Введение. Общая терминология

Пищевод Барретта — приобретённое состояние, являющееся осложнением ГЭРБ и представляющее собой замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием, нередко с явлением кишечной метаплазии. По МКБ-10 пищевод Барретта применим к коду К21.0 — ГЭРБ с эзофагитом.

Метаплазия: Стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани. Основной причиной являются патологические стимулы (изменения окружающей среды, воспаление и инфекционные заболевания, эндокринные нарушения и т.д.). При прекращении воздействия патологических факторов ткань возвращает свою нормальную морфологическую структуру.
Дисплазия: Неправильное развитие тканей, органов или частей тела; изменения размера, формы и строения клеток, тканей или целых органов. На смену понятию «дисплазия» приходит новое — интраэпителиальная неоплазия: дисплазия слабой и умеренной степени (I и II) объединены под термином интраэпителиальная неоплазия I (низкой степени), а тяжёлая дисплазия и рак in situ — как интраэпителиальная неоплазия II (высокой степени).

1. История вопроса

В 1950 г. N. R. Barrett впервые опубликовал результаты наблюдения за больными с изъязвлениями слизистой оболочки пищевода на границе многослойного плоского ороговевающего эпителия и цилиндрического эпителия, а также формирование пептической стриктуры пищевода; обязательным являлось сочетание рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Учёный был уверен, что описывает часть желудка, подтянутую «укороченным» пищеводом из брюшной полости в грудную. Спустя 4 года P. R. Allison и M. N. Johnston предположили, что структура, обозначаемая Барреттом как часть желудка, на самом деле является пищеводом с участками слизистой оболочки, типичной для желудка, и участками плоского эпителия; через 7 лет Барретт согласился, что ранее им был описан дистальный отдел пищевода, выстланный цилиндрическим, а не плоским эпителием.

Существует теория врождённого и приобретённого пищевода Барретта. Первая базируется на том, что у эмбриона пищевод вначале выстлан цилиндрическим эпителием, и замена его плоскоклеточным в процессе онтогенеза может происходить не полностью. Вторая теория (R. H. Adler, 1963) подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: распространение кверху из желудка; метаплазия плоского эпителия; развитие из кардиальных (поверхностных) желёз пищевода. В 1970 г. C. G. Bremner с соавторами в экспериментах на животных доказали, что замещение плоского неороговевающего эпителия цилиндрическим происходит при наличии рефлюкса кислоты. В 1976 г. J. S. Trier и A. Paull описали три типа цилиндрического эпителия: кардиальный желудочный, фундальный желудочный и кишечный (с характерными бокаловидными клетками) — специализированный цилиндрический эпителий; высоким злокачественным потенциалом обладает только кишечный тип метаплазии.

2. Эпидемиология

Частота пищевода Барретта в популяции наиболее высока в странах Европы и США, где она в последнее десятилетие составляет 1,3–1,6% и ежегодно нарастает; российские показатели приближаются к этим цифрам. Пищевод Барретта выявляется в биопсийном и операционном материале у 97% больных с аденокарциномой пищевода или пищеводно-желудочного соединения и расценивается как основной фактор риска развития этой опухоли. Доля аденокарцином пищевода составляет более 50% от числа всех его злокачественных опухолей; частота аденокарцином пищевода растёт последние десятилетия быстрее, чем других онкологических заболеваний.

Риск развития аденокарциномы выше при длинном сегменте цилиндроклеточного пищевода (более 2–3 см). Пациенты с кишечной метаплазией пищевода имеют 2–25% риск развития дисплазии различной степени тяжести и 2–5% риск возникновения аденокарциномы пищевода, что в 30–150 раз выше, чем в общей популяции. Именно кишечная метаплазия несёт в себе угрозу развития дисплазии и аденокарциномы и считается предопухолевым состоянием.

Время прогрессии дисплазии от низкой степени до высокой варьирует от 1,5 до 4 лет, а от дисплазии высокой степени до аденокарциномы — от 0,5 до 2 лет. Частота развития аденокарциномы на фоне дисплазии низкой степени очень низка, а высокой степени составляет от 8 до 75% (по данным Американской гастроэнтерологической ассоциации — в среднем 6% в год); по другим данным при дисплазии высокой степени у 40–50% пациентов в течение 5 лет развивается аденокарцинома. Следует учитывать, что плоскоклеточная реэпителизация поверхности очага кишечной метаплазии часто сочетается с его сохранением под плоским эпителием и риском развития аденокарциномы; кишечная метаплазия может развиться и в кардиальных железах пищевода. При пищеводе Барретта отмечают также гиперплазию и фиброз мышечной пластинки слизистой оболочки, атрофию, очаговую гиперплазию и деформацию подслизистых эзофагеальных желёз, что может вызвать трудности в дифференциальной диагностике с аденокарциномой.

3. Этиология и патогенез

Основными причинами развития пищевода Барретта являются гастроэзофагеальный или дуоденогастральный патологические рефлюксы. К возникновению рефлюкса и его осложнениям может приводить ряд заболеваний органов брюшной полости: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, острый и хронический панкреатит, синдром «оперированного желудка». Во всех случаях в основе патогенеза лежит органическая или функциональная недостаточность кардии вследствие нарушения её замыкательной функции. Механизм замыкания кардии состоит из диафрагмального, пищеводного, мышечного и сосудистого компонентов; одним из важных компонентов является анатомически правильно сформированный клапан Губарева (складка слизистой оболочки желудка, вены подслизистой оболочки, петля Виллиса и угол Гиса).

В результате длительно существующего заброса желудочного и дуоденального содержимого в пищевод происходит разрушение нормального многослойного плоскоклеточного неороговевающего эпителия под действием агрессивных факторов: соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, панкреатического фермента трипсина. Конъюгированные желчные кислоты вызывают повреждение слизистой оболочки при рН 2,0–3,0, неконъюгированные желчные кислоты и трипсин — при рН 7,0. Разрушенный эпителий замещается цилиндрическим, который более резистентен к соляной кислоте, пепсину и дуоденальному содержимому. Первоисточником специализированного цилиндрического эпителия Барретта являются мультипотентные стволовые клетки желёз пищевода; в дальнейшем могут развиваться явления дисплазии и неопластическая прогрессия, связанная с тремя типами нарушений клеточного цикла (мобилизация клеток из G0 в G1-фазу; потеря контроля перехода G1→S; накопление клеток в G2-фазе).

Факторы риска развития аденокарциномы пищевода (независимо от выявления кишечной метаплазии):

Основные: мужской пол; возраст старше 50 лет; клинические симптомы гастроэзофагеального рефлюкса.
Дополнительные: европеоидный тип; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; ожирение (абдоминальный тип); курение; семейный анамнез и генетическая предрасположенность (у 70% больных с пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода выявлены два генетических локуса, ассоциированные с пищеводом Барретта).

4. Клиника

Характерные клинические признаки, на основании которых можно было бы выделить пациентов с пищеводом Барретта из общей группы больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, отсутствуют. В некоторых случаях патологический рефлюкс может приводить к развитию эрозивного эзофагита, язве пищевода и пептической стриктуре, что и обуславливает клинику заболевания.

Изжога является основным проявлением заболевания, обычно появляется после еды или при перемене положения тела, способствующему возникновению рефлюкса; у некоторых больных изжога превалирует в ночное время. Главным в механизме возникновения изжоги является функциональная или органическая недостаточность кардии и, как следствие, желудочно-пищеводный рефлюкс с раздражающим воздействием на слизистую оболочку терминального отдела пищевода. Интенсивность изжоги зависит от выраженности стеноза, морфологических и двигательных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии, кислотности желудочного сока и эвакуаторной функции желудка.

Ещё одним симптомом является боль — характерна жгучая боль на уровне мечевидного отростка и нижней трети грудины, усиливающаяся после еды и в горизонтальном положении. Причинами болевого синдрома являются пептический фактор (раздражение слизистой оболочки), мышечная дискинезия (эзофагоспазм) и растяжение стенок пищевода при рефлюксе; при грыже пищеводного отверстия диафрагмы значение имеет механический фактор. Анемия наблюдается у 15–18% больных (кровотечения из эрозий и язв пищевода, желудка и ДПК; чаще скрытые повторные кровотечения с развитием хронической железодефицитной анемии).

Появление дисфагии на фоне ГЭРБ свидетельствует о формировании пептической стриктуры. Дисфагия может быть выражена в различной степени — от неопределённых ощущений за грудиной при проглатывании до полного отсутствия возможности принимать воду и пищу. При медленно прогрессирующем сужении дисфагия отсутствует, пока диаметр суженного участка не достигнет 0,4–0,5 см; полная непроходимость может возникнуть внезапно при «пищевом завале» или эзофагоспазме. Важным диагностическим признаком формирования стриктуры является постепенное (иногда в течение полугода) исчезновение жалоб, связанных с недостаточностью кардии, на смену которым приходит дисфагия. Особая значимость дисфагии обусловлена требованиями онкологической настороженности.

5. Диагностика

Диагноз пищевода Барретта основывается на результатах эндоскопии и гистологическом исследовании биоптатов. Для обнаружения пищевода Барретта применяют высокочувствительные эндоскопические технологии: эндоскопию с высоким разрешением (до 1 млн пикселей) в комбинации с хромоэндоскопией, флюоресцентную эндоскопию, узкоспектральную эндоскопию.

Хромоэзофагогастроскопия может проводиться с метиленовым синим, который активно абсорбируется кишечным эпителием, «прокрашивая» участки кишечной метаплазии (абсорбция уменьшается при неоплазии даже на ранних стадиях, что ограничивает применение); индигокармин абсорбируется не так активно, лучше контрастирует впадины и складки (отчётливо определяется рельеф), но распределяется по слизистой оболочке неравномерно.
Узкоспектральная эндоскопия (NBI — narrow band imaging) усиливает контрастность поверхности без красителей: глубина проникновения света зависит от длины волны (голубой свет даёт представление о поверхности, красный — о подслизистой основе).
Флюоресцентная эндоскопия основана на визуальной регистрации собственного свечения тканей в реальном времени: здоровые ткани и ткани, подвергшиеся диспластической/неопластической трансформации, имеют различные флюоресцентные спектры.

Важным этапом является чёткое определение границ Z-линии и пищеводно-желудочного перехода. Для более точного установления расположения пищеводно-желудочного перехода необходимо использовать два ориентира — дистальный край палисадных сосудов и проксимальный край желудочных складок, определяемых при небольшой инсуффляции воздуха.

Пражские C–M критерии (2004)

Эндоскопическое заключение должно основываться на Пражских C–M критериях. В сантиметрах указывается длина циркулярного цилиндроклеточного сегмента — «С» и максимальная длина «языков» метаплазии — «М». C = разность расстояния при введении эндоскопа между пищеводно-желудочным соединением и проксимальным краем циркулярного сегмента; M = разность в глубине введения эндоскопа между пищеводно-желудочным соединением и проксимальным краем максимально длинного линейного сегмента (например, «C2M3»). Если C <1 см и M <1 см — это эквивалентно нерегулярной Z-линии. Пражская система не включает описания очаговых поражений и ультракороткого (<1 см) сегмента, поэтому наличие и локализацию очаговых изменений указывают дополнительно по Парижской классификации (2005).

0–Ip: выступающие на ножке
0–Is: выступающие на широком основании
0–IIa: поверхностные приподнятые
0–IIb: плоские
0–IIc: поверхностные с депрессией
0–III: углубление

При взятии биопсий рекомендуется применять «Сиэтлский биопсийный протокол»: 4-квадрантную биопсию на каждые 2 см (а при ранее выявленной дисплазии — на каждые 1 см) цилиндроклеточного сегмента независимо от его длины; дополнительно следует брать биопсию из всех подозрительных участков слизистой оболочки. Желательно раздельное направление и исследование этих биопсий для выявления локализации изменений. В случае эрозивного эзофагита, язвы пищевода и пептической стриктуры требуется предварительное лечение, так как воспаление маскирует пищевод Барретта и дисплазию.

Периодичность эндоскопического наблюдения

Пищевод Барретта без дисплазии — эндоскопическое исследование каждые 3–5 лет; с дисплазией низкой степени — каждые 6–12 месяцев; с дисплазией высокой степени (если не проводится лечение) — каждые 3 месяца.

6. Лечение

Основные принципы лечения больных с пищеводом Барретта включают: устранение гастроэзофагеального рефлюкса и связанных с ним симптомов (изжога, боли и другие жалобы), заживление эрозивных изменений, а также предотвращение возникновения и прогрессирования дисплазии и, в конечном итоге, предупреждение развития аденокарциномы пищевода.

6.1. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение пациентов с патологическим рефлюксом и его осложнениями включает применение лекарственных препаратов различных групп: антацидов, антисекреторных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы, а также прокинетиков. Средством выбора в настоящее время являются ингибиторы протонной помпы, эффективно контролирующие уровень рН в нижней трети пищевода за счёт снижения секреции соляной кислоты. Однако требуется постоянный их приём, а длительность ремиссии при медикаментозном лечении может составлять 6–12 месяцев; доказательств возможности предотвращения заболевания ИПП нет (что может быть обусловлено большим количеством больных с щелочным рефлюксом). У пациентов с осложнениями патологического пептического рефлюкса изолированная лекарственная терапия менее эффективна (у 40% после прекращения лечения вновь появляются симптомы рефлюкс-эзофагита). Продолжительное применение антисекреторных препаратов может привести к гипергастринемии и риску развития опухолей желудка.

6.2. Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое лечение представлено различными методиками, направленными на удаление патологически изменённой слизистой оболочки пищевода в пределах здоровых тканей при неоплазии высокой степени или интраэпителиальной аденокарциноме (без инвазии в подслизистый слой). При интраэпителиальной аденокарциноме применение внутрипросветных методик резекции является радикальным при стадии T1a, а радикальность резекции оценивается при морфологическом исследовании удалённого материала. Эндоскопические методики абляции или резекции при инвазивной аденокарциноме (стадии T1b и выше) являются нерадикальными.

Большое распространение получают «аспирационные методики» (suck-and-cut techniques) с использованием дистального колпачка и петли или лигирующего устройства и петли. В первом случае производится инъекция в подслизистый слой физиологического раствора хлорида натрия (создание удобных условий для аспирации и профилактика перфорации), затем аспирация патологического участка в полость дистального колпачка и резекция заранее открытой внутри колпачка электрохирургической петлёй (рисунок 2). Во втором случае патологический участок аспирируется в лигатор, заранее смонтированный на эндоскопе, после чего на основание накладывается лигатура, образуя псевдополип, который удаляется электрохирургической петлёй (рисунок 3).

Рис. 2. Основные этапы колпачковой резекции: а — инъекция в подслизистый слой физиологического раствора; б — аспирация патологического участка внутрь колпачка; в — затягивание петли у основания патологического участка; г — резекция патологического участка с помощью эндоскопической петли.

Рис. 3. Основные этапы эндоскопической резекции с помощью лигирующего устройства: лигатор фиксирован на дистальной части эндоскопа; аспирация патологического участка в колпачок лигатора; наложение лигатуры на основание псевдополипа; резекция изменённого участка эндоскопической петлёй.

При выявлении в удалённом участке неоплазии высокой степени или интраэпителиальной аденокарциномы необходимо выполнение полной абляции всей оставшейся изменённой слизистой оболочки пищевода в связи с высокой (до 80%) вероятностью возникновения подобных изменений в других участках метаплазированного эпителия. Абляцию следует проводить также при диагностированной дисплазии низкой степени, что снижает риск развития дисплазии высокой степени и аденокарциномы.

К распространённым методам эндоскопической абляции относятся аргоноплазменная коагуляция и радиочастотная абляция. При аргоноплазменной коагуляции высокочастотная энергия в виде аргоновой плазмы переносится на ткань, обеспечивая эффективную коагуляцию при контролируемой глубине проникновения (от 1 до 3 мм); абляцию следует проводить комбинированным способом (термическое воздействие после инъекции физиологического раствора в подслизистый слой). Гибридный нож Hybrid APC (ERBE) имеет в центральной части канал для подачи физиологического раствора, что обеспечивает безопасность аргоноплазменной коагуляции большой мощности (до 60 Вт): «гидроподушка» увеличивает расстояние до мышечного слоя и защищает его от термического воздействия, минимизируя риск рубца (рисунок 4).

Рис. 4. Гибридная технология аргоноплазменной коагуляции: а — введение в подслизистый слой физиологического раствора; б — аргоноплазменная коагуляция метаплазированного эпителия.

Наибольшую популярность набирает метод радиочастотной абляции (РЧА), основанный на воздействии радиочастотной энергии 300 Вт в течение 300 мс с нагреванием и деструкцией ткани в зоне воздействия электрода. Преимущества РЧА: автоматическая регулировка глубины воздействия (минимизация осложнений); воздействию подвергаются только патологически изменённые ткани; короткая длительность процедуры (для полного удаления достаточно 1–2 процедур); способность воздействовать на труднодоступные отделы. РЧА снижает риск малигнизации (на 25% уменьшает риск прогрессирования дисплазии низкой степени или перехода в злокачественное образование). В РФ для проведения РЧА зарегистрирован генератор «Barrx™» (ООО «Медтроник», США), разработанный для точного контроля глубины и равномерной абляции тканей ЖКТ (рисунок 5).

Рис. 5. Генератор «Barrx™» (компания-производитель ООО «Медтроник», США).

Методика РЧА: для определения ориентиров проводят эзофагогастроскопию в условиях общей анестезии, отмечают границу пищеводно-желудочного перехода (TGF) и верхнюю границу участка кишечной метаплазии (TIM); точка старта измерений — на 12 см выше точки TGF. Слизистую оболочку орошают 1% раствором N-ацетилцистеина, разведённого стерильной H2O2. Площадь и глубина воздействия регулируются изменением силы и частоты тока (стандартные установки: мощность 300 Вт, энергия 12 Дж/см²); энергия проникает по доли миллиметра, поэтому требуется 2–3 воздействия в одном месте.

Рис. 6. а — мягкий калибровочный баллон для автоматического определения размера «Barrx™ 360»; б — схематическое изображение установленного калибровочного баллона в пищеводе.

Все абляционные катетеры делятся на циркулярные (охватывают очаги метаплазии на всей окружности пищевода) и фокальные (воздействуют локально на очаг метаплазии).

Циркулярная абляция. После нахождения точек TGF и TIM и орошения через эндоскоп устанавливается струна-проводник, эндоскоп извлекается; по струне-проводнику проводится калибровочный баллон, с помощью которого подбирается наиболее подходящий абляционный катетер. Используется самонастраиваемый баллонный катетер «Barrx 360 Express RFA» (Covidien), автоматически раздувающийся до соответствующего размера в зависимости от диаметра пищевода. Абляционный баллонный катетер «Barrx™ 360» доступен в размерах 18, 22, 25, 28 и 31 мм; состоит из массива биполярных электродов в мягком баллоне, обеспечивая зону абляции до 3 см. Проксимальный конец электрода устанавливается на 1 см выше точки TIM (рисунок 8), проводится однократное раздувание/абляция (рисунок 9; мощность 300 Вт, энергия 12 Дж/см²), после чего катетер продвигают дистально на 3 см и повторяют абляцию, пока дистальный конец зоны воздействия не перекроет точку TGF. Коагулированная ткань удаляется чистящим колпачком «Barrx™ RFA», процедура повторяется.

Рис. 7. Абляционный баллонный катетер «Barrx™ 360».

Рис. 8. Схематическая и эндоскопическая картина установленного абляционного баллонного катетера в просвете пищевода на 1 см выше точки «TIM».

Рис. 9. Схематическая и эндоскопическая картина этапов проведения РЧА слизистой оболочки пищевода (а, б — 1-й этап; в, г — картина после проведения РЧА).

Фокальная абляция. Как и при циркулярной РЧА, первым этапом находятся точки TGF и TIM, производится орошение 1% раствором N-ацетилцистеина. Для фокальной РЧА используются катетеры фирмы «Covidien» (США): эндоскопический катетер «Barrx™ Channel»; фокальные катетеры «Barrx™ ultra flex 90», «Barrx™ 60», «Barrx™ Ultra Long». Эндоскопический катетер «Barrx™ TTS-1100» позволяет выполнить РЧА через рабочий канал гибкого эндоскопа. Фокусные катетеры «Barrx™ 60» и «Barrx™ 90» используют для первичной обработки сегментов короткой и промежуточной длины неосложнённого пищевода Барретта или для вторичной обработки после абляции баллонным катетером «Barrx™ 360». Фокальные катетеры состоят из биполярных электродов (20×13 мм) на шарнирной платформе, могут быть установлены на любой эндоскоп диаметром от 8,6 до 12,8 мм. Область воздействия располагают на 12 часах условного циферблата; настройки: мощность 104 Вт/см², энергия 15 Дж/см². При терапии катетером 60 или 90 без удаления осуществляется абляция одного участка дважды; при Ultra Long — однократно.

Общим недостатком любой методики абляции является невозможность получения материала для морфологического исследования.

Методическое пособие СПбГПМУ (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, СПб, 2017). Текст перенесён из первоисточника дословно и вручную структурирован. Схемы эндоскопических вмешательств приведены из первоисточника; продуктовые фото отдельных абляционных катетеров (Рис. 10–16) не воспроизводились и описаны текстом. Список литературы остаётся в первоисточнике.