Преодоление барьеров на пути распространения и внедрения мер качества в эндоскопии ЖКТ

Резюме

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) разработало показатели качества и создало рамочную систему оценки качества гастроинтестинальной эндоскопии в Европе. Большинство национальных обществ активно предпринимают инициативы по внедрению и явному одобрению этих индикаторов качества. С учётом этого ESGE предлагает, чтобы на национальном уровне существовало сильное лидерство для распространения и внедрения параметров качества. Таким образом, понимание потенциальных барьеров, которые могут различаться локально, имеет первостепенное значение. ESGE предлагает, чтобы каждое национальное общество ставило качество и стандарты помощи в гастроинтестинальной эндоскопии в приоритет своей деятельности, изучало и понимало, какие меры являются локальным приоритетом для их членов, и делало измерение качества неотъемлемой частью повседневной эндоскопической практики.

Авторы: Raf Bisschops, Matthew D. Rutter, Miguel Areia, Cristiano Spada, Dirk Domagk, Michel F. Kaminski, Andrew Veitch, Wafaa Khannoussi, Ian M. Gralnek, Cesare Hassan, Helmut Messmann, Thierry Ponchon, Paul Fockens, Alex Dignass, Mario Dinis-Ribeiro. Опубликовано онлайн 07.01.2021.

Введение

Пять лет назад Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Объединённая европейская гастроэнтерология (UEG) создали Комитет ESGE по улучшению качества (QIC). Целями проекта были: (1) улучшить общее качество гастроинтестинальной эндоскопии в Европе и обеспечить пациентоориентированную службу в области эндоскопии; (2) продвигать объединяющую тему качества в эндоскопии в рамках различных направлений деятельности обществ; (3) создать чёткую рамочную систему улучшения качества; и (4) помочь всем эндоскопическим подразделениям и эндоскопистам достичь этих стандартов.

С 2015 по 2019 год ESGE разработало показатели качества, позволяющие оценивать общее качество эндоскопии в Европе в различных её аспектах, включая саму эндоскопическую службу. На каждой неделе UEG (UEGW) и на каждом собрании ESGE за последние 4 года тема качества получала дальнейшее развитие, а работа различных рабочих групп разъяснялась членам и участникам. Наконец, рамочная система оценки и улучшения качества была создана, и планка была задана. Теперь настало время распространения и внедрения этих индикаторов качества. Существует несколько барьеров, препятствующих немедленному принятию показателей качества в повседневной эндоскопической практике, включая недостаток мотивации, ресурсов и/или лидерства. Такие барьеры могут быть успешно преодолены за счёт направленного и продуманного распространения показателей качества, а также с помощью образовательных или технологических вмешательств.

Цель настоящего позиционного заявления ESGE и UEG — обратиться к тем барьерам, которые могут препятствовать принятию и внедрению показателей качества в наших эндоскопических центрах, и предложить возможные вмешательства для их преодоления.

Методология

Настоящее позиционное заявление основано на мнении экспертов ввиду отсутствия данных, основанных на доказательствах, по теме распространения показателей качества. Чтобы оценить интерес к качеству в эндоскопии и возможные барьеры внедрения, ESGE провело два опроса среди своих 49 обществ-членов в 2017 и повторно в 2019 году. Ответы получены от 32 обществ-членов (27 европейских и пяти неевропейских). Настоящее заявление рассматривает как возможные барьеры на пути принятия показателей качества, так и вмешательства для их преодоления.

Принятие оценки качества и барьеры на пути внедрения

Согласно опросам ESGE, 75 % обществ-членов ESGE явно продвигают показатели качества и активно предпринимают инициативы по их внедрению в эндоскопии. Однако существовало чёткое расхождение между продвижением и явным одобрением обществами-членами. Исторически интерес к качеству в эндоскопии определялся качеством колоноскопии из-за её значимого влияния на исходы у пациентов. Несмотря на это, одобрение показателей качества для нижних отделов ЖКТ в 2019 году составило лишь 40 % (рис. 1). Очевидно, что одобрение — это процесс, требующий большего обсуждения с отдельными членами и зачастую перевода или адаптации к конкретной локальной ситуации в стране.

Мы обнаружили разительное различие между вовлечённостью и продвижением мер качества национальными эндоскопическими обществами и осведомлённостью о таких мерах национальных органов здравоохранения. Лишь в четверти стран национальные органы здравоохранения осведомлены о показателях качества в эндоскопии и требуется явный мониторинг качества. Однако можно ожидать, что в ближайшие годы национальные органы здравоохранения станут более осведомлёнными о показателях качества и будут включать их непосредственно в жёсткие нормативные требования.

Барьеры на пути внедрения

Чтобы облегчить распространение и внедрение показателей качества эндоскопии, важно выявить потенциальные барьеры. В наших опросах мы просили национальные общества указать такие возможные препятствия. Их можно разделить на три категории.

1. Сопротивление переменам. Первый выявленный барьер касается личного уровня мотивации эндоскописта. В опросе ESGE 2019 года представители национальных обществ сообщали о недостатке энтузиазма и сопротивлении переменам со стороны местных практикующих врачей. Кроме того, некоторые эндоскописты считают себя слишком занятыми, чтобы внедрять все показатели качества, и предпочитают продолжать эндоскопическую практику в прежнем виде.

2. Отсутствие регулирования или неверные представления о нём. Возможная причина сопротивления практикующих врачей заключается в том, что внедрение показателей качества воспринимается многими как административная нагрузка в и без того чрезмерно загруженной повседневной практике. Кроме того, существует опасение, что внедрение показателей качества повлечёт дополнительные затраты (например, на компьютерные программные пакеты или оплату административной поддержки) и может удлинить время эндоскопических вмешательств. Отсутствие обязательного регулирования со стороны национальных органов здравоохранения и предполагаемое убеждение в связанном росте затрат не стимулируют эндоскопистов ускорять процесс оценки качества. Кроме того, принятие показателей качества обычно воспринимается как вмешательство, направленное на наказание эндоскопистов с недостаточными результатами. Вместо этого принятие показателей качества следует рассматривать как непрерывный стимул улучшать результаты эндоскопистов путём предложения переобучения и других образовательных вмешательств.

3. Практичность измерения показателей качества. Конструкт некоторых показателей довольно сложен. Чтобы адекватно рассчитать показатели, нужно учитывать критерии включения и исключения либо подсчитывать и указывать, сколько снимков сделано и какова была локализация. Например, точная фотодокументация анатомических ориентиров и патологических эндоскопических находок является ключевым показателем качества эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Это выглядит вполне просто, но для аудита все снимки и анатомические ориентиры должны быть внесены в электронный протокол либо проверены изображение за изображением. В большинстве эндоскопических подразделений отсутствует надлежащая информационная система для поддержки оценки качества. Даже когда используется электронная система протоколирования, ей часто недостаёт единообразия или стандартизованной терминологии, и она допускает ввод свободного текста, что затрудняет автоматическое извлечение показателей качества. В опросе обществ-членов ESGE лишь в 15 % стран более 90 % эндоскопических служб использовали электронную систему протоколирования. В каждой третьей стране этот охват был менее 10 % (рис. 2).

Как преодолеть эти барьеры

Расставьте приоритеты среди показателей качества внутри своего местного общества

С учётом имеющихся доказательств нынешний набор показателей качества научно разработан посредством процесса Дельфи. Каждая рабочая группа старалась свести число показателей к минимуму, чтобы процесс аудита оставался реалистичным и выполнимым. Однако ESGE хочет подчеркнуть, что для многих показателей доказательств высокого уровня нет и что показатели не всегда могут быть применимы или могут иметь меньшее значение в конкретной стране или эндоскопической службе. Например, показатели, относящиеся к пищеводу Барретта, могут быть важнее в Западной Европе, тогда как наблюдение при кишечной метаплазии желудка может иметь большее значение в Южной и Восточной Европе. Поэтому ESGE призывает национальные общества начать обсуждение со своими членами, чтобы выбрать те показатели, которые воспринимаются как наиболее важные и/или значимые локально.

Например, в опросе ESGE оценивались приоритеты обществ-членов в отношении 11 показателей качества эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Неожиданно три второстепенных показателя, отнесённых Комитетом по улучшению качества (верхние отделы ЖКТ) к возможно менее важным/более трудным, вошли в первую шестёрку (таблица 1). ESGE настоятельно призывает национальные общества провести аналогичный опрос по всем показателям среди своих членов. Это можно сделать на национальном собрании с использованием онлайн-системы голосования во время сессии, посвящённой качеству в эндоскопии. Например, Бельгийское общество гастроинтестинальной эндоскопии сделало это на своём ежегодном собрании в 2019 году. Разъясняя различные показатели и стоящие за ними причины или доказательства, национальные общества могут сыграть ключевую роль в преодолении сопротивления переменам и достижении принятия самой концепции измерения качества в эндоскопии ЖКТ.

Распространяйте показатели качества через своё национальное общество

К настоящему времени многие национальные общества предприняли инициативы по распространению и внедрению показателей качества, и приведённые ниже данные показывают, что это окупается и улучшает общее качество эндоскопии. В оптимальном сценарии существует трёхстороннее взаимодействие между национальными обществами, национальными органами здравоохранения и отдельными членами. Однако, поскольку органы здравоохранения многих стран не осведомлены о парадигме качества в эндоскопии, такого взаимодействия часто нет. Тем не менее есть многочисленные примеры, где национальные общества взяли на себя лидерство.

Роль национальных обществ фактически двойная: во-первых, они повышают осведомлённость о качестве в эндоскопии, оценивая проблемы или недостаток качества и реализуя отдельные проекты, и тем самым впоследствии улучшают качество; во-вторых, это часто приводит к публикациям, которые дополнительно подкрепляют доказательства для определённых показателей. В настоящее время предпринимается множество инициатив по улучшению качества для повышения осведомлённости о качестве в эндоскопии через специальные сессии или собрания, организуемые на национальном уровне.

Например, в Италии была выявлена широкая вариабельность частоты интубации слепой кишки и частоты выявления аденом (ADR) и обнаружено, что во многих случаях не применялась подготовка кишки раздельными дозами. Последующее итальянское рандомизированное контролируемое исследование показало чёткое увеличение ADR при использовании подготовки раздельными дозами. Прямое вовлечение различных эндоскопических служб в выявление проблемы и последующее предоставление доказательств того, что простые меры действительно улучшают качество, должны убедить даже наиболее сопротивляющихся переменам эндоскопистов.

В России были инициированы два проекта по распространению показателей качества для верхних и нижних отделов ЖКТ — STANDUP и QUACOL. Сначала они оценили качество колоноскопии и нашли его неоптимальным. Организовав более 50 специальных мастер-классов и 18 образовательных мероприятий по всей стране, они значимо повысили ADR с 18 % до 25,8 % и частоту интубации слепой кишки с 86 % до 96,2 %.

Такие инициативы повышают осведомлённость эндоскопистов о том, что простые меры, не требующие затрат, могут улучшить качество эндоскопии. Совсем недавно два интересных отчёта из Испании и Португалии показали значимое улучшение показателей эндоскопии верхних отделов ЖКТ после простых вмешательств по улучшению качества. Они показали статистически значимое улучшение в использовании фотодокументации, применении адекватной стандартизованной эндоскопической терминологии и соблюдении корректных протоколов биопсии.

Вовлечение местных государственных регулирующих органов обычно стимулирует измерение качества, часто из-за возможных финансовых последствий при несоблюдении стандартов качества. Тем не менее вовлечение национальных органов здравоохранения может катализировать инициативы по качеству и без обязательного характера. Например, в 2007 году Австрийское общество гастроэнтерологии и гепатологии инициировало добровольную отчётность о минимальном числе колоноскопий и полипэктомий в год через электронную систему протоколирования. Их поддерживают Австрийская федерация учреждений обязательного страхования и Австрийская онкологическая помощь. Хотя предоставление данных означает двойной ввод для эндоскописта и несмотря на добровольность, участие высоко, поскольку эндоскопические подразделения получают знак качества от Австрийского общества гастроэнтерологии и гепатологии при хороших результатах. Это привело к значимому улучшению качества колоноскопии в Австрии со временем.

Начните измерять индикаторы качества: приложение ESGE Quality Check App

Степень, в которой достигаются аудит и измерение индикаторов качества, зависит от уровня развития/совершенства эндоскопического протокола. Можно выделить три уровня развития (рис. 3). Как показали результаты опроса ESGE, наблюдается широкая вариабельность в протоколировании эндоскопических вмешательств.

В идеальном мире была бы доступна полноценная электронная система протоколирования со стандартизованными протоколами. Такая система позволила бы автоматически собирать показатели качества и давать обратную связь на уровне эндоскопической службы и отдельного специалиста практически в реальном времени.

Благодаря вовлечению национальных органов здравоохранения в регулирование качества в эндоскопии внедрение и широкое использование таких электронных систем протоколирования, несомненно, ускорится. Так обстоит дело с Национальной службой здравоохранения (NHS) Великобритании, которая ввела скрининг рака кишечника в 2006 году с сильным акцентом на мониторинг качества. Недавно Британское общество гастроэнтерологов, Ассоциация хирургов верхних отделов ЖКТ и Ассоциация колопроктологии Великобритании и Ирландии инициировали проект Национальной базы данных эндоскопии (NED) под надзором Объединённой консультативной группы (JAG) по эндоскопии ЖКТ. Они провели переговоры с различными компаниями о внедрении и унификации стандартизованных систем протоколирования эндоскопии как обязательного условия включения в проект. В результате у них теперь есть электронная система протоколирования, позволяющая участвующим эндоскопическим центрам напрямую мониторировать качество и исходы у пациентов без двойного ввода данных, непосредственно из протокола эндоскопии пациента.

Даже без явного влияния национальных органов здравоохранения национальные гастроэнтерологические/эндоскопические общества могут добиться сходных эффектов и получить стандартизованные системы протоколирования от компаний-разработчиков. Например, Португальское общество пищеварительной эндоскопии (SPED) прошло сходный процесс унификации эндоскопического протоколирования в переговорах с поставщиками программного обеспечения. Недавно нидерландская программа скрининга рака кишечника сообщила, как они разработали и развернули регистр качества для сбора единообразных данных. Это было сделано в сотрудничестве с коммерческими системами протоколирования эндоскопии и национальной гистопатологической базой данных для извлечения данных из основных ресурсов больниц или гистологических баз без ручного вмешательства медицинских работников, вновь избегая двойного ввода.

Однако в большинстве случаев у эндоскописта будет электронная система протоколирования эндоскопии со стандартизованными протоколами или без них либо он по-прежнему будет использовать бумажные протоколы или цифровые протоколы со свободным текстом. В этих случаях автоматический сбор невозможен. Тем не менее провести аудит таких служб возможно. Действительно, измерение примерно 300 гастроскопий и 300 колоноскопий на аудит позволило бы получить адекватный «снимок» качества этих вмешательств (95 % доверительный интервал 0,87–0,93). Главная остающаяся сложность — учесть все критерии включения и исключения во время аудита, что фактически может быть утомительным при ручном выполнении.

Чтобы облегчить это, ESGE разработало приложение для проверки качества, позволяющее проводить ретроспективный аудит эндоскопических вмешательств путём внесения последовательных случаев. Приложение ESGE Quality Check App можно загрузить и использовать на всех мобильных и настольных платформах. Оно проведёт эндоскописта по различным вопросам, чтобы учесть все критерии исключения, и предложит соответствующие вопросы применительно к выявленной патологии. Оценочно на внесение одного случая уйдёт 2 минуты, так что при 3–4 днях административной работы в год руководство больницы могло бы поддержать оценку качества и получить «снимок» качества своих служб колоноскопии и гастроскопии без каких-либо значимых финансовых вложений.

Будущая роль ESGE и UEG

ESGE будет поддерживать и предоставлять приложение ESGE Quality Check App. Лица, заинтересованные в получении и использовании приложения, могут обратиться в секретариат ESGE для получения доступа (quality@esge.com). Кроме того, ESGE продолжит поощрять и поддерживать проекты по распространению качества в эндоскопии.

Через выездную эндоскопическую программу ESGE (ESGE-TEP) общество может обеспечивать специальные сессии по качеству в эндоскопии в рамках локально организуемых собраний. Члены Комитета ESGE по улучшению качества являются послами качества в эндоскопии и уже предпринимают личные инициативы в своих странах по внедрению измерения качества. Члены Комитета также следят за появляющимися доказательствами в области качества эндоскопии, чтобы в будущем пересматривать показатели качества. Кроме того, Комитет будет анализировать данные из приложения Quality Check App, чтобы сформировать ориентир качества по всей Европе для других эндоскопических центров и оценить показатели, которые могут оказаться менее значимыми.

Важно будет также поднять вопрос качества эндоскопии ЖКТ на европейском политическом уровне. Для этого ESGE и UEG объединят усилия через инициативы общественной адвокации, например Комитет UEG по связям с общественностью и Комитет ESGE по общественной адвокации, чтобы поставить в приоритет качество в эндоскопии и улучшить исходы у пациентов по всей Европе.

Заключение

Разработка индикаторов качества эндоскопии ЖКТ — незавершённая работа, в которой каждый год появляются новые представления. ESGE и UEG разработали набор показателей качества для всех областей эндоскопии ЖКТ. Хотя препятствия ещё предстоит преодолеть, многие инициативы по всей Европе облегчили и продвинули оценку качества и поставили важный вопрос качества эндоскопии ЖКТ на повестку дня. ESGE настоятельно рекомендует распространение и внедрение индикаторов качества, а также мониторинг этих индикаторов на местном уровне. Это поможет обеспечить наилучшую возможную помощь в области эндоскопии ЖКТ нашим пациентам по всей Европе.

Этот проект качества помощи вполне может послужить рамочной моделью для определения индикаторов качества в других областях здоровья пищеварительной системы и помочь инициировать дальнейшие проекты качества помощи в этой сфере. Такие будущие инициативы по внедрению оценки качества помощи в повседневную практику, как мы надеемся, улучшат общую помощь пациентам с заболеваниями органов пищеварения.