассматривать колоноскопию без седации в каждом конкретном случае, признавая, что она может требовать продвинутых технических навыков манипуляции и проведения аппарата. Методики уменьшения дискомфорта, такие как введение с водой, также следует рассматривать как полезные дополнения к колоноскопии без седации.

Польза. Найдено в общей сложности 8 исследований (6 ретроспективных когортных, 1 РКИ и 1 поперечное), изучавших эффективность и безопасность колоноскопии без седации по сравнению с колоноскопией под седацией. Объединённые результаты этих исследований не показали различий по показателям качества колоноскопии — ADR (ОШ 0,97, 95 % ДИ 0,84–1,13, I² = 71 %) и частоте интубации слепой кишки (ОШ 1,65, 95 % ДИ 0,45–6,01, I² = 91 %).

Вред. В объединённых результатах исследований эндоскопия без седации не была связана с более высокой частотой дискомфорта по сравнению с вмешательствами под седацией (ОШ 0,45, 95 % ДИ 0,11–1,83, I² = 100 %), тогда как сведения о прямом сравнении вмешательств без седации и под седацией по другим нежелательным явлениям (тахикардия, десатурация, боль и т. п.) скудны и разнородны, что не позволяет провести дальнейший анализ.

Достоверность доказательств. В целом качество исследований было хорошим. При отсутствии РКИ достоверность доказательств была понижена из-за косвенности (гетерогенность эндоскопического опыта) и неточности (широкий доверительный интервал, пересекающий 1,0) до очень низкой для всех исходов пользы и вреда.

2.2 Трансназальная или ультратонкая пероральная гастроскопия без седации

Три метаанализа указывают, что ультратонкая трансназальная эндоскопия обладает чувствительностью и специфичностью, сопоставимыми с таковыми обычной гастроскопии, в выявлении поражений пищевода, будучи при этом лучше переносимой пациентами. Все процедуры ультратонкой трансназальной эндоскопии выполнялись без седации, часть обычных гастроскопий также выполнялась без седации, поэтому оценить влияние седации невозможно. Использование ультратонкого гастроскопа или трансназального доступа при гастроскопии без седации позволяет осмотреть весь верхний отдел ЖКТ без снижения частоты выявления поражений. Кроме того, такой подход дал более высокий уровень удовлетворённости пациентов.

Польза. Найдены три РКИ, оценивавших эффективность ультратонкой или трансназальной гастроскопии без седации по сравнению со стандартной эндоскопией под седацией. Объединённые результаты этих исследований показали пограничное, незначимое улучшение завершаемости вмешательства при использовании ультратонкой или трансназальной гастроскопии без седации (ОР 0,98, 95 % ДИ 0,96–1,00, I² = 100 %). Ультратонкая или трансназальная гастроскопия даёт меньшую частоту дистресса (MD –1,01, 95 % ДИ от –1,60 до –0,42, I² = 0 %) по сравнению с обычной гастроскопией.

Вред. В нашем объединённом анализе различий по сообщаемому пациентами комфорту не выявлено (MD –0,72, 95 % ДИ от –4,31 до 2,86, I² = 99 %).

Достоверность доказательств. В целом включённые исследования признаны высококачественными. Достоверность доказательств понижена из-за косвенности, специфической гетерогенности эндоскопического опыта, несогласованности и неточности (широкий доверительный интервал, пересекающий 1,0). Это дало очень низкую достоверность для всех исходов пользы и вреда.

2.3 Кто проводит седацию во время эндоскопии

Большинство исследований, сравнивающих процедурную седацию, проводимую неанестезиологом (эндоскопистом, медицинской сестрой) и анестезиологом, выполнены с использованием пропофола для глубокой седации. На практике проведение седации пропофолом неанестезиологическим персоналом остаётся спорным. Несколько рекомендаций, разработанных многими международными обществами, поддерживают введение пропофола неанестезиологом, однако общества анестезиологов по-прежнему неохотно поддерживают обучение и образование по седации пропофолом, вводимым неанестезиологом. Более того, Европейское общество анестезиологии отозвало свою поддержку предыдущих рекомендаций ESGE–ESGENA, поддерживавших введение пропофола неанестезиологом. Независимо от типа применяемой седации, весь клинический персонал, участвующий в практике седации, должен быть надлежащим образом обучен фармакологии применяемых режимов, а также другим структурным требованиям к седации в эндоскопии, включая выбор препаратов, мониторинг пациента и выписку.

В 2015 году был проведён сравнительный метаанализ для оценки безопасности введения пропофола неанестезиологом (NAAP) в сравнении с введением анестезиологом при продвинутых эндоскопических вмешательствах на ЖКТ. Общее число вмешательств в группах NAAP и введения анестезиологом составило 3018 и 2374 (пациенты класса ASA I–IV в обеих группах) соответственно. Объединённая частота гипоксии, определённой как сатурация кислорода менее 90 %, была сходной в группах NAAP и анестезиолога (0,13 % [95 % ДИ 0,12–0,15 %] против 0,14 % [95 % ДИ 0,13–0,16 %] соответственно). Объединённая частота вмешательств на дыхательных путях была выше в группах, где пропофол вводился анестезиологами (0,13 % [95 % ДИ 0,12–0,15 %] против 0,04 % [95 % ДИ 0,03–0,05 %]). Удовлетворённость пациентов и эндоскопистов была выше при введении пропофола анестезиологом. Средняя доза пропофола, вводимая анестезиологами, также была выше — в среднем 340 мг (95 % ДИ 327–353 мг) против 251 мг (244–258 мг) при NAAP. Конкретный характер и сложность выполнявшихся вмешательств неизвестны.

Один сравнительный метаанализ показал, что NAAP не увеличивала частоту вмешательств на дыхательных путях (ОШ 1,07, 95 % ДИ 0,3–3,9) или гипотензии (ОШ 1,5, 95 % ДИ 0,4–5,4) у пациентов низкого риска, которым выполнялись непродвинутые эндоскопии ЖКТ. Однако она была связана с более высокой частотой брадикардии (ОШ 3,7, 95 % ДИ 1,6–8,1). Неанестезиологи вводили меньшие дозы пропофола, чем анестезиологи (MD –61,8, 95 % ДИ от –114,5 до –9,1), и их пациенты чаще испытывали интраоперационное пробуждение с сохранением воспоминаний (ОШ 20, 95 % ДИ 7,9–50,8). Тем не менее NAAP не удлиняла общее время вмешательства (MD –0,08, 95 % ДИ от –3,5 до 3,3).

Аналогично объединённые результаты по безопасности другого метаанализа показали крайне низкую объединённую частоту гипоксии (0,014 %, 95 % ДИ 0,008–0,023 %), вмешательств на дыхательных путях (0,002 %, 95 % ДИ 0,001–0,006 %) и осложнений со стороны дыхательных путей (0,001 %, 95 % ДИ 0–0,001 %) у пациентов, которым выполнялись непродвинутые эндоскопические вмешательства на ЖКТ с седацией по типу NAAP.

Доказательства из сравнительных и несравнительных исследований, накопленные после публикации трёх метаанализов, подтверждают безопасность NAAP при продвинутых и непродвинутых вмешательствах на ЖКТ. У пациентов низкого риска гетерогенность нулевая. Данные исследований колоноскопии показывают, что NAAP не ухудшает эффективность вмешательства по ADR, частоте интубации слепой кишки и общей длительности процедуры.

Управляемая пациентом седация (patient-controlled sedation, PCS) построена на управляемой пациентом анальгезии, часто применяемой при послеоперационном обезболивании. Хотя PCS представляется безопасной и эффективной, такие пациенты седировались медленнее, до меньшей глубины седации и с меньшей удовлетворённостью по сравнению с седацией под управлением врача.

Компьютерно-ассистированная персонализированная седация опирается главным образом на инфузию по целевой концентрации (TCI) на основе фармакокинетических моделей конкретных седативных препаратов. Недавно показано, что NAAP с использованием TCI снижает дозу пропофола (8,2 мг/мин против 9,3 мг/мин) без влияния на длительность вмешательства или нежелательные явления.

Польза. Найдено в общей сложности 18 исследований (16 когортных и 2 РКИ), сравнивавших эффективность и безопасность седации, проводимой неанестезиологами и анестезиологами, при различных эндоскопических вмешательствах на ЖКТ. В отношении исходов колоноскопии объединённые результаты двух исследований не показали различий по ADR (ОР 1,06, 95 % ДИ 0,94–1,19, I² = 0 %) и частоте интубации слепой кишки (ОР 1,01, 95 % ДИ 0,98–1,04, I² = 10 %). Общая длительность вмешательства не различалась по данным пяти исследований, включавших различные эндоскопические вмешательства (MD –0,94 минуты, 95 % ДИ от –2,79 до 0,91, I² = 74 %).

Вред. В дополнение к рассмотренным метаанализам рабочая группа выявила 1 РКИ и 10 когортных исследований, измерявших НЯ, связанные с NAAP. У амбулаторных пациентов низкого риска (ASA I–II), которым выполнялись непродвинутые эндоскопические вмешательства на ЖКТ (гастроскопия, колоноскопия), объединённая частота крупных НЯ (интубация трахеи, госпитализация, стойкое неврологическое нарушение или смерть) составила 0,00 % (95 % ДИ 0–0,01 %, I² = 0 %), тогда как объединённая частота некрупных НЯ (преходящее снижение сатурации кислорода до 75–90 %; преходящее апноэ; преходящая обструкция дыхательных путей; аллергическая реакция; неудачная седация; брадикардия или тахикардия [изменение > 25 % от исходного]; гипо- или гипертензия [изменение > 25 % от исходного]) составила 11,60 % (95 % ДИ 4,01–27,20 %, I² = 100 %). У пациентов низкого риска, которым выполнялись продвинутые эндоскопические вмешательства на ЖКТ, объединённая частота крупных НЯ составила 0,05 % (95 % ДИ 0,01–0,10 %; I² = 98 %), а некрупных НЯ — 14,74 % (95 % ДИ 6,28–35,77 %, I² = 100 %).

Рабочая группа также сравнила частоту НЯ в двух группах (NAAP против введения анестезиологом) в одном РКИ и трёх когортных исследованиях, включавших 21 223 пациента низкого риска (таблица 5). Всего было 82 НЯ в группе вмешательства (NAAP) и 907 НЯ в контрольной группе. Значимых статистических различий между двумя группами по крупным нежелательным явлениям у пациентов низкого риска, которым выполнялись продвинутые эндоскопические вмешательства на ЖКТ, не было (ОШ 0,50, 95 % ДИ 0,07–3,59, I² = 0 %). По некрупным НЯ у пациентов низкого риска статистически значимых различий между двумя группами также не было ни для непродвинутых, ни для продвинутых эндоскопических вмешательств на ЖКТ (ОШ 0,91, 95 % ДИ 0,54–1,52, I² = 5 %; и ОШ 1,03, 95 % ДИ 0,79–1,36, I² = 0 %). Анализ некрупных респираторных НЯ не показал статистически значимых различий между двумя группами вмешательства у пациентов низкого риска ни при непродвинутых, ни при продвинутых эндоскопических вмешательствах на ЖКТ (ОШ 1,37, 95 % ДИ 0,59–3,18, I² = 0 % и ОШ 1,69, 95 % ДИ 0,75–3,83, I² = 25 % соответственно). По некрупным сердечно-сосудистым НЯ рабочая группа не обнаружила статистически значимых различий между группами у пациентов низкого риска при непродвинутых вмешательствах (ОШ 0,59, 95 % ДИ 0,15–2,31, I² = 59 %). Было статистическое различие в отношении НЯ в пользу введения анестезиологом по сравнению с NAAP при продвинутых вмешательствах — на основании единственного исследования (ОШ 0,31, 95 % ДИ 0,18–0,54). При объединении результатов двух нерандомизированных исследований седация по типу NAAP не была связана с более высокой частотой эндоскопических осложнений по сравнению с введением анестезиологом (ОШ 1,24, 95 % ДИ 0,59–2,61, I² = 0 %).

Что касается компьютерно-ассистированной седации пропофолом, метаанализ двух исследований показал, что её применение даёт сходную частоту успешной седации (ОШ 0,94, 95 % ДИ 0,63–1,39, I² = 0 %), но меньшее — хотя и незначимо — время восстановления по сравнению со стандартной седацией (MD –13,44, 95 % ДИ от –27,65 до 0,77, I² = 100 %).

Что касается TCI, рабочая группа объединила НЯ, выявленные в двух РКИ и трёх когортных исследованиях, оценивавших NAAP с использованием TCI или NAAP с болюсной инфузией пропофола. Объединённая частота гипоксии (SaO₂ < 90 %) составила 7,02 % (95 % ДИ 5,10–8,95 %, I² = 100 %) в группе TCI против 21,59 % (95 % ДИ 10,29–32,89, I² = 100 %) при болюсной инфузии. Аналогично TCI дала более низкую частоту гипотензии (< 90/60 мм рт. ст. или падение > 20 % артериального давления) по сравнению с болюсной инфузией (14,19 %, 95 % ДИ 4,32–24,05 %, I² = 100 % против 27,06 %, 95 % ДИ 26,53–27,59 %, I² = 0 %), причём эффект был более выражен при ЭРХПГ. Рабочая группа сравнила НЯ в двух группах (TCI-NAAP и болюсная инфузия пропофола, всего 322 пациента) в двух РКИ и одном когортном исследовании. Эпизодов гипоксии при применении TCI было значимо меньше (20 против 41; ОР 0,53, 95 % ДИ 0,34–0,82, I² = 0 %). Однако различие по эпизодам гипотензии значимости не достигло (43 против 45; ОР 0,90, 95 % ДИ 0,44–1,86, I² = 75 %).

Достоверность доказательств. В целом все включённые исследования были хорошего качества, а включённые РКИ хорошо спланированы с низким риском систематической ошибки. Достоверность доказательств по всем клиническим исходам данного вопроса PICO была понижена из-за включения несравнительных наблюдательных исследований. Дополнительное понижение применено из-за высокой несогласованности (высокая гетерогенность), что дало очень низкую общую достоверность доказательств.

2.4.Фармакологическая седация

От минимальной седации до общей анестезии существует континуум (таблица 6), которым должен владеть медицинский работник, вводящий седативные и анальгетические препараты. Таким образом, знание фармакологии доступных препаратов, их показаний и различий, а также ведение возможных нежелательных реакций — необходимые условия безопасного и эффективного проведения седации и анальгезии. В идеале должен быть выделенный специалист с указанными знаниями и навыками, способный вводить седацию с минимальным отвлечением на другие задачи, что особенно значимо при глубокой седации. Это варьирует в зависимости от страны и организации конкретного эндоскопического отделения.

Мидазолам и пропофол — ключевые компоненты седации при эндоскопических вмешательствах на ЖКТ, и, по данным недавнего опроса ESGE, пропофол является наиболее часто используемым препаратом благодаря быстрому началу действия, короткой продолжительности эффекта и короткому времени восстановления. Однако пропофол связан с побочными эффектами, включая гипотензию и гипоксию. В метаанализе монотерапия мидазоламом имела сходную эффективность и побочные эффекты по сравнению с пропофолом, но сопровождалась более медленным началом седативного эффекта и более длительным восстановлением. Обширные доказательства и руководства по применению двух основных препаратов седации доступны в недавно опубликованных британских и немецких рекомендациях. Накапливаются данные о применении бензодиазепинов в сочетании с опиатами с пропофолом или без него, а в арсенал недавно введены новые ультракороткодействующие седативные средства, обещающие лучшую эффективность и безопасность по сравнению с традиционными (таблица 7).

2.4.1 Мидазолам и пропофол

Мидазолам и пропофол — основа седации при эндоскопических вмешательствах на ЖКТ; однако пропофол связан с кардиореспираторной депрессией, которую можно предупредить и купировать при наличии хорошо обученного специалиста по седации. С учётом значительной вариабельности применения седативных средств в зависимости от местного законодательства, организации службы и ограничения введения пропофола анестезиологами во многих странах, введение мидазолама с наркотическими анальгетиками или без них является стандартом умеренной седации, широко применяемым при колоноскопии. Имеется несколько линий доказательств, демонстрирующих равную эффективность и сопоставимую безопасность мидазолама и пропофола для процедурной седации в ЖКТ, особенно при вмешательствах, не требующих глубокой седации, и что добавление наркотического анальгетика к седативному режиму облегчает боль и дискомфорт.

Польза мидазолама (с опиоидами или без них). Рабочая группа выявила один метаанализ, объединивший самые свежие данные 9 РКИ, сравнивавших безопасность, удовлетворённость и эффективность мидазолама с короткодействующими опиоидами или без них против пропофола для седации при эндоскопических вмешательствах на нижних отделах ЖКТ, а также одно дополнительное РКИ, не вошедшее в этот метаанализ. Метаанализ включил 9 исследований с 1427 амбулаторными пациентами, которым выполнялась колоноскопия. Мидазолам плюс фентанил был самой частой комбинацией, тогда как пропофол вместе с опиоидами (фентанил, ремифентанил, альфентанил) применялся в 4 из 9 исследований. Примечательно, что значимых различий по кардиореспираторным исходам (гипотензия, гипоксия, брадикардия) между группами седации не выявлено. Хотя пациенты, седированные пропофолом, имели большую удовлетворённость, чем седированные мидазоламом (с короткодействующими опиоидами или без них) (SMD 0,54, 95 % ДИ 0,30–0,79), гетерогенность была значительной.

Вред. Согласно метаанализу РКИ, удовлетворённость пациентов была ниже при комбинации мидазолама (с короткодействующими опиоидами или без них) по сравнению с пропофолом (SMD 0,93, 95 % ДИ 0,46–1,41, I² = 95 %), а эндоскописты предпочитали пропофол (SMD 0,59, 95 % ДИ 0,34–0,85, I² = 11 %), что давало более высокие оценки удовлетворённости. Кроме того, общая длительность вмешательства и время восстановления/выписки были больше при мидазоламе (SMD –0,57, 95 % ДИ от –1,10 до –0,03, I² = 96 %; и SMD –0,72, 95 % ДИ от –1,25 до –0,19, I² = 96 % соответственно). При объединении всех 10 РКИ общая частота кардиореспираторных нежелательных явлений была сходной между группами (ОР 0,94, 95 % ДИ 0,62–1,41, I² = 55 %). Этот эффект был устойчив для гипотензии (ОР 1,20, 95 % ДИ 0,55–2,59, I² = 49 %), эпизодов брадикардии (ОР 1,07, 95 % ДИ 0,68–1,69, I² = 0 %) и эпизодов гипоксии (ОР 0,63, 95 % ДИ 0,29–1,35, I² = 55 %).

Достоверность доказательств. В целом включённые исследования признаны хорошего качества, несмотря на опасения относительно отсутствия ослепления во многих из них. Достоверность доказательств по всем клиническим исходам была понижена из-за косвенности (вариабельность вводимых доз седативных средств, определений исходов, политик выписки и отсутствие сведений о методике инсуффляции — воздух против CO₂ против воды), тогда как включение только исследований по колоноскопии вызывает сомнения в обобщаемости результатов на процедурную седацию в целом. Дополнительное понижение применено для основного исхода — нежелательных явлений — из-за высокой несогласованности (высокая гетерогенность) и неточности (широкий ДИ пересекает 1,0), что дало очень низкую общую достоверность доказательств.

2.4.2 Ремимазолам и ципрофол

Ремимазолам — новый водорастворимый ультракороткодействующий бензодиазепин, усиливающий активность рецептора ГАМК-A, что приводит к седации и анксиолизису. Он расщепляется тканевыми эстеразами. Эффективность и безопасность ремимазолама интенсивно изучались в РКИ по процедурной седации. Ремимазолам обеспечивает более стабильную периоперационную гемодинамику с меньшей частотой побочных эффектов. Отдельные исследования и метаанализы указывают на меньшую частоту связанных с седацией побочных эффектов у пациентов, седированных ремимазоламом, по сравнению с пропофолом. Ципрофол, 2,6-дизамещённый аналог фенола, — новый внутривенный анестетик со структурой, сходной с пропофолом, связывающийся с рецептором ГАМК-A.

Польза ремимазолама и ципрофола. Пропофол, ремимазолам и ципрофол — доступные ультракороткодействующие седативные средства (таблица 7). Панель рабочей группы установила, что самые свежие данные, оценивающие эффективность и безопасность ремимазолама по сравнению с другими седативными средствами, включая пропофол и ципрофол, обобщены в одном сетевом метаанализе, одном метаанализе с последовательным анализом испытаний и двух метаанализах, нацеленных на выяснение эффективности и безопасности ремимазолама против пропофола у пациентов 60 лет и старше, которым выполнялись эндоскопические вмешательства на верхних и нижних отделах ЖКТ. Точнее, в сетевой метаанализ, включивший 42 исследования (34 — по эндоскопическим вмешательствам на ЖКТ) с 10 540 пациентами, вошли 31 исследование, сравнивавшее пропофол с ремимазоламом, 10 — ципрофол с пропофолом и одно — сравнение трёх препаратов.

Всего 31 исследование оценено как имеющее низкий риск систематической ошибки. В попарных сравнениях, хотя у пропофола было самое короткое время индукции седации, статистически значимых различий средних между тремя препаратами не было: ремимазолам против пропофола 0,16 мин (95 % ДИ 0,14–0,46); ремимазолам против ципрофола –0,04 мин (95 % ДИ от –0,57 до 0,47); ципрофол против пропофола 0,20 мин (95 % ДИ от –0,21 до 0,63). Аналогично статистически значимых различий средних по времени восстановления после седации между тремя препаратами не выявлено: ремимазолам против пропофола 0,24 мин (95 % ДИ от –0,86 до 1,33); ремимазолам против ципрофола 0,79 мин (95 % ДИ от –1,10 до 2,70); ципрофол против пропофола 1,02 мин (95 % ДИ от –0,55 до 2,61). В попарных анализах 34 исследований по эндоскопии ЖКТ, включённых в сетевой метаанализ, частота респираторных НЯ была статистически ниже для ремимазолама и ципрофола по сравнению с пропофолом (ОР 0,38, 95 % ДИ 0,27–0,50 и ОР 0,52, 95 % ДИ 0,3–0,76 соответственно), тогда как различий между ремимазоламом и ципрофолом (ОР 0,74, 95 % ДИ 0,45–1,20) не выявлено. В отношении сердечно-сосудистой безопасности ремимазолам превосходил пропофол и ципрофол (ОР 0,49, 95 % ДИ 0,38–0,61 и 0,60, 95 % ДИ 0,38–0,92 соответственно). Различий между ципрофолом и пропофолом (ОР 0,82, 95 % ДИ 0,56–1,20) не выявлено. Учитывая, что ремимазолам даёт 56 % относительного снижения сердечно-сосудистого риска по сравнению с седацией пропофолом, авторы утверждают, что ремимазолам является более безопасной альтернативой для пациентов высокого риска. Хотя доступны обнадёживающие результаты, в настоящее время данных недостаточно, чтобы отдать приоритет ремимазоламу перед пропофолом у пациентов с печёночной энцефалопатией.

В систематическом обзоре с метаанализами и последовательными анализами авторы оценили 63 РКИ (54 — в эндоскопии ЖКТ) с 84 сравнениями (включая группу плацебо) и 13 953 пациентами. Ремимазолам сравнивался с пропофолом как монопрепарат в 43 РКИ, и его применение сопровождалось сходной частотой успешной седации (ОР 0,98, 95 % ДИ 0,97–1,00) и более высокой средней удовлетворённостью пациентов по сравнению с активными препаратами сравнения (MD 0,3 балла, 95 % ДИ 0,0–0,5). Ремимазолам имел меньший риск респираторных осложнений по сравнению с пропофолом (ОР 0,38, 95 % ДИ 0,28–0,51) и сходный риск по сравнению с ципрофолом (ОР 0,64, 95 % ДИ 0,29–1,41). Введение ремимазолама также сопровождалось меньшим риском сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пропофолом (ОР 0,40, 95 % ДИ 0,33–0,49) и сходным риском по сравнению с ципрофолом (ОР 0,55, 95 % ДИ 0,21–1,44).

Первый метаанализ, сравнивавший ремимазолам с пропофолом, включил 7 РКИ с 1466 пациентами 60 лет и старше, которым выполнялись эндоскопические вмешательства на ЖКТ. Ремимазолам продемонстрировал значимо меньший риск брадикардии (ОШ 0,43, 95 % ДИ 0,22–0,86), гипоксемии (ОШ 0,20, 95 % ДИ 0,11–0,39) и боли в месте инъекции (ОШ 0,17, 95 % ДИ 0,09–0,23). Статистически значимых различий по времени седации, числу дополнительных доз, процедурным параметрам и другим неблагоприятным исходам не наблюдалось. Аналогично в другом метаанализе по этому вопросу ремимазолам продемонстрировал значимо меньший риск НЯ, включая гипоксемию, угнетение дыхания, гипотензию, брадикардию и боль в месте инъекции, по сравнению с пропофолом у пожилых пациентов, которым выполнялась эндоскопия ЖКТ.

Панель рабочей группы также выявила 14 РКИ, оценивавших эффективность ремимазолама в монотерапии по сравнению с пропофолом и не вошедших в упомянутые метаанализы. Метаанализ этих 14 РКИ показал, что ремимазолам давал более короткое время индукции седации (MD –0,41, 95 % ДИ от –0,70 до –0,12, I² = 97 %) по сравнению с пропофолом. При дальнейшем анализе сообщаемые длительность вмешательства, успешность седации и удовлетворённость пациентов были сходными между двумя препаратами (MD 0,69, 95 % ДИ от –0,74 до 2,13, I² = 54 %; ОР 0,99, 95 % ДИ 0,90–1,09, I² = 98 %; и MD 0,77, 95 % ДИ от –0,22 до 1,76, I² = 55 % соответственно). Панель выявила восемь РКИ, сообщавших о крупных НЯ в исследованиях, сравнивавших ремимазолам и пропофол в монотерапии. Ремимазолам продемонстрировал значимо меньшую общую частоту НЯ по сравнению с пропофолом (ОР 0,66, 95 % ДИ 0,56–0,78, I² = 73 %). Этот эффект был устойчив для гипотензии (ОР 0,40, 95 % ДИ 0,29–0,54, I² = 75 %), эпизодов брадикардии (ОР 0,46, 95 % ДИ 0,32–0,67, I² = 0 %) и частоты респираторных НЯ (ОР 0,44, 95 % ДИ 0,27–0,74, I² = 42 %).

Что касается ципрофола, панель рабочей группы выявила шесть РКИ, оценивавших эффективность и безопасность ципрофола в монотерапии по сравнению с пропофолом. Сообщаемые объединённые частоты успешной седации были сходными между двумя препаратами (ОР 1,01, 95 % ДИ 0,97–1,04, I² = 31 %). Ципрофол дал сопоставимую общую частоту НЯ (ОР 0,47, 95 % ДИ 0,14–1,54, I² = 99 %), гипотензии (ОР 0,86, 95 % ДИ 0,72–1,04, I² = 32 %) и эпизодов брадикардии (ОР 1,28, 95 % ДИ 0,79–2,08, I² = 0 %). Хотя частота респираторных НЯ была ниже при ципрофоле, это различие не достигло статистической значимости (ОР 0,46, 95 % ДИ 0,20–1,04, I² = 66 %). Ципрофол пока продаётся только в Китае, поэтому вопрос об обобщаемости доказательств на другие популяции остаётся открытым.

Вред ремимазолама. Один обзорный обзор вызывает обеспокоенность редкими, но серьёзными нежелательными явлениями, выявленными в 73 исследованиях и 36 описаниях случаев с участием 6740 пациентов, получавших ремимазолам в контексте либо седации, либо общей анестезии. Отсроченное пробуждение после седации сообщено в 68 случаях, анафилаксия — в 10 и повторная седация — в 8 случаях. Эти реакции нечасты при процедурной седации, но более распространены у пожилых. Среди этих случаев был лишь один случай отсроченного пробуждения после седации ремимазоламом во время эндоскопии. Кроме того, в одном метаанализе у пациентов 60 лет и старше ремимазолам продемонстрировал значимо более длительное время до утраты сознания и меньшую успешность седации после первой дозы по сравнению с пропофолом. Имеется также сообщение о двух случаях анафилаксии, связанных с применением ремимазолама для процедурной седации, среди 15 анафилактических эпизодов, связанных с введением ремимазолама. Анафилактические реакции при седации редки, но могут сопровождаться значительной заболеваемостью и смертностью. Механизм для ремимазолама остаётся неясным: это может быть IgE-опосредованная реакция после экспозиции мидазоламом либо не-IgE-опосредованная реакция на один из вспомогательных компонентов (например, декстран-40). Высокая стоимость ремимазолама по сравнению с мидазоламом может ограничивать его широкое применение.

2.4.3 Комбинации ультракороткодействующих седативных средств

Предложено добавление других седативных и/или анальгетических средств (особенно с коротким периодом полувыведения) к короткодействующим седативным препаратам, таким как пропофол, ремимазолам и ципрофол. Цель — снизить дозу основного седативного средства и повысить безопасность режима седации, а также удовлетворённость пациента и эндоскописта без ущерба для эффективности при эндоскопических вмешательствах на ЖКТ. Имеется несколько РКИ и даже метаанализов, касающихся сочетания короткодействующих седативных и короткодействующих анальгетических средств, которые говорят в пользу таких комбинаций. Примечательно, что почти все данные этих исследований касаются главным образом пациентов низкого риска, которым выполняются вмешательства низкого риска.

Для ЭРХПГ лучшие доказательства о комбинациях седативных средств получены из сетевого метаанализа, включившего 42 РКИ с оценкой различных седативно-анальгетических комбинаций у пациентов класса ASA I–III. Результаты указывают, что мидазолам плюс петидин плюс дексмедетомидин, пропофол плюс оксикодон и дексмедетомидин плюс фентанил давали меньшую частоту нежелательных явлений по сравнению с пропофолом. Ценность этой публикации ограничена несколькими факторами: включением исследований, оценивающих длительно действующие седативные и анальгетические средства, редко применяемые в эндоскопии (такие как оксикодон); ограниченной доступностью некоторых исходов; потенциальной систематической ошибкой из-за сравнений, основанных на единственном исследовании; и отсутствием подробной информации о дозовых комбинациях и способах введения. Число и качество исследований, недостаточная представленность пациентов высокого класса ASA, применение этих комбинированных режимов при эндоскопических вмешательствах низкого риска в различных дозировках и тот факт, что все исследования проведены в Азии, подчёркивают низкую достоверность доказательств для этой рекомендации.

Добавление дексмедетомидина к пропофолу. Дексмедетомидин — агонист α2-адренорецепторов, действующий в нескольких отделах головного мозга. Он снижает активность симпатической нервной системы, вызывая расслабляющий и снотворный эффект. Рабочая группа выявила пять РКИ, освещающих исходы по НЯ, связанные с дексмедетомидином в комбинации с пропофолом по сравнению с монотерапией пропофолом. Добавление дексмедетомидина дало значимо меньше эпизодов гипотензии (ОР 1,75, 95 % ДИ 1,09–2,83, I² = 0 %) и брадикардии (ОР 3,44, 95 % ДИ 1,73–6,84, I² = 0 %), а также меньшую общую частоту респираторных НЯ (ОР 0,35, 95 % ДИ 0,17–0,71, I² = 0 %) по сравнению с монотерапией пропофолом. Вред: с добавлением дексмедетомидина к пропофолу связана отсроченная готовность к выписке. Достоверность доказательств снижена до низкой из-за ограниченного числа РКИ и малого числа исследований, все из которых проведены в Азии и не включали пациентов высокого риска; эти пациенты подвергались вмешательствам низкого риска под седацией, и в исследованиях не использовалась стандартизованная схема дозирования комбинации препаратов.

Добавление лидокаина к пропофолу. Новейший метаанализ, изучавший эффекты добавления лидокаина к седации пропофолом у пациентов, которым выполняется колоноскопия, включил восемь РКИ с 520 пациентами. По сравнению с монотерапией пропофолом внутривенный лидокаин снижал потребление пропофола (MD –42,93 мг, 95 % ДИ от –62,89 до –22,97), сокращал время пробуждения (MD –3,38 минуты, 95 % ДИ от –5,92 до –0,84), снижал оценки боли после вмешательства (MD –1,38, 95 % ДИ от –2,72 до –0,04) и повышал оценки удовлетворённости пациентов (MD 0,50, 95 % ДИ 0,30–0,70). Значимых различий между группами по частоте гипоксии или гипотензии, длительности вмешательства и удовлетворённости эндоскописта не выявлено. Рабочая группа объединила результаты двух РКИ, не вошедших в метаанализ, по частоте респираторных НЯ: добавление лидокаина привело к значимо меньшей частоте респираторных НЯ по сравнению с монотерапией пропофолом (ОР 0,48, 95 % ДИ 0,25–0,92, I² = 0 %). Качество исследований, включённых в метаанализ, признано высоким; они касались преимущественно пациентов класса ASA I и II, в двух из восьми исследований включались пациенты младше 18 лет; по некоторым исходам наблюдалась значимая гетерогенность, поэтому достоверность доказательств оценена как низкая — умеренная, а по объединённым рабочей группой РКИ понижена до низкой.

Добавление этомидата к пропофолу. Этомидат — короткодействующий внутривенный гипнотик с быстрым началом действия и преимуществами в отношении гемодинамики и дыхания по сравнению с пропофолом. Он изучался как в монотерапии, так и в комбинации с пропофолом, бензодиазепинами и опиатами. Один метаанализ (15 исследований, 2973 участника) показал, что применение этомидата в комбинации с пропофолом по сравнению с одним пропофолом было безопаснее в отношении связанных с седацией НЯ, включая гипоксию (ОШ 0,16, 95 % ДИ 0,08–0,33, I² = 0 %), гипотензию (ОШ 0,05, 95 % ДИ 0,01–0,19, I² = 79 %) и боль в месте инъекции (ОШ 0,14, 95 % ДИ 0,07–0,26, I² = 70 %); различий по частоте сердечных сокращений у пациентов, которым выполнялась гастроскопия, не выявлено. Рабочая группа выявила два РКИ, оценивавших эффективность и безопасность комбинации этомидата с пропофолом у пациентов, которым выполнялась гастроскопия, и не вошедших в метаанализ; из-за различий в дизайне и представлении исходов результаты этих РКИ не удалось объединить, однако оба исследования подтвердили преимущества комбинированного режима. Вред: согласно метаанализу, комбинация несколько увеличивает время восстановления (MD 0,14, 95 % ДИ 0,04–0,24, I² = 0 %), риск миоклонии (ОШ 3,07, 95 % ДИ 1,73–5,44, I² = 0 %) и частоту тошноты/рвоты (ОШ 1,46, 95 % ДИ 1,04–2,03, I² = 0 %). Качество исследований, включённых в метаанализ, варьировало от низкого до умеренного; эти исследования касались преимущественно пациентов ASA I и II, которым выполнялись вмешательства низкого риска, при значительной вариабельности исходов, поэтому общая достоверность доказательств оценена как очень низкая — низкая.

Добавление эскетамина к пропофолу. Эскетамин — антагонист рецептора N-метил-D-аспартата, обладающий анальгетическим и анестезирующим действием. В комбинации с пропофолом он продемонстрировал улучшенную безопасность, особенно в отношении кардиореспираторных побочных эффектов. Четыре РКИ сообщили об исходах по серьёзным НЯ при сочетании эскетамина с пропофолом по сравнению с монотерапией пропофолом. Добавление эскетамина дало значимо меньше эпизодов гипотензии (ОР 0,46, 95 % ДИ 0,23–0,94, I² = 36 %) по сравнению с пропофолом. Хотя эпизодов брадикардии и общая частота респираторных НЯ были ниже в группе эскетамина, различие не достигло значимости по обоим исходам (ОР 0,33, 95 % ДИ 0,10–1,12, I² = 35 % и ОР 0,47, 95 % ДИ 0,21–1,05, I² = 70 % соответственно). Вред: эскетамин следует применять с осторожностью, учитывая возможность его психотомиметических эффектов. Достоверность доказательств по всем исходам понижена до низкой из-за несогласованности (умеренная гетерогенность) и неточности (широкий ДИ пересекает 1,0).

Вред добавления мидазолама к пропофолу. Добавление мидазолама к седации пропофолом не привело к различиям в когнитивных функциях, качестве восстановления или времени выписки. У пациентов с выраженным циррозом различий в профиле безопасности или когнитивных нарушениях не наблюдалось, но добавление мидазолама к пропофолу сопровождалось более высокой удовлетворённостью эндоскописта. Однако добавление пропофола к комбинации мидазолама с фентанилом сопровождалось меньшей дозой мидазолама, что улучшало когнитивные функции после вмешательства. В целом режимы на основе мидазолама с пропофолом связаны с меньшей частотой успешной седации и более длительным восстановлением и поэтому больше не рекомендуются.

Добавление короткодействующих опиоидов к короткодействующим седативным средствам. Новые короткодействующие анальгетики, такие как альфентанил и суфентанил, могут комбинироваться с седативными средствами — пропофолом, ремимазоламом и ципрофолом — с аддитивным анальгетическим эффектом. Рабочая группа обобщила самые свежие данные по этой теме, обсудив три недавних метаанализа.

Добавление альфентанила к пропофолу против монотерапии пропофолом. Метаанализ 13 РКИ с 1762 пациентами, которым выполнялись эндоскопические вмешательства на ЖКТ, показал, что по сравнению с одним пропофолом альфентанил в комбинации с пропофолом обеспечивал по первичным конечным точкам более стабильное среднее артериальное давление (MD 5,38, 95 % ДИ 1,97–8,80, I² = 91 %), частоту сердечных сокращений (MD 3,78, 95 % ДИ 1,30–6,26, I² = 80 %) и пульсовую сатурацию кислорода (MD 1,90, 95 % ДИ 0,93–2,78, I² = 97 %) при меньшей дозе пропофола (MD –2,82, 95 % ДИ от –3,70 до –1,94, I² = 98 %) и более коротком времени пробуждения (MD –3,23, 95 % ДИ от –4,01 до –2,45, I² = 98 %). В отношении НЯ отмечена меньшая частота гипотензии (ОР 0,23, 95 % ДИ 0,12–0,46, I² = 0 %), угнетения дыхания (ОР 0,37, 95 % ДИ 0,15–0,89, I² = 0 %), тошноты и рвоты (ОР 0,32, 95 % ДИ 0,14–0,71, I² = 0 %) и кашлевого рефлекса (ОР 0,33, 95 % ДИ 0,12–0,89, I² = 0 %). Эти результаты позволяют предположить, что сочетание пропофола с альфентанилом может обеспечивать большую эффективность, чем применение одного пропофола, при меньшей частоте нежелательных реакций у пациентов, которым выполняется эндоскопия ЖКТ.

Добавление короткодействующих анальгетиков к ремимазоламу против их добавления к пропофолу. Этот метаанализ включил 15 исследований с 4516 пациентами, которым выполнялись эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ (одно РКИ включало только ЭРХПГ). Метаанализ изучал эффективность и безопасность ремимазолама в сочетании с опиоидными анальгетиками (проанализированные РКИ: альфентанил — 5, суфентанил — 5, фентанил — 4, ремифентанил — 1) в попарном сравнении с комбинациями пропофола с теми же анальгетиками. Комбинации с ремимазоламом дали незначительно меньшую частоту успешной седации (ОР 0,99, 95 % ДИ 0,98–1,00, I² = 0 %) и несколько более длительное время индукции (MD 9 с, 95 % ДИ 4–13, I² = 93 %), тогда как значимых различий между седативными комбинациями по другим временным исходам (общее время седации, время до выписки) не было. Комбинации с ремимазоламом сопровождались значимо меньшей частотой угнетения дыхания (ОР 0,41, 95 % ДИ 0,30–0,56, I² = 46 %), гипотензии (ОР 0,43, 95 % ДИ 0,35–0,51, I² = 65 %) и брадикардии (ОР 0,42, 95 % ДИ 0,30–0,58, I² = 0 %). Различий в удовлетворённости пациентов и эндоскопистов между комбинациями не было. Эти результаты указывают, что сочетание ремимазолама с короткодействующим опиоидом обеспечивает сходную эффективность и повышенную безопасность по сравнению с комбинацией на основе пропофола для седации при эндоскопии ЖКТ.

Добавление короткодействующих анальгетиков к ципрофолу против их добавления к пропофолу. Этот метаанализ включил 17 РКИ и 2800 пациентов, которым выполнялась эндоскопия верхних или нижних отделов ЖКТ (группы ципрофола — 1450, группы пропофола — 1350 пациентов). В попарных сравнениях в 10 РКИ суфентанил комбинировался с ципрофолом или пропофолом, в 3 РКИ опиоид не добавлялся ни к ципрофолу, ни к пропофолу, и по 1 РКИ альфентанил, ремифентанил, буторфанол или налбуфин комбинировались с ципрофолом или пропофолом. Метаанализ не показал статистически значимых различий в частоте успешной седации или времени восстановления между двумя группами во всех возрастных категориях. Частота гипотензии (ОШ 0,48, 95 % ДИ 0,32–0,72, I² = 59 %), брадикардии (ОШ 0,66, 95 % ДИ 0,49–0,87, I² = 19 %), угнетения дыхания (ОШ 0,21, 95 % ДИ 0,15–0,30, I² = 0 %) и боли в месте инъекции (ОШ 0,08, 95 % ДИ 0,05–0,15, I² = 58 %) в группе ципрофола была ниже, чем в группе пропофола. Результаты были согласованными во всех возрастных группах, включая пожилых, и указывают, что комбинации ципрофола с короткодействующими опиоидными анальгетиками имели более высокий профиль безопасности, чем комбинации пропофола.

Достоверность доказательств. Общая проблема всех метаанализов в том, что практически во всех исследованиях участвовали пациенты из Китая, что ограничивает обобщаемость результатов. Рабочая группа поставила под вопрос риск систематической ошибки исследований, включённых в первый метаанализ; отмечены гетерогенность результатов по первичным конечным точкам и косвенность из-за включения пациентов с неопределённым физическим статусом ASA, которым выполнялись только вмешательства низкого риска, поэтому достоверность доказательств оценена как очень низкая. Для метаанализа по ремимазоламу риск систематической ошибки каждого включённого исследования был низким; по некоторым исходам была значимая межисследовательская гетерогенность и выявлена косвенность из-за включения пациентов ASA I и II, которым выполнялись преимущественно вмешательства низкого риска, поэтому достоверность доказательств оценена как низкая. Для метаанализа по ципрофолу рабочая группа поставила под вопрос риск систематической ошибки включённых исследований: имелись различия в определении протокола анестезии и некоторых показателей исходов, что привело к высокой гетерогенности части результатов, и все исследования включали пациентов из Китая, что ограничивает обобщаемость; достоверность доказательств оценена как очень низкая.

2.4.4 Анестезирующий спрей в глотку

Местная анестезия глотки может повысить переносимость вмешательств без седации или под умеренной седацией. Она также облегчает интубацию пищевода, повышает удовлетворённость эндоскописта и уменьшает побочные явления, такие как рвотный рефлекс, боль и дискомфорт. Ксилокаин (лидокаин) — наиболее часто применяемое средство, вводимое в виде спрея, небулизации, вязкой жидкости, пастилки, леденца или ледяного фруктового льда.

Польза. Рабочая группа выявила восемь недавних РКИ; шесть оценивали введение местного анестетика ксилокаина в глотку при гастроскопии под седацией пропофолом, тогда как в остальных двух седация не проводилась. Различий по средней дозе пропофола при введении местного анестетика ксилокаина по сравнению с плацебо не сообщено (MD –29,82, 95 % ДИ от –92,33 до 32,68, I² = 100 %). Оценка вмешательств под седацией пропофолом показала, что удовлетворённость эндоскописта и пациента также была сходной между группами (MD 0,53, 95 % ДИ от –2,13 до 3,18, I² = 0 % и MD 3,44, 95 % ДИ от –4,05 до 10,92, I² = 0 % соответственно).

Вред. Объединение РКИ с вмешательствами под седацией пропофолом не показало различий по дискомфорту/переносимости (MD –9,75, 95 % ДИ от –22,88 до 3,39, I² = 99 %). Напротив, кашель возникал чаще при введении местного анестетика ксилокаина (ОР 0,46, 95 % ДИ 0,28–0,76, I² = 49 %). Достоверность доказательств понижена до очень низкой из-за несогласованности (умеренная гетерогенность), неточности и косвенности.

2.4.5 Спазмолитики

Гиосцина бутилбромид, гиосциамин, скополамин и другие спазмолитические средства применяются при эндоскопических вмешательствах на ЖКТ, преимущественно при колоноскопии. Хотя есть некоторые доказательства связи их применения с более высокой ADR, их польза в снижении потребности в седации не установлена.

Польза. Два РКИ, опубликованные в 2014 и 2016 годах, рандомизировали пациентов на внутривенный гиосцина бутилбромид (n = 116) против плацебо (n = 121) в сочетании с пропофолом. Объединение результатов этих двух РКИ показало, что добавление гиосцина бутилбромида не снижает ни общую дозу пропофола (MD 0,11, 95 % ДИ от –0,35 до 0,56, I² = 0 %), ни общую длительность вмешательства (MD 0,83, 95 % ДИ от –0,58 до 2,24, I² = 0 %). Более того, применение спазмолитиков, отличных от гиосцина бутилбромида, также не улучшает ни время интубации слепой кишки (MD 1,29, 95 % ДИ от –0,55 до 3,12, I² = 0 %), ни техническую сложность исследования (MD 0,01, 95 % ДИ от –0,24 до 0,22, I² = 54 %). Кроме того, различий по боли, сообщаемой пациентами, не было (MD –0,16, 95 % ДИ от –0,59 до 0,27, I² = 60 %). В метаанализе 2020 года, включившем шесть исследований, орошение мятным маслом во время колоноскопии дало меньшую спастичность. Время интубации слепой кишки было сходным, как и сообщения о боли. Применение седации и техническая сложность не оценивались.

Вред. Объединение результатов РКИ, оценивавших гиосцина бутилбромид как дополнение к пропофолу при колоноскопии, показало значимое влияние на частоту сердечных сокращений (MD 21,53, 95 % ДИ 16,63–26,43, I² = 44 %). Однако серьёзных НЯ не сообщалось. Достоверность доказательств понижена до очень низкой из-за несогласованности (умеренная гетерогенность), неточности и косвенности.

2.5 Нефармакологические дополнения к седации

Нефармакологические вмешательства, такие как виртуальная реальность или музыка, могут предлагаться пациентам, которым выполняется эндоскопия ЖКТ, в дополнение к фармакологической седации. Доказательства указывают на некоторую пользу в отношении субъективных исходов, таких как уровень боли и общая удовлетворённость пациентов.

Польза. Рабочая группа выявила недавний метаанализ, объединивший данные 12 РКИ, оценивавших влияние нефармакологических методик, таких как виртуальная реальность и музыка, как дополнения к седации, на сообщаемую пациентами боль при эндоскопических вмешательствах на ЖКТ. По сравнению с группами стандартной седации добавление нефармакологических методик дало значимо меньшую боль (MD –1,02, 95 % ДИ от –1,64 до –0,41, I² = 64 %) и снижение уровня тревоги пациентов (MD –1,07, 95 % ДИ от –1,75 до –0,39, I² = 20 %) при значимо более высокой удовлетворённости пациентов (MD 1,67, 95 % ДИ 0,50–2,84, I² = 94 %). Добавление нефармакологических методик привело к меньшим — хотя и незначимо — средним дозам мидазолама и анальгезии по сравнению с одной стандартной седацией (MD –0,43, 95 % ДИ от –0,88 до 0,02, I² = 93 %; и MD –1,41, 95 % ДИ от –4,14 до 1,32, I² = 51 % соответственно).

Другой систематический обзор и метаанализ также выявил положительную роль музыки (всего 11 РКИ, 9 — седация плюс музыка; 1590 пациентов) и отвлекающих заданий (12 РКИ, 4 — седация плюс отвлекающее задание; 1163 пациента) в уменьшении боли и тревоги у пациентов, которым выполняется колоноскопия. При музыкальном вмешательстве наблюдалось значимое взвешенное среднее снижение оценки боли на 1,50 (95 % ДИ 0,69–2,31, I² = 83,5 %). Для тревоги взвешенное среднее снижение составило 3,56 (95 % ДИ 0,86–6,27, I² = 66,7 %), что также было значимо. Среди исследований, сообщавших о седации, шесть сообщили о значимом снижении боли, четыре — об отсутствии значимого снижения. Пять исследований измеряли тревогу и применение седации, и лишь одно сообщило о значимом снижении. Значимое улучшение по шкале боли обнаружено для 14 из 16 отвлекающих методик. Взвешенное среднее снижение оценки боли составило 1,59 (95 % ДИ 0,79–2,39, I² = 91,8 %). В исследованиях с седацией отмечено значимое среднее снижение оценки боли (1,23, 95 % ДИ 0,68–1,78, I² = 9 %). Значимое улучшение по шкале тревоги обнаружено для 3 из 9 отвлекающих методик. В целом отмечено значимое взвешенное среднее снижение оценки тревоги на 7,49 (95 % ДИ 3,64–11,35, I² = 96 %). В исследованиях с седацией значимого среднего снижения оценки тревоги не выявлено.

Вред. Значимых различий в витальных показателях при использовании нефармакологических методик по сравнению с одной стандартной седацией не выявлено (систолическое артериальное давление MD –3,10, 95 % ДИ от –8,15 до 1,96, I² = 75 %; сатурация кислорода MD 0,32, 95 % ДИ от –0,68 до 1,32, I² = 36 %; пульс в минуту MD –3,52, 95 % ДИ от –9,49 до 2,45, I² = 88 %). Достоверность доказательств понижена до очень низкой в обоих метаанализах — из-за рисков систематической ошибки исполнения и выявления в большинстве исследований, несогласованности (серьёзная гетерогенность) и косвенности, а во втором метаанализе также из-за высокой гетерогенности, импутации недостающих данных при статистическом анализе, разнообразия отвлекающих методик и неопределённости в отношении эффекта отвлечения в целом против конкретной методики.

3.Требования к безопасному проведению седации

3.1 Кто должен наблюдать за пациентом под седацией

Рабочая группа заключила, что эта тема была всесторонне рассмотрена панелью раздела 2 «Вид седации», и поддерживает их рекомендацию 2.3 о том, кто проводит седацию во время эндоскопии.

3.2 Оборудование, необходимое для мониторинга пациентов при эндоскопии ЖКТ под седацией

Для снижения риска связанных с седацией осложнений принципиально важен надлежащий мониторинг пациента. Недавние рекомендации обществ Великобритании и Германии указывают, что безопасная седация требует мониторинга витальных показателей для снижения риска гипоксии, брадикардии или гипотензии. Это включает кислородную поддержку, непрерывную пульсоксиметрию, неинвазивный мониторинг артериального давления и мониторинг частоты сердечных сокращений на всём протяжении вмешательства. Кроме того, специальные рекомендации включают применение непрерывной капнографии для измерения углекислого газа в конце выдоха, использование мониторинга биспектрального индекса (BIS) для оценки глубины седации и подачу высокопоточного кислорода для повышения безопасности пациента в целевых группах.

3.2.1 Капнографический мониторинг

Один систематический обзор и метаанализ включил девять наборов данных из восьми РКИ (одно педиатрическое) с 3088 пациентами, которым выполнялись эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ, ЭРХПГ, ЭУС и другие лечебные вмешательства. Они выполнялись преимущественно под пропофолом (пять исследований), в остальных применялись фентанил, мидазолам, меперидин, кетамин или комбинации седативных/анальгетических средств. Доказательства показали, что добавление капнографии к стандартному мониторингу значимо снижало частоту гипоксемии — первичной конечной точки, определённой как SpO₂ < 90 % или < 95 % (ОШ 0,61, 95 % ДИ 0,49–0,77, I² = 43 %), и тяжёлой гипоксемии — вторичной конечной точки, определённой как SpO₂ < 85 % (ОШ 0,53, 95 % ДИ 0,35–0,81, I² = 53 %). С другой стороны, для остальных вторичных исходов, а именно эпизодов апноэ, случаев брадикардии или гипотензии, вспомогательной вентиляции, кислородной поддержки, частоты досрочного прекращения вмешательства, удовлетворённости и сотрудничества пациента, преимуществ включения капнографии в стандартный мониторинг не было. Общее качество исследований по подходу GRADE было умеренным — низким.

Доказательства, накопленные после публикации указанного метаанализа, показывают, что преимущество капнографического мониторинга в снижении риска гипоксемии согласованно прослеживается как в РКИ, так и в нерандомизированных исследованиях независимо от инвазивности эндоскопических вмешательств и применяемого режима седации. Однако польза представляется большей у пациентов с более высоким риском дыхательных нарушений или при более глубокой седации. С другой стороны, положительный эффект капнографического мониторинга в отношении остальных параметров безопасности (в том числе смерти, потребности во вспомогательной вентиляции, прекращения вмешательства) либо отсутствует, либо непоследователен (в отношении способности снизить количество пропофола).

Польза. Панель выявила три РКИ, оценивавших эффективность капнографического мониторинга в дополнение к стандартному в снижении частоты связанных с седацией нежелательных явлений. Два РКИ включали вмешательства высокого риска (установка чрескожной эндоскопической гастростомы, ЭРХПГ и ЭУС), выполненные под пропофолом или непропофоловыми режимами, и одно — эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ низкого риска под седацией пропофолом. Панель также выявила четыре исследования оценки службы (до и после внедрения капнографического мониторинга) и одно проспективное когортное исследование, включавшие вмешательства высокого и низкого риска, выполненные под разными режимами седации. Два из исследований службы также включали пациентов, которым выполнялась бронхоскопия и кардиологические вмешательства. Объединение результатов этих восьми исследований показало значимо меньшее отношение рисков десатурации кислорода (определение варьировало между исследованиями) при добавлении капнографии к стандартному мониторингу (ОР 0,61, 95 % ДИ 0,46–0,82, I² = 74 %). Этот эффект был значим для РКИ (ОР 0,57, 95 % ДИ 0,35–0,93, I² = 70 %) и для нерандомизированных исследований (ОР 0,64, 95 % ДИ 0,43–0,96, I² = 80 %). В исследованиях, анализировавших пациентов вне эндоскопии ЖКТ, отношение рисков десатурации кислорода было численно ниже в группе капнографии (ОР 0,74, 95 % ДИ 0,30–1,83, I² = 89 %), особенно среди нерандомизированных исследований.

Панель также объединила частоту десатурации кислорода в трёх РКИ с таковой в пяти взрослых РКИ, включённых в метаанализ Kim и соавт. Анализ показал, что добавление капнографии к стандартному мониторингу значимо снижает частоту десатурации кислорода (определения различаются между исследованиями): ОР 0,74, 95 % ДИ 0,63–0,85, I² = 61 %. Примечательно, что положительное влияние капнографии было устойчиво значимым как для вмешательств низкого, так и высокого риска в отношении десатурации кислорода. В отношении типа седации (пропофол против непропофола против смешанных режимов) добавление капнографии было связано с меньшим отношением рисков десатурации кислорода; тем не менее статистическая значимость выявлена только в исследованиях с пропофолом.

Опубликовано мнение, что капнография может иметь клинически значимое положительное влияние на выявление гипоксии только при длительных вмешательствах. Рабочая группа попыталась оценить, как длительность вмешательств влияла на исходы в упомянутых исследованиях. Однако точная длительность вмешательств сообщалась лишь в двух из них, что сделало невозможным сделать содержательные выводы. В субанализе исследования оценки службы «до и после» среди пациентов, наблюдавшихся с капнографией, отношение рисков возникновения НЯ в период восстановления было почти в 5 раз ниже, чем во время вмешательства, что указывает на ценность капнографии в период восстановления.

Вред. Панель не нашла доказательств того, что добавление капнографии к стандартному мониторингу приводит к меньшим количествам вводимого пропофола. Она также не обнаружила положительного влияния капнографического мониторинга на крупные НЯ, такие как смерть и госпитализация. Хотя эффекты этого метода мониторинга в отношении других исходов, включая удовлетворённость эндоскописта и пациента, в литературе различаются, общие данные не показали значимых преимуществ.

С точки зрения организаторов здравоохранения стоимость внедрения капнографии у всех пациентов рассчитана как минимальная, хотя она может различаться локально. Однако считается, что это экономит средства с учётом общих затрат на мониторинг и купирование НЯ. Хотя внедрение капнографии потребует обучения персонала её применению и интерпретации, это можно включить в курсы безопасной седации в виде короткого модуля. Текущая рекомендация состоит в применении капнографии у пациентов с более высоким риском гипоксемии. К таким группам относятся, среди прочих, пациенты с респираторными или нервно-мышечными расстройствами, с морбидным ожирением или коморбидностью, пожилые или ослабленные пациенты, а также пациенты, которым выполняются длительные эндоскопические вмешательства с большей потребностью в процедурной седации.

Достоверность доказательств. В целом включённые исследования признаны высококачественными. Достоверность доказательств понижена из-за косвенности (гетерогенность эндоскопического опыта) и до низкой — из-за несогласованности для пользы в отношении гипоксемии. Из-за отсутствия доказательств в отношении крупных НЯ и снижения дозы пропофола, а также непоследовательных эффектов на другие вторичные исходы достоверность доказательств дополнительно понижена до очень низкой.

3.2.2 Мониторинг биспектрального индекса (BIS)

Мониторинг биспектрального индекса (BIS) — неинвазивный метод оценки глубины седации. Он измеряет мозговую активность путём анализа электроэнцефалографического и электромиографического сигналов, давая числовую оценку (0–100), коррелирующую с уровнем сознания пациента. Он применялся для определения подходящего уровня седации или анестезии у пациента в расчёте на повышение безопасности седации и меньшее количество вводимого седативного средства. Один систематический обзор и метаанализ включил 13 наборов данных из 12 статей (в том числе по одной о бронхоскопии и эндобронхиальной ультрасонографии) с 1372 пациентами; пропофол вводился либо в монотерапии, либо в комбинации с другими седативными средствами в 11 наборах. Метаанализ показал, что добавление BIS к стандартному мониторингу значимо снижало частоту интраоперационной гипоксии (ОР 0,76, 95 % ДИ 0,62–0,93, I² = 37 %); однако последующий последовательный анализ испытаний это не подтвердил. Другой метаанализ 12 наборов данных из 11 РКИ показал, что, хотя средняя доза пропофола не была значимо ниже в группе BIS, общее количество введённого пропофола было ниже в группе BIS (объединённая SMD –0,15, 95 % ДИ от –0,28 до –0,01, I² = 28 %). В обоих метаанализах ни один из вторичных суррогатных исходов безопасности и удовлетворённости пациентов не был значимо выше в группах BIS.

Доказательства, накопленные после публикации двух метаанализов, не изменили эффекты по исходам, указывая на отсутствие значимых существенных преимуществ применения BIS-мониторинга в эндоскопии ЖКТ, кроме потенциального снижения общей дозы пропофола. Поэтому рутинно рекомендовать такой мониторинг нельзя.

Польза. Панель выявила три РКИ, а также одно проспективное и одно ретроспективное исследование в дополнение к двум упомянутым метаанализам. В отношении дозы пропофола объединение эффектов одного набора и двух наборов из числа исследований, оценённых в метаанализах, не изменило общий размер и направление эффекта (SMD –0,25, 95 % ДИ от –0,47 до –0,04, I² = 61 % и SMD –0,41, 95 % ДИ от –1,37 до 0,55, I² = 97 %), что указывает на значимое снижение общей, но не средней дозы пропофола. Вред: исследования сообщали о непоследовательных эффектах BIS-мониторинга на суррогатные исходы безопасности и удовлетворённости пациентов, поэтому эти результаты не удалось объединить с результатами двух метаанализов.

Достоверность доказательств. В целом включённые исследования признаны высококачественными. Достоверность доказательств для исхода «общая доза пропофола» понижена из-за несогласованности (умеренная гетерогенность) до умеренной, и предложена условная рекомендация. Для исхода «средняя доза пропофола» применено дополнительное понижение из-за неточности (широкий ДИ пересекает 1,0), поэтому качество доказательств понижено до очень низкого и предложена условная рекомендация.

3.2.3 Кислородная поддержка через высокопоточную назальную канюлю (HFNC)

Высокопоточная назальная канюля (HFNC) обещает лучшую оксигенацию, чем обычные устройства вентиляции, и может рассматриваться как опция в эндоскопии ЖКТ. Уникальная особенность устройства — подача увлажнённого кислорода с потоком до 60–80 л/мин, позволяющая регулируемую титрацию фракции вдыхаемого кислорода вплоть до 100 %. Кроме того, HFNC позволяет создавать положительное давление в конце выдоха до 7,5 см вод. ст., предотвращая коллапс верхних дыхательных путей и уменьшая мёртвое пространство для снижения работы дыхания за счёт вымывания CO₂.

Есть доказательства из трёх метаанализов, что кислородная поддержка через HFNC снижает риск гипоксемии при эндоскопии ЖКТ под седацией. Однако высокая гетерогенность, потенциально обусловленная различиями эндоскопических вмешательств (малый объём выборки, недостаточная представленность колоноскопии, седативные средства, глубина седации, длительность эндоскопии) и характеристиками потока HFNC (скорость потока, фракция вдыхаемого кислорода), а также невозможность определить особенности пациентов и вмешательств, которые могли бы получить большую пользу от этого метода, могут ограничивать клиническую ценность этого наблюдения.

Польза. Панель выявила три метаанализа, опубликованные с 2022 по 2024 год, оценивавших потенциальную пользу подачи кислорода через HFNC по сравнению со стандартной назальной канюлей при эндоскопии ЖКТ под седацией. Метаанализы включали 5, 7 и 11 исследований соответственно, до 3726 участников, оценивая пациентов, которым выполнялись преимущественно гастроскопия и ЭРХПГ под седацией (различными препаратами). Все метаанализы показали, что HFNC снижала шансы гипоксемии (определение варьировало между исследованиями) по сравнению со стандартной канюлей, с ОШ от 0,12 (95 % ДИ 0,03–0,59, I² = 82,5 %) до 0,39 (95 % ДИ 0,29–0,53, I² = 46 %). Один из трёх метаанализов показал, что польза ограничивалась пациентами с низким риском гипоксемии (произвольно определённым как ИМТ < 30, либо без синдрома обструктивного апноэ сна, либо физический статус ASA I или II), а ещё один метаанализ показал, что польза была одинаковой для пациентов, которым выполнялась гастроскопия или ЭРХПГ, с очень низкой гетерогенностью. Лишь один метаанализ изучал влияние HFNC на непредвиденное прекращение вмешательства, показав положительный эффект. Метаанализы также сообщили о непоследовательных эффектах в отношении потребности во вмешательстве на дыхательных путях (одно исследование нейтральное, два — с положительным эффектом). Один метаанализ показал, что применение HFNC не влияло на частоту гиперкапнии.

Вред. Клинического вреда в литературе не выявлено. Ни анализа «затраты — эффективность», ни оценки организационной нагрузки при HFNC пока не опубликовано. Достоверность доказательств. Качество исследований, включённых в метаанализы, было низким — умеренным, с множественными рисками систематической ошибки для РКИ. Достоверность доказательств для исхода «гипоксемия» понижена из-за гетерогенности, косвенности и несогласованности до очень низкой во всех метаанализах.

3.3 Антидоты должны применяться только для купирования нежелательных явлений седации-анальгезии

Доказательства того, что рутинное применение антидотов (флумазенила и налоксона) связано с быстрым восстановлением исходных психомоторных навыков, улучшением уровня сознания и сокращением времени до выписки без значимых различий в удовлетворённости пациентов, психологическом состоянии или связанном с вмешательством дискомфорте, подробно обсуждались в недавно выпущенных руководящих документах. Введение антидотов (особенно флумазенила) связано с НЯ, и у пациентов может проявляться остаточная седация с увеличением времени восстановления и, следовательно, влиянием на стоимость вмешательства.

Кардиопульмональные НЯ, связанные с седацией, — самые частые её осложнения, причём гипоксия, гипотензия или брадикардия являются обычными осложнениями при эндоскопии ЖКТ. Почти все эти осложнения можно купировать без антидотов. Несмотря на относительно частые связанные с седацией осложнения при эндоскопии ЖКТ, потребность в антидотах относительно редка. Недавнее исследование с участием 119 860 пациентов установило, что лишь 26 человек (0,02 %) потребовали введения антидотов. Наиболее частой причиной введения этих средств была гипоксия. Кроме того, флумазенил продемонстрировал эффективность в достижении завершения эндоскопии у пациентов с парадоксальными реакциями на мидазолам с частотой успеха 93,3 %.

В настоящее время нет доказательств в пользу применения антидотов у всех пациентов, которым выполняется эндоскопия, и мы рекомендуем применять соответствующий антидот только у пациентов с угнетением дыхания, вызванным опиатами или бензодиазепинами, во время или после эндоскопии, которое не удаётся купировать другими средствами (увеличение потока кислорода, приём выведения подбородка и т. п.). Панель не выявила ни одного сравнительного исследования, оценивающего применение антидотов, ограниченное купированием угнетения дыхания, по сравнению с их рутинным применением при эндоскопии ЖКТ. При отсутствии сравнительных исследований достоверность этой рекомендации очень низкая.

4.Безопасная выписка пациента

4.1 Персонал и минимальное оборудование для наблюдения пациентов после эндоскопии

Несколько национальных и европейских рекомендаций дают согласованные положения о фазе после эндоскопии/фазе восстановления до выписки пациента. Она в целом включает три этапа: (i) возврат к исходному уровню сознания с восстановлением защитных рефлексов; (ii) пациент возобновил обычную активность, то есть ест и пьёт, и готов уйти после получения всей необходимой информации о выписке, включая чёткие планы наблюдения; и (iii) пациент покинул отделение. На протяжении всех трёх этапов пациенты должны непрерывно наблюдаться специально обученным персоналом. Осложнения, связанные с седацией или самим вмешательством, могут проявиться на любом из указанных этапов. Персонал в зонах восстановления должен иметь ту же подготовку по седации и неотложной помощи, что и эндоскопический персонал, наблюдающий пациентов во время вмешательств, чтобы эффективно купировать возможные НЯ и осложнения.

Польза и вред. Панель получила очень мало данных об оптимальном числе персонала, необходимом в палатах пробуждения для обеспечения безопасного наблюдения. Описательное международное поперечное исследование в анестезиологическом сестринском деле показало, что одна медицинская сестра может эффективно вести 3–4 пациентов на втором этапе постэндоскопической фазы. Персонал в зонах восстановления должен присутствовать всегда, отвлекаясь лишь на незначительные задачи. В ретроспективном наблюдательном исследовании, где пациенты наблюдались в зоне восстановления техническим мониторингом, а медицинские сёстры подходили к пациентам только при срабатывании сигнала тревоги, показано, что НЯ после умеренной седации бензодиазепинами в зоне восстановления было больше, чем в эндоскопическом кабинете (1,1 % против 0,51 % для гипоксемии соответственно). Аудит в эндоскопическом центре третьего уровня в Шанхае (Китай) продемонстрировал, что формализованная организационная политика выписки и непрерывный цикл аудита и повторного аудита критериев качества по уходу за пациентом и безопасному восстановлению могут быть улучшены при наличии достаточного персонала и оборудования в палате пробуждения. Кроме того, в ретроспективном исследовании возникновение десатурации во время восстановления коррелировало с десатурацией во время вмешательства (p < 0,001), более высоким классом ASA (ОШ 1,86, 95 % ДИ 1,01–3,46), ишемической болезнью сердца (ОШ 1,81, 95 % ДИ 0,65–5,08), артериальной гипертензией (ОШ 1,30, 95 % ДИ 0,47–3,52) и сахарным диабетом (ОШ 2,41, 95 % ДИ 0,95–6,09). Это подчёркивает необходимость усиленного и непрерывного наблюдения специально квалифицированным персоналом, особенно у пациентов с классом ASA ≥ II или с коморбидностью.

Рекомендации требуют одинакового уровня безопасности во время и после эндоскопических вмешательств, поскольку НЯ и осложнения могут возникать и в постэндоскопической фазе. Зоны восстановления должны быть оснащены для мониторинга витальных показателей и лечения кардиопульмональных осложнений. Эти принципы наилучшей практики эквивалентны принципам палат пробуждения второго уровня (Post-Anesthesia Care Unit II) в анестезиологии. Панель не нашла отдельных исследований, специально посвящённых этому вопросу. Имеются скудные доказательства того, что пульсоксиметрия позволяет своевременно распознавать нарушения кровообращения и оксигенации, облегчая действия по их предотвращению или лечению. Dossa и соавт. установили, что минимально требуются неинвазивный мониторинг артериального давления и пульсоксиметрия для всех пациентов под седацией.

4.2 Критерии выписки

Имеются доказательства умеренного качества, что существующие балльные системы могут быть полезны в повседневной клинической практике, стандартизируя процесс выписки и сокращая время восстановления, поскольку они относительно просты в применении и включают клинические параметры независимо от уровня опыта врача, статуса предшествующего обучения или доступа к медицинской документации пациента. Однако влияние разных режимов седации на психомоторные функции и когнитивное суждение существующими системами оценки готовности к выписке измерить нельзя. Сопровождающее ответственное лицо необходимо, особенно для пожилых пациентов и пациентов с коморбидностью.

Польза. Панель выявила один недавний систематический обзор, обобщающий доказательства пяти исследований, оценивавших различные системы оценки готовности к выписке, и 45 исследований разного дизайна, посвящённых выписке после введения различных типов седативных средств при амбулаторной эндоскопии ЖКТ. В этом обзоре включённые исследования произвольно классифицировались по используемой системе оценки безопасной выписки на: (а) шкалу Алдрете; (б) модифицированную систему оценки готовности к выписке после анестезии (mPADSS); или (в) другие критерии выписки. Наличие статистической и клинической гетерогенности между исследованиями исключило метаанализ результатов. Тем не менее есть доказательства, что внедрение балльных систем выписки, а именно шкалы Алдрете и mPADSS, обученными медицинскими сёстрами после седации разными режимами приводило к стандартизации процесса выписки и сокращению времени восстановления.

Вред. Литература подчёркивает, что эффективность существующих систем оценки выписки в оценке общих психомоторных функций остаётся неоптимальной. Помимо более короткого времени до выписки при использовании шкалы Алдрете, данные показывают, что у пациентов всё ещё может отмечаться большая сонливость. Поэтому уровень сознания пациента следует оценивать внимательно при использовании модифицированной шкалы Алдрете, особенно у тех, кто пришёл в больницу один, и учитывая, что пациентам под седацией мидазоламом может требоваться больше времени на восстановление с длительной фазой амнезии и нарушенными психомоторными навыками.

Одно РКИ обнаружило более короткое время восстановления и более быстрое возвращение психомоторных навыков при седации пропофолом по сравнению с мидазоламом (среднее [SD]: 14 [9] против 25 [8] мин и 8,7 [1,3] против 6,3 [1,1] балла соответственно; p < 0,01 для обоих), а проспективное когортное исследование подтвердило эти результаты, определив дозу мидазолама > 3 мг (p < 0,006) и дозу фентанила > 50 мкг (p < 0,009) как предикторы худшей нейрокогнитивной функции. Исходя из этих результатов, следует давать различающиеся рекомендации о годности к вождению после седации мидазоламом или пропофолом. Проспективные исследования седации пропофолом обнаружили, что пациенты возвращаются к исходному состоянию через 30–45 минут, что позволяет предположить возможность пассивного участия в дорожном движении (например, поездки на такси или трамвае) у здоровых пациентов. Панель выявила три исследования, оценивавших способность к вождению с помощью автомобильного симулятора после эндоскопии под седацией. Lois и соавт. в проспективном наблюдательном исследовании на симуляторе показали, что пациентам не следует ехать домой за рулём после эндоскопии под седацией, поскольку они значимо чаще пересекали разделительную линию, чем их сопровождающие водители (3 против 2 пересечений, p = 0,015) и превышали ограничение скорости на большей доле пройденного расстояния (среднее [SD] 37 % [20] и 24 % [17] соответственно, p = 0,029). В другом проспективном пилотном исследовании, оценивавшем пациентов после эндоскопии под седацией, способность к вождению (определявшаяся как среднее ускорение, отклонение от полосы и число отклонений на автомобильном симуляторе) возвращалась к исходной через 4 часа после седации пропофолом.

Рекомендации подчёркивают медико-юридическую ответственность эндоскописта за безопасное восстановление и выписку пациентов. Эндоскописты отвечают за своих пациентов не только во время эндоскопического вмешательства, но и на протяжении всего периода восстановления. Поскольку ответственный эндоскопист может покинуть отделение по другим клиническим обязанностям до выписки всех пациентов, ответственность за безопасную выписку пациента может быть делегирована квалифицированному и надлежащим образом обученному сотруднику. Этот сотрудник должен быть способен своевременно распознать и купировать любые осложнения, которые могут возникнуть в результате вмешательства или седации. Исследования с разными режимами седации показали, что обученные медицинские сёстры могут безопасно и эффективно использовать различные шкалы для оценки готовности пациентов к выписке. Исследования показали, что использование стандартизованных шкал может приводить к сокращению времени до выписки.

Рекомендации советуют предоставлять как устную, так и письменную информацию о периоде после эндоскопии. Эта информация должна охватывать такие темы, как питание, возможность вернуться к работе, участие в дорожном движении (как активное, так и пассивное) и способность принимать юридически значимые решения. Кроме того, она должна включать контактные данные или телефон для экстренных случаев и повторной госпитализации. Рекомендация основана почти исключительно на существующих руководящих документах, поэтому достоверность доказательств оценена как очень низкая.

5.Особые ситуации

5.1 Седация при экстренной эндоскопии ЖКТ

Для целей настоящих рекомендаций экстренная эндоскопия определяется как эндоскопия в течение ≤ 6 часов от обращения: эндоскопия нижних/верхних отделов по поводу желудочно-кишечного кровотечения, эндоскопия нижних/верхних отделов по поводу инородного тела, а также ЭРХПГ и/или ЭУС по поводу острого холангита. Экстренная эндоскопия без седации считается хорошей клинической практикой у гемодинамически стабильных и контактных пациентов, согласных пройти вмешательство без седации. С другой стороны, при гемодинамической нестабильности рекомендуется привлечение анестезиологической бригады и мониторинг с её стороны. В ситуациях с более высоким риском аспирации, таких как предполагаемая задержка содержимого в желудке (когда пациент не натощак, имеется обструкция выходного отдела желудка или крупнообъёмная гематемезис), настоятельно рекомендуется интубация трахеи для защиты дыхательных путей с проведением анестезии анестезиологом.

Польза. Все оценённые исследования включали пациентов, которым выполнялся эндоскопический гемостаз по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Объединение результатов двух ретроспективных исследований с более чем 300 пациентами в каждом, оценивавших частоту успешного гемостаза, не показало значимого преимущества выполнения вмешательства с седацией или без неё (ОШ 1,19, 95 % ДИ 0,81–1,76, I² = 0 %). Однако введение седации сопровождалось меньшей длительностью вмешательства (MD –1,60 мин, 95 % ДИ от –2,60 до –0,61, I² = 0 %). Другое ретроспективное исследование с участием 703 пациентов, которым выполнялся эндоскопический гемостаз под седацией, продемонстрировало почти 100 % частоту успеха.

Вред. Объединённые результаты двух упомянутых исследований не выявили вреда от проведения седации при экстренном гемостазе ни в отношении аспирационной пневмонии (ОШ 1,53, 95 % ДИ 0,80–2,89, I² = 0 %), ни в отношении 30-дневной летальности (ОШ 0,90, 95 % ДИ 0,62–1,32, I² = 0 %). Объединение результатов двух ретроспективных и одного проспективного нерандомизированного когортного исследования, оценивавших потенциальные преимущества интубации трахеи при экстренной эндоскопии верхних отделов ЖКТ по поводу кровоточащей пептической язвы, не выявило значимой пользы интубации трахеи ни в отношении аспирационной пневмонии (ОШ 3,05, 95 % ДИ 0,07–139,26, I² = 81 %), ни в отношении летальности (ОШ 1,30, 95 % ДИ 0,68–2,49, I² = 54 %). Наконец, в одном общенациональном исследовании с участием 3097 пациентов, которым выполнялась экстренная ЭГДС по поводу кровотечения, выявлена повышенная 30-дневная летальность (10,4 % против 5,6 %) у пациентов, при вмешательстве у которых участвовал анестезиологический персонал. Однако шок при поступлении и класс ASA IV были более распространены среди пациентов, получавших анестезиологическую помощь.

Достоверность доказательств. В целом все включённые исследования признаны хорошего качества. Однако достоверность доказательств понижена, поскольку включались только несравнительные наблюдательные исследования. Для исхода эффективности гемостаза применено дополнительное понижение из-за косвенности (гетерогенность применявшихся эндоскопических методов гемостаза) и неточности (широкий ДИ пересекает 1,0), поэтому качество доказательств понижено до очень низкого.

5.2 Седация при вмешательствах на ЖКТ во время беременности и лактации

Для обеспечения наилучшего исхода у женщин, которым выполняется эндоскопия ЖКТ во время беременности, требуется бригада, которая может включать эндоскописта, акушера, анестезиолога и/или хирурга. Тщательный выбор седативных средств для эндоскопии в первом триместре важен из-за тератогенности определённых препаратов (таких как диазепам). Осторожный выбор седативных средств необходим также в позднем третьем триместре или при угрозе родов из-за риска преждевременных родов. Как беременности высокого риска, так и эндоскопические вмешательства высокого риска, такие как ЭРХПГ по поводу острого холангита или гастроскопия по поводу значимого желудочно-кишечного кровотечения у беременной пациентки, требуют мультидисциплинарного подхода и планирования с соответствующими членами бригады. Информацию о безопасности седативных препаратов во время беременности и лактации можно найти в других источниках.

Польза. Рабочая группа не выявила исследований о специфической пользе введения седации при эндоскопии ЖКТ во время беременности. Вред. Большинство доступных данных получено из шести одноцентровых и одного многоцентрового исследования ЭРХПГ, включавших от 1 до 65 пациенток. Все эндоскопические вмешательства выполнялись под умеренной или глубокой седацией пропофолом. В самой крупной когорте ни одна из 65 беременностей не была прервана вследствие ЭРХПГ или введения седации во время вмешательства. В другом сообщении о 48 различных диагностических и лечебных эндоскопических вмешательствах, выполненных во время беременности, был один случай выкидыша через 24 часа после дилатации стриктуры пищевода. Ещё в двух случаях потребовалось кесарево сечение, и сообщено об одной внутриутробной гибели плода. Данных о лактации в просмотренной литературе рабочая группа не нашла.

Достоверность доказательств. Формальная оценка риска систематической ошибки для каждого исследования не проводилась, поскольку объединить данные метааналитическими инструментами было невозможно. С учётом характера исследований, числа участников и значительного числа сообщённых событий сделан вывод об очень низкой достоверности доказательств.

5.3 Седация у пациентов, получивших премедикацию муколитическими и пеногасящими средствами

Частота пропуска рака пищевода и желудка при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) оценивается в 6–11 %. Отмечено, что способность выявлять патологию верхних отделов ЖКТ связана с чистотой верхних отделов ЖКТ. Для улучшения видимости эффективна премедикация пеногасящими и муколитическими средствами, такими как симетикон, N-ацетилцистеин или проназа. Этот подход широко применяется и рекомендован азиатскими обществами. Несмотря на малый объём премедикации (примерно 100 мл), введение дополнительной жидкости примерно за 30 минут до вмешательства может вызывать опасения по поводу нежелательных явлений, таких как аспирация.

Польза. Рабочая группа выявила два метаанализа, восемь РКИ и одно когортное исследование (не вошедшее в указанные метаанализы), оценивавших эффективность и безопасность премедикации пеногасящими средствами с муколитическими веществами или без них у пациентов, которым выполнялась эндоскопия верхних отделов ЖКТ под седацией. Применялись различные режимы премедикации объёмом не более 100 мл. Режим содержал главным образом только симетикон либо в комбинации с другими веществами, такими как проназа, гидрокарбонат натрия или N-ацетилцистеин/мятное масло.

Вред. Доступная литература предоставила косвенные данные о частоте НЯ (вторичные исходы во всех исследованиях) у пациентов, которым выполнялась гастроскопия под седацией с очищающей слизистую премедикацией или без неё. Один из двух метаанализов не сообщил о НЯ, потенциально связанных с премедикацией. В другом метаанализе значимого различия между группой симетикона и группой воды не было — отношение рисков 0,45 (95 % ДИ 0,2–1,0, I² = 0 %). Рабочая группа объединила НЯ, выявленные в двух группах восьми РКИ и когортного исследования: вмешательство (до 100 мл пеногасяще-муколитического раствора) и сравнение (до 100 мл воды либо ничего внутрь). Всего проанализировано 18 наборов данных в девяти исследованиях с 10 283 пациентами. Отмечено 27 и 39 НЯ в группе вмешательства и в контрольной группе соответственно с объединённой частотой НЯ 0 % (95 % ДИ 0–0,01, I² = 93 %). Сосредоточившись только на исследованиях с полным голоданием в качестве сравнения, рабочая группа не обнаружила избытка НЯ в группе премедикации (ОШ 0,55, 95 % ДИ 0,11–2,72, I² = 86 %). Следует подчеркнуть, что в одном методологически тщательном РКИ у пациентов, седированных пропофолом, сатурация кислорода, измерявшаяся на разных ориентирах верхних отделов ЖКТ, не различалась между пациентами, получившими премедикацию симетиконом и проназой, и пациентами, которые только голодали. Результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку лишь ограниченное число исследований использовали сатурацию кислорода как суррогатный маркёр для связи НЯ с введением седации. Кроме того, дизайн этих исследований не позволяет однозначно связать выявленные НЯ с применением седации.

Достоверность доказательств. Риск систематической ошибки исследований, включённых в два рассмотренных метаанализа, был низким. Качество когортного исследования было хорошим, а включённые РКИ в целом имели низкий риск систематической ошибки. Примечательно, что участвовавшие врачи не были ослеплены в трёх исследованиях, а большинство исследований (7 из 8) сочтены потенциально подверженными риску ошибки выявления. Достоверность доказательств в рассмотренных метаанализах понижена до низкой из-за высокой гетерогенности в одном исследовании и косвенности в обоих. Доказательства из исследований, объединённых рабочей группой, оценены как умеренные — из-за значимой гетерогенности.

6.Обучение, качество и воздействие на окружающую среду

6.1 Обучение проведению седации при вмешательствах на ЖКТ

В 2013 году ESGE и ESGENA опубликовали европейскую учебную программу по обучению седации при вмешательствах на ЖКТ. Она была сфокусирована на обучении всем видам практики седации в эндоскопии ЖКТ и имела целью задать стандарты обучения врачей-неанестезиологов и медицинских сестёр, обеспечить понимание уровней седации-анестезии (таблица 6), проведение седации при эндоскопии ЖКТ и расширение специфических знаний, компетенций и навыков, необходимых эндоскопистам и сестринскому персоналу для ведения седации в эндоскопии. Учебная программа охватывала купирование осложнений седации, приоритет пациента для обеспечения его комфорта и безопасности и была призвана помочь отдельным эндоскопическим отделениям, национальным обществам и официальным органам в разработке локальных или национальных рекомендаций и учебных программ.

Влияние обучения по программе ESGE и ESGENA было измерено в одном исследовании, проведённом более чем на 12 000 вмешательств (80 % — под глубокой седацией режимами на основе пропофола). Все члены персонала, включая врачей и медицинских сестёр, прошли курс седации ESGE–ESGENA. Результаты показали отсутствие сигнальных НЯ, 5 НЯ умеренного риска (0,05 %) и 18 НЯ малого риска (0,17 %). Все эти события были купированы эндоскопической бригадой без потребности в дополнительной седации после интеграции обучающей программы ESGE–ESGENA в подготовку персонала. Аналогичные обучающие руководства успешно внедрены в других европейских странах. Настоящая учебная программа ESGE–ESGENA по обучению седации при вмешательствах на ЖКТ в настоящее время обновляется Рабочей группой ESGE по учебным программам и, как ожидается, дополнит настоящие рекомендации. Рекомендация основана на положениях о надлежащей клинической практике, поэтому достоверность доказательств очень низкая.

6.2 Измерение качества седации и внедрение программы улучшения

Метрики качества введения седации пока чётко не определены, но можно выделить как минимум три отдельные области, связанные с качеством седации: безопасность пациента (включая предпроцедурную стратификацию риска, выявление и купирование интра- и постпроцедурных связанных с седацией НЯ); технический результат вмешательства (то есть успешное завершение эндоскопического вмешательства на запланированном уровне седации и отсутствие осложнений, обусловленных неадекватной седацией); и комфорт пациента.

Качество эндоскопического вмешательства (то есть завершение вмешательства, частота выявления аденом) связано с качеством и доступностью седации, хотя недавние данные ставят под сомнение влияние глубокой седации на исходы колоноскопии. Аналогично связь между безопасностью пациента и техническим результатом эндоскопического вмешательства не является прямой. Например, одно исследование, оценивавшее влияние расширенного мониторинга и внедрения рекомендаций национального общества, не показало улучшения клинических исходов. Кроме того, некоторые вмешательства, направленные на более безопасную практику седации, такие как снижение дозы препарата, были связаны с ухудшением технических результатов эндоскопического вмешательства, что приводило к росту частоты незавершённых процедур. С другой стороны, исследования показали, что аудит и обратная связь по анестезиологической практике или участие сестринского персонала в улучшении качества могут приводить к меньшей частоте связанных с седацией НЯ.

В отношении комфорта пациента его оценка до, во время и после эндоскопических вмешательств признана мерой качества, поддерживаемой различными рекомендациями обществ. Однако в настоящее время нет сообщаемых пациентами мер опыта, специально разработанных для оценки качества седации при эндоскопии. В этом отношении валидированы специальные инструменты для оценки переносимости эндоскопических вмешательств, выполняемых под сознательной седацией, но они разрабатывались для измерения общего опыта эндоскопического вмешательства, а не качества самой седации.

Панель рабочей группы признаёт, что разработка специфических индикаторов качества седации, не смешанных с общей оценкой качества эндоскопического вмешательства, требует научной строгости. По мере развития эндоскопии ЖКТ разработка и систематический пересмотр мер качества седации будут сохранять критическую важность. Признавая существующие пробелы в руководствах, Комитет ESGE по улучшению качества создал рабочую группу для разработки программы улучшения качества, сфокусированной на проведении седации при вмешательствах на ЖКТ. Рекомендация основана на положениях о надлежащей клинической практике и косвенных доказательствах при отсутствии сравнительных данных, поэтому достоверность доказательств очень низкая.

6.3 Воздействие седации при эндоскопии ЖКТ на окружающую среду

Отделения анестезиологии и эндоскопии ЖКТ вносят значительный вклад в образование отходов — как прямо, так и косвенно — и определены как входящие в тройку крупнейших производителей опасных отходов в больнице. В настоящее время данные, изучающие конкретную стоимость и воздействие на окружающую среду седации в эндоскопии ЖКТ, ограничены, и нет исследований, прямо сравнивающих воздействие на окружающую среду разных стратегий седации, доступных в эндоскопии ЖКТ (отсутствие седации, сознательная седация, мониторируемая анестезиологическая помощь или общая анестезия). В недавнем позиционном заявлении ESGE и ESGENA рекомендуют рациональное применение пери- и интрапроцедурных препаратов (включая седативные) для снижения воздействия эндоскопии на окружающую среду. Косвенные данные из интервенционной кардиологии позволяют предположить, что внутривенная седация может иметь меньшее воздействие на окружающую среду, чем ингаляционная анестезия. Прилагаются также значительные усилия по сокращению применения закиси азота. Несмотря на некоторые ограниченные и косвенные данные о том, что простые основанные на аудите вмешательства на уровне отделения могут помочь оптимизировать процедуры седации для вмешательств на ЖКТ и для анестезии в целом, в настоящее время в этой области существует исследовательский пробел, который следует восполнить дальнейшими исследованиями. При отсутствии сравнительных исследований рекомендация основана на положениях о надлежащей клинической практике, поэтому достоверность доказательств очень низкая.

7.Направления дальнейшего развития и исследований

Рекомендации, изложенные в настоящем документе ESGE, основаны на исследованиях, обеспечивающих наивысший доступный уровень доказательств. Однако большинство этих рекомендаций опираются на доказательства низкого качества. Соответственно, существует значительная потребность в дальнейших исследованиях различных аспектов практики седации в эндоскопии ЖКТ.

Требуют дальнейшей оценки влияние предпроцедурной стратификации риска у пациентов с более высоким риском связанных с седацией осложнений (например, с учётом возраста, коморбидности и ИМТ) и индивидуализированных подходов на основе специфичных для пациента факторов, таких как уровень тревоги и предшествующий опыт седации. Кроме того, выбор типа седации и решение о том, седировать ли вообще, должны основываться на сложности вмешательства, на том, амбулаторное это или экстренное вмешательство, и на том, кто вводит седацию (анестезиолог или неанестезиолог). Этот аспект также требует дальнейшей оценки. В этом контексте новые седативные средства, обещающие улучшенную эффективность, более короткое восстановление и меньше побочных эффектов, нуждаются в дальнейшей оценке и включении в алгоритм седации.

Принципиально важна стандартизация мониторинга во время вмешательств при разных режимах седации, как и выявление и купирование связанных с седацией НЯ. Важно определить оптимальный режим для минимальной/умеренной седации, глубокой седации или общей анестезии, а также послепроцедурного наблюдения и критериев выписки (мониторинг, длительность восстановления и вопросы вождения). Кроме того, необходима разработка специфичной для эндоскопии шкалы восстановления и выписки, поскольку существующие шкалы, такие как Алдрете и mPADSS, не адаптированы к эндоскопии ЖКТ. Недостаёт также доказательств о числе персонала, необходимого для наблюдения пациентов в период восстановления.

Необходим всесторонний анализ риска послеоперационных осложнений. Такой анализ выявит пациентов высокого риска, предоставит данные о типах и частоте осложнений и потенциально сформирует рекомендации по оборудованию, необходимому при послепроцедурном наблюдении. Имеются также доказательства низкого качества о том, что связанные с седацией осложнения, такие как инфекции, тромбоэмболические или циркуляторные события, могут возникать поздно после эндоскопии. Нужны более структурированные исследования, сфокусированные на жёстких конечных точках и отсроченных осложнениях после эндоскопии под седацией. Требуется больше доказательств, чтобы точно измерить их частоту и снизить их возникновение.

Крайне необходима разработка стандартизованных обучающих программ для эндоскопистов и сестринского персонала по проведению седации. С учётом появления новых препаратов для конкретных групп пациентов нужны обучение тому, кто получит от них наибольшую пользу, а также мониторинг, профилактика и лечение в неотложных ситуациях, связанных с седацией. В настоящее время нет сообщаемых пациентами мер опыта, специально разработанных для оценки качества седации при эндоскопии. Можно поставить несколько вопросов, например какие дополнительные вмешательства/методики могут снизить дискомфорт при эндоскопии (спрей ксилокаина в глотку, спазмолитики, акупунктура, очки виртуальной реальности, музыка).

Искусственный интеллект (ИИ) всё активнее интегрируется в практику седации. Однако остаются без ответа вопросы о том, где ИИ может принести наибольшую пользу на пути пациента — от предварительной оценки до восстановления. Принципиально важно определить наиболее эффективные области для первоначального внедрения, особенно для отделений, ещё не знакомых с его использованием.

Наконец, ограничено понимание воздействия седации в эндоскопии ЖКТ на окружающую среду. Данных, изучающих её конкретные эффекты, мало, и нет прямых исследований, сравнивающих воздействие на окружающую среду различных стратегий седации (отсутствие седации, сознательная седация, мониторируемая анестезиологическая помощь или общая анестезия).

Ограничение ответственности

К настоящим рекомендациям применяется стандартное юридическое ограничение ответственности для публикаций ESGE: они представляют консенсус наилучшей практики, основанный на доказательствах, доступных на момент подготовки, могут быть применимы не во всех ситуациях и должны интерпретироваться с учётом конкретных клинических сценариев и доступности ресурсов; они являются образовательным инструментом и не являются правилами и не должны использоваться для замены клинического суждения или установления юридического стандарта помощи.