Обучение базовым эндоскопическим вмешательствам на ЖКТ

Основные положения

Настоящее позиционное заявление ESGE предоставляет структурированное и основанное на доказательствах руководство по существенным требованиям и процессам обучения базовым эндоскопическим вмешательствам на ЖКТ. Документ излагает определения; требуемые компетенции и способы их оценки и поддержания; структуру и требования к программам обучения; вопросы безопасности пациента и медико-юридические аспекты.

Авторы: Giulio Antonelli*, Andrei Voiosu*, Katarzyna M. Pawlak, Tiago Cúrdia Gonçalves, Nha Le, Michiel Bronswijk, Marcus Hollenbach, Omar Elshaarawy, Ulrike Beilenhof, Pietro Mascagni, Theodor Voiosu, Maria Pellisé, Mário Dinis-Ribeiro, Konstantinos Triantafyllou, Marianna Arvanitakis, Raf Bisschops, Cesare Hassan, Helmut Messmann, Ian M. Gralnek (* — равнозначные первые авторы).

Введение и методология

Эндоскопия — основа диагностики и лечения патологии ЖКТ, и обеспечение высококачественных эндоскопических вмешательств принципиально важно для улучшения клинических исходов и опыта пациента. ESGE и ESGENA привержены разработке основанных на доказательствах руководств, направленных на повышение качества и улучшение исходов как диагностических, так и лечебных вмешательств.

В основе любых таких усилий лежит необходимость обеспечить высококачественное обучение эндоскопистов. В ходе обучения эндоскописты должны наращивать теоретические знания, использовать распределённое внимание, овладевать новыми инструментами, повышать способность распознавать, дифференцировать и описывать нормальные и патологические находки, своевременно принимать решения, общаться, взаимодействовать и развивать лидерство в команде. Более того, они должны интегрировать все эти аспекты за пределами технического исполнения в пациентоориентированный план ведения. К сожалению, в большинстве программ обучения эндоскопии ЖКТ нет стандартизованного подхода к достижению этих целей в базовом обучении, и большинство программ опираются на количественный подход по числу выполненных вмешательств. Кроме того, программы обучения базовой эндоскопии различаются по длительности, возможностям и осваиваемым вмешательствам.

Несмотря на распространение документов, одобренных обществами (рекомендации, учебные программы, технические обзоры и позиционные заявления), руководств по обучению базовой эндоскопии ЖКТ мало. Однако прежде чем переходить к сложным методикам или браться за продвинутые эндоскопические вмешательства, каждый эндоскопист должен приобрести всесторонний набор базовых технических и нетехнических навыков. Это фундамент всего последующего развития, и его значение невозможно переоценить. Хотя не каждый эндоскопист будет выполнять в своей практике продвинутые методики, всем эндоскопистам необходимо освоить один и тот же базовый набор навыков, который должен быть тщательно отточен и корректно применяем. Поэтому, чтобы выявить и понять различия в практике и неудовлетворённые потребности программ обучения, ESGE провело опрос обществ-членов ESGE и отдельных молодых эндоскопистов, ставший отправной точкой настоящего документа. Респонденты сообщили, что основными пробелами в обучении были отсутствие наставничества (20 %), отсутствие структурированной национальной программы обучения (15 %) и ограниченный доступ к обучению более продвинутым вмешательствам (15 %).

Цель настоящего документа — предоставить структурированное, основанное на доказательствах руководство по существенным факторам и процессам обучения базовой эндоскопии ЖКТ. В идеале он послужит наставникам, обучающимся, руководящим органам профессиональных гастроэнтерологических/эндоскопических обществ и другим заинтересованным сторонам при принятии решений о текущем и будущем подходе к обучению базовой эндоскопии ЖКТ.

Документ разработан в соответствии с действующей политикой публикаций ESGE. Мы выбрали формат позиционного заявления для рассмотрения стратегического вопроса обучения базовым эндоскопическим вмешательствам ввиду ожидаемой нехватки доказательств и разнообразия национальных и локальных политик здравоохранения. В силу своего характера настоящее заявление не рассматривает различные национальные законодательные и практические вопросы разработки программ обучения эндоскопии ЖКТ и не претендует на установление юридического стандарта. Чтобы объём документа оставался обозримым, мы ограничили обсуждение основными структурными вопросами и настоятельно рекомендуем читателям обращаться к цитируемой литературе за более подробным руководством.

В 2021 году руководители проекта (G.A. и A.V.) внесли первоначальное предложение, впоследствии одобренное Правлением ESGE. Оно состояло из двух направлений: первоначального опроса о текущем состоянии обучения базовой эндоскопии в обществах-членах ESGE и подготовки самого документа. В ноябре 2021 года опросы были разосланы представителям обществ-членов ESGE и индивидуальным членам ESGE моложе 40 лет, чтобы получить представление о текущих политиках, областях неопределённости и возможных неудовлетворённых потребностях. На тот момент в ESGE входило 50 национальных обществ-членов, представлявших Европу, Северную Африку и Ближний Восток.

Предварительный перечень вопросов и тем был направлен 19 участникам панели. Панелисты были разделены на три рабочие группы, первая онлайн-встреча состоялась в феврале 2022 года. На этом этапе внесены незначительные изменения в структуру и формулировки вопросов. Было признано, что, хотя это желательно, данные высокого уровня доказательности недоступны или даже невозможны для некоторых аспектов обсуждения. Во всех применимых случаях мы использовали структурированный шаблон для стандартизации литературного поиска, и панелисты проводили систематический литературный поиск в формате PICO. Когда вопрос PICO не считался выполнимым, мы использовали экспертный обзор доступной литературы. Каждая рабочая группа рассмотрела доступную литературу и подготовила первоначальную рукопись с предлагаемым перечнем положений, который был разослан всем панелистам.

Консенсус по предложенным положениям оценивался в анонимном итеративном онлайн-процессе Дельфи. Заранее было установлено максимум три последовательных раунда голосования для достижения консенсуса. Все положения оценивались по пятибалльной шкале Лайкерта (1 — категорически не согласен; 5 — полностью согласен). Консенсус считался достигнутым при согласии не менее 80 % (сумма «согласен» и «полностью согласен») по каждому положению. После каждого раунда голосования в положения вносились изменения с учётом комментариев и обсуждений предыдущего проекта. Положения удалялись или переформулировались руководителями проекта для следующего раунда, если согласие было < 80 %. При повторном отсутствии консенсуса по переформулированному вопросу принималось решение исключить положение из окончательного проекта и сообщить об отсутствии консенсуса. После трёх раундов голосования итоговые положения (таблица 1) и рукопись были обсуждены и одобрены на онлайн-встрече.

1.Определения

Предпринимались попытки ранжировать сложность эндоскопических вмешательств, но формального определения того, что составляет «базовое эндоскопическое вмешательство», не существует. Общее понимание термина подразумевает доступное, стандартизованное эндоскопическое вмешательство на ЖКТ, которое может компетентно и рутинно выполнить любой полностью обученный эндоскопист. Напротив, продвинутые эндоскопические вмешательства технически более требовательны, менее широко доступны (или ограничены специализированными референсными центрами), более ресурсоёмки и предполагают длительную специализированную подготовку и отдельную аккредитацию.

Большинство действующих учебных программ сходятся в отнесении к базовым эндоскопическим вмешательствам ЖКТ следующих: ЭГДС, ректоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия, забор ткани холодными биопсийными щипцами, методики гемостаза, установка энтеральных питающих зондов, извлечение инородных тел, дилатация простых (коротких [< 2 см] и прямых) стриктур пищевода, эндоскопическое удаление полипов ≤ 10 мм и эндоскопическая маркировка (татуировка тушью) образований, требующих более продвинутого дополнительного ведения (таблица 2). Некоторые программы включают в этот перечень и видеокапсульную эндоскопию, но она пока не повсеместно доступна во всех эндоскопических службах. Ожидается, что базовыми эндоскопическими вмешательствами следует овладеть к концу обычной ординатуры/стажировки по эндоскопии, чтобы выпускать самостоятельных эндоскопистов, способных вести большинство рутинных показаний к эндоскопии ЖКТ.

Существует некоторая вариабельность в отнесении части этих вмешательств к обязательной базовой подготовке во всех программах из-за различий в эпидемиологии, ресурсах и национальных или институциональных политиках. Например, такие вмешательства, как ректоскопия/проктоскопия, чаще выполняются хирургами, тогда как возможности контакта с извлечением инородных тел могут быть ограничены в учебных подразделениях без отделений неотложной помощи. С другой стороны, некоторым обучающимся может быть разрешено осваивать более продвинутые вмешательства к концу базовой подготовки (например, продвинутую эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, дилатацию сложных стенозов пищевода и т. д.). Кроме того, поскольку продвинутая эндоскопическая визуализация (то есть виртуальная хромоэндоскопия) стала широко распространённой и рутинно применяется в обучении, важно включать знакомство с оптической диагностикой в базовую подготовку, признавая при этом, что она остаётся навыком, требующим дальнейшего специализированного обучения.

1.2 Доступ к обучению

Традиционно во всём мире базовые эндоскопические вмешательства на ЖКТ выполнялись врачами гастроэнтерологического/гепатологического или хирургического профиля. Некоторые системы здравоохранения также позволяют другим врачам (то есть врачам общей практики и терапевтам) или немедицинским специалистам (то есть медицинским сёстрам, медсёстрам-практикам и ассистентам врача) выполнять определённые базовые вмешательства самостоятельно или под ограниченным надзором лечащего врача. Нехватка персонала и значительный рост числа пациентов, нуждающихся в эндоскопических исследованиях, особенно в гибкой сигмоидоскопии или колоноскопии в рамках программ скрининга колоректального рака, — главные драйверы обучения немедицинских специалистов выполнению этих базовых вмешательств. Между тем неудовлетворённые потребности в эпоху эндоскопии открытого доступа, личная мотивация и финансовые стимулы могут побуждать врачей вне гастроэнтерологии/гепатологии или общей хирургии осваивать базовые эндоскопические вмешательства.

В определённых ситуациях есть некоторые преимущества привлечения немедицинских специалистов для эндоскопии, поэтому принципиально важно обеспечить сохранение того же высокого стандарта качества вмешательств. Несмотря на несколько исследований, сообщающих об адекватном выполнении диагностических вмешательств на верхних и нижних отделах ЖКТ медицинскими сёстрами, крупный систематический обзор 17 476 задокументированных немедицинских эндоскопий показал, что данные об эффективности и безопасности эндоскопий, выполненных немедицинскими специалистами, противоречивы и подвержены значимому риску систематической ошибки. Более того, недавний крупный систематический обзор и метаанализ более 3,5 миллиона колоноскопий сообщил о значимых различиях в качестве колоноскопии между разными медицинскими специальностями и заключил, что гастроэнтерологи значимо превосходят хирургов и других медицинских специалистов по ключевым метрикам качества, таким как частота выявления аденом (ADR), частота интубации слепой кишки и частота интервального КРР после колоноскопии. Эти находки согласуются с предшествующей литературой, которая также указывала, что качество и безопасность базовых эндоскопических вмешательств значимо различаются между разными медицинскими специальностями. Соответственно, мнения экспертов и руководства профессиональных обществ призывают к осторожности в отношении выполнения эндоскопических вмешательств немедицинскими специалистами.

При решении вопроса о том, каких медицинских работников следует обучать выполнению базовых эндоскопических вмешательств, следует учитывать широкий спектр медицинских, юридических, экономических и культурных аспектов, включая общественную потребность, безопасность пациента и оптимальный исход, доступность кадров и равенство доступа к высокому стандарту медицинской помощи, а также ответственность в случае возникновения нежелательных явлений (НЯ).

2.Компетентность

2.1 Набор навыков

Компетентность в базовых эндоскопических вмешательствах на ЖКТ можно определить как достижение адекватного уровня навыка, позволяющего эндоскописту выполнять вмешательства эффективно и безопасно в соответствии с профессиональными стандартами. Набор навыков, необходимых обучающемуся для успешного и безопасного выполнения базовых вмешательств, можно широко разделить на когнитивные, моторные и интегративные (рис. 1). Достижение компетентности в разумные сроки — цель любой программы обучения базовой эндоскопии и основа аккредитации.

Перед началом практического обучения обязательно приобрести базовые знания об эндоскопической анатомии, функции и технических характеристиках эндоскопа, показаниях и противопоказаниях к вмешательствам и о релевантных ключевых индикаторах качества (KPI). Знания о предпроцедурном ведении — подготовке кишки, оценке значимого анамнеза, получении информированного согласия и ведении антикоагулянтной терапии — и о купировании немедленных НЯ входят в необходимые когнитивные навыки, которые новички должны приобрести в начале обучения.

Рис. 1. Когнитивные навыки, необходимые для достижения компетентности в базовой эндоскопии ЖКТ

1) релевантная анатомия ЖКТ; 2) обеспечение проходимости дыхательных путей; 3) показания, противопоказания, альтернативы вмешательству; 4) значимый анамнез пациента; 5) подготовка пациента к вмешательству; 6) информированное согласие; 7) ведение антитромботической терапии; 8) седация; 9) меры качества; 10) ключевые индикаторы качества; 11) устройство, работа и обработка эндоскопа; 12) доступные эндоскопы, устройства и их корректный выбор; 13) нормальные и патологические находки; 14) нежелательные явления, связанные с вмешательством.

Моторные навыки

1) обращение с аппаратом (удержание, управление, контроль дистального конца и торка и т. д.); 2) техника интубации (интубация пищевода, привратника и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, терминального отдела подвздошной кишки, расправление петель, инверсия); 3) позиционирование пациента; 4) идентификация ориентиров; 5) осмотр слизистой оболочки; 6) надлежащее использование инструментов; 7) профилактика и купирование нежелательных явлений.

Интегративные навыки

1) адекватная длительность вмешательства; 2) эффективная коммуникация с другими медицинскими работниками; 3) мониторинг и купирование дискомфорта пациента; 4) корректный и надлежащий забор ткани; 5) понимание собственных пределов; 6) точное описание; 7) точная и полная фотодокументация; 8) корректное послеэндоскопическое ведение; 9) уместность наблюдения; 10) надлежащее консультирование пациента и информирование семьи; 11) эргономика; 12) надлежащие направления к эндоскопистам-специалистам; 13) надлежащие направления к другим специалистам; 14) экологический след эндоскопии.

В последние годы фокус оценки обучающегося в эндоскопии ЖКТ явно сместился с жёстких числовых порогов вмешательств к компетентностной модели образования. Этот сдвиг возник из наблюдения, что кривые обучения значимо различались в клинической практике после завершения стажировки. Определение компетентности также вышло за пределы моторных и когнитивных навыков, включив набор «интегративных» навыков, таких как надлежащая коммуникация с пациентом, лидерство и профессионализм. Основой компетентностного образования является оценка навыков, вписанная в определённую рамку различных компетенций. Они могут оцениваться с помощью инструментов оценки, основанных на доказательствах, и прямого наблюдения на рабочем месте с самого начала обучения. Показано, что «Прямое наблюдение процедурных навыков» (DOPS) обеспечивает такую многомерную оценку, а различные другие инструменты дают объективную и всестороннюю формирующую оценку по разным доменам компетентности в эндоскопии ЖКТ.

Кроме того, «мониторинг кривой обучения» в форме журнала (logbook) позволяет обучающимся фиксировать данные о своих результатах по конкретным эндоскопическим вмешательствам. Наставник должен оценивать журнал и прогресс обучающегося через заранее определённые интервалы. Например, Объединённая консультативная группа по эндоскопии ЖКТ (JAG) предложила электронный журнал, охватывающий: самооценку выполненных вмешательств по выбранным параметрам (KPI, DOPS); оценку обучающимся своих наставников; анонимизированную обратную связь от наставников; создание индивидуального плана развития для каждого обучающегося. В национальном опросе в Великобритании такой электронный портфолио был признан весьма ценным инструментом оценки прогресса в обучении эндоскопии ЖКТ и мог бы стать хорошей моделью для более широкого применения.

2.2 Оценка компетентности

Традиционно оценка компетентности в базовых эндоскопических вмешательствах на ЖКТ опиралась на достижение минимального числа вмешательств, которое считалось отражающим адекватный практический опыт. KPI в эндоскопии сильно ассоциированы с повышением качества вмешательств и опыта пациента. Кроме того, через Инициативу по улучшению качества ESGE сделало доступными несколько документов, дающих надёжные показатели качества, которые могут быть легко использованы в учебных рамках и улучшить общее качество эндоскопических вмешательств и служб. Поэтому представляется вполне обоснованным включать эти же индикаторы в оценку обучения эндоскопии, так как они могут дать более всестороннюю оценку эндоскопической компетентности.

ЭГДС. Порог компетентности для ЭГДС определён как число вмешательств, необходимое для достижения частоты интубации двенадцатиперстной кишки 95 %. В большинстве исследований это 120–250 вмешательств, тогда как рекомендации советуют минимальные объёмы от 130 до 1000 ЭГДС. Предложены дополнительные KPI — интубация пищевода, частота J-манёвра (инверсии в желудке) 95 %, время интубации нисходящей части двенадцатиперстной кишки < 4,75 минуты и распознавание патологии ЖКТ, — но они не коррелировали с числом выполненных ЭГДС. ASGE рекомендует частоту интубации пищевода и двенадцатиперстной кишки (до нисходящей части) 95 %, тогда как JAG включает также частоту успешной инверсии в желудке ≥ 95 % как критериальный стандарт. Мы твёрдо убеждены, что в оценку компетентности в ЭГДС следует систематически включать дополнительные KPI, такие как фотодокументация анатомических ориентиров верхних отделов ЖКТ, минимальное время вмешательства, использование стандартизованной терминологии в протоколах и доля корректно применённых протоколов биопсии (например, MAPS, Сиэтлского).

Колоноскопия. В биомедицинской литературе и разных рекомендациях есть значимая вариабельность в определении пороговых чисел колоноскопий (диапазон 50–500 случаев). Пороги выше, когда применяются более строгие определения компетентности, при этом консенсуса относительно общего минимального числа колоноскопий нет. Установленные KPI (частота интубации слепой кишки, ADR и время извлечения) включались в исследования и оценивались применительно к компетентности. Частота интубации слепой кишки ≥ 90 % оценивалась в 12 исследованиях и коррелировала с разными порогами колоноскопий (120–500). Данные по ADR варьировали в зависимости от года обучения, без связи с числом случаев и без улучшения после завершения обучения; лишь одно исследование сообщило о корреляции ADR с числом случаев. Время извлечения снижалось с ростом уровня опыта: в одном исследовании оно установилось примерно на 10 минутах после 150 вмешательств, но корреляции с компетентностью не выявлено.

Полипэктомия. Обычно компетентность в полипэктомии выражается минимальным числом случаев (диапазон 250–400). Пороги соответствуют отдельным KPI, таким как частота отсроченного постполипэктомического кровотечения < 2 % (400 полипэктомий) или частота самостоятельного завершения полипэктомии без помощи > 80 % после 250–300 полипэктомий. Частота резекции единым блоком растёт с уровнем навыка и сопровождается значимым сокращением среднего времени полипэктомии. Кроме того, частота завершения полипэктомии представляется маркёром эффективности, но недостаточна для выявления компетентности. Базовая учебная программа по гастроэнтерологии, разработанная AASLD, ACG, AGA и ASGE в 2007 году, предложила порог 30 вмешательств для петлевой полипэктомии и гемостаза. Однако навыки полипэктомии выходят за пределы выполнения резекции. Полипэктомия включает корректную оценку и характеристику образования с использованием валидированных морфологических классификаций, надлежащий выбор методики резекции и вспомогательные приёмы, что охвачено глобальной оценочной шкалой «Прямое наблюдение навыков полипэктомии» (DOPyS). Резюмируя, данные о компетентности в базовой полипэктомии скудны и основаны на немногих исследованиях с ограниченным числом участников.

Ведение кровотечения. Доказательств о порогах компетентности в эндоскопическом ведении желудочно-кишечного кровотечения не существует. Научные общества произвольно установили минимальный порог для приобретения компетентности в базовом эндоскопическом гемостазе при неотложных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ на уровне 10–25 вмешательств. Недавний анализ базы системы обучения эндоскопии JAG в Великобритании выявил значимую региональную вариабельность контакта с острыми случаями кровотечения из верхних отделов ЖКТ в ходе обучения, причём ключевыми проблемами были отсутствие структурированного обучения и отсутствие доступа к дежурствам с такими случаями.

Установка чрескожной эндоскопической гастростомы. Совместная американская рекомендация указывает 15 вмешательств как порог компетентности, тогда как канадские аккредитационные руководства рекомендуют 20 вмешательств. Единственное исследование частично оценивало обучение установке ЧЭГ, однако очевидного ориентира установить не удалось.

Дилатация пищевода. Рекомендации указывают, что для приобретения компетентности в дилатации простых стриктур пищевода требуется 20 вмешательств; простые стриктуры обычно определяются как короткие, симметричные, неугловые и позволяющие провести диагностический эндоскоп.

2.2.7 Оценка компетентности

Оценка компетентности в ходе обучения может быть внешней или опираться на самооценку. Внешняя оценка выполняется супервизорами — как правило, самими наставниками, обычно определяемыми как «эксперты-эндоскописты», хотя однозначного определения последних недостаёт. Систематическая ошибка в процессе оценки — очевидная проблема из-за присущей оценивающему субъективности, при этом на прозрачность влияют три «изма» (эйджизм, расизм и сексизм). Для повышения объективности предложена «двойная» оценка, но она считается более затратной по времени. Следует ли наблюдать обучающегося одному или нескольким наставникам в ходе стажировки и способно ли это снизить систематическую ошибку — не установлено и зависит от местных условий.

Роль самооценки изучалась, при этом некоторые исследования выявили тенденцию переоценивать собственные результаты. Эту проблему может смягчить видеонаблюдение за экспертным выполнением вмешательств, направленное на повышение точности самооценки. Аккредитующие органы, такие как JAG в Великобритании или Королевская коллегия врачей и хирургов Канады, признают важность самооценки на пути обучения эндоскопии ЖКТ.

Наставник по эндоскопии ЖКТ должен быть квалифицирован в проведении достоверных, непредвзятых оценок результатов обучающихся. Однако на сегодня валидированных инструментов для определения подходящих преподавателей эндоскопии не разработано. Процесс подбора оценивающего и обучающегося должен определяться локально и адаптироваться к национальным нормам. Проверка компетентности должна быть многоэтапным, хорошо структурированным процессом, проводимым с использованием основанных на доказательствах инструментов оценки, включающих последовательные вехи. Значимость самооценки представляется неоднозначной, хотя достижение высокого уровня согласия между оценивающим и обучающимся (например, включением самооценки в комплексный подход «спроси — расскажи — спроси») может сделать её одним из дополнительных вариантов валидации обучения.

Оценка компетентности, проводимая в ходе обучения, является фундаментом успешной сертификации по завершении стажировки по гастроэнтерологии и принципиально важна для установления того, может ли врач работать самостоятельно, обеспечивая безопасную и высококачественную эндоскопическую помощь. Аккредитация и допуск к практике выходят за рамки настоящего документа и значительно различаются между системами здравоохранения, иногда включая формальные экзамены независимыми наблюдателями или прокторами.

2.3 Поддержание компетентности

После приобретения адекватной компетентности в базовых эндоскопических вмешательствах снижение объёма выполняемых вмешательств связано с неоптимальными результатами. Поэтому продолжающееся развитие и поддержание навыков критически важно для обеспечения постоянно высокого уровня компетентности. Практикующие эндоскописты должны отслеживать собственные KPI, чтобы убедиться, что они не опускаются ниже требуемых порогов.

Доказательств о методиках и способах переобучения эндоскопистов после завершения программы обучения крайне мало. Имеющаяся литература описывает различные вмешательства и их влияние на показатели работы эндоскопистов. Самые надёжные данные показывают, что любая обратная связь по результатам эндоскописта улучшает показатели. Метаанализ сообщил об умеренном улучшении ADR (отношение рисков 1,21, 95 % ДИ 1,09–1,34), когда эндоскопистам предоставлялась обратная связь об их результатах. Наибольшую пользу от такого вмешательства, по-видимому, получали эндоскописты с низким выявлением полипов. Внедрение программ переобучения и непрерывной оценки качества представляется критически важным для обеспечения постоянно высокого качества эндоскопической службы.

3.Структура обучения

3.1 Структура программы обучения

Общая структура и требования к программам обучения эндоскопии ЖКТ курируются национальными аккредитующими органами ввиду очевидной необходимости обеспечить единообразие и допустить аккредитацию. Однако конкретика программ зависит от институциональных стратегий и потому весьма вариабельна. Программы обучения эндоскопии обычно ориентированы на обучающихся по гастроэнтерологии/гепатологии или хирургии в рамках их стажировки. В некоторых системах здравоохранения доступны и альтернативные пути обучения как для врачей, так и для немедицинских специалистов.

Стандартизованная программа обучения базовой эндоскопии ЖКТ должна предлагать участникам формальную рамку, достаточное время и надлежащую учебную среду, позволяющую поэтапно приобрести существенные качества, требуемые для компетентной практики базовой эндоскопии. Во многих системах здравоохранения идёт смена парадигмы от классической модели ученичества к высокоструктурированному и формализованному компетентностно-ориентированному образованию. Схематичный обзор оптимальных характеристик программ обучения представлен в таблице 3.

Логичная программа обучения эндоскопии ЖКТ обеспечивает естественное продвижение от вводных теоретических знаний к манипуляциям с эндоскопом вне пациента, ведущее к всё более самостоятельной практической интегрированной пациентоориентированной помощи под надзором выделенных наставников и руководством директора программы. Директор эндоскопической программы отвечает за разработку и обновление формальной рамки и учебной программы, формирование перечня образовательных мероприятий, непрерывный надзор за работой и наставников, и обучающихся, мониторинг исходов и определение институциональных правил допуска и аккредитации.

Кратко: обучающийся должен продвигаться от простых к более требовательным эндоскопическим действиям и от вмешательств под надзором к минимально контролируемым или даже неконтролируемым по мере накопления опыта. Хотя закрепление обучающегося за конкретным наставником на всё время программы теоретически обеспечивает более прочные отношения и способствует обратной связи и коучингу, некоторые программы рекомендуют или требуют использования нескольких наставников на одного обучающегося. Перерывы в обучении могут оказывать ограниченное отрицательное влияние на кривые обучения, но не исключают преподавания эндоскопии «блоками», позволяющего проводить клинические или научные ротации.

3.2 Требования к учебным центрам

В настоящее время существуют специальные программы обучения продвинутой эндоскопии ЖКТ (например, ЭУС, ЭРХПГ, эндоскопия третьего пространства и т. д.) с заранее определёнными требованиями к обучению. Однако для программ, посвящённых обучению базовой эндоскопии ЖКТ, стандарт не определён. Хорошо установлено, что эндоскопическая служба играет существенную роль в обеспечении высококачественной, безопасной и пациентоориентированной эндоскопии, и ESGE недавно опубликовало рекомендации по обязательным показателям качества любой эндоскопической службы, а также предложения по повышению устойчивости этих служб. Помимо соответствия этим критериям, учебное эндоскопическое подразделение должно дополнительно иметь адекватно обученный и аккредитованный персонал с опытом преподавания базовых вмешательств, выделенные рабочие пространства и образовательные помещения (переговорные, аудитории, библиотеки и т. д.) и в идеале симуляционный учебный центр. Важно, что эффективный образовательный процесс требует адекватной укомплектованности (в частности, низкого соотношения обучающихся к наставникам) и достаточного потока случаев, чтобы все обучающиеся достигли как минимум минимального порогового числа вмешательств для достижения компетентности.

Эти эндоскопические подразделения должны быть аккредитованы и соответствовать требованиям своих национальных систем здравоохранения и образования. Через развитие партнёрств с менее развитыми странами ESGE также стремится содействовать созданию локальных учебных эндоскопических подразделений, способных обеспечить высококачественную эндоскопию в условиях ограниченных ресурсов.

3.3 Требования к наставникам

Сейчас широко признано, что экспертизы в эндоскопии ЖКТ недостаточно, чтобы гарантировать результативность в роли наставника. Наставники должны обладать «осознанной компетентностью» как в эндоскопической технике, так и в обучающей деятельности. Осознанная компетентность — это способность наставника разложить свои действия на составляющие, вербализовать свои вмешательства и передать последовательность шагов, тем самым повышая осознанное понимание и освоение навыков обучающимся. От наставника также требуется умение согласовывать надлежащие цели каждой учебной сессии, синхронизировать повестку с обучающимся, наблюдать и оценивать выполнение, давать адресную и конструктивную обратную связь и избегать когнитивной перегрузки обучающегося.

Поскольку адекватное преподавание требует значительных педагогических навыков, формальная подготовка наставников по эндоскопии ЖКТ настоятельно рекомендуется и подкрепляется доказательствами улучшения исходов. Большинство доступных данных по этому вопросу происходят из внедрения курсов «обучение обучающих» по колоноскопии в Великобритании. Эта программа была разработана после того, как общенациональный аудит колоноскопии обнаружил, что традиционная модель обучения колоноскопии ограничена и имеет несколько недостатков. Впоследствии такие стандартизованные курсы для наставников по эндоскопии приобрели популярность и за пределами Великобритании и были приняты в хирургических подразделениях. Крупное рандомизированное исследование в 40 центрах, участвующих в скрининге КРР в Польше, показало, что обучение руководителей эндоскопических подразделений через специальные короткие курсы приводило к устойчивому улучшению ADR.

Поскольку такие курсы не повсеместно доступны, наставники по базовым эндоскопическим вмешательствам должны как минимум быть формально обучены и аккредитованы, быть способны выполнять вмешательства с техническим успехом более 95 % и владеть купированием НЯ для обеспечения безопасности пациента.

3.4 Участие медицинских сестёр эндоскопии в обучении

Обучение требует согласованных усилий и самоотдачи всей эндоскопической команды — от эндоскописта до медицинских сестёр и вспомогательного персонала. Медицинские сёстры эндоскопии находятся в особенно выгодном положении, чтобы влиять на обучение базовым вмешательствам. Есть доказательства, что участие медицинской сестры в наблюдении при колоноскопии может повышать ADR, а многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование показало, что участие опытных (≥ 2 лет) эндоскопических медицинских сестёр приводило к значимо более высокой частоте выявления полипов у обучающихся (< 500 колоноскопий). Медицинские сёстры незаменимы в обучении хорошей технике интубации эндоскопом, профилактике и устранению петлеобразования при колоноскопии и использованию эндоскопических аксессуаров, а также в предоставлении ценной обратной связи, улучшающей результаты. Они участвуют в мониторинге комфорта и безопасности пациента и в некоторых странах специально квалифицированные медицинские сёстры могут проводить умеренную седацию при эндоскопических вмешательствах и помогать обучать этому других. Кроме того, благодаря своему знакомству и опыту с конструкцией эндоскопического оборудования и протоколами его обработки, медицинские сёстры оказывают неоценимую поддержку в обучении безопасному обращению с эндоскопами и аксессуарами в эндоскопическом подразделении.

3.5 Обучение на симуляторах

Концепция обучения на симуляторах (SBT) основана на идее контролируемой среды, в той или иной мере воспроизводящей опыт реального эндоскопического вмешательства. Теоретически SBT в эндоскопии позволяет обучающемуся приобрести технические навыки, переносимые в клиническую практику, тем самым ускоряя кривые обучения и снижая риск для пациента. Обычно рассматриваются четыре типа симуляторов: механические модели, виртуальные симуляторы, ex vivo модели и живые животные модели. Среди них виртуальные симуляторы наиболее часто тестировались для обучения базовым вмешательствам, и несколько метаанализов указали на умеренную пользу, что способствовало внедрению SBT в некоторые программы стажировки.

Для ЭГДС предшествующий опыт SBT ассоциировался с увеличением числа завершённых вмешательств, сокращением времени прохождения привратника и меньшим числом исследований с помощью наставника. Некоторые исследования SBT при гибкой сигмоидоскопии сообщили об умеренной пользе (более быстрое введение, меньшая длительность вмешательства, больший процент осмотренной слизистой оболочки и меньший дискомфорт пациента), тогда как отдельное исследование заключило, что обучение на пациентах превосходит. При колоноскопии обучающиеся в группах SBT показывали лучшие результаты, определяемые как меньшая длительность вмешательства, более высокая частота интубации слепой кишки, больше времени с чётким эндоскопическим обзором, больше вмешательств без помощи и меньше сообщений о дискомфорте пациента. Однако польза SBT может быть заметна только в сочетании с надлежащей обратной связью и дебрифингом. Более того, хотя знакомство обучающихся с SBT кажется преимуществом по сравнению с отсутствием какой-либо подготовки перед началом вмешательств у пациентов, доказательств значимого преимущества перед обычным обучением на пациентах недостаточно.

В заключение, большинство доступных данных указывают, что обучение на валидированных симуляторах даёт наибольшую пользу новичкам, которые демонстрируют некоторое повышение параметров компетентности в своих первых вмешательствах у пациентов (главным образом в навыках интубации эндоскопом), хотя и с ограниченным клиническим влиянием. Поэтому там, где это доступно, SBT следует использовать на раннем этапе обучения и интегрировать в общую структурированную учебную программу.

3.6 Образовательные мероприятия в ходе обучения

Доступ к непрерывным и разнообразным образовательным мероприятиям обязателен для приобретения и поддержания когнитивных навыков в ходе обучения эндоскопии ЖКТ. Каждая программа обучения эндоскопии должна иметь установленную учебную программу, запланированные интерактивные встречи (семинары, разборы случаев, журнальные клубы, мультидисциплинарные встречи, конференции по заболеваемости и летальности, обучающие обходы у постели больного и т. д.) и регулярные обсуждения между обучающимися и их наставниками.

Лекционные интерактивные семинары с видеоразбором случаев представляются эффективным введением в формальные образовательные методики эндоскопии как для обучающихся, так и для наставников. Прямые трансляции эндоскопии с определёнными учебными целями набирают популярность, привлекательны для обучающихся и могут давать важную образовательную пользу. Участие в конференциях поощряется на протяжении всего обучения и является важной формой обеспечения непрерывного медицинского образования и укрепления эндоскопического сообщества. Стажировки в других центрах — наблюдательные или практические — также могут способствовать обучению и особенно полезны там, где в домашних подразделениях недостаёт наставников или ресурсов.

Возможности качественного онлайн-образовательного контента быстро растут, и доступен большой объём информации. Использование интернет-платформ электронного обучения способствует непрерывному медицинскому образованию и может играть роль в улучшении некоторых эндоскопических навыков, таких как выявление образований. Многие эндоскопические общества, ведущие журналы, отдельные эндоскописты или их объединения и представители индустрии теперь регулярно используют социальные сети для распространения научного контента среди своей аудитории. Более того, использование закрытых групп в социальных сетях набирает поддержку и может играть растущую роль в эндоскопической практике и образовании. Недавняя пандемия заставила образовательное сообщество пересмотреть, ускорить и адаптировать дистанционное обучение, и есть доказательства, что телементорство является жизнеспособным инструментом в некоторых условиях. ESGE признаёт необходимость развивать онлайн- и гибридное обучение, чтобы обеспечить широкий равный доступ к образованию и снизить воздействие обучения эндоскопии ЖКТ на окружающую среду.

3.7 Искусственный интеллект в обучении

Хотя доказательств применения искусственного интеллекта (ИИ) для улучшения качества в эндоскопии ЖКТ становится всё больше, очень немногие исследования специально изучали влияние ИИ на обучение эндоскопии. В настоящее время объём данных сочтён недостаточным для формулирования основанного на доказательствах положения по этой теме.

На сегодня опубликовано лишь одно рандомизированное исследование, изучавшее ИИ для обучения эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Оно оценивало систему ИИ, разработанную для идентификации анатомических ориентиров, предоставления обратной связи в реальном времени о «слепых зонах» и автоматической фотодокументации при ЭГДС. Обучающиеся с поддержкой ИИ показали меньшее число слепых зон и более полный осмотр слизистой оболочки, хотя и без повышения оценок технической компетентности.

В колоноскопии предварительные данные показали, что использование компьютерной характеристики/оптической диагностики (CADx) для мелких колоректальных полипов повышает диагностическую уверенность неопытных эндоскопистов и что непрерывное использование CADx приводит к росту общей диагностической результативности со временем. Два исследования изучали роль обучающей рамки на основе ИИ (то есть библиотек эндоскопических изображений, размеченных экспертами) в оценке результатов эндоскописта — как для распознавания неоплазии верхних отделов ЖКТ, так и для характеристики неоплазии нижних отделов. Эта рамка, хотя и искусственная, оказалась многообещающей средой для оценки компетентности благодаря уникальному сочетанию высокой распространённости редких состояний и возможности немедленного и воспроизводимого сравнения результатов эндоскописта.

Хотя доступные доказательства пока предварительны, ИИ обладает потенциалом для оценки и улучшения когнитивных и технических навыков обучающихся. ИИ мог бы обеспечивать формирующую обратную связь, оценку результатов и подсказки во время клинических исследований, а также при симуляции, позволяя более персонализированное и самостоятельное обучение. Технически методы ИИ достаточно зрелы для автоматизации таких задач, как оценка результатов. Чтобы сделать возможными дополнительные исследования ИИ для обучения эндоскопии, следует прилагать усилия к разработке эргономичных интерфейсов, интуитивно визуализирующих кривые обучения, легко выявляющих области, требующие дальнейшего обучения, и дающих конструктивную обратную связь обучающимся.

3.8 Безопасность пациента при обучении

Данных о НЯ, связанных с базовыми эндоскопическими вмешательствами с участием обучающихся, немного. В целом обучение базовой эндоскопии ЖКТ считается безопасным, когда оно курируется выделенными наставниками в адекватно структурированной программе. Хотя некоторые исследования не сообщают конкретно об участии обучающихся во вмешательствах, большинство крупных ретроспективных исследований в учебных больницах не показывают связи между участием обучающегося и НЯ. Более того, в проспективных исследованиях, изучавших пользу симуляторов в программах обучения, НЯ не регистрировались. Мы выявили лишь два исследования, сообщивших хоть о каком-либо риске в этих условиях (то есть о слегка повышенном риске несущественных, кратковременных и обратимых изменений витальных функций, таких как преходящая гипоксия). С другой стороны, другими группами описаны затягивание вмешательства, ведущее к потенциальным связанным с седацией инцидентам, или излишнее лучевое воздействие. Поэтому, хотя весьма маловероятно, что участие обучающегося повышает риск НЯ, вероятно, это и невозможно рассчитать ввиду очень низкой частоты.

Неизбежно, что в ходе обучения длительность вмешательств возрастает, и это может вести к НЯ, особенно у уязвимых пациентов с коморбидностью. Поэтому один из способов обеспечить безопасность — чтобы наставник подбирал вмешательство и пациента под текущий уровень обучающегося и избегал излишнего затягивания процедуры. Другие качества наставника, обеспечивающие кратко- и долгосрочную безопасность, — формальная подготовка, здравое клиническое суждение о том, как и когда вмешаться, и способность обеспечивать надлежащий надзор и обратную связь. Минимизация отвлекающих факторов при вмешательствах с обучающимися, планирование таких вмешательств в начале дневного эндоскопического списка, внедрение симуляционного обучения для неотложных ситуаций и поддержка обсуждений на конференциях по заболеваемости и летальности — всё это может снизить число НЯ и улучшить исходы у пациентов.

Постоянная приверженность улучшению результатов каждого обучающегося принципиально важна, поскольку есть данные о том, что некоторые специалисты не улучшают свои индикаторы качества эндоскопии после завершения обучения, с очевидным влиянием на безопасность пациентов. Включение внимания к безопасности и удовлетворённости пациентов в программы обучения может помочь развить у обучающегося понимание культуры, центрированной на безопасности пациента. ESGE настоятельно поощряет внедрение предэндоскопических чек-листов безопасности как важного инструмента предотвращения НЯ и медицинских ошибок; дальнейшие рекомендации по обеспечению безопасности пациента в эндоскопическом подразделении доступны в соответствующих руководствах.

3.9 Медико-юридические требования и соображения

Хотя частота юридических претензий с участием обучающихся в эндоскопии ЖКТ низка, учебная среда создаёт специфические проблемы с медико-юридической точки зрения. Ответственность по искам о ненадлежащем оказании помощи варьирует в зависимости от национального законодательства, и обязанность наставников и их учреждений — обеспечить адекватное страхование профессиональной ответственности и покрытие НЯ, возникающих в ходе обучения. Медицинские ошибки — значимая проблема как для медицинских работников, так и для общества в целом, и принятие видимых и чётких превентивных мер снижает частоту и стоимость предотвратимых НЯ. С этой целью крайне желательно внедрять программы управления рисками, поощрять врачей сообщать об ошибках и изучать их и регулярно проводить конференции по заболеваемости и летальности, чтобы формировать культуру профессионального совершенства.

Очевидно, что наставник или супервизор несёт бремя ответственности и может быть косвенно ответственен по искам, возникающим из небрежного надзора или ошибок в ходе обучения. Осмотрительный эндоскопист, курирующий обучающихся, должен лично проверять существенные элементы, касающиеся безопасности пациента и качества вмешательства (например, внедрение предэндоскопических чек-листов безопасности для идентификации пациента, показания к вмешательству, коморбидности, информированного согласия, описания вмешательства, постпроцедурного мониторинга и рекомендаций и т. д.). Когда НЯ всё же случаются, их следует рассматривать как важные возможности для рефлексии, обратной связи и роста в процессе обучения.

Очевидно, что даже при участии в учебном процессе пациенту должен быть предложен текущий стандарт помощи (от процесса информированного согласия через само эндоскопическое вмешательство до надлежащего наблюдения), осуществляемый в соответствии с надлежащей клинической практикой, независимо от степени участия обучающегося. Если медико-юридические инциденты возникают, важно понимать, что большинство претензий предотвратимы. Хорошие отношения врача и пациента, основанные на коммуникации, раскрытии информации и профессионализме, снижают вероятность последующих судебных действий. Усилия по разъяснению пациентам важности и безопасности участия обучающихся в эндоскопическом вмешательстве могут способствовать разрешению обоснованных опасений пациентов и предотвращению исков.

По мере дальнейшего развития пищеварительной эндоскопии в текущую практику постоянно внедряются новые методики и устройства, а также обучающие концепции и рамки. Хотя вариабельность национальных практик и требований, вероятно, сохранится, ESGE и ESGENA считают, что обучение базовым эндоскопическим вмешательствам должно стать стандартизованным и ориентированным на достижение измеримых результатов, обеспечивая при этом высококачественный учебный опыт, центрированный на безопасности пациента и исходе.

Ограничение ответственности

Позиционные заявления ESGE представляют консенсус наилучшей практики, основанный на доказательствах, доступных на момент подготовки. Положения могут быть применимы не во всех ситуациях и должны интерпретироваться с учётом конкретных клинических ситуаций и доступности ресурсов. Для уточнения отдельных аспектов этих положений могут потребоваться дальнейшие контролируемые клинические исследования, а по мере появления новых данных может понадобиться пересмотр. Клинические соображения могут оправдывать действия, отличающиеся от настоящих рекомендаций. Настоящее позиционное заявление ESGE предназначено быть образовательным инструментом, предоставляющим информацию, которая может помочь в разработке и структурировании программ обучения. Рекомендации не являются правилами и не должны толковаться как устанавливающие юридический стандарт помощи либо как поощряющие, предписывающие, требующие или запрещающие какое-либо конкретное лечение. К настоящему позиционному заявлению применяется стандартное юридическое ограничение ответственности для рекомендаций ESGE.