Эндоскопическая диагностика и лечение язвенного кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Введение

Наиболее частые причины острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (UGIH) — неварикозные. К ним относятся язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мэллори–Вейсса, поражение Дьелафуа, злокачественные опухоли, ангиоэктазии и эрозивные поражения слизистой пищевода/желудка/двенадцатиперстной кишки. Настоящее клиническое руководство ESGE посвящено исключительно до-эндоскопическому, эндоскопическому и постэндоскопическому ведению пациентов с язвенным кровотечением. Оно является обновлением руководства ESGE 2021 г. по эндоскопической диагностике и лечению неварикозного UGIH. Рекомендации по эндоскопическому лечению неязвенных, неварикозных причин UGIH можно найти в недавно опубликованном и одобренном ESGE руководстве Канадской ассоциации гастроэнтерологии.

Новые и пересмотренные рекомендации редакции 2026 г. (сводка)

До-эндоскопическое ведение

1. ESGE не рекомендует рутинное применение видеокапсульной эндоскопии или телеметрических капсул, детектирующих кровь, при ведении пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (UGIH).
2. ESGE предлагает, если внутривенный эритромицин недоступен, до-эндоскопическое введение внутривенного метоклопрамида у отдельных пациентов с клинически тяжёлым или продолжающимся активным UGIH.
3. ESGE предлагает рассматривать до-эндоскопическую терапию высокими дозами внутривенного ингибитора протонной помпы (ИПП) у пациентов с острым UGIH; однако это не должно задерживать раннюю эндоскопию.
4. ESGE не рекомендует экстренную (≤ 6 часов) или срочную (≤ 12 часов) эндоскопию верхних отделов ЖКТ, если пациент не остаётся гемодинамически нестабильным несмотря на адекватную реанимацию.

Эндоскопическое ведение

1. 5. ESGE предлагает, что пациенты с язвами, представленными фиксированным сгустком (Forrest IIb), должны подвергаться эндоскопическому лечению с удалением сгустка и последующим эндоскопическим гемостазом при наличии показаний — при условии, что эндоскопист технически компетентен безопасно удалить сгусток и справиться с потенциальным переходом в поражение более высокого риска кровотечения.
2. 6. ESGE не смогло достичь консенсуса за или против рутинного применения эндоскопического допплеровского зонда при принятии решений о лечении эндоскопических стигматов высокого риска язвенного кровотечения.
3. 7. ESGE предлагает применение надэндоскопических (OTS) клипс в качестве монотерапии как альтернативу комбинированной терапии в качестве терапии первой линии при язвенном кровотечении со стигматами высокого риска (FIa, FIb) — из-за более низкого риска дальнейшего кровотечения по сравнению со стандартной эндоскопической гемостатической терапией.
4. 8. ESGE рекомендует у пациентов с язвой с видимым некровоточащим сосудом (FIIa) контактную или бесконтактную термическую терапию, механическую терапию (например TTS- или OTS-клипсы) либо инъекцию склерозирующего агента — каждое как монотерапию или в комбинации с инъекцией эпинефрина.
5. 9. ESGE предлагает у пациентов с язвой с видимым некровоточащим сосудом (FIIa) применение OTS-клипс в качестве альтернативной монотерапии.
6. 10. ESGE предлагает, что гемостатические щипцы с мягкой коагуляцией могут применяться как монотерапия при лечении язвенного кровотечения со стигматами высокого риска (FIa, FIb и FIIa).
7. 11. ESGE предлагает, что гемостатические агенты не следует применять как монотерапию в лечении первой линии у пациентов со стигматами высокого риска язвенного кровотечения.
8. 12. ESGE предлагает, что у пациентов с продолжающимся кровотечением, рефрактерным к стандартным методам гемостаза, следует рассмотреть применение топического гемостатического агента или OTS-клипс.
9. 13. ESGE рекомендует, что у пациентов с продолжающимся кровотечением, рефрактерным ко всем методам эндоскопического гемостаза, включая топические гемостатические агенты и OTS-клипсы, следует рассмотреть транскатетерную ангиографическую эмболизацию (ТАЭ). Хирургия показана, когда ТАЭ локально недоступна либо после безуспешной ТАЭ.

Постэндоскопическое ведение

1. 14. ESGE предлагает рассматривать профилактическую ТАЭ в отдельных случаях язвенного кровотечения высокого риска (например у пациентов с гемодинамической нестабильностью при поступлении, локализацией язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, большим размером язвы [> 2 см] либо когда стойкость эндоскопического гемостаза считается сомнительной).
2. 15. ESGE не смогло достичь консенсуса за или против рутинного применения калий-конкурентных блокаторов кислоты у пациентов, перенёсших эндоскопический гемостаз.
3. 16. ESGE рекомендует, что у пациентов с клиническими признаками рецидивного язвенного кровотечения следует рассмотреть применение OTS-клипсы. Если и эта вторая попытка эндоскопического гемостаза окажется безуспешной, следует рассмотреть ТАЭ. Хирургия показана, когда ТАЭ локально недоступна либо после безуспешной ТАЭ.
4. 17. ESGE рекомендует, что у пациентов с язвенным кровотечением, требующих продолжения антикоагулянтной терапии, антикоагуляция должна быть возобновлена как только это клинически показано на основании тромбоэмболического риска.
5. 18. ESGE предлагает начинать терапию препаратами железа до выписки из стационара у пациентов с язвенным кровотечением и дефицитом железа и/или анемией.
6. 19. ESGE предлагает начинать раннее пероральное питание в течение 24 часов после эндоскопического гемостаза у пациентов с язвенным кровотечением, у которых достигнут стойкий гемостаз.

Методология

ESGE инициировало разработку этого обновлённого клинического руководства (председатель Комитета по руководствам ESGE — T.C.T.) и назначило руководителя проекта (I.M.G.), который создал три рабочие подгруппы для обзора доказательств и подготовки обновлённых положений/рекомендаций (подгруппа № 1 — до-эндоскопические положения; № 2 — эндоскопические положения; № 3 — постэндоскопические положения), каждую со своим руководителем (M.C., J.M., S.B.L.). Эти три подгруппы составили «группу разработчиков руководства». Вопросы PICO (пациент, вмешательство, контроль, исход) были подготовлены руководителем проекта (I.M.G.), тремя руководителями подгрупп (M.C., J.M., S.B.L.) и председателем Комитета по руководствам ESGE (T.C.T.) и затем распределены между тремя подгруппами.

На основе вопросов PICO профессиональный библиотекарь выполнил структурированный систематический поиск англоязычных статей с 1946 г. по август 2025 г. по ключевым словам в Ovid MEDLINE, EMBASE и Cochrane Database of Systematic Reviews. Результаты поиска литературы были распределены по подгруппам для обзора, включения релевантных исследований, синтеза доказательств и разработки положений. Методолог (G.T.) помогал подгруппам в выполнении синтеза доказательств, оценивал достоверность доказательств, разрабатывал профили доказательств и способствовал обсуждениям в группе разработчиков. Доказательства по каждому вопросу PICO были обобщены в таблицах по системе GRADE.

На двух онлайн-совещаниях всей группы разработчиков 11 декабря 2025 г. и 7 января 2026 г. предложенные положения руководства были представлены и обсуждены. В феврале 2026 г. I.M.G. подготовил первоначальную рукопись, содержащую новые и обновлённые рекомендации наряду с теми, что были перенесены из предыдущего руководства 2021 г. (Таблица 1). Затем она была распространена для обзора и правок по всей группе разработчиков. После получения согласия всех членов группы рукопись была рецензирована председателем Рабочей группы по публикациям ESGE (M.B.) и двумя независимыми внешними рецензентами. Затем рукопись была направлена для дальнейших замечаний в 49 общества-члена ESGE и более 5500 индивидуальных членов ESGE, после чего руководство было направлено в журнал Endoscopy для публикации. Настоящее руководство ESGE опубликовано в 2026 г. и будет рассмотрено на предмет обновления в 2031 г. либо когда появятся новые, потенциально меняющие практику доказательства.

1.1.Первичная оценка пациента и гемодинамическая реанимация

Показано, что ранняя интенсивная гемодинамическая реанимация пациентов с острым UGIH значимо снижает смертность. Два недавних метаанализа сообщили, что гемодинамическая нестабильность — частая проблема, затрагивающая одного из четырёх пациентов, поступающих с острым неварикозным UGIH, и что она ассоциирована с повышенным риском внутригоспитальной смертности (отношение шансов [OR] 4,79, 95 % ДИ 2,62–8,97) и внутригоспитального рецидива кровотечения (OR 4,95, 95 % ДИ 1,70–14,44). Определение «гемодинамической нестабильности» при остром UGIH варьирует между опубликованными исследованиями; однако наиболее частые определения — систолическое артериальное давление (САД) < 100 мм рт. ст. само по себе, САД < 90 мм рт. ст. само по себе и САД < 100 мм рт. ст. при пульсе > 100 ударов в минуту. Оба метаанализа подчёркивают важность оценки пациентов с признаками и/или симптомами острого UGIH на гемодинамическую нестабильность и начала немедленной гемодинамической реанимации. Более того, любые сопутствующие заболевания пациента должны быть скорректированы до эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

1.2.Стратегия трансфузии эритроцитов

Рестриктивная стратегия трансфузии эритроцитов (RBC) — стандартная клиническая практика при немассивном остром UGIH. Эта рекомендация основана на нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и метаанализах, сообщающих о сопоставимых, а иногда и улучшенных исходах по сравнению с либеральной стратегией трансфузии.

С момента последнего обновления руководства мы выявили одно новое РКИ и один метаанализ РКИ, специально посвящённые порогам трансфузии эритроцитов при остром UGIH. Kola и соавт. рандомизировали 224 пациента с UGIH на рестриктивную (гемоглобин [Hb] < 7 г/дл, целевой Hb после трансфузии 9 г/дл) против либеральной стратегии трансфузии (Hb < 8 г/дл, целевой Hb после трансфузии 10 г/дл). Они сообщили, что 45-дневная смертность (10/112 против 12/112; P = 0,65), внутригоспитальные эпизоды кровотечения, 45-дневный рецидив кровотечения, потребность в эндоскопическом лигировании и длительность госпитализации были схожими между группами, подтвердив неменьшую эффективность рестриктивной стратегии трансфузии. Метаанализ Teutsch и соавт., включивший семь РКИ по UGIH, не обнаружил сигнала о вреде при использовании более низкого порога Hb для трансфузии. Рестриктивная стратегия трансфузии не увеличивала внутригоспитальную или 30-дневную смертность, а также частоту внутригоспитального или 28–45-дневного рецидива кровотечения. Рестриктивная стратегия трансфузии снижала число перелитых доз эритроцитов, при этом отдельные исследования предполагали меньшее число трансфузионных реакций и посттрансфузионных вмешательств, тогда как пороги Hb > 8 г/дл ассоциировались с большим числом нежелательных исходов.

Эти новые данные подкрепляют рестриктивную стратегию трансфузии эритроцитов. Однако доказательства остаются ограниченными у пациентов с острым или хроническим кардиоваскулярным заболеванием, для которых по-прежнему рекомендуется несколько более либеральный порог трансфузии крови (Hb ≤ 8 г/дл) — путём экстраполяции из более широких кардиоваскулярных трансфузионных исследований.

1.3.Стратификация риска пациента

Учитывая отсутствие новых доказательств, напрямую сравнивающих исходы между пациентами, госпитализированными в стационар, и пациентами, выписанными из отделения неотложной помощи на основании до-эндоскопических шкал стратификации риска, мы не изменили рекомендацию предыдущего руководства. Для обеспечения безопасного и осуществимого амбулаторного ведения пациент должен получить быстрое амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога/эндоскописта, иметь возможность вернуться в отделение неотложной помощи при необходимости, быть проинструктированным о необходимости следить за любыми повторными признаками/симптомами кровотечения и понимать план дальнейшего наблюдения. Группа разработчиков также желает повторить, что никакой инструмент стратификации риска не должен заменять клиническое суждение врача.

В недавно опубликованных исследованиях капсульные стратегии при остром UGIH показали сигналы выгоды, хотя преимущественно в сортировке пациентов, а не в жёстких исходах. Рандомизированные и когортные данные предполагают, что видеокапсульная эндоскопия, выполненная в отделении неотложной помощи, безопасно увеличивает выписку в тот же день и снижает потребность в срочной стационарной эндоскопии верхних отделов ЖКТ у гемодинамически стабильных пациентов, без признаков рецидива кровотечения или смертности на 7–30-й день. Телеметрические капсулы, детектирующие кровь, могут помогать в сортировке пациентов и направлять клинические решения у лиц с подозрением на UGIH. Эти детектирующие кровь капсулы демонстрируют высокий технический успех и диагностическую точность для выявления крови в верхних отделах ЖКТ. Отрицательные тесты ассоциированы с отсутствием рецидива кровотечения и могут позволить снизить категорию необходимости срочной эндоскопии верхних отделов ЖКТ либо вовсе избежать эндоскопии.

Систематические обзоры/метаанализы также, по-видимому, поддерживают эти находки: по сравнению со стандартными шкалами стратификации риска отдельно, капсульные сортировочные маршруты снижают число госпитализаций и потребность в ранней эндоскопии верхних отделов ЖКТ при подозрении на UGIH. Метаанализ капсульной эндоскопии с поддержкой искусственного интеллекта далее предполагает, что автоматизированный анализ мог бы повысить скорость и согласованность интерпретации капсулы, хотя это не транслировалось в данные об исходах на уровне пациента. Однако большинство наборов данных малы, часто наблюдательны, гетерогенны по критериям включения и конечным точкам и рассчитаны на процессные исходы (потребность в госпитализации и/или эндоскопии верхних отделов ЖКТ), а не на смертность, что в итоге даёт низкую достоверность и ограничивает рекомендации отобранными гемодинамически стабильными пациентами в опытных центрах. Более того, экономическая эффективность, доступность и обучение освещены неполно.

1.4.Антитромботические препараты (антиагреганты и антикоагулянты) — до эндоскопии

1.5.Прокинетики

Критерии «отобранных» пациентов для введения внутривенного эритромицина до эндоскопии верхних отделов ЖКТ при остром UGIH

• Поступление с острым UGIH (рвота свежей кровью, рвота «кофейной гущей», мелена)
• Сохраняющаяся кровавая рвота
• Клиническое подозрение на остаточную кровь / сгустки в верхних отделах ЖКТ
• Отсутствие известной аллергии на макролиды
• Отсутствие известного удлинения интервала QT
• Отсутствие одновременного приёма препарата с возможным взаимодействием с макролидными антибиотиками

С момента публикации руководства ESGE по язвенному кровотечению в 2021 г. опубликовано несколько исследований, включая шесть РКИ, изучавших эффективность прокинетиков (эритромицин, метоклопрамид, азитромицин) для улучшения эндоскопической визуализации верхних отделов ЖКТ у пациентов с острым UGIH.

Мы выполнили метаанализ по данным четырёх РКИ (двух полностью опубликованных оригинальных статей и двух опубликованных тезисов конференций), оценивавших внутривенный метоклопрамид против плацебо у пациентов с UGIH — как неварикозной, так и варикозной этиологии. Мы обнаружили, что по сравнению с плацебо внутривенный метоклопрамид, введённый до эндоскопии верхних отделов ЖКТ, значимо улучшал экспозицию слизистой и эндоскопическую визуализацию (Рис. 1). Однако не было значимых различий по числу перелитых доз крови или длительности госпитализации, хотя отмечалась возможная тенденция к снижению потребности в повторной (second-look) эндоскопии (Рис. 2). Наша оценка риска систематической ошибки нашла качество включённых исследований умеренным. Отсутствие неточности, косвенности и несогласованности привело к повышению уровня доказательств и силы рекомендации согласно GRADE. Метаанализ Waseem и соавт., опубликованный после выполнения нашей начальной поисковой стратегии, сообщил о схожих результатах.

Широкая доступность, осуществимость и низкая стоимость метоклопрамида — факторы, поддерживающие его применение; однако необходимо признавать потенциал серьёзных нежелательных явлений при его использовании, включая анафилаксию, серотониновый синдром, экстрапирамидные реакции и нарушения ритма сердца. Только одно РКИ из включённых в наш метаанализ предоставило сведения о нежелательных явлениях после применения метоклопрамида, причём исследователи сообщили об отсутствии нежелательных явлений. Внутривенный метоклопрамид может рассматриваться для применения как часть до-эндоскопического ведения пациентов с острым UGIH, но, учитывая потенциал нежелательных явлений, следует проявлять осторожность. Поэтому применение внутривенного эритромицина предпочтительнее согласно предшествующей сильной рекомендации ESGE, но применение внутривенного метоклопрамида — разумная альтернатива, когда внутривенный эритромицин недоступен.

1.6.Ингибиторы протонной помпы до эндоскопии

В 2019 г. Международная консенсусная группа по неварикозному UGIH рекомендовала, что «до-эндоскопическая терапия ИПП может рассматриваться для снижения категории эндоскопического поражения и уменьшения потребности в эндоскопическом вмешательстве, но не должна задерживать эндоскопию». В 2021 г. Американская коллегия гастроэнтерологии не смогла прийти к рекомендации за или против до-эндоскопической терапии ИПП у пациентов с острым UGIH. В нашем руководстве 2021 г. мы ранее предлагали, что «до-эндоскопическое введение высоких доз внутривенного ИПП может рассматриваться у пациентов с острым UGIH для снижения категории эндоскопических стигматов и тем самым уменьшения потребности в эндоскопическом лечении; однако это не должно задерживать раннюю эндоскопию».

В недавнем многоцентровом ретроспективном когортном исследовании из Италии, включившем 2566 пациентов, не было различий в распространённости эндоскопических стигматов высокого риска — при язвенных и неязвенных поражениях — между получавшими до-эндоскопический ИПП и не получавшими ИПП (51,8 % против 53,4 %; P = 0,58). В многофакторном анализе терапия ИПП не была независимым предиктором распространённости эндоскопических стигматов высокого риска (OR 1,16, 95 % ДИ 0,82–1,64; P = 0,40).

Метаанализ Cochrane Gut Group, на который ссылалось руководство ESGE 2021 г., был обновлён в 2022 г. Этот обновлённый метаанализ не выявил новых доказательств между 2010 и 2020 гг. и потому включил те же шесть исходных РКИ. Обновлённый метаанализ обнаружил, что до-эндоскопическое применение ИПП может снижать рецидив кровотечения (OR 0,81, 95 % ДИ 0,62–1,06) и вероятно снижает потребность в эндоскопическом гемостазе при индексной эндоскопии (OR 0,68, 95 % ДИ 0,50–0,93). Однако до-эндоскопический ИПП может не снижать смертность (OR 1,14, 95 % ДИ 0,76–1,70), потребность в хирургии (OR 0,91, 95 % ДИ 0,65–1,26) или долю пациентов с UGIH, имеющих эндоскопические стигматы высокого риска недавнего кровотечения при индексной эндоскопии (OR 0,80, 95 % ДИ 0,52–1,21). Авторы указали, что достоверность доказательств в отношении смертности была понижена из-за ограничений исследований. Более того, некоторые из включённых РКИ имели высокий риск систематической ошибки из-за отсутствия ослепления и неясной генерации случайной последовательности и сокрытия распределения.

1.7.Соматостатин и его аналоги

1.8.Назогастральная/орогастральная аспирация и лаваж

1.9.Эндотрахеальная интубация

С момента публикации руководства ESGE 2021 г. по неварикозному UGIH появились только дополнительные наблюдательные ретроспективные данные о профилактической эндотрахеальной интубации. Эти данные подтверждают ранее высказанные опасения относительно увеличения пульмональных нежелательных явлений (например аспирация, пневмония) и более длительной госпитализации без стабильной выгоды в отношении смертности. Эти новые исследования остаются с высоким риском смешивания и не разрешают ключевые неопределённости относительно четких показаний, отбора пациентов или экономической эффективности. Следовательно, рекомендации 2021 г. против рутинной профилактической интубации и в пользу селективного применения только у пациентов высокого риска остаются неизменными.

2.1.Сроки эндоскопии верхних отделов ЖКТ

Доказательства о сроках эндоскопии верхних отделов ЖКТ при остром UGIH получены из четырёх современных систематических обзоров и метаанализов, включающих рандомизированные и наблюдательные исследования, и одного недавнего РКИ. Важно, что доступные доказательства основаны главным образом на нерандомизированных наблюдательных исследованиях с высокой несогласованностью из-за высокой гетерогенности. Кроме того, вследствие высокой вариабельности определений «высокого риска» кровотечения, сроков эндоскопии, применённых эндоскопических методов и смешения старых и современных эндоскопических практик группа разработчиков понизила качество доказательств. Однако по всей совокупности этих доказательств ранняя эндоскопия, выполненная в течение 24 часов от поступления в стационар после адекватной гемодинамической реанимации, ассоциирована с более высокой вероятностью применения эндоскопической гемостатической терапии и умеренным сокращением длительности госпитализации. Однако снижения смертности или частоты рецидива кровотечения по сравнению с отсроченной эндоскопией не наблюдается: сообщаемые смертность (3 %–6 %) и частота рецидива кровотечения (7 %–11 %) остаются схожими между группами.

Напротив, очень ранняя или срочная эндоскопия (≤ 12 часов) и, в частности, экстренная эндоскопия (≤ 6 часов) не показала клинической выгоды над ранней эндоскопией ни в рандомизированных исследованиях, ни в наблюдательных исследованиях и часто ассоциирована с более высокой частотой рецидива кровотечения и, в некоторых когортах, с повышенной частотой смертности, хирургических вмешательств или повторной эндоскопии — эти находки, вероятно, обусловлены смешиванием по показанию и неполной гемодинамической реанимацией. Ключевое РКИ Lau и соавт. аналогично продемонстрировало отсутствие улучшения 30-дневной смертности, частоты рецидива кровотечения, потребности в трансфузиях или длительности госпитализации при эндоскопии, выполненной в течение 6 часов от консультации гастроэнтеролога, по сравнению с выполненной через 6–24 часа — несмотря на более частое применение эндоскопического гемостаза. В целом эти данные поддерживают выполнение эндоскопии верхних отделов ЖКТ в течение 24 часов от поступления пациента после гемодинамической стабилизации — чтобы оптимизировать диагностическую и лечебную эффективность. При отсутствии продолжающегося активного кровотечения или сохраняющейся гемодинамической нестабильности рутинной срочной или экстренной эндоскопии у гемодинамически стабильных пациентов следует избегать.

2.2.Эндоскопическая диагностика

Классификация Форреста (F) была разработана более 50 лет назад для стандартизации эндоскопической характеристики язв. Она определяется следующим образом: FIa — струйное кровотечение; FIb — просачивающееся кровотечение; FIIa — видимый некровоточащий сосуд; FIIb — фиксированный сгусток; FIIc — плоское пигментное пятно; FIII — язва с чистым дном. Эта классификация использовалась в многочисленных исследованиях для выявления пациентов с риском продолжающегося язвенного кровотечения, рецидива язвенного кровотечения и смерти (Рис. 3). Большинство этих исследований показали, что наличие язвы, эндоскопически классифицированной как FIa или FIb, — независимый фактор риска продолжающегося или рецидивного кровотечения. Потенциальное ограничение классификации Форреста состоит в том, что распознавание и идентификация эндоскопических стигматов, а также согласие между наблюдателями могут быть менее чем оптимальными. Искусственный интеллект оценивается для улучшения эндоскопического распознавания стигматов недавнего кровотечения при язвенном кровотечении, но данных пока мало.

Два современных систематических обзора и метаанализа демонстрируют, что у пациентов с язвами, представленными фиксированным сгустком (FIIb), эндоскопическое лечение в дополнение к медикаментозному значимо снижает рецидив кровотечения по сравнению с медикаментозной терапией отдельно. В более крупном метаанализе Beran и соавт., включившем 11 исследований (9 РКИ) с 833 пациентами (431 эндоскопическая против 402 консервативная терапия), эндоскопическое лечение ассоциировалось со значимо меньшими шансами общего рецидива кровотечения (OR 0,41, 95 % ДИ 0,22–0,79; P = 0,007) и 30-дневного рецидива кровотечения (OR 0,43, 95 % ДИ 0,21–0,89; P = 0,002) по сравнению с консервативным лечением. Эндоскопическое ведение также ассоциировалось со значимо меньшими шансами общей смертности (OR 0,47, 95 % ДИ 0,23–0,95; P = 0,04), а также со сниженной потребностью в хирургии (OR 0,44, 95 % ДИ 0,21–0,95; P = 0,04) и средним сокращением госпитализации на 3,17 дня (разность средних −3,17, 95 % ДИ −4,14 … −2,19; P < 0,001). Однако в анализе подгрупп, ограниченном девятью РКИ, различие по смертности не было значимым (OR 0,78, 95 % ДИ 0,24–2,52; P = 0,68), но эндоскопическое лечение ассоциировалось с тенденцией к снижению общей частоты рецидива кровотечения (7,2 % против 18,5 %; OR 0,42, 95 % ДИ 0,17–1,05; P = 0,06) и статистически значимым снижением потребности в хирургии (OR 0,28, 95 % ДИ 0,08–0,96; P = 0,04).

Второй метаанализ Tassone и соавт., ограниченный семью РКИ с 268 пациентами, подтвердил значимое снижение рецидивного кровотечения при эндоскопическом гемостатическом лечении (отношение рисков [RR] 0,40, 95 % ДИ 0,16–0,95) по сравнению с медикаментозной терапией отдельно. В этой объединённой когорте не было статистически значимых различий по смертности (RR 0,90, 95 % ДИ 0,23–3,59) или потребности в хирургии (RR 0,48, 95 % ДИ 0,10–2,28) между группами эндоскопического и медикаментозного лечения — вероятно, отражая ограниченное число событий и низкую статистическую мощность для этих исходов.

Важно, что удаление сгустка при поражениях FIIb часто обнажает подлежащий стигмат более высокого риска (FIa, FIb или FIIa), что требует немедленного распознавания и уверенного эндоскопического гемостаза. Как практическое соображение: перед попыткой удаления сгустка следует выполнить предварительную инъекцию разведённого эпинефрина вокруг и/или под сгусток — чтобы снизить риск индукции бурного кровотечения; однако эта практика не подкреплена прямыми сравнительными доказательствами и не должна заменять окончательные эндоскопические гемостатические техники. Поэтому клиническая выгода лечения язв FIIb тесно связана с компетентностью эндоскописта в удалении сгустка, распознавании подлежащих стигматов и ведении струйного кровотечения (FIa), если оно возникнет, а также с доступом к соответствующим эндоскопическим устройствам и поддержкой эндоскопической медсестры. Эти навыки явно рассматриваются в готовящемся учебном курсе ESGE по компетентности в UGIH, где акцент делается на структурированном обучении, курируемом опыте и готовности справиться с нарастанием тяжести кровотечения.

Хотя группа разработчиков смогла дать лишь условную рекомендацию на основании текущих доказательств, мы считаем, что удаление сгустка при язвенном кровотечении FIIb — чтобы позволить окончательную эндоскопическую терапию любого подлежащего крупного стигмата — должно предприниматься эндоскопистами, компетентными справиться с потенциальными последствиями удаления сгустка.

Показано, что сохранение положительного сигнала эндоскопического допплеровского зонда (DEP) после эндоскопического гемостаза сопровождается значимо более высокой частотой рецидива кровотечения: 100 % против 11 % (P = 0,003). Более того, другие сообщали, что применение DEP для наведения гемостатической терапии ассоциировалось со значимым снижением рецидива кровотечения, хирургического вмешательства и связанной с кровотечением смертности.

Хотя стигматы недавнего кровотечения по классификации Форреста использовались для наведения эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении более 50 лет, при применении большинства визуально наводимых методов лечения к поражениям с крупными стигматами недавнего кровотечения артериальный кровоток под стигматом не облитерируется у 25 %–30 % пациентов, что приводит к рецидиву кровотечения. Применение DEP для обнаружения артериальной крови под стигматами недавнего кровотечения могло бы играть роль в эндоскопической стратификации риска и как ориентир для достижения окончательного гемостаза. Недавнее РКИ, два метаанализа и повествовательный обзор РКИ и проспективных когортных исследований сообщили, что DEP может быть полезным инструментом в ведении кровоточащих язв и добавляет ценную информацию к визуальной оценке стигматов недавнего кровотечения.

Nielsen и соавт. сообщили результаты одноцентрового РКИ, в котором пациенты (n = 62) с язвенным кровотечением FI–FIIb были случайным образом распределены на повторную (second-look) эндоскопию с DEP в течение < 24 часов после успешного эндоскопического гемостаза либо продолжение стандартного лечения. Авторы сообщили, что у 91 % пациентов при контрольной эндоскопии был положительный допплеровский сигнал в дне язвы, и все были повторно пролечены эндоскопически. Статистически значимых различий по частоте рецидива кровотечения (3 % против 13 %; P = 0,20), частоте трансфузий, длительности госпитализации или смертности не наблюдалось. Нежелательных явлений, связанных с оценкой DEP, не сообщалось.

В метаанализе, опубликованном Bhurwal и соавт., авторы сообщили, что применение DEP снижало рецидив кровотечения, смертность и частоту хирургического вмешательства по сравнению с визуальной оценкой стигматов. Риск рецидива кровотечения был значимо выше, если допплеровский сигнал сохранялся несмотря на эндоскопическую терапию (48,5 %, 95 % ДИ 29,5 %–67,9 %). Другой метаанализ, опубликованный Chapelle и соавт., подтвердил, что применение DEP во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ значимо снижало общую частоту рецидива кровотечения (OR 0,27, 95 % ДИ 0,14–0,54), связанную с кровотечением смертность и потребность в хирургии. Наконец, в обзоре РКИ и проспективных когортных исследований окончательный гемостаз, достигнутый с применением DEP, значимо снижал частоту рецидива кровотечения, а улучшение других клинических исходов (потребность в хирургии, смертность) наблюдалось, когда DEP применялся для стратификации риска и как ориентир для облитерации артериального кровотока под стигматами недавнего кровотечения.

ESGE не смогло прийти к рекомендации за или против рутинного применения DEP при принятии решений о лечении эндоскопических стигматов высокого риска язвенного кровотечения. Это было обусловлено обеспокоенностью группы разработчиков относительно обобщаемости этой техники в клинической практике, отсутствия данных, оценивающих её экономическую эффективность, и связанных затрат на дополнительное оборудование и необходимое обучение.

2.3.Эндоскопический гемостаз

У пациентов с язвенным кровотечением и эндоскопическими стигматами высокого риска (FIa, FIb или FIIa) доказательства высокого качества последовательно поддерживают комбинированную эндоскопическую терапию над инъекционной монотерапией: эпинефрин плюс второй метод гемостаза (механический или термический) обеспечивает превосходящий стойкий гемостаз и снижение частоты рецидива кровотечения. Инъекция эпинефрина отдельно уступает и не должна применяться как окончательная терапия.

Множественные недавние РКИ и метаанализы этих исследований, оценивавшие монтируемые на колпачок OTS-клипсы как монотерапию первой линии при неварикозном UGIH высокого риска, демонстрируют значимое снижение композитного исхода — дальнейшего кровотечения к 30-му дню, — обусловленное преимущественно более низкой частотой рецидивного кровотечения, по сравнению со стандартной эндоскопической терапией (TTS-клипсы и/или термическая терапия ± инъекция). Показана выгода в отношении 30-дневного рецидива кровотечения, тогда как явного преимущества в отношении немедленного гемостаза, смертности или потребности в хирургии не продемонстрировано.

Однако, несмотря на происхождение из РКИ, общая достоверность доказательств варьирует от очень низкой до низкой из-за важных методологических ограничений. К ним относятся отсутствие ослепления, гетерогенность отбора пациентов, характеристик язв, компараторных методов терапии, вариабельное применение инъекции эпинефрина и различия в экспертизе оператора и техническом успехе. Неточность по ключевым исходам — таким как смертность, хирургия и продолжающееся кровотечение — далее ограничивает достоверность доказательств, а внешняя валидность остаётся проблемой, поскольку эти РКИ проводились в экспертных центрах. Несмотря на эти методологические ограничения доступных доказательств, приведшие к понижению до условной рекомендации, в группе разработчиков была сильная поддержка того, чтобы OTS-клипсы рассматривались как альтернативная терапия первой линии для лечения язвенного кровотечения FIa, FIb и FIIa — при условии, что эндоскопист компетентен в наложении OTS-клипсы. Доступные рандомизированные доказательства оценивают исключительно систему OTS-клипс производства Ovesco Endoscopy (Тюбинген, Германия), а данные по другим монтируемым на колпачок устройствам ограничены сообщениями о случаях и небольшими сериями.

Хотя устройства OTS-клипс связаны с более высокими первоначальными затратами, недавние анализы экономической эффективности указывают, что снижение частоты рецидива кровотечения, меньшее число повторных эндоскопий и уменьшенная потребность в спасительной терапии делают OTS-клипсы экономически эффективной стратегией при язвенном кровотечении высокого риска — особенно при применении сразу, а не как спасительная терапия.

Топические гемостатические агенты надёжно достигают немедленного гемостаза, но не улучшают окончательные клинические исходы при применении как монотерапия первой линии, при частоте рецидива кровотечения, сопоставимой со стандартной терапией или выше. Доказательная база топических гемостатических агентов состоит из смеси РКИ и проспективных наблюдательных исследований. Как и во всех исследованиях эндоскопического гемостаза, ослепление эндоскописта к назначенному лечению невозможно, что может влиять на выявление и характеристику поражения, а также на оценку исходов — особенно для субъективных конечных точек, таких как первичный гемостаз.

Во всех доступных метаанализах отмечалась высокая гетерогенность между исследованиями в отношении этиологии кровотечения, определения рецидива кровотечения и применённых эндоскопических методов терапии в компараторных группах. Более того, наблюдательные исследования внутри этих метаанализов не имели адекватных контрольных групп и не корректировались на потенциальные конфаундеры — такие как центр исследования, уровень экспертизы эндоскописта или характеристики поражения, — что дополнительно ограничивает достоверность доказательств. Поэтому группа разработчиков не рекомендовала топические гемостатические агенты как терапию первой линии при язвенном кровотечении высокого риска. Однако топические гемостатические агенты сохраняют роль спасительной терапии при рефрактерном язвенном кровотечении либо как временная мера, позволяющая последующую окончательную терапию.

Следует отметить, что совсем недавнее РКИ с 348 пациентами с неварикозным UGIH (317 с язвенным кровотечением со стигматами высокого риска: FIa, FIb, FIIa и FIIb) сообщило об эффективности адъювантного применения топического гемостатического агента после успешного первичного гемостаза стандартными эндоскопическими методами. По сравнению с отсутствием адъювантного топического гемостатического агента у тех пациентов с язвенным кровотечением, которые были рандомизированы на адъювантную терапию, частота рецидива кровотечения была значимо ниже к 72 часам (5/167 [3,0 %] против 18/150 [12,0 %]; P = 0,004) и к 30 дням (12/167 [7,2 %] против 29/150 [19,3 %]; P = 0,004). Нежелательных явлений при применении адъювантного топического гемостатического агента не сообщалось.

Монтируемые на колпачок клипсы аналогично обеспечивают эффективные варианты спасительной терапии в отдельных случаях. Гемостатические щипцы (биполярные и монополярные) с мягкой коагуляцией могут быть альтернативной монотерапией, при очень низком качестве доказательств, показывающих высокую частоту первичного гемостаза, снижение частоты рецидива кровотечения и более короткое время процедуры по сравнению с конвенциональными методами. В целом выбор оптимального метода эндоскопического гемостаза должен учитывать характеристики язвы, тяжесть кровотечения, компетентность эндоскописта и локальную доступность продвинутых устройств.

Продолжающееся или рефрактерное язвенное кровотечение определяется как сохраняющееся активное кровотечение (струйное, артериальное пульсирующее или просачивающееся), присутствующее в конце первой эндоскопии и рефрактерное к стандартным методам гемостаза. Это также называют безуспешным первичным эндоскопическим гемостазом. Шесть когортных исследований оценивали полезность ТАЭ или хирургии в контексте продолжающегося язвенного кровотечения. Одно исследование напрямую сравнило эти две стратегии, показав отсутствие значимых различий по смертности, рецидиву кровотечения, длительности госпитализации, нежелательным явлениям или потребности в трансфузиях. Другое многоцентровое ретроспективное исследование сравнило лечение OTS-клипсой с ТАЭ при рефрактерном язвенном кровотечении. Клинический успех был сопоставим между группами (74,2 % против 59,7 %; P = 0,09), но средняя длительность пребывания в отделении интенсивной терапии была значимо больше в группе ТАЭ (8,0 против 4,7 дня; P = 0,002), а серьёзные нежелательные явления (12,9 % против 1,5 %; P = 0,04) и внутригоспитальная смертность были значимо выше в группе ТАЭ (9,1 % против 22,6 %; OR 2,92 [95 % ДИ 1,04–8,16]; P = 0,05) (Рис. 3).

3.1.Профилактическая транскатетерная ангиографическая эмболизация

У пациентов с кровотечением из язвы FI–FIIb, у которых достигнут первичный эндоскопический гемостаз, но которые считаются имеющими высокий риск рецидива кровотечения (например гемодинамическая нестабильность при поступлении, большой размер язвы, крупный видимый сосуд, сложная анатомическая локализация язвы), может быть рассмотрена профилактическая ТАЭ. Мы выявили четыре метаанализа и три ретроспективных когортных исследования, опубликованных с 2020 по 2025 г., оценивавших полезность профилактической ТАЭ. Мы также включили в наши расчёты два ранее опубликованных РКИ. Доступные доказательства о профилактической ТАЭ после эндоскопического гемостаза при язвах высокого риска предполагают снижение частоты рецидива кровотечения по сравнению с консервативным ведением. Два РКИ предполагают более низкую частоту рецидива кровотечения при профилактической ТАЭ — хотя не всегда статистически значимо, — но без явного различия по смертности. В post-hoc анализе профилактическая ТАЭ значимо снижала рецидивное кровотечение только у пациентов с язвами размером ≥ 15 мм (2 [4,5 %] против 12 [23,1 %]; P = 0,03).

Наблюдательные данные и метаанализы подкрепляют эту тенденцию, сообщая о значимом снижении рецидива кровотечения и, в некоторых случаях, потребности в хирургии или повторном вмешательстве. В целом смертность, по-видимому, не различается стабильно между группами, а длительность госпитализации варьирует лишь минимально. Исследования, оценивавшие исключительно пациентов, леченных профилактической ТАЭ, сообщают о частоте рецидива кровотечения от 12 % до 25 % и смертности от 15 % до 20 % — вероятно, отражая популяции очень высокого риска. В совокупности доказательства предполагают потенциальную выгоду профилактической ТАЭ, преимущественно в предотвращении рецидива кровотечения, тогда как её влияние на смертность и другие вторичные исходы остаётся неопределённым.

3.2.Антисекреторная терапия

Предыдущее руководство ESGE по язвенному кровотечению рекомендовало вводить терапию ИПП как внутривенный болюс 80 мг с последующей непрерывной инфузией 8 мг/час в течение 72 часов — чтобы снизить рецидив кровотечения и смертность у пациентов с эндоскопическими стигматами высокого риска, перенёсших успешный эндоскопический гемостаз. Более того, руководство предлагало, что терапия высокими дозами ИПП может проводиться внутривенным болюсным введением (дважды в сутки) или в пероральной форме (дважды в сутки) как альтернативные режимы.

С тех пор опубликованы два метаанализа, одно комбинированное РКИ и когортное исследование, одно проспективное наблюдательное когортное исследование и три ретроспективных одноцентровых исследования. Ни одно из выявленных исследований не сравнивало лечение высокими дозами ИПП с отсутствием лечения/плацебо или с H2-антагонистами; все сравнивали исходы пациентов при разных режимах ИПП. Ни один из выявленных метаанализов, ни РКИ не обнаружили значимых различий в исходах пациентов при сравнении перорального против внутривенного ИПП либо высоких против низких доз ИПП. Два ретроспективных одноцентровых исследования сообщили противоречивые результаты в отношении частоты рецидива кровотечения, но оба имели высокий риск систематической ошибки.

Два недавних РКИ демонстрируют сопоставимую эффективность калий-конкурентного блокатора кислоты вонопразана и ИПП в предотвращении рецидивного кровотечения у пациентов с язвами высокого риска после успешного эндоскопического гемостаза. В двойном слепом, дважды имитирующем (double-dummy) пилотном РКИ пациенты (n = 44) с язвенным кровотечением (FI–FIIb), перенёсшие эндоскопический гемостаз, были случайным образом распределены либо на ИПП (инфузия пантопразола 8 мг/час в течение 72 часов, затем пероральный омепразол 20 мг каждые 12 часов с 3-го по 14-й день, затем омепразол 20 мг один раз в сутки), либо на вонопразан (пероральный вонопразан 20 мг каждые 12 часов с 0-го по 14-й день, затем 20 мг ежедневно). Значимого различия в частоте рецидива кровотечения в течение 3, 7 или 30 дней не было (18,2 % против 11,1 %; P > 0,99). В многоцентровом РКИ неменьшей эффективности из Таиланда 194 пациента с язвенным кровотечением FI–FIIb были рандомизированы на пероральный вонопразан (20 мг дважды в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг один раз в сутки) либо высокие дозы ИПП болюсом + инфузией в течение 3 дней, затем пероральный омепразол 20 мг дважды в сутки в течение 28 дней. Все пациенты получали высокие дозы ИПП до эндоскопии. Различий в частоте 30-дневного рецидива кровотечения между группами лечения не было (7,1 % против 10,4 %; P < 0,001 для неменьшей эффективности).

3.3.Повторная (second-look) эндоскопия

3.4.Рецидивное кровотечение

Рецидивное кровотечение определяется как кровотечение после первично успешного эндоскопического гемостаза. Клинические признаки рецидивного кровотечения определяются как повторная кровавая рвота или кровянистый назогастральный аспират после первой эндоскопии, повторная тахикардия или гипотензия после достижения гемодинамической стабильности, мелена и/или гематохезия после нормализации цвета стула либо снижение Hb ≥ 2 г/дл после достижения стабильного значения Hb. Мы не смогли выявить каких-либо недавних исследований, напрямую отвечающих на вопрос PICO о роли повторной эндоскопии при рецидивном кровотечении после эндоскопической терапии язв с эндоскопическими стигматами высокого риска.

3.5.Возобновление антитромботической терапии

Недавний аудит в Великобритании, охвативший 5141 пациента с острым UGIH, обнаружил, что 30,6 % получали антикоагулянт (прямой оральный антикоагулянт [ПОАК], антагонист витамина K [АВК]) на момент эпизода кровотечения — это рост по сравнению с уровнем 13 % сообщаемого применения антикоагулянтов в аналогичном британском аудите 2007 г. Однако доказательства для руководства возобновлением антикоагулянтной терапии (например АВК, ПОАК) после язвенного кровотечения остаются ограниченными. Решение о возобновлении антикоагулянтной терапии должно уравновешивать риск рецидивного кровотечения с риском тромбоэмболических событий и/или последствий этих событий, включая смерть. По сравнению с пациентами с язвенным кровотечением, у которых антикоагуляция не была возобновлена, пациенты, у которых антикоагуляция была возобновлена после язвенного кровотечения (57 % возобновили; медиана 15 дней), имели более низкий риск тромбоза и смерти через 1 год (отношение рисков [HR] 0,14 [95 % ДИ 0,05–0,43]) без значимо повышенного риска рецидивного кровотечения (HR 1,42 [95 % ДИ 0,10–19,8]).

Однако точные сроки возобновления антикоагуляции у пациентов с язвенным кровотечением остаются неопределёнными. Пациенты с наивысшим тромботическим риском должны возобновить антикоагулянтную терапию как можно скорее, и применение подкожного низкомолекулярного гепарина как «мост» к оральной антикоагуляции может быть хорошим вариантом. Желательна ранняя консультация кардиолога и/или гематолога. Следует помнить, что АВК должны возобновляться раньше, поскольку время, необходимое для достижения адекватной антикоагуляции, у них больше (до 5 дней) по сравнению с ПОАК, которым требуются часы. Применение валидированных клинических прогностических шкал, оценивающих тромботический риск (CHA₂DS₂-VASc) и риск кровотечения (HAS-BLED), может помочь в принятии клинических решений.

3.6.Helicobacter pylori

Ценность и экономическая эффективность эрадикации H. pylori у пациентов с язвенным кровотечением хорошо установлены. Новых опубликованных исследований по этой теме мы не выявили. Поэтому рекомендации ESGE 2021 г. сохраняются.

3.7.Терапия препаратами железа

Многие пациенты, перенёсшие острое кровотечение из ЖКТ, в том числе язвенное, нуждаются в дополнении препаратами железа для лечения железодефицитной анемии или дефицита железа, которые могут возникнуть вследствие острой кровопотери. Однако основанных на доказательствах руководств, касающихся назначения и ведения терапии препаратами железа у пациентов с острым язвенным кровотечением, нет.

Одноцентровое открытое РКИ сообщило, что по сравнению с пациентами, не получавшими лечения железом, ежедневное лечение 600 мг перорального фумарата железа ассоциировалось с более высокой частотой нормализации Hb или прироста значения Hb ≥ 2 г/дл (72,7 % против 45,9 %; скорректированный RR 2,98; P = 0,004) через 6 недель после выписки из стационара по поводу неварикозного UGIH (89 % вследствие язвенного кровотечения). Более того, у 53 % пациентов, не леченных пероральным железом после неварикозного UGIH, сохранялся дефицит железа (ферритин < 30 мкг/л и насыщение трансферрина < 16 %; P < 0,05). В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ Bager и соавт. случайным образом распределили пациентов с UGIH (70 % язвенное кровотечение) и анемией либо на однократное внутривенное введение 1000 мг железа, либо на пероральное лечение железом 200 мг в сутки в течение 3 месяцев, либо на плацебо. Через 3 месяца пациенты, леченные железом, имели значимо более высокие уровни Hb (13,9 г/дл, 13,5 г/дл и 11,5 г/дл соответственно; P < 0,01). Частота полного восполнения запасов железа через 3 месяца (ферритин > 100 мкг/л) составила 41 %, 24 % и 10 % соответственно (P = 0,11). Пациенты с нормализованным Hb к концу терапии железом сообщали о более высоком качестве жизни при 6-месячном наблюдении. Другое РКИ показало, что значимо большая доля пациентов, получавших внутривенное железо, имела нормализацию Hb (100 % против 61 %; P < 0,001) и лучшее субъективное состояние здоровья (P = 0,002) по сравнению с получавшими пероральный сульфат железа 325 мг дважды в сутки в течение 6 недель.

Мы выполнили метаанализ этих двух РКИ и обнаружили, что пероральная терапия железом ассоциирована со значимо более высокими значениями Hb начиная с 4-й недели (разность средних Hb 0,78, 95 % ДИ 0,27–1,28; P = 0,002) (Рис. 4).

3.8.Возобновление перорального питания

Недавний метаанализ 10 РКИ, включивший 1051 пациента с UGIH, сравнил исходы раннего против отсроченного перорального питания после эндоскопического гемостаза. Определения раннего и отсроченного питания принимались такими, как они были заданы во включённых исследованиях. В подгруппе пациентов с язвенным кровотечением (n = 560), получавших либо раннее, либо отсроченное пероральное питание, значимого различия в раннем рецидиве кровотечения (в течение 7 дней; RR 0,95, 95 % ДИ 0,54–1,68) или позднем рецидиве кровотечения (в течение 30 дней; RR 1,14, 95 % ДИ 0,16–7,98) не было. Более того, не было статистически значимого различия в ранней (RR 0,98, 95 % ДИ 0,85–1,14) или поздней смертности (RR 0,51, 95 % ДИ 0,03–7,83), а также в длительности госпитализации между двумя группами питания (разность средних −1,34 дня, 95 % ДИ −5,01 … 2,33).

4.Направления будущих исследований

4.1 До-эндоскопическое ведение

Современные доказательства для до-эндоскопического ведения при остром UGIH ограничены и дают мало данных высокого качества для определения оптимальной гемодинамической реанимации, порогов трансфузии, защиты дыхательных путей, стратегий ИПП или прокинетиков либо их влияния на смертность, потребность в хирургии, потребность в повторной эндоскопии и длительность госпитализации. Напротив, быстро растущий объём работ по машинному обучению и искусственному интеллекту оценивает прогнозирование риска по сравнению с традиционными шкалами (например GBS, Rockall, AIMS65) для предсказания потребности в вмешательстве или смертности. Более того, появляющиеся данные по искусственному интеллекту на основе изображений показали удовлетворительную эффективность в оценке эндоскопических стигматов (классификация Форреста) при кровоточащих язвах. Пока эти модели остаются в основном на ранней стадии, одноцентровыми и недостаточно валидированными для поддержки рутинного клинического внедрения или надёжных выводов об экономической эффективности. Внешняя валидация, проспективные исследования влияния и прямые сравнения с простыми клиническими алгоритмами в основном отсутствуют. Будущие исследования должны сосредоточиться на интегрированных рандомизированных и прагматичных исследованиях на уровне пациента, посвящённых оптимальной последовательности и интенсивности стратегий до-эндоскопического ведения.

4.2 Эндоскопическое ведение

Необходимы дополнительные исследования высокого качества в отношении: сроков эндоскопии у пациентов, гемодинамически нестабильных несмотря на продолжающиеся усилия по объёмной реанимации; роли DEP в наведении гемостатической терапии; определения характеристик язвы (например анатомическая локализация, размер, класс Форреста), оптимизирующих гемостаз с использованием OTS-клипс, и кривых обучения для приобретения компетентности в применении OTS-клипс; рандомизированных исследований топических гемостатических агентов против стандартных методов эндоскопического гемостаза (например механических, термических); и оценки появляющихся/инновационных методов гемостаза (например тканевое ушивание, тканевые адгезивы, гемостатические щипцы).

4.3 Постэндоскопическое ведение

Хотя некоторые данные существуют, есть много пространства для дополнительных исследований в нескольких областях постэндоскопического ведения пациентов с язвенным кровотечением. Например: оценка кислотоподавляющей эффективности калий-конкурентных блокаторов кислоты после эндоскопического гемостаза; лучшее понимание влияния крови в верхних отделах ЖКТ и применения ИПП на момент первичной эндоскопии на результат тестирования на H. pylori при остром язвенном кровотечении; стандартизация эндоскопических протоколов при язвенном кровотечении; и установление/оценка «ключевых показателей эффективности» в ведении язвенного кровотечения.