Капсульная и баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки

Предисловие

Эндоскопическое обследование тонкой кишки до последнего времени оставалось трудной задачей. Внедрение в клиническую практику эндокапсулы и современных энтероскопов позволило значительно улучшить эндоскопическую диагностику заболеваний тонкой кишки. В настоящее время возможности энтероскопии позволяют не только диагностировать различные заболевания тонкой кишки, но и, в ряде случаев, выполнять лечебные манипуляции такие как; брать биопсию, удалять различные образования, останавливать кровотечения, удалять инородны тела, проводить зонды ля питания.

Наибольшим опытом использования эндокапсулы и энтероскопии в нашей стране располагает кафедра госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав.каф. проф. С.Г.Шаповальянц) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. На кафедре, под руководством проф. Е.Д.Фёдорова работает прекрасный коллектив, который успешно внедряет в практическое здравоохранение нашей новейшие эндоскопические методы диагностики и лечения. Подготовленное проф. Е.Д.Фёдоровым и д.м.н. Е.В.Ивановой методическое пособие «Капсульная и баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки» позволит более активно внедрять в практическую работу эти современные методы диагностики и лечения. От имени Российского эндоскопического общества благодарю авторский коллектив за большую работу по созданию данного методического пособия и надеюсь, что данное пособие будет способствовать скорейшему внедрению эти методов в практическую работу врачей-эндоскопистов нашей страны.

Проф. М.П.Королев

Председатель РЭндО

Аннотация

Капсульная и баллонно-ассистированная энтероскопия — методики, вошедшие в клиническую практику в начале двухтысячных годов, позволяют выполнять высокоэффективную диагностику и малоинвазивное эндоскопическое лечение заболеваний тощей и подвздошной кишки.

Применение капсульной эндоскопии при подозрении на заболевание тонкой кишки играет важную роль в качестве первичного диагностического этапа в обследовании пациента. Обладая высокой чувствительностью, она позволяет более эффективно применять методику баллонно-ассистированной энтероскопии для получения более детализированной информации о состоянии просвета и слизистой оболочки органа, а также макроскопических характеристиках патологического процесса, обеспечивая возможность взятия биопсии для морфологического исследования. В ходе проведения баллонно-ассистированной энтероскопии возможно выполнить лечебное вмешательство через энтероскоп на всём протяжении тонкой кишки; комбинированное использование методов позволяет определить алгоритм дальнейшего (консервативного или хирургического) лечения пациента.

Медицинское пособие предназначено для врачей-эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов.

Использование капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки рекомендовано для применения в лечебных учреждениях хирургического и гастроэнтерологического профилей.

Разработчик: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России» (ГОБУ ВПО РНИМУ Минздрава России), кафедра госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. — профессор С.Г. Шаповальянц) на базе городской клинической больницы № 31 (гл. врач — Р.А. Маслова); совместно с ЗАО Медицинским реабилитационным центром «Клиника+31» (гл. врач — Б.Т. Чурадзе).

Авторы:

Е.В. Иванова — старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ, доктор медицинских наук

Е.Д. Фёдоров — профессор, главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ, доктор медицинских наук

Введение

Диагностика и лечение заболеваний тощей и подвздошной кишки — тонкокишечных кровотечений, опухолевых, воспалительных, аутоиммунных, наследственных и иных поражений тонкой кишки — всегда была сложной и, порой, неразрешимой задачей для хирургов и гастроэнтерологов. Тонкая кишка долгое время оставалась труднодоступным для прямой визуальной диагностики органом желудочно-кишечного тракта.

На протяжении последних пятидесяти лет предпринимались неоднократные попытки исследования всей тонкой кишки с использованием гибковолоконных оптических приборов. Использование в клинической практике таких методов, как активная (поступательная) энтероскопия, лапароскопически-ассистированная и интраоперационная энтероскопия, к сожалению, не решили задачи малотравматичной дооперационной диагностики заболеваний тонкой кишки.

Появление в 2001 году видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) явилось принципиальным, качественным скачком в развитии эндоскопических методов исследования тонкой кишки. На сегодняшний день ВКЭ является единственным методом высокоинформативного неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всём её протяжении. Однако, в силу своих конструктивных особенностей, видеокапсула пока не способна обеспечить взятие материала для морфологического исследования или проведение лечебных воздействий, в связи с чем, однозначного отношения к изолированному применению капсульной эндоскопии не сформировалось.

Клинические потребности в разрешении диагностических вопросов, возникавших при подозрении на заболевание тонкой кишки после её обследования лучевыми методами или видеокапсулой, а также стремление к выполнению малотравматичных лечебных вмешательств, стимулировали работы по созданию активно управляемой видеоэндоскопической системы. Первый подобный прибор — двухбаллонный видеоэнтероскоп, состоящий из длинного эндоскопа с баллоном на дистальном конце и шинирующей трубки с баллоном был создан профессором Х. Ямомото в сотрудничестве с компанией «Фуджинон» (Япония) и применён в клинической практике в 2001 году. В 2006 году компанией «Олимпас» (Япония) был разработан и введён в клиническую практику новый однобаллонный энтероскоп. Уже первые экспериментальные, а затем и клинические работы показали, что разработанная методика присборивания тонкой кишки на шинирующей трубке с баллоном позволяет стабильно, контролируемо и достаточно безопасно достигать глубоких отделов тонкой кишки.

Ведущим показанием к выполнению баллонно-ассистированной энтероскопии стали тонкокишечные кровотечения (ТКК), составляющие 22,0 — 75,0% (в среднем 42,3%) от общего числа предпринимаемых исследований тонкой кишки. Диагностическая ценность метода при ТКК достигает 76,0%, что близко к показателям видеокапсульной эндоскопии (80,0%) и интраоперационной энтероскопии (90,0%). Большим преимуществом баллонно-ассистированной энтероскопии является возможность проведения эндоскопического лечения, направленного на остановку кровотечения и профилактику его рецидива.

Проведённые исследования также показали высокую диагностическую ценность метода (75,0%-96,4%) в обнаружении опухолей тонкой кишки. Баллонно-ассистированная энтероскопия продемонстрировала большие преимущества по сравнению с другими методами исследования тонкой кишки, которые заключаются в возможности взятия биопсии для морфологической верификации диагноза, и в выполнении малоинвазивных внутрипросветных вмешательств (например, при доброкачественных опухолях — их удаление через эндоскоп).

Метод, за счёт глубокой стабильной интубации и более качественного осмотра изменённых участков тонкой кишки, позволяет оценить изменения слизистой, их характер и протяжённость. Данная медицинская технология играет существенную роль в выборе лечебной тактики у пациентов с болезнью Крона, позволяя решить вопрос о назначении консервативной терапии, возможности выполнения эндоскопической дилатации стриктуры или определении показаний к радикальному хирургическому лечению.

Ретроградные вмешательства на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы у больных, перенесших операции на желудке с реконструкцией на длинной петле, либо после наложения гепатико-энтероанастомоза по Ру, стали возможными с появлением баллонно-ассистированной энтероскопии. На сегодняшний день — это единственный эндоскопический метод достижения большого дуоденального сосочка (холедохо-, гепатико-энтероанастомоза) и проведения лечебных вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны в этих сложных анатомических условиях.

Таким образом, становится актуальным широкое клиническое внедрение и применение двух современных медицинских методик, капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, позволяющих выполнять не только необходимый тотальный и практически неинвазивный осмотр тонкой кишки, но и высокоэффективный, управляемый осмотр с возможностью забора биоптатов слизистой оболочки для гистологического исследования. Очень важным аспектом баллонно-ассистированной энтероскопии является возможность проведения лечебного вмешательства через эндоскоп на любой глубине тонкой кишки.

Показания к использованию капсульной энтероскопии

Поводом для выполнения капсульной энтероскопии является любое подозрение на органическое заболевание тонкой кишки; наиболее частыми показаниями к назначению исследования служат:

• Скрытое желудочно-кишечное кровотечение;
• Подозрение на болезнь Крона с поражением тонкой кишки;
• Подозрение на опухоль тонкой кишки и наблюдение за больными с наследственными синдромами полипозов;
• Клиническое подозрение на синдром мальабсорбции, обсуловленный органическим поражением тонкой кишки (например, целиакия), а также синдром мальабсорбции неподдающийся лечению.

Противопоказания к использованию капсульной энтероскопии

Противопоказаниями к выполнению капсульной энтероскопии служат:

• Клиническая картина и/или результаты предварительного обследования, свидетельствующие о наличии кишечной непроходимости, стриктур и свищей тонкой кишки;
• Наличие у пациента электрокардиостимулятора или другого имплантированного электромедицинского устройства;
• Нарушение глотания;
• Беременность;
• Планируемая магнитно-резонансная томография.

Материально-техническое обеспечение капсульной энтероскопии

Необходимым материально-техническим обеспечением для проведения капсульной энтероскопии служит одна из систем для капсульной эндоскопии компаний производителей: Given Imaging (Израиль), Olympus (Япония), MiroCam (Корея), OMOM (Китай), каждая из которых включает в себя следующие компоненты:

• Рабочая станция, представленная персональным компьютером на базе платформы Windows с необходимым специальным программным обеспечением (индивидуально для каждой системы), позволяет регистрировать пациента в базе, обмениваться данными с записывающим устройством, анализировать и захватывать изображения, а также формировать протокол выполненного исследования (рис. 1);
• Комплект воспринимающего оборудования (рис. 2): записывающее устройство (рекодер), датчики (стандартно — 8 датчиков, либо датчик-пластина в виде пояса), аккумулятор, дополнительное устройство для просмотра исследования в режиме реального времени (в ряде систем, данная позиция встроена в рекодер).
• Видеокапсула в блистерной упаковке и магнит для активации её работы. В таблице 1 представлены технические характеристики применяемых моделей капсул (рис. 3 а, б, в, г).

Описание капсульной энтероскопии

Подготовка больного к исследованию.

Капсульная энтероскопия проводится натощак, после адекватной подготовки тонкой кишки. За три дня до исследования рекомендуется прекратить приём железосодержащих препаратов, поскольку железо может обусловить меленоподобную окраску содержимого кишечника. Пациенту назначается соблюдение бесшлаковой диеты за 3 дня до исследования и переход на прозрачные жидкости в день накануне исследования. Для непосредственного очищения тонкой кишки пациенту рекомендуется назначение слабительных препаратов — Фортранс (РУ П№014306/01) в объеме 2 л вечером (18.00-20.00) накануне исследования. В подготовке необходимо комбинировать базовый препарат с пеногасителем — симетиконом (Эспумизан) в дозе 50 мл в 22.00 вечером накануне исследования и в той же дозе — в 07.00 в день исследования.

Пациентам со сниженной массой тела, в случаях жалоб на многократную диарею, рекомендуется назначать «водную» подготовку, которая заключается в вышеуказанных диетических ограничениях и употреблении до 1,5л воды вечером накануне исследования с пеногасителем (слабительные препараты при этом не назначаются).

Пациентов необходимо предупреждать, что необходимо надевать свободную (раздельную) одежду, не мешающую размещению датчиков и записывающего устройства.

Обезболивание.

Седация пациентов при проведении капсульной энтероскопии не требуется. Исключение составляют отдельные случаи, когда видеокапсулу необходимо низвести непосредственно в просвет двенадцатиперстной кишки с использованием гастроскопа.

Подготовка аппаратуры к исследованию.

Вечером накануне исследования необходимо полностью зарядить аккумуляторные батареи, которые затем помещаются в записывающее и просматривающее устройства.

В день исследования на датчики надевают разовые чехлы. Необходимо подготовить полстакана воды для того, чтобы пациент мог запить капсулу, тем самым облегчить процесс её глотания.

Перед началом исследования (непосредственно перед проглатыванием капсулы) проводится инициализация пациента в базе рабочей станции капсульной системы с передачей данных на записывающее устройство, для записи и хранения изображений передаваемых капсулой, на его жестком диске.

Методика выполнения капсульной энтероскопии.

Исследование рекомендуется начинать в утренние часы.

Датчики необходимо расположить на передней брюшной стенке пациента по стандартной методике (схеме), предусматривающей использование восьми датчиков, либо надеть датчик-пояс, либо (при использовании капсульной системы OMOM) — специальный жилет. После того как датчики установлены, их подключают с помощью коннектора к записывающему устройству, который размещают в специальной сумочке на ремне.

После активации видеокапсулы с помощью магнита, рекомендуется проверить её активность. Для этого видеокапсулу рекомендуется разместить в ротовой полости пациента и оценить получаемое изображение на просматривающем устройстве. Пациент проглатывает капсулу в положении стоя, либо полулежа (при необходимости осмотра пищевода), после чего начинается видеозапись её движения по желудочно-кишечному тракту.

В тех случаях, когда пациент не может проглотить капсулу самостоятельно, либо её необходимо быстро и гарантированно доставить в тонкую кишку (например, при экстренном исследовании) это можно сделать быстро, эффективно и безопасно при помощи гастроскопа и ряда инструментов. В частности, с этой целью возможно использование специализированного устройства AdvanCE (US Endoscopy, США), которое представляет собой доставочное устройство в виде катетера с пластиковым прозрачным колпачком на дистальном конце в форме цветка. После проведения катетера через инструментальный канал эндоскопа, колпачок фиксируют на дистальном наконечнике катетера, а затем в него помещают активированную капсулу. Для лучшей визуализации просвета и стенок пищевода при введении аппарата, доставочное устройство с капсулой необходимо вывести в просвет органа на 1-2 см от торца эндоскопа. После того как эндоскоп с доставочным устройством проведен в двенадцатиперстную кишку, капсулу освобождают, путем перемещения рукоятки доставочного устройства по напраалению «на себя».

В случаях, когда пациент проглотил капсулу самостоятельно, и ее необходимо переместить из желудка в тонкую кишку, для захвата и низведения капсулы можно использовать стандартную полипэктомическую петлю.

Необходимо разъяснить пациенту как он должен себя вести в процессе капсульной эндоскопии, так как от его поведения зависит ход исследования и, в ряде случаев, его успешность. Предварительно ему объясняют необходимость фиксации возникающих симптомов, и контроля за световым индикатором записывающего устройства, подтверждающим процесс записи сигналов с капсулы. Пациенту в этот день нельзя посещать помещения с сильным магнитным полем (например, планировать проведение МРТ).

Пациенту не разрешается принимать пищу в течение 4,5 часов от начала исследования; рекомендуется активно двигаться (если рекомендованный ему режим позволяет это делать), делать дыхательные движения с участием передней брюшной стенки в течение всего дня. За 30 минут до приема пищи (не ранее чем через 4,5 часа от глотания капсулы) пациенту рекомендуется выпить 500 мл прохладной воды. Затем разрешается принять легкую пищу и выпить жидкость в объеме 250 мл (например, бутерброд: белый хлеб с сыром, и сладкий чай). Ужинать разрешается без ограничений через 8-9 часов от начала работы капсулы.

В течение дня пациент может заниматься своими повседневными делами. Оборудование необходимо снять/вернуть вечером после окончания исследования, ориентировочно через 9-10 часов от начала работы капсулы, после того, как погаснет световой индикатор на записывающем устройстве. В том случае, если по данным просматривающего устройства капсула достигла толстой кишки, возможно отключить рекодер раньше времени завершения работы батареи капсулы. После этого данные необходимо перегрузить в компьютерную систему и провести анализ полученной видеозаписи и видеоизображений.

Анализ записи капсульного исследования.

Программное обеспечение капсульной системы позволяет проанализировать проведенное исследование целенаправленно, экономя драгоценное время врача. Несмотря на то, что программное обеспечение каждой из капсульных систем имеет свои особенности, практически каждое из них включает в себя схожие режимы просмотра и функции, например, функцию выявления «красного» (индикатор возможного наличия крови), увеличения изображения (zoom-просмотр), регулировки скорости просмотра, функцию коррекции цветности и трёхмерной локализации расположения капсулы (3D-путь).

Задача этих режимов и функций — сократить время просмотра видеозаписи, обеспечив экспресс-диагностику. Однако не следует всецело полагаться на интеллектуальность программного обеспечения, особенно в случаях отсутствия патологических изменений (по первичным данным) и наличия выраженной клинической составляющей (например, симптомов желудочно-кишечного кровотечения).

Сначала следует выполнить расстановку меток по всей видеозаписи, обозначив «первое изображение желудка», «выход капсулы в двенадцатиперстную кишку», «выход капсулы в купол слепой кишки», тем самым определив зону особого интереса — тонкую кишку.

Рекомендуется начинать интерпретировать запись с просмотра изображений с наличием «красных» меток, затем проанализировать запись в режиме мульти-дисплея (мозаичном режиме) отобранных капсулой стабильных изображений (отдельных «фотографий»), это может помочь в несколько раз сократить время обнаружения патологических изменений. В случае если в этих режимах патологических изменений не выявлено, следует просмотреть видеозапись исследования тонкой кишки полностью, как одного из наиболее эффективных методов анализа видеокапсульного исследования.

Просмотр видеозаписи рекомендуется проводить на скорости 7-10 кадров в секунду, при необходимости с уменьшением скорости до покадрового анализа «захваченных» изображений. В случаях, если капсула продолжительно находится на одном месте, для сокращения времени анализа исследования, возможно увеличить скорость просмотра. Режимы, в которых происходит просмотр, следует подобрать индивидуально, однако наиболее часто применяемый — это режим просмотра в одиночном или двойном окне. Необходимо помечать любые выявленные изменения или сомнительные участки: впоследствии к ним можно вернуться и посмотреть повторно.

В случае отсутствия патологических изменений тонкой кишки, рекомендуется обязательно просматривать видеозапись, сделанную капсулой в желудке и, по возможности, в толстой кишке, для этого можно прибегнуть к функции быстрого просмотра.

По окончании анализа капсульной записи составляется протокол исследования (образец протокола см. приложение), в котором отмечаются данные пациента, качество подготовки кишки, общее время работы капсулы, время выхода капсулы в тонкую и толстую кишку, обязательно отмечается время выявленных изменений и длительность нарушения транзита капсулы по кишке. Описание органа заключается в описании просвета (например, его сужения), содержимого (например, наличия крови), стенки, слизистой оболочки (ворсинок), выявленных углублённых, плоских и выступающих изменений/поражений (язв, образований, сосудистых структур, выбуханий). Отобранные изображения необходимо подписывать и вносить в протокол. Данные проведенного исследования рекомендуется сохранять на запасном внешнем диске.

Необходимо помнить, что каждый элемент, отмеченный как отклонение от нормы должен быть скрупулезно проанализирован на медленной скорости видеозаписи. При формировании заключения исследования, всегда рекомендуется сопоставлять находки с жалобами и клинической картиной заболевания пациента.

Возможные осложнения и способы их устранения

По данным мировой литературы известно, что риск задержки видеокапсулы в тонкой кишке, прежде всего, определяется характером показаний к капсульной эндоскопии, и варьируется от 0% у здоровых людей до 21% у пациентов с признаками нарушения кишечной проходимости. Зависимость частоты задержки капсулы в тонкой кишке от показаний к ВКЭ представлена в таблице 2.

В последние годы мнение о том, что задержка капсулы в кишке является осложнением, разделилось. Многие специалисты, занимающиеся капсульной энтероскопией, говорят о том, что о задержке капсулы, случившейся по причине стеноза, без внедрения ее в стенозированный просвет, нельзя говорить как об осложнении. Клиницисты предлагают расценивать эту ситуацию, как выявленное патологическое состояние, которое не было диагностировано другими диагностическими методами. Как правило, данное обстоятельство требует дообследования в объеме баллонно-ассистированной энтероскопии, с возможным извлечением капсулы, выполнением биопсии, и решением вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Следовательно, для того чтобы максимально сократить риск задержки капсулы, необходимо тщательно «отбирать» больных для капсульной энтероскопии. Первый обязательный этап в выявлении повышенного риска задержки капсулы — сбор полноценного анамнеза. Наличие у пациента таких симптомов, как тошнота, рвота, увеличение живота в объеме свидетельствуют о высоком риске задержки капсулы. Тщательно следует изучить не только причину направления больного на исследование, но и его медицинский анамнез. Наличие в анамнезе госпитализаций по поводу кишечной непроходимости, является противопоказанием к назначению исследования.

Рентгенологическое исследование (например, пассаж бария по тонкой кишке), к сожалению, не является методом выявления стенозов тонкой кишки. Необходимо отметить, что в проведенных исследованиях у ряда больных с нормальной рентгенологической картиной наблюдалась задержка капсулы по причине стеноза. Обычное рентгенологическое исследование редко позволяет прогнозировать это осложнение. Магнитно-резонансная томография с контрастированием — один из лучевых методов специально предназначенных для исследования тонкой кишки. Тем не менее, убедительных данных о том, что этот и другие лучевые методы дают возможность надежно (100%) выявить стеноз и, тем самым, предупредить задержку капсулы при проведении капсульного исследования, не получено.

В качестве пробного теста для проверки проходимости тонкой кишки перед видеокапсульной энтероскопией может применяться разработанная компанией Given Imaging саморастворимая капсула (Agile Patency Capsule). Эта капсула состоит из лактозы, смешанной с небольшим количества бария, и содержит радиочастотный датчик. Размер и форма ее идентичны размерам Endo Capsule и PillCam SB2. Последняя модель растворимой капсулы имеет два окошка и начинает растворяться примерно через 30–40 ч после проглатывания. Если данная капсула выделилась из организма не разрушенной или радиодатчик не определяется в организме, то можно безопасно проводить стандартную видеокапсульную эндоскопию.

Эффективность использования капсульной энтероскопии

Видеокапсульная энтероскопия начала применяться в клинике с января 2003г. За последние 7 лет, с февраля 2007 по февраль 2014 года, в клинике было успешно проведено 219 капсульных энтероскопий (в т.ч. 8 исследований выполняли повторно с целью контроля ранее выявленных изменений) у 211 пациентов по поводу подозрения на заболевание тонкой кишки. Среди обследованных было мужчин — 106 и женщин — 105, в возрасте от 17 до 85 лет, средний возраст 48,6±17,1 лет.

Показанием к выполнению капсульной энтероскопии было подозрение на: тонкокишечное кровотечение (ТКК) — у 95 (45,0%) пациентов; образования тонкой кишки — у 40 (19,0%); воспалительные заболевания тонкой кишки — у 36 (17,0%). В 40 (19,0%) случаях пациенты активно жалоб не предъявляли. Обратиться в клинику для проведения капсульного исследования их заставили периодически возникающие боли в животе и явления диспепсии, в ряде случаев причиной обращения послужило собственное желание пациентов пройти скрининговое обследование всего ЖКТ.

Среднее время работы капсулы составило 8 ч. 57 мин. +/- 51 минут (от 5ч. 37 мин. — до 10ч. 29 мин.). Среднее время пребывания капсулы в желудке составило 41±11 минут (от 6 мин. до 2ч. 49 мин.), транзит по тонкой кишке в среднем занял 5ч. 28 мин. ± 28 минут (от 3ч. 14 мин. до 7ч. 18 мин.), толстая кишка за время работы видеокапсулы была достигнута в 93,3% случаев.

При просмотре видеозаписи капсульной эндоскопии, оценка состояния слизистой оболочки желудка и толстой кишки проводилась во всех случаях, где это было возможно.

Данные за наличие патологических изменений тонкой кишки были выявлены у 135 (64,0%) из 211 пациентов, а исключены у 76 (36,0%) пациентов.

Причина кровотечения из неясного источника по данным капсульного исследования была заподозрена/обнаружена у 82 (86,3%) из 95 больных с подозрением на его наличие. Наиболее частой причиной ТКК по данным ВКЭ послужила сосудистая патология, которая встретилась у 30 (31,6%) пациентов (рис.4); подозрение на наличие опухоли было высказано у 25 (26,3%) пациентов (рис. 5); подозрение на воспалительные заболевания тонкой кишки (включая эрозивно-геморрагический энтерит и язвы слизистой оболочки) — у 16 (16,8%) (рис. 6); дивертикул Меккеля был заподозрен по данным ВКЭ у 2 (2,1%) пациентов (рис.7). Патологические изменения слизистой оболочки желудка и толстой кишки, послужившие причиной кровотечения и пропущенные при ранее выполненных ЭГДС и колоноскопии, были выявлены у 9 (9,5%) пациентов. У 13 (13,7%) больных источник акровотечения и другие патологические изменения обнаружены не были.

Анализ данных капсульного исследования проводился в сопоставлении с клиническими данными, а также результатами предварительно выполненных лабораторных и лучевых методов обследования. В спорных и неубедительных случаях выполнялась баллонно-ассистированная энтероскопия. В том случае, когда пациенты были оперированы, окончательное подтверждение диагноза выполнялось по интраоперационным данным и результатам морфологического исследования. В таблице 3 представлены заключительные данные обследования пациентов с кровотечением, источник которого не был выявлен по результатам ЭГДС и колоноскопии. По данным тщательного комплексного обследования источник кровотечения был диагностирован у 79 (83,2%) из 95 больных; у остальных 16 (16,8%) — патологических изменений выявлено не было.

Источник кровотечения располагался в тонкой кишке у 68 (86,1%) из 79 пациентов (табл. 3): сосудистые поражения были выявлены у 29 (36,7%) пациентов; новообразования тонкой кишки — у 21 (26,6%); воспалительные заболевания — у 15 (19,0%); дивертикул Меккеля — у 3 (3,8%) пациентов. Ещё у 10 (10,5%) пациентов источник кровотечения располагался в желудке (8) и толстой кишке (2). У 1 (1,2%) пациента имелся «hemosuccus pancreaticus», источником которого послужила аневризма селезёночной артерии с образованием свища с главным панкреатическим протоком.

Точность метода капсульной энтероскопии в диагностике источника кровотечения неуточненной природы составила 91,8%, чувствительность — 83,3%, специфичность — 72,2%, положительное предсказательное значение — 92,9%, отрицательное предсказательное значение — 86,7%.

Образования тонкой кишки в конечном итоге были обнаружены у 31 (68,9%) из 45 больных с подозрением на их наличие по данным проведенного капсульного исследования. В остальных 14 (31,1%) случаях диагноз был отвергнут в ходе диагностической лапароскопии и/или баллонно-ассистированной энтероскопии, из них патологических изменений тонкой кишки выявлено не было у 12 (26,7%) больных, в 1 (2,2%) случае был диагностирован дивертикул Меккеля, в 1 (2,2%) случае были выявлены лишь признаки энтерита.

Точность метода капсульной энтероскопии в диагностике опухолей тонкой кишки составила 75,4%, чувствительность — 67,4%, специфичность — 51,7%, положительное предсказательное значение — 70,5%, отрицательное предсказательное значение — 93,8%.

Воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты специфической этиологии — эрозивные, эрозивно-геморрагические энтериты, язвенные поражения слизистой оболочки на фоне приема НПВС, и энтериты неспецифической этиологии — эрозивно-язвенные поражения слизистой при болезни Крона, а также целиакия) были обнаружены у 37 (94,9%) из 39 больных с подозрением на их наличие по данным проведенного капсульного исследования. В ходе проведения баллонно-ассистированной энтероскопии с биопсией в двух случаях диагноз был отвергнут.

Точность метода капсульной энтероскопии в диагностике воспалительных заболеваний тонкой кишки составила 95,1%, чувствительность — 94,9%, специфичность — 95,0%, положительное предсказательное значение — 93,9%, отрицательное предсказательное значение — 96,9%.

Осложнения в ходе капсульной энтероскопии в нашем исследовании были выявлены у 4 (1,9%) из 211 пациентов. Во всех случаях это была задержка транзита видеокапсулы по тонкой кишке на срок более 14 дней, которая расценивается международным консенсусом специалистов в данной области, как «истинная задержка» эвакуации.

Причиной задержки явились стеноз тонкой кишки при болезни Крона у 2 (0,9%) пациентов; стенозирующая опухоль тонкой кишки — у 1 (0,5%); стеноз тонкой кишки на уровне дивертикула Меккеля — у 1 (0,5%). Обструкции тонкой кишки, развития непроходимости, пролежней стенки кишки не наблюдали ни у одного из этих больных. У двух пациентов видеокапсула была извлечена при проведении баллонно-ассистированной энтероскопии; у двух остальных во время планового оперативного лечения. В плановом порядке были оперированы трое пациентов, им была произведена резекция сегмента тонкой кишки. У одной пациентки с болезнью Крона, после извлечения капсулы проводили консервативное лечение. Летальных исходов связанных с проведением капсульной энтероскопии, а также с возникшими осложнениями не было.

Таким образом, капсульная энтероскопия позволяет неивазивно и практически безопасно осмотреть тонкую кишку на всем протяжении и избрать рациональную последующую диагностическую тактику (лапароскопию/лапароскопически-ассистированную энтероскопию, баллонно-ассистированную энтероскопию), показывая при этом высокую диагностическую эффективность: чувствительность и специфичность при тонкокишечных кровотечениях составляет (83,3% и 72,2%, соответственно), при опухолях (67,4% и 51,7%, соответственно) и при воспалительных заболеваниях тонкой кишки (94,9% и 95,0%, соответственно). Кроме того, видеокапсульное исследование может выявить до 9% патологических изменений в верхних и нижних отделах ЖКТ, «пропущенных» при ЭГДС и колоноскопии. Объяснением этому чаще всего является плохая подготовка больного при первичном осмотре стандартными методами эндоскопической диагностики, плохая переносимость пациентом исследования, что влечет за собой неадекватный осмотр, особенно в экстренной ситуации.

Показания к использованию баллонно-ассистированной энтероскопии

Показаниями к проведению баллонно-ассистированной энтероскопии являются:

1. Диагностика

• 1.1. подозрение на тонкокишечное кровотечение, одним из проявлений которого, особенно при оккультных вариантах течения, служит железодефицитная анемия;
• 1.2. синдром мальабсорбции, проявляющийся клинически, как диарея неясного генеза;
• 1.3. клиническое подозрение на наличие опухоли тонкой кишки;
• 1.4. подозрение на патологические изменения тонкой кишки при рентгенологическом (видеокапсульном) исследовании;
• 1.5. получение образцов тканей тонкой кишки для гистологического исследования.

2. Лечение

• 2.1. остановка тонкокишечного кровотечения;
• 2.2. удаление новообразований тонкой кишки;
• 2.3. баллонная дилатация стриктур тонкой кишки;
• 2.4. извлечение инородных тел из тонкой кишки;
• 2.5. выполнение эндоскопических ретроградных вмешательств у больных ранее перенесших операции на верхних отделах ЖКТ с реконструкцией по Ру или по Бальфуру на длинной приводящей петле.

3. Наблюдение

• 3.1. клинические синдромы, протекающие с множественным поражением тонкой кишки полипами (синдром Пейтца-Егерса, семейный аденоматозный полипоз и т.д.)
• 3.2. оценка состояния тонкой кишки в динамике у пациентов с ранее диагностированными заболеваниями этого органа, в частности для контроля эффективности консервативной терапии при болезни Крона, энтеропатиях.

Противопоказания к использованию баллонно-ассистированной энтероскопии

Специфических противопоказаний к проведению диагностической баллонно-ассистированной энтероскопии не существует.

Существующие противопоказания к проведению диагностической баллонно-ассистированной энтероскопии соответствуют общепринятым противопоказаниям к проведению эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Абсолютным противопоказанием к проведению энтероскопии является крайне тяжелое (агональное) состояние больного, требующее реанимационных мероприятий.

Остальные противопоказания являются относительными. Степень их «относительности» определяется конкретным показанием к эндоскопическому исследованию и задачей, поставленной перед ним. Даже острый инсульт и свежий инфаркт миокарда, традиционно возглавляющие перечень абсолютных противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, временно получают статус «относительных», если задачей эндоскопического исследования является остановка продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения.

Таким образом, принимая решение о проведении баллонно-ассистированной энтероскопии у пациентов с наличием «относительных» противопоказаний к проведению исследования, врач-эндоскопист или его коллеги, направляющие пациента на энтероскопию, должны взвесить и определить, что именно перевешивает у данного конкретного пациента — риск вмешательства или польза, которую оно принесёт.

Противопоказаниями к проведению баллонно-ассистированной энтероскопии являются:

1. Инфаркт миокарда в острой стадии;
2. Инсульт в острой стадии;
3. Лёгочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
4. Тяжёлая печёночно-почечная недостаточность, печёночная кома;
5. Тяжёлые нарушения свертывающей системы крови;
6. Профузное артериальное желудочно-кишечное кровотечение;
7. Инородные тела верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта с клиническими проявлениями деструкции стенки органа и картиной перитонита;
8. Нарушение проходимости полых органов, с угрозой их перфорации;
9. Отсутствие согласия больного на проведение исследования (в экстренных ситуациях, угрожающих жизни, эта проблема решается в порядке, установленном юридически).

Ограничениями, которые могут воспрепятствовать полноценному выполнению баллонно-ассистированной энтероскопии, являются:

1. Анатомический вариант развития тонкой кишки с «острыми изгибами»;
2. Вовлечение и грубая деформация тонкой кишки спаечным процессом, в связи с ранее перенесенными, как правило, объемными операциями на органах брюшной полости;
3. Опухолевые, рубцовые и воспалительно-инфильтративные стриктуры тонкой кишки;
4. Выраженное варикозное расширение вен пищевода;
5. Неадекватное обезболивание и медикаментозное обеспечение исследования;
6. Плохая подготовка пациента к исследованию.

Материально-техническое обеспечение баллонно-ассистированной энтероскопии

Необходимым материально-техническим обеспечением однобаллонной энтероскопии является система компании Олимпас (Япония), включающая:

• видеоэндоскоп SIF-Q180 с принадлежностями (регистрационный номер № ФСЗ 2008/01099 от 26.02.2008г.) – торцевой панэндоскоп с рабочей длиной 200 см, внешним диаметром 9,2 мм, углом поля зрения 1400, со стандартным инструментальным каналом диаметром 2,8 мм, открывающимся на 8 часах по циферблату (рис. 8). Совместим с процессорами серии Excera, обеспечивает получение высококачественных изображений высокой четкости и резкости, позволяет выполнять осмотр в узкоспектральном режиме (NBI). Принадлежности к эндоскопу SIF-Q180:
• одноразовый гибкий силиконовый тубус ST-SB1 (шинирующая трубка с силиконовым баллоном на дистальном конце), имеет длину 140 см, внутренний диаметр 11 мм и наружный диаметр 13,2 мм; гидрофильное покрытие внутренней поверхности тубуса после смачивания водой выполняет роль смазки и существенно облегчает скольжение эндоскопа, а рентгеноконтрастная метка на дистальной части трубки позволяет рентгенологически контролировать ее положение (рис. 9).
• блок управления нагнетанием воздуха в баллон (OBCU) в стандартной комплектации с дистанционным пультом (рис. 10). Позволяет поддерживать среднее рабочее давление в баллоне на уровне 5,4 kPa (от 0 до 8 kPa).
• Блок подачи углекислого газа UCR.

Необходимым материально-техническим обеспечением двухбаллонной энтероскопии является система компании Фуджинон (Япония), включающая:

• видеоэндоскопы EN-450T5 и EN-450P5 с принадлежностями (регистрационный номер ФС №2006/2108 от 21.12.2006г). Эндоскоп EN-450T5 - длиной 200 см, внешним диаметром 9,3 мм, со стандартным инструментальным каналом 2,8мм (позволяет выполнять лечебные вмешательства) (рис. 11); совместим с процессором EPX-4400; Может также использоваться эндоскоп EN-450P5 – длиной 200 см, внешним диаметром 8,5 мм, с инструментальным каналом 2,5 мм - для диагностических вмешательств и взятия биопсии. Принадлежности к эндоскопам EN-450T5, EN-450P5:
• одноразовая шинирующая трубка TS-13140 с латексным баллоном на дистальном конце, длиной 145 см, внешним диаметром 13,2 мм (рис. 12);
• латексный баллон SB-1, SB-2, который с помощью двух резиновых колец прикрепляется на дистальный конец энтероскопа (рис. 12);
• Насос для нагнетания воздуха в баллон с дистанционным управлением PB-20 (регистрационный номер ФС №2006/2107 от 21.12.2006г), помпа контролирует нагнетание воздуха в баллоны на дистальном конце эндоскопа и на шинирующей трубке (рис. 13).

Описание баллонно-ассистированной энтероскопии

Подготовка больного к исследованию.

Баллонно-ассистированная энтероскопия проводится натощак, после адекватной подготовки кишечника. Пациенту назначается соблюдение бесшлаковой диеты за 2 дня до исследования и переход на прозрачные жидкости за день до исследования. Для подготовки к пероральной и трансанальной энтероскопии рекомендуется назначение очищающих кишечник препаратов. Для пероральной энтероскопии рекомендован Фортранс (РУ П№014306/01) или Лавакол (РУ ЛС-000443) в объеме 2 л вечером накануне исследования. Для подготовки толстой и подвздошной кишки к трансанальной энтероскопии назначается подготовка одним из этих препаратов в полной стандартной дозе (предпочтительна раздельная схема: 2 л препарата вечером накануне исследования и 2 л препарата рано утром в день исследования - за 3,5-4 ч до начала вмешательства прием препарата следует прекратить). Обязательна комбинация базового препарата с пеногасителем - симетиконом (50 мл эмульсии на ночь накануне исследования и 50 мл - утром в день исследования). Премедикация перед исследованием включает: внутримышечно - атропин 0,1% -1 мл, папаверин 2% - 2 мл, местно для орошения ротоглотки – лидокаин -10%, для смазывания дистального конца аппарата – гель (катеджель с лидокаином).

Исследование рекомендуется начинать в положении пациента на левом боку. При антеградном (пероральном) доступе рекомендуется изменять положение пациента в процессе исследования, поворачивая его на живот (для обеспечения более глубокого проведения энтероскопа в тонкую кишку и более качественного рентгенологического контроля его расположения), либо на спину (для выполнения ручного пособия со стороны передней брюшной стенки). При ретроградном (трансанальном) доступе пациента, как правило, рекомендуется располагать в положении на спине.

Обезболивание и медикаментозное сопровождение энтероскопии.

Баллонно-ассистированную энтероскопию рекомендуется выполнять в стационарных условиях под общим внутривенным обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания, либо под эндотрахеальным наркозом. Для подавления перистальтики и спастических сокращений тонкой кишки рекомендуется использовать парентеральную форму бутилскополамина бромида (бускопана).

Подготовка операционной и аппаратуры к исследованию.

Энтероскопия выполняется в эндоскопической операционной, оборудованной наркозно-дыхательной аппаратурой и аппаратурой для мониторирования сердечно-сосудистой деятельности пациента. Для контроля адекватности проведения аппарата, тубуса и присборивания тонкой кишки, контроля за положением энтероскопа и за формированием петель, особенно на этапе освоения методики, а также при выполнении лечебно-оперативных вмешательств, требующих рентгенологического контроля (ЭРХПГ, дилатация… и т. д.), рекомендуется выполнение энтероскопии в условиях рентген-эндоскопической операционной.

Для раздувания исследуемых органов желательно использовать углекислый газ (СО2), который абсорбируется намного быстрее чем воздух, тем самым создавая условия для более эффективного сосборивания тонкой кишки, а следовательно, и для более качественного и глубокого осмотра.

Перед тем, как приступить к выполнению баллонно-ассистированной энтероскопии необходимо подготовить систему к вмешательству. Подготовка системы для выполнения однобаллонной энтероскопии, кроме проверки работы электронных системных блоков и самого энтероскопа, заключается во введении в шинирующую трубку 50 мл проточной воды питьевого качества (при желании – стерильной), для того, чтобы адекватно смочить её внутреннюю поверхность и «активировать» гидрофильное покрытие, облегчающее скольжение трубки по энтероскопу. Соединив тубус с блоком управления нагнетанием воздуха, также необходимо проверить раздувание и сдувание баллона на дистальном конце шинирующей трубки. После этого тубус можно надеть на рабочую часть эндоскопа, временно закрепив его на раструбе рукоятки энтероскопа.

В том случае, если энтероскопию планируется выполнять с прозрачным колпачком на дистальном конце эндоскопа, необходимо надеть и прикрепить его специальным медицинским скотчем заранее, до введения энтероскопа в пищевод.

Подготовка системы для выполнения двухбаллонной энтероскопии, кроме проверки системных блоков, энтероскопа и подготовки шинирующей трубки с латексным баллоном, включает ещё один пункт - фиксацию баллона на дистальном конце энтероскопа. С помощью специального приспособления латексный баллон аккуратно надевается на энтероскоп и фиксируется на дистальном конце аппарата двумя латексными кольцами. Проверяется подача воздуха, раздувание и сдувание двух баллонов: на шинирующей трубке и на дистальном конце энтероскопа.

Методика выполнения однобаллонной энтероскопии.

Энтероскопию рекомендуется выполнять вдвоём с опытным ассистентом и эндоскопической сестрой. По мере приобретения опыта возможно выполнение энтероскопии без дополнительного помощника, то есть вдвоём с подготовленной сестрой.

Техника трансоральной еюно-илеоскопии состоит из четырех основных этапов:

1. Проведение энтероскопа через пищевод, желудок и привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки.
2. Прохождение связки Трейца.
3. Проведение энтероскопа по тонкой кишке, путём её присборивания.
4. Осмотр тонкой кишки на выходе.

Этап 1. Проведение энтероскопа через пищевод, желудок и привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Перед началом исследования на дистальный конец энтероскопа наносится гель для лучшего скольжения аппарата. Энтероскоп проводится через ротовую полость и пищевод в антральный отдел желудка. Затем по энтероскопу, оставляя свободными 15 см его дистальной изгибаемой части, в желудок низводится тубус (проксимальный конец тубуса находится на отметке 155 см энтероскопа). Далее энтероскоп проводится в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки.

На этом 1 этапе энтероскопии газ в просвет желудка необходимо подавать в минимальном объёме, не стремясь выполнять классическую гастроскопию, если это не продиктовано специальными обстоятельствами (например, необходимостью диагностики источника желудочно-кишечного кровотечения за одно вмешательство, без предварительной ЭГДС). Также следует, по возможности, предотвращать «провисание» эндоскопа и тубуса в желудке.

На уровне вертикального отдела двенадцатиперстной кишки, изогнув дистальный конец энтероскопа на 90-1600 вправо малым винтом управления, необходимо подтянуть энтероскоп на себя (ориентировочно до уровня 70 см на энтероскопе), слегка ротируя его вправо (на 60-900), и тем самым максимально спрямить тело эндоскопа, аналогично тому, как это делается при выполнении ЭРХПГ. После повторного нанесения геля на наружную поверхность тубуса для улучшения его скольжения по ротоглотке, тубус низводится по энтероскопу в двенадцатиперстную кишку.

После того, как тубус низведен в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки, энтероскоп проводится в нижне-горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки. На этом уровне энтероскоп фиксируется своим изогнутым дистальным концом и по нему в нижне-горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, слегка придерживая и подтягивая энтероскоп назад, низводится тубус.

Затем баллон тубуса раздувается воздухом, тем самым фиксируя тубус на достигнутом уровне. Заполнение баллона воздухом не происходит мгновенно, как правило, для этого требуются 25-30 секунд. Вот почему присборивание кишки следует начинать только тогда, когда индикатор на блоке контроля давления перестанет мигать, подтверждая полное расправление баллона и его хорошую фиксацию в просвете кишки. Лёгкое и частое поступательно-возвратное покачивание тубуса способствует тому, что раздуваемый баллон располагается между складками кишки, обеспечивая стабильное присборивание сегмента кишки.

Содружественное подтягивание тубуса и эндоскопа (винты эндоскопа – распущены!) обеспечивает присборивание двенадцатиперстной кишки.

Этап 2. Прохождение связки Трейца.

Слегка придерживая и подтягивая тубус, энтероскоп проводится в тощую кишку на максимально возможное расстояние за связку Трейца (как правило, на 40-50см). После введения энтероскопа в начальные отделы тощей кишки, его дистальный конец фиксируется на этом уровне, путём изгибания дистального конца большим винтом вверх или вниз на 90-1800. Для лучшей фиксации аппарата, его дистальный конец рекомендуется изгибать в «подходящем» для этого изгибе кишки, то есть там, где кишка делает достаточно резкий поворот. Помимо изгибания конца энтероскопа возможно «присасывание» аппарата к слизистой оболочке кишки. Затем баллон на тубусе сдувается, а сам тубус низводится по эндоскопу в тощую кишку, вновь оставляя свободными 15 см дистальной, изгибаемой части аппарата. Эндоскоп в процессе низведения по нему тубуса необходимо придерживать и слегка подтягивать на себя.

Этап 3. Проведение энтероскопа по тонкой кишке, путём её присборивания.

Раздув баллон и, тем самым, зафиксировав тощую кишку на этом уровне (рис. 14а), рекомендуется распустить винты энтероскопа и подтянуть тубус вместе с эндоскопом на себя, одновременно слегка ротируя их вправо, что способствует расправлению образованной петли и сосбориванию тонкой кишки (рис. 14б). Подтягивание выполняется до ощущения сопротивления, однако на первых порах, а в последующем в случае необходимости, процесс следует контролировать рентгенологически. Слегка подтягивая тубус, энтероскоп проводится дальше, до «подходящего» изгиба тонкой кишки, за который можно «зацепиться» (рис. 14в). Проведение энтероскопа происходит более эффективно, если его не просто подавать вперёд, а осуществлять при этом лёгкое поступательно-возвратное покачивание, и слегка изгибая дистальный конец эндоскопа постепенно продвигаться вперёд, преодолевая складку за складкой. Поступательно-возвратная вибрация энтероскопа и тубуса облегчает проведение тубуса и препятствует «ущемлению» слизистой оболочки между рабочей частью самого энтероскопа и тубусом.

Прозрачный колпачок, надетый на дистальный конец энтероскопа, облегчает преодоление складок и ориентацию в просвете кишки, требуя введения меньшего объёма газа, а также улучшает фиксацию дистальной части эндоскопа в просвете тонкой кишки. Выбирая этот вариант энтероскопии следует помнить, что наличие фиксированного колпачка, в случае необходимости, не даст возможности извлечь энтероскоп наружу отдельно от тубуса.

Дистальный конец эндоскопа вновь фиксируется в «подходящем» изгибе тонкой кишки, путём сгибания его дистального конца на 90-1800 вверх или вниз – по направлению изгиба самой кишки, то есть в сторону её меньшего радиуса (рис. 14г). Для лучшей фиксации рекомендуется использовать дополнительное сгибание дистального конца эндоскопа вправо или влево, а также присасывание слизистой оболочки тонкой кишки через биопсийный канал. Ещё одним вариантом фиксации аппарата, при отсутствии естественного изгиба кишки на данном уровне, является сгибание дистального конца эндоскопа на 90-1800 вверх или вниз – но уже в сторону большего радиуса кишечной петли с формированием и активным удержанием этого артифициального изгиба.

Затем баллон тубуса сдувается, а тубус низводится по эндоскопу в дистальном направлении (рис. 14д), оставляя свободными 15 см, а в более глубоких отделах 10 см дистальной, изгибаемой части аппарата. Эндоскоп в процессе низведения по нему тубуса необходимо придерживать и слегка подтягивать на себя. Низведение шинирующей трубки рекомендуется выполнять медленно и аккуратно. Надо избегать чрезмерных усилий при проведении системы.

Если ощущается препятствие низведению тубуса, а пациент испытывает болевые ощущения, возможно, что слизистая оболочка кишки попала в пространство между энтероскопом и тубусом. В таком случае, следует аккуратно подтянуть тубус на себя и ввести 5-7 мл воды в его дополнительный канал, как для смачивания внутренней «скользящей» поверхности тубуса, так и с целью заполнения тубуса жидкостью и освобождения «ущемлённой» слизистой оболочки. С этой же целью рекомендуется лёгкая перкуссия передней брюшной стенки пациента в зоне расположения тубуса.

По достижении глубоких отделов кишки, когда тубус уже невозможно низвести на всю его длину (проксимальный край тубуса находится выше отметки 150 см) можно добиться дополнительного продвижения тубуса по просвету кишки за счёт присборивания тонкой кишки самим энтероскопом. Для этого, изогнув дистальный конец аппарата на 1800, его необходимо постепенно извлекать до отметки 150 см, осуществляя при этом поступательно-возвратную вибрацию.

Повторяя подобные циклы продвижения-присборивания, всякий раз рекомендуется фиксировать расстояние, на которое удалось пройти по тонкой кишке в дистальном направлении. Для более объективного подсчёта и лучшей ориентации в глубоких отделах тонкой кишки, особенно при осмотре пациентов с ранее наложенными тонкокишечными анастомозами, возможно использование «цветных меток», путём нанесения красителя генциан фиолетового на слизистую оболочку.

При технически правильном выполнении энтероскопии и отсутствии внутрибрюшных сращений тонкая кишка формирует крупные концентрические окружности, что облегчает низведение тубуса, препятствует «защипыванию» слизистой оболочки тонкой кишки и гарантирует более глубокую интубацию. На обзорной рентгенограмме брюшной полости энтероскоп, введённый в просвет тонкой кишки рекомендованным образом, укладывается концентрическими кругами по часовой, либо против часовой стрелки. Размеры этих окружностей могут варьироваться. В том случае, если в тощей кишке в процессе проведения энтероскопа сформировалась кишечная петля небольшого диаметра, её следует расправить путём присборивания кишки на баллоне с одновременной ротацией эндоскопа и тубуса. Делать это следует крайне осторожно, так как формирование такой «малой петли» возможно и за счёт фиксации кишечной стенки сращениями, либо инфильтративно-воспалительным процессом.

При наличии «острых» углов и изгибов тонкой кишки, затрудняющих ориентацию и проведение энтероскопа, рекомендуется низвести тубус, раздуть баллон перед изгибом, а затем аккуратно подтянуть тубус, тем самым сосборивая кишку. Зачастую это помогает расправить изгиб и спрямить ход кишки, что не только облегчает ориентацию и продвижение аппарата, но и делает его безопаснее. Но этот приём срабатывает не во всех случаях «сложных» изгибов, нередко образованных за счёт вовлечения кишки в спаечный процесс, либо при расположении петли тонкой кишки в полости малого таза. В ряде случаев полноценное присборивание участка кишки перед острым изгибом лишь усугубляет ситуацию за счёт увеличения угла изгиба. В этих ситуациях эндоскоп рекомендуется проводить вперёд по просвету «сложного» изгиба кишки, лишь слегка подтягивая тубус с раздутым баллоном на себя. После проведения энтероскопа в просвет «сложного» сегмента кишки, низведения по нему тубуса и раздувания баллона, в ряде случаев более эффективным вновь оказывается не «классическое» полноценное сосборивание кишки, а дальнейшее проведение эндоскопа вперёд с минимальным подтягиванием тубуса. Существенную помощь в преодолении сложных участков тонкой кишки оказывает ручное пособие со стороны передней брюшной стенки пациента, создающее дополнительную точку опоры для энтероскопа.

Если поступательное продвижение энтероскопа приостановилось, введение аппарата неэффективно или невозможно, а петли кишки начинают постепенно «соскальзывать» с тубуса тотчас после удаления воздуха из баллона, вероятнее всего достигнут предел введения аппарата. Тонкая кишка осмотрена максимально глубоко и можно приступать к следующему этапу энтероскопии. Для более убедительного заключения о том, что в процессе данного исследования достигнут предел введения аппарата рекомендуется использовать следующие критерии:

• создаётся впечатление повторного прохождения одного и того же участка тонкой кишки; для более четкого распознавания возможно сделать метку («присоску», либо маркировку генциан фиолетовым);
• осуществлено несколько безуспешных присбориваний тонкой кишки, после того, как появилось ощущение предела введения;
• изменилось самочувствие пациента, и дальнейшее продвижение эндоскопа кажется затруднительным;
• прошло более 1 часа после начала исследования. Как правило, общее время вмешательства не должно превышать двух часов, включая обследование и лечение.

Если перед исследователем стоит задача выполнения тотальной энтероскопии, а интубировать её на всём протяжении не удалось, необходимо оставить метку (металлическую клипсу или подслизистую инъекцию китайской туши) на достигнутом пограничном рубеже. Достижение метки при последующем выполнении трансанальной илеоскопии, либо пероральной еюноскопии, будет служить подтверждением осмотра всей тонкой кишки.

Этап 4. Осмотр тонкой кишки на выходе.

Энтероскоп рекомендуется извлекать медленно и постепенно, тщательно осматривая слизистую оболочку тонкой кишки, обращая внимание на мельчайшие детали изменения просвета, строения ворсинок, поверхности, цвета и сосудистого рисунка слизистой оболочки. Следует отметить, что сосборенная тонкая кишка может достаточно легко «соскочить» с тубуса и эндоскопа, поэтому при осмотре на выходе необходимо осторожно извлекать энтероскоп и осматривать кишку по сегментам, используя раздутый баллон в качестве фиксатора. Как только расстояние от дистального края тубуса до дистального конца эндоскопа составит 10-15 см, надо сдуть баллон, аккуратно подтянуть тубус на 15-20 см проксимальнее, вновь раздуть баллон, и продолжить осмотр тонкой кишки, извлекая эндоскоп; подтягивание тубуса повторять при необходимости. Когда осмотр тонкой кишки, включая тщательный осмотр двенадцатиперстной кишки, окончен и аппарат выведен в желудок, необходимо сдуть баллон и постепенно извлечь тубус, подтягивая его по эндоскопу наружу. Перед окончательным извлечением энтероскопа выполняется гастро- и эзофагоскопия, в том числе и для диагностики возможных нежелательных последствий (осложнений) энтероскопии (например таких, как артифициальный синдром Меллори-Вейсса).

Техника трансанальной колоно-илеоеюноскопии также складывается из четырех основных этапов:

1. Трансанальное проведение энтероскопа и тубуса в купол слепой кишки.
2. Интубация Баугиниевой заслонки и проведение энтероскопа с тубусом в терминальный отдел подвздошной кишки.
3. Ретроградное проведение энтероскопа по подвздошной и тощей кишке, путём её присборивания.
4. Осмотр тонкой кишки на выходе.

Этап 1. Трансанальное проведение энтероскопа и тубуса в купол слепой кишки.

Методика трансанальной колоно-илеоскопии на этапе прохождения прямой и ободочной кишки во многом похожа на методику колоноскопии, но имеет и свои особенности. Главная из них заключается в том, что тонкий энтероскоп с надетым на него тубусом менее пригоден для реализации ротационной методики колоноскопии, но этот относительный недостаток компенсируется наличием «шинирующего» тубуса и уникальной возможности сосборивания кишки на баллоне. Это один из важнейших компонентов проведения системы по толстой кишке, препятствующий её растяжению и образованию петель.

Основными анатомическими зонами, в которых проводится раздувание баллона в толстой кишке, являются дистальная половина нисходящей ободочной кишки, селезёночный угол ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка, печёночный угол ободочной кишки и проксимальная половина восходящей ободочной кишки. При раздувании баллона в относительно большем по диаметру просвете толстой кишки следует помнить, что во избежание соскальзывания, а соответственно и неэффективного присборивания, баллон следует раздуть максимально и лишь после этого приступать к процедуре.

В том случае, если в процессе проведения энтероскопа кишечная петля сформировалась в сигмовидной ободочной кишке, её следует расправить путём присборивания кишки на баллоне с одновременной ротацией эндоскопа и тубуса, как правило, по часовой стрелке. Для выполнения глубокой илеоскопии очень важно без образования петель пройти поперечно-ободочную кишку. Если это не удаётся сделать приёмами ротационной колоноскопии, рекомендуется присборивание поперечно-ободочной кишки на баллоне тотчас после формирования очередной петли. Если и этот приём не даёт желаемого результата, следует провести энтероскоп и тубус в дистальную половину восходящей ободочной кишки и выполнить присборивание кишки с развёртыванием петли поперечно-ободочной кишки путём подтягивания и одновременной ротации энтероскопа и тубуса.

Этап 2. Интубация Баугиниевой заслонки и проведение энтероскопа с тубусом в терминальный отдел подвздошной кишки.

Один из непростых этапов колоно-илеоскопии - это прохождение илеоцекального клапана и проведение энтероскопа в подвздошную кишку. При достижении энтероскопом купола слепой кишки необходимо аспирировать избыток газа из слепой и восходящей ободочной кишки и зафиксировать аппарат изгибом его дистального конца за складку кишки. Затем следует низвести тубус по энтероскопу в проксимальную половину восходящей ободочной кишки, раздуть баллон и подтянуть энтероскоп вместе с тубусом, обеспечивая оптимальный, более пологий угол введения эндоскопа в терминальный отдел подвздошной кишки. Затем необходимо аккуратно провести аппарат в терминальный отдел подвздошной кишки через илеоцекальный клапан. Во избежание внезапного и нежелательного «отхождения» энтероскопа из подвздошной кишки, следует постепенно, как можно дальше (более 15 см), провести энтероскоп по просвету подвздошной кишки, создавая тем самым «страхующий задел» для последующего низведения тубуса. Сам тубус низвести плавно, контролируя расположение дистального конца энтероскопа в подвздошной кишке.

При наличии сложностей в проведении аппарата в терминальный отдел подвздошной кишки возможно использование ручного пособия со стороны передней брюшной стенки, а также изменение положения тела пациента, в частности, расположение его на левом боку. В том случае, если прямая интубация терминального отдела подвздошной кишки не удаётся, несмотря на все предпринятые меры, возможна её ретроградная интубация из купола слепой кишки, аналогично тому, как это делается при проведении колоноскопии.

Этап 3. Ретроградное проведение энтероскопа по подвздошной и тощей кишке, путём её присборивания.

Техника выполнения илеоскопии, а при отсутствии анатомических препятствий – и еюноскопии, в части продвижения аппарата, низведения, фиксации тубуса и сосборивания подвздошной и тощей кишки, похожа на описанную выше технику выполнения трансоральной энтероскопии. После того, как тубус достаточно глубоко и надёжно проведен в подвздошную кишку, следует раздуть баллон и подтянуть (выпрямить) энтероскоп вместе с тубусом. Затем продолжать проведение эндоскопа в подвздошную кишку, последовательно выполняя циклические действия по его продвижению в ретроградном направлении, путём фиксации дистального конца, низведения и раздувания баллона и присборивания тонкой кишки. Исследование проводится вплоть до тотальной интубации всей тонкой кишки, либо достижения предела введения энтероскопа, либо обнаружения метки, оставленной при проведении трансоральной энтероскопии.

При технически правильном выполнении вмешательства на обзорной рентгенограмме брюшной полости энтероскоп, введённый в просвет ободочной, а затем тонкой кишки укладывается концентрическими кругами против часовой стрелки.

Этап 4. Осмотр тонкой кишки на выходе.

Исследование завершается путем извлечения энтероскопа и последовательного осмотра просвета и слизистой оболочки подвздошной кишки аналогично четвертому этапу описанной выше техники трансоральной энтероскопии. После извлечения энтероскопа в купол слепой кишки выполняется осмотр ободочной и прямой кишки.

Методика выполнения двухбаллонной энтероскопии.

Техника выполнения двухбаллонной пероральной еюно-илеоскопии и трансанальной колоно-илеоеюноскопии схожа с описанной выше техникой выполнения однобаллонной энтероскопии и состоит из тех же этапов.

Основным отличием двухбаллонной энтероскопии является то, что для фиксации энтероскопа в просвете тонкой и толстой кишки, вместо изогнутого дистального конца эндоскопа используется второй раздуваемый баллон, прикреплённый к дистальному концу энтероскопа. Раздувание этого баллона обеспечивает дополнительную фиксацию энтероскопа в просвете достигнутого участка тонкой кишки. Подтягивание системы энтероскоп-тубус и сосборивание кишки выполняется сразу на двух раздутых баллонах.

Для того, чтобы провести энтероскоп в более глубокие отделы тонкой кишки, необходимо сдуть баллон на энтероскопе, что обеспечит его беспрепятственное прохождение по тонкой кишке (рис. 15а). Энтероскоп фиксируется в достигнутом участке кишки, путём раздувания баллона на его дистальном конце (рис. 15б). После этого сдувается баллон на шинирующей трубке, и она низводится по эндоскопу, оставляя свободными 10 см дистального конца аппарата (рис. 15в, г). Шинирующая трубка также фиксируется в этом положении, за счёт раздувания её собственного баллона (рис. 15д). Проводится подтягивание системы энтероскоп-тубус на двух баллонах (рис. 15е). Повторяя циклы поочередного сдувания и надувания баллонов на эндоскопе и шинирующей трубке, с последующим подтягиванием системы и сосбориванием кишки, энтероскоп проводится в глубокие отделы тонкой кишки. В соответствии с поставленной клинической задачей и в благоприятных анатомических условиях выполняется тотальная энтероскопия.

Четвертый этап исследования - прицельный осмотр органа проводится в ходе поэтапного, медленного извлечения эндоскопа. Извлечение системы при двухбаллонной энтероскопии также сопряжено с особенностями поочередного сдувания и надувания обоих баллонов. При надутом баллоне на шинирующей трубке, и сдутом баллоне на эндоскопе следует постепенно извлекать энтероскоп до отметки 160 см на аппарате. Затем необходимо надуть баллон на дистальном конце энтероскопа, сдуть баллон на шинирующей трубке и подтянуть ее на 20 см проксимальнее по энтероскопу. После чего следует надуть баллон на шинирующей трубке, сдуть баллон на энтероскопе и вновь медленно извлекать его до отметки 160 см на энтероскопе. Последовательно продолжать извлечение системы энтероскоп-тубус, осуществляя внимательный и стабильный осмотр тонкой кишки.

Возможные осложнения и способы их устранения

Баллонно-ассистированная энтероскопия — это относительно безопасное вмешательство, при котором осложнения встречаются менее чем в 1% случаев. Общим правилом предотвращения осложнений во время энтероскопии является принцип «не навреди» — не следует добиваться глубокой интубации тонкой кишки любой ценой, если на этом пути имеются объективные трудности — безопасность и здоровье пациента всегда должны быть на первом месте.

Помимо осложнений, которые могут быть связаны с анестезиологическим пособием (угнетение дыхания, аспирационная пневмония), для баллонно-ассистированной энтероскопии характерны осложнения, обусловленные техническими аспектами вмешательства. Согласно результатам большинства проведенных исследований уровень осложнений при диагностической энтероскопии невелик, составляя 0,4%-0,8%. Общее число осложнений при терапевтических вмешательствах колеблется от 3% до 5%. Вместе с тем, сложные лечебные вмешательства через энтероскоп (например, удаление крупных полипов) могут увеличить риск возникновения осложнения до 10%. Самыми часто встречающимися осложнениями являются: острый панкреатит (0,3%), кишечное кровотечение (0,8%) и перфорация тонкой кишки (0,3%).

При выполнении баллонно-ассистированных методов энтероскопии может регистрироваться гиперамилаземия; наиболее тяжелым осложнением двухбаллонной пероральной энтероскопии является развитие острого панкреатита. Во избежание данного осложнения рекомендуется не раздувать баллон/баллоны в области большого дуоденального сосочка и выполнять полнообъёмное подтягивание системы энтероскоп-тубус лишь после проведения ее за связку Трейца. Кроме того, рекомендуется проводить все вмешательства бережно, избегая как грубого проведения, так и чрезмерного подтягивания системы.

Особенным осложнением, связанным с проведением шинирующей трубки является возможность образования стрип-разрывов (скальпирование слизистой оболочки). Для снижения риска их возникновения рекомендуется избегать насильственного низведения шинирующей трубки по энтероскопу; кроме того рекомендуется слегка вращать её вправо-влево в процессе низведения. В том случае, если имеется ощущение препятствия и затруднения, следует немного подтянуть тубус вверх и ввести в его дополнительный канал 5-7 мл воды.

В ходе пероральной энтероскопии, возможно возникновение разрывов слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода (синдрома Мэллори-Вейсса). Во избежание данного осложнения, в первую очередь, рекомендуется адекватная седация пациента. Данные осложнения, связанные с надрывами слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, регистрируются при завершении исследования и извлечении системы, то есть «на выходе». Необходимо оценить глубину разрыва, наличие кровотечения. При глубоком разрыве, выходящем за пределы подслизистого слоя, рекомендуется клипировать дефект, стремясь сопоставить края разрыва. При кровотечении — осуществить гемостаз, используя существующие эндоскопические методы. Помимо эндоскопического лечения необходимо назначить ингибиторы протонной помпы.

Развитие кровотечения возможно также при диагностической (после взятия биопсии) и лечебной баллонно-ассистированной энтероскопии (например, во время или после удаления полипов). Устранение осложнения возможно эндоскопическим путем с помощью методов инъецирования, аргоно-плазменной коагуляции, клипирования. Использование с целью гемостаза в тонкой кишке метода монополярной коагуляции не рекомендуется, ввиду высокого риска перфорации стенки органа.

Перфорация тонкой кишки чаще всего возникает в ходе выполнения лечебных вмешательств через энтероскоп: удалении образований тонкой кишки, баллонной дилатации стриктур, аргоно-плазменной коагуляции ангиоэктазий. Однако, развитие осложнения возможно и при стандартном диагностическом вмешательстве. Как правило, предрасполагающими факторами являются истонченность стенки органа ввиду воспалительных/ишемических изменений, наличие сегментов кишки, ранее подвергнутых хирургическим вмешательствам (в т.ч. зон анастомозов и областей, вовлеченных в спаечный процесс); наличие опухолей тонкой кишки, особенно стенозирующих просвет, чаще — у больных получающих полихимиотерапию.

Устранение перфорации при немедленном обнаружении осложнения и небольших размерах дефекта возможно методом клипирования, в противном случае, больному показано хирургическое вмешательство.

Эффективность использования баллонно-ассистированной энтероскопии

С момента начала использования гибкой энтероскопии, с 14 февраля 2007г. по 14 февраля 2014 года, в клинике было успешно проведено 314 диагностических и лечебных вмешательств (в т.ч. 46 повторных) методом баллонно-ассистированной энтероскопии у 221 пациента: у 110 (49,8%) мужчин и 111 (50,2%) женщин; в возрасте от 19 до 89 лет; средний 49,2 ± 16,2 года.

Показанием к выполнению диагностической и/или лечебной баллонно-ассистированной энтероскопии у 197 (89,1%) пациентов послужило наличие клинической картины и подозрения на следующие заболевания тонкой кишки: тонкокишечные кровотечения (ТКК) — у 88 (44,7%) пациентов; воспалительные заболевания тонкой кишки/энтеропатия — у 52 (26,4%) пациентов; опухоли тонкой кишки — у 47 (23,8%); другие заболевания тонкой кишки (дивертикул тонкой кишки, подозрение на инвагинат, тениоз, острая спаечная непроходимость) — у 10 (5,1%).

Ещё у 24 (10,9%) пациентов показанием к применению метода были вмешательства на панкреатобилиарной зоне (ПБЗ) у больных, ранее оперированных на желудке с наличием длинной приводящей петли, делающей невозможным достижение большого дуоденального сосочка стандартными эндоскопами и методами.

Пероральная еюноилеоскопия выполнялась в 204 случаях (в том числе 7 лапароскопически-ассистированных и 52 лечебных вмешательства). Было выполнено 110 исследований методом колоноилеоскопии (в том числе 2 лапароскопически-ассистированных, 21 лечебное вмешательство). Пероральным и трансанальным доступами энтероскопия была выполнена у 47 больных; у 6 из них осуществлен тотальный осмотр тонкой кишки.

При еюно-илеоскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 20 до 170 мин., составив в среднем 68,7±23,9 минут. При колоно-илеоскопии от 50 до 120 мин., составив в среднем 80,4±18,5 минуты. При пероральной энтероскопии удалось осмотреть от 70 до 500 см, в среднем 300,0±38,0 см тонкой кишки; при колоно-илеоскопии во всех случаях удалось преодолеть Баугиниеву заслонку и осмотреть от 30 до 250 см подвздошной кишки, в среднем 180,0±71,0 см. Проведение аппарата контролировалось рентгено-эндоскопически у 47 больных (в основном при проведении первых исследований, а в дальнейшем по специальным показаниям (ЭРХПГ)), в остальных случаях — визуально.

Источник тонкокишечного кровотечения был выявлен у 71 (80,7%) из 88 больных с подозрением на тонкокишечное кровотечение (ТКК). Спектр заболеваний тонкой кишки, явившихся источниками кровотечения, представлен в таблице 4. Наиболее частыми причинами ТКК были: сосудистая патология (ангиоэктазии, флебэктазии, артерио-венозные мальформации) (рис. 16), опухоли тонкой кишки (рис. 17) и воспалительные заболевания (эрозивно-геморрагический энтерит, язвы) (рис. 18), в т.ч. у 1 пациентки, длительно принимавшей НПВС, выявлены множественные постъязвенные рубцы тощей кишки (рис. 19). Наиболее редкими причинами кровотечения явились дивертикул Меккеля (1) (рис. 20) и множественные лимфангиэктатические кисты (1) (рис. 21).

Точность метода баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике источника тонкокишечного кровотечения составляет 94,3%, чувствительность — 98,5%, специфичность — 80,0%, положительное предсказательное значение — 94,4%, отрицательное предсказательное значение — 94,1%.

Опухоли тонкой кишки в ходе баллонно-ассистированной энтероскопии были обнаружены у 44 пациентов. В это число вошли 19 (40,4%) из 47 больных, которые обратились в клинику с подозрением на наличие образования тонкой кишки; 23 (26,1%) из 88 больных, проходивших обследование по поводу ТКК из неустановленного источника и ещё 2 больных у которых опухоли были «случайными» находками в ходе обследования.

Характер, морфологическая структура и частота встречаемости выявленных опухолей представлены в таблице 5. Злокачественные опухоли тощей и подвздошной кишки были выявлены у 20 (45,5%), а доброкачественные у 24 (54,5%) из 44 больных.

Среди всех злокачественных новообразований, наиболее часто выявлялись нейроэндокринные опухоли и гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) (рис. 22, 23), аденокарциномы (рис. 24), лимфомы (рис. 25) и недифференцированный рак (рис. 26).

Среди доброкачественных образований наиболее частыми находками были гамартомы при синдроме Пейтца-Егерса (рис. 27) и гиперпластические полипы (рис. 28). Реже встречались: тубулярные аденомы тонкой кишки (рис. 29); гемангиомы, в единичных случаях — ангиофибролипома, лимфангиома (рис. 30), липома (рис. 31), грануляционный полип.

Точность метода баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике опухоли тонкой кишки составляет 91,4%, чувствительность — 89,6%, специфичность — 95,5%, положительное предсказательное значение — 97,7%, отрицательное предсказательное значение — 80,8%.

Болезнь Крона. Диагноз заболевания был подтверждён у 17 (73,9%) из 23 пациентов; у 6 остальных этот предварительный клинический диагноз был отвергнут. Из 17 человек у 8 (47,1%) была выявлена стенозирующая форма болезни Крона (рис. 32). Ещё у 7 человек диагноз был поставлен по типичной эндоскопической картине поражения слизистой оболочки, характерной для болезни Крона (рис. 33): щелевидных язв, псевдополипов, отёка и гиперемии слизистой, псевдостриктур. Морфологически (обнаружение клеток Пирогова-Лангханса) (рис. 34) диагноз был подтвержден у 5 (29,4%) больных.

Клиническая картина энтерита / энтеропатии была у 29 пациентов, у 21 из них, по данным энтероскопии и гистологического исследования были выявлены/подтверждены: в 4 случаях — целиакия (рис. 35), в 3 — эозинофильный энтерит, в 3 — экссудативная энтеропатия; у 9 больных — подтвержден хронический энтерит, у 2 — лучевой энтерит, в т.ч. в 1 случае — с рубцовой стриктурой просвета тощей кишки (рис. 36). У 1 больной находкой был дивертикул тонкой кишки, на глубине 40 см дистальнее связки Трейца, без признаков воспаления (рис. 37).

Таким образом, баллонно-ассистированная энтероскопия эффективная методика диагностики заболеваний тонкой кишки, позволяющая выявить заболевание у 69,0% больных, и исключить — у 31,0% больных. Точность метода в диагностике источника тонкокишечных кровотечений, как наиболее частого показания к исследованию, составляет 94,3%, чувствительность — 98,5%, специфичность — 80,0%, положительное предсказательное значение — 94,4%, отрицательное предсказательное значение — 94,1%.

Лечение заболеваний тонкой кишки через энтероскоп в ходе выполнения баллонно-ассистированной энтероскопии. С целью выполнения лечебного вмешательства через энтероскоп было проведено 73 (23,2%) из 314 баллонно-ассистированных энтероскопий (52 — пероральных, 21 — трансанальных) у больных с заболеваниями тонкой кишки, в том числе в 11 случаях успешно были выполнены лечебные вмешательства у больных с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, перенесших операции на верхних отделах пищеварительного тракта с реконструкцией по Ру, по Бальфуру и по Бильрот II с длинной приводящей петлей.

Эндоскопическое лечение в ходе баллонно-ассистированной энтероскопии у больных с перенесенными тонкокишечными кровотечениями выполнялось нами с целью профилактики и остановки кровотечений в ходе 22 вмешательств: при язвах, ангиоэктазиях и флебэктазиях тонкой кишки, при осложнении кровотечением лимфомы тощей кишки. С этой целью использовались методы аргоно-плазменной коагуляции (АПК) в 13 случаях и клипирования в 7 случаях, а в 2 случаях применялась комбинация методов (АПК+клипирование) (рис. 38).

Эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей, благодаря возможности стабильного положения аппарата, выполнялось на протяжении всей тонкой кишки в ходе 34 баллонно-ассистированных энтероскопий. У 10 больных с синдромом Пейтца-Егерса методом петлевой электроэксцизии и эндоскопической резекции слизистой оболочки были удалены 163 гамартомы из тощей и подвздошной кишки (рис. 39 а, б). Размеры образований достигали 7,0-8,0 см. Также выполнялась полипэктомия гиперпластических полипов, удаление эпителиальных новообразований тощей кишки, при синдроме семейного аденоматозного полипоза, методом резекции слизистой оболочки. У пациентки с карциноидом подвздошной кишки — удалили опухоль с помощью полипэктомической петли под контролем лапароскопа (рис. 40). У пациентки с липомой тощей кишки, образование было удалено путем эндо-лигирования с последующей петлевой электроэксцизией (рис. 41)

В двух случаях пероральная баллонно-ассистированная энтероскопия выполнялась для извлечения инородного тела — видеокапсулы. В одном случае, у больной с болезнью Крона капсула задержалась между двух стриктур подвздошной кишки. Через 21 день капсула была успешно извлечена с помощью полипэктомической петли. Во втором случае задержка капсулы произошла перед циркулярно суживающей просвет тощей кишки аденокарциномой. С целью подготовки больного к операции и профилактики внедрения капсулы в просвет опухоли, видеокапсула была успешно удалена полипэктомической петлей.

Баллонная дилатация области лучевой стриктуры была выполнена пациентке с лучевой стриктурой тощей кишки с помощью баллона для дилатации Quantum TTC 14х8 (рис. 42).

У пациентов с болезнью Крона выполнялось бужирование области стриктур (рис. 43), в трех случаях удалось пройти за область сужения адекватно оценить состояние слизистой оболочки подвздошной кишки, взять биопсию, правильно установить диагноз.

У двух больных с острой тонкокишечной непроходимостью было подтверждено нарушение пассажа по тощей кишке и установлен зонд для её декомпрессии (у 1-го из них непроходимость разрешилась, второй пациент был оперирован).

Длительность госпитализации пациентов после выполнения лечебных вмешательств составил от 1 до 14 дней. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Наложение на ножку образования эндо-петли с профилактической целью, позволило сократить пребывание пациентов в стационаре до 3 дней, а в ряде случаев выполнять удаление образований в амбулаторных условиях.

У больных, перенесших реконструкцию по Бальфуру и по Ру, несмотря на наличие длинной приводящей кишечной петли, применяя методики баллонно-ассистированной энтероскопии нам удалось достичь зоны интереса у 16 (66,7%) из 24 больных.

У 11 (68,8%) из 16 пациентов, в случаях успешной канюляции БДС, были выполнены инструментальная ревизия и лечебные вмешательства на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы: холангиография (2), баллонная дилатация бигепатикоеюноанастомоза с извлечением конкрементов (1) (рис. 44 а, б), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (4), в том числе с выполнением внутрипротоковой биопсии (1) и экстракцией билиарного сладжа (2), санация гепатикоэнтероанастомоза и желчевыводящих протоков (1), стентирование общего желчного протока (2), стентирование главного панкреатического протока (1) (рис. 45).

Осложнения в процессе (1) и после выполнения (4) баллонно-ассистированной энтероскопии возникли в 1,6% (5/314) случаев: кровотечение в 1,0% (3/314), перфорация кишки в 0,6% (2/314). Острых панкреатитов после баллонно-ассистированной энтероскопии мы не наблюдали.

Осложнения при диагностической баллонно-ассистированной энтероскопии были зарегистрированы у 1,2% (3/241) больных: линейный разрыв слизистой оболочки верхней трети тела желудка (1), выполнена АПК краев и дна разрыва с последующим назначением ингибиторов протонной помпы; клинически значимое кровотечение после выполнения множественной биопсии из В-клеточной лимфомы в процессе химиотерапии (1), назначена гемостатическая терапия с положительным эффектом; перфорация подвздошной кишки при неотложной колоноилеоскопии по поводу тонкокишечного кровотечения (1), выполнено хирургическое вмешательство — резекция участка подвздошной кишки с наложением илео-цекального анастомоза бок в бок.

Осложнения после проведения лечебных баллонно-ассистированных вмешательств развились у 2,8% (2/72) больных: перфорация тощей кишки после баллонной дилатации лучевой стриктуры (1), выполнена хирургическая резекция участка тощей кишки с анастомозом бок в бок; кровотечение после удаления гиперпластического полипа подвздошной кишки (1), остановлено эндоскопическим путем методом АПК. Во всех случаях после проведенного лечения пациенты с развившимися осложнениями были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

Летальных исходов связанных с проведением баллонно-ассистированной энтероскопии, а также с возникшими осложнениями не было.

Заключение. Представленные современные методики обследования тонкой кишки — капсульная и баллонно-ассистированная энтероскопия — являются эффективными и достаточно безопасными методами обследования и лечения заболеваний тонкой кишки. Данные методики обеспечивают стабильный безоперационный доступ в глубокие отделы тонкой кишки, которые ранее были практически недостижимыми для клиницистов. Эти важные методы предоставляют возможность проведения высокоинформативного эндоскопического осмотра, что в значительной мере влияет на своевременность диагностики и раннюю выявляемость заболеваний тонкой кишки. Помимо возможности диагностики заболеваний в плановом порядке, методика баллонно-ассистированной энтероскопии стала незаменимым исследованием для больных с тонкокишечными кровотечениями, так как метод позволяет выявить источник кровотечения, определить тактику ведения пациентов, выполнить малоинвазивное внутрипросветное лечение, зачастую уберегая больных от неотложного оперативного вмешательства. Для пациентов с синдромами полипоза (например, с синдромом Пейтца-Егерса) баллонно-ассистированная энтероскопия — это реальная альтернатива удалению гамартом хирургическим путем. Для пациентов с энтеритами — возможность выполнить биопсию на протяжении всего органа. Безусловно, возможность проведения лечения в ходе баллонно-ассистированной энтероскопии, ввиду своей малоинвазивности, в значительной мере влияет на темпы выздоровления и качество жизни больных, а также улучшает показатели экономической эффективности лечебного учреждения.