Введение
Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — хроническое, медленно-прогрессирующее иммуно-опосредованное заболевание пищевода, характеризующееся выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (>15 эозинофильных лейкоцитов в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении ×400 или >60 в 1 мм²), развитием субэпителиального и подслизистого фиброза, клинически проявляющееся дисфункцией пищевода (дисфагия, обтурация пищевода пищевым комком, рвота проглоченной пищей и др.) [1].
Кодирование по МКБ-10
К20 Эзофагит. К22.2 Непроходимость пищевода.
Эпидемиология
По данным систематического обзора и метаанализа, опубликованного в 2023 г. и оценивающего эпидемиологию ЭоЭ с 1976 по 2022 гг., заболеваемость ЭоЭ составляет на сегодняшний день 5,31 заболевших на 100 000 человек в год (95% ДИ 3,98–6,63; число исследований — 27, выборка 42 191 506 человек) [2]. ЭоЭ страдают преимущественно мужчины (75% больных) белой расы (>90% больных). ЭоЭ встречается во всех возрастных группах, однако чаще — в молодом возрасте (средний возраст больных составляет 36–42 года). По меньшей мере у 60% пациентов с ЭоЭ в анамнезе имеются указания на атопические заболевания (бронхиальная астма, пищевая аллергия, атопический дерматит и др.). Прослеживается определённая наследственная предрасположенность: наличие родственников первой степени родства с ЭоЭ повышает риск развития заболевания. ЭоЭ — это хроническое персистирующее заболевание, в связи с чем наблюдается неизбежный ежегодный прирост распространённости ЭоЭ. В среднем распространённость ЭоЭ составляет 40 случаев на 100 000 человек (95% ДИ 31,10–48,98; число исследований — 20, выборка 30 467 177 человек) [2].
Профилактика
Первичная профилактика ЭоЭ не разработана. Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития осложнений, таких как стриктуры и стеноз пищевода, и включает в себя своевременную диагностику заболевания, назначение адекватной постоянной поддерживающей диетической или медикаментозной терапии и проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией из пищевода с периодичностью 1 раз в год.
Классификация
В настоящее время отсутствует единая классификация ЭоЭ. С точки зрения клинической значимости стоит выделять ЭоЭ без осложнений и ЭоЭ с развитием стриктур и стенозов. По степени клинико-морфологической активности заболевания выделяют: неактивный ЭоЭ; ЭоЭ слабой степени активности; ЭоЭ средней степени активности; ЭоЭ с высокой активностью.
Этиология эозинофильного эзофагита
В настоящее время ЭоЭ рассматривается как Т2-ассоциированное воспалительное заболевание, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией, рубцеванием и сужением просвета пищевода, а также его дисфункцией. К факторам, играющим роль в формировании ЭоЭ, относятся [1, 4]:
- генетическая предрасположенность к развитию иммунного ответа по пути активации Т-хелперов 2 типа;
- нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода (воспаление, расширение межклеточных пространств, нарушение синтеза белков плотных контактов), способствующее более глубокой пенетрации антигенов в толщу слизистой оболочки;
- сенсибилизация к респираторным и пищевым аллергенам.
Известно, что ЭоЭ — полигенное заболевание, а это значит, что характер наследования не подчиняется правилам моногенных аутосомно-доминантных, аутосомно-рецессивных или Х-сцепленных заболеваний. Родственники первой линии имеют повышенный риск развития ЭоЭ. Так, для родных братьев риск повышен в 64 раза, конкордантность для монозиготных близнецов составляет 41%. Исследования, посвящённые поиску полногеномных ассоциаций при ЭоЭ, выявили полиморфизмы в генах, отвечающих за целостность эпителиального барьера в многослойном плоском эпителии и за активность Т2-звена иммунной системы [4, 5].
В дополнение к генетическим факторам риска, с развитием ЭоЭ связаны факторы окружающей среды (рисунок 1). Распространённость ЭоЭ увеличивается с возрастом и максимальна среди лиц третьего и четвёртого десятилетия жизни, резко снижаясь в пожилом возрасте. Необъяснимо низкая распространённость ЭоЭ у лиц более старшего возраста подтверждает значение изменившихся за последние 40–50 лет условий внешней среды, экологических факторов в этиологии и патогенезе заболевания [6]. Одной из самых популярных точек зрения, объясняющих растущую распространённость ЭоЭ, является т.н. «гигиеническая гипотеза», гласящая о том, что тенденция к повсеместной чистоте и стерильности, применение дезинфектантов, средств гигиены с добавлением антибактериальных препаратов привели к нарушению естественной антигенной стимуляции иммунной системы детей, что стало причиной снижения иммунной толерантности, увеличения распространённости аутоиммунных и аллергических заболеваний. Преждевременные роды, кесарево сечение, искусственное вскармливание, применение антибиотиков в течение первого года жизни ребёнка ассоциированы с повышенным риском развития ЭоЭ (нарушения состава кишечной микробиоты, снижение микробного разнообразия и иммунной толерантности).
Таблица 1. Факторы риска развития ЭоЭ
| Фактор риска | Комментарии |
|---|---|
| Пищевые аллергены | Триггеры заболевания: элиминация пищевых аллергенов приводит к ремиссии ЭоЭ |
| Helicobacter pylori | Обратная ассоциация: рост распространённости ЭоЭ на фоне снижения инфицированности населения Helicobacter pylori |
| Пероральная иммунотерапия (аллерген-специфическая иммунотерапия) | Описаны случаи развития ЭоЭ на фоне пероральной иммунотерапии аллергических заболеваний |
| Низкая плотность населения | Распространённость ЭоЭ растёт со снижением плотности населения |
| Особенности беременности, родов и раннего детства | Кесарево сечение, преждевременные роды, применение антибиотиков в младенчестве, пребывание новорождённых в отделениях интенсивной терапии, искусственное вскармливание ассоциированы с ростом распространённости ЭоЭ |
| Целиакия | ЭоЭ чаще наблюдается у больных с целиакией, чем в общей популяции |
| Аутоиммунные заболевания | ЭоЭ может ассоциироваться с воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом, тиреоидитом Хашимото, рассеянным склерозом, иммунодефицитными состояниями — дефицит иммуноглобулина A |
Инфекционная теория развития ЭоЭ подчёркивает протективную роль бактерии H. pylori: существует обратная ассоциация между частотой инфицирования H. pylori и распространённостью ЭоЭ в популяции. Считается, что инфицирование H. pylori способствует развитию иммунного ответа организма-хозяина по пути активизации T-хелперов 1 типа (Th1), в то время как отсутствие H. pylori предрасполагает к Т2-ассоциированному иммунному ответу. Есть данные, что инфицирование вирусом простого герпеса, микоплазмоз, пероральная иммунотерапия аллергических заболеваний, возможно, также вносят определённый вклад в нарушение иммунологического статуса, приводя к манифестации ЭоЭ [17–23]. Известно также о более высокой распространённости ЭоЭ среди больных целиакией, заболеваниями соединительной ткани, аутоиммунными заболеваниями [24–26]. Среди сопутствующих заболеваний у больных ЭоЭ часто регистрируются аллергический ринит (у 40–80%), бронхиальная астма (у 14–75%), атопический дерматит (у 4–60%); нередко в анамнезе отмечаются оральный аллергический синдром и клинические симптомы IgE-опосредованной пищевой сенсибилизации.
Патогенез эозинофильного эзофагита
Патогенез ЭоЭ обусловлен Т2-воспалением на всех стадиях заболевания — от отёка слизистой и экссудации до формирования стриктур [1, 4]. В патогенезе ЭоЭ принимают участие клетки и медиаторы как врождённого, так и адаптивного иммунитета. При воздействии респираторных и пищевых аллергенов на слизистую оболочку пищевода у лиц с имеющейся генетической предрасположенностью к атопии и/или нарушением эпителиального барьера происходит высвобождение эпителиальных цитокинов (аларминов) — thymic stromal lymphopoietin (TSLP), интерлейкина (ИЛ)-25, ИЛ-33, которые приводят к усилению функций антигенпрезентирующих клеток. Антигенпрезентирующие клетки поглощают антиген, процессируют его и в последующем представляют Th0-лимфоцитам, что приводит к их активации и дифференцировке в Th2-лимфоциты, синтезирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-9 [4, 10, 12, 27].
ИЛ-4 вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, играет роль в переключении синтеза антител на изотип IgE. IgE, синтезированные плазматическими клетками, фиксируются на высокоаффинных рецепторах FcεRI на мембране тучных клеток. При повторном контакте происходит перекрёстное связывание антител с аллергеном, что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению биологически-активных веществ (гистамина, цис-лейкотриенов и др.) и развитию немедленной фазы аллергического воспаления. В дальнейшем формируется поздняя фаза воспаления, обусловленная преимущественно эозинофилами. Согласно современным представлениям, IgE-зависимый механизм является далеко не единственным и доминирующим в патогенезе ЭоЭ. Наряду с этим в процесс вовлекаются звенья врождённого иммунитета — врождённые лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), продуцирующие аналогичный спектр цитокинов, за исключением ИЛ-4.
Т2-цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13) играют ключевую роль в развитии эозинофильного воспаления: их уровень коррелирует со степенью эозинофилии слизистой пищевода (рисунок 2). Данные цитокины детерминируют дифференцировку наивных Т-лимфоцитов по пути образования Т-хелперов 2 типа. ИЛ-5 является важным фактором, обуславливающим миграцию эозинофилов в ткани и отвечающим за выживаемость и увеличение продолжительности жизни клеток. ИЛ-13, оказывая влияние на эпителиальные клетки, активизирует синтез эотаксина 3 и периостина; кроме того, ИЛ-13 приводит к гиперплазии базальных клеток, отложению коллагена, ремоделированию тканей, повреждению эпителиального барьера за счёт снижения экспрессии десмосомального протеина десмоглеина 1.
Таким образом, формируется эозинофильная инфильтрация стенки пищевода. Происходит дегрануляция эозинофилов, высвобождение белков с ферментативной активностью, в том числе главного основного белка (обладающего свойствами гистаминазы), катионного белка, эозинофильной пероксидазы, эозинофильного нейротоксина. Протеолитические ферменты эозинофилов оказывают выраженное деструктивное действие на эпителий, собственную пластинку слизистой оболочки пищевода и подслизистый слой.
Роль Т2-воспаления является центральной в понимании патогенеза ЭоЭ. Повреждение слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода вследствие эозинофильного воспаления постепенно приводит к вовлечению в процесс фибробластов, миоцитов и эндотелиоцитов, развитию гиперплазии базального слоя эпителия и гладкомышечных клеток, активации фиброзогенеза и ангионеогенеза в подслизистом слое (рисунок 3). Происходит потеря эластичности соединительной и мышечной ткани, ремоделирование стенки пищевода, развитие стриктур [28].
Клиническая картина эозинофильного эзофагита
ЭоЭ является медленно прогрессирующим заболеванием, в связи с чем характер и выраженность жалоб значительно отличаются в зависимости от возраста больного и длительности анамнеза (таблица 2). Симптомы у детей раннего возраста неспецифичны и включают срыгивания, тошноту и рвоту, возникающие во время еды, затруднения при проглатывании определённой пищи (морепродукты, яйца, орехи и др.), боли в животе, отставание в физическом развитии (редко) [1, 10, 11, 29, 30]. Дети подросткового возраста предъявляют жалобы, более характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): на изжогу, боли за грудиной, необходимость длительно пережёвывать пищу и запивать её водой («медленно-едящие и много пьющие» пациенты).
Таблица 2. Симптомы ЭоЭ у детей и взрослых
| Состояние | Дети первых лет жизни | Дети дошкольного и школьного возраста | Подростки/взрослые |
|---|---|---|---|
| Нарушение проглатывания пищи | Поперхивание при кормлении, повторные срыгивания | Дисфагия | Дисфагия |
| Эпизоды вклинения пищи в пищевод | Редко | Часто | Часто |
| Дополнительные симптомы | Рвота, вздутие живота, боли в животе | Боль в животе/груди/горле, тошнота, рвота, изжога | Упорная изжога, ощущение кома в горле |
| Психоэмоциональное состояние | Беспокойный сон | Беспокойный сон | Не меняется, но могут развиться страхи и фобии приёма некоторых продуктов, нахождения в обществе |
| Пищевое поведение | Отказ от приёма пищи | Снижение аппетита, избирательный подход к еде, длительное пережёвывание пищи, обильное питьё во время еды, отказ от пищи | Исключение из рациона твёрдых и объёмных продуктов, измельчение пищи на маленькие кусочки |
| Физическое развитие | От отсутствия набора веса до дефицита массы и развития белково-энергетической недостаточности; необходимость госпитализации для коррекции питания | Дефицит массы тела, вплоть до белково-энергетической и витаминной недостаточности; быстро компенсируется за счёт назначения специальных смесей | Колебания веса небольшие и некритичные, физическое развитие не страдает |
![Рис. 4. Симптомы ЭоЭ у детей и взрослых [4].](/guides/eozinofilnyj-ezofagit-diag/p014-6.jpg)
Взрослые пациенты страдают от симптомов (рисунок 4), свидетельствующих о прогрессирующем сужении просвета пищевода: дисфагия, загрудинные боли и эпизоды вклинения пищи в пищевод. Описаны также случаи спонтанного разрыва пищевода, возникшие у больных ЭоЭ на фоне обтурации пищевым комком (синдром Бурхаве) [31–33]. Дисфагия у больных ЭоЭ может возникать остро (при застревании пищевого комка твёрдой консистенции) или беспокоить пациентов постоянно, вынуждая изменять пищевое поведение. У взрослых пациентов эпизоды острой дисфагии возникают чаще вследствие длительно-текущего воспалительного процесса с развитием стенозов и стриктур пищевода. Приступ острой обтурационной дисфагии, случившийся на фоне полного здоровья, должен насторожить врача в отношении возможного диагноза ЭоЭ. Эпизоды острой обтурационной дисфагии (вклинение пищи в пищевод) возникают у 33–54% взрослых больных; дисфагия и вклинение пищи в пищевод у молодых мужчин служат главными предикторами ЭоЭ. Менее специфичными симптомами ЭоЭ у взрослых являются изжога, регургитация и загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке.
Таблица 3. Симптомы ЭоЭ и компенсаторные механизмы
| Симптом | Компенсаторный механизм |
|---|---|
| Дисфагия, нарушения глотания | Исключение из рациона твёрдых и объёмных продуктов, измельчение пищи на маленькие кусочки, длительное пережёвывание пищевого комка, смазывание продуктов маслом или приём пищи совместно с жидкостью, обильное запивание водой глотка, удлинение времени приёма пищи |
| Вклинение пищевого комка в пищевод | Запивание водой, закидывание рук за голову, прыжки вверх и вниз с целью протолкнуть пищевой комок в желудок |
| Боль в груди | Исключение из рациона продуктов, усиливающих боль: твёрдых и объёмных, кислых продуктов, алкоголя |
Хроническая персистирующая дисфагия у больных с ЭоЭ, постепенно прогрессирующая с течением времени, вынуждает пациентов избирательно подходить к выбору продуктов питания, принимать пищу полужидкой или кашицеобразной консистенции, длительно пережёвывать пищу и обильно запивать её (таблица 3). У пациентов с ЭоЭ часто наблюдается сочетание с другими аллергическими заболеваниями: различными клиническими проявлениями пищевой аллергии (до 81%), пищевой анафилаксии (около 15%), экземой/атопическим дерматитом (4–60%), аллергическим ринитом (40–75%), бронхиальной астмой (14–70%). В целом 28–86% взрослых и 42–93% детей с верифицированным ЭоЭ имеют атопические заболевания на момент обращения, и около 50–60% — в анамнезе. Важно, что симптомы ЭоЭ могут иметь выраженную сезонную вариабельность, обостряясь весной и летом, в период повышенной антигенной нагрузки.
Характерные изменения в объективном статусе пациента с ЭоЭ отсутствуют. Однако при внимательном обследовании могут быть обнаружены дефицит питания, отставание в физическом развитии, наличие признаков атопических заболеваний кожи, пищевой аллергии, заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма). Несмотря на поражение слизистой оболочки пищевода, изменения слизистой оболочки полости рта отсутствуют.
Осложнения эозинофильного эзофагита
К осложнениям ЭоЭ относят эпизоды вклинения пищи в пищевод, стриктуры пищевода, «узкий пищевод», перфорации пищевода. Под вклинением пищи понимаются эпизоды задержки только что проглоченного пищевого комка в просвете пищевода; данное осложнение встречается почти у половины взрослых пациентов, страдающих ЭоЭ, и требует неотложного эндоскопического вмешательства. Стриктуры пищевода — это кольцевидные сужения просвета пищевода на протяжении более одного сантиметра (продольная длина сужения отличает стриктуры от колец пищевода протяжённостью не более нескольких миллиметров). Развитие стриктур напрямую зависит от длительности анамнеза и срока начала терапии: в ретроспективном исследовании с участием 200 пациентов с ЭоЭ было показано, что если с момента манифестации до установления диагноза прошло не более 2 лет, риск развития стриктур составил 17,2%, если же этот срок был >20 лет — стриктуры выявлялись у 70,8% (p<0,001) [34]. «Узкокалиберный пищевод» отличается от стриктур значительной протяжённостью сужения просвета, затрагивающего большую часть пищевода. Перфорация стенки пищевода характеризуется попаданием содержимого пищевода в грудную полость, требует неотложного хирургического вмешательства (чаще торакотомии с дренированием грудной полости, резекцией части пищевода); частичный надрыв стенки характеризуется появлением воздуха в средостении, при данном осложнении возможно консервативное лечение.
Лабораторная диагностика
При проведении общего анализа крови эозинофилия наблюдается у 5–50% пациентов с ЭоЭ. Эозинофилия не является специфичной только для ЭоЭ, в связи с чем этот показатель необходимо оценивать с учётом возраста пациента, наличия аллергических заболеваний, времени года (цветение трав и деревьев) и других факторов, способных повлиять на изменение числа эозинофилов в крови. Методы лабораторной диагностики, связанные с оценкой сывороточной концентрации потенциальных биомаркеров ЭоЭ (сывороточный IgE, IgG4, провоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-13), thymic stromal lymphopoietin (TSLP), фактор некроза опухоли-α, ферменты эозинофильных гранул, эотаксин-3 и др.), на сегодняшний день считаются непригодными для диагностики ЭоЭ и контроля за активностью воспалительного процесса: их уровень в сыворотке крови слабо коррелирует со степенью эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода.
Исследования реакций на аллергены
Пациентам с диагнозом «эозинофильный эзофагит» не рекомендовано рутинное проведение накожных исследований реакций на аллергены, исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови вследствие их низкой информативности при ЭоЭ. Кожные и аппликационные тесты обладают очень невысокой прогностической ценностью в отношении выявления продуктов питания, вызывающих активацию эозинофильного воспаления, поскольку патогенез ЭоЭ не связан с реакциями гиперчувствительности немедленного типа и гиперпродукцией IgE. Аллергологическое тестирование может быть проведено пациентам с ЭоЭ и сопутствующими аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит), а также пациентам с подозрением на пищевую аллергию; диагностика коморбидных аллергических заболеваний проводится аллергологом-иммунологом (кожные тесты с аллергенами, определение специфических IgE, тесты элиминации-провокации) [1].
Инструментальная диагностика: ЭГДС и эндоскопические признаки (EREFS)
При проведении ЭГДС у большинства (85–90%) пациентов с ЭоЭ обнаруживаются неспецифические признаки активного воспалительного процесса и последствия его длительной персистенции. К характерным воспалительным изменениям слизистой оболочки пищевода при ЭоЭ относят: отёк, линейные продольные борозды, белые бляшки (экссудат), ранимость слизистой оболочки (рисунок 5) [35], а также относительно новые признаки: множественные полиповидные поражения, изменения по типу «гусеничного следа» или «спины анкилозавра». В дополнение у взрослых и подростков (и даже иногда у детей раннего возраста) нередко обнаруживаются фибростенотические изменения: множественные нерасправляющиеся кольца, стриктуры, «узкокалиберный» пищевод, «кошачий» пищевод, а также признак «упругого натяжения» тканей при выполнении биопсии. Примерно у 10–15% пациентов с ЭоЭ при эндоскопии видимых изменений пищевода вообще не определяется.
Использование современного видеоэндоскопического оборудования высокого разрешения, с возможностью мультимодального улучшения изображения и его увеличения существенно повышает диагностическую ценность эндоскопического исследования, позволяя устанавливать верный диагноз вплоть до 95% больных с ЭоЭ. Эндоцитоскопия с использованием технологии сверхувеличения (×510) позволяет непосредственно во время эзофагоскопии микроскопически обнаруживать интраэпителиальные эозинофилы, характеризующиеся двулопастными ядрами [36]. В 2013 г. Hirano I. et al. была создана классификация эндоскопических признаков ЭоЭ, которая легла в основу эндоскопической оценочной шкалы EREFS (акроним от названия пяти главных эндоскопических признаков: Edema — отёк, Rings — кольца, Exudates — экссудат, Furrows — борозды, Strictures — стриктуры) [35].
Главные (основные) эндоскопические признаки
1) Фиксированные (нерасправляющиеся) кольца (рисунок 6): кольцевидные структуры стенки пищевода, как правило множественные (синонимы: концентрические кольца; гофрированный пищевод; гофрированные кольца; кольчатый пищевод; трахеализация пищевода). Кольца, как и стриктуры, возникают в результате ремоделирования пищевода за счёт субэпителиального фиброза и коррелируют с риском вклинения пищевого болюса из-за пониженной растяжимости пищевода. Выраженность колец не коррелирует с количеством инфильтрирующих слизистую оболочку эозинофилов; она имеет тенденцию сохраняться после улучшения гистологической картины. При третьей, максимальной степени выраженности кольца препятствуют проведению диагностического эндоскопа диаметром 8–9,5 мм.
2) Экссудат (рисунок 7) — представляет собой эозинофильные микроабсцессы. Чаще всего экссудат принимают за кандидомикоз пищевода.
3) Борозды слизистой оболочки пищевода (рисунок 8), также называемые вертикальными линиями, продольными бороздами — незначительные линейные углубления в слизистой оболочке, расположенные по оси пищевода. По происхождению и внешнему виду борозды отличаются от эрозий эпителия при ГЭРБ, но могут наблюдаться одновременно.
4) Отёк слизистой оболочки пищевода (рисунок 9) диагностируется и оценивается по снижению чёткости, обеднению или отсутствию сосудистого рисунка и бледности слизистой оболочки. Отёк является довольно неспецифичным признаком, наблюдаемым при многих других заболеваниях пищевода, включая ГЭРБ, и имеет более низкую диагностическую достоверность.
5) Стриктура(ы) пищевода (рисунок 10) оценивается по наличию сужения просвета пищевода, которое препятствует проведению стандартного взрослого диагностического эндоскопа диаметром 8–9,5 мм. Стриктура при ЭоЭ, в отличие от таковой при ГЭРБ, может возникать не только в дистальном, но и в среднем/проксимальном отделе пищевода. В клинической практике появление стриктуры может быть практически синонимом узкого/мелкокалиберного пищевода.
Второстепенные эндоскопические признаки
«Кошачий пищевод» — временно появляющиеся множественные поверхностные концентрические сокращения мышечной пластинки слизистой оболочки пищевода, напоминающие рябь на поверхности воды. Такие сокращения наблюдаются спонтанно или во время отрыжки, рвотных позывов или глотания и бесследно исчезают при инсуффляции воздуха, в отличие от «фиксированных колец» (рисунок 11); это позволяет не путать «кошачий» пищевод с трахеализацией.
«Узкокалиберный пищевод» представляет собой диффузное уменьшение просвета большей части трубчатого пищевода <18 мм для >50% длины органа (рисунок 12). В далеко зашедших случаях может препятствовать проведению эндоскопа. Чувствительность эзофагоскопии в выявлении сужения просвета, не превышающего 18 мм, составляет 25%; рентгенография пищевода с бариевой взвесью обнаруживает узкокалиберный пищевод успешнее эзофагоскопии [37, 38].
Пищевод, напоминающий креп-бумагу (рисунок 13) — лёгкая ранимость и надрывы слизистой оболочки даже при минимальном контакте с диагностическим эндоскопом при его проведении по органу.
Дополнительные эндоскопические признаки
Множественные полиповидные поражения (рисунок 14) — небольшие и множественные поражения, внешне напоминающие папилломы или гликогеновый акантоз, но при патоморфологическом исследовании не удовлетворяющие критериям ни того, ни другого [39, 40].
Изменения поверхности по типу «гусеничного следа» (рисунок 15) имеют сходство со следами на грунте от гусениц трактора: небольшие концентрические выступы на слизистой оболочке, расположенные перпендикулярно к продольным бороздам [40, 41].
Изменения поверхности по типу «спины анкилозавра» (рисунок 16) — множественные мелкие бугорки, идущие в продольном направлении по вершинам складок слизистой оболочки пищевода (эндоскопическая картина напоминает спину древнего ящера). Такие изменения чаще встречаются при сочетании ЭоЭ с патологическим ГЭРБ и могут быть предиктором позитивного ответа на терапию ИПП (достижение гистологической ремиссии на фоне антисекреторной терапии) [40, 42].
«Признак упругого натяжения» (рисунок 17) — более высокая, чем можно было бы ожидать, резистентность (сопротивление) слизистой оболочки во время проведения биопсии; при подтягивании биопсийными щипцами большой объём слизистой оболочки приподнимается в виде палатки (тента). Признак связывают с развитием субэпителиального фиброза [40, 43, 44].
Классификация EREFS (Приложение 3)
Для описания эндоскопических изменений ЭоЭ рекомендовано использовать модифицированную классификацию EREFS [45, 46]. Поскольку E (отёк) и E (экссудаты) могут быть перепутаны, предпочтителен вариант написания ERExFS. Шкала позволяет по сумме баллов оценить выраженность эндоскопических изменений при установлении диагноза, в процессе лечения и подбора поддерживающей дозы препаратов или диеты. Подсчёт баллов возможен как по всем 5 признакам (например, E1R1E2F1S0 = 5 баллов), так и отдельно по воспалительным показателям (отёк, экссудат, борозды — например, E2E1F2 = 5 баллов) и по фибростенотическим (кольца, стриктуры — например, R2S1 = 3 балла). Считается, что EREFS ≥2 может прогнозировать наличие ЭоЭ с относительно высокой чувствительностью и специфичностью.
Эндоскопическая активность заболевания по шкале EREFS далеко не всегда коррелирует с клиническими симптомами или гистологической активностью; тем не менее снижение баллов по шкале EREFS в процессе лечения позволяет судить о его эффективности. Когда распределение и степень эндоскопических изменений в пределах пищевода неоднородны, важно давать оценку по шкале EREFS с учётом наиболее выраженных изменений. Вышеперечисленные эндоскопические признаки не являются специфичными только для ЭоЭ, поскольку встречаются и при других заболеваниях пищевода; эндоскопически видимые поражения располагаются на небольших участках дистальной части пищевода или неравномерно распределены по длине пищевода у 30–40% пациентов, поэтому во время эндоскопии необходимо тщательно обследовать весь пищевод.
Градации выраженности эндоскопических признаков по шкале EREFS (рисунки 18–22)
| Признак | Градации степени |
|---|---|
| Отёк (Edema) | 0 — отсутствует (сосудистый рисунок чёткий); 1 — лёгкая (обеднение/снижение чёткости сосудистого рисунка); 2 — тяжёлая (отсутствие сосудистого рисунка) |
| Кольца (Rings) | 0 — отсутствуют; 1 — лёгкая (тонкие формирующиеся циркулярные сужения); 2 — умеренная (отчётливые сужения, не препятствующие эндоскопу 8,5–9 мм); 3 — тяжёлая (препятствуют проведению эндоскопа 8,5–9 мм) |
| Экссудат (Exudates) | 0 — отсутствует; 1 — лёгкая (белый налёт <10% поверхности); 2 — средняя (≥10% и <25%); 3 — тяжёлая (≥25% поверхности) |
| Борозды (Furrows) | 0 — отсутствуют; 1 — лёгкая (вертикальные линии без видимого углубления); 2 — тяжёлая (вертикальные линии с выраженным углублением) |
| Стриктура (Stricture) | 0 — отсутствуют; 1 — имеются |
Правила биопсии и морфологическая диагностика; исследование пищевода
Эндоскопическое исследование не может служить единственным критерием установления диагноза ЭоЭ без патологоанатомического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода. ЭоЭ диагностируется на основании клинических симптомов и гистологически подтверждённой эозинофилии пищевода с пиком 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении (~60 эозинофилов/мм²), исключая заболевания и состояния, вызывающие вторичную эозинофилию пищевода (гиперэозинофильный синдром, медикаментозно-индуцированный эзофагит, ахалазия и др.).
Правила проведения биопсии из пищевода для диагностики ЭоЭ
Всем больным с подозрением на ЭоЭ при проведении ЭГДС должна быть выполнена щипцовая биопсия. Рекомендуется выполнять раздельную биопсию из слизистой оболочки проксимальных и дистальных отделов пищевода, получение не менее 6 биоптатов (для получения максимально информативных результатов допустима биопсия в 6–8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов). Биопсия должна быть нацелена на области характерных изменений, главным образом на зоны расположения экссудатов и продольных борозд, наличие которых связано с более высоким количеством эозинофилов. Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза). Биопсию необходимо производить не только из макроскопически изменённых участков слизистой оболочки, но и из нормальных участков, так как в них зачастую обнаруживаются значительные гистологические изменения.
Показания для проведения биопсии из пищевода:
- Эндоскопическая картина, характерная для ЭоЭ;
- Дисфагия и вклинение пищи в пищевод даже в случае нормальной эндоскопической картины;
- Симптомы ГЭРБ у детей (изжога, загрудинная боль, срыгивание), рефрактерные к терапии ИПП, даже в случае нормальной эндоскопической картины;
- Эпизод острого вклинения пищи в пищевод после эндоскопического извлечения застрявшего пищевого болюса или после спонтанного разрешения обструкции.
Нормальная эндоскопическая картина при ЭоЭ наблюдается у 10–15% больных, поэтому биопсия должна производиться у пациентов с дисфагией даже в случае отсутствия изменений слизистой оболочки. Перед проведением диагностической ЭГДС с биопсией необходимо (если позволяет состояние) отменить ингибиторы протонной помпы и глюкокортикостероиды как минимум за 3 недели до эндоскопического исследования для предотвращения ложноотрицательных результатов гистологического исследования: на фоне антисекреторной или глюкокортикоидной терапии число эозинофилов может быть повышено незначительно или не превышать норму.
Патологоанатомическое исследование биоптатов
Патологоанатомическое исследование включает осмотр биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином, с подсчётом количества эозинофилов при большом увеличении (×400). Окраска гематоксилином и эозином является достаточной для подсчёта числа эозинофилов и идентификации других гистологических маркеров ЭоЭ; использование иммуногистохимии, электронной и конфокальной микроскопии оправдано только в научных целях. Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов 15 и более в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении ×400 (или ≥60 эозинофилов на 1 мм²) [1] (рисунок 23).
Дополнительными гистологическими критериями ЭоЭ являются эозинофильные микроабсцессы, гиперплазия базального слоя эпителия, расширение межклеточных пространств, расположение эозинофилов в поверхностных слоях эпителия, мастоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, удлинение сосочков и фиброз собственной пластинки слизистой оболочки [1]. Для стандартизации гистологической оценки биоптатов можно использовать систему балльной оценки (тяжесть и распространённость оцениваются в диапазоне от 0 до 3 баллов) восьми наиболее характерных гистологических изменений — «Шкала ЭоЭ-специфичных гистологических показателей» (EoE-specific histologic scoring system, EoEHSS): плотность эозинофильной инфильтрации, гиперплазия базального слоя, эозинофильные абсцессы, поверхностное расположение эозинофилов, расширение межклеточных пространств, повреждение поверхностных слоёв эпителия, дискератоз, фиброз собственной пластинки (Приложение 4).
Исследование пищевода
Рентгеноконтрастное исследование пищевода является дополнительным методом, позволяющим с высокой точностью выявить проксимальные и дистальные стриктуры пищевода, оценить их протяжённость, диаметр пищевода в месте сужения, принять решение о необходимости дилатации или бужирования (рисунок 24) [1].
При эндосонографическом исследовании у больных ЭоЭ наблюдается значительное утолщение стенки пищевода за счёт слизистого и подслизистого слоёв, собственной пластинки слизистой оболочки; видны вертикальные борозды, отражающие неравномерность утолщения (рисунок 25). Утолщение стенки коррелирует с длительностью воспалительного процесса и выраженностью фиброза; при ЭоЭ толщина стенки в дистальном отделе может достигать 5–6 мм [47].
При манометрии пищевода у больных с ЭоЭ выявляются нарушения моторики: неэффективная моторика, отсутствие перистальтики, эзофагоспазм, тотальное повышение внутрипищеводного давления, обструкция пищеводно-желудочного соединения (рисунок 26) [48]. Однако данные изменения выявляются не более чем у трети больных ЭоЭ, крайне разнообразны и неспецифичны, как правило не коррелируют с активностью воспаления; с увеличением длительности анамнеза и развитием фиброза стенки моторные изменения выявляются чаще.
Дифференциальная диагностика
Существует целый ряд заболеваний, протекающих с эозинофилией пищевода, в связи с чем в сомнительных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики ЭоЭ с ГЭРБ, эозинофильным гастроэнтеритом, целиакией, болезнью Крона, лучевым и инфекционным эзофагитом (грибковые и паразитарные инфекции), гиперэозинофильным синдромом, лекарственным эзофагитом, васкулитами, ахалазией кардии, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными опухолями (таблица 4).
Таблица 4. Заболевания, ассоциированные с эозинофилией пищевода
| Заболевание | Диагностические критерии |
|---|---|
| Эозинофильный гастроэнтерит | Эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки |
| Болезнь Крона | Экстраэзофагеальные поражения, подтверждённые данными колоноскопии, компьютерной томографии, морфологического исследования |
| Паразитарные и грибковые инфекции | Экстраэзофагеальные симптомы и данные микробиологических исследований (крови, стула, слюны и т.д.) |
| Ахалазия | Клинические особенности (дисфагия, рвота), данные манометрии пищевода, рентгенологического исследования пищевода |
| Гиперэозинофильный синдром | Число эозинофилов в периферической крови >1,5 × 10⁹/л, эозинофильно-обусловленные поражения внутренних органов (сердечно-сосудистая, нервная система, кожа, ЖКТ, дыхательная система) |
| Лекарственная гиперчувствительность | Сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, мультиорганные поражения, разрешение симптоматики после отмены лекарственного препарата |
| Целиакия | Данные морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки, серологического исследования (антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию, глиадину и др.) |
| Васкулиты; пемфигоид; системные заболевания соединительной ткани; болезнь трансплантат против хозяина | Системные проявления |
Алгоритм диагностики ЭоЭ (рисунок 27)
Диагноз «эозинофильный эзофагит» устанавливают при выявлении совокупности: клинических симптомов дисфункции пищевода (дисфагия и вклинение пищи — у взрослых; рвота, упорные срыгивания, трудности при кормлении/глотании, абдоминальная боль — у детей); характерной эндоскопической картины (отёк, трахеевидный пищевод, экссудат, продольные борозды, стриктуры); патоморфологического подтверждения эозинофильной инфильтрации (≥15 эозинофилов в поле зрения ×400, или ≥15 эозинофилов/0,3 мм², или >60 эозинофилов/мм² при отсутствии других причин эозинофилии пищевода). Перед ЭГДС с биопсией ИПП и ГКС отменяют за 3 недели; при ≥15 эозинофилов и исключении вторичных причин устанавливается ЭоЭ, при <15 — рассматриваются ГЭРБ, ахалазия и вторичные причины эозинофилии, либо (при приёме ИПП) повторная ЭГДС после отмены ИПП.
Лечение
Целями терапии ЭоЭ являются достижение клинической (купирование дисфагии) и гистологической ремиссии заболевания, предотвращение развития осложнений (стриктуры пищевода); после достижения ремиссии лечение должно продолжаться с целью её поддержания и предотвращения рецидива. Под гистологической ремиссией ЭоЭ подразумевают разрешение эозинофильного воспаления (5–15 эозинофилов в поле зрения ×400 (в 0,3 мм²) или менее 60 эозинофилов в 1 мм²); под полной гистологической ремиссией — уменьшение количества эозинофилов <5 в поле зрения ×400 [1].
Современная концепция лечения (рисунок 28)
Включает: медикаментозную терапию (ИПП, топические глюкокортикостероиды, биологическая терапия); диетические ограничения; проведение эндоскопической дилатации или бужирования пищевода (пациентам с тяжёлой дисфагией и эпизодами вклинения пищи, независимо от типа базисной терапии). Всем пациентам рекомендуется начинать терапию как можно раньше: своевременное начало лечения топическими стероидами или диетическими ограничениями позволяет достичь обратного развития фибростенотических изменений в стенке пищевода. Эффективность лечения оценивают через 8–12 нед. по ЭГДС с множественной биопсией.
Диета
Диета может быть назначена в качестве первой линии терапии (монотерапия) ЭоЭ; медикаментозная терапия и диета имеют сопоставимую эффективность в достижении гистологической ремиссии. Преимущества диеты — отсутствие побочных эффектов, эффективность (особенно у детей); недостатки — снижение качества жизни, социальная дезадаптация, необходимость частых ЭГДС при введении новых продуктов, высокая стоимость. Сочетание диеты и медикаментозной терапии не должно назначаться рутинно всем больным (только при неэффективности медикаментозной терапии) [1, 49]. Используются несколько диетических режимов: элементная диета; элиминационная диета на основе аллергологического тестирования; эмпирическая диета с исключением 6, 4 или 2 групп продуктов.
- Элементная диета — аминокислотные смеси с минимальной антигенной активностью при полном исключении другой пищи; ремиссия у 90,8% (95% ДИ 84,7–95,5%) [50–53]; взрослым назначается лишь при неэффективности всех других методов (вкус смесей часто требует назогастрального зонда; >⅓ взрослых отказываются в течение 4 нед.).
- Элиминационная диета на основе аллергологического тестирования — нецелесообразна вследствие невысокой эффективности (гистологическая ремиссия 32,2% у взрослых, 47,9% у детей), за исключением доказанной пищевой аллергии [1, 54–57].
- Эмпирическая диета — исключение 6 групп продуктов с наибольшим аллергенным потенциалом (коровье молоко, глютен, рыба/морепродукты, орехи, яйца, соя) → ремиссия у ⅔ пациентов; 4 группы (молоко, пшеница, яйца, соя) → ~половина; 2 группы (молоко и глютен или молоко и яйца) → 40% [1, 58–61].
При достижении клинической ремиссии повторяют ЭГДС с биопсией через 8–12 нед.; при достижении эндоскопической и гистологической ремиссии начинают вводить по одной исключённой группе продуктов, повторяя ЭГДС с биопсией каждые 8–12 нед. для выявления пищевого триггера. Step-up подход (исключение сначала 2 наиболее частых триггеров, затем 4 и 6 при неэффективности) позволяет снизить количество эндоскопических исследований на 20% и добиться большей приверженности. Диета должна назначаться и корректироваться с участием опытного врача-диетолога (риск дефицита витамина D, кальция, железа, потери массы тела; необходим сбалансированный рацион, при необходимости — специализированные продукты лечебного питания, витаминно-минеральные комплексы).
Медикаментозная терапия. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
ИПП рассматриваются как препараты первой линии в терапии ЭоЭ (высокая эффективность, удобство применения, безопасность) [62–66] и индуцируют клиническую и гистологическую ремиссию у значительной доли взрослых и детей (50–57%). Рекомендовано применение омепразола в дозе 20 мг 2 раза в день или эквивалентных доз других ИПП (эзомепразол 40 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг); продолжительность курса для индукции ремиссии — 8–12 нед. Для оценки эффективности, не прекращая приёма препарата, проводят ЭГДС с множественной биопсией. Рецидив возникает в среднем через 3–6 мес. после отмены ИПП; при достижении ремиссии рекомендуется продолжить терапию длительно минимально-эффективными дозами.
Топические глюкокортикостероиды
Пациентам, не достигшим ремиссии на фоне ИПП, рекомендовано рассмотреть назначение топических глюкокортикостероидов (будесонид, флутиказон) [67–80]; системные кортикостероиды не используются (одинаково эффективны, но системные побочные эффекты — повышение аппетита, увеличение массы тела, кушингоид — у 40% принимавших преднизолон). Индукция ремиссии — 8–12 нед., затем повторная ЭГДС с биопсией; поддерживающая терапия ≥1 год (будесонид 0,5 мг или 1 мг 2 раза в сутки, эффективность 73,5 и 75%). В течение 60 минут после применения важно воздержаться от приёма пищи и жидкостей. Побочный эффект — кандидоз пищевода (5–26% при индукции, 0–5% при поддержке; лечится флуконазолом per os). В РФ доступны флутиказон (дозированный аэрозоль) и будесонид (раствор для небулайзера), применение при ЭоЭ off-label — требуется врачебная комиссия и обсуждение с пациентом.
Таблица 5. Дозы топических кортикостероидов для индукции и поддержания ремиссии у больных ЭоЭ
| Препарат | Популяция | Доза для индукции ремиссии | Доза для поддерживающей терапии |
|---|---|---|---|
| Флутиказон | Дети | 880–1760 мкг/сут | 440–880 мкг/сут |
| Флутиказон | Взрослые | 1760 мкг/сут | 880–1760 мкг/сут |
| Будесонид | Дети | 1–2 мг/сут | 1 мг/сут |
| Будесонид | Взрослые | 2–4 мг/сут | 1–2 мг/сут |
Биологическая терапия
Единственным антиинтерлейкиновым препаратом, доказавшим эффективность в достижении клинической и гистологической ремиссии и официально одобренным для лечения ЭоЭ (в том числе в РФ), является дупилумаб — человеческие моноклональные антитела к субъединице альфа рецептора IL-4Rα (общей для ИЛ-4 и ИЛ-13) [81–83]. В исследовании TREET (взрослые и дети 12–17 лет, ≥40 кг, введение 1 раз в неделю 52 нед.) доля пациентов с гистологической ремиссией к 24 нед. составила 58,8% и сохранялась до 52-й нед.; отмечалось значимое снижение выраженности дисфагии (DSQ) уже с 4-й недели. В июне 2024 г. дупилумаб зарегистрирован в России для лечения ЭоЭ у пациентов от 1 года и старше (таблица 6). Другие препараты (ингибиторы ФНО-α, омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб), азатиоприн, меркаптопурин, антигистаминные препараты системного действия, антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст), кромоглициевая кислота для лечения ЭоЭ не рекомендованы вследствие недостаточной эффективности [84–94].
Таблица 6. Режим дозирования дупилумаба для лечения пациентов с ЭоЭ
| Масса тела | Доза |
|---|---|
| от 5 до менее 15 кг | 200 мг один раз в три недели |
| от 15 до менее 30 кг | 200 мг один раз в две недели |
| от 30 до менее 40 кг | 300 мг один раз в две недели |
| 40 кг или более | 300 мг один раз в неделю |
Эндоскопическое лечение
Пациентам с ЭоЭ со стриктурами и/или стенозами пищевода, приводящими к стойкой дисфагии и эпизодам вклинения пищи, показано проведение эндоскопической баллонной дилатации или бужирования пищевода (при диаметре пищевода <13 мм, после пробного курса медикаментозной терапии). Дилатация приводит к облегчению/разрешению дисфагии у 75% пациентов; осложнения (перфорации, кровотечения, загрудинная боль) возникают редко (0,1–0,3%). Эндоскопическая дилатация не оказывает влияния на иммуно-воспалительный процесс в слизистой оболочке и проводится с целью снижения выраженности клинических симптомов, вызванных необратимыми фибротическими изменениями; поэтому она не может быть единственным лечебным мероприятием и должна проводиться на фоне базисной противовоспалительной терапии ИПП или топическими кортикостероидами [1].
Прогноз
В целом ЭоЭ характеризуется доброкачественным течением; в литературе нет данных о развитии рака пищевода на фоне ЭоЭ. Другой особенностью заболевания является крайне медленное прогрессирование (выраженность дисфагии зависит в первую очередь от фибротического ремоделирования стенки пищевода, происходящего в течение нескольких лет/десятилетий; больные постепенно адаптируются к симптомам). Даже кратковременное медикаментозное лечение приводит к многомесячной ремиссии; дилатация стриктур обеспечивает купирование дисфагии на срок до 1 года даже без противовоспалительной терапии. При своевременном начале медикаментозной терапии и диетических ограничений на ранних стадиях возможно замедление прогрессирования фибротических изменений. Спонтанные ремиссии описаны, но нехарактерны. Данные о длительности поддерживающей терапии остаются скудными и противоречивыми.
Информация для пациента
Что такое эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)? Это состояние, поражающее пищевод (орган трубчатой формы, по которому пища поступает изо рта в желудок). При ЭоЭ в пищеводе скапливаются клетки, называемые «эозинофилами» (чаще всего задействованы при аллергических заболеваниях; в норме в пищеводе не обнаруживаются). Точная причина неясна; вероятна роль различных аллергенов, особенно пищевых, встречается наследственная предрасположенность; ЭоЭ встречается в любом возрасте, в том числе у взрослых.
Каковы проявления (симптомы) ЭоЭ? У детей чаще отмечаются затруднения при кормлении (отказ от твёрдой пищи), тошнота и/или рвота, боль в животе, изжога, избирательность в еде. У взрослых и подростков — затруднения при глотании (ощущение застревания пищи на уровне глотки или груди), медленный приём пищи, избегание твёрдой пищи, боли в груди или верхней части живота.
Как установить диагноз ЭоЭ? Проводится ЭГДС с осмотром слизистой оболочки пищевода; кроме осмотра необходимо взять образцы слизистой оболочки для исследования под микроскопом. Как лечится ЭоЭ? Лечение обычно включает диету (исключение ряда продуктов: молоко, пшеница и другие глютен-содержащие злаки, бобовые, яйца, некоторые орехи, морепродукты; оценка эффективности через 8–12 нед. повторной ЭГДС) или приём лекарств (подавляющих воспаление в пищеводе). Поскольку после отмены препаратов практически всегда возникает рецидив, после достижения ремиссии потребуется постоянный приём поддерживающей дозы и/или диетические ограничения. У некоторых людей ЭоЭ приводит к сужению пищевода (стриктуре); для лечения проводят баллонную дилатацию (специальным баллоном расширяют суженный участок), как правило под общим обезболиванием.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества (оценка выполнения — да/нет)
| № | Критерий качества |
|---|---|
| 1 | Проведена ЭГДС с биопсией из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (как минимум из 2 отделов, не менее 6 биоптатов) пациентам с подозрением на ЭоЭ при диагностике |
| 2 | Назначена элиминационная диета и/или ИПП, или топическая глюкокортикоидная терапия, или дупилумаб |
| 3 | Проведено контрольное эндоскопическое исследование пищевода через 8–12 нед. после назначения медикаментозной терапии или диеты с множественной биопсией (не менее 6 биоптатов) для оценки эффективности лечения |
| 4 | Проведена эндоскопическая дилатация или бужирование пищевода при повторяющихся эпизодах вклинения пищи и/или тяжёлой дисфагии, не купирующихся на фоне медикаментозной терапии и диеты |
| 6 | Назначена постоянная поддерживающая медикаментозная терапия в минимально эффективной дозировке или эффективная диета |
| 7 | Проведено эндоскопическое наблюдение 1 раз в год (ЭГДС с биопсией из пищевода) пациентам с диагностированным ЭоЭ |
Организация оказания медицинской помощи
Пациентам с ЭоЭ, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Ведением пациентов с ЭоЭ обычно занимается врач-гастроэнтеролог с участием других врачей (аллерголога-иммунолога, педиатра, терапевта) при необходимости. Госпитализация чаще осуществляется в педиатрическое (дети до 18 лет)/терапевтическое или гастроэнтерологическое (взрослые) отделения, при необходимости — в отделение хирургического профиля.
Показания для плановой госпитализации: нарастание дисфагии, при необходимости — подбор и коррекция терапии; системная терапия дупилумабом в условиях дневного и круглосуточного стационаров (для взрослых и детей). Показания для экстренной/неотложной госпитализации: острая обтурационная дисфагия (эпизод вклинения пищи в пищевод).
Методические рекомендации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, РОПНИЗ (Москва, 2024; ISBN 978-5-6052598-5-5, doi: 10.15829/ROPNIZ-k7-2024). Текст перенесён из первоисточника дословно и вручную структурирован; иллюстрации (эндофото признаков EREFS, схемы) приведены из первоисточника, библиографические ссылки в квадратных скобках сохранены. Диагностический алгоритм и алгоритмы лечения/диеты (рисунки 27–29) изложены текстом. Список литературы и авторский коллектив в полном составе остаются в первоисточнике.