Визуализационные альтернативы колоноскопии: КТ-колонография и колонокапсульная эндоскопия

Основные рекомендации

Введение

Колоректальный рак представляет собой основную причину онкологической заболеваемости и смертности в европейских странах. Колоноскопия играет ключевую роль в ранней диагностике и профилактике колоректального рака благодаря высокой точности выявления предраковых образований, а также возможности их удаления. Несмотря на постепенное техническое совершенствование, колоноскопия по-прежнему остаётся неполной у части пациентов из-за факторов, связанных с пациентом и/или эндоскопистом. Кроме того, пациенты могут неохотно соглашаться на процедуру — колоноскопию, — которая по-прежнему воспринимается как болезненная, несмотря на доступность седации или анестезии.

КТ-колонография (КТК) и колонокапсульная эндоскопия (CCE) были предложены как альтернативные методы визуализации для исследования слизистой ободочной кишки. КТК — неинвазивный метод визуализации, использующий компьютерную томографию для получения данных в сочетании со специализированным программным обеспечением для исследования ободочной кишки. CCE, введённая несколькими годами позже, представляет собой безболезненную и не связанную с облучением альтернативу для исследования всей ободочной кишки, при которой проглатываемая одноразовая беспроводная капсула используется для исследования кишки без седации и инсуффляции газа.

В настоящем документе Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Европейское общество гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR) обновили ранее опубликованные руководства по КТК и CCE и включили новые доказательства.

Методология

ESGE и ESGAR инициировали обновление настоящего руководства и назначили двух руководителей проекта (C.S., D.R.), которые пригласили перечисленных авторов к участию в разработке. Ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой с использованием методологии PICO (популяция, вмешательство, сравнение/контроль, исход) и затем одобрены остальными членами группы. Координирующая группа сформировала рабочие подгруппы на основании положений предыдущего руководства, каждую со своим руководителем, и распределила между этими подгруппами ключевые темы с особым акцентом на обновление литературы и пересмотр положений. Работа включала телефонные конференции, личную встречу и онлайн-обсуждения.

Рабочие подгруппы провели поиск литературы в Medline (через PubMed) и Cochrane Central Register of Controlled Trials до ноября 2019 г. Новые доказательства по каждому ключевому вопросу были обобщены в таблицах с использованием системы GRADE. Градация зависит от баланса между пользой и риском или бременем любого медицинского вмешательства.

Настоящее руководство применимо только к пациентам, проходящим скрининг, или к пациентам с подозрением на колоректальную неоплазию, тогда как роль этих методик при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) находится за рамками настоящего руководства. Технические вопросы по каждой методике рассмотрены в онлайн-приложении.

Результаты поиска и положения руководства были представлены всем членам проектной группы на личной встрече в Вене (Австрия) 4 ноября 2019 г. и поставлены на голосование. Консенсус определялся как согласие не менее 80 %. Если консенсус не был достигнут в первой сессии голосования, согласие достигалось после дальнейшего обсуждения, и модифицированное положение выносилось на повторное голосование до достижения консенсуса. После этой встречи черновики готовились председателями каждой рабочей подгруппы и распределялись между членами подгрупп для пересмотра.

В феврале 2020 г. черновик, подготовленный C.S. и D.R. и председателями всех рабочих подгрупп, был направлен всем членам группы. После согласия всех членов рукопись была рецензирована двумя внешними рецензентами и направлена для дополнительных комментариев в национальные общества — члены ESGE и ESGAR и отдельным членам. После этого рукопись была представлена в журналы European Radiology и Endoscopy для публикации. Окончательная пересмотренная рукопись была согласована всеми авторами.

1.Радиологическая визуализация для диагностики колоректальной неоплазии

КТК считается лучшим радиологическим исследованием для диагностики колоректальной неоплазии. Показано, что точность как для колоректального рака, так и для крупных/продвинутых полипов сходна с таковой оптической колоноскопии у симптомных и бессимптомных пациентов и явно превосходит точность ирригоскопии с барием.

Обзор литературы предоставляет дополнительные доказательства в поддержку этого положения. Два новых европейских рандомизированных исследования и оценка результатов наблюдения показали, что частота выявления продвинутой неоплазии сходна с таковой оптической колоноскопии у бессимптомных лиц, приглашённых на скрининг. Систематический обзор показал, что частота интервальных раков после отрицательной КТК (4,5 %) выгодно сопоставляется с таковой после оптической колоноскопии (3 %–9 %). В японском многоцентровом исследовании, включившем 1177 пациентов, для выявления колоректальной неоплазии > 9 мм при КТК были достигнуты чувствительность и специфичность более 90 %.

КТК превосходит двойное контрастирование барием (DCBE) в выявлении колоректального рака и крупных полипов. Обзор свежей литературы не показывает новых исследований, которые специально оценивали бы результативность DCBE в выявлении колоректальной неоплазии, и не даёт новых доказательств в поддержку первоочередного применения DCBE по этому показанию. Продолжающееся снижение использования DCBE может дополнительно негативно повлиять на качество её выполнения. Исследования с барием были также в основном заменены эндоскопическими методами или методами поперечной визуализации для оценки неопухолевых состояний, таких как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).

Однако клизмы с водорастворимым контрастом по-прежнему применяются в клинической практике для относительно узкого спектра показаний. Эти показания включают главным образом визуализацию послеоперационных зон и выявление несостоятельности анастомоза. Они варьируют в зависимости от местного опыта и клинической практики. Некоторые из этих показаний, однако, дискутируются.

2.Завершение ранее неполной колоноскопии

Неполная колоноскопия при неопластических образованиях — КТК

Практически все случаи неполной оптической колоноскопии из-за обтурирующего рака могут быть успешно исследованы с помощью КТК, и одно исследование показало, что предоперационная КТК после неполной оптической колоноскопии способствовала изменению хирургического плана у 14 из 65 пациентов (21,5 %). До 35,1 % (диапазон 22,3 %–45,4 %) синхронных новообразований возникают в одном или более сегментах, отличных от сегмента дистальной опухоли, поэтому их выявление изменит тактику у значительного числа пациентов.

Неполная колоноскопия при неопухолевых образованиях — КТК

Абдоминальные симптомы могут быть обусловлены неопухолевыми состояниями ободочной кишки, для которых полезны и КТК, и колоноскопия. Дивертикулёз чаще демонстрируется при КТК, чем при колоноскопии, хотя связь между дивертикулёзом и симптомами менее ясна. Колоноскопия более чувствительна для выявления колита и анальной патологии; кроме того, она даёт возможность забора ткани.

При необтурирующих образованиях предпочтительным методом должна быть колоноскопия. Колоноскопия позволяет выполнить биопсию и удалить большинство доброкачественных образований в ходе той же процедуры. Если при неполной колоноскопии выявлен активный колит, разумно повторить колоноскопию для выполнения серии биопсий ободочной кишки. Более того, участки колит-ассоциированной дисплазии будут пропущены при КТК. Если имеется обтурирующее образование, разумно направить на КТК.

В ситуации неполной колоноскопии из-за таких факторов, как послеоперационные спайки в полости малого таза, стриктуры вследствие дивертикулярной болезни/воспалительных процессов и/или рефрактерное образование петель, колоноскопия менее вероятно будет успешной. Если основной причиной неполной колоноскопии является боль/спазм, разумными вариантами являются как повторение процедуры с большей седацией, так и КТК.

Сроки КТК после неполной колоноскопии

Сроки КТК после неполной колоноскопии зависят от междисциплинарного решения с учётом эндоскопических и радиологических факторов. O’Shea и соавт. недавно оценили 245 исследований КТК, выполненных в тот же день после неполной колоноскопии, со рутинной подготовкой кишки и 30 мл диатризоата в качестве маркирующего агента. Среднее время от приёма маркирующего агента до КТК составило 4 часа 26 минут. Контраст достиг левой половины ободочной кишки у 84 % пациентов; 99 % исследований были расценены как диагностически адекватные. Эффективность сокращённой 2-часовой подготовки с йодированным контрастом оценивалась Chang и соавт., которые обнаружили, что сокращённая 2-часовая подготовка с йодированным контрастом не достигала левой половины ободочной кишки у 26 % пациентов. Хотя Theis и соавт. по этой причине предлагают, что отдельная КТК предпочтительнее, у подавляющего большинства пациентов возможно получить диагностическое исследование при выполнении КТК в тот же день при незначительном увеличении временного интервала между оптической колоноскопией и КТК. В ситуациях, когда левая половина ободочной кишки была хорошо визуализирована при оптической колоноскопии, аналогичным образом можно рассматривать сокращённое время подготовки — мысль, которую поддерживают и другие авторы.

Клинически предполагаемая перфорация, возможный умеренный/тяжёлый дивертикулит или умеренный/тяжёлый колит являются противопоказаниями к КТК в тот же день. КТК в тот же день может быть нецелесообразна после горячей петлевой полипэктомии (петля с коагуляцией) или эндоскопической резекции слизистой (EMR). Lara и соавт. изучили 198 пациентов, которым выполнялась КТК в тот же день (3 % из 6260 колоноскопий). Они обнаружили, что у 34 пациентов (17 %) было выполнено 72 полипэктомии. Сообщений об осложнениях или перфорациях, связанных с КТК в тот же день, не было, что предполагает безопасность КТК при выполнении в тот же день, что и процедура.

Неполная колоноскопия — CCE

В случае неопухолевой обструкции CCE может рассматриваться как альтернатива КТК для исследования проксимальных сегментов ободочной кишки. В литературе сообщается о семи исследованиях с использованием CCE второго поколения (CCE-2). В целом визуализация сегментов ободочной кишки, не достигнутых при предшествующей колоноскопии, была получена в 75 %–100 % случаев при CCE-2 и в 85 %–93 % при CCE первого поколения (CCE-1), при значимых находках в 24 %–100 % в исследованиях CCE-2 и в 34 %–59 % в исследованиях CCE-1.

Spada и соавт. в проспективном одноослеплённом прямом сравнительном исследовании сравнили КТК с CCE у пациентов с неполной колоноскопией. В этом исследовании CCE выявила полипы ≥ 6 мм у 24,5 % пациентов (95 %ДИ 16,6 %–34,4 %), а КТК — у 12,2 % (95 %ДИ 6,8 %–20,8 %), с относительной чувствительностью 2,0 (95 %ДИ 1,34–2,98), что указывало на значимое повышение чувствительности для образований ≥ 6 мм при использовании CCE. При стратификации анализа для более крупных полипов CCE выявила полипы ≥ 10 мм у 5,1 % пациентов (95 %ДИ 1,9 %–12,1 %), а КТК — у 3,1 % (95 %ДИ 0,8 %–9,3 %), с относительной чувствительностью 1,67 (95 %ДИ 0,69–4,00). Обе процедуры — КТК и CCE — показали схожие высокие положительные прогностические ценности (ППЦ).

Сроки CCE после неполной колоноскопии

Оптимальные сроки CCE после неполной колоноскопии по-прежнему неясны. Два исследования проанализировали возможность выполнения CCE в тот же день после неполной колоноскопии. Hussey и соавт. использовали бустер из фосфата натрия плюс 1 л гастрографина для выполнения CCE-2 в тот же день после неполной колоноскопии, с общей частотой завершения 76 %, полной визуализацией ободочной кишки в 84 % и средним временем прохождения по кишке 233 минуты. Качество изображения было расценено как субоптимальное у 9 % пациентов.

В другом исследовании Triantafyllou и соавт. использовали 1 л полиэтиленгликоля (ПЭГ) плюс 2 таблетки домперидона для подготовки кишки и фосфат натрия как бустер для выполнения CCE-1 в тот же день после неполной колоноскопии. Общая частота завершения составила 90,7 %, тогда как полная визуализация ободочной кишки была получена у 76 % пациентов. Качество подготовки было расценено как адекватное в 60,3 % и 63,4 % в правых и левых сегментах ободочной кишки соответственно.

3.Пациенты с симптомами, наводящими на подозрение о колоректальном раке

Пациенты с абдоминальными симптомами, наводящими на подозрение о колоректальном раке, требуют детального обследования, поскольку ни клинический осмотр, ни исследование кала надёжно не исключают колоректальный рак. Идеальный тест также диагностировал бы неопухолевые состояния, ответственные за симптомы (как в ободочной кишке, так и внеколонические).

Выявление колоректальной неоплазии — КТК

В недавнем метаанализе, включившем 34 исследования с общим числом 41 680 участников, чувствительность КТК для выявления колоректального рака составила 93 % среди пациентов старшего возраста (> 65 лет) и 92 % среди более молодых пациентов. Эти данные и результаты исследования SIGGAR предполагают, что КТК и колоноскопия имеют схожую чувствительность для выявления колоректального рака и крупных полипов у симптомных пациентов. Мелкие полипы (6–9 мм) и мельчайшие полипы (≤ 5 мм) менее релевантны у симптомных пациентов, поскольку они не могут объяснить симптомы пациента.

Внеколонические находки (ECF)

ECF часты у симптомных пациентов. Недавний метаанализ сообщил о частоте потенциально значимых ECF 5,2 % в когорте с симптомами и 2,8 % в когорте пациентов без симптомов. У пациентов с ECF частота рекомендованного дальнейшего обследования составила 8,2 %. В исследовании SIGGAR у 59,6 % пациентов при КТК была по меньшей мере одна внеколоническая находка, и эта доля увеличивалась с возрастом; в общей сложности 149 пациентов (8,5 %) прошли дальнейшее обследование. В том же исследовании значимо больше пациентов, рандомизированных в группу КТК, прошли дополнительное обследование, чем в группе колоноскопии (30 % против 8,2 %; p < 0,001), что вызывает опасения относительно дополнительных затрат на КТК. Однако из 1634 пациентов, прошедших КТК, у 72 (4,4 %) была диагностирована внеколоническая злокачественная опухоль. В целом в исследовании SIGGAR общие затраты на КТК и колоноскопию были схожими.

Выявление колоректальной неоплазии — CCE

Немногие исследования оценивали роль CCE у пациентов высокого риска колоректального рака с абдоминальными или тревожными симптомами (кровотечение из прямой кишки, анемия, потеря веса, кишечная субобструкция). Одно проспективное одноцентровое исследование включило 67 пациентов с риском колоректального рака, неспособных или не желавших проходить колоноскопию, которым была выполнена CCE. Колонические и внеколонические находки были выявлены у 23 пациентов (34 %; 95 %ДИ 21,6 %–44,1 %). Из них у шести пациентов был диагностирован рак, включая 4 рака ободочной кишки, 1 рак желудка и 1 рак тонкой кишки. Находки CCE были подтверждены после операции у всех пациентов.

CCE может рассматриваться как альтернативный диагностический инструмент в этой ситуации. Однако доказательства были расценены как недостаточные для рекомендации CCE у пациентов с тревожными симптомами. У пациентов без тревожных симптомов CCE может рассматриваться — это слабая рекомендация.

4.КТК и CCE в скрининге колоректального рака

КТК в скрининге: участие

Между 2009 и 2014 гг. были проведены три европейских рандомизированных исследования популяционного скрининга. Эти исследования сравнивали соответственно первичный скрининг КТК с колоноскопией (исследование COCOS и исследование SAVE), с сигмоидоскопией (исследование PROTEUS) и с FIT (SAVE). Показатели участия составили: 34 % и 22 % для КТК и колоноскопии соответственно в исследовании COCOS; 30 % и 27 % для КТК и сигмоидоскопии соответственно в исследовании PROTEUS; и 28 % и 50 % соответственно для КТК и FIT в исследовании SAVE. В исследовании PROTEUS участие было выше у мужчин, чем у женщин (35 % против 27 %). Модальности приглашения и подготовки, различавшиеся между исследованиями, могли повлиять на показатели участия.

В исследовании COCOS почти половина неучастников приняли информированное решение об участии, поскольку они были обеспечены адекватными знаниями о колоректальном раке и его скрининге и демонстрировали положительное отношение к скринингу, но тем не менее отказались от участия; это предполагало наличие дополнительных барьеров для участия. В исследовании PROTEUS двумя основными факторами, влиявшими на участие, были связанная со скринингом тревожность и убеждение в неэффективности скрининга.

КТК в скрининге: частота выявления и результативность

В исследовании COCOS частота выявления продвинутой неоплазии (ANDR) на 100 участников была ниже для КТК, чем для колоноскопии (6,1 человека против 8,7). Однако полипы 6–9 мм, выявленные при КТК, находились под наблюдением, и с последующими резекциями ANDR для КТК (8,6 %) была сходна с таковой колоноскопии. В исследовании SAVE ANDR при КТК составила 4,9–5,5 (в зависимости от подготовки кишки) против 7,2 для колоноскопии и 1,7 для одного раунда FIT. В исследовании PROTEUS ANDR при КТК была сходна с таковой сигмоидоскопии (5,1 против 4,7 на 100 участников).

Однако из-за более высокого участия в КТК в исследовании COCOS ANDR на 100 приглашённых для КТК (2,1) была сходна с таковой колоноскопии (1,9) и выше (2,9 %) при включении полипов 6–9 мм. Несколько более высокая ANDR на приглашённого также наблюдалась для КТК по сравнению с колоноскопией в исследовании SAVE (1,4 против 1,1 на 100 приглашённых) и по сравнению с сигмоидоскопией в исследовании PROTEUS (1,6 против 1,3 на 100 приглашённых).

В случае зубчатых аденом диагностическая результативность колоноскопии была в 5 раз выше, чем у КТК. Это релевантно, поскольку приблизительно 10 %–20 % колоректального рака развивается по зубчатому пути.

Исследование PROTEUS также сообщило о более низкой ANDR для КТК в дистальных отделах ободочной кишки по сравнению с сигмоидоскопией (2,9 % против 3,9 %).

Приемлемость скрининга КТК

Как отмечено выше, данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) предполагают, что в целом показатели участия для КТК выше, чем для колоноскопии или сигмоидоскопии. В исследовании PROTEUS лишь малый процент участников не рекомендовали бы КТК друзьям или родственникам (6,7 %) и не повторили бы тест в будущем при приглашении (7,2 %). Однако эти показатели были значимо выше, чем в группе гибкой сигмоидоскопии. Подготовка кишки была расценена как наиболее негативный аспект процесса: у 17,9 % был умеренный или тяжёлый дискомфорт, а боль ощущали 16,8 %. Sali и соавт. сообщили об отсутствии симптомов, связанных с подготовкой, у 88 % опрошенных обследуемых, проходивших сокращённую подготовку кишки, по сравнению с 70 % проходивших полную подготовку, а также об улучшенном показателе участия в первой группе.

Безопасность скрининга КТК: нежелательные явления

Риск серьёзных нежелательных явлений, обусловленных самим исследованием КТК (включая подготовку кишки), низок и, вероятно, ниже, чем при колоноскопии. В метаанализе, включившем 103 399 бессимптомных и симптомных пациентов, общая частота перфораций при КТК была оценена в 0,04 %; частота была в 19 раз выше у симптомных лиц по сравнению с проходившими скрининг. В рандомизированном исследовании, сравнивавшем скрининг КТК со скринингом колоноскопией, серьёзные нежелательные явления были сопоставимы для обеих процедур (0,2 % для КТК; 0,3 % для колоноскопии). Нежелательные явления скрининга КТК должны также учитывать связанные с колоноскопией, выполняемой после положительного результата; ожидается, что они будут схожи с наблюдаемыми в рандомизированных исследованиях скрининга на скрытую кровь в кале (FOBT) и скрининга гибкой сигмоидоскопией.

Риск облучения при скрининге

Тема была рассмотрена в предыдущем руководстве. Протоколы КТК со снижением дозы, использующие итеративные алгоритмы реконструкции и более низкое напряжение на трубке, внедряются всё шире, приводя к дозам менее 1 мЗв.

Внеколонические находки при скрининге КТК

ECF могут быть выявлены у до половины бессимптомных обследуемых, с необходимостью дополнительного обследования и повышением затрат для программ скрининга. Однако если учитывать только неопределённые, но вероятно неважные («E3») находки и потенциально важные («E4») ECF, частота значительно ниже. В европейском исследовании COCOS и в крупной серии оппортунистического скрининга КТК в США распространённость ECF E3 + E4 составляла около 11 %, при частоте ECF E4 всего 1,2 %–5 %. Потенциально важные ECF включали аневризмы аорты, солидные или сложные кистозные образования почек, образования поджелудочной железы, образования придатков и некальцинированные узлы лёгких > 10 мм.

В исследовании PROTEUS находки пересматривались двумя опытными радиологами для выявления ECF, требовавших дополнительного обследования. При таком подходе распространённость ECF, требовавших дальнейшего обследования, составила 1,2 %.

Стоимость и экономическая эффективность скрининга КТК

Затраты на одного участника популяционной программы скрининга с КТК, включая процесс приглашения, составили 169 € в Нидерландах и 197 € в Италии; средние затраты на одного участника с продвинутой неоплазией составили соответственно 2773 € и 3777 €.

Помимо средней стоимости на участника, экономическая эффективность скринингового теста зависит от показателя участия и от числа раундов скрининга. По данным Meulen и соавт., основывавших свой анализ на удельных затратах и показателях участия в исследовании COCOS, КТК была наиболее экономически эффективной стратегией у участников, проходивших более 2 обследований в течение жизни, и была предпочтительным тестом при порогах готовности платить 3200 € за приобретённый год жизни с поправкой на качество (QALY). Однако при равном участии колоноскопия была предпочтительным тестом независимо от порогов готовности платить. Meulen и соавт. не включали ECF в свой анализ экономической эффективности, указав на отсутствие данных длительного наблюдения. Был выполнен анализ чувствительности, в котором ECF рассматривались как чистые затраты либо как потенциально сберегающие затраты за счёт выявления аневризм аорты. В обоих сценариях КТК оставалась доминирующей над колоноскопией при допущении более 2 обследований в течение жизни.

В недавнем систематическом обзоре было показано, что КТК каждые 5–10 лет более экономически эффективна, чем отсутствие скрининга. Надёжные данные об экономической эффективности, сравнивающие КТК с тестами на основе кала, в частности FIT, пока недоступны.

КТК как первичная модальность скрининга колоректального рака: выводы

У лиц среднего риска скрининговая КТК достигает ANDR, как минимум соответствующей таковой колоноскопии и гибкой сигмоидоскопии, отчасти вторично за счёт повышенного участия. Полное влияние ECF, как медицинское, так и экономическое, остаётся неизвестным, хотя распространённость ECF, потенциально требующих дальнейшего обследования, составляет 11 % или менее в европейских скрининговых популяциях. Анализ чувствительности на основе одного европейского скринингового исследования предполагает, что даже при включении ECF КТК остаётся более экономически эффективной, чем колоноскопия, если выполняется более 2 обследований в течение жизни. Однако полные данные по экономической эффективности из исследований, сравнивающих КТК с гибкой сигмоидоскопией и FIT, ожидаются. Хотя облучение является недостатком, этот минус, по-видимому, преувеличивается, особенно с учётом текущего снижения лучевой нагрузки при КТК.

Исходя из этих соображений, КТК не рекомендуется как первичный тест для популяционного скрининга колоректального рака в ожидании данных, показывающих превосходящую эффективность и экономическую эффективность по сравнению с установившимися альтернативными стратегиями, в частности методами на основе кала, такими как FIT. Она рекомендуется как тест скрининга колоректального рака на индивидуальной основе при условии, что обследуемые адекватно информированы о характеристиках теста, пользе и рисках.

CCE и скрининг колоректального рака: участие

Несколько исследований изучали показатель участия для CCE в популяции скрининга колоректального рака. Показатели участия варьировали от 4,2 % до 17,4 % в зависимости от дизайна исследования и того, как CCE использовалась в качестве скрининговой модальности — например, как первичная скрининговая модальность или как фильтр-тест. Наиболее низкий показатель участия 4,2 % был сообщён в немецком исследовании оппортунистического скрининга, где CCE предлагалась как альтернатива первичному скринингу оптической колоноскопией. В другом исследовании, где CCE предлагалась пациентам, не желавшим проходить оптическую колоноскопию после положительного FIT, был обнаружен показатель участия 5 %. Хотя имеются противоречивые данные о предпочтениях пациентов, свежие данные крупной датской серии обследуемых предполагают, что CCE была ассоциирована с меньшим дискомфортом, чем оптическая колоноскопия, и может быть предпочтительнее для некоторых лиц.

CCE в скрининге: частота выявления и результативность

Лишь несколько исследований оценивали роль CCE как первичного скринингового теста. Rex и соавт. выполнили проспективное многоцентровое исследование, включившее 695 пациентов, для оценки точности CCE как первичного скринингового теста в скрининговой популяции среднего риска. Чувствительность и специфичность CCE для аденом ≥ 6 мм составили 88 % и 82 % соответственно, что представляется адекватным для пациентов, которые не могут пройти колоноскопию или у которых колоноскопия была неполной. Исходя из этих результатов, недавнее многоцентровое проспективное рандомизированное исследование оценило диагностическую результативность CCE против КТК для выявления полипов ободочной кишки в скрининговой популяции. Результаты показали более высокую частоту выявления при CCE (полипы ≥ 6 мм — 32 %; полипы ≥ 10 мм — 14 %) по сравнению с КТК (полипы ≥ 6 мм — 9 %; полипы ≥ 10 мм — 6 %). Чувствительность CCE для полипов ≥ 6 мм (84 %) и полипов ≥ 10 мм (84 %) была выше по сравнению с КТК (32 % и 53 % соответственно). Специфичность для полипов ≥ 6 мм была выше для КТК по сравнению с CCE (99 % против 93 % соответственно) и сопоставима для полипов ≥ 10 мм (99 % против 97 % соответственно). Эти наблюдения добавляют дополнительные доказательства к предыдущим сравнениям, демонстрирующим, что CCE имеет как минимум не-меньшую диагностическую результативность по сравнению с КТК. На основании доступных доказательств CCE следует считать приемлемым вариантом скрининга колоректального рака у соответствующим образом отобранных пациентов.

Немногие исследования оценивали диагностическую результативность (выявление полипов и рака) CCE у пациентов с положительным семейным анамнезом колоректального рака. Два исследования оценивали роль CCE в скрининге родственников первой степени родства. Parodi и соавт. показали, что чувствительность и специфичность CCE для полипов ≥ 6 мм составляют 91 % и 88 % соответственно, с ППЦ и отрицательной прогностической ценностью (ОПЦ) 78 % и 95 % соответственно. Более того, при ограничении результатов полипами ≥ 10 мм CCE показала 89 % чувствительность и 95 % специфичность. Также Adrián-de-Ganzo и соавт. в проспективном исследовании 329 бессимптомных родственников первой степени родства, случайно распределённых в группы CCE (n = 165) или колоноскопии (n = 164), оценивали охват скринингом при CCE против колоноскопии. Неожиданно 57,4 % лиц перешли из группы CCE и 30,2 % — из группы колоноскопии, что означает, что большинство предпочли пройти колоноскопию. Хотя частота перехода между группами была таким образом значимо выше в группе CCE, чем в группе колоноскопии, 16,8 % тех, кому предлагалась колоноскопия, отказались, а при повторном предложении CCE согласились, и 15,0 % фактически прошли CCE. Исследование подтвердило, что CCE может быть столь же эффективна, как колоноскопия, в выявлении значимых образований: они были выявлены у 14 лиц (11,7 %) в группе CCE и у 13 лиц (11,5 %) в группе колоноскопии (отношение шансов [ОШ] 1,02; 95 %ДИ 0,45–2,26; p = 0,96). Однако более высокая частота перехода из группы CCE в группу колоноскопии, главным образом из-за нежелания повторять подготовку кишки в случае положительного результата, предполагала лучшее принятие скрининговой колоноскопии в этой группе пациентов.

5.Показания и противопоказания к КТК/CCE после положительного FOBT/FIT

Показания и противопоказания к КТК после положительного FOBT/FIT

Исследование кала на кровь, будь то гваяковыми или иммунохимическими методами, преимущественно применяется как популяционный скрининговый тест, поскольку оно безопасно, дешёво, хорошо переносится и доказано снижает специфическую смертность от колоректального рака приблизительно на 15 %–18 % (для гваякового теста). Хотя данные о долгосрочной смертности при FIT-скрининге ожидаются, он, вероятно, будет иметь даже лучшие результаты благодаря более высокому охвату и превосходящей чувствительности к продвинутым колоректальным образованиям. Совсем недавно FIT с низким порогом был предложен как возможный инструмент для выявления пациентов с колоректальными симптомами, имеющих очень низкий риск колоректального рака, и таким образом позволяющий избежать необходимости дальнейшего исследования ободочной кишки.

Независимо от того, получены ли они в популяционной программе скрининга или через службу для симптомных пациентов, пациенты с положительными результатами FOBT или FIT требуют дальнейшего обследования для подтверждения или опровержения наличия лежащего в основе рака или аденомы, что позволяет провести последующее лечение. Колоноскопия сочетает чувствительную диагностику с лечением путём эндоскопической резекции и поэтому рассматривается как предпочтительный тест.

Однако у большинства пациентов с положительным FOBT/FIT продвинутой неоплазии не будет, что означает, что КТК может рассматриваться как возможный сортировочный (triage) тест для отбора пациентов с образованиями только большего размера для колоноскопии или операции. Метаанализ, опубликованный в 2014 г., обнаружил 5 исследований, включавших в совокупности 622 пациента, в которых средняя чувствительность КТК для аденом ≥ 6 мм или колоректального рака составила 88,8 % при специфичности 75,4 %. Более свежее исследование 50 пациентов обнаружило почти идентичные результаты (чувствительность 88,2 %, специфичность 84,8 %). Однако, поскольку распространённость полипов ≥ 6 мм в этой когорте относительно высока, ОПЦ ниже, чем можно было бы ожидать, — от 85 % до 95 % во включённых исследованиях. Более того, многие пациенты всё равно требуют колоноскопии после КТК, поскольку находится очень много полипов; моделирующее исследование заключило, что использование КТК как промежуточного этапа после положительного FOBT/FIT может быть экономически эффективным только если затраты на КТК составляют ≤ 43 % затрат на колоноскопию. Эти факторы означают, что КТК не следует предлагать рутинно лицам с положительным FOBT/FIT, и колоноскопия предпочтительнее. Одним возможным исключением является ситуация, когда абсолютное количество крови в кале низкое (например, количественный результат FIT < 40), где распространённость продвинутой неоплазии может быть достаточно низкой, чтобы сделать сортировку с помощью КТК экономически эффективной. Однако на сегодняшний день нам не известно ни об одном исследовании, непосредственно оценивающем эту популяцию пациентов.

Поскольку КТК имеет хорошие диагностические характеристики, она может рассматриваться для тех, кто не желает проходить колоноскопию, или у кого колоноскопия невыполнима либо была неполной, хотя обследуемых следует информировать, что чувствительность (особенно для более мелких аденом) ниже, чем у колоноскопии, и одновременное лечение невозможно. Имеются некоторые доказательства того, что предложение КТК тем, кто отказывается от колоноскопии, повышает охват скринингом колоректального рака.

КТК безопасна и хорошо переносится в этой когорте с положительным анализом кала на кровь и поэтому может быть предпочтительнее у лиц с противопоказаниями к колоноскопии или расцениваемых как особенно высокого риска. Некоторые наблюдательные данные предполагают, что абсолютные частоты выявления могут быть ниже, чем у здоровых обследуемых, годных для колоноскопии, а частоты рака после теста могут быть выше, хотя это, вероятно, обусловлено факторами пациента, а не различиями в чувствительности теста (то есть пациенты, не годные для колоноскопии, трудны для обследования любой методикой, включая КТК).

Показания и противопоказания к CCE после положительного FOBT/FIT

Были выполнены три исследования, сравнивавшие точность CCE и колоноскопии у FIT-положительных пациентов в условиях скрининга колоректального рака. В двух исследованиях пациентам с положительным FIT выполнялись и CCE, и колоноскопия. Первичным исходом была оценка частоты выявления полипов и точности CCE по сравнению с колоноскопией. Частота выявления полипов составляла от 69 % до 74 % для CCE против 58 % и 64 % для колоноскопии. Исследование Holleran и соавт. показало, что частота выявления значимых образований была сопоставима между CCE и колоноскопией. Однако в исследовании Kobaek-Larsen и соавт. выполнялись повторные колоноскопии для объяснения высокой частоты пропуска при колоноскопии. Эти повторные колоноскопии привели к выявлению дополнительных полипов, что предполагает, что расхождение в частоте выявления между CCE и колоноскопией наиболее вероятно объясняется ложноотрицательными находками колоноскопии. В третьем исследовании пациентам с положительным FIT выполнялись CCE, КТК и колоноскопия с использованием колоноскопии как референсного стандарта. И CCE, и КТК выявляли полипы ≥ 6 мм и крупнее с высокой точностью. На основании этих исследований чувствительность CCE для полипов > 9 мм составляет от 87 % до 92,8 %, а специфичность — около 92 %.

Одно исследование изучало применение CCE у пациентов, не желающих проходить колоноскопию после положительного FIT в рамках программы скрининга колоректального рака. Целью этого исследования было сравнить CCE и КТК по частоте выявления, а также по показателям участия. В общей сложности 756 пациентов были приглашены к участию, из которых лишь 5 % прошли CCE и 7,4 % прошли КТК, что показывает, что участие как в CCE, так и в КТК после положительного FIT у пациентов, не желающих проходить колоноскопию, очень низкое. Однако частота выявления была выше при использовании CCE по сравнению с КТК: 60 % выявления неопластических образований в группе CCE против 28,6 % в группе КТК.

Наконец, лишь одно многоцентровое проспективное исследование было направлено на оценку диагностической точности CCE-2 в отношении продвинутой неоплазии у лиц с положительным FIT в рамках организованной программы скрининга. В целом чувствительность и специфичность CCE-2 для продвинутой неоплазии составили 90 % и 66,1 % с ППЦ и ОПЦ 57,4 % и 92,9 % соответственно при использовании порога 6 мм (частота направления на колоноскопию 52,8 %). Чувствительность и специфичность составили 76,7 % и 90,7 %, с ППЦ и ОПЦ 80,7 % и 88,4 % при использовании порога 10 мм (частота направления на колоноскопию 32 %).

В заключение, эти данные поддерживают применение CCE как альтернативы КТК у FIT-положительных лиц, не желающих проходить колоноскопию или у которых она невыполнима.

6.КТК или CCE после резекции колоректального рака с намерением излечения

Пациенты с колоректальным раком в анамнезе имеют повышенный риск будущей колоректальной неоплазии и поэтому требуют наблюдения остающейся части ободочной кишки. Кроме того, компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением является основой наблюдения в отношении внепросветного местного рецидива и отдалённых метастазов. Поскольку КТК сочетает внутрипросветную оценку с оценкой внеколонических структур на местнорегионарный рецидив и отдалённые метастазы, она обладает потенциалом упростить маршруты наблюдения и снизить затраты.

Porté и соавт. провели систематический обзор и метаанализ когортных исследований, который показал, что КТК была высокочувствительной (95 %, выявлено 18 из 19 случаев) и на 100 % специфичной для анастомотического рецидива после резекции колоректального рака. Более того, КТК выявила все 10 метахронных раков у этих пациентов. Однако данных о диагностической точности в отношении полипов или аденом представлено не было; рассматривался только колоректальный рак.

Три одноцентровых проспективных когортных исследования сообщили о диагностической точности КТК в отношении полипов или аденом после резекции колоректального рака. Крупнейшее исследование с 550 пациентами обнаружило, что КТК была на 81,8 % чувствительной для продвинутой неоплазии (специфичность 93,1 %). Однако эти исследования были вариабельного качества, с неполным или отсроченным сравнением с референсными стандартными тестами, такими как колоноскопия, в отношении наличия/отсутствия полипов.

Совсем недавно проспективное многоцентровое перекрёстно-секционное исследование набрало 231 пациента, запланированного на наблюдение ободочной кишки через 1 год после резекции колоректального рака с намерением излечения. Пациентам выполнялись КТК и колоноскопия в тот же день с сегментарным раскрытием ослепления (то есть последовательным раскрытием результата КТК колоноскописту сегмент за сегментом, что обеспечивало усиленный референсный стандарт в отношении наличия или отсутствия неоплазии). Чувствительность КТК составила лишь 44,0 % для полипов ≥ 6 мм (76,9 % для полипов ≥ 10 мм). Это неожиданно низко по сравнению с метаанализами точности КТК в других ситуациях. Одним возможным объяснением является отсутствие илеоцекального клапана у пациентов с предшествующей правосторонней гемиколэктомией, что позволяет газу рефлюксировать в тонкую кишку и снижает вероятность оптимального расширения ободочной кишки.

Ту же когорту пациентов спросили, какой из двух тестов они предпочитают; из 223 пациентов, заполнивших анкеты, 95 (42,6 %) предпочли колоноскопию, 79 (35,4 %) не имели предпочтения и лишь 49 (22,0 %) предпочли КТК.

Ограниченный анализ экономической эффективности этой когорты, использующий данные о затратах из одного центра, предполагает, что стратегия наблюдения на основе КТК экономически более выгодна по сравнению с колоноскопией; однако, как отмечено выше, это сопряжено с компромиссом — будет выявлено меньше аденом. Beck и соавт. оценили, что дополнительная стоимость выявления одного полипа ≥ 6 мм при использовании колоноскопии вместо КТК составила бы 5700 $ (приблизительно 4800 €), или 28 000 $ (приблизительно 24 000 €) за каждый дополнительный выявленный полип ≥ 10 мм. Будут ли эти данные о затратах воспроизведены в других системах здравоохранения — неопределённо.

7.Наблюдение после полипэктомии

КТК при наблюдении после полипэктомии

Предыдущее руководство ESGE 2013 г. рекомендовало эндоскопическое наблюдение только у пациентов с аденоматозными образованиями высокого риска (аденомы с дисплазией высокой степени, либо ≥ 10 мм в размере, либо ≥ 5 по количеству) или зубчатыми образованиями (≥ 10 мм в размере или с любой степенью цитологической дисплазии). Колоноскопия считается методом выбора для наблюдения после полипэктомии, с основной целью диагностики и удаления полипов, либо пропущенных при первичном исследовании, либо вновь развившихся за время между индексным и контрольным исследованиями. Однако приверженность колоноскопическому наблюдению относительно низка — от 52 % до 85 %, с наивысшими уровнями, достигаемыми в исследовательских условиях. Более того, согласно недавно опубликованной работе, приверженность руководствам ESGE по наблюдению драматически низка — всего 13,8 %.

Влияние FIT на наблюдение недавно изучалось. Atkin и соавт. сообщили, что ежегодный FIT с низким порогом (10 мкг/г) с колоноскопией в положительных случаях имел высокую чувствительность в отношении колоректального рака и продвинутых аденом (чувствительность и специфичность составили 84,6 % и 70,8 % соответственно) и был бы экономически более выгоден по сравнению с колоноскопией каждые 3 года.

Несмотря на слабые доказательства в поддержку КТК для наблюдения, у пациентов, которые не желают или не могут пройти колоноскопию, КТК может быть разумной альтернативой из-за её высокой чувствительности и ОПЦ в отношении колоректального рака, превосходящей ирригоскопию с барием.

CCE при наблюдении после полипэктомии

Точность CCE при наблюдении после полипэктомии тщательно не изучалась. Лишь одно исследование изучало CCE как возможный фильтр-тест при наблюдении ободочной кишки у пациентов, запланированных на контрольную колоноскопию. В этом исследовании 102 из 180 пациентов (57 %), прошедших CCE, также прошли дополнительную колоноскопию — либо потому, что при CCE была выявлена значимая патология, либо потому, что исследование CCE было неполным. Частота завершения CCE составила 66,7 %, а частота выявления полипов — 69 %. CCE выявила 120 полипов, из которых 60 были найдены при колоноскопии, что означает, что половина выявленных полипов не могла быть удалена при дополнительной колоноскопии. Колоноскопия выявила 16 дополнительных полипов, не найденных при CCE. Необходимы дополнительные исследования для определения применимости CCE как фильтр-теста для наблюдательной колоноскопии после полипэктомии. На сегодняшний день данных, поддерживающих применение CCE при наблюдении после полипэктомии, недостаточно.

8.Другие показания и противопоказания к КТК: дивертикулярная болезнь, ВЗК, «хрупкий» пациент

В 2006 г. крупные опросы из Великобритании и США показали, что КТК очень безопасна: симптомная перфорация возникала приблизительно в 1 случае на 3000–20 000 исследований, при ещё более низком риске у людей, проходящих КТК в рамках скрининга колоректального рака. На сегодняшний день не сообщалось ни об одном случае смерти, непосредственно связанном с КТК, несмотря на её применение в рутинной практике по всему миру более десяти лет.

В 2015 г. японский национальный опрос 147 439 исследований КТК выявил более низкую общую частоту перфораций — 0,014 %, хотя и с более высокой частотой при использовании КТК для предоперационного стадирования (0,028 %) и с гораздо более низкой частотой при скрининге (0,003 %; приблизительно 1 случай на 30 000 пациентов). Большинству пациентов (81 %) с перфорацией не потребовалось хирургическое вмешательство. Вазовагальная реакция сообщалась в 0,081 %.

В целом КТК избегают у пациентов с острым или подострым воспалением слизистой ободочной кишки из-за повышенного риска перфорации ободочной кишки, трудности выявления дисплазии слизистой без биопсий и неточной дифференцировки воспалительных полипов или стриктур от неоплазии.

Ретроспективное исследование 2014 г. у пожилых пациентов сравнило 6114 амбулаторных пациентов, проходивших первичную КТК, с 149 202 амбулаторными пациентами, проходившими первичную оптическую колоноскопию. Оно обнаружило, что отношение шансов осложнений было выше для колоноскопии по сравнению с КТК следующим образом: кровотечение из нижних отделов ЖКТ — ОШ 1,9; другие гастроинтестинальные события — ОШ 1,35; и кардиоваскулярные события — ОШ 1,38. Риск перфорации ободочной кишки составил 0,07 % для КТК и 0,12 % для колоноскопии, однако при сравнении риска перфорации часто не учитывается бессимптомная перфорация в группе колоноскопии (а у большинства пациентов с КТК-ассоциированной перфорацией она бессимптомна).

9.Тактика обследования после КТК и CCE

Необходимость дополнительной эндоскопии зависит от нескольких клинических характеристик. Поскольку известно, что с увеличением размера всё большее число полипов оказывается продвинутыми (то есть продвинутая аденома или карцинома), размер полипа является одним из наиболее важных факторов. В двух систематических обзорах, включивших большое число полипов, лишь 1,4 % образований < 5 мм были продвинутыми аденомами и лишь 0,3 % — злокачественными, тогда как приблизительно 8 % образований 6–9 мм и 80 % образований ≥ 10 мм были продвинутой неоплазией (остальные полипы были гиперпластическими или воспалительными).

Увеличение возраста и мужской пол также ассоциированы с более высоким риском продвинутой неоплазии независимо от размера полипа. В случае образований менее сантиметра с более высоким риском продвинутой неоплазии ассоциированы число образований (> 4), скрытая или явная кровь в кале и образования на ножке.

Естественное течение мелких полипов, выявленных при КТК, изучалось в двух проспективных наблюдательных исследованиях КТК. В первом исследовании 22 % из 306 полипов увеличились в размере через 2–3 года после первоначальной КТК, и 6 % стали > 10 мм. Однако приблизительно 28 % полипов регрессировали. Это было также обнаружено в другом исследовании, в котором 35 % из 95 полипов прогрессировали, а 26 % полипов регрессировали (включая 15 % с видимым исчезновением). Ни один из регрессировавших полипов не был продвинутой аденомой. Данных более длительного наблюдения за образованиями нет.

Тактика при находках КТК

В целом предлагается консультироваться с гастроэнтерологом в случае колоректальных находок, чтобы решить, нужна ли колоноскопия и/или контрольная КТК. Гастроэнтеролог может оценить (будущий) риск колоректального рака на основании фоновых факторов риска, фактического профиля риска и возможности выполнения колоноскопии у пациентов с сопутствующей патологией. Тем не менее могут применяться некоторые общие правила, основанные на размере полипов.

В случае крупных полипов (≥ 10 мм) и предполагаемых опухолевых масс следует выполнить колоноскопию для удаления полипа или взятия биопсий для гистологического диагноза. В случае высокоподозрительной опухолевой массы и неполной колоноскопии без биопсии (несмотря на оптимальную подготовку кишки и опытного эндоскописта) можно рассмотреть лечение без патоморфологической верификации, но это следует обсудить в мультидисциплинарной команде.

Как указано выше, риск того, что промежуточные полипы (6–9 мм) являются продвинутой неоплазией, низок, и они могут остаться стабильными в размере или (полностью) регрессировать. Поэтому в случае промежуточных полипов (6–9 мм) может рассматриваться либо последующая колоноскопия, либо контрольная КТК — в зависимости от клинической ситуации, числа полипов, возраста, мужского пола и сопутствующей патологии. Колоноскопия настоятельно предпочтительна у пациентов с генетической предрасположенностью (например, синдром Линча) и у пациентов с множественными полипами (> 3), тогда как существенная сопутствующая патология склоняет к контрольной КТК.

Образования < 6 мм могут быть упомянуты в заключении КТК, но специфичность в отношении мельчайших образований низка, и риск малигнизации низок, поэтому оправданно ими пренебречь. Радиологи и гастроэнтерологи должны определить локальную стратегию описания полипов < 6 мм в своей больнице.

В случае отрицательной колоноскопии, выполненной после находок КТК, следует рассмотреть повторное исследование, поскольку в ретроспективном исследовании ложноотрицательные находки колоноскопии при обследовании после КТК сообщались в до 21,5 % случаев (ложноотрицательные находки были более частыми в правых отделах ободочной кишки). Этим повторным исследованием может быть вторая колоноскопия или контрольная КТК; можно рассматривать немедленную повторную КТК. Чтобы избежать необходимости повторного исследования, настоятельно рекомендуется выполнять высококачественную процедуру колоноскопии с адекватной информацией о локализации образования, найденного при КТК, чтобы иметь возможность выполнить «второй взгляд» во время первичной колоноскопии.

Тактика при находках CCE

Что касается находок, большинство полипов ободочной кишки, обнаруживаемых при скрининге, являются мельчайшими, с пренебрежимо малым риском содержать продвинутые признаки (дисплазия высокой степени, виллёзный компонент или малигнизация). Более того, 40 % мельчайших полипов ободочной кишки являются гиперпластическими, а не аденоматозными. Мельчайшие образования, выявленные неинвазивным тестом, могут быть также пропущены при последующей колоноскопии из-за относительно низкой чувствительности последней к мельчайшим образованиям. Экстраполируя данные исследований КТК, моделировавших влияние колоноскопии или продолженного наблюдения для мельчайших полипов, обнаруженных при КТК, можно заключить, что направление на удаление мельчайших образований, найденных при CCE, может нести неоправданное бремя затрат и осложнений относительно минимального выигрыша в клинической эффективности. Более того, исследования CCE второго поколения предоставили данные о точности в отношении образований размером ≥ 6 мм; специфичность для мельчайших образований в значительной степени неизвестна.

Единственным исключением в отношении направления после CCE по поводу мельчайших полипов является наличие по меньшей мере 3 мельчайших полипов. Множественность полипов оказалась сильным прогностическим фактором последующего развития продвинутой неоплазии в исследованиях наблюдения после полипэктомии.

Показано, что большая часть продвинутой неоплазии ограничена относительно небольшой долей пациентов с полипами размером ≥ 6 мм. Следовательно, направление этих пациентов на колоноскопию после CCE, как можно ожидать, приведёт к существенному снижению распространённости продвинутой неоплазии у пациентов, первоначально обследованных с помощью CCE. При использовании порога значимых находок, определённого как не более 2 полипов размером 10 мм, 43 % пациентов избежали колоноскопии; однако находки высокого риска были выявлены лишь у 10,7 % пациентов, прошедших колоноскопию. Такой подход подразумевает, что мелкие полипы останутся без лечения до последующего контроля. Полипы 6–9 мм могут безопасно наблюдаться в течение относительно короткого периода времени.