SACRED: командный подход к продвинутой эндоскопии ЖКТ и показатели качества работы команды

Резюме

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии и Объединённая европейская гастроэнтерология определили показатели качества для эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ, панкреатобилиарной зоны и тонкой кишки. Ведётся работа и над индикаторами качества, которые направляли бы эндоскопистов в растущей области продвинутой эндоскопии. Мы предлагаем уделять равное внимание развитию всей команды продвинутой эндоскопии, а не только отдельного эндоскописта. Мы полагаем, что практика команд, стремящихся обеспечивать высокое качество продвинутой эндоскопии, опирается на шесть ключевых принципов, касающихся отбора, принятия, осложнений, рекогносцировки, охвата и документирования (SACRED — selection, acceptance, complications, reconnaissance, envelopment, documentation).

Авторы: Hey-Long Ching, Michelle S. Lau, Iman A. Azmy, Andrew D. Hopper, Martin Keuchel, Tibor Gyökeres, Roman Kuvaev, Elisabeth J. Macken, Pradeep Bhandari, Mo Thoufeeq, Philippe Leclercq, Matthew D. Rutter, Andrew M. Veitch, Raf Bisschops, David S. Sanders. Опубликовано онлайн 30.05.2022.

1.Введение

Диагностическая эндоскопия хорошо разработана и имеет определённые стандарты практики. В 2015 году Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Объединённая европейская гастроэнтерология (UEG) определили качество эндоскопии как главный приоритет. Это привело к созданию Комитета ESGE по улучшению качества (QIC) для разработки показателей качества в доменах эндоскопии верхних отделов ЖКТ, нижних отделов ЖКТ, панкреатобилиарной зоны и тонкой кишки, а также для эндоскопической службы. Между тем продвинутая лечебная эндоскопия постоянно развивается: часто появляются новые методики, которые прогрессивно усложняются. Разработка индикаторов качества для продвинутой эндоскопии также ведётся; однако есть необходимость выйти за рамки одних лишь технических навыков, требуемых от отдельных эндоскопистов.

При обеспечении высокого качества эндоскопии следует подчёркивать важность нетехнических навыков. Хорошие навыки коммуникации и принятия решений так же необходимы, как и механическая ловкость, требуемая в эндоскопии. Более того, обучение всей эндоскопической команды столь же важно, как и обучение отдельного эндоскописта. Продвинутая терапия сопряжена с более высоким риском нежелательных явлений (НЯ). Эффективная командная работа критически важна в отраслях высокого риска, что очевидно на примере авиации, и не является чуждой концепцией для эндоскопических служб. Однако сама идея определения образцовых качеств эндоскопической команды остаётся неисследованной. В расцвет эпохи продвинутой терапии обеспечение команд необходимым набором навыков актуально как никогда. В настоящем позиционном заявлении мы описываем практические рекомендации по построению команды, способной справляться с вызовами продвинутой эндоскопии. Этот процесс уделяет внимание шести доменам: отбор, принятие, осложнения, рекогносцировка, охват и документирование (SACRED).

2.Методология

Многоэтапный процесс разработки показателей качества описан ранее. Рабочая группа по команде продвинутой эндоскопии сформирована в мае 2021 года после первых встреч. Проведён всесторонний литературный поиск по теме команд продвинутой эндоскопии, который не дал доказательств. Поэтому положения формулировались по схеме PICOS. Был выполнен систематический поиск литературы по командной работе в эндоскопии и других командно-ориентированных вмешательствах и профессиях. При формулировании положений статьи оценивались по уровням доказательств и силе рекомендаций по системе GRADE.

Члены рабочей группы дали комментарии к предложенным положениям на первой видеоконференции. Для согласования позиционных положений использовался метод Дельфи. Все члены были проинформированы о методологии. Положения корректировались и/или исключались в итеративных раундах Дельфи членами рабочей группы; изменения, вносимые в каждом раунде, документировались. Порог принятия положений как консенсуса установлен на уровне 80 % согласия (сумма ответов «полностью согласен» и «согласен»). Заранее было задано максимум три раунда Дельфи как предельная возможность прийти к согласию по положению. Приведённые ниже итоговые консенсусные положения отражают 80 % согласие, которое было достигнуто уже во втором раунде голосования процесса Дельфи.

3.1.S — Отбор (Selection)

Продвинутая эндоскопия неизбежно несёт более высокий риск НЯ по сравнению с диагностическими вмешательствами. Надлежащий отбор пациентов — один из способов ограничить этот риск. Предыдущие исследования указывают, что мультидисциплинарный (МДК) подход к продвинутой эндоскопии полезен. В проспективном когортном исследовании 1909 пациентов, которым выполнялась ЭРХПГ по поводу доброкачественных гепатобилиарных заболеваний, предварительное обсуждение случаев на мультидисциплинарном консилиуме повысило безопасность и снизило общее число НЯ по сравнению с контролем (6,9 % против 12,0 %; p < 0,001). Также при предпроцедурном обсуждении на консилиуме наблюдалась меньшая частота тяжёлых НЯ (0,4 % против 2,5 %; p = 0,04).

В небольшом когортном исследовании Vaughan-Shaw и соавт. ретроспективно сравнили маршруты ведения пациентов с окончательным диагнозом раннего рака прямой кишки (pT1). Анализировались пациенты, направленные в один региональный центр для ведения потенциального раннего рака прямой кишки и неопределённых новообразований прямой кишки. Двадцать четыре пациента прошли обсуждение на специализированном консилиуме, и их сравнили с 19 пациентами без такого обсуждения. Консилиум состоял из двух консультантов-хирургов с интересом к значимым новообразованиям прямой кишки и трансанальной эндоскопической микрохирургии, двух интервенционных гастроэнтерологов-колоноскопистов, специалиста-патолога по ЖКТ, двух рентгенологов со специализацией на визуализации рака прямой кишки, клинического онколога и медицинских сестёр — специалистов по онкологии. У пациентов, не обсуждавшихся на специализированном консилиуме, 53 % подверглись первичной резекции без какой-либо предшествующей попытки локального иссечения (обычного перанального иссечения или трансанальной эндоскопической микрохирургии), причём у 80 % из них был рак T1 N0. Напротив, лишь 8 % пациентов, обсуждённых на специализированном консилиуме, подверглись первичной резекции (из них 50 % — по поводу рака T1 N0), тогда как 67 % прошли локальное иссечение как окончательное лечение. Авторы заключили, что обсуждение на специализированном консилиуме ассоциировалось с более точным предоперационным стадированием ранних раков прямой кишки. Оно также увеличивало применение локального иссечения со снижением частоты положительных краёв при его выполнении. Другие исследования аналогично указывают, что участие консилиума улучшает исходы у пациентов с колоректальным раком.

Формализованный мультидисциплинарный подход к продвинутой эндоскопии также, вероятно, полезен; однако критерии отбора пациентов, требующих обсуждения на консилиуме, не будут универсальными для всех центров. Определение продвинутой эндоскопии постоянно меняется с развитием технологий. Поэтому предпосылки для обсуждения на консилиуме должны эволюционировать одновременно. На список пациентов, требующих участия консилиума, могут влиять и другие соображения. Ожидаемая техническая сложность вмешательства может быть достаточной для направления на консилиум. Интерпретация сложности может зависеть от локального опыта в конкретном вмешательстве: центрам с большим потоком случаев не обязательно обсуждать каждый случай. Кроме того, доступность и пригодность альтернативных вариантов лечения лучше обсуждать на уровне консилиума. Это включало бы обсуждение сопутствующих заболеваний и физиологической пригодности для определения пригодности к предлагаемому продвинутому вмешательству в сравнении с альтернативами. Определение того, какие вмешательства считаются продвинутыми и требуют обсуждения на консилиуме, должно приниматься локально заранее, с поправкой на имеющиеся навыки и ресурсы.

Основной состав консилиума должен по определению быть мультидисциплинарным и может включать хирургов, терапевтов, рентгенологов и медицинских сестёр-специалистов. Следует также учитывать консилиумы, уже действующие локально. Случаи может быть лучше обсуждать в рамках существующего консилиума (например, онкологического или консилиума по доброкачественным заболеваниям верхних отделов ЖКТ), а не отдельного консилиума по продвинутой эндоскопии. Самостоятельные консилиумы по продвинутой эндоскопии могут быть локально-региональными — например, консилиум по сложным колоректальным полипам, — привлекая основных участников со специфической экспертизой в этой области.

Консилиум должен принять решение о том, оправдана ли продвинутая эндоскопия, и о предлагаемом виде вмешательства, если существуют альтернативы. Примером может служить обсуждение целесообразности удаления крупного плоского полипа толстой кишки у молодого пациента с множественной коморбидностью. При решении в пользу вмешательства должно состояться обсуждение выбора между EMR, ESD и хирургической резекцией.

Пациенты, которым выполняется продвинутая интервенционная эндоскопия, должны быть оценены на предмет пригодности, должны дать согласие с учётом более высокого риска по сравнению с рутинной эндоскопией и должны быть проинформированы об альтернативах при их наличии. Последнее включало бы вариант активного наблюдения без вмешательства. В Великобритании руководство по обеспечению безопасной и качественной эндоскопии верхних отделов ЖКТ рекомендует тщательную оценку состояния здоровья пациентов (включая класс ASA) перед вмешательством. Хотя эта практика не подкреплена высококачественными доказательствами, имеющаяся литература подчёркивает важность оценки статуса ASA (как показателя физиологической пригодности) в эндоскопии ЖКТ.

В ретроспективном когортном анализе 1 590 648 эндоскопических вмешательств (34,2 % ЭГДС, 60,3 % колоноскопий, 4,4 % гибких сигмоидоскопий, 1,2 % ЭРХПГ) у 1 318 495 пациентов Enestvedt и соавт. сообщили о повышенном риске любого НЯ с ростом класса ASA в пределах каждого типа вмешательства. Для ЭГДС и колоноскопии риск любого НЯ у пациента класса ASA IV/V по сравнению с классом I был выше в 12,02 раза (95 % ДИ 9,62–15,01) и в 4,93 раза (95 % ДИ 3,66–66,3) соответственно. Риск серьёзного НЯ (госпитализация, операция, сердечно-лёгочная реанимация или направление в отделение неотложной помощи) возрастал с ростом класса ASA при ЭГДС (ОШ и 95 % ДИ: класс ASA I — 1,0 как референс; II — 2,88 [1,43–5,80]; III — 7,16 [3,47–14,79]; IV/V — 32,18 [14,54–71,24]) и при колоноскопии (класс ASA I — 1,0 как референс; II — 0,98 [0,68–1,43]; III — 1,67 [1,01–2,78]; IV/V — 9,68 [4,00–23,46]).

В проспективном когортном исследовании Burgess и соавт. изучили 1039 пациентов, которым выполнялась широкопольная EMR по поводу сидячих полипов толстой кишки размером 20 мм и более. Клинически значимое постэндоскопическое кровотечение возникло у 62 пациентов. Из них 27 прошли повторную колоноскопию (21 получил эндоскопическое лечение), а одному пациенту для достижения гемостаза выполнена первичная эмболизация. Многофакторный анализ продемонстрировал более высокий риск потребности во вмешательстве для достижения гемостаза (определённом как эндоскопическое вмешательство, ангиографическая эмболизация или операция) у пациентов с классом ASA II и выше (ОШ 20,1 [95 % ДИ от 3 до > 100]; p < 0,001).

Поэтому оценка статуса ASA перед продвинутой интервенционной эндоскопией важна для полного понимания сопряжённого риска. Это актуально независимо от того, выполняется ли продвинутая эндоскопия под общей анестезией или под сознательной седацией. Хотя индекс коморбидности Чарлсона и клиническая шкала хрупкости также использовались для оценки риска в эндоскопии, они подкреплены лишь несколькими небольшими исследованиями. Требуется дальнейшая работа для определения оптимального способа оценки пригодности к продвинутым эндоскопическим вмешательствам.

3.2.A — Принятие (Acceptance)

Приспособиться к более высокому риску, связанному с интервенционной эндоскопией, может быть непросто для всех; определённые черты личности могут подходить лучше, как это наблюдается в хирургии. В национальном проспективном наблюдательном исследовании Rutter и соавт. изучили пациентов старше 60 лет, которым выполнялась скрининговая колоноскопия по поводу рака кишечника. Они сообщили о повышении относительного риска кровотечения и перфорации в 11,14 и 2,97 раза соответственно при выполнении полипэктомии по сравнению с её отсутствием. Более того, больший размер полипа был сильным предиктором кровотечения (p < 0,001) и перфорации (p < 0,002). Метаанализ, сравнивавший ранние раки желудка, резецированные методом ESD (1495 случаев), и методом EMR (2053 случая), также продемонстрировал более высокую частоту перфораций при первом (ОШ 4,67 [95 % ДИ 2,77–7,87]).

Современный подход к ведению НЯ включает настороженность, раннее распознавание и применение проактивных эндоскопических методик для устранения нежелательных событий. Однако команде также нужно принять, что продвинутые эндоскопические вмешательства сопряжены с более высокой частотой НЯ по сравнению с рутинной эндоскопией, даже в опытных руках.

Эндоскописты и их команды несовершенны. Современный рабочий климат всё больше воспринимает культуру без обвинений и поощряет обучение на разборах ошибок. Системы, применяемые для работы с недостаточными результатами, могут использоваться для выявления и устранения слабых мест. Методики включают неформальную рефлексию, коучинг и формальные программы переобучения для устранения как технических, так и нетехнических пробелов. В исследовании 249 медицинских работников страх быть обвинённым за ошибку был значимо выше страха соответствующего наказания. То, чувствуют ли медицинские работники, что их лично обвиняют в ошибках, может также влиять на уровень доверия в организации. Доверительная организационная культура положительно связана с тем, что руководители и исполнительные команды применяют подход без обвинений и системного разбора при работе с ошибками, а не возлагают ответственность исключительно на отдельных лиц. Принятие более высокого риска и культура без обвинений — два фактора, которые могут способствовать благополучию и долголетию в продвинутой эндоскопии. Такой настрой должен присутствовать в эндоскопическом кабинете и при разборе НЯ на системном уровне.

Выход в 1999 году знакового доклада Института медицины «To Err is Human» сопровождался мощным стремлением минимизировать вред пациентам от медицинской помощи. Сейчас доступны международные рекомендации по системам сообщения о критических инцидентах, которые положительно поощряют сообщение о серьёзных событиях и обучение на них. Исследование 2028 инцидентов безопасности пациентов, произошедших в 20 больницах Нидерландов, сообщило о различных типах инцидентов (связанных с взаимодействием против связанных с применением лекарств) в разных отделениях (неотложная медицина против терапии и общей хирургии). Авторы предполагают, что анализ инцидентов на уровне отделения может давать более полезную информацию для планирования улучшений. Продвинутые эндоскопические вмешательства несут собственные специфические НЯ, которые в иных условиях редки, а их возникновение необычно при диагностической эндоскопии. Поэтому анализ инцидентов, привязанный к конкретному продвинутому вмешательству, вероятно, будет полезнее общего анализа инцидентов на уровне отделения.

Коммуникация важна и для безопасности, и для эффективности клинической практики. Исследования коммуникации остаются немногочисленными даже в хирургии, где существует сложный поток межпрофессионального взаимодействия. В проспективном наблюдательном исследовании Lingard и соавт. изучили коммуникационные обмены во время общехирургических и сосудистых операций. Сообщено о 421 коммуникационном обмене между 94 членами команд в ходе 48 вмешательств. Из них 30,6 % были расценены как сбои коммуникации, связанные с: неудачным временем обмена информацией (45,7 %), отсутствующей или неточной информацией (35,7 %), нерешёнными вопросами (24 %) и исключением ключевых членов команды (20,9 %). Более трети этих сбоев коммуникации привели к видимым последствиям в виде неэффективности и потери ресурсов, напряжения в команде или процедурной ошибки.

Wheelock и соавт. изучили влияние отвлекающих факторов на хирургическую команду в операционной. Не относящиеся к операции разговоры, инициированные хирургами, отрицательно коррелировали с их способностями к командной работе (включая коммуникацию, координацию и лидерские навыки; p < 0,05 для всех параметров). Оценки командной работы у медицинских сестёр были ниже, а уровень стресса выше при отвлекающих факторах, связанных с оборудованием (p < 0,05). Эндоскопист, выполняющий продвинутые вмешательства, мог бы настроить команду, начав хороший поток коммуникации через всесторонний командный брифинг непосредственно перед прибытием пациента и до появления отвлекающих факторов в начале вмешательства.

Действующая и формирующаяся команда продвинутой эндоскопии должна принять неизбежность НЯ. Поэтому ей потребуется владеть надлежащим набором технических и эмоциональных стратегий совладания. Исследования указывают, что значимые НЯ связаны с худшим психическим здоровьем и выгоранием, а также с длительными эмоциональными последствиями и влиянием на клиническую практику.

Полезным инструментом совладания с НЯ может быть дебрифинг. Показано, что командный дебрифинг в хирургии улучшает техническое исполнение и снижает число НЯ. В исследовании 24 хирургов-стажёров лапароскопические еюноеюноанастомозы выполнялись под наблюдением и записывались на видео. Половина стажёров прошла видеодебрифинг. НЯ вследствие технических ошибок были реже в группе дебрифинга (p = 0,006). В отделении неотложной помощи «горячий» дебрифинг сразу после остановки сердца, как показано, помогает клинической практике и поддерживает психологическое благополучие персонала. Командный дебрифинг, вероятно, подойдёт и продвинутой эндоскопии, но требуются дальнейшие исследования.

3.3.C — Осложнения (Complications)

Если настрой команды опирается на принцип, что НЯ являются неизбежностью, то осложнения не должны восприниматься с негативным оттенком. Должны быть чётко налажены маршруты госпитализации пациентов в отделение и доступ к экстренной рентгенологической и хирургической поддержке. Если эти меры безопасности не обеспечены в день вмешательства, члены команды должны поставить под сомнение обоснованность его выполнения.

Руководящие органы признают необходимость письменных мультидисциплинарных маршрутов для ведения ятрогенных перфораций, вызванных эндоскопией. Характер и уровень риска различаются у разных продвинутых вмешательств. Это означает, что маршруты ведения конкретных НЯ должны быть соответствующим образом нюансированы применительно к отдельному продвинутому вмешательству. Например, перфорация пищевода при EMR требует немедленного доступа к консультации и поддержке хирурга по верхним отделам ЖКТ.

Последовательность событий, приведших к НЯ после продвинутого вмешательства, должна разбираться формально. Этот процесс должен выполняться регулярно. Ma и соавт. сообщили о значимой заболеваемости и летальности (25,3 % и 0,8 % соответственно), связанных с хирургическим удалением незлокачественных колоректальных полипов. Однако в этом ретроспективном когортном исследовании не проводилось сопоставление с эндоскопическим удалением незлокачественных полипов. В проспективном опросном исследовании хирургических кафедр в США 546 опрошенных сочли конференции по заболеваемости и летальности имеющими хорошую образовательную ценность и эффективными в снижении будущих ошибок. Продвинутой эндоскопии могут быть полезны регулярные разборы заболеваемости и летальности в рамках более широких усилий по аудиту качества. Более того, мультидисциплинарный подход дал бы более ценное понимание и рефлексию с точки зрения эндоскописта, ассистирующей команды в кабинете и связанных с ними членов терапевтической и хирургической команды ЖКТ, знакомых с данным вмешательством.

3.4.R — Рекогносцировка (Reconnaissance)

Эндоскопические кабинеты в наше время могут быть дружелюбным пространством, что может повышать благополучие персонала и снижать тревогу пациентов. Однако в критические периоды эндоскопического вмешательства команде необходимо становиться более сосредоточенной. В исследовании 26 лапароскопических холецистэктомий и 22 каротидных эндартерэктомий сравнивались связи между нетехническими навыками отдельных членов команды (лидерство и управление, командная работа, решение проблем, принятие решений и ситуационная осведомлённость) и исходами операций. Время операции значимо сокращалось при более высоких оценках лидерства и управления у хирурга (p = 0,046). Ошибки хирургической техники были связаны с меньшей ситуационной осведомлённостью хирурга (p < 0,001). Другие процедурные проблемы были связаны с лидерскими и управленческими навыками медицинских сестёр (p = 0,03).

Продвинутому эндоскопическому вмешательству также было бы полезно, если бы эндоскописты демонстрировали сильные лидерские навыки и командную работу. Один из возможных способов достичь этого — чтобы эндоскопист применял вербальную осознанную компетентность. Наставники в эндоскопии, демонстрирующие осознанную компетентность (понимание того, что требуется для выполнения задачи, и способность донести это до других), обучают эндоскопии эффективно. Концепция вербальной осознанной компетентности может быть релевантна и для эндоскописта, выполняющего продвинутые вмешательства.

Далее приведён иллюстративный пример для выполнения полипэктомии методом EMR. Перед началом эндоскопист описывает своё впечатление о том, ожидается ли намеченная полипэктомия простой, умеренно сложной или трудной; этот статус подвижен и может измениться в ходе лечения, и тогда эндоскопист должен обновить информацию для команды. Описывается планируемый технический подход, включая место инъекции иглы для подслизистого подъёма, ожидаемый эффект и положение полипа после подъёма, планируемый размер петли и электрические настройки для резания и/или коагуляции; будет ли петля затягиваться эндоскопистом или ассистентом и вероятна ли необходимость клипирования для закрытия постполипэктомического дефекта. Затем эндоскопист вербально признаёт вероятность НЯ (например, кровотечение, перфорация или неполная резекция), то, как конкретно каждое НЯ будет купироваться (например, адреналин, клипирование, лучевые исследования и консультация хирурга, мягкая коагуляция кончиком петли или аргоноплазменная коагуляция), и подтверждает с командой доступность всего необходимого оборудования и персонала. В этот момент эндоскопист выделяет чёткий момент, поощряя членов команды озвучить любые вопросы или неуверенность. По достижении командного консенсуса и подтверждении готовности начать эндоскопист даёт вербальный сигнал начала лечения: «Начинаем».

Наблюдательное исследование Schraagen и соавт. оценило различные коммуникационные процессы в 40 случаях детской кардиохирургии. Хирурги демонстрировали больше эксплицитного координационного поведения (обмен утверждениями о ситуационной осведомлённости и вытекающие координационные действия), тогда как анестезиологи проявляли больше внимательного взаимодействия (мониторинг работы других членов команды, проверка того, что процессы идут как ожидается, и корректирующие реакции на нерутинные события). Использование эксплицитного координационного поведения среди анестезиологов значимо различалось между неосложнёнными операциями (в среднем 12,88) и операциями с малыми и крупными НЯ (в среднем 21,55 и 16,4 соответственно; p = 0,01). Большинство неожиданных событий во время операции замечались и устранялись эксплицитными координационными тактиками. Группа предположила, что для более сложных неожиданных сценариев может требоваться внимательное взаимодействие. Идеальный коммуникационный процесс в команде продвинутой эндоскопии требует дальнейшей оценки. Тем не менее должна существовать система, объединяющая команду непосредственно перед актом вмешательства.

Понятие когнитивной перегрузки означает ситуацию, в которой требования, предъявляемые к человеку умственной работой, превышают то, с чем могут справиться его умственные способности. В контексте обучения эндоскопии избегание когнитивной перегрузки обучающегося может улучшать обучение. Sewell и соавт. опросили 22 опытных наставников по эндоскопии и выделили три тактики снижения перегрузки рабочей памяти обучающихся: соответствие внутренней нагрузки (выполнение существенных компонентов задачи) способностям обучающегося, минимизация посторонней нагрузки (умственные усилия на отвлекающие стимулы) и оптимизация полезной нагрузки (способствующей формированию и совершенствованию обучения). Wheelock и соавт. сообщили, что отвлекающие факторы отмечались в 98 % наблюдавшихся случаев общей и сосудистой хирургии. Эндоскописту, выполняющему продвинутые вмешательства, было бы полезно избегать когнитивной перегрузки. Повторное подтверждение ролей в команде непосредственно перед актом лечения позволило бы эндоскописту затем полностью сосредоточиться на технических задачах продвинутого вмешательства.

3.5.E — Охват, сопровождение (Envelopment)

Неоптимальная передача пациентов при переводе под другое наблюдение может приводить к НЯ. Более того, стандартизованный процесс передачи может снижать число предотвратимых медицинских ошибок. Herrigel и соавт. выявили крайне вариабельный объём клинической информации, предоставляемой центрам третьего уровня при переводе пациентов. Принимающие команды получали обновлённые сведения о клиническом состоянии пациентов перед переводом в очень широком временном диапазоне (от 2 до 24 часов). Копия эндоскопического протокола служила бы обновлением в реальном времени «медицинского паспорта» пациента, который он носит с собой. В нём были бы указаны выполненное вмешательство, контактные лица для ведения предвидимых НЯ и экстренные контакты ответственной команды продвинутой эндоскопии. Это было бы полезно, пока текущие системы всё ещё не могут бесшовно обмениваться клинической информацией между разными больницами.

В части случаев может быть трудно включить все послепроцедурные инструкции в текст эндоскопического протокола. Не менее полезной может быть подробная памятка для пациента по конкретному вмешательству при выписке.

Клиническая документация, сопровождающая межбольничный перевод пациентов, крайне вариабельна. Harl и соавт. сообщили, что диагноз не был задокументирован в переводных документах у 9,7 % пациентов в отделении неотложной помощи, принимавшем пациентов для экстренной хирургической консультации. Более того, направительные документы прибывали после самого пациента в 12,4 % случаев. В 32,7 % случаев приходилось консультироваться с врачами направляющей больницы для дальнейшего клинического уточнения. Аналогично другая группа обнаружила, что объективная клиническая информация (включая выписной эпикриз и последние анализы крови и результаты лучевых исследований) была доступна для процесса передачи лишь в 29 % межбольничных переводов в больницы третьего уровня. Мы рекомендуем, чтобы тщательная и своевременная коммуникация с направляющими клиницистами была обязательной для оптимизации ведения пациентов совместного наблюдения, которым выполняются продвинутые эндоскопические вмешательства.

В ряде случаев выполняемое вмешательство может проводиться в региональном (третьего уровня) или национальном (четвёртого уровня) центре. Команда, выполняющая индексное продвинутое вмешательство, может быть наиболее подходящей для устранения любых НЯ. Субспециализация в эндоскопии подразумевает, что не все эндоскопические команды обладают одинаковыми навыками. В ретроспективном исследовании 542 колоректальных образований, требовавших эндоскопической резекции в центре третьего уровня, предшествующая неудачная попытка резекции отрицательно ассоциировалась с последующей резекцией единым блоком. Команда, выполнявшая индексную эндоскопию, уже обладала бы опытом, спланированными стратегиями и командными навыками, необходимыми для работы с потенциальными НЯ или неудавшимися вмешательствами.

Поэтому команда интервенционной эндоскопии должна брать на себя ответственность за весь маршрут пациента. Он начинался бы с предварительной оценки и консультирования пациента, включал бы оказание высококачественного эндоскопического вмешательства и, наконец, предлагал бы быстрое устранение НЯ при их возникновении. Если планируемое эндоскопическое вмешательство неуспешно, эндоскопическая команда должна обеспечить дальнейшее последующее ведение. Часть пациентов и направляющих клиницистов может предпочесть, чтобы команда интервенционной эндоскопии обеспечивала преемственность помощи. Команды продвинутой эндоскопии могут иметь предшествующий опыт ведения сходных эндоскопических НЯ или неудач, если выполняют большой объём случаев. Однако в отдельных случаях местные службы могут быть эффективны и более уместны. Для иллюстрации: если у пациента развиваются симптомы отсроченной перфорации после ESD, местная оценка и хирургическое лечение уместнее возвращения в географически далёкий центр третьего уровня.

Таким образом, принцип охвата (envelopment) означает ответственность команды продвинутой эндоскопии за планирование ведения всех исходов. По каждому случаю должно существовать предварительное соглашение о том, будут ли НЯ и неудавшиеся вмешательства устраняться локально или в интервенционном центре.

3.6.D — Документирование (Documentation)

Процесс документирования пути пациента должен начинаться уже с первого обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме при поиске надлежащей лечебной стратегии. Антикоагулянты и антиагреганты часто назначаются по различным показаниям, включая ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, перенесённые тромбоэмболические состояния и протромботические состояния. Периоперационное ведение таких препаратов должно быть явно определено в ходе обсуждения на консилиуме и процесса документирования. Доступны международные руководства с протоколами, охватывающими множество коммерчески доступных антикоагулянтов и антиагрегантов применительно к планируемому лечебному вмешательству. Стандартные операционные процедуры часто отражают национальные рекомендации, и, если они уже установлены локально, дальнейшее обсуждение на консилиуме не требуется. Там, где доказательства неоднозначны, например в отношении роли профилактического клипирования после колоректальной полипэктомии, локальные политики должны быть согласованы заранее.

Более высокий статус ASA связан с более частыми НЯ как при ЭГДС и колоноскопии, так и при продвинутых вмешательствах, таких как широкопольная EMR. Национальные рекомендации Великобритании советуют, чтобы при получении согласия на эндоскопическую резекцию крупных неполиповидных колоректальных полипов с пациентом обсуждался полный перечень вариантов ведения (включая эндоскопическую терапию, операцию и консервативное ведение). Это применимо ко всем предлагаемым продвинутым эндоскопическим вмешательствам и должно быть чётко задокументировано в клинической документации.

Человеческий фактор остаётся значимой причиной медицинских ошибок. Внедрение хирургического чек-листа безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стало обычным явлением и может улучшать процедурные исходы и снижать число ошибок, хотя окончательного вердикта пока нет. Для снижения человеческих ошибок в эндоскопической практике и повышения безопасности пациентов рекомендуются также адаптированные чек-листы. Dubois и соавт. продемонстрировали, что предэндоскопический чек-лист улучшил точность идентификации пациента врачами (с 0 % на исходном уровне до 87 %; p < 0,001). Kherad и соавт. сообщили, что внедрение чек-листа перед колоноскопией улучшило восприятие командной работы и коммуникации командой и пациентами, хотя частота осложнений не изменилась.

Продвинутая эндоскопия сходна с хирургией по технической сложности и инвазивности. Это подразумевает более высокий риск НЯ, связанных с лечебными вмешательствами. Большинство типовых эндоскопических чек-листов не учитывали бы адекватно особенности продвинутых вмешательств, и чек-листы должны быть нюансированы. Подсказки для оценки риска эндоскопического лечения у пациентов, получающих антикоагулянты или антиагреганты, проверка продвинутого оборудования компетентным персоналом и чёткое документирование экстренных контактов в протоколе — лишь несколько примеров, и этот перечень далеко не исчерпывающий. Требуется индивидуализация чек-листов для адаптации к растущему спектру специфических продвинутых вмешательств.

4.Заключение

При наличии хорошо обученной команды продвинутая эндоскопия может выглядеть кажущейся лёгкой, подобно идеальной координации на пит-стопе «Формулы-1». Однако при дезорганизации исход может быть вредным. Образец идеальной команды продвинутой эндоскопии — это, следовательно, нечто большее, чем просто физическое собрание экспертов.

Командное обучение хорошо признано в хирургии и столь же важно в эндоскопии, где образование в области человеческих факторов и симуляционное обучение могут быть полезны. Одним из побочных эффектов соблюдения Европейской директивы о рабочем времени является рост числа изменений состава команд. Показано, что постоянные хирургические команды, работающие в одной операционной, сокращают длительность вмешательств и время между ними и улучшают командную работу и осведомлённость о безопасности. Технический характер и среда продвинутой эндоскопии аналогичны таковым при хирургических операциях. Персоналу продвинутой эндоскопии может быть полезно проходить обучение вместе как единое подразделение. Требуются исследования для дальнейшего изучения роли постоянных команд и формального командного обучения в продвинутой эндоскопии. Эндоскописты, выполняющие продвинутые вмешательства, также должны иметь доступ к поддержке коллег — будь то коучинг коллег внутри той же организации или «партнёрство» с эндоскопистами других центров.

Команда продвинутой эндоскопии принадлежит более широкой службе, обеспечивающей доступ к лечебному вмешательству. Индикаторы качества идеальной службы продвинутой эндоскопии не определены, но заслуживают внимания, особенно с учётом растущего числа видов терапии, выполняемых при эндоскопии. Сложность выполнения полипэктомии можно градуировать по параметрам размера, морфологии, локализации и доступа (SMSA). Более того, градация SMSA может использоваться для определения времени, необходимого на выполнение продвинутой полипэктомии. Поэтому распределение времени в списке продвинутой лечебной эндоскопии должно отличаться от стандартного списка рутинной эндоскопии. Требуются также корректировки оборудования и среды для размещения членов команды из других специальностей, таких как анестезиологи, обеспечивающие эндоскопию с пропофолом, и интервенционные рентгенологи, обеспечивающие ЭРХПГ по методике «рандеву».

Быстро растущий перечень эндоскопических лечебных возможностей отражает эволюцию технических возможностей, но и сложности. Практические вызовы продвинутой эндоскопии приближаются к хирургическим. Поэтому исходы определяются не только навыками эндоскописта, но и эффективностью команды. Исторический подход к эмпирическому и зачастую бессистемному обучению эндоскопии устарел. Философия SACRED, которую мы описываем, — это подход, вводящий следующий уровень обучения продвинутой эндоскопии. Наши советы не задумывались как предписывающие. Мы надеемся побудить читателей, если они этого ещё не делают, сместить внимание с развития одного лишь эндоскописта. Наш подход охватывает фундаментальные элементы, которые, как мы считаем, необходимы для создания сплочённого экипажа, который с этими закреплёнными принципами будет высококомпетентным и способным преуспеть в этой захватывающей области гастроэнтерологии.

Ограничение ответственности

К настоящему позиционному заявлению применяется стандартное юридическое ограничение ответственности для рекомендаций ESGE.