Первичные эндоскопические бариатрические и метаболические методы лечения ожирения у взрослых

Резюме

Таблица 1. Сводка всех рекомендаций ASGE–ESGE

Введение

Растущее бремя ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа (СД2) и ассоциированная с метаболической дисфункцией стеатотическая болезнь печени, составляет крупную проблему общественного здравоохранения в глобальном масштабе. Прогнозируется, что к 2030 г. число людей, страдающих ожирением, удвоится по сравнению с 2010 г. и достигнет более 1 миллиарда взрослых во всём мире. Ожирение — значимый фактор риска смертности от всех причин, обусловленной главным образом сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком. Поэтому расширение опций лечения ожирения имеет первостепенное значение.

Традиционно основные модальности лечения ожирения включают модификацию образа жизни (МОЖ), препараты для лечения ожирения (AOM) и бариатрическую и метаболическую хирургию. Потеря массы тела за счёт МОЖ — терапия первой линии при ожирении. Тем не менее даже высокоинтенсивная МОЖ, включающая ограничение калорий, повышенную физическую активность и структурированную программу изменения поведения (≥ 14 сессий в первые 6 месяцев терапии), ассоциирована лишь с минимальной или умеренной потерей массы тела, причём большинство пациентов неспособны удержать долгосрочную потерю массы тела как минимум 5 %. Такие барьеры, как продолжающиеся затраты и затраты времени, также способствуют ограниченному устойчивому снижению массы тела при МОЖ. Более новые AOM — в частности агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1RA), вызывающие большую потерю массы тела по сравнению с предыдущими AOM, — всё чаще назначаются пациентам с неадекватным ответом на МОЖ. Несмотря на их эффективность, применение GLP-1RA несколько ограничено из-за стоимости, дефицита препаратов, страхового покрытия и непереносимости. Кроме того, отдалённая эффективность и безопасность неясны, включая опасения относительно потенциально необратимых нарушений моторики ЖКТ. Наконец, бариатрическая и метаболическая хирургия считается наиболее эффективным лечением ожирения II и III класса и связанных с ним сопутствующих заболеваний. Тем не менее по разным причинам, включая стоимость, доступность для пациента и потенциально воспринимаемую инвазивность, менее 2 % подходящих пациентов в настоящее время выбирают хирургическое лечение в год.

Эндоскопические бариатрические и метаболические методы лечения (EBMT) разрабатывались и совершенствовались в течение последних 3 десятилетий и сейчас всё чаще выполняются во всём мире. EBMT классически делятся на желудочные и тонкокишечные устройства и процедуры: первые фокусируются главным образом на потере массы тела со вторичными эффектами на метаболические состояния, а вторые — на метаболических состояниях с потерей массы тела или без неё. Однако, несмотря на растущую популярность EBMT в последние годы, на сегодня всеобъемлющего руководства по этой области не существует. Настоящее руководство, основанное на доказательствах, было совместно подготовлено Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) и Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и было направлено на рассмотрение конечных точек эффективности и безопасности желудочных и тонкокишечных EBMT, а также периоперационного ухода (таблица 1).

Целевые показатели для EBMT

Величина потери массы тела — наиболее важный предиктор улучшения связанных с ожирением сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, метаболические нарушения (СД2), ассоциированная с метаболической дисфункцией стеатотическая болезнь печени и рак. В частности, улучшение клинических конечных точек по сопутствующей патологии начинается при потере массы тела ≥ 5 %, что ассоциировано со снижением сывороточной глюкозы, инсулина, триглицеридов и аланинаминотрансферазы. В исследовании Diabetes Prevention Program пациенты с риском развития СД2, рандомизированные на интенсивную МОЖ и достигшие ≥ 7 % общей потери массы тела (ОПМТ) к 12 месяцам, испытали значимое снижение кумулятивной заболеваемости СД2. В post-hoc анализе рандомизированного клинического исследования Look AHEAD, оценивавшего влияние величины потери массы тела на кардиометаболические факторы риска (n = 1428), пациенты с ≥ 8 % ОПМТ к 1 году имели наибольшее снижение гемоглобина A1c (HbA1c). Они также удерживали наибольшее снижение HbA1c к 4 годам — без или с частичным повторным набором массы тела (–0,57 % и –0,32 % соответственно) — по сравнению с достигшими < 8 % ОПМТ. Аналогично, другой post-hoc анализ этого РКИ обнаружил, что пациенты с ≥ 10 % ОПМТ имели значимое снижение смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертности от всех причин. Для ассоциированного с метаболической дисфункцией стеатогепатита исследование с парными образцами биопсии печени до и через 52 недели после МОЖ (n = 261) обнаружило дозозависимое улучшение гистологических признаков стеатогепатита. В частности, у пациентов с ≥ 10 % ОПМТ у 90 % было разрешение стеатогепатита, а у 45 % — регресс фиброза печени.

Целевые показатели для EBMT зависят от типа вмешательства. В частности, для желудочных вмешательств (внутрижелудочные баллоны [ВЖБ], эндоскопическое ремоделирование желудка [EGR], аспирационная терапия [АТ] и транспилорический шаттл [TPS]) первичная конечная точка эффективности — потеря массы тела. Для тонкокишечных вмешательств (дуодено-еюнальный шунтирующий рукав [DJBL] и ремоделирование слизистой двенадцатиперстной кишки [DMR]) первичная конечная точка эффективности — улучшение гликемии, а потеря массы тела — со-первичная или вторичная конечная точка для DJBL. Учитывая охват документа со включением всех релевантных вмешательств, кардиометаболические улучшения независимо не анализировались. Тем не менее объединённая потеря массы тела каждого вмешательства оценивалась и сравнивалась с порогом 5 %–10 % ОПМТ. Если вмешательство было ассоциировано с ОПМТ ≥ 5 %, это предполагало улучшение кардиометаболических исходов на основании описанных выше данных.

Методология

Настоящий документ представляет официальные рекомендации ASGE и ESGE. Он был разработан панелью по первичным EBMT и утверждён управляющими советами ASGE и ESGE. Руководство разработано с использованием системы GRADE. Релевантные клинические вопросы были разработаны заранее и перечислены в формате PICO, где для каждого вопроса определены конкретная популяция пациентов (P), вмешательство (I), компаратор (C) и исход (O).

Документ сфокусирован на EBMT, категоризированных по типу процедуры, а не по конкретному устройству. В частности, были включены EBMT, одобренные или разрешённые FDA либо имевшие знак CE на момент поиска литературы и за 5 лет до него. Включённые процедуры: ВЖБ (Orbera IGB, Orbera365 IGB, Obalon IGB, Reshape IGB и Spatz IGB), EGR (эндоскопическая рукавная гастропластика [ESG] с использованием системы эндоскопического ушивания Overstitch (Apollo Endosurgery, Остин, Техас, США), первичная эндолюминальная хирургия ожирения [POSE] с использованием безразрезной операционной платформы (IOP, USGI Medical, Сан-Клементе, Калифорния, США) и эндоскопическая пликация желудка с использованием системы Endomina (Endo Tools Therapeutics, Госли, Бельгия)), аспирационная терапия (АТ) с использованием системы AspireAssist (Aspire Bariatrics, Кинг-оф-Прашиа, Пенсильвания, США), транспилорический шаттл (TPS, BAROnova INC, Голета, Калифорния, США), дуодено-еюнальный шунтирующий рукав (DJBL, GI Dynamics, Лексингтон, Кентукки, США) и ремоделирование слизистой двенадцатиперстной кишки (DMR) с использованием Revita (Fractyl Health, Лексингтон, Массачусетс, США) (рис. 1). Доказательства были представлены панели экспертов, представляющих различные заинтересованные стороны, включая бариатрическую эндоскопию, бариатрическую хирургию, медицину ожирения, бариатрическую психологию и нутрициологию. Был также включён представитель пациентов. Все члены панели были обязаны раскрыть потенциальные финансовые и интеллектуальные конфликты интересов, которые рассматривались согласно политикам ASGE.

При разработке этих рекомендаций мы принимали во внимание величину и достоверность доказательств пользы и вреда каждого вмешательства, осуществимость, ценности и предпочтения пациентов, приемлемость, потребность в ресурсах, стоимость, экономическую эффективность и влияние на справедливость в здравоохранении. Окончательная формулировка рекомендации, включая направленность и силу, была утверждена всеми членами панели и управляющими советами ASGE и ESGE. Согласно подходу GRADE, рекомендации маркируются как «сильные» или «условные» и формулируются соответственно как «мы рекомендуем» или «мы предлагаем» (таблицы 2 и 3).

Рекомендация 1. EBMT + МОЖ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Сводка доказательств

Для подгруппы с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² для информирования этого PICO-вопроса использовались 6 наблюдательных исследований (исследования ВЖБ, исследование EGR и исследования DJBL). Из них 6 исследований использовались для оценки безопасности, 4 — для процента ОПМТ и 3 — для изменения HbA1c. Все исследования по ВЖБ и EGR включали только пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м² или 27,0–29,9 кг/м²). Все исследования DJBL включали пациентов как с избыточной массой тела (исходный ИМТ 27,0 или 28,0 кг/м²), так и с ожирением. Средний возраст варьировал от 38 до 52 лет, а ИМТ — от 29,7 до 43,1 кг/м². Все исследования назначали сопутствующую МОЖ, за исключением Moore и соавт., где интенсивность МОЖ различалась между центрами в силу характера исследования реальной практики.

Для подгруппы с ожирением I и II классов для информирования этого PICO-вопроса использовались 17 РКИ (исследования ВЖБ, EGR, АТ, TPS, DJBL и DMR). Из них 15 исследований использовались для оценки безопасности, 14 — для процента ОПМТ и 2 — для изменения HbA1c. Все исследования ВЖБ, EGR и TPS включали только пациентов с ожирением I и II классов. Остальные включали комбинацию разных классов ожирения (II и III классы для АТ; I, II и III классы для DJBL; избыточная масса тела и I и II классы для DMR). Средний возраст варьировал от 38 до 58 лет, а ИМТ — от 31,5 до 42,0 кг/м². Большинство исследований сравнивали EBMT с МОЖ в одиночку, тогда как Sullivan и соавт., Ponce и соавт., Sullivan и соавт., Rothstein и соавт., Thompson и соавт. и Mingrone и соавт. сравнивали EBMT с имитационной процедурой.

Для подгруппы с ожирением III класса для информирования этого PICO-вопроса использовались 31 наблюдательное исследование и РКИ (только интервенционные группы) — исследования ВЖБ, EGR, АТ и DJBL. Из них 26 исследований использовались для оценки безопасности, 20 — для процента ОПМТ и 10 — для изменений HbA1c. Все исследования ВЖБ и EGR включали только пациентов с ожирением III класса, тогда как исследования АТ и DJBL включали как III класс, так и другие классы ожирения (II класс ± I класс). Средний возраст варьировал от 33 до 58 лет, а ИМТ — от 34,6 до 69,1 кг/м². Все исследования назначали сопутствующую МОЖ, за исключением Moore и соавт.

Польза

Для подгруппы с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² 4 наблюдательных исследования (n = 692) информировали исходы процента ОПМТ к 6 месяцам (для ВЖБ) или 12 месяцам (для EGR и DJBL) и 3 исследования (n = 436) — снижение HbA1c к 12 месяцам (для DJBL). Объединённая потеря массы тела к 6–12 месяцам составила 11,9 % ОПМТ (95 % доверительный интервал [ДИ] 7,7–16,0), а объединённое снижение HbA1c к 12 месяцам — 1,0 % (95 % ДИ 0,6–1,5).

Для подгруппы с ожирением I и II классов 14 РКИ (n = 2787) информировали исходы процента ОПМТ к 12 месяцам и 2 исследования (n = 490) — снижение HbA1c к 12 месяцам. Всего 1636 участников были в группе EBMT + МОЖ и 1151 — в группе МОЖ. Средняя разность (СР), представлявшая разницу между объединённым процентом ОПМТ в группе EBMT минус контрольная группа, на момент удаления ВЖБ либо через 12 месяцев после EGR, АТ, DJBL или TPS составила 7,1 % (95 % ДИ 5,4–8,8) в пользу EBMT. Средняя ОПМТ в группе EBMT варьировала от 5,0 % до 18,6 % на момент удаления ВЖБ либо через 12 месяцев для EGR, DJBL, АТ или TPS. СР, представлявшая разницу между объединённым снижением HbA1c в группе EBMT минус контрольная группа, к 12 месяцам составила 0,7 % (95 % ДИ 0,4–1,1) в пользу EBMT. Среднее снижение HbA1c в группах EBMT варьировало от 1,1 % до 1,5 % к 12 месяцам.

Для подгруппы с ожирением III класса 20 наблюдательных исследований (n = 2776) информировали исходы процента ОПМТ к 6–12 месяцам и 10 исследований (n = 815) — снижение HbA1c к 12 месяцам. Объединённая ОПМТ к 6–12 месяцам составила 13,1 % (95 % ДИ 10,8–15,4), а объединённое снижение HbA1c к 12 месяцам — 1,3 % (95 % ДИ 1,0–1,6).

Вред

Для подгруппы с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² 6 наблюдательных исследований информировали исход серьёзных нежелательных явлений (СНЯ; n = 7416). СНЯ определялись исследователями и сообщались в оригинальных работах. Объединённая оценка для СНЯ показала частоту событий 2,7 % (95 % ДИ 1,2–6,0).

Для подгруппы с ожирением I и II классов 16 РКИ информировали исход СНЯ (n = 1464). Объединённая оценка для СНЯ показала абсолютный риск 14 дополнительных СНЯ на 1000 участников (6–30) в группе EBMT (111/2135) по сравнению с контрольной группой (6/1464).

Для подгруппы с ожирением III класса 26 исследований информировали исход СНЯ (n = 2042). Объединённая оценка для СНЯ показала частоту событий 6,9 % (95 % ДИ 5,7–8,2).

Оценка достоверности доказательств

Достоверность доказательств эффектов EBMT в подгруппе с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² с как минимум 1 сопутствующей патологией, в подгруппе с ожирением I–II классов и в подгруппе с ожирением III класса была очень низкой, низкой и очень низкой соответственно. Поэтому общая достоверность доказательств по этому PICO-вопросу (то есть эффекты EBMT у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м² или 27,0–29,9 кг/м² с ≥ 1 сопутствующей патологией) была признана очень низкой.

В подгруппе с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² в отношении исхода потери массы тела была озабоченность смещением из-за конфаундинга в некоторых исследованиях, а также непоследовательность и непрямота, поскольку некоторые исследования сообщали величину потери массы тела в объединённых группах избыточной массы тела и ожирения. В отношении исхода HbA1c была озабоченность непоследовательностью, непрямотой (из-за смешанной популяции с избыточной массой тела и ожирением в некоторых исследованиях) и неточностью (из-за малого общего числа пациентов). В отношении вреда достоверность доказательств была очень низкой с учётом непоследовательности, непрямоты и неточности (из-за малого числа СНЯ).

В подгруппе с ожирением I и II классов была непоследовательность в величине потери массы тела, вероятно объясняемая гетерогенностью между разными устройствами и/или процедурами EBMT, объединёнными в анализе. В отношении исхода HbA1c была неточность, поскольку ДИ пересекал линию отсутствия различий. В отношении вреда достоверность доказательств была понижена дважды за неточность из-за низкой частоты событий и широкого ДИ.

В подгруппе с ожирением III класса в отношении исхода потери массы тела была озабоченность смещением из-за конфаундинга в некоторых исследованиях, а также непоследовательность и непрямота, поскольку некоторые исследования сообщали величину потери массы тела как для ожирения III класса, так и для других классов объединённо. В отношении исхода HbA1c была озабоченность непоследовательностью и непрямотой. В отношении вреда достоверность доказательств была очень низкой с учётом непоследовательности, непрямоты и неточности из-за малого числа СНЯ.

Обсуждение

Для оценки популяций пациентов, у которых следует рассматривать EBMT, мы разделили потенциальные популяции на 3 категории по ИМТ: ИМТ 27,0–29,9 кг/м² с как минимум 1 связанной с ожирением сопутствующей патологией, ожирение I и II классов и ожирение III класса. Поскольку большинство EBMT, включённых в настоящее руководство, были одобрены или разрешены для ожирения I и II классов, для этой популяции включались только РКИ. Напротив, для подгрупп с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² и ожирением III класса ни одно РКИ специально не оценивало эффект EBMT в этих 2 популяциях. Поэтому оценивались наблюдательные исследования.

Для категории избыточной массы тела, тогда как Moore и соавт. и Barrichello и соавт. включали пациентов с ИМТ 25,0–29,9 кг/м², большинство исследований включали пациентов начиная с ИМТ 27 или 28 кг/м². Кроме того, половина исследований включала пациентов с как минимум 1 связанной с ожирением сопутствующей патологией (СД2). Поэтому панель решила использовать консервативную точку отсечения для этой популяции пациентов — исходный ИМТ 27 кг/м² с как минимум 1 сопутствующей патологией. Для категории ожирения III класса все исследования ВЖБ и EGR включали только пациентов с ожирением III класса, тогда как исследования АТ и DJBL включали как III класс, так и II класс ± I класс ожирения. Хотя некоторые исследования имели точку отсечения по наивысшему ИМТ на уровне 50 или 55 кг/м², другие её не имели и набирали пациентов с ИМТ до 70 или 78 кг/м². Панель приняла гетерогенность в этой популяции пациентов. Однако, учитывая, что EBMT могут применяться как первичная терапия либо как «мостовая» терапия перед бариатрической операцией, панель согласилась не устанавливать верхнего предела ИМТ для рассмотрения EBMT.

Величина потери массы тела после EBMT была определена как умеренная для всех подгрупп по ИМТ. В частности, величина потери массы тела составила 11,9 % (95 % ДИ 7,7–16,0) и 13,1 % (95 % ДИ 10,8–15,4) ОПМТ в подгруппах с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² и ожирением III класса соответственно. Для подгруппы с ожирением I и II классов СР, представлявшая разницу между объединённым процентом ОПМТ в группе EBMT минус контрольная группа, составила 6,3 % (95 % ДИ 5,3–7,3) в пользу EBMT, при абсолютном проценте ОПМТ в группе EBMT в диапазоне от 5,0 % до 18,6 % к 12 месяцам. Для исследований с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² и ожирением III класса нижняя граница ДИ процента ОПМТ составила 7,7 % и 10,8 % соответственно. Учитывая объединённое среднее 3,2 % ОПМТ для исторических контрольных участников из всех РКИ по EBMT, СР величины потери массы тела между группами EBMT и контроля в этих 2 популяциях должна оставаться выше порога минимально важного различия 3 % ОПМТ (СР 4,5 % и 7,6 % ОПМТ соответственно). Аналогично, для подгруппы с ожирением I и II классов не только нижняя граница ДИ общей СР лежала выше порога минимально важного различия 3 % ОПМТ, но и анализ чувствительности показал, что нижняя граница ДИ СР каждого EBMT также лежала выше этого порога. Кроме того, все исследования, кроме ВЖБ, сообщали исход потери массы тела к 12 месяцам. Для ВЖБ все исследования сообщали процент ОПМТ на момент удаления ВЖБ (6–8 месяцев). Хотя Nunes и соавт. сообщили процент ОПМТ в подгруппах с избыточной массой тела и ожирением III класса к 12 месяцам (то есть через 6 месяцев после удаления ВЖБ), это исследование оценивало эффект ВЖБ в сочетании с очень низкокалорийной диетой, что, вероятно, искажало величину потери массы тела. Поэтому это исследование было исключено. Эффект ВЖБ на потерю массы тела после его удаления в подгруппах с избыточной массой тела и ожирением III класса, таким образом, ещё предстоит оценить. Панель также отметила непоследовательность в величине потери массы тела, особенно для ожирения III класса. Полагали, что это связано с гетерогенностью популяций пациентов: некоторые исследования включали пациентов с ИМТ до 55 кг/м² для первичной терапии как альтернативы бариатрической хирургии, а другие — пациентов с ИМТ до 78 кг/м² для «мостовой» терапии перед бариатрической операцией. Достоверность доказательств была понижена из-за этой непоследовательности.

Частота СНЯ составила 2,7 % (95 % ДИ 1,2–6,0) и 6,9 % (95 % ДИ 5,7–8,2) для подгрупп с ИМТ 27,0–29,9 кг/м² и ожирением III класса соответственно. Для подгруппы с ожирением I и II классов отношение риска СНЯ в группе EBMT по сравнению с контрольной группой составило 4,4 (95 % ДИ 2,4–8,2), что эквивалентно 14 дополнительным событиям на 1000 участников. Частота СНЯ в группе EBMT варьировала от 0 % до 10,6 %. Примечательно, что панель обнаружила: широкие ДИ для объединённых частот СНЯ, вероятно, обусловлены различием определений СНЯ, использованных авторами, — особенно для исследований DJBL. Например, хотя большинство исследований DJBL определяли СНЯ как события, приводящие к раннему удалению устройства, Stratmann и соавт. сообщали только частоту раннего удаления устройства, а Roehlen и соавт. сообщали только частоту СНЯ без указания числа ранних удалений. Напротив, раннее удаление ВЖБ не считалось СНЯ в большинстве исследований, и, в частности, в США РКИ само по себе не соответствовало бы категоризации СНЯ по FDA.

В настоящее время число исследований, оценивающих экономическую эффективность EBMT, ограничено. Saumoy и соавт. и Kelly и соавт. продемонстрировали, что ESG была экономически эффективна по сравнению с МОЖ в одиночку при ожирении II класса в США и Великобритании соответственно. Haseeb и соавт. показали, что ESG была экономически эффективна по сравнению с GLP-1RA и рукавной гастрэктомией при ожирении II класса в США. Хотя в настоящее время ни одно исследование специально не оценивало экономическую эффективность EBMT при других классах ожирения или в популяции с избыточной массой тела, панель согласилась, что EBMT, вероятнее всего, будут экономически эффективны — особенно по сравнению с МОЖ — и в этих других категориях ИМТ.

Панель посчитала, что текущее состояние EBMT ассоциировано со снижением справедливости для всех подгрупп по ИМТ. Это обусловлено исключительно отсутствием страхового покрытия EBMT в большинстве стран. Это ведёт к неравенству между теми пациентами, кто способен оплатить процедуры, и теми, кто нет, и потенциально между лицами, не относящимися к меньшинствам, и представителями меньшинств. Панель отметила, что при всеобщем страховом покрытии EBMT улучшат справедливость, обеспечив лучший доступ к безопасной и эффективной помощи большему числу пациентов, страдающих ожирением или избыточной массой тела с как минимум 1 связанной с ожирением сопутствующей патологией.

Рекомендация 2. Внутрижелудочный баллон (ВЖБ)

Обоснование

Условная рекомендация обусловлена главным образом умеренной вариабельностью в ценностях и предпочтениях пациентов. В частности, хотя ВЖБ в целом приемлем для большинства пациентов, страдающих ожирением, некоторые могут предпочесть менее инвазивный подход к лечению (то есть МОЖ) — несмотря на меньшую потерю массы тела, чем при ВЖБ. Поэтому опции лечения следует обсуждать для поощрения совместного принятия решений.

Сводка доказательств

Мы выявили недавно опубликованное руководство по ВЖБ, в котором проводился систематический обзор и метаанализ со всесторонней стратегией поиска (MEDLINE, Embase и библиотека Cochrane) с момента основания до января 2020 г. Мы обновили поиск до марта 2021 г. и не нашли дополнительных РКИ, соответствующих нашим критериям включения и исключения. Поэтому для информирования этого PICO-вопроса использовались 7 РКИ, оценивавших безопасность и эффективность ВЖБ. Все 7 исследований сообщали процент ОПМТ на момент удаления ВЖБ (6–8 месяцев), а 2 исследования сообщали процент ОПМТ к 12 месяцам. Средний возраст и ИМТ интервенционной группы варьировали от 38,7 до 44,4 года и от 30,3 до 53,9 кг/м² соответственно. Интервенционная группа всех исследований получала сопутствующую МОЖ. Контрольные группы Sullivan и соавт. и Ponce и соавт. проходили имитационную процедуру с сопутствующей МОЖ, тогда как остальные исследования применяли МОЖ в одиночку.

Польза

Семь РКИ информировали исход процента ОПМТ на момент удаления ВЖБ (6–8 месяцев), а 2 РКИ — исход процента ОПМТ к 12 месяцам. Семьсот семьдесят девять участников были в группе ВЖБ + МОЖ и 654 — в группе МОЖ. СР, представлявшая разницу между объединённым процентом ОПМТ в группе ВЖБ минус контрольная группа на момент удаления ВЖБ (6–8 месяцев), составила 6,9 % ОПМТ (95 % ДИ 4,1–9,7) в пользу вмешательства. Это представляло в 3,1 раза большую потерю массы тела в группе ВЖБ по сравнению с контрольной группой (объединённая потеря массы тела 10,7 % ОПМТ в группе ВЖБ против 3,4 % ОПМТ в контрольной группе). СР для процента ОПМТ к 12 месяцам составила 4,4 % ОПМТ (95 % ДИ 2,9–6,0). Это представляло в 2,4 раза большую потерю массы тела в группе ВЖБ по сравнению с контрольной (объединённая потеря массы тела 7,9 % ОПМТ в группе ВЖБ против 3,3 % ОПМТ в контрольной группе).

Вред

Семь РКИ информировали исход СНЯ. СНЯ определялись исследователями и сообщались в оригинальных работах. Объединённая оценка для СНЯ показала абсолютный риск 32 дополнительных СНЯ на 1000 участников (95 % ДИ 7–114) в группе ВЖБ (58/1028) по сравнению с контрольной группой (0/798). Отдельные примеры СНЯ из исследований, сообщавших конкретные исходы СНЯ, включали повреждение слизистой пищевода (4/473), язву/кровотечение желудка (5/650), тяжёлую дегидратацию (5/704), аспирационную пневмонию (2/42), перфорацию (2/653), обструкцию выходного отдела желудка/кишечника (1/802) и смертность (0/741).

Оценка достоверности доказательств

Общая достоверность доказательств эффектов для ВЖБ была умеренной. Для пользы к 6 месяцам мы обнаружили неточность в потере массы тела из-за широкого ДИ и некоторую непоследовательность, которая сама по себе не была признана серьёзной проблемой, и дополнительного понижения не проводилось. Для пользы к 12 месяцам была обнаружена неточность из-за малого размера выборки и ДИ, пересекавшего линию отсутствия различий. Для вреда достоверность доказательств была умеренной с учётом малого числа СНЯ с широким ДИ.

Обсуждение

Первым ВЖБ, одобренным к применению, был Garren-Edwards Gastric Bubble (American Edwards Laboratories, Ирвайн, Калифорния, США) в 1985 г. — воздушный баллон из полиуретана цилиндрической формы, который был изъят с рынка в 1988 г. из-за СНЯ и отсутствия эффективного снижения массы тела. Современные ВЖБ разработаны для смягчения НЯ и продемонстрировали эффективность в отношении потери массы тела в имитационно-контролируемых исследованиях, как отмечено в сводке доказательств. Следующее поколение ВЖБ, одобренное в США и Европе, появилось в 2015 и 2017 гг. соответственно, но ВЖБ применялись во всём мире с 1990-х гг.

Механизм действия ВЖБ в отношении потери массы тела, вероятно, многофакторный. Ранние данные предполагали, что для уменьшения объёма приёма пищи требуется занятие как минимум 400 мл пространства в желудке. Последующий анализ эвакуации из желудка показал, что эффекты жидкостных ВЖБ также частично обусловлены снижением скорости эвакуации из желудка во время нахождения баллона. Эти механизмы могут помочь объяснить повторный набор массы тела, который может произойти после удаления баллона, поскольку понимаемые в настоящее время механизмы потери массы тела требуют присутствия баллона.

Величина потери массы тела при ВЖБ к 6 месяцам была определена как умеренная, с широким ДИ, основанным на смеси имитационно-контролируемых и открытых РКИ, включённых в анализ. Анализ, сравнивавший открытые и имитационные РКИ по ВЖБ, обнаружил, что имитационный дизайн исследования снижал потерю массы тела по сравнению с открытыми исследованиями. Объединение открытых и имитационно-контролируемых исследований в данном анализе может недооценивать истинный эффект ВЖБ в клинических условиях; однако это наиболее консервативный подход. Кроме того, панель отметила, что потеря массы тела была ниже к 12 месяцам (через 6 месяцев после удаления ВЖБ), чем на момент удаления ВЖБ. Хотя потеря массы тела в точке 12 месяцев всё же была значимой, пациентам, рассматривающим терапию ВЖБ, следует сообщать о вероятном повторном набора части массы тела в течение 6 месяцев после удаления ВЖБ. Исследования оценивали повторное применение ВЖБ для более длительного лечения ожирения, но повторная терапия ВЖБ в этой рекомендации не оценивалась. Панель также обсудила СНЯ. Частота СНЯ составила 5,6 %, но безопасность различалась между газонаполненными и жидкостными баллонами. Примечательно, что большинство СНЯ были связаны с краткосрочными адаптационными симптомами, включая тошноту и рвоту, ведущими к дегидратации и боли в животе. Хотя они действительно соответствовали критериям СНЯ по FDA, они были кратковременными и разрешались без последствий, что привело панель к заключению, что сообщённые частоты СНЯ приемлемы.

Панель также обнаружила текущее снижение справедливости в отношении лечения ВЖБ. Это обусловлено исключительно отсутствием страхового покрытия ВЖБ в большинстве стран. Это ведёт к неравенству между пациентами, способными оплатить лечение ВЖБ из своих средств, и теми, кто не способен. Панель отметила, что страховое покрытие критически важно для снижения неравенства и улучшения доступа к рекомендованным методам лечения ожирения. Панель обнаружила, что приемлемость ВЖБ была высокой — с оговоркой о некотором повторном набора массы тела через 6 месяцев после удаления ВЖБ — и отметила, что некоторые пациенты предпочитают более короткую длительность лечения без постоянных изменений анатомии ЖКТ.

Рекомендации 3–5. Периоперационное сопровождение при установке ВЖБ

Обоснование (Приложение 2). Найдены 2 РКИ, оценивавших эффект противорвотных препаратов на послеоперационную тошноту и рвоту после установки ВЖБ. Первое исследование было посвящено ондансетрону в сочетании с мидазоламом против ондансетрона в одиночку. Оно показало, что комбинированная терапия имела тенденцию превосходить ондансетрон в одиночку (относительный риск 0,62; 95 % ДИ 0,33–1,13). Второе исследование оценивало частоту послеоперационной тошноты и рвоты при разных противорвотных и спазмолитических режимах и обнаружило, что частота была ниже в группе трописетрона по сравнению с группой ализаприда. Значимых различий между группой трописетрона и группой трописетрон + дроперидол не наблюдалось. Тем не менее, учитывая, что прямые доказательства скудны, большинство вышеуказанных противорвотных средств доступны в Европе, но не в Северной Америке, а характер послеоперационной тошноты и рвоты после ВЖБ вероятно отличался от такового после бариатрической операции, было принято решение провести экспертный опрос среди членов панели.

Из 17 членов панели с клинической экспертизой в бариатрической эндоскопии 15 (88 %) установили как минимум 10 жидкостных ВЖБ и ответили на этот PICO-вопрос. Общее число жидкостных ВЖБ, установленных нашей группой экспертов, составило 2587 (диапазон 10–1000 на эндоскописта). Из 15 экспертов все (100 %) рутинно давали противорвотные препараты перед установкой ВЖБ для смягчения послеоперационной тошноты и рвоты. Наиболее частыми противорвотными средствами, вводимыми перед процедурой, были ондансетрон (93 %), апрепитант (73 %), дексаметазон (60 %) и пластырь со скополамином (60 %). При этом режиме, по оценке, 31,6 % пациентов испытывали послеоперационную тошноту и рвоту, а 7,7 % потребовался визит в отделение неотложной помощи по поводу послеоперационной тошноты и рвоты в первые 72 часа. После установки ВЖБ 14 из 15 экспертов (93 %) рутинно назначали противорвотные средства при выписке, тогда как 1 эксперт (7 %) назначал их только по потребности. Наиболее часто назначаемыми при выписке противорвотными средствами были ондансетрон (86 %), пластырь со скополамином (64 %), апрепитант (36 %) и лоразепам (36 %). При этом режиме, по оценке, 24,5 % пациентов испытывали послеоперационную тошноту и рвоту, а 9,2 % потребовался визит в отделение неотложной помощи в первые 30 дней. Из всех пациентов, которым назначались вышеуказанные противорвотные средства после установки ВЖБ, 12,1 % испытали НЯ или непереносимость.

Исходя из экспертного опроса, назначение противорвотных препаратов пери- и постпроцедурно при установке ВЖБ снижало не только частоту послеоперационной тошноты и рвоты, но и частоту визитов в отделение неотложной помощи в первые 30 дней, что вероятно вело к повышению переносимости и снижению частоты раннего удаления ВЖБ. Предыдущий сетевой метаанализ применения противорвотных средств для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты после общей анестезии обнаружил, что антагонисты рецептора нейрокинина 1 (NK1) (такие как апрепитант) были наиболее эффективным классом препаратов, а селективные антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3) (такие как ондансетрон) — наиболее изученным классом, что соответствует находкам нашего опроса. В отношении вреда этот метаанализ продемонстрировал, что ондансетрон может увеличивать головную боль (относительный риск 1,16; 95 % ДИ 1,06–1,28) и может уменьшать седацию (относительный риск 0,87; 95 % ДИ 0,79–0,96) по сравнению с плацебо (очень низкая — низкая достоверность доказательств). Другое ретроспективное наблюдательное исследование не обнаружило ни одного эпизода torsades de pointes или смерти после периоперационного введения низкой дозы ондансетрона. В совокупности эти исследования предполагают, что данные противорвотные средства, вероятно, имеют минимальный вред.

Обоснование (Приложение 3). Поскольку при скрининге литературы не найдено исследований, оценивающих эффект обезболивающих препаратов на постпроцедурную боль после установки ВЖБ, был проведён экспертный опрос. Из 15 экспертов 12 (80 %) сообщили о рутинном назначении обезболивающих препаратов после установки ВЖБ, причём наиболее часто назначались ацетаминофен (67 %), гиосциамин (58 %) и опиоиды (42 %). При вышеуказанном режиме, по оценке, 27,5 % пациентов испытывали боль, а 3,1 % потребовался визит в отделение неотложной помощи для купирования боли в течение 30 дней после установки ВЖБ. Учитывая, что предыдущий метаанализ продемонстрировал возникновение постпроцедурной боли примерно у 55 %–73 % после установки ВЖБ, назначение вышеуказанного обезболивающего режима представляется эффективным для снижения частоты постпроцедурной боли.

Обоснование (Приложение 4). Ни одно исследование не сравнивало исходы между применением ИПП и отсутствием ИПП у пациентов, которым устанавливался ВЖБ. Из 7 включённых РКИ по ВЖБ в 5 все пациенты получали ИПП, в 1 число пациентов на ИПП во время терапии ВЖБ варьировало, а в 1 не указывалось, получали ли пациенты ИПП. Поскольку большинству пациентов во включённых РКИ назначались ИПП во время терапии ВЖБ, а частота СНЯ «язва/кровотечение желудка» была низкой (< 1 %) в группе лечения, это было признано непрямым доказательством для PICO-вопроса ИПП против отсутствия ИПП. Все 15 экспертов (100 %) сообщили о назначении ИПП своим пациентам на протяжении всей терапии ВЖБ.

Рекомендация 6. Эндоскопическое ремоделирование желудка (EGR)

Обоснование

Условная рекомендация обусловлена главным образом умеренной вариабельностью в ценностях и предпочтениях пациентов. В частности, хотя EGR в целом приемлемо для большинства пациентов, страдающих ожирением, некоторые могут предпочесть менее инвазивный подход к лечению (то есть МОЖ) — несмотря на меньшую потерю массы тела, чем при EGR. Поэтому опции лечения следует обсуждать для поощрения совместного принятия решений. Кроме того, страховое покрытие часто отсутствует. Большее число пациентов выбрало бы EGR, если бы оно всеобще покрывалось страховкой. Более того, страховое покрытие снизило бы неравенство в здравоохранении.

Сводка доказательств

Для информирования этого PICO-вопроса использовались 4 РКИ, оценивавших безопасность и эффективность EGR. Из них 4 исследования использовались для оценки безопасности и 3 — для оценки эффективности. В работе Huberty и соавт. контрольной группе предлагался переход в интервенционную группу через 6 месяцев; поэтому эффективность (разница средней потери массы тела между двумя группами к 12 месяцам) не могла быть оценена. Из 4 исследований в 1 использовалось ушивающее устройство Overstitch, в 2 — пликационная система IOP и в 1 — пликационная система Endomina. Средний возраст и ИМТ интервенционной группы варьировали от 38 до 47 лет и от 34,8 до 36,2 кг/м² соответственно. Интервенционная группа всех исследований получала сопутствующую МОЖ (умеренной интенсивности во всех исследованиях, кроме Sullivan и соавт., где применялась МОЖ низкой интенсивности). Контрольная группа Sullivan и соавт. проходила имитационную процедуру с сопутствующей МОЖ низкой интенсивности, тогда как в остальных исследованиях применялась МОЖ умеренной интенсивности в одиночку.

Польза

Три РКИ информировали исход процента ОПМТ к 12 месяцам. Триста сорок участников были в группе EGR + МОЖ и 245 — в группе МОЖ. СР, представлявшая разницу между объединённым процентом ОПМТ в группе EGR минус контрольная группа к 12 месяцам, составила 8,0 % ОПМТ (95 % ДИ 3,4–12,6) в пользу вмешательства. Это представляло в 4,4 раза большую потерю массы тела в группе EGR по сравнению с контрольной (объединённая потеря массы тела 10,5 % ОПМТ в группе EGR против 2,4 % ОПМТ в контрольной группе).

Был проведён отдельный метаанализ, включавший только наблюдательные исследования. Включены 21 исследование с 5250 пациентами, сообщавшие процент ОПМТ к 12 месяцам после EGR. Из них в 16 исследованиях (4880 пациентов) использовалось ушивающее устройство Overstitch, в 4 исследованиях (319 пациентов) — пликационная система IOP и в 1 исследовании (51 пациент) — пликационная система Endomina. Средний возраст варьировал от 34 до 56 лет, а ИМТ — от 32,5 до 49,9 кг/м². К 12 месяцам объединённая средняя потеря массы тела составила 17,3 % ОПМТ (95 % ДИ 16,2–18,4). Подгрупповой анализ по устройству продемонстрировал эффективность EGR, выполненного с использованием эндоскопического ушивающего устройства Overstitch, IOP и пликационной системы Endomina, — 18,2 % ОПМТ, 16,5 % ОПМТ и 7,0 % ОПМТ соответственно к 12 месяцам.

Вред

Четыре РКИ информировали исход СНЯ. СНЯ определялись исследователями и сообщались в оригинальных работах. Объединённая оценка для СНЯ показала относительный риск 5,6 (95 % ДИ 1,1–30,1) при сравнении группы EGR (14/435) с контрольной группой (1/253). Отдельные примеры СНЯ из исследования ESG включали абсцесс брюшной полости, леченный эндоскопически (1/131), кровотечение из верхних отделов ЖКТ, леченное консервативно (1/131), и мальнутрицию, леченную эндоскопической реверсией ESG (1/131). Отдельные примеры СНЯ из крупнейшего исследования пликационной ESG включали экстралюминальное кровотечение, леченное лапароскопически (1/221), абсцесс печени, леченный чрескожным дренированием (1/221), и боль в животе, тошноту или рвоту, потребовавшие продлённой госпитализации (9/221).

Оценка достоверности доказательств

Общая достоверность доказательств эффектов для EGR была умеренной. Для пользы мы обнаружили непрямоту в отношении потери массы тела, что заставило нас понизить достоверность доказательств до умеренной. В частности, тогда как Abu Dayyeh и соавт. использовали современную методику с наложением швов в теле желудка для уменьшения его объёма, Miller и соавт. и Sullivan и соавт. использовали прежнюю методику, сосредоточенную на наложении пликаций в дне желудка. Это различие методик вероятно объясняет непоследовательность и неточность СР в потере массы тела. Кроме того, контрольная группа в исследовании Sullivan и соавт. проходила имитационную процедуру с сопутствующей МОЖ низкой интенсивности, что, как показано, ассоциировано с меньшей СР в потере массы тела по сравнению с неимитационной контрольной группой. Для вреда достоверность доказательств была умеренной с учётом малого числа СНЯ с широким ДИ.

Обсуждение

Этот анализ включал несколько типов устройств для ремоделирования желудка, включая ушивающее устройство Overstitch, пликационное устройство IOP и пликационное устройство Endomina. Хотя эти устройства создают пликации ткани по-разному, результат схож. Все процедуры уменьшают ширину и длину желудка и, как полагают, замедляют эвакуацию из желудка. В настоящее время Overstitch имеет знак CE и разрешение FDA De Novo на маркетинг для лечения ожирения, тогда как IOP и Endomina имеют знак CE и разрешение FDA 510(k) для аппроксимации тканей ЖКТ.

Для EGR СР в потере массы тела, представлявшая разницу между объединённым процентом ОПМТ в группе EGR минус контрольная группа, к 12 месяцам составила 8,0 % ОПМТ (95 % ДИ 3,4–12,6) в пользу вмешательства. Достоверность этих доказательств оценена как умеренная. Вариабельность наблюдалась между 3 РКИ по EGR, вероятно из-за нескольких факторов. Во-первых, исследование с наименьшей потерей массы тела в интервенционной группе было имитационно-контролируемым (4,95 % ± 7,04 % ОПМТ). В рамках этого исследования вводная группа из 34 участников, не ослеплённых относительно своего лечения, достигла на 40 % большей потери массы тела, чем пациенты лечения, ослеплённые относительно распределения. Кроме того, та же методика применялась в другом исследовании, включённом в анализ. Пациенты лечения достигли значимо большей потери массы тела в этом открытом РКИ (13,0 %; 95 % ДИ 10,3–15,8), что подтверждает гипотезу о том, что имитационный дизайн исследования искусственно снижает потерю массы тела в лечебной группе исследования EBMT. Поэтому включение рандомизированного имитационно-контролируемого исследования могло искусственно снизить потерю массы тела по сравнению с той, которую можно ожидать в клинической практике, но это наиболее консервативный анализ.

В анализ безопасности были включены 4 РКИ с данными не менее 6 месяцев, с низкой частотой СНЯ 3,2 %. Кроме того, некоторые из этих СНЯ были обусловлены адаптационными симптомами — тошнотой и рвотой, вызывающими дегидратацию и боль в животе, — которые были кратковременными и разрешались без последствий.

Подобно ВЖБ, панель согласилась, что EGR в настоящее время снижает справедливость исключительно потому, что оно не покрывается национальной системой здравоохранения или страховкой в большинстве стран. Поэтому в большинстве стран доступ к этой терапии имеют только пациенты, способные оплатить её из своих средств. Справедливость существенно повысилась бы за счёт расширения опций и доступности для более широкого круга пациентов с ожирением, включая недостаточно представленных пациентов из меньшинств, и если бы эта процедура всеобще покрывалась национальными системами здравоохранения и страховыми компаниями. Панель также согласилась, что приемлемость эндоскопического ушивания/пликационного ремоделирования желудка высока среди пациентов, ищущих лечение ожирения.

Рекомендации 7–10. Периоперационное сопровождение при EGR

Обоснование (Приложение 5). При скрининге литературы исследований, оценивающих применение противорвотных препаратов после EGR, не найдено. Поэтому среди членов панели был проведён экспертный опрос. Из 17 членов панели с клинической экспертизой в бариатрической эндоскопии 16 (94 %) выполнили как минимум 10 процедур EGR и ответили на этот PICO-вопрос. Общее число процедур EGR, выполненных нашей группой экспертов, составило 2700 (диапазон 20–700 случаев на эндоскописта). Из 16 экспертов 14 (88 %) назначали противорвотные препараты перед процедурой для смягчения послеоперационной тошноты и рвоты. Наиболее частыми вводимыми противорвотными средствами были ондансетрон (79 %), дексаметазон (64 %), апрепитант (57 %) и пластырь со скополамином (50 %). При этом режиме, по оценке, 19,5 % пациентов испытывали послеоперационную тошноту и рвоту, а у 2,9 % был визит в отделение неотложной помощи по этому поводу в течение 72 часов. После EGR 14 из 16 экспертов (88 %) рутинно назначали противорвотные средства при выписке пациента. Наиболее часто назначаемыми после процедуры противорвотными средствами были ондансетрон (64 %), пластырь со скополамином (57 %), апрепитант (36 %) и метоклопрамид (29 %). При этом режиме, по оценке, 13,3 % пациентов испытывали послеоперационную тошноту и рвоту, а у 2,9 % был визит в отделение неотложной помощи в течение 30 дней. Из пациентов, которым назначались вышеуказанные противорвотные средства, 5,3 % испытали НЯ или непереносимость препаратов.

Исходя из экспертного опроса, введение противорвотных препаратов периоперационно, по-видимому, ассоциировано с приемлемой частотой послеоперационной тошноты и рвоты и визитов в отделение неотложной помощи по этому поводу в течение 30 дней. Применяемые противорвотные средства слегка различались — вероятно из-за различий в политике учреждений и доступности, — но в целом были схожи с применяемыми при установке ВЖБ. В самом недавнем РКИ по ESG (исследование MERIT) всем участникам исследуемой группы во время процедуры вводились внутривенно ондансетрон и дексаметазон. Затем они выписывались домой с пероральными ондансетроном, прометазином и лоразепамом по потребности для контроля послеоперационной тошноты и рвоты. При этом режиме частота тяжёлой тошноты составила 20 %, тяжёлой рвоты — 10 %, тяжёлой послеоперационной тошноты и рвоты — 5 %, а госпитализации по поводу адаптационных симптомов — 4 %.

Обоснование (Приложение 6). При скрининге литературы исследований, оценивающих эффект обезболивающих препаратов на постпроцедурную боль после EGR, не найдено. Поэтому был проведён экспертный опрос. Из 16 экспертов 14 (88 %) сообщили о назначении обезболивающих препаратов после EGR на момент выписки. Наиболее часто назначаемыми обезболивающими препаратами были ацетаминофен (57 %), опиоиды (36 %) и нестероидные противовоспалительные препараты (14 %). При вышеуказанном режиме, по оценке, 15,1 % пациентов испытывали боль и 2 % возвращались в отделение неотложной помощи для контроля боли в течение 30 дней. Из всех пациентов, которым назначались обезболивающие препараты после EGR, по оценке, 4,1 % испытали НЯ или непереносимость препаратов. Учитывая, что в литературе примерно 10 % ранее не получавших опиоиды бариатрических хирургических пациентов приобретают опиоидную зависимость от периоперационной дозы, следует соблюдать осторожность в отношении применения опиоидов, которые следует использовать лишь скупо.

Постпроцедурная боль после EGR, вероятно, многофакторна. Возможные способствующие факторы включают газовую боль, прошивание через серозную оболочку, воспаление и транзиторную ишемию. В исследовании MERIT всем участникам лечебной группы при выписке назначался низкодозовый жидкий наркотический анальгетик по потребности. При этом режиме частота тяжёлой боли в животе составила 15 %, что было схоже с находками нашего экспертного опроса.

Обоснование (Приложение 7). При скрининге литературы исследований, оценивающих эффект применения антибиотиков на постпроцедурные инфекции после EGR, не найдено. Поэтому был проведён экспертный опрос. Из 16 экспертов 10 (63 %) рутинно назначали антибиотики при EGR. Среднее число выполненных случаев в группе, рутинно назначавшей антибиотики, составило 230 на эндоскописта, тогда как в группе, не назначавшей их рутинно, — 67 на эндоскописта (диапазон 20–200). Наиболее часто назначаемыми антибиотиками были ципрофлоксацин ± метронидазол (50 %), амоксициллин-клавуланат или ампициллин-сульбактам (30 %) и цефалоспорин (20 %). Из 10 экспертов, рутинно назначавших антибиотики, 6 (60 %) давали дозу внутривенных антибиотиков только периоперационно, тогда как 4 (40 %) назначали дозу антибиотиков периоперационно, а также 3-дневный курс пероральных антибиотиков при выписке. При этом антибиотическом режиме, по оценке, 0,2 % пациентов, которым выполнялось EGR, испытали инфекцию и 0,8 % — НЯ или непереносимость назначенных антибиотиков.

В исследовании MERIT все участники лечебной группы получали дозу внутривенных антибиотиков (ципрофлоксацин, цефтриаксон или пиперациллин-тазобактам) периоперационно. Решение о назначении пероральных антибиотиков постпроцедурно на момент выписки оставлялось на усмотрение исследователей в каждом центре. Частота постпроцедурной инфекции составила 0,67 %: у 1 участника лечения возник абсцесс брюшной полости, успешно леченный эндоскопически. Как показано в нашем экспертном опросе, практики в отношении длительности назначения антибиотиков различались. Большинство (60 %) вводили только 1 дозу внутривенных антибиотиков на момент процедуры EGR. Напротив, остальные 40 % давали дополнительные 3-дневные дозировки пероральных антибиотиков при выписке пациента. Дальнейшие исследования для оценки пользы и риска дополнительных постпроцедурных антибиотиков обоснованы. Возможно, 1 дозы внутривенных антибиотиков на момент EGR может быть достаточно — с учётом литературы по бариатрической хирургии, поддерживающей применение 1 дозы периоперационных антибиотиков.

Обоснование (Приложение 8). При поиске литературы исследований, сравнивающих исходы между пациентами после EGR, получавшими ИПП, и не получавшими их, не найдено. В 4 РКИ 2 исследования лечили всех участников группы EGR ИПП, а 2 не указывали, получали ли пациенты ИПП. В частности, в исследовании MERIT всем участникам лечебной группы назначались ИПП 40 мг в сутки в течение 12 месяцев. Частота кровотечения из ЖКТ составила 0,67 %: 1 случай кровотечения из верхних отделов ЖКТ, леченный консервативно без трансфузии. В работе Huberty и соавт. лечебная группа получала ИПП 40 мг в сутки в течение 3 месяцев после процедуры. Случаев кровотечения из ЖКТ (0 %) в течение 12-месячного наблюдения не было. Поскольку большинству пациентов во включённых РКИ назначались ИПП после EGR и с учётом низкой частоты СНЯ «язва/кровотечение желудка» (< 1 %) в лечебной группе, это было признано непрямым доказательством для PICO-вопроса ИПП против отсутствия ИПП.

Рекомендация 11. Аспирационная терапия (АТ)

Сводка доказательств

Для информирования этого PICO-вопроса использовались 2 РКИ, оценивавших безопасность и эффективность АТ. Средний возраст и ИМТ интервенционной группы варьировали от 39 до 42 лет и от 42 до 42,6 кг/м² соответственно. Интервенционная группа в обоих исследованиях получала сопутствующую МОЖ умеренной интенсивности, тогда как контрольная группа в обоих исследованиях получала МОЖ умеренной интенсивности в одиночку.

Польза

Два РКИ информировали исход процента ОПМТ к 12 месяцам. Сто двадцать два участника были в группе АТ + МОЖ и 67 — в группе МОЖ. СР, представлявшая разницу между объединённым процентом ОПМТ в группе АТ минус контрольная группа, к 12 месяцам составила 10,4 % (95 % ДИ 6,4–14,4) в пользу вмешательства. Ранее был проведён отдельный метаанализ, включавший активные группы РКИ и наблюдательные исследования. Включены 4 исследования с 373 пациентами на АТ. Средний возраст варьировал от 39 до 46 лет, а ИМТ — от 42,4 до 43,6 кг/м². К 12 месяцам объединённая средняя потеря массы тела составила 16,6 % ОПМТ (95 % ДИ 12,8–20,4).

Вред

Два РКИ информировали исходы СНЯ. СНЯ определялись исследователями и сообщались в оригинальных работах. Объединённая оценка для СНЯ показала абсолютный риск 16 дополнительных СНЯ на 1000 участников (95 % ДИ 3–354) в группе АТ (4/122) по сравнению с контрольной группой (0/67). Отдельные примеры СНЯ из ключевого американского исследования PATHWAY включали лёгкий перитонит, леченный внутривенными антибиотиками (1/122), тяжёлую боль в животе, потребовавшую госпитализации и внутривенных анальгетиков (1/122), препилорическую язву (1/122) и неисправность изделия, потребовавшую замены A-трубки (1/122).

Оценка достоверности доказательств

Общая достоверность доказательств эффектов для АТ была низкой. Риск смещения на уровне отдельного исследования и совокупности доказательств был признан несерьёзным. Единственным ограничением доказательств эффективности была неточность из-за малого числа пациентов, включённых в исследования. Для вреда достоверность доказательств была низкой из-за малого числа СНЯ с широким ДИ, пересекавшим линию отсутствия различий.

Обсуждение

АТ выполняется с использованием системы AspireAssist, которая ранее имела как одобрение FDA, так и знак CE и была коммерчески доступна на момент инициации процесса GRADE. Из-за финансовых ограничений устройство больше не является коммерчески доступным. Панель признала, что процедура была полезна для отдельных пациентов, и учла возможность её возвращения на рынок. Поэтому устройство было включено в настоящее руководство.

Множественные факторы, вероятно, вносят вклад в потерю массы тела при этом устройстве. Наиболее очевидный — удаление калорий, съеденных за приём пищи. В американском пилотном исследовании проводился анализ для оценки величины потери массы тела, приходящейся на удалённые калории, с использованием тестового приёма пищи с известной калорийностью и стандартных интервалов ожидания между завершением приёма пищи и началом аспирации. Авторы обнаружили, что аспирировалось от 15 % до 30 % съеденных за приём пищи калорий — в зависимости от того, как долго пациенты ожидали между окончанием приёма пищи и началом аспирации. Однако это, вероятно, объясняло лишь около 50 % потери массы тела, наблюдавшейся в исследовании. Поведение во время приёма пищи, необходимое для адекватной аспирации, может объяснять дополнительную потерю массы тела: маленькие кусочки, тщательное пережёвывание каждого кусочка и питьё воды с едой, что вероятно вело к сокращению потребления пищи. Американское многоцентровое ключевое РКИ также обнаружило, что пациенты аспирировали 2,5 раза в день в первые 14 недель исследования, но лишь 2 раза в день в остальной период исследования, что дополнительно подтверждает гипотезу о том, что пациенты во время терапии АТ ели меньшие объёмы пищи.

Величина потери массы тела при АТ была значимой — 10,4 % ОПМТ над контрольной группой; однако это основано лишь на 2 РКИ с общим размером выборки < 200 пациентов. Метаанализ 373 пациентов, леченных АТ, включавший как оба РКИ данного анализа, так и наблюдательные исследования, подтвердил эффективность в отношении потери массы тела, наблюдавшуюся в данном анализе. Потеря массы тела удерживалась у пациентов, сохранивших устройство, но скорость и величина повторного набора массы тела после удаления устройства до сих пор неясны. Это важный момент, поскольку хотя терапия может применяться длительно, к 4 годам устройство сохранялось у < 25 % пациентов.

Частота СНЯ, возникавших при первичной установке и во время нахождения устройства, была низкой — 3,3 %. Однако из-за малого числа событий и малого числа пациентов в исследованиях уровень достоверности оценен как низкий. Панель была также озабочена событиями, связанными с пищевым поведением, которые могли бы возникнуть после удаления устройства. Оба американских РКИ оценивали расстройства пищевого поведения до и во время исследования. Пациенты с признаками расстройств пищевого поведения исключались из исследования, а оценки для их выявления проводились на протяжении исследований. Признаков новых расстройств пищевого поведения в группах, леченных АТ, не обнаружено, но пациенты не наблюдались после удаления устройства, поэтому неизвестно, развивались ли расстройства пищевого поведения после его удаления.

Панель не обнаружила влияния на справедливость в отношении этого устройства в настоящее время, поскольку оно недоступно. Недоступность устройства и продолжающееся отсутствие покрытия национальными системами здравоохранения или страховыми компаниями оказали бы значимое влияние на справедливость. Панель также отметила, что приемлемость этого устройства была низкой. Хотя устройство было первым выбором отдельных пациентов, панель отметила, что на практике очень немногие пациенты, ищущие EBMT и не знавшие об АТ до первичной консультации, выбирали АТ после того, как узнавали о ней. Это контрастирует как с ВЖБ, так и с EGR, которые, по неформальным данным, имеют более высокую приемлемость среди пациентов.

Рекомендация 12. Транспилорический шаттл (TPS)

Сводка доказательств

Для информирования этого PICO-вопроса использовалось 1 РКИ, оценивавшее безопасность и эффективность TPS. Исследование включало участников с ожирением I класса с как минимум 1 сопутствующей патологией и ожирением II класса с сопутствующей патологией или без неё. Средний возраст и ИМТ интервенционной группы составили 43 года и 36,8 кг/м² соответственно. Интервенционная группа получала сопутствующую МОЖ умеренной интенсивности, тогда как контрольная группа проходила имитационную процедуру с сопутствующей МОЖ умеренной интенсивности.

Польза

Одно РКИ информировало исход процента ОПМТ к 12 месяцам. Сто восемьдесят один участник был в группе TPS + МОЖ и 89 — в группе имитация + МОЖ. СР, представлявшая разницу между средним процентом ОПМТ в группе TPS минус контрольная группа к 12 месяцам, составила 6,7 % ОПМТ (95 % ДИ 4,5–8,9) в пользу вмешательства.

Вред

Одно РКИ информировало исход СНЯ. СНЯ определялись исследователями и сообщались в оригинальной работе. СНЯ показали абсолютный риск 18 дополнительных СНЯ на 1000 участников (95 % ДИ 3–380) в группе TPS (6/213) по сравнению с контрольной группой (0/89). Эти СНЯ включали разрыв пищевода, потребовавший хирургического ушивания (1/213), боль в верхних отделах живота / вклинение устройства (1/213), рвоту / вклинение устройства (1/213), язву желудка / вклинение устройства (1/213), непереносимость устройства (1/213) и вклинение устройства (1/213).

Оценка достоверности доказательств

Общая достоверность доказательств эффектов для TPS была низкой. Риск смещения признан несерьёзным. Единственным ограничением доказательств эффективности была неточность из-за малого числа пациентов, включённых в исследование. Для вреда достоверность доказательств была низкой с учётом малого числа СНЯ с широким ДИ, пересекавшим линию отсутствия различий.

Обсуждение

TPS — желудочное устройство с одобрением FDA в США; однако оно ещё не коммерциализировано. В отличие от ВЖБ, оно не является объёмзанимающим устройством. Механизм действия связан с тем, что устройство вызывает перемежающуюся обструкцию выходного отдела желудка своей более крупной частью, курсирующей между антральным отделом и привратником при желудочных сокращениях. Поскольку более крупная часть устройства заполнена силиконом, она не имеет риска сдувания и имеет одобрение FDA на 12 месяцев нахождения. Однако для анализа современного поколения TPS было доступно лишь 1 РКИ. Ранее выполнялось одно пилотное исследование, оценивавшее более ранний дизайн устройства, но то устройство было ассоциировано с высокой частотой изъязвления, возникавшего у 50 % пациентов, что вынудило изменить конструкцию до её текущей формы. Американское многоцентровое рандомизированное имитационно-контролируемое исследование продемонстрировало значимую потерю массы тела над имитацией и низкую частоту СНЯ 2,8 %, но было лишь 213 пациентов, получивших устройство либо в активной группе, либо в открытой расширенной группе, и 89 контрольных пациентов. Более того, поскольку устройство не коммерциализировано, лишь немногие члены панели имели какой-либо опыт с ним, и этот опыт был ограничен исследовательскими условиями. Из-за недостаточного опыта реальной практики с этим устройством панель рекомендовала применять его для лечения ожирения только в контексте клинического исследования.

Рекомендация 13. Дуодено-еюнальный шунтирующий рукав (DJBL)

Сводка доказательств

Для информирования этого PICO-вопроса использовались 3 РКИ, оценивавших безопасность и эффективность DJBL. Из них 3 исследования использовались для оценки безопасности и 2 — для оценки эффективности. В работе Koehestanie и соавт. DJBL имплантировался на 6 месяцев; поэтому эффективность (разница снижения HbA1c и процента ОПМТ между 2 группами к 12 месяцам) не могла быть оценена. В остальных случаях как у Thompson и соавт., так и у Ruban и соавт. DJBL имплантировался на 12 месяцев. Все исследования включали участников с ожирением и сопутствующим СД2. Средний возраст, ИМТ и HbA1c интервенционной группы варьировали от 49,5 до 53 лет, от 34,6 до 38,4 кг/м² и от 8,3 % до 8,9 % соответственно. В работе Thompson и соавт. интервенционная группа проходила имплантацию DJBL и сопутствующую МОЖ низкой интенсивности, тогда как контрольная группа получала МОЖ низкой интенсивности в одиночку.

Польза

Два РКИ информировали исходы снижения HbA1c и процента ОПМТ к 12 месяцам. Двести девяносто восемь участников были в группе DJBL + МОЖ и 192 — в группе МОЖ. СР, представлявшая разницу между объединённым снижением HbA1c в группе DJBL минус контрольная группа к 12 месяцам, составила 0,73 % (95 % ДИ 0,39–1,06) в пользу вмешательства. СР, представлявшая разницу между объединённым процентом ОПМТ в группе DJBL минус контрольная группа к 12 месяцам, составила 5,4 % ОПМТ (95 % ДИ 4,1–6,7) в пользу вмешательства.

Ранее был проведён отдельный метаанализ, включавший активные группы РКИ и наблюдательные исследования DJBL той же популяции пациентов (ожирение с сопутствующим СД2). Включены 14 исследований с 412 пациентами на DJBL с медианной длительностью имплантации 33 недели (диапазон 12–52). Средний возраст варьировал от 36 до 54 лет, ИМТ — от 30,0 до 48,9 кг/м², а HbA1c — от 6,7 % до 9,2 %. На момент удаления DJBL объединённое снижение HbA1c и потеря массы тела составили 1,3 % (95 % ДИ 1,0–1,6) и 18,9 % ОПМТ (95 % ДИ 7,2–30,6) соответственно.

Вред

Три РКИ информировали исход СНЯ, которые определялись как события, приводящие к раннему удалению устройства. В работе Ruban и соавт. частота раннего удаления не сообщалась. Поэтому был проанализирован всемирный регистр, и СНЯ были категоризированы на основании классификации AGREE и потребности в раннем удалении. Объединённая оценка для СНЯ показала абсолютный риск 24 дополнительных СНЯ на 1000 участников (95 % ДИ 8–59) в группе DJBL (26/331) по сравнению с контрольной группой (0/232). Отдельные примеры СНЯ из американского ключевого исследования (исследование ENDO) включали непереносимость (8/212), кровотечение (6/212), абсцесс печени (5/212), обструкцию DJBL (3/212), панкреатит (2/212), перфорацию кишки (1/212) и изъязвление (1/212).

Оценка достоверности доказательств

Общая достоверность доказательств эффектов имплантации DJBL была умеренной. Для пользы: поскольку нижняя 95 % граница достоверности для снижения HbA1c пересекала минимальное клинически важное различие 0,5 %, доказательства были понижены за неточность. Достоверность доказательств для процента ОПМТ в остальном оценена как высокая. Для вреда достоверность доказательств была умеренной с учётом малого числа СНЯ с широким ДИ.

Обсуждение

Как отмечено во Введении, тонкая кишка играет роль в гомеостазе глюкозы, и методы лечения, направленные на тонкую кишку, вероятно имеют эффекты, независимые от потери массы тела. В попытке воспроизвести эффекты гастрошунтирования по Ру, при котором двенадцатиперстная кишка и часть тощей кишки шунтируются, было разработано более одного устройства для шунтирования тощей кишки с шунтированием других отделов ЖКТ или без него. Только одно из этих устройств — DJBL — изучалось в РКИ и ранее было одобрено к применению в Европе со знаком CE, полученным в 2010 г. Знак CE был утрачен в 2017 г. из-за административных вопросов, не связанных с озабоченностью безопасностью или эффективностью, и предпринимаются усилия для повторного получения одобрения в Европе. Предыдущее американское многоцентровое рандомизированное имитационно-контролируемое исследование было досрочно остановлено компанией из-за озабоченности абсцессами печени — несмотря на достижение первичных конечных точек, — но новое многоцентровое РКИ для одобрения FDA продолжается на момент написания настоящего руководства. DJBL также изучается для одобрения в Индии.

Величина улучшения HbA1c к 12 месяцам у пациентов с ожирением и сопутствующим СД2 оценивалась в 2 РКИ с дополнительным улучшением 0,73 % (95 % ДИ 0,39–1,06) над контролем. Предыдущий метаанализ, включивший комбинацию 14 наблюдательных исследований и РКИ с данными о гликемическом контроле между 12 и 48 неделями имплантации, обнаружил абсолютное улучшение HbA1c на 1,3 % (95 % ДИ 1,0–1,6) по сравнению с исходным уровнем. В подгрупповом анализе РКИ с имплантацией между 12 и 48 неделями дополнительное улучшение HbA1c в интервенционной группе составило 0,90 % (95 % ДИ 0,5–1,3) над контрольной группой, что согласуется с настоящим анализом несмотря на более короткую длительность имплантации устройства. Хотя тонкокишечные методы лечения категоризируются отдельно от желудочных устройств из-за их независимых от потери массы тела эффектов, DJBL также влияет на потерю массы тела. Настоящий анализ продемонстрировал разницу 5,4 % ОПМТ (95 % ДИ 4,1–6,7) в группе устройства над контрольной группой.

Частота СНЯ, оценённая по 3 РКИ с длительностью имплантации устройства не менее 6 месяцев, составила 8,5 % с широким ДИ. Панель отметила, что исходное американское многоцентровое РКИ было досрочно остановлено компанией из-за более высокой, чем ожидалось, частоты абсцессов печени. Анализ, выполненный спонсором, обнаружил, что высокие дозы ИПП, применявшиеся для профилактики кровотечения в США, но не в других странах, способствовали образованию биоплёнки на устройстве с высокой бактериальной нагрузкой. Американское многоцентровое РКИ, продолжающееся на момент написания настоящего руководства, включает несколько стратегий смягчения инфекции для снижения абсцессов печени. Более того, учитывая риски субоптимального ведения СД2 и то, что лишь около половины пациентов с СД2 способны достичь гликемического контроля на медикаментах, панель полагала, что польза DJBL превышает риски.

Панель не обнаружила негативного влияния на справедливость в настоящее время — исключительно потому, что устройство сейчас коммерчески недоступно. Однако если бы оно было коммерчески доступно и не покрывалось национальными системами здравоохранения или страховыми компаниями, это снизило бы справедливость из-за недоступности по цене для многих пациентов. Врачи с опытом применения устройства сообщали, что приемлемость устройства для пациентов была высокой — как из-за снижения HbA1c во время имплантации, так и из-за стойкости изменения HbA1c до 6 месяцев после удаления устройства.

Рекомендация 14. Ремоделирование слизистой двенадцатиперстной кишки (DMR)

Сводка доказательств

Для информирования этого PICO-вопроса использовалось 1 РКИ, оценивавшее безопасность и эффективность DMR. Исследование включало участников с СД2 и ИМТ между 24 и 40 кг/м². Средний возраст, ИМТ и HbA1c интервенционной группы составили 58 лет, 31,5 кг/м² и 8,2 % соответственно. Интервенционная группа получала сопутствующую МОЖ низкой интенсивности, тогда как контрольная группа проходила имитационную процедуру с сопутствующей МОЖ низкой интенсивности.

Польза

Одно РКИ информировало исход снижения HbA1c к 6 месяцам. Пятьдесят шесть участников были в группе DMR + МОЖ и 52 — в группе имитация + МОЖ. СР, представлявшая разницу между средним снижением HbA1c в группе DMR минус контрольная группа к 6 месяцам, составила 0,3 % (95 % ДИ от –1,1 до 1,7) в пользу вмешательства.

Вред

Одно РКИ информировало исход СНЯ, которые определялись исследователями и сообщались в оригинальной работе. СНЯ показали абсолютный риск 15 дополнительных событий на 1000 участников (95 % ДИ 3–375) в группе DMR (2/56) по сравнению с контрольной группой (0/52). Эти СНЯ включали профилактическую госпитализацию по поводу гематохезии, позднее найденной обусловленной наружным геморроем (1/56), и перфорацию тощей кишки, потребовавшую хирургического ушивания (1/56).

Оценка достоверности доказательств

Общая достоверность доказательств эффектов для DMR была низкой. Риск смещения признан несерьёзным. Единственными ограничениями доказательств эффективности были неточность из-за малого числа пациентов и пересечение нижней 95 % границы достоверности для снижения HbA1c с минимальным клинически важным различием 0,5 %. Для вреда достоверность была низкой с учётом непоследовательности (поскольку данные получены лишь из 1 РКИ) и неточности из-за малого числа СНЯ с широким ДИ.

Обсуждение

DMR — один из нескольких потенциальных методов лечения, непосредственно воздействующих на аномально гипертрофированную слизистую тонкой кишки, которая, как предполагается, обусловливает энтеральный вклад в плохой гликемический контроль. Revita DMR — единственный метод DMR, прошедший РКИ на данный момент. В отношении этого РКИ выявлено несколько проблем. Исследование было небольшим: 108 пациентов рандомизированы либо в активную, либо в контрольную группу; оно выполнялось в центрах Европы и Бразилии, которые оказались слишком гетерогенными для объединения в 1 анализ и были стратифицированы по региону. Более того, гликемический контроль сообщался только до 24 недель. В метаанализе одногрупповых исследований абсолютное изменение HbA1c от исходного уровня составило 1,72 % (95 % ДИ 0,25–3,19) через 3 месяца и 0,94 % (95 % ДИ 0,68–1,21) через 6 месяцев — с небольшим изменением массы тела, недостаточным для объяснения улучшения HbA1c. Одно одногрупповое исследование сообщило изменение HbA1c на −10 ± 2 ммоль/моль к 12 месяцам у 36 пациентов. Наконец, другое небольшое одногрупповое исследование, выполненное у пациентов с подтверждённым биопсией неалкогольным стеатогепатитом (11 пациентов, 82 % с СД2), не обнаружило ни значимого снижения HbA1c, ни снижения массы тела.

Однако из-за ограниченного числа пациентов в РКИ, гетерогенности пациентов между регионами и лишь 24-недельной длительности исследования панель полагала, что данных недостаточно для формулирования рекомендации за или против DMR в клинических условиях и что устройство должно применяться только в исследовательских условиях. На момент написания настоящего руководства продолжается американское и европейское многоцентровое РКИ, оценивающее эффект DMR на гликемический контроль. Это исследование может дать дополнительные данные, необходимые для определения того, следует ли давать рекомендации за или против этого метода лечения СД2.

Обсуждение

Стратегии ведения ожирения существенно расширились за последние десятилетия и включают AOM, EBMT и бариатрическую хирургию. С точки зрения EBMT разработано несколько устройств, получивших разрешение или одобрение FDA и/или знак CE. Тем не менее на момент написания настоящего руководства коммерчески доступны и рутинно применяются в клинической практике только ВЖБ и устройства для EGR. Примечательно, что в настоящем документе разные ВЖБ и устройства для выполнения EGR были сгруппированы для анализа независимо от производителя баллона либо ушивающего/пликационного устройства — с учётом их схожих механизмов. Это было аналогично тому, как предыдущие руководства группировали все типы ВЖБ или рукавную гастрэктомию независимо от марки баллона или степлера. Также важно предлагать EBMT в сочетании с МОЖ, состоящей из диетических вмешательств, физической активности и поведенческой терапии, — для достижения и удержания потери массы тела. Более того, критически важен мультидисциплинарный подход к лечению ожирения, при котором бариатрические эндоскописты работают в тесном сотрудничестве с диетологами, физиологами физической нагрузки, поведенческими экспертами, экспертами по медицине ожирения и бариатрическими хирургами — для оптимизации исходов. Наконец, как отмечено в обсуждениях как ВЖБ, так и EGR, снижение справедливости из-за отсутствия широкого национального покрытия здравоохранения или коммерческого страхования — крупный фактор, ведущий к условной рекомендации. Улучшение справедливости, в частности для недостаточно представленных меньшинств, потребует широкого покрытия этих процедур для повышения доступности для пациентов.

В отношении стойкости: хотя процедуры EGR показали эффективность как минимум до 5 лет, важно признать, что, как и при большинстве методов лечения ожирения, после EBMT могут возникать недостаточная потеря массы тела и повторный набор массы тела. Для ведения этого состояния доступны множественные опции, включая повторные процедуры, добавление AOM, интенсификацию МОЖ или переход на другое устройство или процедуру. Эти опции, однако, в настоящем руководстве не оцениваются. Важно также отметить, что EBMT не препятствуют выполнению бариатрической операции у пациентов, если она понадобится в будущем.

В области EBMT существует несколько ключевых пробелов в доказательствах. Во-первых, данные о долгосрочном влиянии EBMT на сопутствующие заболевания, включая кардиоваскулярные события, риск рака и смертность, представляются ограниченными. Тем не менее показано, что потеря массы тела улучшает эти конечные точки независимо от того, каким образом она достигнута. Поэтому вероятно, что потеря массы тела, достигаемая с помощью EBMT, могла бы быть достаточной для улучшения исходов по сопутствующей патологии. Во-вторых, обоснованы будущие исследования, оценивающие эффект комбинированной терапии разными EBMT или EBMT с другим вмешательством при ожирении (таким как AOM). Кроме того, с ростом числа разрабатываемых и становящихся доступными EBMT важно понять, как персонализировать эти вмешательства для каждого пациента, исходя из его характеристик и сопутствующей патологии. Далее, данные о периоперационном сопровождении до и после EBMT ограничены. В настоящем документе для достижения консенсуса о наилучшей практике проводились экспертные опросы. Тем не менее будущие исследования по этим темам помогли бы дополнительно направлять периоперационное сопровождение процедур EBMT. Наконец, что не менее важно, исследования, оценивающие экономическую эффективность, важны для понимания выгоды этих методов лечения для системы здравоохранения, и дальнейшие исследования в этой области необходимы.

Настоящее руководство служит дополнением к нескольким современным руководствам по теме ведения ожирения. В частности, в 2013 г. Американская кардиологическая ассоциация, Американская коллегия кардиологов и The Obesity Society опубликовали «Руководство по ведению избыточной массы тела и ожирения у взрослых», сфокусированное на МОЖ и бариатрической хирургии. В 2015 г. The Obesity Society и Европейское общество эндокринологии опубликовали «Фармакологическое ведение ожирения: клиническое практическое руководство Эндокринного общества», сфокусированное на доступных в то время AOM. С появлением более новых GLP-1RA Американская гастроэнтерологическая ассоциация недавно опубликовала «Клиническое практическое руководство по фармакологическим вмешательствам у взрослых с ожирением», сфокусированное на всех доступных AOM, включая эти новые инъекционные препараты. В 2021 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация также опубликовала «Клинические практические руководства AGA по внутрижелудочным баллонам в ведении ожирения». Настоящее руководство расширяет руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации по ВЖБ, оценивая также другие EBMT, имевшие разрешение или одобрение FDA либо знак CE. Наиболее недавно, в 2022 г., Американское общество метаболической и бариатрической хирургии и Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений опубликовали «Показания к метаболической и бариатрической хирургии», сфокусированные на показаниях по ИМТ и отдалённых результатах бариатрической хирургии.

В итоге EBMT — развивающаяся категория методов лечения ожирения. ВЖБ и устройства для EGR рекомендованы ASGE–ESGE к применению в сочетании с МОЖ и в настоящее время коммерчески доступны. Эти методы лечения следует выполнять с надлежащим пери- и постпроцедурным ведением, как изложено в настоящем руководстве, — для оптимизации клинических исходов. Кроме того, методы АТ и DJBL были бы рекомендованы к применению, если бы они вернулись на рынок, а дальнейшие рекомендации в отношении TPS, DMR и других процедур будут даны, когда станут доступны данные реальной практики.