Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Основные рекомендации

1.Введение

Настоящее руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) ставит целью обобщить доступные доказательства и предоставить рекомендации в отношении диагностики и лечения острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ (LGIB) с акцентом на стратификацию риска пациентов, роль эндоскопии и других методов (интервенционная радиология, хирургия), а также на надлежащее ведение антитромботических препаратов у пациентов с острым LGIB. Все рекомендации в настоящем руководстве применимы к пациентам с большим (major) LGIB, как это определено в разделе 4 настоящего документа.

2.Методология

ESGE инициировало разработку настоящего клинического руководства (председатель Комитета по руководствам ESGE J.v.H.) и назначило руководителя проекта (K.T.). Руководитель проекта сформировал четыре рабочие подгруппы, каждую со своим руководителем (K.O., I.G., G.M., F.R.). Ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой (K.T., K.O., I.G., G.M., F.R., P.G.) и распределены между четырьмя подгруппами. Каждая подгруппа выполнила структурированный систематический поиск литературы по ключевым словам среди англоязычных статей до 31 августа 2020 г. в Ovid MEDLINE, EMBASE, Google Scholar и Cochrane Database of Systematic Reviews. Иерархия исследований, включённых в настоящее руководство, основанное на доказательствах, была следующей в порядке убывания уровня доказательности: опубликованные систематические обзоры/метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные и ретроспективные наблюдательные исследования, серии случаев.

Доказательства по каждому ключевому вопросу были обобщены в таблицах с использованием системы GRADE, где это применимо. Градация доказательств зависит от баланса между пользой и риском или бременем любого медицинского вмешательства.

Результаты поиска литературы и ответы на PICO-вопросы были представлены всем членам группы разработки руководства на двух онлайн-совещаниях, проведённых 26 и 27 сентября 2020 г. Затем черновики были созданы руководителями каждой подгруппы и распределены между членами подгрупп для пересмотра и онлайн-обсуждения. В ноябре 2020 г. полный черновик, подготовленный K.T., P.G. и четырьмя руководителями подгрупп, был направлен всем членам группы. После получения согласия всех членов рукопись была рецензирована двумя независимыми внешними рецензентами. Затем рукопись была направлена для дополнительных комментариев во все общества — члены ESGE и отдельным членам. Окончательная пересмотренная рукопись, согласованная всеми авторами, была представлена в журнал Endoscopy для публикации.

3.Определение, эпидемиология и факторы риска

Для целей настоящего руководства термин «кровотечение из нижних отделов ЖКТ» будет использоваться для любого кровотечения, происходящего из участка дистальнее илеоцекального клапана, включая прямую кишку. Большинство причин LGIB обобщены в Таблице 1, а его наиболее частым клиническим проявлением является гематохезия.

Дивертикулярное кровотечение — самая частая причина LGIB с частотой, превышающей 20 % среди пациентов, поступающих в стационар. Частота определённого (definitive) дивертикулярного кровотечения (стигмы высокого риска при эндоскопии или кровоточащий дивертикул при КТ-ангиографии [КТА] либо классической ангиографии) составила 20 %, но возрастала до 34 % при учёте предполагаемого (presumptive) дивертикулярного кровотечения (диагноз дивертикулярной болезни при отсутствии любого другого явного источника кровотечения при эндоскопии или дополнительном обследовании).

Аноректальные заболевания — вторая по частоте причина LGIB. Геморроидальное кровотечение диагностируется у 12 %–21 % пациентов, поступающих в стационар с жалобой на LGIB; обычно оно небольшого объёма и самоограничивающееся. Однако описано массивное геморроидальное кровотечение у пожилых пациентов, получающих антикоагулянты.

Другие причины LGIB включают различные типы колита (например, ишемический), лучевой проктит, ятрогенное кровотечение (например, постполипэктомическое), сосудистые мальформации (например, ангиоэктазии) и колоректальный рак, среди прочих, тогда как недавно сообщалось об отсутствии находок у 22,8 % пациентов с острым LGIB.

Различные факторы риска могут провоцировать LGIB. Потребление алкоголя, индекс курения ≥ 400, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкодозовый аспирин и неаспириновые антиагреганты были определены как независимые факторы риска дивертикулярного кровотечения (отношение шансов [ОШ] ≥ 1,9), тогда как двустороннее расположение дивертикулов, неселективные НПВП, низкодозовый аспирин и антикоагулянты были ассоциированы с повышенным риском дивертикулярного кровотечения (ОШ ≥ 2,23) в исследовании «случай–контроль». Наконец, метаанализ шести исследований заключил, что как НПВП, так и аспирин значимо повышают относительный риск (ОР) дивертикулярного кровотечения (ОР ≥ 1,73).

Частота LGIB у пациентов, получающих низкодозовый аспирин, в крупном популяционном исследовании в Великобритании (более 199 000 новых пользователей низкодозового аспирина; средний период наблюдения 5,4 года) составила 1,22 (95 % доверительный интервал [ДИ] 1,16–1,29) на 1000 человеко-лет, что значимо выше частоты кровотечения из верхних отделов ЖКТ (UGIB) (0,39 [95 %ДИ 0,36–0,43]). Исследование из Тайваня показало, что пользователи низкодозового аспирина чаще манифестировали LGIB в течение первого года наблюдения (0,20 %). Наконец, метаанализ 43 РКИ показал, что оральные антикоагулянты дабигатран и ривароксабан были связаны с повышенным риском большого гастроинтестинального кровотечения по сравнению с конвенциональными антикоагулянтами (антагонистами витамина K) (ОШ ≥ 1,27); однако общий риск LGIB не различался между двумя группами (ОШ 0,88).

Алгоритм ведения (Рис. 1)

4.Сортировка, стратификация риска и трансфузия крови

4.1 Как следует стратифицировать пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ по тяжести? 4.2 Какой должна быть первичная оценка пациентов с LGIB в зависимости от тяжести кровотечения?

Факторы риска неблагоприятного исхода LGIB включают гемодинамическую нестабильность при поступлении (тахикардия, гипотензия, синкопе), продолжающееся кровотечение (явная кровь при первичном пальцевом исследовании прямой кишки, рецидивирующая гематохезия), сопутствующие заболевания, старший возраст, лабораторные находки (гемоглобин, креатинин, альбумин, протромбиновое время), потребность в трансфузии крови и сопутствующие препараты (НПВП, антиагреганты и антикоагулянты). При стратификации пациентов с LGIB по тяжести в первичное физикальное обследование должны включаться их жизненные показатели и находки кардиопульмонального, респираторного, абдоминального обследования и пальцевого исследования прямой кишки.

Хотя они сравнительно менее хорошо разработаны, чем при UGIB, шкалы стратификации риска для LGIB существуют. Некоторые были разработаны для прогнозирования неблагоприятных исходов, включая шкалу ABC, шкалу Strate, NOBLADS, шкалу Sengupta, BLEED, Бирмингемскую шкалу, шкалу Severe Acute LGIB (SALGIB) и шкалу HAKA; тогда как другие были разработаны для выявления пациентов низкого риска неблагоприятных исходов: шкала Oakland и SHA2PE. Кроме того, шкалы, разработанные для применения при UGIB, — такие как шкала Glasgow–Blatchford (GBS) и шкала Rockall — также показали прогностическую способность при LGIB. Ни одна шкала риска не сравнивалась напрямую с клиническим суждением врача, поэтому клинические данные, доступные на момент первичного обращения пациента, являются наилучшим вариантом для выявления пациентов высокого риска тяжёлого кровотечения и других неблагоприятных исходов.

4.3 Каковы показания к госпитализации пациента с острым LGIB? 4.4 Когда пациент с острым LGIB может быть выписан и наблюдаться амбулаторно?

Исследования внешней валидации доступных инструментов оценки риска неблагоприятных исходов при остром LGIB обнаружили, что ни одна шкала надёжно не выявляет все интересующие исходы. Oakland и соавт. оценили шкалы риска в проспективном исследовании 2336 пациентов с LGIB: наилучшими предикторами смертности, повторного кровотечения и трансфузии эритроцитов были AIMS-65 (площадь под ROC-кривой [AUROC] 0,78), шкалы Oakland и GBS (обе AUROC 0,74) и шкала Oakland (AUROC 0,92) соответственно; однако ни одна шкала надёжно не прогнозировала вмешательство для лечения кровотечения (AUROC 0,52–0,65). Таблица 2 обобщает результативность различных доступных шкал для прогнозирования смертности, повторного кровотечения и потребности в трансфузии эритроцитов у пациентов с LGIB. В многоцентровом международном исследовании шкала ABC оказалась превосходящей шкалу AIMS-65 в прогнозировании смертности (AUROC 0,84 против 0,75). Анализ других шкал и других важных неблагоприятных исходов — таких как тяжёлое кровотечение, потребность в эндоскопическом гемостазе, эмболизации, операции или трансфузии эритроцитов — был ограничен небольшими одноцентровыми исследованиями.

Шкалы Oakland (Таблица 3) и SHA2PE были специально разработаны для выявления пациентов низкого риска. Шкала Oakland была валидирована в ретроспективном исследовании 38 067 пациентов, поступивших в 140 больниц США. Она состоит из семи переменных и была разработана для прогнозирования «безопасной выписки» — составного исхода, определяемого как отсутствие внутригоспитального повторного кровотечения, трансфузии эритроцитов, терапевтического вмешательства, внутригоспитальной смерти и повторной госпитализации с последующим LGIB в течение 28 дней. Пороговое значение ≤ 8 баллов имеет 95 %-ю вероятность безопасной выписки и является порогом, рекомендуемым для выявления пациентов для выписки. Следовательно, любое самоограничивающееся LGIB с баллом Oakland ≤ 8 должно рассматриваться как малое (minor), и такие пациенты могут рассматриваться для ранней выписки из стационара, тогда как все остальные — с гемодинамической нестабильностью или без неё — должны рассматриваться как имеющие большое (major) LGIB.

Oakland и соавт. оценили NOBLADS, шкалу Strate, GBS, AIM-65 и предэндоскопическую шкалу Rockall в прогнозировании безопасной выписки из стационара. Все шкалы имели AUROC < 0,65, кроме шкалы Strate (AUROC 0,69), GBS (0,80) и шкалы Oakland (0,84). Шкала ABC может использоваться для выявления пациентов с низким риском смерти: порог ≤ 3 баллов ассоциирован с чувствительностью 73 %, специфичностью 84 % при уровне смертности 0,6 %.

4.5 Когда пациентам с острым LGIB следует проводить трансфузию крови?

Британский аудит 2015 г. 2528 пациентов, поступивших с LGIB, обнаружил, что 26,7 % получили трансфузию эритроцитов, при том что 80 % этих трансфузий в итоге были расценены как избежные. Руководства Американской коллегии гастроэнтерологии, Британского общества гастроэнтерологии и NICE, а также международная консенсусная конференция рекомендовали использовать рестриктивные пороги трансфузии (Hb 7–8 г/дл) у гемодинамически стабильных пациентов с острым гастроинтестинальным кровотечением, тогда как порог должен быть выше для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Эти рекомендации основаны главным образом на доказательствах, полученных в исследованиях UGIB, которые показали, что рестриктивная стратегия трансфузии крови ассоциирована с более высокой выживаемостью, меньшей длительностью пребывания в стационаре и меньшей потребностью в трансфузии эритроцитов. Однако post hoc анализ британского аудита острого LGIB не обнаружил различий между либеральной и рестриктивной стратегиями трансфузии в отношении шансов повторного кровотечения или внутригоспитальной смертности. Аналогично, как в систематическом обзоре РКИ, так и в обзоре систематических обзоров смертность не различалась между рестриктивной и либеральной стратегиями трансфузии для большинства популяций.

С другой стороны, пожилые пациенты и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут иметь иной ответ на рестриктивную трансфузию по сравнению с либеральной. Систематический обзор и метаанализ исходов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях некардиальной хирургии показали, что риск острого коронарного синдрома у пациентов, которых вели с рестриктивной трансфузией по сравнению с либеральной, был значимо повышен (ОР 1,78 [95 %ДИ 1,18–2,70]). Наконец, в метаанализе девяти РКИ, оценивавших рестриктивную против либеральной стратегии трансфузии у пожилых взрослых, риск как 30-дневной, так и 90-дневной смертности был значимо выше в группе рестриктивной трансфузии (ОР 1,36 [95 %ДИ 1,05–1,74] и ОР 1,45 [95 %ДИ 1,05–1,98] соответственно). Эти находки особенно релевантны для пациентов с острым LGIB, поскольку многие из них имеют либо кардиоваскулярную сопутствующую патологию, либо пожилой возраст, при медиане возраста 74 года.

5.Диагностика и лечение кровотечения из нижних отделов ЖКТ: роль эндоскопии

5.1 Когда колоноскопия должна быть первым диагностическим методом у пациентов с острым LGIB?

Колоноскопия позволяет провести диагностику, забор ткани и лечение в течение одной сессии и предлагается другими действующими руководствами как процедура первой линии для большинства пациентов с острым LGIB. По оценкам, диагностическая точность колоноскопии составляет от 42 % до 100 %, тогда как гемостатическая терапия выполняется у 10 %–63 % пациентов. В отличие от КТА, колоноскопия не требует активного кровотечения для диагностики и позволяет избежать облучения и контраст-индуцированной токсичности.

В метаанализе 22 исследований общая чувствительность и специфичность КТА в диагностике острого LGIB составили 85,2 % (95 %ДИ 75,5 %–91,5 %) и 92,1 % (95 %ДИ 76,7 %–97,7 %) соответственно. Точность сцинтиграфии с меченными эритроцитами ниже, чем у КТА, и широко варьирует в литературе. Ангиография достигает высокой частоты немедленного гемостаза (86 %–100 %), но обычно резервируется как процедура второй линии из-за её инвазивности и частоты нежелательных явлений (0 %–60 %).

РКИ Green и соавт. сравнило срочную колоноскопию (< 8 часов) со стандартным протоколом, включавшим сцинтиграфию с меченными эритроцитами с последующей висцеральной ангиографией при положительном результате либо плановой колоноскопией при отрицательном. Определённый источник кровотечения обнаруживался чаще в группе срочной колоноскопии, но два подхода не различались по безопасности, повторному кровотечению, смертности или потребности в трансфузии. Ранняя колоноскопия имела значимо более высокую диагностическую результативность (85 % против 45 %; p = 0,005) и была ассоциирована с меньшей длительностью пребывания в стационаре и меньшей потребностью в трансфузии по сравнению с ранними радиографическими процедурами в ретроспективном исследовании.

Более того, недавний систематический обзор сравнил диагностическую и лечебную результативность эндоскопии, КТА и ангиографии. Среди включённых исследований, сравнивавших КТА со сцинтиграфией с меченными эритроцитами, одно исследование продемонстрировало более высокую диагностическую результативность КТА, тогда как два других не сообщили о различиях. Недостаток исследований не позволил провести анализы «колоноскопия против КТА» и «колоноскопия против ангиографии первой линии».

Clerc и соавт. обнаружили, что активное кровотечение выявлялось значимо чаще при КТА по сравнению с эндоскопией нижних отделов ЖКТ (31 % против 15 %; p = 0,03), тогда как Lee и соавт. сообщили о схожей результативности обоих методов. Miyakuni и соавт. выполнили общенациональное исследование в Японии, отобрав пациентов с тяжёлым LGIB, которым выполнялась ангиография или срочная колоноскопия в течение 1 дня от поступления. После сопоставления по индексу склонности внутригоспитальная смертность была схожей (ОР 1,14 [95 %ДИ 0,95–1,36]), но потребность в операции в течение 1 дня была ниже в группе ангиографии (ОР 0,44 [95 %ДИ 0,29–0,67]).

Ни одно из рассмотренных исследований не сообщало об анализе «затраты–польза» и не показало значимой разницы в частоте повторных кровотечений, нежелательных явлений, 30-дневной смертности, 30-дневной частоте операций, длительности пребывания в стационаре или потребности в трансфузии.

В заключение, доказательства низкого качества указывают, что КТА и колоноскопия имеют сопоставимую диагностическую результативность и профили безопасности. Колоноскопия имеет преимущество, позволяя одновременно проводить диагностику и лечение, тогда как КТА не требует подготовки кишки и может быть предпочтительна для отдельных пациентов с тяжёлым LGIB.

5.2 Каковы подходящие сроки колоноскопии у пациентов с острым LGIB?

Доступные доказательства, сравнивающие раннюю и плановую колоноскопию в ведении пациентов с острым LGIB, состоят из семи систематических обзоров с метаанализами, четырёх РКИ и 16 наблюдательных исследований. Пациенты с «малым» LGIB, которых вели амбулаторно, и пациенты с источником UGIB были исключены из РКИ и большинства наблюдательных исследований. Ранняя или срочная колоноскопия определялась как колоноскопия, выполненная в течение 24 часов от обращения в большинстве исследований. В РКИ отсроченная или плановая колоноскопия определялась как выполненная между 24 и 96 часами от момента госпитализации.

Два недавних метаанализа наблюдательных исследований предполагали, что ранняя колоноскопия снижает общую смертность (ОШ 0,86 [95 %ДИ 0,75–0,98]), потребность в операции (ОШ 0,52 [0,42–0,64]), потребность в трансфузии крови (ОШ 0,81 [0,75–0,87]) и длительность пребывания в стационаре (средняя разница −1,7 дня), без значимых различий в отношении повторного кровотечения, выявления источника кровотечения, нежелательных явлений или потребности в эндоскопической терапии либо интервенционной радиологии. Одно РКИ также обнаружило, что ранняя колоноскопия была ассоциирована с меньшей длительностью пребывания в стационаре, но с повышенной частотой рецидивирующего кровотечения, тогда как другое РКИ показало, что определённый источник кровотечения чаще выявлялся в группе срочной колоноскопии.

Однако два РКИ не показали каких-либо значимых различий в клинических исходах между ранней и плановой колоноскопией. Аналогично, три метаанализа, включившие четыре доступных РКИ, не показали каких-либо различий в отношении повторного кровотечения, смертности, потребности в дополнительной терапии, длительности пребывания в стационаре, потребности в трансфузии или любого другого клинического исхода. Более того, подгрупповые анализы, оценивавшие колоноскопию, выполненную в течение 12 часов от момента госпитализации, и post hoc метарегрессия, предназначенная для определения влияния гемодинамической нестабильности на клинические исходы, не обнаружили каких-либо различий между группами.

Мы расценили достоверность доказательств как низкую, несмотря на значительное число исследований, оценивавших подходящие сроки колоноскопии. Все наблюдательные исследования, кроме одного, были ретроспективными, а определения и критерии отбора были гетерогенными. Все РКИ были неослеплёнными, с некоторыми опасениями относительно смещения, и два исследования были прекращены до достижения заранее запланированного размера выборки. Малое число РКИ и их ограниченные размеры выборок привели к широким доверительным интервалам для всех оцениваемых в метаанализах исходов и препятствовали точной оценке смещения публикаций. Наконец, для объединённых данных о длительности пребывания в стационаре и единицах перелитой крови была обнаружена умеренная-высокая гетерогенность, что в совокупности привело к неточности, непоследовательности и неопределённому риску смещения публикаций в доступных доказательствах.

В заключение, исследования, сравнивающие раннюю (< 24 часов) и отсроченную (> 24 часов) колоноскопию, были сосредоточены на пациентах с большим острым LGIB, у которых колоноскопия выполнялась во время госпитализации. Ретроспективные данные предполагают, что ранняя колоноскопия может снижать общую смертность, потребность в операции, потребность в трансфузии крови и длительность пребывания в стационаре. Однако метаанализы РКИ не подтвердили эти находки и предполагают, что обе группы имеют схожие клинические исходы. Остаётся неясным, могли ли отдельные пациенты с острым LGIB получить пользу от ранней колоноскопии.

5.3 Есть ли роль неподготовленной сигмоидоскопии/колоноскопии у пациентов с острым LGIB?

Сравнительные исследования колоноскопии с подготовкой и без очищения кишки у пациентов с острым LGIB отсутствуют. Действующие руководства рекомендуют выполнять колоноскопию только после адекватной подготовки кишки. Два недавних проспективных когортных исследования у пациентов с тяжёлым LGIB сообщили об использовании «hydro flush колоноскопии» у 12 и 33 пациентов соответственно, где колоноскопия выполнялась после клизмы с водопроводной водой, а кишка дополнительно очищалась водой или раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ), подаваемым водоструйным насосом, с аспирацией во время колоноскопии.

Источник кровотечения во многих случаях острого LGIB локализуется проксимальнее прямой и сигмовидной кишки; поэтому целью должна быть полная колоноскопия. Однако в случаях, когда КТА выявила источник кровотечения в прямой или сигмовидной кишке, может рассматриваться гибкая сигмоидоскопия.

5.4 Следует ли выполнять эндоскопию верхних отделов ЖКТ у пациентов с острым LGIB?

Исследований, сравнивающих эндоскопию верхних отделов ЖКТ с её отсутствием у пациентов с острым LGIB, нет. В целом у 8 %–9 % пациентов с LGIB источник кровотечения обнаруживается в верхних отделах ЖКТ, тогда как у пациентов с тяжёлой гематохезией и гемодинамической нестабильностью до 15 % имеют верхний источник кровотечения. Известными факторами риска UGIB являются анамнез портальной гипертензии, пептической язвы и антиагрегантная терапия. Показателем UGIB также было признано повышенное отношение мочевина крови/креатинин (> 30). Британское общество гастроэнтерологии (BSG) рекомендует немедленно выполнять эндоскопию верхних отделов ЖКТ, если источник не выявлен при первичной КТА, тогда как гастроскопия может быть первым исследованием, если пациент стабилизируется после первичной гемодинамической реанимации. Аналогично Американская коллегия гастроэнтерологии рекомендует выполнять эндоскопию верхних отделов ЖКТ у пациентов с гематохезией и гемодинамической нестабильностью.

5.5 Какая подготовка кишки рекомендуется у пациентов с острым LGIB, которым выполняется колоноскопия?

Адекватная подготовка ободочной кишки в условиях острого LGIB облегчает эндоскопическую визуализацию, диагностику и лечение и может снизить риск перфорации кишки. Доступные данные в основном получены из исследований острого LGIB с использованием высокообъёмной подготовки кишки (4–6 л раствора ПЭГ в течение 3–4 часов) с колоноскопией, выполняемой в течение 1–2 часов после завершения подготовки. Применение меньшего объёма или альтернативных растворов для подготовки ободочной кишки в условиях LGIB специально не рассматривалось, но предварительные данные представляются обнадёживающими. Проспективное исследование использовало 2 л раствора ПЭГ, добавленного в резервуар водоструйной системы, начиная с левых отделов ободочной кишки до слепой, у пожилых пациентов (n = 33). Средние баллы Бостонской шкалы подготовки кишки при введении и выведении аппарата составили 2,6 и 7,2 соответственно; среднее (стандартное отклонение) время выведения превысило время введения (28,7 [6,9] минуты против 17,1 [4,9] минуты), а источник кровотечения был обнаружен у 90,9 % пациентов.

В исследованиях срочной колоноскопии одной трети пациентов требовался назогастральный зонд для облегчения быстрой подготовки кишки; поэтому назогастральный зонд может быть установлен для облегчения этого процесса при условии низкого риска аспирации. Немногие исследования рассматривали нежелательные явления, связанные с подготовкой кишки, при остром LGIB. В сопоставленном по возрасту и полу контролируемом ретроспективном исследовании (n = 161) с использованием раствора ПЭГ или клизмы у тех, кто не мог полностью принять раствор ПЭГ, у 16 пациентов с LGIB (9 %) возникло нежелательное явление (7 % гипотензия, 2 % рвота).

5.6 Каковы методы эндоскопического гемостаза при остром LGIB?

5.6.1 Дивертикулярное кровотечение

Эндоскопическое лечение дивертикулярного кровотечения обычно включало термическую коагуляцию, эндоскопическое клипирование (через канал или на колпачке), эндоскопическое лигирование латексными кольцами (EBL), лигирование съёмной эндопетлёй (EDSL) и местное введение эпинефрина. Из-за отсутствия убедительных, ясных доказательств того, какая модальность гемостаза более эффективна и/или безопасна, рекомендации основываются на комбинации сообщений о случаях, серий случаев, а также проспективных и ретроспективных исследований, а не РКИ и систематических обзоров.

5.6.1.1 Инъекционная/термическая контактная терапия. Инъекционная терапия используется в сочетании с другими видами терапии — такими как термические контактные методы. Сообщения показали их эффективность при дивертикулярном кровотечении. Термические контактные методы включают терапию нагревательным зондом и биполярную коагуляцию с инъекцией адреналина или без неё. Однако термическая терапия несёт риск перфорации из-за тонкой стенки ободочной кишки. Инъекцию эпинефрина отдельно не следует использовать как окончательную гемостатическую терапию.

5.6.1.2 Эндоскопическое клипирование. Эндоскопическое клипирование — наиболее часто используемый метод, обычно несущий меньший риск повреждения тканей. Метод клипирования через канал эндоскопа был рекомендацией в предыдущих руководствах.

5.6.1.3 Эндоскопическое лигирование. Исследование с историческим контролем, выполненное Okamoto и соавт., показало превосходство EBL над клипированием на основании значимо более низкой частоты повторного кровотечения после 1 года наблюдения у пациентов с кровоточащими дивертикулами ободочной кишки (p < 0,01). Недавний систематический обзор и метаанализ сравнили несколько эндоскопических модальностей, включая лигирующую терапию, коагуляцию и клипирование, у пациентов с колоническим дивертикулярным кровотечением. Результаты предполагали, что лигирующая терапия была более эффективной по сравнению с клипированием в отношении избежания трансартериальной эмболизации или операции. Однако не было значимых различий в частоте первичного гемостаза и раннего повторного кровотечения (≤ 30 дней) между группами коагуляции (n = 33), клипирования (n = 192) и лигирования (n = 156). Объединённый анализ показал, что эффективность лигирования кольцами для лечения дивертикулярного кровотечения достигала 99 % (95 %ДИ 95 %–100 %) при частоте раннего рецидивирующего кровотечения 9 % (95 %ДИ 4 %–15 %). Недавно опубликованный обзор трендов лечения колонического дивертикулярного кровотечения в Японии, оценивший пять исследований (n = 510), заключил, что EBL в конечном счёте превосходит эндоскопическое клипирование в отношении частоты краткосрочного и долгосрочного повторного кровотечения и что доля пациентов, нуждающихся в трансартериальной эмболизации или операции после EBL, значимо ниже, чем у пациентов, перенёсших эндоскопическое клипирование.

Хотя EBL считается безопасным и эффективным, имеются сообщения, предполагающие, что EBL несёт риск серьёзных осложнений — таких как отсроченная перфорация, особенно при правосторонних образованиях.

5.6.1.4 Лигирование съёмной эндопетлёй. EDSL также использовалось для лигирования кровоточащего дивертикула, аналогично эндоскопическому лигированию кольцами. В ретроспективном исследовании устойчивый гемостаз был достигнут у 7 из 8 пациентов (88 %), при раннем повторном кровотечении у одного пациента.

5.6.1.5 Топические гемостатические агенты. Только небольшие исследования и серии случаев оценивали эффективность и безопасность топических гемостатических агентов в лечении LGIB. В многоцентровом проспективном исследовании полисахаридная гемостатическая система EndoClot (EndoClot Plus Inc., Санта-Клара, Калифорния, США) применялась для лечения дивертикулярного кровотечения; успешный гемостаз был достигнут у 83 % пациентов, тогда как остальные два случая (17 %) рецидивировали вторично на фоне малигнизации и ишемической язвы слепой кишки. Систематический обзор Chen и соавт. и два небольших исследования также описали обнадёживающие результаты для Hemospray (Cook Medical, Блумингтон, Индиана, США) в случаях активно кровоточащих образований при LGIB.

5.6.2 Ангиоэктазия

Аргоноплазменная коагуляция (APC) считается методом выбора для ангиоэктазий в верхних и нижних отделах ЖКТ, поскольку она ассоциирована с более низкой частотой осложнений и меньшей потребностью в трансфузии эритроцитов; однако сравнительных исследований недостаёт. Инъекция раствора физиологического раствора с адреналином перед APC предлагается при лечении правосторонних образований ободочной кишки, которые несут более высокий риск перфорации. Оптимальные настройки в отношении интенсивности термического эффекта, потока газа и длительности воздействия зависят от локализации и размера обрабатываемого участка, но обычно мощность составляет от 20 до 60 Вт, а скорость потока газа — от 1 до 2,5 л/мин.

5.6.3 Отсроченное постполипэктомическое кровотечение

Наиболее часто используемая модальность для лечения отсроченного постполипэктомического кровотечения — клипсы, проводимые через канал эндоскопа; однако сообщалось также о применении новых модальностей, таких как топические гемостатические агенты и клипсы на колпачке. Клипсы через канал достигают успешного гемостаза у большинства пациентов, но доказательства основаны на клиническом опыте. Сообщалось также о лечении с использованием биполярной коагуляции и бесконтактной коагуляционной терапии с APC. Что касается топических гемостатических агентов, проспективное многоцентровое исследование пациентов с активным LGIB (n = 50) показало, что гемостатический порошок — в качестве монотерапии, комбинированной терапии или терапии резерва — успешно индуцировал гемостаз у 98 % пациентов; однако у пяти пациентов (10 %) возникло рецидивирующее кровотечение в течение 30 дней.

6.Диагностика и лечение кровотечения из нижних отделов ЖКТ: роль интервенционной радиологии и хирургии

6.1 Когда КТ-ангиография должна быть первичным диагностическим методом у пациентов с острым LGIB?

РКИ по точности КТА в выявлении LGIB не публиковались. Ретроспективные клинические исследования сообщают о чувствительности и специфичности КТА для LGIB 79 %–95 % и 95 %–100 % соответственно. Если при КТА выявляется экстравазация контрастного средства, пациентам затем может быть выполнена ангиография и селективная мезентериальная эмболизация. Среди 20 пациентов с LGIB КТА была положительной у 9 из 13 пациентов (69,2 %), которые были гемодинамически нестабильны, и лишь у 1 из 7 пациентов (14,3 %), которые были гемодинамически стабильны.

Дивертикулярное кровотечение диагностируется чаще у пациентов, которым выполняется КТА до эндоскопического исследования, чем у тех, кому КТА не выполняется (35,7 % против 20,6 %). Более того, точная идентификация кровоточащего дивертикула значимо выше у пациентов с экстравазацией, наблюдаемой при КТА, чем у пациентов без неё (68 % против 20 %; p < 0,001). Три исследования у пациентов, которым выполнялась либо КТА, либо сцинтиграфия с меченными эритроцитами до селективной ангиографии, не обнаружили каких-либо различий в частоте контраст-индуцированной нефропатии между двумя диагностическими подходами. Недавно Zink и соавт. продемонстрировали, что КТА и сцинтиграфия с меченными эритроцитами имели схожую чувствительность в отношении выявления LGIB (85,2 % против 94,4 %). Однако КТА имела положительную корреляцию с катетерной ангиографией по сравнению со сцинтиграфией с меченными эритроцитами (67,7 % против 29,3 %). Jacovides и соавт. сообщили об эквивалентной чувствительности и специфичности сцинтиграфии с меченными эритроцитами и КТА, но локализация источника кровотечения, определённая КТА, была более точной и согласующейся с находками ангиографии. Аналогично Feuerstein и соавт. показали, что КТА локализовала источник LGIB чаще по сравнению со сцинтиграфией с меченными эритроцитами (53 % против 30 %). Наконец, КТА широко доступна в большинстве больниц, тогда как сцинтиграфия с меченными эритроцитами требует больше времени для выполнения (приготовление радиофармпрепарата, с дополнительными 60–90 минутами, необходимыми для получения изображений после инъекции) и имеет более сложную логистику.

6.2 Когда следует применять интервенционную радиологию для лечения пациентов с LGIB?

Селективная трансартериальная эндовазальная терапия с использованием микрокатетеров направлена на снижение артериальной перфузии зоны кровотечения, обеспечивая суперселективную эмболизацию артерий < 1 мм. Выбор эмболизирующего агента — включая рассасывающиеся желатиновые спонжи, цианоакрилатный клей, этилен или поливиниловый спирт и микроспирали — основывается на опыте оператора и локальной доступности.

Трансартериальная эмболизация как первый шаг в ведении острого LGIB должна резервироваться для пациентов с интенсивным и продолжающимся кровотечением, не подлежащим или эффективно не пролеченным эндоскопическими средствами. С возможностью локализовать источник LGIB при селективной мезентериальной ангиографии были ассоциированы гемодинамическая нестабильность, падение гемоглобина на ≥ 5 г/дл от момента поступления и потребность в трансфузии ≥ 5 единиц эритроцитов в течение 24 часов.

Систематический обзор обнаружил, что суперселективная ангиографическая эмболизация достигала немедленного гемостаза в 40 %–100 % случаев дивертикулярного кровотечения, при частоте повторного кровотечения от 0 до 50 %. Вероятность выявления активного кровотечения была в восемь раз выше, если ангиография выполнялась в течение 90 минут после КТА, как показано в ретроспективном исследовании, и снижалась при отсрочке её выполнения после сцинтиграфии с меченными эритроцитами. Поэтому эмболизация должна быть выполнена в течение 60 минут у гемодинамически нестабильных пациентов везде, где доступна команда интервенционной радиологии. Риск ишемии кишки, индуцированной трансартериальной эмболизацией, составляет 1 %–4 % и связан с невозможностью достичь суперселективной эмболизации.

6.3 Когда следует применять хирургию как диагностический или лечебный метод у пациентов с острым LGIB?

Ни РКИ, ни нерандомизированные интервенционные исследования не оценивали напрямую лапаротомию (открытую или минимально инвазивную) как первый диагностический метод в сравнении с радиологическими или эндоскопическими методами при LGIB. Более того, лишь несколько проспективных наблюдательных исследований оценивали такие протоколы ведения при LGIB. В британском проспективном аудите лишь шести пациентам (0,2 %) была выполнена лапаротомия по поводу LGIB, у одного из них — после эмболизации мезентериальной артерии, и лишь в одном случае лапаротомия была первичным вмешательством. В целом осложнения после экстренной лапаротомии по поводу тяжёлого LGIB часты, включая смерть; поэтому хирургическое вмешательство должно предприниматься только после того, как все интервенционные радиологические и эндоскопические меры исчерпаны. Хотя необходимость экстренной лапаротомии при LGIB редка, есть показания, при которых операция может быть оправдана (например, аортоэнтеральная фистула или кровоточащий дивертикул Меккеля, выявленный при сканировании на дивертикул Меккеля или при лапароскопии).

7.Ведение антитромботических препаратов у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ

Применение антикоагулянтов и антиагрегантов сообщается у до 30 % пациентов с острым LGIB, причём 2 %–5 % пациентов получают комплексную антитромботическую терапию, включая двойную антиагрегантную терапию (ДААТ) или комбинацию антикоагулянта и антиагреганта. Ведение антитромботических препаратов часто требует мультидисциплинарного подхода, учитывающего тяжесть кровотечения, риск повторного кровотечения и тромботический риск пациента. Рекомендации ESGE в настоящем руководстве по ведению антитромботических препаратов соответствуют таковым в руководстве ESGE по неварикозному UGIB, поскольку большинство доказательств получено из исследований UGIB.

7.1 Ведение антагонистов витамина K у пациентов с LGIB

У пациентов с малым самоограничивающимся кровотечением (балл Oakland ≤ 8) оральная антикоагуляция может быть продолжена, тогда как её прекращение является «стандартом помощи» у пациентов с большим LGIB. Витамин K, концентрат протромбинового комплекса (КПК) или свежезамороженная плазма (СЗП) могут использоваться для быстрой коррекции коагулопатии, связанной с антагонистами витамина K, но применение реверсирующих агентов (например, витамина K) было ассоциировано с тромбоэмболией у пациентов высокого тромботического риска (то есть с механическим клапаном сердца). Коррекция коагулопатии не должна задерживать срочные лечебные вмешательства, которые могут безопасно выполняться при терапевтических уровнях антикоагуляции.

Данные наблюдательных исследований и трёх метаанализов по ведению UGIB или гастроинтестинального кровотечения подчёркивают чистую клиническую пользу возобновления антикоагуляции после эпизода кровотечения — в снижении риска тромбоэмболии и смерти, несмотря на повышение риска повторного кровотечения. Поскольку тромбоэмболический риск возрастает со временем, разумно возобновить варфарин как можно раньше, начиная с 7-го дня после его прерывания. У пациентов высокого тромботического риска (протезированный металлический митральный клапан сердца, фибрилляция предсердий с протезированным клапаном сердца или митральный стеноз, либо менее 3 месяцев после венозной тромбоэмболии) кардиологические общества рекомендуют возобновление антикоагуляции с быстрой титрацией профилактических доз низкомолекулярного гепарина до терапевтических в течение 48–72 часов. Если риск возобновления антикоагуляции превышает её пользу, рекомендуется консультация специалиста (гематолога, невролога и/или кардиолога).

7.2 Ведение прямых оральных антикоагулянтов у пациентов с LGIB

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) имеют относительно короткий период полувыведения, так что их антикоагулянтный эффект быстро ослабевает в течение 12–24 часов. Большинство случаев большого LGIB может вестись путём отмены препарата и ожидания рассеивания антикоагулянтных эффектов. Однако у гемодинамически нестабильных пациентов может потребоваться острая реверсия антикоагуляции. Введение витамина K, СЗП и протамина неэффективно. Специфические антагонисты доступны как реверсирующие агенты первой линии у пациентов на ПОАК с жизнеугрожающим/неконтролируемым кровотечением или требующих экстренной операции. Идаруцизумаб реверсирует дабигатран-ассоциированную коагулопатию в течение нескольких минут, эффект сохраняется около 24 часов более чем у 98 % пациентов и имеет низкую частоту тромботических осложнений (6 % к 90 дням). Андексанет альфа — неактивная форма фактора Xa, нейтрализующая циркулирующие ингибиторы фактора Xa, — недавно был одобрен как антидот к апиксабану и ривароксабану у пациентов с жизнеугрожающим кровотечением. Его клиническое применение затруднено ограниченной доступностью, высокой стоимостью и опасениями относительно безопасности в связи с его прокоагулянтным эффектом. Четырёхфакторный КПК в фиксированной дозе 2000 МЕ может представлять альтернативу андексанету альфа со схожей эффективностью, но с более низким тромбоэмболическим риском.

Данных об оптимальных сроках возобновления ПОАК после прекращения LGIB недостаточно, но аналогично варфарину возобновление ПОАК как можно раньше начиная с 7-го дня после его прерывания представляется разумным. Возобновление ПОАК приводит к полной ре-антикоагуляции в течение 2–4 часов, поэтому раннее возобновление следует предпринимать с осторожностью.

7.3 Ведение антиагрегантов у пациентов с острым LGIB

Доказательств для руководства ведением антиагрегантной терапии при LGIB ограниченно. Препаратов, напрямую реверсирующих дисфункцию тромбоцитов, не существует, и в ретроспективном исследовании у пациентов с гастроинтестинальным кровотечением на антиагрегантной терапии, получавших трансфузию тромбоцитов, сообщалось о более высокой смертности при схожем риске повторного кровотечения.

Ретроспективное исследование 295 пациентов с LGIB на аспирине показало, что продолжение аспирина было ассоциировано с почти трёхкратным повышением риска рецидивирующего LGIB, но также с 1,6-кратным снижением риска серьёзных кардиоваскулярных событий и более чем трёхкратным снижением риска смерти в течение 5 лет. Проспективный анализ (n = 2528) оценил краткосрочные исходы прерывания антитромботических препаратов у пациентов, госпитализированных по поводу LGIB. Частота внутригоспитального повторного кровотечения была выше у пациентов на антиагрегантной терапии, причём большинство эпизодов кровотечения возникало в течение 5 дней от момента поступления. Эта частота была сопоставима у пациентов, продолжавших антиагрегантную терапию на протяжении госпитализации, и у тех, у кого она была отменена менее чем на 5 дней. Другое когортное исследование, включившее 416 пациентов с гастроинтестинальным кровотечением (162 LGIB), не обнаружило разницы в частоте повторного кровотечения, когда порог возобновления антиагреганта был установлен на ≤ 7 дней.

Согласно этим исследованиям, продолжение антиагрегантной терапии во время госпитализации может быть уместным у большинства пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, которые не могут прекратить терапию аспирином даже на короткое время. Однако когда временное прерывание необходимо (то есть при тяжёлом и персистирующем кровотечении), антиагрегантную терапию следует возобновить в течение 5 дней, после которых около 50 % циркулирующих тромбоцитов являются новыми и способны продуцировать тромбоксан. У пациентов низкого тромботического риска на первичной кардиоваскулярной профилактике рекомендуется прекращение аспирина при поступлении, чтобы уменьшить повторное кровотечение без увеличения риска кардиоваскулярных событий. Постоянное прекращение аспирина также следует рассматривать во взаимодействии с направившим специалистом.

Данных о ведении пациентов с LGIB, принимающих ДААТ, недостаточно. ДААТ главным образом назначается пациентам, перенёсшим чрескожное коронарное вмешательство с установкой стента. Ведение таких пациентов требует тщательной оценки их ишемического риска, и консультация кардиолога обязательна. ДААТ ассоциирована с пятикратным повышением риска внутригоспитального повторного кровотечения, но не со смертностью, связанной с кровотечением. Однако прекращение ДААТ в течение первых 30 дней после коронарного стентирования и в течение первых 90 дней после острого коронарного синдрома ассоциировано с повышенным риском инфаркта миокарда и смерти. Поэтому у пациентов высокого ишемического риска следует предпринять все усилия для продолжения антиагрегантной терапии. Аналогично острому UGIB, в случаях тяжёлого LGIB продолжение аспирина как единственной антиагрегантной терапии представляется разумным при отмене неаспиринового антиагреганта не более чем на 5–7 дней. Крупный систематический обзор изучил безопасность краткосрочного прекращения антиагрегантной терапии у пациентов со стентами с лекарственным покрытием и обнаружил очень мало случаев тромбоза стента в течение 10 дней после прерывания тиенопиридина. Поскольку риск повторного кровотечения, связанный с ДААТ, высок, требуемая длительность ДААТ должна быть переоценена после эпизода LGIB.

7.4 Есть ли роль антифибринолитических препаратов у пациентов с острым LGIB?

В крупном (n = 78 291) общенациональном ретроспективном когортном исследовании с сопоставлением по индексу склонности введение транексамовой кислоты не снижало внутригоспитальную смертность среди пациентов с дивертикулярным кровотечением. Более того, РКИ (исследование HALT-IT), оценившее 12 009 пациентов с гастроинтестинальным кровотечением (1328 LGIB), показало, что внутривенная транексамовая кислота была ассоциирована с повышенным риском венозных тромбоэмболических событий без снижения смертности.