Подготовка кишки к колоноскопии

Основные рекомендации

Введение

Неадекватная подготовка кишки оказывает отрицательное влияние на все аспекты процедуры колоноскопии и особенно на её точность. Она была ассоциирована со значимо более низкой частотой выявления аденом и продвинутых аденом в двух недавних метаанализах. Последующее проспективное наблюдательное исследование с повторной колоноскопией, выполненной ослеплённым эндоскопистом, выявило втрое более высокую частоту пропуска аденом размером ≥ 5 мм при неадекватном очищении кишки. Неадекватная подготовка кишки также является одним из самых неблагоприятных предикторов неудачи интубации слепой кишки и неудовлетворительного опыта пациента. Кроме того, она приводит к укорочению интервалов колоноскопического наблюдения, более длительной госпитализации, повышенным затратам на здравоохранение и может сделать скрининговую колоноскопию экономически неэффективной. По этим причинам Комитет по качеству Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) недавно рекомендовал минимальный стандарт ≥ 90 % адекватной подготовки кишки (оцениваемой по валидированным шкалам).

С момента публикации руководства ESGE по подготовке кишки в 2013 г. были опубликованы дополнительные доказательства эффективности и безопасности различных аспектов подготовки кишки, включая диету, сроки и тип слабительного, а также информирование пациента и специфические клинические ситуации. Основная цель настоящего обновления — включить эти новые доказательства в клинические рекомендации, применимые в рутинных и особых ситуациях.

Методология

Председатели Комитета по разработке руководства совместно с руководителями подгрупп (C.H., J.E, J.-M.D., C.S., F.R.) определили релевантные термины систематического поиска, включавшие «colon», «rectum», «bowel preparation», «diet», «laxative», «colonoscopy» и «endoscopy». Поиск проводился (как минимум) в Medline (через PubMed) и Cochrane Central Register of Controlled Trials за период после 2013 г. (дата предыдущего руководства ESGE) по декабрь 2018 г. Для каждого ключевого вопроса были составлены таблицы доказательств с обобщением уровня доказательности доступных исследований. По важным исходам статьи оценивались индивидуально по системе GRADE для градации уровней доказательности и силы рекомендаций. Роль подготовки кишки как метрики качества колоноскопии была исключена, поскольку этот вопрос уже рассматривался в Инициативе ESGE по улучшению качества.

Подгруппы разработали проекты предложений, которые были представлены всей группе для общего обсуждения на встрече в январе 2019 г. в Мюнхене. В марте 2019 г. черновик, подготовленный руководителями рабочих подгрупп, был направлен всем членам группы. После получения согласия всех членов группы рукопись была направлена для дополнительных комментариев в национальные общества — члены ESGE и отдельным членам. После этого она была представлена в журнал Endoscopy для публикации.

Диета и информирование пациента

Ограничение диеты — либо диета из прозрачных жидкостей, либо диета с низким содержанием остатка (low residue) — традиционно рекомендовалось перед колоноскопией, однако приверженность к нему низкая. В проспективном исследовании реальной практики (789 пациентов) доля пациентов, фактически соблюдавших диету с низким содержанием остатка в течение 2 дней перед колоноскопией, составила 44,2 %, а диета с высоким содержанием остатка была независимо ассоциирована с неадекватной подготовкой кишки. В клинических исследованиях приверженность диете с низким содержанием остатка составляла 90,4 % (874 из 967 пациентов, рандомизированных в группу такой диеты). В двух метаанализах сравнивались диета с низким содержанием остатка и диета из прозрачных жидкостей в день перед колоноскопией при одинаковом слабительном в обеих группах. Во включённых исследованиях диета обычно считалась низкоостаточной, когда общее потребление клетчатки было < 10 г/сут. Большинство рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) использовали термины «низкоостаточная»/«с низким содержанием клетчатки» взаимозаменяемо, и лишь немногие уточняли количество клетчатки в своём режиме. Примеры продуктов, разрешённых при низкоостаточной диете, включали некоторые свежие очищенные фрукты без косточек и приготовленные овощи (например, яблоки, морковь), сыр, мясо, рыбу и белый хлеб, тогда как цельнозерновой хлеб, мюсли, коричневый рис не допускались, как и некоторые фрукты и овощи (например, апельсин, грибы). В некоторых исследованиях использовалась предварительно упакованная пища с низким содержанием клетчатки или без клетчатки, в других участникам давались инструкции по приготовлению их пищи.

Первый метаанализ (9 РКИ, 1686 участников) обнаружил, что по сравнению с диетой из прозрачных жидкостей низкоостаточная диета была ассоциирована с более высокой готовностью повторить подготовку кишки (отношение шансов [ОШ] 1,86; 95 % доверительный интервал [ДИ] 1,34–2,59; p < 0,01) и лучшей переносимостью (ОШ 1,92; 95 %ДИ 1,36–2,70; p < 0,01). Различий между группами по адекватности подготовки кишки (ОШ 1,21; 95 %ДИ 0,64–2,28; p = 0,58) или по нежелательным эффектам (ОШ 0,88; 95 %ДИ 0,58–1,35; p = 0,57) не обнаружено.

Наиболее свежий метаанализ (12 РКИ, 3674 участника) объединил пациентов, получавших низкоостаточную диету (8 РКИ) или обычную диету (4 РКИ), и сравнил их с пациентами на диете из прозрачных жидкостей. Низкоостаточная диета предоставлялась до завтрака (n = 1), обеда (n = 3) или ужина (n = 4) в зависимости от протокола исследования. По сравнению с диетой из прозрачных жидкостей низкоостаточная/обычная диета была ассоциирована с более высокой готовностью повторить процедуру (относительный риск [ОР] 1,08; 95 %ДИ 1,01–1,16), лучшей переносимостью (ОР 1,04; 95 %ДИ 1,01–1,08) и более частым приёмом целевого объёма слабительного (ОР 1,04; 95 %ДИ 1,01–1,08). Различий между группами по адекватности подготовки кишки не обнаружено ни для метаанализа в целом (ОР 1,00; 95 %ДИ 0,97–1,04), ни в подгрупповых анализах высококачественных исследований (5 РКИ, 1649 пациентов), режимов split/утреннего приёма (5 РКИ, 1431 пациент) или однодозовой подготовки (4 РКИ, 1528 пациентов). Различий между группами по частоте выявления аденом (ADR) (3 РКИ, 1228 участников) или по нежелательным явлениям не обнаружено, за исключением более выраженного чувства голода в группе диеты из прозрачных жидкостей (ОР 1,93; 95 %ДИ 1,13–3,3).

Третий метаанализ (7 РКИ, 1590 участников) имел схожие критерии включения, за исключением того, что не ограничивал включение исследованиями с идентичным слабительным в обеих группах. По сравнению с диетой из прозрачных жидкостей низкоостаточная диета была ассоциирована с более высокой готовностью повторить процедуру (ОР 1,17; 95 %ДИ 1,09–1,26) и лучшей переносимостью (ОР 1,06; 95 %ДИ 1,02–1,11). Различий между группами по адекватности подготовки кишки (ОР 1,01; 95 %ДИ 0,91–1,13), по нежелательным явлениям и по приверженности диете (ОР 0,97; 95 %ДИ 0,87–1,08) не обнаружено.

Ещё четыре недавних РКИ также показали, что удовлетворённость пациента, простота подготовки и готовность повторить идентичную подготовку были выше при низкоостаточной диете по сравнению с диетой из прозрачных жидкостей во всех исследованиях, анализировавших эти исходы (3, 2 и 1 РКИ соответственно); а доли пациентов с адекватной подготовкой кишки (3 РКИ) были такими же или выше при низкоостаточной диете. Недавно в рандомизированном исследовании был исключён возможный дополнительный эффект многодневной по сравнению с однодневной низкоостаточной диетой у участников, получавших подготовку в режиме разделённой дозы.

Три РКИ оценивали влияние различных жидкостей для подготовки кишки полиэтиленгликолем (ПЭГ). В одном из них порошок ПЭГ разводили в Coca-Cola Zero вместо воды, а в другом апельсиновый сок несколько секунд держали в ротовой полости непосредственно перед приёмом раствора для подготовки. Улучшились различные параметры, включая вкусовые качества препарата (в обоих РКИ), скорость приёма препарата, чистоту кишки, готовность повторить ту же подготовку и нежелательные явления (в основном тошноту) (по одному РКИ на каждый параметр). Третье РКИ обнаружило, что добавление 1 л сока ананаса после приёма препарата дало малый эффект (лучшая чистота проксимальных отделов ободочной кишки, но не всей кишки). Частоты выявления полипов и аденом при этих вмешательствах не изменились.

Жевание резинки исследовалось в трёх РКИ, использовавших разные протоколы. В одном из них применялось слабительное, редко используемое для подготовки кишки, и сообщалось о частотах интубации слепой кишки ниже стандарта. Два других РКИ сообщили о более высокой удовлетворённости пациентов и готовности повторить ту же подготовку, более полном и быстром приёме препарата и меньшем дискомфорте в животе (по одному РКИ на каждый параметр), но без улучшения очищения кишки.

Метаанализ (8 РКИ, 3795 пациентов) обнаружил, что по сравнению с пациентами, получавшими обычные инструкции перед колоноскопией, у получавших расширенные инструкции была лучше чистота кишки (ОШ 2,35; 95 %ДИ 1,65–3,35; p < 0,001), выше частота интубации слепой кишки (ОШ 2,77; 95 %ДИ 1,73–4,42; p < 0,001) и выше готовность повторить подготовку (ОШ 1,91; 95 %ДИ 1,20–3,04; p = 0,006), но схожая частота выявления полипов. Расширенные инструкции включали визуальные материалы, приложение в социальной сети, телефонный звонок или службу коротких сообщений (СМС), а также приложения для смартфона. Улучшения наблюдались как при 2 л, так и при 4 л ПЭГ, как при режимах разделённой дозы, так и при однодозовых режимах, а также при интервале между расширенным инструктажем и колоноскопией в 1 неделю и менее, равно как и при интервале более 1 недели. Нежелательные явления были схожими в обеих группах.

Эти данные были подтверждены в трёх более свежих РКИ, использовавших телефонный звонок, серию СМС или видео в качестве расширенных инструкций по подготовке кишки: по сравнению с обычными инструкциями они улучшали очищение кишки и ADR (три РКИ), а также частоту интубации слепой кишки и удовлетворённость пациента (по одному РКИ на каждый параметр). Показательно, что в исследовании, использовавшем СМС, каждый пациент получал в общей сложности 15 неперсонализированных сообщений, и 89 % из них сообщили, что снова воспользовались бы СМС-сопровождением при следующей колоноскопии. Наконец, РКИ (283 пациента), использовавшее разные типы подготовки кишки, обнаружило, что отправка видео перед колоноскопией улучшала чистоту кишки при низкообъёмных режимах (2 л ПЭГ/аскорбат или пикосульфат натрия/цитрат магния), но не при 4 л ПЭГ.

Вспомогательные препараты

Эффект 24–96 мкг любипростона — активатора хлоридных каналов 2-го типа, увеличивающего кишечную секрецию и транзит, — оценивался в трёх РКИ; во всех использовалась однодозовая подготовка кишки. Все три РКИ сообщили о лучшем очищении кишки при любипростоне, но различие было значимым только в одном исследовании; это было крупнейшее исследование и единственное, где применялась низкая доза (2 л) ПЭГ. Эти результаты нуждаются в подтверждении другими исследованиями с режимами разделённой дозы.

Итоприд (200 мг) улучшал чистоту кишки в РКИ, использовавшем подготовку в режиме разделённой дозы, при схожих ADR и частоте нежелательных явлений между группами. Наконец, мосаприд — препарат, не столь широко доступный, как другие прокинетики, — тестировался в двух РКИ с однодозовой подготовкой кишки; очищение кишки было лучше в одном исследовании, и только в левых отделах ободочной кишки.

Прокинетики также применялись в попытках снизить дозу слабительного, но имеющиеся данные не позволяют сделать выводы.

Метаанализ, опубликованный в 2011 г. (7 РКИ, 714 пациентов), заключил, что количество пузырьков реже было неприемлемым у пациентов, получавших пероральный симетикон, по сравнению с теми, кто его не получал, однако различий в чистоте ободочной кишки не обнаружено, а диагностическая результативность не сообщалась.

С тех пор четыре РКИ сравнивали идентичные режимы подготовки кишки с пероральным симетиконом и без него; они обнаружили, что пероральный симетикон уменьшает количество пузырьков (четыре РКИ), улучшает чистоту кишки (три РКИ), а также ADR (два РКИ). Нежелательные явления анализировались только в трёх РКИ; в двух из них они были менее частыми при применении симетикона. Метаанализ оценил эти четыре РКИ (1536 пациентов); в подгрупповом анализе было обнаружено, что пероральный симетикон повышает ADR (ОШ 1,23; 95 %ДИ 1,04–1,47; p = 0,02). Следует отметить, что дозы симетикона, применённые в этих четырёх РКИ, были выше использовавшихся в предыдущих РКИ (400–1200 мг против < 400 мг в 6 из 7 РКИ, включённых в метаанализ 2011 г.). Никакое другое противопенное средство в последнее время для колоноскопии не изучалось.

Другой метаанализ трудно интерпретировать, поскольку он включал исследования с разными слабительными в группах с симетиконом и без него.

РКИ обнаружило, что добавление клизмы к стандартной подготовке кишки не улучшало очищение кишки и снижало приемлемость подготовки. Другое РКИ обнаружило, что 5-дневный режим пероральных нутритивных добавок в сочетании с клизмой не обеспечивал адекватного очищения кишки.

Сроки приёма препарата

Метаанализ (47 РКИ, 13 478 пациентов) обнаружил, что режимы разделённой дозы, независимо от типа и дозы очищающего средства, обеспечивали отличное/хорошее очищение ободочной кишки чаще, чем подготовка в день, предшествующий исследованию (ОШ 2,51; 95 %ДИ 1,86–3,39). Этот результат подтвердился в субанализах, ограниченных ПЭГ (ОШ 2,60; 95 %ДИ 1,46–4,63), фосфатом натрия (ОШ 9,34; 95 %ДИ 2,12–41,11) и пикосульфатом (ОШ 3,54; 95 %ДИ 1,95–6,45). Более того, разделённая доза была ассоциирована с более высокой долей пациентов, готовых повторить подготовку (ОШ 1,90; 95 %ДИ 1,05–3,46).

Семь последующих РКИ, сравнивавших идентичные очищающие средства (пикосульфат натрия — три исследования; высокообъёмный ПЭГ — два исследования; низкообъёмный ПЭГ — два исследования), дополнительно подтвердили превосходство разделённой дозы над режимом «за день до» в отношении очищения ободочной кишки и переносимости пациентами.

Что касается выявления неопластических образований, вышеупомянутый метаанализ включал два небольших исследования, сообщавших об этом исходе, и различий не обнаружено. Ещё два РКИ были специально спланированы и обладали достаточной мощностью для сравнения режимов разделённой и однократной дозы в отношении выявления неопластических образований. В одном РКИ, включившем 690 пациентов, проходивших скрининговую колоноскопию после положительного иммунохимического теста кала, подготовка 2 л ПЭГ/аскорбата в режиме разделённой дозы по сравнению с режимом «за день до» привела к более высокой частоте выявления аденом (первичная конечная точка исследования; 53,0 % против 40,9 %; ОР 1,22; 95 %ДИ 1,03–1,46; число больных, которых необходимо пролечить [NNT] = 9) и продвинутых аденом (26,4 % против 20,0 %; ОР 1,35; 95 %ДИ 1,06–1,73; NNT = 16). Другое РКИ сравнивало разделённую дозу 2 л ПЭГ/аскорбата с режимом «за день до» из пикосульфата натрия/цитрата магния; режим разделённой дозы был ассоциирован с тенденцией к более высокой частоте выявления полипов (первичная конечная точка; 51,5 % против 44,0 %; p = 0,14) и значимо более высокой частотой выявления полипов правых отделов (28,0 % против 16,6 %; p = 0,007) и аденом (21,0 % против 11,9 %; p = 0,015). Кроме того, крупные наблюдательные исследования подтвердили, что разделённая доза приводит к более высокой частоте выявления полипов и/или аденом по сравнению с однодозовыми режимами.

Два метаанализа (11 и 14 РКИ) сравнивали разделённую дозу с подготовкой в день исследования и показали схожие результаты в отношении качества подготовки кишки, готовности пациента повторить её и общей переносимости, хотя пациенты, принимавшие препарат в день исследования, сообщали о меньшем вздутии (ОШ 0,68; 95 %ДИ 0,40–0,94) и лучшем качестве сна (ОШ 0,44; 95 %ДИ 0,24–0,82). ADR был схожим для двух режимов. Стоит отметить, что большинство пациентов, включённых в эти исследования, были записаны на колоноскопию во второй половине дня.

Три РКИ сравнивали режимы в день исследования и разделённой дозы только для утренней колоноскопии с использованием идентичной подготовки ПЭГ. Режим в день исследования был ассоциирован со значимо более низким качеством подготовки кишки в одном исследовании, тогда как два других исследования сообщили о схожей эффективности очищения кишки, но более низкой переносимости и приверженности пациентов, а также о меньшей готовности повторить ту же подготовку в будущем. В целом эти данные говорят в пользу режима разделённой дозы, а не подготовки в день исследования, для утренней колоноскопии.

Наблюдательные исследования показали обратную корреляцию между степенью чистоты слизистой и интервалом между последней дозой препарата и началом колоноскопии; интервал 3–5 часов давал наилучшие показатели качества подготовки по всей ободочной кишке. Метарегрессионный анализ 29 РКИ, сравнивавших режимы разделённой дозы и «за день до», показал, что клинический выигрыш режима разделённой дозы был наибольшим в пределах 3 часов от приёма последней дозы, прогрессивно снижался через 4–5 часов и становился статистически незначимым к 5 часам.

Некоторые клиницисты, главным образом анестезиологи, обеспокоены риском аспирации в лёгкие остаточного желудочного содержимого, когда вторая доза препарата даётся близко ко времени эндоскопии. Однако систематический обзор, включивший 28 РКИ, 2 контролируемых исследования и 10 наблюдательных исследований (22 936 пациентов), не показал какой-либо связи между более короткими интервалами «ничего внутрь» перед колоноскопией и риском аспирации в лёгкие.

Кроме того, несколько эндоскопических исследований продемонстрировали, что остаточные объёмы желудочного содержимого у пациентов с режимом разделённой дозы были схожими или даже меньшими, чем при более длительном голодании после режима «за день до». Это подтверждает представление о том, что режимы подготовки кишки следует регулировать так же, как прозрачные жидкости. Таким образом, разумно и безопасно рекомендовать 2 часа как минимальный интервал между приёмом последней дозы препарата и колоноскопией — в соответствии с рекомендацией Американского общества анестезиологов относительно прозрачных жидкостей (например, вода, фруктовый сок без пульпы, газированные напитки, прозрачный чай и чёрный кофе) перед плановыми процедурами, требующими седации/анальгезии или анестезии.

Слабительные

Данные об эффективности и безопасности слабительных, формально валидированных в клинических условиях, представлены в Таблице 1.

Высокообъёмный ПЭГ — эффективность

В недавнем метаанализе высокообъёмный (≥ 3 л) ПЭГ в режиме разделённой дозы оказался превосходящим низкообъёмный ПЭГ в том же режиме (6 исследований; 1305 пациентов; ОШ 1,89; 95 %ДИ 1,01–3,46). Это подтвердило предыдущий метаанализ, показавший превосходство высокообъёмного ПЭГ в режиме разделённой дозы над другими альтернативами (9 исследований; 2477 пациентов; ОШ 3,46; 95 %ДИ 2,45–4,89), включая низкообъёмный ПЭГ с различными адъювантами и фосфат натрия, независимо от применения режима разделённой дозы. После публикации метаанализов несколько исследований сравнивали высокообъёмный ПЭГ с низкообъёмным ПЭГ либо с режимами не на основе ПЭГ в режиме разделённой дозы, как детально описано в каждом из разделов ниже. В целом такие исследования показали эквивалентность или превосходство высокообъёмных режимов ПЭГ над низкообъёмными режимами ПЭГ или режимами не на основе ПЭГ по эффективности, подтверждая при этом худшую переносимость высокообъёмных режимов ПЭГ.

Высокообъёмный ПЭГ — безопасность

Высокообъёмные осмотически сбалансированные растворы, содержащие ПЭГ и электролиты, предназначены для нарушения кишечного всасывания воды и натрия. Это достигается поддержанием изоосмолярности содержимого просвета кишки. Исследования не продемонстрировали значимых изменений жизненно важных или биохимических параметров (например, натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов), связанных с этими формулами. Это объясняет высокую безопасность и малое число противопоказаний, связанных с данными продуктами, которые также считаются безопасными при почечной недостаточности, предсуществующем электролитном дисбалансе или у тех, кто не переносит натриевую нагрузку (например, у пациентов с циррозом).

Низкообъёмный ПЭГ с адъювантами — эффективность

1) 2 л ПЭГ с аскорбатом. Чтобы уменьшить объём растворов ПЭГ с целью улучшения переносимости, была введена формула 2 л ПЭГ с добавлением осмотически активной аскорбиновой кислоты. Один метаанализ, включивший 11 РКИ, сравнивавших 2 л ПЭГ с аскорбатом против препаратов 4 л ПЭГ для плановых колоноскопий, показал не-меньшую эффективность очищения кишки (ОШ 1,08; 95 %ДИ 0,98–1,28), но значимо лучшую приверженность для 2 л ПЭГ с аскорбатом (ОШ 2,23; 95 %ДИ 1,67–2,98) с уменьшением тошноты и рвоты. Первоначальные сообщения ставили под сомнение способность продукта обеспечить удовлетворительное очищение правых отделов ободочной кишки, но более свежие РКИ сообщили о схожей эффективности очищения кишки и в этом клинически важном сегменте.

Четыре дополнительных исследования, опубликованных после вышеупомянутого метаанализа, сравнивали 2 л ПЭГ с аскорбатом против 4 л ПЭГ. Одно из них включало только колоноскопии во второй половине дня и продемонстрировало тенденцию к тому, что 4 л ПЭГ обеспечивает лучшее очищение ободочной кишки, чем 2 л ПЭГ с аскорбатом (оба назначались в режиме в день исследования), однако различий в общей адекватности очищения и удовлетворённости пациентов не отмечено (несмотря на более выраженное вздутие в режиме ПЭГ с аскорбатом). В трёх других опубликованных РКИ, сравнивавших 2 л ПЭГ с аскорбатом в режиме разделённой дозы с 4 л ПЭГ в том же режиме, успешность очищения была очень высокой (от 92,1 % до 97,5 %) и не различалась между двумя продуктами (два исследования также продемонстрировали схожие высокие ADR); более того, в отличие от предыдущих исследований, различий в адекватности очищения правых отделов ободочной кишки не выявлено. Как и было показано ранее, растворы 2 л ПЭГ с аскорбатом были ассоциированы с более высокой переносимостью и готовностью повторить режим.

Четыре РКИ сравнивали 2 л ПЭГ с аскорбатом против цитрата магния с пикосульфатом натрия (MCSP). Самое недавнее из них, с обоими препаратами в режиме разделённой дозы, продемонстрировало схожую высокую общую успешность очищения (93,5 % против 93,8 %; p = 0,72; включая успешное очищение правых отделов ободочной кишки), частоту выявления полипов и ADR, наряду с более высокой частотой нежелательных явлений (в основном тошноты) в группе ПЭГ с аскорбатом и более высокой готовностью повторить режим в группе MCSP (83,4 % против 92,1 %; p = 0,001). Другое РКИ с участием 973 пациентов, сравнивавшее 2 л ПЭГ с аскорбатом против MCSP и против 4 л ПЭГ, не обнаружило различий в очищении кишки между продуктами при условии их применения в режиме разделённой дозы, однако MCSP (ОШ = 8,39; 95 %ДИ 5,74–12,27) и 2 л ПЭГ с аскорбатом (ОШ = 1,69; 95 %ДИ 1,21–2,35) переносились лучше, чем 4 л ПЭГ.

После публикации вышеупомянутого метаанализа два РКИ сравнивали 2 л ПЭГ с аскорбатом против перорального фосфата натрия (OSP). В одном из них два продукта были эквивалентны по эффективности очищения, но ПЭГ с аскорбатом ассоциировался с меньшей рвотой и большим числом жалоб на объём и невозможность завершить режим. В другом РКИ, напротив, 2 л ПЭГ с аскорбатом были ассоциированы с более высокой эффективностью очищения кишки (93,4 % против 22,8 %; p < 0,001; в том числе в правых отделах), значимо более высокой готовностью повторить подготовку (88,4 % против 78,1 %; p < 0,001) и меньшим числом электролитных нарушений; однако в этом последнем исследовании ПЭГ с аскорбатом назначался в режиме разделённой дозы, тогда как OSP — в режиме «за день до».

2) 2 л ПЭГ с цитратом. Совсем недавно стала доступна новая формула 2 л ПЭГ с цитратом и симетиконом. При сравнении этого раствора (в РКИ) с 4 л ПЭГ различий в адекватности очищения кишки не было (73,6 % против 72,3 %; 95 %ДИ разницы от −7,5 до 10,1), как и в безопасности и приверженности, однако гастроинтестинальная переносимость была лучше для низкообъёмного раствора (25,4 % против 37,0 %; p < 0,01), а приемлемость была выше (93,9 % против 82,2 %; p < 0,001). Более того, при сравнении с 2 л ПЭГ с аскорбатом очищение кишки (78,3 % против 74,3 %; p = 0,37), безопасность (включая измерение электролитов), приемлемость (81,4 % против 80,8 %; p = 0,74), приверженность и готовность повторить ту же подготовку были эквивалентны. В оба исследования частоты адекватной подготовки ободочной кишки были выше для всех продуктов при назначении по модальности разделённой дозы. Частоты выявления аденом и полипов не оценивались.

3) 1 л ПЭГ с аскорбатом. Новый раствор 1 л ПЭГ с более высокой концентрацией аскорбата оценивался против MCSP, перорального сульфатного раствора (OSS) и 2 л ПЭГ с аскорбатом в трёх РКИ. В них включались пациенты в возрасте от 18 до 85 лет, а ослеплённые центральные эксперты оценивали первичные конечные точки с использованием валидированных шкал.

По сравнению с MCSP, при приёме обоих продуктов в режиме «за день до», 1 л ПЭГ с аскорбатом продемонстрировал не-меньшую общую эффективность очищения (62,0 % против 53,8 %; p = 0,04) и высококачественное очищение правых отделов ободочной кишки (4,4 % против 1,2 %; p = 0,03) в анализе по намерению лечить (и превосходство в анализе по протоколу), наряду с не-меньшими частотами выявления полипов и аденом. Переносимость и приверженность были высокими (но последняя была выше при MCSP), несмотря на более высокую частоту лёгких нежелательных явлений в группе 1 л ПЭГ с аскорбатом (17,0 % против 10,0 %; p = 0,03).

При сравнении с OSS в режиме разделённой дозы 1 л ПЭГ с аскорбатом не уступал в отношении успешного очищения кишки (85,1 % против 85,0 %; p = 0,53) и высококачественного очищения правых отделов ободочной кишки (35,9 % против 29,3 %; p = 0,06). Различий в частотах выявления полипов и аденом, приверженности, общей переносимости и безопасности не выявлено.

Наконец, при сравнении 1 л ПЭГ с аскорбатом в режимах разделённой дозы и в день исследования против 2 л ПЭГ с аскорбатом в режиме разделённой дозы не-меньшая эффективность 1 л ПЭГ с аскорбатом в обоих режимах была установлена в анализе по намерению лечить. Более того, в анализе по протоколу было продемонстрировано превосходство по общей успешности для 1 л ПЭГ с аскорбатом в режиме разделённой дозы (97,3 % против 92,2 %; p = 0,01) и по высококачественному очищению правых отделов ободочной кишки для режимов 1 л ПЭГ с аскорбатом как разделённой дозы, так и в день исследования, по сравнению с 2 л ПЭГ с аскорбатом. Частоты выявления полипов и аденом также были не меньшими. Приверженность, переносимость и безопасность (включая показатели крови и мочи) были сопоставимы между группами, несмотря на более высокую частоту рвоты в группе режима в день исследования по сравнению с режимом разделённой дозы 2 л ПЭГ с аскорбатом (6,3 % против 1,1 %; p = 0,002).

4) 2 л ПЭГ с бисакодилом. Один метаанализ 6 РКИ обнаружил, что по сравнению с 4 л ПЭГ 2 л ПЭГ с бисакодилом (10–20 мг) обеспечивали схожее очищение кишки без различий в боли в животе, но были ассоциированы с меньшей тошнотой, рвотой и вздутием.

После публикации этого метаанализа семь РКИ оценивали добавление бисакодила к ПЭГ по сравнению с 4 л ПЭГ и 2 л ПЭГ с аскорбатом. Два РКИ дополнительно оценивали, может ли добавление бисакодила снизить требуемый объём ПЭГ с аскорбатом до 1 л, используя 2 л ПЭГ с аскорбатом как компаратор. Три РКИ оценивали добавление бисакодила к ПЭГ с цитратом и симетиконом. Все эти исследования, кроме одного, продемонстрировали отсутствие существенных различий в общем очищении ободочной кишки, но улучшенную переносимость только в РКИ, использовавших более высокие объёмы ПЭГ как компаратор. При прямом сравнении разделённой дозы 2 л ПЭГ с аскорбатом и разделённой дозы 2 л ПЭГ с бисакодилом различий не выявлено.

Низкообъёмный ПЭГ с адъювантами — безопасность

Растворы, содержащие аспартам и аскорбат (такие как растворы 2 л и 1 л ПЭГ с аскорбатом), противопоказаны пациентам с фенилкетонурией или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Эти продукты не рекомендуются пациентам с почечной недостаточностью и клиренсом креатинина < 30 мл/мин, а также пациентам с хронической сердечной недостаточностью III или IV класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Высокая частота гипернатриемии наблюдалась после введения 1 л ПЭГ с аскорбатом, преимущественно из-за содержания натрия в продукте. По этой причине рекомендуется дополнительный приём прозрачных жидкостей. Случаи гипонатриемии описаны при 2 л ПЭГ с аскорбатом; это побудило к осторожности у пациентов с риском электролитных нарушений.

В растворах, где ПЭГ сочетается с цитратом и симетиконом, предлагается осторожность при назначении продуктов пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл/мин, хронической сердечной недостаточностью NYHA III или IV, нестабильной ангиной или острым инфарктом миокарда. При симптомах электролитных нарушений или у пациента группы риска необходимо рассматривать лабораторную оценку электролитов и функции почек до и после режима подготовки. Поскольку это низкообъёмные гиперосмотические формулы, следует уделять внимание побуждению пациента к приёму дополнительных жидкостей для предотвращения дегидратации и электролитного дисбаланса.

Хотя специфических или статистически значимо различающихся нежелательных явлений в группах бисакодила вышеупомянутых РКИ не сообщалось, случаи ишемического колита описаны после приёма > 5 мг бисакодила.

Цитрат магния с пикосульфатом натрия (MCSP) — эффективность

Цитрат магния с пикосульфатом натрия сравнивался с ПЭГ и с OSP в двух метаанализах, включивших 6 и 13 исследований соответственно. В исследовании Tan и Tjandra MCSP обеспечивал удовлетворительное очищение ободочной кишки у схожей доли пациентов по сравнению с ПЭГ, при менее частых нежелательных явлениях. Однако OSP давал лучшее очищение ободочной кишки, чем MCSP. В исследовании Lieshout и соавт., включившем только РКИ, в которых очищение ободочной кишки оценивалось по валидированной шкале, MCSP обеспечивал несколько лучшее качество очищения кишки по сравнению с ПЭГ (ОР 1,06; 95 %ДИ 1,02–1,11); однако это преимущество исчезало при сравнении MCSP только с 4 л ПЭГ. Более того, MCSP переносился лучше, чем ПЭГ, с более высокой способностью завершить подготовку.

В наиболее актуальном метаанализе, включившем 25 РКИ, сравнивавших MCSP с ПЭГ (но с разными режимами), различий в очищении ободочной кишки, частоте выявления полипов и ADR не обнаружено. Однако нежелательные явления были менее частыми в группе MCSP (ОР 0,78; 95 %ДИ 0,66–0,93; то есть тошнота, рвота, вздутие, но не головокружение), а более высокая доля пациентов имела вероятность завершить режим MCSP (ОР 1,08; 95 %ДИ 1,04–1,13) и была готова повторить тот же режим (ОР 1,44; 95 %ДИ 1,25–1,67).

После наиболее актуального метаанализа были опубликованы четыре РКИ, включавшие сравнения разделённой дозы MCSP против разделённой дозы 2 л ПЭГ с аскорбатом (с/без 10 мг бисакодила); они продемонстрировали в целом высокие частоты адекватной подготовки без значимых различий между двумя режимами. Одно недавнее РКИ сравнивало 4 л ПЭГ против MCSP в условиях первичного скрининга, включив 13 497 пациентов. Адекватная подготовка кишки была более частой в группе ПЭГ, чем в группе MCSP (86,4 % против 79,0 %; p < 0,001). Однако режим разделённой дозы систематически не рекомендовался ни для одного из продуктов.

MCSP — безопасность

Из-за гиперосмолярности и содержания магния растворы, содержащие MCSP, противопоказаны пациентам с сердечной недостаточностью, гипермагниемией, рабдомиолизом, изъязвлениями ЖКТ и тяжёлым нарушением функции почек, которое может привести к накоплению магния. В ретроспективном популяционном исследовании с использованием административных данных и включением пациентов старше 65 лет MCSP по сравнению с ПЭГ был ассоциирован с повышенным риском госпитализации из-за гипонатриемии. В post hoc анализе двух РКИ, изучавших режимы MCSP (с исключением пациентов с исходной почечной недостаточностью), у 10 % пациентов уровни магния были слегка выше нормы, но это не оказало клинически значимого влияния на мониторируемую сердечную проводимость, в том числе у пациентов с лёгким и умеренным нарушением функции почек. Имеются сообщения об острых повреждениях желудка и пищевода, вызванных нерастворённым или плохо растворённым порошком MCSP.

Пероральный сульфатный раствор (OSS, трисульфат) — эффективность

Недавно в Европе стала доступна формула из сульфата магния, сульфата натрия и сульфата калия (также называемая пероральным сульфатным раствором [OSS] или трисульфатом). Этот препарат сравнивался с 4 л ПЭГ в трёх РКИ. В целом эти исследования показали не-меньшую эффективность OSS в режиме разделённой дозы по сравнению с высокообъёмным ПЭГ в том же режиме, высокую безопасность OSS и лучшую переносимость. Кроме того, три РКИ сравнивали OSS с 2 л ПЭГ с аскорбатом и показали схожую высокую эффективность при использовании обоих режимов в режиме разделённой дозы или в день исследования.

OSS также сравнивался с MCSP в одном РКИ, где оба продукта применялись в режиме разделённой дозы, и продемонстрировал лучшую успешность очищения в группе OSS.

OSS — безопасность

OSS противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью, асцитом и тяжёлой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин). Данные об OSS при почечной недостаточности и печёночной недостаточности скудны. Клинически значимых электролитных нарушений и повреждения почек или значимого повышения креатинина на сегодняшний день не сообщалось. Однако клинический опыт применения этих растворов в реальной практике ограничен, и требуется осторожность. Из-за потенциального риска водно-электролитных нарушений у пациентов группы риска может быть целесообразна лабораторная оценка электролитов и функции почек до и после процедуры. Всем пациентам следует рекомендовать адекватную гидратацию.

Эти растворы могут также вызывать транзиторное повышение уровня мочевой кислоты, что необходимо учитывать у пациентов с гиперурикемией или подагрой.

Слабительные у пожилых людей

Доказательств, позволяющих рекомендовать конкретный продукт для пожилых людей, недостаточно. Осмотически сбалансированные растворы ПЭГ теоретически наиболее безопасны и предпочтительны у этих пациентов. Однако считается, что высокообъёмные продукты особенно плохо переносятся пожилыми пациентами. Даже если приверженность можно повысить специальными мерами, наиболее значимой из которых является применение режима разделённой дозы, будущие исследования должны сосредоточиться на профиле безопасности низкообъёмных режимов в популяции пожилых.

Два РКИ специально включали пожилых пациентов. В одном исследовании, сравнивавшем 2 л ПЭГ с аскорбатом и 4 л ПЭГ и включившем более 200 пациентов старше 65 лет с нормальной функцией почек и электролитами, увеличения частоты нежелательных явлений не обнаружено (но лабораторная оценка после режима не проводилась) наряду с сопоставимой эффективностью очищения и более высокой готовностью повторить режим. Одно РКИ рандомизировало почти 200 пациентов в возрасте от 65 до 75 лет без системной сопутствующей патологии для получения OSS или 4 л ПЭГ, оба в режиме разделённой дозы. Различий в частоте острого повреждения почек или значимых электролитных изменений не обнаружено, наряду с очень высокой и не различающейся успешностью очищения между двумя группами и значимо более высокой готовностью повторить режим OSS.

РКИ 1 л ПЭГ с аскорбатом против OSS, MCSP и 2 л ПЭГ с аскорбатом включали часть пациентов в возрасте 65–85 лет без системной сопутствующей патологии, но исходы безопасности для этих подгрупп специально не сообщались.

Пациенты группы риска и слабительные

Хотя все режимы очищения ассоциированы с риском дегидратации и потенциальных электролитных нарушений (даже вызванных только рвотой), гиперосмотические препараты могут дополнительно повышать эти риски в популяциях группы риска — таких как пациенты с хронической почечной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью или печёночной недостаточностью с асцитом. Хотя большинство РКИ исключают таких пациентов, для пациентов этих категорий часто выбирают растворы ПЭГ с осмотически сбалансированными электролитами, учитывая их профиль безопасности.

Только ретроспективные когорты обнаружили относительную безопасность ПЭГ у пациентов с нарушенной функцией почек по сравнению с другими формулами (например, по сравнению с OSP). В одной ретроспективной когорте пациенты со скоростью клубочковой фильтрации < 60 мл/мин принимали либо 4 л ПЭГ, либо растворы 2 л ПЭГ с аскорбатом. После приёма любого из препаратов не обнаружено статистически значимых изменений электролитов, азота мочевины крови или повышения креатинина. При сравнении режимов транзиторное повышение уровня креатинина более чем на 30 % было обнаружено у 7,5 % пациентов группы 4 л ПЭГ и у 11,5 % пациентов группы 2 л ПЭГ с аскорбатом; это различие не было статистически значимым.

Пациенты с клиренсом креатинина > 30 мл/мин обычно включались в РКИ, оценивавшие растворы ПЭГ с аскорбатом. Для рекомендации конкретного режима в этой ситуации необходимы дальнейшие данные.

Пероральный фосфат натрия (OSP) — безопасность

Наиболее опасаемое нежелательное явление после приёма перорального фосфата натрия (OSP) — повреждение почек. Крупнейшее сообщение о повреждении почек (21 пациент) описало развитие острой почечной недостаточности в течение нескольких недель после колоноскопии; она умеренно улучшалась со временем и потребовала почечнозаместительной терапии у четырёх пациентов. Метаанализ 7 контролируемых исследований (12 168 пациентов), сравнивавших влияние OSP против другой подготовки кишки на функцию почек, не обнаружил статистически значимой связи между OSP и повреждением почек. Однако эти исследования обычно не обладали мощностью для выявления редких серьёзных осложнений, а их строгий контроль критериев включения приводил к исключению лиц с риском развития осложнений. Более того, с января 2006 г. по декабрь 2007 г. в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) было сообщено о 171 случае почечной недостаточности после применения OSP и о 10 случаях после применения ПЭГ. Ретроспективный популяционный национальный анализ в Исландии оценил риск подтверждённой биопсией острой фосфатной нефропатии приблизительно как 1 на 1000 проданных доз OSP. Другое тяжёлое осложнение OSP при подготовке кишки состоит в остром нарушении электролитного гомеостаза, включая гиперфосфатемию, гипокальциемию, гипокалиемию и гипер- или гипонатриемию. Спектр клинических проявлений варьирует от лёгких симптомов, связанных с гипокальциемией, до смерти.

Общепринятые противопоказания, специфичные для OSP при подготовке кишки, включают следующие абсолютные противопоказания: беременность, возраст < 18 лет, хроническая болезнь почек стадии 3–5 (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м²), неспособность поддерживать адекватный приём жидкости, предсуществующие электролитные нарушения, асцит, симптомная хроническая сердечная недостаточность и недавняя (в пределах < 6 месяцев) симптомная ишемическая болезнь сердца (нестабильная ангина или инфаркт миокарда). Относительные противопоказания включают активное воспалительное заболевание кишечника, паратиреоидэктомию и замедленный кишечный транзит. Кроме того, признанные факторы риска острой фосфатной нефропатии после применения OSP включают возраст > 55 лет, гиповолемию, исходное заболевание почек, обструкцию кишечника или активный колит, а также приём препаратов, влияющих на почечную перфузию или функцию, — таких как диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина и, возможно, нестероидные противовоспалительные препараты.

Следует проявлять осторожность у лиц с предположительно нормальной функцией почек, поскольку нераспознанная хроническая болезнь почек может затрагивать большую долю пожилых лиц (до 23 %–36 % людей в возрасте 65 лет и старше).

Стратегии, рекомендуемые для предотвращения острой фосфатной нефропатии, включают: избегание OSP у пациентов высокого риска; скрининг на нераспознанную хроническую болезнь почек и электролитные нарушения; избегание дегидратации до, во время и после введения OSP; минимизацию дозы OSP; и поддержание минимум 12-часового интервала между введением двух доз OSP. Ответственность назначающего врача — обеспечить, чтобы пациент понимал важность поддержания адекватного приёма жидкости. Функцию почек следует проверять как можно ближе к дате колоноскопии, но в любом случае в пределах 3 месяцев.

OSP — эффективность

В целом семь метаанализов, опубликованных за 18-летний период (1998–2016), сравнивали пероральный фосфат натрия с ПЭГ. В последнем метаанализе, включившем только РКИ, сравнивавшие OSP и ПЭГ, два режима не показали различий в частоте адекватной подготовки (7 исследований, 1128 пациентов для оценки эффективности), но лучшие показатели для OSP при рассмотрении только исследований, использовавших шкалу Ottawa Bowel Preparation. При режиме OSP приверженность была выше, как и приемлемость — с лучшим вкусом и меньшей тошнотой, рвотой и болью в животе, без статистически значимой разницы в послепроцедурном электролитном дисбалансе и уровнях креатинина между двумя режимами.

После последних метаанализов было опубликовано одно РКИ, сравнивающее таблетки OSP против 4 л ПЭГ, оба назначенные в режиме разделённой дозы в отобранной популяции без противопоказаний и тяжёлой сопутствующей патологии. Исследование не показало различий в эффективности очищения ободочной кишки, в частоте выявления полипов или в частоте любых нежелательных явлений; приверженность режиму была слегка в пользу таблеток OSP, а приём был расценён как значимо более лёгкий в этой группе. Таким образом, если применяется OSP, предпочтительны 90 мл раствора или 32 таблетки, каждая из которых содержит 1,5 г фосфата натрия, оба варианта — в режиме разделённой дозы.

Отдельные категории пациентов

Пациенты с запором

Хронический запор был определён как один из факторов риска неадекватной подготовки кишки. Несмотря на низкое качество доказательств, у пациентов с хроническим запором, которым предстоит колоноскопия, часто рассматриваются дополнительные слабительные. С 2013 г. лишь пять исследований специально касались особых режимов для пациентов с запором. Однако эти немногочисленные исследования гетерогенны — они сравнивают разные препараты для подготовки кишки, объёмы, сроки и вспомогательные вмешательства. Нет ни метаанализа, ни многоцентрового РКИ.

Одно хорошо спланированное РКИ с участием 400 пациентов с хроническим запором сравнивало 2 л ПЭГ с цитратом и симетиконом плюс двухдневный бисакодил против 4 л ПЭГ и не показало значимых различий между группами. Другое РКИ, включавшее пациентов с запором и без него, сравнивало четыре разных режима: OSP против OSP с бисакодилом против ПЭГ 4 л против ПЭГ 2 л с бисакодилом. Авторы сообщили об отсутствии статистически значимых различий между группами, но при анализе только пациентов с запором (n = 65) они обнаружили, что 45 мл OSP плюс 20 мг бисакодила были значимо лучше подготовки 4 л ПЭГ (удовлетворительное очищение ободочной кишки у 95 % пациентов против 66 % соответственно; p = 0,03). Одно нерандомизированное исследование, включавшее 372 пациента, из которых 65 имели запор, сравнивало 4 л ПЭГ против 2 л ПЭГ с аскорбатом, оба в режиме разделённой дозы. На основании шкалы Aronchick для качества подготовки кишки авторы не обнаружили статистически значимых различий между группами ни у пациентов с запором, ни без него. Однако несколько методологических вопросов остались непрояснёнными. Другое нерандомизированное турецкое исследование с участием 227 пациентов с запором (запор четко не определён) оценивало добавление 200-мл клизмы к стандартной подготовке сеннозидом. Сравнивались три группы: клизма перед подготовкой, клизма после подготовки и стандартная подготовка (без клизмы). Общих различий между группами не найдено. Однако у женщин с запором клизма перед подготовкой была лучше остальных режимов.

В заключение: по-прежнему отсутствуют доказательства, которые позволили бы рекомендовать особый режим или дополнительное лечение для подготовки кишки у пациентов с хроническим запором. Низкообъёмный ПЭГ и OSP, по-видимому, переносятся лучше, чем 4 л ПЭГ, без различий в отношении эффективности. Несмотря на хорошие результаты для препаратов OSP по переносимости, приверженности, эффективности и профилю безопасности в одном исследовании, эти результаты нерелевантны в нашей ситуации, учитывая, что применение OSP не рекомендуется действующими руководствами из-за его профиля безопасности. Дополнительных доказательств в пользу применения бисакодила или клизм как дополнительных мер при подготовке кишки нет. В особых случаях, таких как кистозный фиброз, предлагались более интенсивные режимы, но необходимы дополнительные доказательства.

Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК)

Очищение ободочной кишки при воспалительных заболеваниях кишечника критически важно как для оценки заболевания, так и для выявления дисплазии. Недавнее продвижение хромоэндоскопии в международных руководствах сделало высококачественную подготовку кишки ещё более важной. Пациенты с ВЗК несут тяжёлое бремя колоноскопий для оценки заболевания и наблюдения. У одного из восьми пациентов может возникнуть обострение заболевания в течение недель после колоноскопии, что может быть связано с подготовкой кишки. В РКИ у пациентов без колита препараты на основе фосфата натрия или пикосульфата натрия приводили к десятикратному увеличению воспаления слизистой по сравнению с подготовкой на основе ПЭГ. Наблюдательное исследование 730 пациентов отметило частоту эрозий или других воспалительных изменений 3,3 % у пациентов без ВЗК и без текущего приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что было связано с подготовкой кишки на основе фосфата натрия.

Сравнительные данные об эффективности и переносимости подготовки кишки при колите ограничены. Недавний метаанализ 2017 г. выявил четыре полностью опубликованных сравнительных исследования; при дальнейшем поиске новых исследований не найдено. Одно исследование 1980-х годов сравнивало режимы подготовки кишки, неприемлемые в современной практике (касторовое масло против высокой дозы сенны), а одно изучало добавление симетикона к подготовке на основе ПЭГ для уменьшения пузырьков. Ещё два исследования рассматривали подготовку высокообъёмным против низкообъёмного ПЭГ с адъювантом (аскорбиновая кислота или бисакодил). При объединении последних двух исследований, сравнивавших низкообъёмный ПЭГ (≤ 2 л) с адъювантом против высокообъёмного ПЭГ (> 3 л), значимых различий в очищении кишки не наблюдалось (ОШ 1,19; 0,52–2,71), хотя низкообъёмные режимы оказались более приемлемыми для пациентов (ОШ готовности повторить 5,11; 1,31–20,00). В анализе, ограниченном высокообъёмным ПЭГ в режиме разделённой дозы против низкообъёмного ПЭГ с адъювантом в том же режиме, различий в качестве подготовки не было (ОШ 0,84; 0,37–1,92). Японское РКИ, представленное в виде тезисов, сравнивавшее низкообъёмный ПЭГ с аскорбиновой кислотой против большого объёма ПЭГ отдельно у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, обнаружило схожие результаты в отношении схожего или лучшего очищения при ПЭГ с адъювантом и лучшей приемлемости для пациента. В этой ситуации валидированы только низкообъёмные (2 л) препараты на основе ПЭГ. Данные по очень низкообъёмной (< 2 л) подготовке на основе ПЭГ с адъювантами ожидаются.

Действующие консенсусные руководства рекомендуют хромоэндоскопию с прицельной биопсией для наблюдения при ВЗК. Ни одно исследование пока не сосредоточилось на том, какие режимы подготовки оптимальны для хромоэндоскопии; однако недавняя серия случаев отметила, что соблюдение диеты из прозрачных жидкостей в течение 24 часов перед процедурой приводило к более высокой вероятности того, что подготовка будет достаточно хорошей для проведения хромоэндоскопии (ОШ 0,11; 95 %ДИ 0,01–0,85; p < 0,034).

Беременные / кормящие пациентки

Колоноскопия представляется выполнимой и относительно безопасной при беременности, когда она строго показана. Применение ПЭГ при беременности изучено недостаточно, и неизвестно, может ли он причинить вред плоду; при использовании для лечения запора во время беременности он считается относительно безопасным. Поскольку полная колоноскопия во время беременности показана редко, в качестве подготовки кишки для сигмоидоскопии рекомендуются клизмы с водопроводной водой.

Ни одна из опубликованных серий не позволяет оценить роль подготовки кишки в период лактации. Если подготовка кишки строго рекомендована, вариантом может быть прерывание кормления грудью во время и после подготовки кишки.

Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ (LGIB)

Подготовка ободочной кишки в ситуации острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ облегчает эндоскопическую визуализацию, диагностику и лечение и может снизить риск перфорации кишки. Подготовка к колоноскопии должна включать 4–6 л раствора ПЭГ или эквивалент, вводимые в течение 3–4 часов, пока отделяемое из прямой кишки не станет прозрачным. Применение меньшего объёма или альтернативных растворов для подготовки ободочной кишки в ситуации LGIB специально не рассматривалось, но предварительные данные представляются обнадёживающими.

Многие пациенты с острым LGIB не способны перенести быструю подготовку ободочной кишки, и поэтому для облегчения этого процесса может быть установлен назогастральный зонд, при условии низкого риска аспирации. Меры предосторожности в отношении аспирации следует применять особенно у пожилых и ослабленных пациентов. Кроме того, введение прокинетического/противорвотного средства непосредственно перед началом подготовки ободочной кишки может уменьшить тошноту и облегчить опорожнение желудка. Неподготовленная сигмоидоскопия/колоноскопия в ситуации острого LGIB не рекомендуется, поскольку частота интубации слепой кишки и диагностическая результативность низки, а плохая визуализация может повысить риск перфорации.

Неадекватная подготовка кишки: тактика, стационарные пациенты и факторы риска

Тактика при неадекватной подготовке кишки

Как уже отмечено во введении, пациенты с неадекватным очищением должны повторить колоноскопию из-за высокого риска пропуска клинически значимых образований. Доказательства эффективности колоноскопии на следующий день или в тот же день после дополнительной подготовки по сравнению с более поздней колоноскопией ограничены и противоречивы. В одноцентровой серии 235 пациентов с неадекватной подготовкой колоноскопия на следующий день по сравнению с перенесённой на более поздний срок была ассоциирована со сниженным риском повторной неудачи (ОШ 0,31; 95 %ДИ 0,1–0,92). Это не подтвердилось в более крупной одноцентровой серии 397 пациентов с неадекватной процедурой, поскольку повторная неудача наблюдалась у 30 % группы «на следующий день» и у 23,5 % группы «не на следующий день» (p = 0,48). Однако в ретроспективном исследовании 3047 процедур с неадекватным очищением пациенты, которым была рекомендована колоноскопия на следующий день, с большей вероятностью следовали рекомендации о повторной колоноскопии.

В одноцентровом проспективном нерандомизированном исследовании 87 пациентов с неадекватной подготовкой после первоначальных 4 л ПЭГ получали либо дополнительные 2 л ПЭГ в тот же день, либо 4 л ПЭГ с бисакодилом через 1 неделю после 3 дней низкоостаточной диеты, при этом различий между двумя режимами не найдено. В наблюдательном исследовании 60 пациентов с неадекватной подготовкой получили повторную колоноскопию в тот же день после приёма дополнительного слабительного — 250 мл алкалоидов сенны с 1,5 л воды; при повторной колоноскопии слепая кишка была достигнута у 83 % пациентов.

Недавнее рандомизированное исследование показало превосходство высокообъёмного режима на основе ПЭГ над низкообъёмным ПЭГ при сочетании с интенсивным режимом подготовки.

Прямая клизма или орошение

Прямое введение слабительных клизм через колоноскоп в правые отделы ободочной кишки по биопсийному каналу (133 мл / 19 г фосфатной клизмы плюс 37 мл / 10 мг бисакодиловой клизмы — 10 пациентов; две клизмы по 37 мл / 10 мг бисакодила — 11 пациентов) было признано эффективным у 21 пациента с неадекватной подготовкой после низкообъёмного ПЭГ с бисакодилом. В схожем исследовании 26 пациентов с неадекватной подготовкой после низкообъёмного ПЭГ получили 500 мл ПЭГ в правые отделы ободочной кишки через биопсийный канал колоноскопа. В целом подготовка была успешной у 25 пациентов.

С другой стороны, рандомизированное исследование сравнило клизму 1 л ПЭГ, введённую через колоноскоп, с дополнительным пероральным приёмом 2 л ПЭГ у 125 пациентов с неадекватной подготовкой. Адекватная подготовка была получена у 35 из 66 (53 %) в группе клизмы против 53 из 67 (81 %) в группе перорального приёма, с соответствующими баллами Бостонской шкалы подготовки кишки 6,3 против 7,4 (p < 0,001).

В одноцентровом исследовании 42 пациента с неадекватной подготовкой были рандомизированы для получения либо насосного орошения со скоростью потока 650 мл/мин (Jetprep; Герцлия, Израиль), либо шприцевого орошения аликвотами по 30–50 мл. Насосное орошение было лучше в улучшении подготовки во время процедуры со значимым различием в правых отделах ободочной кишки.

Другие подходы

Опросы показали, что полезны дополнительный приём того же или другого препарата, дополнительная инстилляция через колоноскоп и дополнительная клизма, равно как и перенесённая последующая колоноскопия с тем же или другим препаратом либо с тем же препаратом, но при лучшем соблюдении диеты.

Перед назначением нового режима рекомендуется тщательная оценка основной причины неудачи предыдущей подготовки — такой как рвота, плохая приверженность и факторы риска неадекватного очищения.

Подготовка кишки у стационарных пациентов

Один недавний систематический обзор и метаанализ обобщил доказательства восьми РКИ и девяти наблюдательных когортных исследований. В этом систематическом обзоре включённые исследования были произвольно классифицированы в соответствии с вмешательством, применённым для улучшения чистоты кишки, как: (a) обучение пациентов и/или персонала в отношении подготовки кишки; (b) модификация режима подготовки; (c) другие вмешательства. Адекватное очищение ободочной кишки (или эквивалентный показатель, рассчитанный из доступных данных) было достигнуто у 67 % (95 %ДИ 60–75 %) пациентов в целом; у 77 % (62–91 %) в группе вмешательства в исследованиях, оценивавших влияние образовательных вмешательств, против 50 % (32–68 %) в контроле; у 71 % (60–81 %) участников с различными режимами подготовки; и у 55 % (22–87 %) в единственном исследовании, изучавшем введение препарата для подготовки через эзофагогастродуоденоскопию. Гетерогенность различных использованных слабительных и вариабельность сроков их введения, а также существование лишь единственного исследования в третьей группе вмешательств не позволили провести метаанализ результатов для категорий вмешательств (b) и (c).

Что касается эффекта специфического образовательного вмешательства, пациенты в группах вмешательства получали либо краткое консультирование и письменные инструкции, либо образовательную брошюру, тогда как в трёх исследованиях листовки, лекции и/или презентации использовались для обучения персонала, участвующего в подготовке пациентов. Наконец, в одном исследовании обучались и персонал, и пациенты. Среди этих исследований ОШ (95 %ДИ) достижения адекватного очищения ободочной кишки составило 3,49 (1,67–7,28) в группе вмешательства по сравнению с группой стандартной практики. Несогласованность в отчётности по ADR, нежелательным явлениям, переносимости и готовности пациентов повторить подготовку не позволяет сделать выводы о ценности вмешательств для этих исходов.

Имеются доказательства того, что частота неадекватной подготовки кишки у стационарных пациентов, проходящих колоноскопию, высока, хотя для решения этой проблемы было внедрено несколько вмешательств. Имеются доказательства умеренного качества того, что образовательные вмешательства, проводимые для пациентов и медицинского персонала, могут улучшить очищение ободочной кишки.

Факторы риска неадекватного очищения кишки

Неадекватная подготовка ободочной кишки сообщалась у до 18 %–35 % пациентов, проходящих колоноскопию. В целом 5 РКИ, 20 проспективных и 12 ретроспективных наблюдательных исследований, а также одно исследование «случай–контроль» и одно исследование неизвестного дизайна пытались выявить предикторы неудачи подготовки с использованием многофакторного анализа. Более того, два недавних метаанализа, включивших 67 и 24 исследования с более чем 75 000 и почти 50 000 участников соответственно, оценивали независимые факторы риска, выявленные в литературе до 2016 г. Авторы признали ограничения своих анализов из-за высокой гетерогенности по всем исходам и из-за смешения РКИ и различных типов неинтервенционных исследований. Исходные характеристики пациентов (увеличение возраста и мужской пол), клинические состояния (запор, сахарный диабет, гипертензия, цирроз, инсульт и дементность) и применение препаратов (наркотические анальгетики и трициклические антидепрессанты) были определены как предикторы неудачи подготовки к колоноскопии в оба метаанализа. С другой стороны, оба метаанализа не смогли выявить ранее выполненные операции на брюшной полости как предиктор, тогда как результаты в отношении индекса массы тела (ИМТ) и анамнеза неудачной подготовки ободочной кишки были непоследовательными.

Выявление факторов риска плохого очищения кишки имело бы потенциальную пользу для отбора пациентов, нуждающихся в более интенсивной подготовке кишки. Так, на сегодняшний день с использованием этих факторов разработаны три модели для корректного прогнозирования адекватного очищения ободочной кишки. Hassan и соавт. построили свою модель на факторах риска, связанных с пациентом, выявленных в многоцентровом проспективном исследовании 2811 последовательных пациентов, проходивших колоноскопию. Модель была построена в исследовательской группе (случайная половина включённой популяции) и валидирована на остальных участниках; площадь под кривой логистической регрессионной модели для прогнозирования адекватной подготовки кишки составила 0,63. В когорту разработки голландского исследования были включены 1331 колоноскопия; исследование выявило балл Американского общества анестезиологов (ASA) ≥ 3, применение трициклических антидепрессантов или опиоидов, диабет, запор, ранее выполненные операции на брюшной полости и/или органах малого таза, анамнез неадекватной подготовки кишки и госпитализацию как независимые предикторы неадекватной подготовки кишки. Эти факторы были включены в прогностическую модель с дискриминирующей способностью, отражённой площадью под кривой 0,77 в валидационной когорте. Наконец, ещё одна модель была разработана на данных 667 последовательных испанских амбулаторных пациентов. Применение антидепрессантов, сопутствующая патология, запор и операции на брюшной полости/органах малого таза были включены в модель как независимые предикторы неадекватного очищения. Модель показала площадь под кривой 0,70 в валидационной когорте, включавшей 409 человек. На сегодняшний день ни одна из этих прогностических моделей не тестировалась в популяциях, отличных от их валидационных когорт, и ни одно исследование не пыталось применить иной режим у пациентов с факторами риска неадекватной чистоты ободочной кишки.

Имеются доказательства умеренного качества, что эпидемиологические и клинические характеристики пациентов могут прогнозировать неудачу подготовки к колоноскопии. Однако до настоящего времени ни одна прогностическая модель не применялась в клинической практике.