Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв ГЭА — МКБ-10 K25.4, K26.4, K28.4)

Обращение к коллегам

Внедрение в клиническую практику современной эндоскопии значительно изменило представление об острых гастродуоденальных кровотечениях. Из чисто диагностической процедуры эндоскопия сегодня стала методом выбора в лечении острых гастродуоденальных кровотечений. Ежегодно появляются новые методы остановки кровотечения. Вместе с тем, лечение этих больных происходит в содружестве хирургов, гастроэнтерологов, эндоскопистов.

Понимая важность проблемы гастродуоденальных кровотечений в клинической практике, Российское эндоскопическое общество постоянно уделяет этой проблеме большое внимание. Практически на каждой конференции эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов поднимаются вопросы диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. В мире существуют Международные клинические рекомендации по ведению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, которые отражают состояние этой проблемы на сегодняшний день.

В настоящее время для стандартизации оказания помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями назрела необходимость создания протоколов (стандартов). Создание протоколов необходимо, с одной стороны, для полноценного оказания помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, а с другой стороны, позволит врачам-эндоскопистам правильно оценить место эндоскопии в лечении этой тяжёлой группы больных.

Российское эндоскопическое общество надеется, что предлагаемые протоколы (стандарты) помогут врачам улучшить диагностику и лечение больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Все критические замечания по улучшению предлагаемых протоколов (стандартов) будут приняты с благодарностью.

Данные протоколы (стандарты) были обсуждены на конференции хирургов «Состояние экстренной хирургической помощи в Санкт-Петербурге» (14 декабря 2011 г., Санкт-Петербург) и на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (22–23 марта 2012 г., Санкт-Петербург).

Председатель Российского эндоскопического общества, д.м.н., проф. М.П. Королев. Ответственный секретарь Российского эндоскопического общества, д.м.н., профессор Е.Д. Федоров.

Введение

• В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7–5% населения (Майстренко Н.А. с соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. с соавт., 2006).
• В структуре её осложнённых форм желудочно-кишечные кровотечения составляют 42–67,5% (Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002; Ell C. et al., 1995).
• При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90–103 на 100 000 взрослого населения в год (Борисов А.Е. с соавт., 2002; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003).

В основу данных протоколов положены Международные согласованные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Barkun A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113, 2010) и протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (СПб, 2007 год).

1.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

Все больные с признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в крупные многопрофильные стационары или в специализированные центры по лечению желудочно-кишечных кровотечений, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.

Условия, необходимые для реализации представляемой лечебной тактики в конкретном лечебном учреждении:

• Персонал, обученный и владеющий современными методиками диагностической и лечебной эндоскопии.
• Наличие аппаратуры для выполнения всего арсенала (не менее 2-х) методик экстренной лечебной эндоскопии.
• Наличие высококвалифицированной хирургической бригады.
• Наличие круглосуточной реанимационной службы.

• Рекомендуется незамедлительно оценить состояние пациента и начать надлежащую интенсивную терапию (ресусцитацию).
• Для раннего выделения групп пациентов с низкой либо высокой степенью риска рецидива кровотечения и летального исхода рекомендуется использовать прогностические шкалы (Glasgow–Blatchford; Rockall).
• У отдельных пациентов целесообразно установить назогастральный зонд, поскольку полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценность.
• Переливание крови необходимо производить пациентам с уровнем гемоглобина 70 г/л и ниже.
• Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендуется проводить коррекцию коагулопатии, однако это не должно приводить к задержке эндоскопического исследования.
• Для повышения диагностической ценности ЭГДС обычно нет необходимости в использовании препаратов, ускоряющих эвакуацию из желудка; при необходимости рекомендуется введение 250 мг эритромицина в/венно в виде инфузии в течение 20–30 минут за 35–40 минут до начала эндоскопического исследования.
• Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) до выполнения первичной ЭГДС вполне оправдано, так как в ряде случаев это приводит к остановке/предотвращению кровотечения, а также уменьшает потребность в проведении лечебных гемостатических вмешательств через эндоскоп. Но назначенное лечение не должно приводить к задержке эндоскопического исследования.

2.Протоколы первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар

1. Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются следующие признаки:

• рвота малоизменённой кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
• мелена и/или чёрный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;
• бледность кожи, снижение гемоглобина в сочетании с язвенным анамнезом.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.

2. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечением разделяются на 2 основные группы: «ЖКК средне-тяжёлой степени» и «ЖКК лёгкой степени».

3.Протокол обследования больных с ЖКК в отделении СМП (в приёмном отделении)

Всем больным этой группы выполняется:

• измерение АД и ЧСС;
• установка желудочного зонда;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• общий анализ крови;
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).

1. Критерии отнесения к группе «тяжёлое ЖКК»:

• возраст старше 60 лет;
• неоднократные рвота малоизменённой кровью («кофейной гущей») и/или мелена;
• коллапс, потеря сознания;
• тахикардия — частота сердечных сокращений > 100 в мин;
• гипотензия — систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
• концентрация гемоглобина менее 100 г/л;
• поступление малоизменённой крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;
• наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.

1. Остальные пациенты относятся к группе «нетяжёлое ЖКК» и подлежат обследованию в условиях ОСМП и кабинета ФГДС, а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном ХО.
2. Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, минуя ОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ ОСМП) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФГДС.
3. Больные с тяжёлыми ЖКК перемещаются по стационару только на каталке.

4.Протоколы диагностики в ОРИТ (оперблоке) для больных группы «тяжёлое ЖКК»

1. Обязательные исследования:

• ЭКГ, Rg-графия груди (если не выполнены в ОСМП);
• биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин крови, общий белок;
• группа крови, резус-фактор;
• ФГДС.

2. Дополнительные исследования (по показаниям):

• тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы;
• биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий;
• РаО2, ЦВД.

3. Всем больным с тяжёлыми ЖКК должна быть определена степень тяжести кровопотери.

4. Параллельно с определением тяжести кровопотери и проведением лечебно-диагностической ФГДС необходимо оценить тяжесть состояния больных и степень выраженности сопутствующей патологии с целью выяснения степени риска возможной анестезии и операции. Для этого целесообразно использовать общепринятую классификацию Американского общества анестезиологов (ASA) либо балльные системы оценки полиорганной недостаточности MODS (Multiple Organ Dysfunction) и APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) и др.

• Каждая клиника должна располагать протоколом мульти-дисциплинарного ведения/лечения пациентов с ЖКК, включая наличие эндоскописта, подготовленного для выполнения эндоскопического гемостаза.
• В любое время должен быть доступен ассистент/медицинский персонал, подготовленный для оказания помощи дежурному эндоскописту.
• Раннее эндоскопическое исследование (в течение 24 часов от начала кровотечения) рекомендуется выполнять большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.
• Выполнение эндоскопического гемостаза не показано пациентам с малоопасными стигмами ЖКК (язва с чистым дном или не выступающими окрашенными пятнами в её ложе).
• При обнаружении в ложе язвы кровяного сгустка его следует удалить с помощью прицельного отмывания, а затем целенаправленно воздействовать на подлежащий сосуд.
• Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при наличии несмываемого, фиксированного к язве кровяного тромба-сгустка противоречивы. Эндоскопическое воздействие можно выполнять, однако не исключено, что будет достаточно лишь интенсивного лечения ингибиторами протонной помпы.
• Эндоскопический гемостаз рекомендуется выполнять у пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК (продолжающееся кровотечение или обнажённый видимый сосуд в дне язвенного дефекта).
• Инъекции адреналина (эпинефрина) в качестве монотерапии не обеспечивают должную эффективность и должны применяться в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза.
• Ни один из термических коаптивных методов эндоскопического гемостаза не обладает преимуществами перед другими.
• В лечении пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК необходимо применять клипирование, термокоагуляцию или инъекции склерозантов изолированно или в комбинации с инъекциями адреналина.
• Рутинное выполнение повторного контрольного эндоскопического исследования не рекомендуется.
• При рецидиве кровотечения в стационаре в большинстве случаев рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза.

5.Протокол эндоскопического обследования и лечения

Особенности выполнения экстренной эндоскопии при ЖКК

• Большое количество содержимого в просвете ЖКТ.
• Большое количество крови в просвете желудка.
• Тяжёлое состояние больного.

Цель эндоскопии

1. Определить уровень кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).
2. Локализовать источник кровотечения.
3. Определить характер и стадию кровотечения.
4. Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения.

Эндоскопические признаки кровотечения

• Подтекание свежей крови (артериальной, венозной).
• Струйное кровотечение.
• Сгустки (до 2-х часов) после кровотечения.
• «Красный тромб» (2–4 часа).
• Ретракция тромба (6–12 часов).
• «Серый» тромб (12–24 часа).
• Тромбированный сосуд (12–24 часа).
• Наличие имбибиции краёв и дна язвенного дефекта гемосидерином.
• Внутристеночная гематома возле субстрата.

Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974)

Ia — spurting bleeding

струйное кровотечение

Ib — oozing bleeding

подтекание крови

IIa — visible vessel

видимый сосуд

IIb — fixed clot

фиксированный сгусток

IIc — pigmented (black) spot

пигментированное, чёрное пятно

III

язва без стигм (следов) перенесённого кровотечения

Способы эндоскопической остановки кровотечения

• Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами (раствор адреналина).
• Аргоно-плазменная коагуляция.
• Клипирование сосудов.
• Лигирование.
• Диатермокоагуляция.
• Лазерная коагуляция.
• Криовоздействие.
• Аппликация плёнкообразующими препаратами и медицинским клеем.
• Склерозирующая терапия.
• Гемоспрей.

Характер гемостаза при эндоскопии

• Окончательный.
• Временный: стойкий; нестойкий.

Ошибки при эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

• Методические ошибки: 1) неправильная подготовка больного (в просвете желудка пища, большое количество крови); 2) нарушение методики осмотра (не все отделы осмотрены).
• Диагностические ошибки: 1) неправильная оценка источника кровотечения; 2) неправильная оценка характера кровотечения и вероятности развития его рецидива.
• Тактические ошибки: 1) неправильная оценка возможности эндоскопического воздействия; 2) неправильная оценка характера этого воздействия.

Показаниями к выполнению повторной эндоскопии являются:

• незавершённое первичное эндоскопическое исследование из-за условий, затрудняющих осмотр (проведение лечебной эндоскопии) и требующих промывания желудка. Выполняется сразу после завершения промывания желудка;
• при подозрении по клинико-лабораторным данным на рецидив ЯК;
• повторная эндоскопия рекомендуется через 1,5 месяца после лечения.

• Для лечения больных с острыми язвенными ГДК не рекомендуется использовать антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов.
• Для лечения больных с острыми язвенными ГДК обычно не рекомендуется использовать соматостатин и октреотид.
• Для снижения числа рецидивов и летальности пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, которым был успешно проведён эндоскопический гемостаз, рекомендуется назначать внутривенное болюсное, а вслед за ним непрерывное внутривенное введение ИПП. При выписке пациентам необходимо рекомендовать пероральный приём ИПП в стандартной дневной дозе на срок, определяемый этиологией заболевания.

Проведённое многоцентровое рандомизированное исследование доказывает необходимость проведения комплексной консервативной терапии после проведения успешного эндоскопического гемостаза. Доказана обоснованность назначения стартовых препаратов в болюсной / инфузионной парентеральной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. Данная схема терапии достоверно ведёт к снижению риска рецидива кровотечения.

6.Протокол инфузионной терапии

Всем больным, поступившим в ОРИТ: выполняется катетеризация магистральной вены и проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии

А. Объём и состав ИТТ зависят от величины кровопотери.

• Б. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60–70%, а к исходу 1-х суток — полностью.
• В. ИТТ необходимо начинать с кристаллоидных плазмозаменителей. При отсутствии эффекта от ИТТ — синтетические коллоидные плазмозаменители до 800–1000 мл (10–14 мл/кг). Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5–15 мг/кг гидрокортизона.
• Г. На начальном этапе лечения больных с кровопотерей (при гиповолемии) гемо- и плазмотрансфузия проводится после стабилизации АД и низком ЦВД на фоне ИТ кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями. При нормоволемии показанием для гемотрансфузии является снижение концентрации гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита ниже 25% или при наличии признаков гемической гипоксии.
• Д. При ИТТ ЯК с тяжёлой степенью кровопотери целесообразно использование перфторана и инфузионных антигипоксантов (мафусол, полиоксифумарин, реамберин и др.).

Е. Критериями адекватности восстановления ОЦК после массивной кровопотери служат:

• уровень САД — 80–100 мм рт. ст.;
• величина ЦВД — не более 12 см вод. ст.;
• скорость диуреза — не менее 40 мл/час;
• насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (РаО2 < 0,3).

Коррекция коагуляционных расстройств (системная гемостатическая терапия)

• А. Базисная системная гемостатическая терапия: этамзилат (дицинон) 12,5% — 2 мл (в/в, в/м) 4 раза в сутки, викасол 1% — 1 мл (в/в, в/м) 2 раза в сутки, хлорид кальция 10% — 10 мл (в/в) 2 раза в сутки.
• Б. У всех больных с ЯК повышение АЧТВ более 40 сек, МНО более 1,3 и снижение количества тромбоцитов менее 80 000/мл свидетельствует о гипокоагуляции и требует назначения 1–2 доз СЗП в сутки.
• В. Повышение фибринолитической активности плазмы крови выше 20% является показанием к назначению производных апротинина (контрикал — по 50 000 КИЕ в сутки или др. аналоги) и/или ε-аминокапроновой кислоты 5% — 100 мл — в/в 1–2 раза в сутки.

• Избранные пациенты с острым язвенным гастро-дуоденальным кровотечением, с низким риском рецидива кровотечения по клинико-эндоскопическим критериям, могут быть выписаны домой сразу после эндоскопического исследования.
• Пациентов с низким риском рецидива кровотечения по результатам проведённой ЭГДС можно начинать кормить в течение первых 24 часов после её завершения.
• Большинство больных, которым эндоскопический гемостаз был проведён по поводу высокозначимых стигм ЖКК, должны оставаться в стационаре в течение по меньшей мере 72 часов после его завершения.
• Пациенты, у которых эндоскопическое лечение оказалось неэффективным, должны быть консультированы хирургом.
• Там, где это возможно, пациентам, у которых эндоскопическое лечение оказалось неэффективным, в качестве альтернативы хирургическому вмешательству целесообразно проведение чрескожной эмболизации.
• Пациентов с язвенным ЖКК необходимо обследовать на наличие H. pylori и при его наличии проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведённой эрадикации.
• Если неотложно взятый тест на H. pylori оказался отрицательным, необходимо его повторить.

7.Протокол лечебной тактики при неэффективности эндоскопического гемостаза

1. При неэффективности эндоскопического гемостаза, при наличии возможности, в лечебном учреждении необходимо в срочном порядке выполнить ангиографию сосудов брюшной полости (чревного ствола и брыжеечных сосудов) для решения вопроса о возможности чрескожной эмболизации кровоточащих сосудов.

2. Показанием к оперативному лечению является:

• продолжающееся кровотечение и невозможность эндоскопического гемостаза по различным причинам (отсутствие технических возможностей, невозможность локализовать источник);
• рецидивирующее кровотечение в стационаре после эндоскопической остановки;
• под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки по клиническим (коллапс, повторная рвота или поступление по зонду неизменённой, малоизменённой крови или «кофейной гущи», возобновление мелены с тахикардией, снижение гемоглобина на 20 г/л и более) и эндоскопическим данным.

1. Основная задача оперативного вмешательства при ЯК состоит в спасении жизни пациента путём выполнения адекватного состоянию больного объёма операции, позволяющего устранить источник кровотечения, обеспечить надёжный гемостаз и, по возможности, излечить от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или язвы ГЭА.
2. Необходимо отдавать предпочтение органосохраняющим операциям.
3. Операция выбора при каллёзной язве желудка является его резекция.
4. При каллёзных язвах двенадцатиперстной кишки с явлениями стеноза возможна ваготомия с дренирующими желудок вмешательствами, альтернативная операция — резекция желудка.
5. При залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки, осложнённых кровотечением, следует применять дренирующие желудок операции с прошиванием кровоточащей язвы.
6. Допустимо применение ваготомии с пилоропластикой при кровоточащей дуоденальной язве, сочетающейся с неосложнённой язвой желудка.
7. Возможным вмешательством при кровоточащих пептических язвах желудочно-кишечных соустий следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы (торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия допустима при состоявшемся кровотечении или после успешной эндоскопической остановки ЯК). В плановом порядке операция должна учитывать состояние и характер желудочной секреции.
8. Паллиативные вмешательства в виде прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжёлом состоянии.
9. В ходе оперативных вмешательств по поводу рецидивных ЯК и кровотечений с тяжёлой степенью кровопотери целесообразно использовать в ИТТ перфторан (3 мл/кг массы тела в условиях ИВЛ при FiO2 > 0,4), благоприятно влияющий на кислородтранспортную функцию крови в условиях тканевой гипоксии.
10. После радикальных органосохраняющих операций с прошиванием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу ЯК показана инфузионная антисекреторная терапия согласно разделу С Международных рекомендаций.
11. Учитывая развитие постгеморрагического и послеоперационного иммунодефицита при тяжёлой кровопотере и рецидивных ЯК, целесообразно проведение в ходе оперативного вмешательства антибиотикопрофилактики цефалоспоринами 2 поколения или фторхинолонами + метронидазол.

Консервативное лечение в ХО

• щадящая диета с первых суток;
• инфузионная терапия и коррекция коагуляционных расстройств проводится в соответствии с п. 6;
• антисекреторная терапия: болюсно 80 мг нексиум в/в с последующей продлённой инфузией 8 мг/ч в течение 72 ч, далее пероральный приём нексиум по 40 мг/сут (эзомепразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг/сут) в течение пребывания в стационаре;
• если выявлена инфицированность H. pylori цитологическим и/или уреазным методами, целесообразно начать курс эрадикационной терапии: в дополнение к нексиум (40 мг/сут) — кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

• Необходимо помнить о том, что пациенты с язвенным ЖКК в анамнезе, которые нуждаются в приёме НПВС, независимо от того, принимают ли они традиционные НПВС в сочетании с ИПП либо изолированно ингибиторы ЦОГ-2, находятся в группе риска развития повторного ЯГДК.
• Для снижения риска повторного кровотечения, связанного с приёмом ингибиторов ЦОГ-2 в изолированном виде, пациентам с язвенным ГДК в анамнезе, которые нуждаются в приёме НПВС, рекомендуется приём ингибиторов ЦОГ-2 в комбинации с ИПП.
• Пациентам, у которых на фоне приёма низких доз аспирина развилось острое язвенное ЖКК, терапия аспирином должна быть вновь начата, как только риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск рецидива кровотечения.
• У пациентов с язвенным ГДК в анамнезе, нуждающихся в профилактике сердечно-сосудистых расстройств, изолированный приём клопидогреля способствует повторному кровотечению в большей мере, чем приём аспирина в сочетании с ИПП.

8.Протокол лечения больного после выписки из стационара

1. После выписки больного из стационара больной подлежит динамическому наблюдению у гастроэнтеролога, хирурга.
2. Необходимо продолжать антисекреторную терапию.
3. Контрольная эндоскопия выполняется через 1,5 месяца после эндоскопической остановки кровотечения или операции.