Капсульная эндоскопия тонкой кишки и device-assisted энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки

Основные рекомендации

Введение

Внедрение капсульной эндоскопии тонкой кишки (SBCE) и device-assisted энтероскопии (DAE) более 20 лет назад ознаменовало начало новой эры в исследовании тонкой кишки. Сейчас имеются более твёрдые научные доказательства по установленным показаниям, а также больше данных о новых применениях энтероскопии. Цель настоящего руководства, инициированного Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) как обновление предыдущего руководства 2015 г., — предоставить рекомендации по клиническому применению методик энтероскопии в ведении взрослых пациентов с заболеваниями тонкой кишки (ТК).

Методология

ESGE инициировало разработку настоящего клинического руководства (председатель Комитета по руководствам ESGE K.T.) и назначило руководителя проекта (M.P.), сформировавшего координирующую группу (M.P., E.R., P.C.V.). Руководитель проекта создал шесть рабочих подгрупп, каждую со своим руководителем (C.S., E.D., M.K., D.S.S., T.M., X.D.). Ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой в формате PICO (пациенты, вмешательства, контроли, исходы) и распределены между шестью подгруппами. Поскольку это обновление клинического руководства ESGE 2015 г., каждая подгруппа выполнила структурированный систематический поиск по ключевым словам доступной литературы (англоязычные статьи) с декабря 2014 г. по 30 ноября 2021 г. в Ovid MEDLINE, EMBASE, Google Scholar и Cochrane Database of Systematic Reviews; затем поиск литературы был обновлён до 1 апреля 2022 г. для выявления недавно вышедших работ. В тот же период был также выполнен целевой ручной поиск путём проверки списков литературы релевантных работ. Иерархия исследований, включённых в настоящее руководство, основанное на доказательствах, была следующей в порядке убывания уровня доказательности: опубликованные систематические обзоры/метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные и ретроспективные наблюдательные исследования и серии случаев.

Доказательства по каждому ключевому вопросу были обобщены в таблицах с использованием системы GRADE, где это применимо. Градация доказательств зависит от баланса между пользой любого медицинского вмешательства и его риском или бременем.

Результаты поиска литературы и ответы на PICO-вопросы были представлены всем членам группы разработки руководства на онлайн-совещании 8 октября 2021 г. Затем черновики по каждой теме были подготовлены руководителями подгрупп и распределены между членами подгрупп для пересмотра и обсуждения. В июне 2022 г. черновик, подготовленный координирующей группой и включавший все положения, был направлен всем членам группы. Все положения обсуждались и при необходимости изменялись в реальном времени на онлайн-совещании 24 июня 2022 г. После получения согласия всех членов рукопись была рецензирована двумя независимыми внешними рецензентами. Затем рукопись была направлена в 51 общество — член ESGE и отдельным членам для дополнительных комментариев. Окончательная пересмотренная рукопись, согласованная всеми авторами, была представлена для публикации в журнал Endoscopy.

Предполагаемое кровотечение из тонкой кишки

Кровотечение из тонкой кишки (ТК) определяется как кровотечение в желудочно-кишечном тракте между ампулой Фатера и илеоцекальным клапаном. Кровотечение из ТК предполагается, когда у пациента имеется гастроинтестинальное кровотечение, но отрицательные находки при эндоскопии верхних и нижних отделов; оно может проявляться как явное (overt) или скрытое (occult) кровотечение. Термин «кровотечение из ЖКТ неясного источника» (OGIB) следует резервировать для пациентов, у которых источник кровотечения не найден даже после выполнения оценки ТК.

Диагностическая результативность капсульной эндоскопии тонкой кишки (SBCE) у пациентов с предполагаемым кровотечением из тонкой кишки (SSBB) составляет от 55 % до 62 %. По сравнению с альтернативными методами в проспективных исследованиях SBCE последовательно демонстрировала значимое превосходство над push-энтероскопией, КТ-энтерографией (CTE), КТ-ангиографией и стандартной ангиографией, а также интраоперационной энтероскопией, и была столь же эффективной, как DAE, в оценке и обнаружении образования (образований), вызывающего кровотечение, у пациентов с SSBB.

Тщательный отбор пациентов может улучшить диагностическую результативность SBCE у пациентов с SSBB. Диагностическая результативность максимальна, если интервал между SBCE и последним эпизодом кровотечения как можно короче. Другие характеристики, ассоциированные с повышенной результативностью, включают анамнез явного кровотечения, применение антитромботических препаратов, стационарный статус, мужской пол, старший возраст, а также сопутствующую патологию печени и почек. С технической точки зрения тщательный и сосредоточенный просмотр, выполняемый адекватно обученными специалистами по чтению записей, с использованием последних доступных технологических достижений (например, хромоэндоскопии и искусственного интеллекта [ИИ]), может способствовать дальнейшему повышению диагностической результативности капсульной эндоскопии.

У пациентов с SSBB SBCE демонстрировала отличный профиль безопасности. Частота задержки капсулы составляет от 1,2 % до 2,1 %. Таким образом, рутинная поперечная визуализация или применение проходной капсулы перед SBCE у этих пациентов не являются обязательными.

Известно, что методы поперечной визуализации могут быть полезны при SSBB. В настоящем обновлённом руководстве можно сообщить лишь о немногих дополнительных исследованиях, опубликованных по этой теме. Метаанализ из 9 преимущественно высококачественных исследований (396 пациентов) оценивал диагностическую точность CTE в выявлении SSBB. Суммарные чувствительность и специфичность CTE составили 0,724 (95 %ДИ 0,651–0,789) и 0,752 (95 %ДИ 0,691–0,807) соответственно. Площадь под кривой (AUC) составила 0,7916 (95 %ДИ 0,723–0,860). Небольшое ретроспективное когортное исследование показало, что при совместном применении CTE и SBCE в пределах 30 дней чувствительность была значимо выше — 30/31 (96,8 %) против 24/31 (77,4 %) для SBCE отдельно (p = 0,0412).

Хотя CTE показала лишь умеренную точность в диагностике SSBB, следует помнить также, что SBCE может пропускать одиночные выступающие образования в проксимальной части тонкой кишки — такие как опухоли тонкой кишки (SBT). Поэтому CTE может обоснованно использоваться как дополнительный диагностический метод к SBCE, особенно при подозрении на SBT.

DAE является как диагностическим, так и лечебным методом, но по сравнению с SBCE имеет более низкую частоту полного исследования тонкой кишки и более инвазивна. Кроме того, диагностическая результативность двухбаллонной энтероскопии (DBE) возрастает с 56 % (95 %ДИ 48,9 %–62,1 %) до 75 % (95 %ДИ 60,1 %–90,0 %), если DBE предшествует положительная SBCE (ОШ положительной DBE 1,79; 95 %ДИ 1,09–2,96; p = 0,02). Хотя клиническая картина может указывать на предпочтительный путь эндоскопического введения для DAE, SBCE также является эффективным инструментом для выбора правильного подхода DAE (пероральный или трансанальный).

Как уже указано в предыдущих руководствах и на основании всех приведённых научных доказательств, SBCE может быть рекомендована как исследование первой линии у пациентов с SSBB. Это согласуется с рекомендациями других научных обществ.

Несмотря на несомненную роль ранней оценки ТК у пациентов с SSBB, особенно при явном кровотечении, оптимальные сроки по-прежнему дискутируются. 14-дневный срок, предложенный в предыдущем руководстве ESGE, отчасти произволен и довольно широк.

С момента публикации первоначального руководства были опубликованы шесть ретроспективных исследований и два метаанализа, сравнивавших диагностическую и лечебную результативность эндоскопических процедур ТК при явном кровотечении из ТК в зависимости от сроков оценки ТК (выполненной либо SBCE, либо DAE).

Zhao и соавт. провели исследование с сопоставлением по индексу склонности у 997 пациентов, которое поддержало предыдущие положения ESGE; они обнаружили, что ранняя SBCE (в пределах 14 дней от последнего эпизода кровотечения) была ассоциирована со значимо более высокой частотой диагноза (56,4 % против 45,5 %; p = 0,001), с ОШ 0,648 (95 %ДИ 0,496–0,847; p = 0,001) и 0,666 (95 %ДИ 0,496–0,894; p = 0,007) при однофакторном и многофакторном анализе соответственно. В этом исследовании частота повторного кровотечения в течение 1 года после лечения была значимо ниже (24,7 % против 36,7 %; p = 0,041) у пациентов, которым выполнялась ранняя SBCE. Chao и соавт. сообщили о частоте выявления источника кровотечения от 70 % до 77,6 %, если SBCE выполнялась в первые 3 дня от первого эпизода кровотечения у пациентов (n = 60) с явным кровотечением. Напротив, частота выявления снижалась до 36,4 %, если SBCE выполнялась после 4-го дня. Используя порог 48 часов, Kim и соавт. обнаружили, что среди 94 пациентов у 30, которым SBCE выполнялась в пределах 2 дней от последнего кровотечения, была более высокая диагностическая результативность (66,7 % против 40,6 %; p = 0,019), более высокая последующая лечебная результативность (24,7 % против 9,4 %; p = 0,028) и меньшая длительность госпитализации (5 дней, 95 %ДИ 4,8–7,7 против 7 дней, 95 %ДИ 6,9–10,1; p = 0,039). Меньшая длительность госпитализации, а также снижение использования ресурсов при индексной госпитализации были также продемонстрированы Wood и соавт. у стационарных пациентов, получавших раннюю SBCE. Iio и соавт. обнаружили частоту выявления образований 80 % (12/15) у пациентов с продолжающимся явным кровотечением, которым выполнялась ранняя SBCE (15/127), по сравнению с 47 % (53/112) в «поздней» группе (p = 0,0174). Эти данные согласуются с результатами Song и соавт., которые показали, что раннее применение SBCE даёт значимо более высокую диагностическую результативность (ОШ выявления релевантного образования 4,99 для группы < 24 ч против группы 8 дней). С другой стороны, в исследовании Gomes и соавт. (n = 115), где сроки SBCE были далее подразделены (≤ 48 ч, 48 ч–14 дней, ≥ 14 дней), общая диагностическая результативность была высокой (около 80 %) и схожей между тремя группами независимо от сроков SBCE (p = 0,39). Однако три подгруппы по срокам были небольшими (около 30 пациентов в каждой), и при выполнении SBCE в пределах 48 часов наблюдалась тенденция к повышенной диагностической результативности (p = 0,06). Кроме того, ранняя группа показала наивысшую лечебную результативность (66,7 % против 40 % против 31,7 %; p = 0,005) и наименьшую частоту повторного кровотечения (15,4 % против 34,3 % против 46,3 %; p = 0,007) с более длительным временем до повторного кровотечения по сравнению с группами > 48 ч (p = 0,03).

Недавно метаанализ Uchida и соавт., объединивший 19 предыдущих исследований (9 проспективных, 9 ретроспективных, 1 неуточнённое), подтвердил, что выполнение SBCE в пределах 2 дней приводит к высокой диагностической и лечебной результативности (55,9 % и 65,2 % соответственно). Однако метарегрессия основывалась на подгруппах малого размера с гетерогенными данными. Крупнейший доступный на сегодняшний день метаанализ, включивший 39 исследований, подтвердил более высокую суммарную диагностическую результативность SBCE, выполненной в первые 24, 48 и 72 часа — 83,4 % (95 %ДИ 76,30 %–90,46 %), 81,3 % (95 %ДИ 75,20 %–87,43 %) и 63,6 % (95 %ДИ 45,59 %–81,51 %) соответственно. Суммарная лечебная результативность для тех же сроков составила 57,56 % (95 %ДИ 36,95 %–78,16 %), 59,09 % (95 %ДИ 43,66 %–74,52 %) и 18,90 % (95 %ДИ 11,26 %–26,54 %) соответственно.

Два ранее упомянутых исследования оценивали не только диагностическую результативность SBCE, но и результативность DAE в той же ситуации. По данным Estevinho и соавт., суммарная диагностическая и лечебная результативность ранней DAE превосходила таковую SBCE на 7,97 и 20,89 процентных пункта соответственно (p < 0,05). Однако нельзя исключить, что результаты DAE могли быть подвержены как смещению отбора, связанному с характеристиками пациентов (например, пациенты, которым сразу выполняется DAE, вероятно, имеют более тяжёлое кровотечение), так и смещению выявления, поскольку у нескольких пациентов до DAE мог быть выполнен другой диагностический тест с положительным результатом. Кроме того, срочная DAE может создавать значимые организационные сложности; она не всегда доступна в большинстве центров и требует подготовленного персонала.

Поэтому даже при явном SSBB следует предпочитать последовательный подход с диагностическим исследованием (например, SBCE, КТ-ангиография и т. д.), за которым следует потенциально лечебное (например, DAE). Выполнение DAE в первые 72 часа чаще всего зависит от выполнения SBCE в первые 48 часов. Недавнее ретроспективное исследование с большой выборкой пациентов, которым выполнялись и SBCE, и DBE, также подтвердило, что короткий интервал между двумя процедурами максимизирует эффективность диагностическо-лечебного процесса. Хотя согласие между SBCE и DBE в целом оценивалось как субоптимальное (κ = 0,059), оно заметно улучшалось (κ = 0,323), когда процедуры выполнялись в пределах 1–5 дней друг от друга. Как показано для SBCE, при явном кровотечении из ТК свежие данные подтверждают важность максимально короткого интервала между DAE и эпизодом кровотечения. Действительно, в объединённом анализе двухгрупповых исследований шансы положительного диагноза (ОШ 3,99; p < 0,01; I² = 45 %) и последующего лечебного вмешательства (ОШ 3,86; p < 0,01; I² = 67 %) были значимо выше в ранней группе — как для DAE, так и для SBCE.

SBCE имеет очень ограниченное число абсолютных противопоказаний — таких как обструкция ЖКТ. Однако SBCE может быть и недоступна, особенно в экстренных условиях, хотя в последнее время отмечается тенденция к росту её применения вне эндоскопического отделения. В целом доказательных данных, позволяющих рекомендовать какое-либо одно конкретное исследование как первую линию при недоступности SBCE, недостаточно. Метаанализ 18 исследований (n = 660 пациентов) сообщил о суммарной диагностической результативности CTE в оценке SSBB 40 % (95 %ДИ 33 %–49 %). Семь исследований (n = 279) сравнивали результативность CTE и SBCE. Результативность CTE и SBCE по всем находкам составила 34 % и 53 % соответственно (инкрементальная результативность −19 %; 95 %ДИ от −34 % до −4 %). Поэтому CTE описана как эффективный метод для указания точной локализации кровотечения и направления последующей энтероскопической тактики, особенно у пациентов с кровотечением из опухолей и с явным кровотечением. В экстренных условиях DAE описана как эффективная, что подтверждается недавним систематическим обзором и метаанализом, включавшим ретроспективные исследования, в которых эта процедура выполнялась как первая линия у отобранных пациентов.

Качественная эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ имеет ключевое значение в обследовании при SSBB. Доказательства и недавние руководства предлагают приемлемое минимальное время исследования для обеспечения хорошего качества и соответствия минимальным стандартам. У пациентов, у которых двунаправленная эндоскопия была отрицательной, при сохранении симптомов или подозрения на кровотечение из ТК SBCE является предпочтительным следующим диагностическим тестом. Несколько исследований изучали рутинную повторную эндоскопию перед капсульной эндоскопией и подчеркивали её экономическую неэффективность, как указано в руководстве 2015 г. С момента публикации последнего было опубликовано ещё восемь исследований по этой теме. Исследование Innocenti и соавт. показало, что образования вне ТК выявлялись в 30 % случаев, из которых 43 % кровоточили. Исследование было ретроспективным и без рандомизации. Аналогично другое ретроспективное исследование Clere-Jehl и соавт. изучило 69 пациентов старше 65 лет с отрицательной эндоскопией и персистирующей ЖДА. Дальнейшие исследования были выполнены у 45 пациентов; 64 % повторных эндоскопий ЖКТ привели к значимым изменениям в лечении по сравнению с 25 % для капсульных эндоскопий. Конвенциональные диагнозы ЖДА были в итоге установлены у 19 (27 %) пациентов и включали 3 пациента с раком, что говорит в пользу повторной эндоскопии при персистирующей ЖДА. С другой стороны, проспективное исследование Riccioni и соавт. показало, что при SBCE находки в верхних отделах ЖКТ обнаруживались в 21 %, а в ободочной кишке — в 6,4 %. Последующие исследования Akin и соавт., Hoedemaker и соавт. и Juanmartiñena Fernández и соавт. (последняя группа опубликовала три отдельных исследования о находках в пищеводе, гастродуоденальной зоне и ободочной кишке при SBCE), все ретроспективные по характеру, заключают, что клиницистам следует тщательно просматривать не только изображения ТК, но и изображения пищевода, желудка и ободочной кишки.

Новых исследований экономической эффективности не появилось. В целом текущая литература недостаточна для поддержки рутинного повторения стандартной эндоскопии, и это следует резервировать для индивидуальных случаев. Однако она подчёркивает важность хорошего стандарта выполнения исходной эндоскопии.

Аналогично эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ, для того чтобы SBCE считалась надёжным диагностическим инструментом, на котором основывается последующее наблюдение, она должна быть оценена как высококачественное исследование согласно стандартам качества ESGE и оценена выделенным и надлежащим образом обученным специалистом по чтению записей согласно критериям учебной программы ESGE. Даже более, чем при эндоскопии верхних и нижних отделов, учитывая пассивный характер капсульной эндоскопии (например, невозможность лаважа и аспирации), характеристики содержимого просвета (например, наличие пузырьков, фекальных масс или мутной жидкости) сильно влияют на качество исследования. Поэтому адекватная визуализация ТК — критически важный элемент обеспечения надёжной оценки тонкой кишки. Хотя действующие технические руководства ESGE специально рассматривают этот вопрос, доказательства быстро развиваются и остаются отчасти дискуссионными.

Систематический обзор и метаанализ, включивший 26 преимущественно высококачественных исследований с 3657 участниками, показал, что отрицательная SBCE подразумевает адекватную уверенность в последующем низком риске повторного кровотечения. Суммарная частота повторного кровотечения после отрицательной SBCE составила 0,19 (95 %ДИ 0,14–0,25; p < 0,0001). Суммарное ОШ повторного кровотечения составило 0,59 (95 %ДИ 0,37–0,95; p < 0,001), причём эффект был более выражен в исследованиях с коротким периодом наблюдения (ОШ 0,47; 95 %ДИ 0,24–0,94; p < 0,001). Кроме того, проспективные исследования показали более низкое ОШ повторного кровотечения — 0,24 (95 %ДИ 0,08–0,73; p = 0,01). Наконец, статистически значимой разницы в повторном кровотечении после SBCE при скрытом и явном OGIB не было. Поэтому пациентов с отрицательной SBCE после эпизода SSBB можно безопасно вести с бдительным наблюдением, по меньшей мере в краткосрочной перспективе.

Однако в долгосрочной перспективе рецидив кровотечения нередок, и могут потребоваться дальнейшие исследования. В этих случаях повторение диагностического обследования с помощью SBCE, по-видимому, имеет большую диагностическую ценность, чем DAE; небольшое исследование из Японии показало, что частота положительных находок в группе повторной SBCE была значимо выше, чем в группе DBE. Более тщательное наблюдение было предложено у пациентов с более высокой потребностью в трансфузии эритроцитов до SBCE и явным кровотечением либо тяжёлой анемией, поскольку они ассоциированы с более высокой частотой повторного кровотечения. Недавно de Sousa Magalhães и соавт. разработали и валидировали шкалу (RHEMITT), которая точно предсказывает индивидуальный риск повторного кровотечения из ТК после первичной SBCE.

Известно, что диагностическая результативность DBE значимо улучшается, если DBE предшествует положительная SBCE, и недавний метаанализ сообщил, что такой последовательный подход повышал диагностическую результативность в отношении сосудистых образований на 7 %. Более того, у пациентов с отрицательной SBCE последующая DBE может выявить источник кровотечения примерно в одной трети случаев. Помимо своих лечебных возможностей, DBE, как сообщается, помогает уточнить происхождение кровотечения, когда SBCE показывает только кровь в просвете или сомнительные находки. Правильное ведение пациентов с SSBB предполагает использование обеих методик.

Хотя несколько исследований оценивали диагностическую и лечебную результативность SBCE и DAE при кровотечении из ТК, акцент следует делать на значимых результатах, когда мы рассматриваем исходы в клинической практике. В этой клинической ситуации положительным исходом для пациента должно быть либо прекращение кровотечения, либо разрешение анемии. Кроме того, другие важные клинические исходы для оценки могут включать смертность и уровни гемоглобина либо уменьшение числа эндоскопических процедур, госпитализаций и трансфузий крови.

В этом отношении как более старая литература, так и более свежие исследования, оценивающие влияние эндоскопии ТК на клинические исходы у пациентов с кровотечением из ТК, дали противоречивые результаты. Это, вероятно, обусловлено существенной гетерогенностью между исследованиями в определении, значимости и клиническом ведении сосудистых образований и в периодах наблюдения. Кроме того, исследования различаются по тяжести кровотечения у включённых пациентов и, прежде всего, стандартизированный протокол вмешательства при выявленных кровоточащих образованиях не всегда устанавливался априори. Хотя недавний метаанализ, оценивающий влияние ранней эндоскопии ТК у пациентов с явным SSBB, показал более низкую частоту рецидивирующего кровотечения (ОШ 0,40; p < 0,01; I² = 0 %), когда SBCE/DAE выполнялась очень близко к эпизоду кровотечения, необходимы дальнейшие высококачественные исследования, включая рандомизированные, чтобы прояснить открытые вопросы и клиническое ведение при кровотечении из ТК.

Железодефицитная анемия

Доказательства, опубликованные после предыдущего руководства ESGE, и самое свежее практическое руководство по ЖДА подтверждают, что перед оценкой тонкой кишки пациентам с ЖДА следует пройти тщательную оценку анамнеза и многоэтапное диагностическо-лечебное обследование, включающее эндоскопическую оценку верхних и нижних отделов пищеварительного тракта.

Кроме того, руководство Британского общества гастроэнтерологии (BSG) по ведению ЖДА у взрослых рекомендует, чтобы до планирования оценки ТК была проведена эмпирическая пробная терапия препаратами железа (IRT) с соответствующей дозировкой и длительностью. Согласно руководству BSG, эндоскопическое исследование ТК следует выполнять только если целевые значения не достигнуты при первичной IRT или если анемия рецидивирует по окончании лечения. Однако ни одно клиническое исследование не сравнивало клинически значимые исходы (например, диагностическую результативность и возможную задержку диагностики) у пациентов, направленных на исследование ТК в зависимости от результата IRT. Такая политика может приводить к разным результатам в различных подгруппах пациентов. Поэтому доступные доказательства представляются недостаточными, чтобы рекомендовать использование IRT как инструмента принятия решения о выполнении исследования ТК.

С учётом множества клинических аспектов при планировании SBCE всегда следует выполнять всестороннюю общую оценку. Несколько исследований преследовали цель выявить такие прогностические факторы патологии ТК. Показано, что с диагностической результативностью у пациентов с ЖДА коррелируют мужской пол, старший возраст, низкий средний объём эритроцита (MCV), низкие значения гемоглобина, высокая потребность в трансфузии, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в последние 2 недели перед SBCE и антитромботическая терапия. Показано также, что гипоальбуминемия увеличивает долю положительных находок при SBCE в подгруппе пациентов с целиакией, у которых сохраняется ЖДА несмотря на безглютеновую диету.

В последние годы появились также новые доказательства относительно возможной роли анализа кала на скрытую кровь (FOBT) — гваякового или иммунохимического — как фильтр-теста для отбора пациентов с ЖДА на SBCE. Метаанализ Yung и соавт. обнаружил для всех положительных FOBT чувствительность 0,60 (95 %ДИ 0,50–0,69), специфичность 0,72 (95 %ДИ 0,52–0,86) и диагностическое ОШ 3,96 (95 %ДИ 1,50–10,4) в отношении находок в ТК. Соответствующие значения только для иммунохимического теста кала составили чувствительность 0,48 (95 %ДИ 0,36–0,61), специфичность 0,60 (95 %ДИ 0,42–0,76) и диагностическое ОШ 1,41 (95 %ДИ 0,72–2,75). Тем не менее доказательств по-прежнему недостаточно, чтобы рекомендовать FOBT в рутинной практике как скрининговый инструмент для решения о выполнении SBCE у пациентов с ЖДА. Более крупные исследования могут лучше прояснить его полезность и привести к будущим изменениям рекомендаций.

В последние годы было также показано, что хотя имеются некоторые различия как в диагностической результативности, так и в спектре находок между молодыми и пожилыми пациентами, возраст не является дискриминирующим фактором при выполнении исследований ТК у пациентов с ЖДА и отрицательной двунаправленной эндоскопией. Показательно, что два исследования были сосредоточены на подгруппе женщин с ЖДА и показали более низкую диагностическую результативность у женщин в предменопаузе по сравнению с постменопаузальными. Более того, Silva и соавт. обнаружили, что у женщин в предменопаузе лишь 1,8 % требовали лечебной эндоскопии, тогда как у 17,3 % постменопаузальных женщин находки SBCE привели к дополнительному эндоскопическому лечению. Кроме того, частота повторного кровотечения через 1, 3 и 5 лет составила 3,6 %, 10,2 % и 10,2 % у женщин в предменопаузе и 22,0 %, 32,3 % и 34,2 % у постменопаузальных. Эти цифры могут указывать на более высокий порог для SBCE у женщин в предменопаузе. Однако этих доказательств недостаточно для формулирования твёрдой рекомендации.

Согласно предыдущим руководствам ESGE, крупные исследования подтвердили, что SBCE является тестом выбора для оценки тонкой кишки у пациентов с ЖДА — как из-за её высокой диагностической результативности, так и благоприятного профиля безопасности. Напротив, имеются противоречивые и неубедительные доказательства относительно роли повторной эндоскопии перед SBCE у пациентов с ЖДА. Поэтому вопрос о повторении эндоскопии верхних и нижних отделов следует решать в индивидуальном порядке, учитывая сроки и качество эндоскопии верхних и нижних отделов, выполненной до SBCE.

Кроме того, свежие данные подтверждают, что отрицательная SBCE даёт адекватные доказательства низкого риска повторного кровотечения. Таких пациентов, следовательно, можно безопасно вести с бдительным наблюдением. Тем не менее неоплазии и дивертикулы ТК — это образования, исходящие из стенки, которые могут вызывать ЖДА, но могут быть пропущены при SBCE, и для которых показана более высокая чувствительность CTE. С момента клинического руководства ESGE 2015 г. не было крупных исследований, изучавших диагностическую результативность DAE исключительно у пациентов с ЖДА. Однако результативность может быть схожей с сообщаемой для пациентов в ситуации SSBB.

Болезнь Крона

Подозрение на болезнь Крона

До 83 % пациентов с БК имеют вовлечение ТК на момент диагноза, и приблизительно у 90 % пациентов с БК тонкой кишки заболевание затрагивает терминальный отдел подвздошной кишки. Таким образом, илеоколоноскопия считается исследованием первой линии при БК и достаточна для установления диагноза у большинства пациентов. Хотя добавление капсульной оценки может улучшить специфичность, в недавнем исследовании было показано, что дискриминирующая способность SBCE не превосходит илеоколоноскопию отдельно как первичное исследование при БК.

Пропущенные (skip) поражения могут приводить к ложноотрицательной илеоколоноскопии, и SBCE следует рассматривать, когда илеоскопия не достигнута или когда необходимо исключить проксимальное поражение ТК.

Для пациентов с подозрением на БК два недавних метаанализа подтвердили, что SBCE имеет диагностическую результативность в отношении заболевания ТК, схожую с МР-энтерографией (MRE), CTE и абдоминальным ультразвуковым исследованием, при подтверждении её превосходства как над пассажем по тонкой кишке, так и над энтероклизисом. Подгрупповой анализ метаанализа Koplov и соавт. 2017 г. предполагает, что для пациентов с установленным заболеванием SBCE более чувствительна в отношении проксимального (тощекишечного) поражения по сравнению с MRE (ОШ 2,79; 95 %ДИ 1,2–6,48; p = 0,02). Аналогично метаанализ Choi и соавт. обнаружил, что SBCE выявляла больше поражений подвздошной кишки у пациентов с установленной БК, чем илеоколоноскопия (SBCE 60 % против илеоколоноскопии 48 %; взвешенная инкрементальная результативность 0,11; 95 %ДИ 0,00–0,22; p = 0,004). Два недавних исследования подтвердили диагностическое преимущество SBCE в оценке поражения ТК при установленной БК — для всей тонкой кишки по сравнению с MRE и для проксимальной и средней части тонкой кишки по сравнению с MRE и CTE. Эти исследования поддерживают SBCE как подходящее следующее исследование у пациентов с подозрением на БК после неудачной илеоколоноскопии и как наиболее чувствительный способ картирования поражения ТК у пациентов с установленной БК.

SBCE следует рассматривать как дополняющую илеоколоноскопию в сомнительных случаях — для подтверждения диагноза и одновременного определения локализации, протяжённости и активности заболевания. Даже после положительных находок при илеоколоноскопии SBCE может добавить важную диагностическую информацию и поддержать диагноз БК.

Ретроспективное наблюдательное исследование Freitas и соавт. изучило 102 пациента с «изолированным терминальным илеитом» при илеоколоноскопии: эндоскопические изменения проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки были найдены у 36,3 % пациентов; у одной трети (35/102) в итоге была диагностирована БК. Аналогично изолированный илеит при SBCE может часто предвещать окончательный диагноз БК даже у пациентов с изначально отрицательной илеоколоноскопией.

Риск задержки капсулы у пациентов с подозрением на БК без обструктивных симптомов или известного стеноза и без анамнеза резекции ТК низок и схож с таковым у пациентов, обследуемых по поводу кровотечения из ТК. Тщательный сбор клинического анамнеза может быть наиболее полезным способом определить риск задержки капсулы в этой ситуации.

В 2017 г. Rezapour и соавт. опубликовали метаанализ, показавший несколько более высокую частоту задержки SBCE даже при подозрении на БК, чем сообщалось ранее. Частота задержки составила 8,2 % (95 %ДИ 6,0 %–11,0 %) для установленной БК и 3,6 % (95 %ДИ 1,7 %–8,6 %) для подозрения на БК (исследования пациентов со стриктурами по данным CTE/MRE или с задержкой проходной капсулы были исключены). Однако между исследованиями имелась значимая гетерогенность (I² = 69 %).

Более свежий метаанализ Pasha и соавт. оценивал задержку SBCE у пациентов с подозреваемой и установленной БК. Частота задержки у пациентов с установленной БК составила 4,63 % (95 %ДИ 3,42 %–6,25 %; 32 исследования), а у пациентов с подозрением на БК — 2,35 % (95 %ДИ 1,31 %–4,19 %; 16 исследований). У пациентов с установленной БК вероятность задержки была в 3,5 раза выше, чем у пациентов с подозрением на БК (95 %ДИ 2,12–5,78; 16 исследований).

Несколько дополнительных наблюдательных исследований также сообщили о низком риске задержки капсулы у пациентов с подозрением на БК. Эти исследования также показали, что применение либо поперечной визуализации, либо тестов с проходной капсулой у пациентов высокого риска с подозрением на БК (предполагаемая стриктура) может предотвратить задержку капсулы.

Если пациенты с подозрением на БК имеют обструктивные симптомы или известный стеноз, исследованием выбора должна быть целевая поперечная визуализация ТК в виде CTE или MRE (которая может также обеспечить дополнительную оценку поражения стенки и внекишечных изменений).

Недавние исследования показали высокую частоту стриктур ТК у пациентов с впервые диагностированной БК, особенно у тех, у кого имеется изолированное поражение ТК, а не илеоколоническое (ОШ 3,04; p = 0,02; и 20,5 % против 9,4 %; p = 0,002). Эффективность MRE в выявлении стеноза ТК подтверждена в метаанализе и сравнительном наблюдательном исследовании с энтероскопией, где сообщены чувствительности 65 % и 61 % и специфичности 93 % и 93 % соответственно. Более того, магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с клинической оценкой может точно прогнозировать осложнения (фистулы в 98 % и внутрибрюшные абсцессы в 99 %).

Ретроспективное исследование Al-Bawardy и соавт. показало, что у пациентов с задержкой SBCE чаще имелись выявленные при CTE до SBCE стриктуры (63 % против 23 %), частичная обструкция ТК (63 % против 38 %) или анастомоз ТК (88 % против 23 %) по сравнению с пациентами, у которых капсула прошла. SBCE всё же может применяться в этой ситуации, если применение проходной капсулы подтверждает функциональную проходимость тонкой кишки. Целевая поперечная визуализация ТК может переоценивать либо иметь низкую специфичность и низкую положительную прогностическую ценность (ППЦ) в отношении наличия стеноза. Поэтому применение проходной капсулы рекомендуется даже при отрицательных находках методов поперечной визуализации у пациентов с подозрением на БК и обструктивными симптомами. Исследование 2016 г. Rondonotti и соавт. поддерживает это утверждение: задержка капсулы возникала в их когорте риска при отрицательных находках CTE перед SBCE. Rozendorn и соавт. оценивали способность MRE прогнозировать задержку; из-за низкой специфичности (59 %) и низкой ППЦ (40 %) MRE в прогнозировании задержки авторы также рекомендовали применение проходной капсулы перед SBCE у пациентов группы риска, независимо от находок MRE.

Верно и обратное: в 2008 г. Herrerias и соавт. оценили 106 пациентов со стенозом, выявленным при пассаже по тонкой кишке или КТ, которым затем также давали проходную капсулу. Проходная капсула подтвердила функциональную проходимость у 59 пациентов (56 %). Этим пациентам впоследствии была безопасно выполнена SBCE, без случаев задержки капсулы. González-Suárez и соавт. сообщили о схожей переоценке стеноза для MRE.

Важно отметить также, что несколько серий случаев сообщили о задержке проходной капсулы у пациентов с подозрением на БК. У всех пациентов с находками утолщения стенки или стеноза перед применением проходной капсулы выполнялась КТ. Задержка проходной капсулы может вызывать транзиторные обструктивные симптомы, которые обычно разрешаются спонтанно, хотя сообщалось и о результирующей перфорации ТК.

SBCE показана для обследования пациентов с подозрением на БК, недиагностическим терминальным илеитом или недифференцированным воспалительным заболеванием кишечника (IBD-U). Симптомы сами по себе — плохой предиктор БК. Международная конференция по капсульной эндоскопии (ICCE) рекомендовала более широкое определение подозрения на БК, включающее маркёры воспаления, изменения при визуализации и/или внекишечные проявления. Показано также, что критерии ICCE могут использоваться как эффективный инструмент отбора для SBCE, поскольку у пациентов с менее чем двумя критериями ICCE маловероятны как воспалительные изменения в тонкой кишке, так и диагноз БК при наблюдении.

Недавние метаанализы последовательно продемонстрировали, что фекальный кальпротектин имеет значимую диагностическую точность в выявлении БК ТК. Вероятность положительного диагноза очень низка у пациентов с подозрением на БК при кальпротектине < 50 мкг/г. Порог 100 мкг/г продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность и представляется оптимальным пороговым значением для использования как скринингового инструмента при БК ТК. Более того, в проспективном валидационном исследовании комбинированная диагностическая стратегия на основе клинической картины с индексом «красных флагов» ≥ 8 и/или фекальным кальпротектином > 250 нг/г показала средние значения (диапазоны) чувствительности 100 % (29 %–100 %), специфичности 72 % (55 %–85 %), ППЦ 21 % (5 %–51 %) и ОПЦ 100 % (88–100 %) для диагностики БК. Доказательства также показывают, что комбинация биомаркёров может дополнительно улучшить отбор пациентов.

НПВП, включая аспирин в кишечнорастворимой оболочке или в низкой дозе, являются частой причиной эрозий и изъязвлений ТК из-за прямой токсичности и системных эффектов на метаболизм простагландинов. Показано, что селективные в отношении циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) средства также вызывают сопоставимое повреждение ТК; поэтому текущие рекомендации ESGE применимы как к селективным, так и к неселективным НПВП. Тяжёлая энтеропатия — такая как циркулярные язвы со стриктурированием (диафрагмальная болезнь) — описана приблизительно у 2 % пациентов при длительном применении НПВП. Краткосрочное применение приводит к повреждению ТК у большинства пациентов, проявляющемуся множественными петехиями или красными пятнами, эритематозными участками, утратой ворсинок, эрозиями и язвами. Уже после 2 недель лечения до 71 % пациентов имеют те или иные признаки лекарственно-индуцированных изменений ТК, а сообщаемая распространённость у длительно принимающих низкодозовый аспирин составляет 88,5 %–100 %. Характерные особенности НПВП-индуцированного повреждения включают: (i) множественные поверхностные изменения; (ii) схожее распределение в тощей и подвздошной кишке; (iii) изменения < 1 см; (iv) редкое вовлечение илеоцекального клапана.

Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), антагонистов H2-рецепторов гистамина или форм аспирина в кишечнорастворимой оболочке ассоциировано с более высоким риском НПВП-индуцированной энтеропатии. Действительно, проспективное исследование SBCE обнаружило, что применение ИПП (ОШ 2,04; 95 %ДИ 1,05–3,97) и применение аспирина в кишечнорастворимой оболочке (ОШ 4,05; 95 %ДИ 1,49–11,0) были двумя наиболее важными факторами риска наличия дефектов слизистой. Хроническое подавление кислотности может приводить к избыточному бактериальному росту в ТК — а именно энтеробактерий, которые способствуют развитию НПВП-индуцированной энтеропатии, — тогда как формы аспирина в кишечнорастворимой оболочке растворяются в тонкой кишке, а не в желудке или двенадцатиперстной кишке, что приводит к локализованной прямой токсичности.

Данных об интервале, необходимом для спонтанного заживления изменений слизистой ТК, вызванных НПВП/низкодозовым аспирином и/или аспирином в кишечнорастворимой оболочке, нет. Однако при подозрении на БК текущая рекомендация отменять НПВП на 4 недели перед SBCE для обеспечения полного заживления слизистой в целом сохраняется, если позволяет клиническое состояние пациента. Если отмена клинически противопоказана, при интерпретации находок SBCE следует учитывать, что любое выявленное изменение может быть вызвано продолжающимся применением этих препаратов.

Как указано в предыдущем руководстве, несмотря на все недавние достижения в эндоскопии и целевой поперечной визуализации ТК, БК может по-прежнему представлять диагностическую сложность, главным образом если она ограничена тонкой кишкой. Кроме того, может быть сложно дифференцировать воспалительные изменения ТК другой этиологии — таких как инфекция (например, микобактериальная), препараты (например, НПВП и олмесартан) и малигнизация (например, лимфома) — от схожих изменений, вызванных БК. В таких обстоятельствах прямая эндоскопическая оценка и биопсия изменений при DAE помогают исключить другие причины и/или предоставить подтверждающие доказательства диагноза БК ТК. С 2015 г. появились дополнительные подтверждения полезности DAE в этом контексте. Ретроспективная серия Tun и соавт. (n = 100) оценивала роль DBE при подозрении на БК, когда окончательный диагноз другими методами оставался неуловимым. В этой когорте гистопатология биопсий, взятых при DBE, помогла поддержать диагноз БК в 23 %. В другой схожей ретроспективной серии Holleran и соавт., включавшей 13 взрослых пациентов, однобаллонная энтероскопия (SBE) способствовала диагностике БК в 39 %.

Установленная болезнь Крона

Настоящее руководство ESGE подтверждает, что при установленной БК, когда показана оценка ТК, поперечная визуализация ТК с помощью CTE или MRE в целом имеет приоритет над SBCE, поскольку эти методы могут оценить трансмуральный и внепросветный характер заболевания и его анатомическое распределение. Однако, как обсуждалось ранее, растёт объём доказательств из опубликованных метаанализов и наблюдательных исследований о том, что SBCE более чувствительна, чем поперечная визуализация, в отношении поражения слизистой на протяжении всей тонкой кишки у пациентов как с установленной, так и с подозреваемой БК. Показано, что SBCE является дополняющим тестом, повышающим выявление более распространённого поражения ТК даже у пациентов с положительной илеоколоноскопией.

Недавние исследования оценивали потенциальную пользу панэнтеральной капсульной эндоскопии для дальнейшей оценки пациентов с БК. Исследование Bruining и соавт. сравнило панэнтеральную капсульную эндоскопию с MRE и илеоколоноскопией. Общие чувствительности для активного энтерального воспаления (панэнтеральная капсульная эндоскопия против MRE и/или илеоколоноскопии) составили 94 % против 100 % (p = 0,125), а специфичности — 74 % против 22 % соответственно (p = 0,001). Чувствительность панэнтеральной капсульной эндоскопии превосходила таковую MRE в проксимальной части тонкой кишки (97 % против 71 %; p = 0,021) и была схожей с таковой MRE и/или илеоколоноскопии в терминальном отделе подвздошной и ободочной кишке (p = 0,500–0,625). Исследование Tai и соавт. показало, что применение панэнтеральной капсульной эндоскопии привело к изменению тактики в 46,5 % случаев. В целом наличие активных воспалительных находок привело к изменению медикаментозной тактики у 64,6 % пациентов с установленной БК. Находки в проксимальной ТК привели к повышению стадии заболевания в 19,7 % и предсказывали эскалацию терапии (ОШ 40,3). Аналогично в проспективном сравнительном исследовании панэнтеральной капсульной эндоскопии и илеоколоноскопии Leighton и соавт. у пациентов с активной БК панэнтеральная капсульная эндоскопия показала более высокую частоту выявления изменений во всех сегментах ТК, включая терминальный отдел подвздошной кишки.

Несмотря на рекомендацию новых руководств о том, чтобы всем пациентам с впервые диагностированной БК выполнялась оценка ТК ультразвуком, MRE и/или SBCE, по-прежнему неясно, являются ли эти методики альтернативными или дополняющими. Доказательств немного, но Greener и соавт. сравнили изменения в протяжённости и локализации заболевания после выполнения MRE, SBCE и обоих методов. Исследователи продемонстрировали, что ранее нераспознанные локализации заболевания были выявлены с помощью SBCE и MRE в 51 % и 25 % соответственно (p < 0,01), а при комбинации обоих методов — у 44 пациентов (55 %). Совместное применение обоих методов может изменить исходную Монреальскую классификацию у 64 % пациентов.

У пациентов с установленной БК применение SBCE и панэнтеральной капсульной эндоскопии может приводить к изменениям тактики у 50 %–60 % пациентов, поскольку они позволяют оценить заживление слизистой. Действительно, в метаанализе Niv было показано, что выявление заживления слизистой с помощью капсулы является хорошим предиктором длительной клинической ремиссии.

Хотя балл Lewis и индекс активности болезни Крона при капсульной эндоскопии (CECDAI) показали хорошую корреляцию друг с другом, между капсульными индексами активности и клиническими и лабораторными параметрами, по-видимому, корреляция слабая. Исследование Kopylov и соавт. подчёркивает, что SBCE может выявлять воспаление слизистой даже у пациентов в клинической и биомаркёрной ремиссии. Кроме того, балл Lewis ≥ 270 был определён как предиктор связанной с заболеванием госпитализации, а исходный балл Lewis ≥ 350 предсказывает долгосрочные обострения заболевания.

Руководство ESGE 2015 г. рекомендовало применять SBCE для оценки послеоперационного рецидива, если колоноскопия противопоказана или неуспешна. Однако с тех пор появились новые доказательства и метаанализ. Свежие исследования последовательно показывают, что в этой ситуации SBCE имеет более высокую чувствительность в выявлении изменений по сравнению с MRE и ультразвуком, даже до появления симптомов, и может эффективно направлять дальнейшее ведение пациента.

Напротив, с момента руководства 2015 г. опубликованы лишь скудные данные о роли SBCE при IBD-U. Monteiro и соавт. опубликовали многоцентровое ретроспективное исследование 36 пациентов с IBD-U и проанализировали воспалительную активность с помощью SBCE по баллу Lewis. В этом исследовании у 25 % пациентов затем была диагностирована БК (балл Lewis ≥ 135), у 44 % пациентов — язвенный колит (ЯК), а у 27 % сохранился диагноз IBD-U, что поддерживает потенциальную роль SBCE в реклассификации некоторых случаев IBD-U.

Изобретение капсульной эндоскопии обусловило потребность в количественных метриках для оценки воспаления слизистой. Более того, поскольку цели лечения сосредоточены на заживлении слизистой, это стало ещё более важным. За годы было разработано несколько количественных индексов воспаления для капсульной эндоскопии. Что касается описания SBCE, наряду с баллом Lewis и CECDAI предложен новый индекс активности — балл Eliakim, объединяющий оценку находок в ТК и ободочной кишке. При использовании панэнтеральной капсульной эндоскопии для интегрированной оценки тонкой и ободочной кишки балл Eliakim показал хорошую корреляцию с баллом Lewis.

Проходная (patency) капсула — неинвазивное и безопасное устройство, разработанное для подтверждения функциональной проходимости просвета кишки у пациентов с предполагаемым стенозом, чтобы избежать задержки капсульного эндоскопа ТК. Если проходная капсула выделяется в неповреждённом виде, задержка настоящей капсулы маловероятна. Когда проходная капсула не выделяется в течение 30 часов, для подтверждения её точной локализации предпочтительна поперечная визуализация, а не рентгенография брюшной полости. Silva и соавт. отметили, что использование сканера радиочастотных идентификационных меток, входящего в комплект проходной капсулы, также не помогает и может не применяться.

Учитывая более высокий риск задержки капсулы при установленной БК, оценивались несколько стратегий выявления пациентов со сниженной функциональной проходимостью. Nemeth и соавт. оценивали задержку капсулы в двух группах пациентов, которым ранее выполнялся тест на проходимость: (i) предварительно отобранная группа пациентов с обструктивными симптомами или предшествующими операциями на брюшной полости; (ii) группа с неселективным назначением проходной капсулы. Различий в частоте задержки капсулы не наблюдалось (1,3 % против 1,6 %; p = 0,9). Однако капсульная эндоскопия после положительного теста на проходимость была ассоциирована с высоким риском задержки (11,1 %).

Крупное (n = 3117) многоцентровое проспективное наблюдательное исследование Rondonotti и соавт. оценивало частоту задержки капсулы у пациентов низкого и высокого риска. Пациенты считались высокого риска (n = 175), если они соответствовали одному из следующих критериев: рецидивирующая боль в животе, предшествующая операция на ТК, хроническое применение НПВП, стеноз ТК, выявленный методами визуализации, предшествующая лучевая терапия на область живота или рефрактерная целиакия. Из этих 175 пациентов высокого риска 24 прошли CTE или MRE перед SBCE, а остальным 151 вместо этого была дана проходная капсула. У пациентов высокого риска последующая частота задержки капсулы составила 0,7 % (1/151) для подгруппы проходной капсулы и 8,3 % (2/24) для подгруппы поперечной визуализации. Авторы заключили, что у пациентов высокого риска проходная капсула по-прежнему необходима, независимо от радиологических находок. Целевая поперечная визуализация ТК, хотя и полезна, может недооценивать или переоценивать наличие/степень любого стриктурирования.

Задержка капсулы — основное нежелательное явление SBCE. Как указано в предыдущем руководстве, рекомендация состоит в том, что бессимптомных пациентов следует в первую очередь вести консервативно/медикаментозно, резервируя извлечение с помощью DAE для случаев персистирующей задержки. Крупные серии, опубликованные с 2015 г., подтвердили валидность этой рекомендованной стратегии. Многоцентровое ретроспективное исследование Fernández-Urién и соавт. (n = 5428; разные показания к SBCE) показало общую частоту задержки 1,8 %; более 50 % задержавшихся капсул прошли при консервативном ведении (37 % спонтанно; 20 % с сопутствующей медикаментозной терапией). Nemeth и соавт. двумя годами позже также продемонстрировали благоприятный исход при этой стратегии: медикаментозное ведение привело к прохождению 24 % задержавшихся капсул, тогда как эндоскопическое извлечение потребовалось в 44 %. Эта рекомендация также подтверждена находками другой крупной ретроспективной серии (n = 5348; все показания) и ретроспективного исследования, сосредоточенного на пациентах с установленной БК, которое также сообщило о высокой частоте (70,5 %) прохождения задержавшихся капсул при консервативных мерах.

Доказательства в поддержку конкретных режимов медикаментозного ведения остаются скудными, хотя большинство серий сообщали о применении глюкокортикоидов при задержке капсулы в контексте БК, а также иммуномодуляторов как альтернативы. Опубликованные частоты выделения капсулы при медикаментозном ведении составляют от 10 % до 70 %, будучи выше у пациентов с установленной БК. В многофакторном анализе, опубликованном Lee и соавт., наличие абдоминальных симптомов после задержки капсулы было независимым прогностическим фактором хирургического исхода (ОШ 18,56; 95 %ДИ 1,87–183,82; p = 0,013).

Эндоскопическое извлечение было безопасной альтернативой у бессимптомных пациентов или у пациентов с незначительными симптомами. Недавно систематический обзор 12 исследований (n = 150) по применению DBE для извлечения задержавшихся капсул продемонстрировал суммарную частоту успешного извлечения 86,5 % (95 %ДИ 75,6 %–95,1 %). Факторами, ассоциированными с более высоким успехом, были антеградный подход (74,7 % против 26,3 %; p < 0,001) и наличие малигнизированных стриктур (100,0 % против 78,3 %; p = 0,043).

С момента публикации руководства ESGE 2015 г. доказательства в пользу эффективности и безопасности эндоскопической баллонной дилатации (ЭБД) стриктур ТК при БК, выполняемой с помощью DAE, укрепились. Это лучше всего обобщено в недавнем метаанализе Bettenworth и соавт., который оценил 18 исследований, включивших в общей сложности 463 пациента и 1189 эндоскопических баллонных дилатаций. Суммарный анализ по исследованиям продемонстрировал, что технический успех эндоскопической баллонной дилатации составил 95 % (95 %ДИ 86,7 %–98,1 %; 13/18 исследований) с клинической эффективностью у 82,3 % пациентов (95 %ДИ 68,1 %–91 %; 9/18 исследований) в краткосрочной перспективе. Частота серьёзных осложнений (включая кровотечение, перфорацию и экстренную операцию) составила 5,3 % (95 %ДИ 3,5 %–8,1 %; 14/18 исследований). Более отдалённые исходы (при 20,5 месяца наблюдения) показали, что симптомный рецидив возник у 48,3 % пациентов (95 %ДИ 33,2 %–63,7 %; 11/18 исследований). Тем не менее это было решено повторной эндоскопической баллонной дилатацией у 38,8 % пациентов (95 %ДИ 27 %–52 %; 16/18 исследований); обращение к операции потребовалось в 27,4 % (95 %ДИ 21,9 %–33,8 %; 15/18 исследований). Этот метаанализ дополнительно изучил детальные данные четырёх включённых центров с большим объёмом (218 пациентов; 384 дилатации) для выявления потенциальных факторов риска, связанных с исходами. При многофакторном анализе на уровне пациента активное заболевание ТК было ассоциировано со сниженной краткосрочной клинической эффективностью (ОШ 0,32; 95 %ДИ 0,14–0,73; p = 0,007). Кроме того, сопутствующее активное заболевание тонкой и/или толстой кишки повышало риск операции (ОР 1,85; 95 %ДИ 1,09–3,13; p = 0,02; и ОР 1,77; 95 %ДИ 1,34–2,34; p < 0,001). Напротив, продолжающееся лечение анти-ФНО-альфа на момент дилатации коррелировало со сниженной частотой повторных вмешательств (ОР 0,78; 95 %ДИ 0,63–0,96; p = 0,019).

Наследственные полипозные синдромы

Семейный аденоматозный полипоз

Свежая литература не указывает на повышенный риск дистального (а именно за пределами проксимальной части тощей кишки, доступной при стандартной эндоскопии верхних отделов) рака ТК при семейном аденоматозном полипозе. Это согласуется с рекомендациями ESGE 2019 г. и ASGE 2020 г. Поскольку SBCE может пропускать полипы в проксимальной части тонкой кишки, она, по-видимому, не подходит для наблюдения на этом уровне. Если SBCE обоснована у отдельных пациентов (анемия, значительная дуоденоеюнальная нагрузка аденомами), в некоторых исследованиях предлагается предварительное исследование проходимости или визуализация брюшной полости. В лечебном контексте рекомендации ASGE рассматривают применение DAE, помня о том, что ни исследования SBCE, ни DAE не сообщают о наличии продвинутых аденом глубже проксимальной части тощей кишки.

В заключение, эндоскопия с использованием длинного аксиального эндоскопа и эндоскопа с боковой оптикой остаётся золотым стандартом исследования ТК у пациентов с семейным аденоматозным полипозом в 2022 г.

Синдром Пейтца–Егерса

Большинство полипов у пациентов с синдромом Пейтца–Егерса (PJS) локализуются в тонкой кишке. Пациенты имеют значимый риск неопухолевых осложнений (инвагинация, кровотечение, анемия), а также повышенный риск малигнизаций (кишечных и внекишечных). Наблюдение ТК при PJS направлено на предотвращение осложнений, связанных с полипами (за счёт снижения полипозной нагрузки), и на выявление ранних предраковых или злокачественных изменений с увеличением возраста пациента.

Руководства ESGE и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) рекомендуют начинать наблюдение ТК не позднее 8 лет (и раньше у пациентов с симптомами или осложнениями). Исходя из числа и размера полипов ТК рекомендуется интервал наблюдения 1–3 года. Риск рака при PJS значимо повышен. Однако потенциал злокачественной трансформации гамартом ТК остаётся неизвестным.

Наблюдение ТК должно быть частью комплексной мультиорганной программы скрининга для пациентов с PJS. SBCE превосходит пассаж по тонкой кишке и стандартную КТ в выявлении полипов ТК. Прямое сравнение MRE и SBCE показывает по меньшей мере эквивалентную чувствительность обоих методов в выявлении гамартом ТК; существует некоторый риск пропуска клинически значимых полипов при обеих методиках. Некоторые данные предполагают лучшую локализацию полипов и более точную оценку размера при MRE, но превосходство SBCE в выявлении мелких полипов (< 15 мм). Метаанализ 15 сравнительных исследований (821 пациент) DAE и SBCE подтвердил высокое согласие (93 %) в выявлении полипов и опухолей ТК. В ретроспективном многоцентровом исследовании 25 пациентам выполнялась SBCE с последующей DBE, когда было показано лечение. Авторы обнаружили сильное согласие по локализации и размеру полипов, но не по их числу; DAE была точнее в отношении последнего. Два небольших исследования сообщили о высоком согласии MRE с DBE, лапароскопической энтероскопией или операцией (93 %). Они также показали сопоставимую диагностическую результативность MRE и DBE для полипов ТК > 15 мм.

Резюмируя: MRE, SBCE и DAE — дополняющие методы со схожей диагностической результативностью и схожим риском пропуска образований. Ограниченные данные не позволяют предпочесть какой-либо один из методов. Таким образом, обе неинвазивные методики (SBCE или MRE) могут быть рекомендованы для наблюдения ТК у пациентов с PJS, исходя из локальной доступности и опыта.

Анамнез резекции ТК у пациента (и, следовательно, риск внутрибрюшных спаек) может означать более высокий риск задержки SBCE, особенно у пациентов с обструктивными симптомами. Рутинное применение проходной капсулы при PJS не рекомендуется и должно рассматриваться только в индивидуальном порядке.

Размер полипа ТК > 15 мм — наиболее важный фактор риска инвагинации ТК, которая может приводить к кишечной обструкции и острому животу. С другой стороны, у детей (из-за меньшего диаметра кишки) даже полипы менее 15 мм могут представлять риск, и полипы могут приводить к другим осложнениям — таким как хроническое кровотечение с ЖДА. Следовательно, крупные (> 15 мм), симптомные или быстро растущие полипы следует незамедлительно удалять.

Как у взрослых, так и у детей DAE клинически полезна для диагностики и относительно безопасна для лечения полипов ТК. В исследовании 50 энтероскопий с антеградным (84 %) и ретроградным (16 %) подходом лечебные вмешательства привели к полной санации полипов > 10 мм у 76 % пациентов. Однако с учётом профиля безопасности DAE-полипэктомии (частота осложнений у пациентов с PJS: 4 %–6 %) энтероскопию следует применять только как целенаправленный подход после предшествующего неинвазивного исследования ТК (с помощью SBCE или MRE).

Моторизованная спиральная энтероскопия лишь недавно стала применяться у пациентов с PJS. Опубликованные данные по этой методике перспективны, но недостаточны для окончательной рекомендации у пациентов с PJS.

Сообщалось о различных технических усовершенствованиях, включая подводную резекцию и ишемическую полипэктомию с использованием странгуляции полипа эндоклипсами и/или съёмной петлёй (возможно также с подводным подходом). Они могли бы представлять более безопасную и быструю альтернативу конвенциональной полипэктомии; однако их преимущества требуют будущей верификации. В некоторых клинических ситуациях (высокая полипозная нагрузка и неполная санация полипов при предыдущей DAE) прямое показание к следующей DAE (без повторной SBCE или MRE) может рассматриваться в индивидуализированные сроки. В ходе наблюдения и повторных DAE-полипэктомий можно ожидать постепенного снижения размера, числа полипов и частоты осложнений.

Когда полип слишком крупный для безопасного удаления с помощью DAE или не может быть достигнут этим методом (из-за спаек), в качестве дополняющей методики для оценки ТК и полипэктомии может рассматриваться интраоперационная энтероскопия. Комбинированное лечение гамартом ТК с помощью device-assisted и интраоперационной энтероскопии значимо повышает успешность санации на 16 %. Такой подход может уменьшить потребность в будущих операциях и резекции ТК у пациентов с PJS.

Юношеский полипоз

Вовлечение тонкой кишки при юношеском полипозе представляется нечастым и главным образом ограничено двенадцатиперстной кишкой у пациентов, несущих мутацию SMAD4. На данный момент не сообщалось ни об одном случае рака ТК в хорошо охарактеризованных семьях с юношеским полипозом. Консенсус ESGE 2019 г. и недавний педиатрический консенсус по генетическим синдромам не рекомендуют применение SBCE или DAE при синдроме юношеского полипоза.

В заключение, нет доказательств полезности капсульной эндоскопии и не опубликовано ни одного случая гистологически подтверждённого юношеского полипоза в дистальной части тонкой кишки у этих пациентов. Согласно рекомендациям ESGE и ESPGHAN, дуоденоскопия представляется достаточной, особенно у носителей мутации SMAD4, из-за частоты дуоденальных полипов.

Опухоли тонкой кишки

Большинство опухолей тонкой кишки (SBT) выявляются при обследовании по поводу SSBB или необъяснённой ЖДА, но являются причиной лишь примерно у 3,5 %–5 % этих пациентов, что делает эти симптомы слабыми предикторами. Некоторые подгруппы пациентов имеют повышенный риск SBT — например, пациенты с метастазами в печень ранее не диагностированной первичной нейроэндокринной опухоли, со злокачественной меланомой стадии IV или со злокачественной меланомой стадии III с положительным FOBT, либо с неотвечающей/осложнённой целиакией (см. раздел «Целиакия»). Напротив, свежие данные не указывают на значимую результативность в отношении SBT или полипов у пациентов со спорадическими дуоденальными аденомами, длительно текущей БК ТК или бессимптомным синдромом Линча. Риск лежащей в основе SBT, по-видимому, не выше у пациентов с рецидивирующим или продолжающимся кровотечением, чем у пациентов с первым эпизодом кровотечения.

Из-за редкости SBT проспективных исследований не хватает, и данные преимущественно ретроспективны и получены из исследований SSBB и ЖДА. В этой ситуации SBCE демонстрировала хорошие диагностические характеристики в выявлении SBT. Хотя Johnston и соавт. сообщили о более частом выявлении малигнизации ТК при SBCE у более молодых пациентов (< 55 лет), большинство исследований не выявили значимых различий в частоте SBT в зависимости от возраста пациентов, хотя определения младшей и старшей возрастных групп варьировали. Диагностическая результативность двухбаллонной энтероскопии в отношении SBT при SSBB также была схожей между пациентами моложе 65 лет и пожилыми пациентами (> 65 лет), за исключением случаев неполной обструкции ТК, где в группе пожилых была выявлена более высокая частота аденокарциномы (19,4 % против 7,1 %; p = 0,038).

В РКИ при SSBB SBCE имела более высокую диагностическую результативность в отношении SBT и полипов, чем push-энтероскопия. По сравнению с DAE при SSBB SBCE имела частоту выявления SBT, схожую с однобаллонной энтероскопией. Также двухбаллонная энтероскопия и SBCE имели сопоставимую диагностическую результативность в отношении SBT, даже в контексте повторного исследования ТК, где двухбаллонная энтероскопия сравнивалась с повторной SBCE при SSBB. Тем не менее согласие между SBCE и однобаллонной энтероскопией не было значимым в отношении масс ТК, а согласие между SBCE и двухбаллонной энтероскопией было ниже для SBT, чем для другой патологии ТК при SSBB. Предполагаемая неоплазия ТК была связана с повышенной диагностической и лечебной результативностью как однобаллонной, так и двухбаллонной энтероскопии. Хотя предшествующие исследования ТК, включая SBCE и/или визуализационные исследования, повышали диагностическую результативность энтероскопии, это не было статистически значимым.

С другой стороны, риск ложноотрицательных результатов SBCE документирован для SBT, особенно для образований, локализованных в проксимальной ТК, или субэпителиальных опухолей с минимальным эндолюминальным компонентом — таких как гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) и нейроэндокринные неоплазии (NEN). Поэтому в случае отрицательной SBCE, но при сильном подозрении на SBT, для подтверждения следует выполнить дальнейшую целевую поперечную визуализацию ТК.

Что касается визуализационных исследований, CTE была точна в формировании подозрения на SBT, преимущественно при выполнении по поводу SSBB. КТ-ангиография имела более высокую диагностическую результативность в отношении кровоточащих SBT, чем при кровотечении из ТК неопухолевого происхождения. В ретроспективном сравнении CTE и MRE все случаи SBT были точно диагностированы обоими методами. Напротив, в проспективном исследовании, сравнивавшем SBCE и CTE в контексте SSBB, чувствительность SBCE в отношении SBT составила 66,67 % против 100 % для CTE. В ретроспективном исследовании, сравнивавшем двухбаллонную энтероскопию с SBCE и визуализационными методами (CTE и MRE) в выявлении SBT, двухбаллонная энтероскопия превосходила все методы по чувствительности, специфичности, точности и отрицательной прогностической ценности (ОПЦ). Только CTE демонстрировала несколько более высокую ППЦ, чем двухбаллонная энтероскопия (93,5 % против 90,0 %) при сопоставимой специфичности, тогда как MRE уступала по всем аспектам. В другом ретроспективном исследовании, сравнивавшем SBCE, двухбаллонную энтероскопию и CTE при SSBB, все три подхода были сопоставимы, дополняя друг друга в выявлении SBT. Таким образом, при подозрении на SBT может потребоваться комбинация SBCE, целевой поперечной визуализации ТК (например, CTE) и DAE, поскольку все три метода дополняют друг друга и дают дополнительную информацию для установления диагноза SBT.

Технический обзор ESGE по SBCE и DAE рекомендует не выполнять рутинно специальные исследования у каждого пациента, направленного на SBCE, если он не рассматривается как имеющий риск задержки капсулы. Тщательная оценка симптомов — таких как боль/вздутие живота, тошнота/рвота, анамнез предшествующей резекции ТК, облучения живота/таза или хроническое применение НПВП — может использоваться для выделения пациентов с более высоким риском задержки капсулы. Ультразвуковое исследование могло бы быть неинвазивным первичным диагностическим вариантом у этих пациентов, поскольку сообщалось о чувствительности > 90 % в отношении SBT > 2 см.

Частота задержки капсулы при SBT варьирует между исследованиями; тем не менее в метаанализе частота задержки капсулы составила 2,1 % у пациентов с SSBB, что представляет наиболее частое показание к исследованиям ТК у пациентов с SBT. При подозрении на SBT по данным визуализационных исследований DAE следует предпочесть SBCE, чтобы избежать задержки капсулы и получить биопсии для гистологического диагноза. Кроме того, в случае задержки капсулы операция остаётся основой лечения, когда неопластическое заболевание однозначно предполагается, позволяя как извлечь капсулу, так и резецировать опухоль. Если природу образования ТК невозможно определить с уверенностью, то DAE может быть альтернативой для извлечения капсулы и забора ткани и/или эндоскопической резекции, если это признано осуществимым при доброкачественных опухолях.

Когда находки SBCE убедительно указывают на SBT (стенозирующее или выступающее, изъязвлённое, кровоточащее массивное образование), прямое направление на операцию без предоперационного гистологического диагноза было бы обоснованным. В этих случаях предоперационная поперечная визуализация обязательна для получения дальнейшей информации о протяжённости заболевания и резектабельности. Если лежащая в основе этиология опухоли неопределённа (например, аденокарцинома против лимфомы), для установления патогистологического диагноза, который может направлять последующее ведение, показан забор ткани с помощью DAE. Когда при SBCE выявляются субэпителиальные выступы или выбухания неопределённой природы, оправданы дальнейшие исследования (DAE и/или целевая поперечная визуализация ТК), чтобы избежать ложноположительного диагноза субэпителиальных образований — таких как GIST или NEN. Следует отметить, что выраженный внепросветный компонент GIST может затруднять эндоскопическую диагностику — не только при SBCE, но и при DAE. Эффективность гистологического подтверждения с помощью DAE в этой ситуации имеет широкий диапазон (46 %–88 %). Нанесение татуировки во время DAE обязательно для облегчения распознавания массивного образования ТК при последующей (лапароскопической) операции.

Что касается субэпителиальных образований ТК, показано, что CTE превосходит абдоминопельвикальную КТ в выявлении GIST ТК и NEN ТК. MRE демонстрировала высокую чувствительность в диагностике NEN > 10 мм (94 %), но для образований < 10 мм чувствительность составляла лишь 45 %. В ретроспективном исследовании, оценивавшем визуализационные методики и двухбаллонную энтероскопию в ведении NEN ТК, двухбаллонная энтероскопия была значимо лучше в выявлении первичной опухоли, чем КТ, МРТ или визуализация соматостатиновых рецепторов, а также в выявлении мультифокальных образований по сравнению с КТ и визуализацией соматостатиновых рецепторов, но не по сравнению с МРТ. Двухбаллонная эндоскопия также выявила дополнительные образования у 62,2 % пациентов, прошедших обследование для исключения мультифокального заболевания при NEN ТК.

У пациентов с пролеченной фолликулярной лимфомой Nakamura и соавт. обнаружили, что SBCE выявляла изменения с частотой, схожей с двухбаллонной эндоскопией; однако для выявления остаточной лимфомы требовалась биопсия, и авторы рекомендуют DBE для наблюдения. Лишь у 1 из 11 пациентов с диагнозом малигнизированной SBT по данным SBCE, перенёсших операцию, было рецидивирующее кровотечение; у этого пациента оно было вызвано метастазом рака желудка и папиллярного рака при семейном аденоматозном полипозе. После полной резекции GIST ТК у 32 пациентов внутрипросветного рецидива не наблюдалось за медиану наблюдения 30 месяцев (диапазон 3–54 месяца).

Нет исследований, поддерживающих регулярное наблюдение бессимптомных пациентов после резекции SBT при отсутствии наследственных полипозных синдромов.

Аналогично SBCE, по-видимому, имеет очень ограниченную роль в стадировании SBT, диагностированных другими методиками. SBCE и энтероскопия могут помочь определить протяжённость неходжкинской лимфомы ЖКТ, хотя они не меняют стадию фолликулярной лимфомы. Аналогично число выявленных NEN в тонкой кишке могло быть увеличено без демонстрации влияния мультифокальности на исходы.

Сводка опубликованных сообщений об эндоскопической установке самораскрывающихся металлических стентов (SEMS) (n = 69) при малигнизированных стриктурах ТК показала, что метод безопасен и эффективен. Недавние небольшие серии подтвердили этот результат. Клиническое улучшение наблюдалось после установки SEMS, но не при медикаментозном лечении. DAE может также применяться для маркировки чернилами малигнизированных стриктур ТК при паллиативной операции.

Целиакия

В исследованиях, оценивавших полезность/эффективность SBCE в диагностике целиакии (то есть способность выявлять гистологически подтверждённую атрофию ворсинок), чувствительность, специфичность, ППЦ и ОПЦ SBCE составляли 70 %–100 %, 64 %–100 %, 96 %–100 % и 71 %–93 % соответственно. Все эти исследования последовательно показывают, что при наличии антиэндомизиальных антител (EmA) или значимо повышенных антител к тканевой трансглутаминазе (tTG) ППЦ и специфичность для распознавания эндоскопических маркёров целиакии составляют 100 %. Однако высокая предтестовая вероятность целиакии во всех этих исследованиях может быть потенциальным ограничением, приводящим к переоценке результативности SBCE. Более поздний метаанализ подтверждает предыдущие находки, а РКИ продемонстрировало, что капсулы с фронтальным и боковым обзором эквивалентны в выявлении атрофии ворсинок. С клинической точки зрения новые данные предполагают, что когда эндоскопия верхних отделов невозможна, у взрослых также может применяться диагностический путь, схожий с педиатрической последовательностью, основанный на серологии, что дополнительно ограничивает потенциальное применение SBCE в этой ситуации.

Следовательно, фактическая ситуация не поддерживает применение SBCE в этой ситуации (по существу — у пациентов с положительной серологией, требующих гистологического подтверждения диагноза), и, вероятно, при необходимости принятие серологических критериев могло бы позволить избежать любой эндоскопической процедуры для диагностики целиакии. Хотя в настоящее время это не доказано, применение компьютерного улучшения изображения могло бы изменить эту ситуацию в будущем.

Как и в предыдущем руководстве ESGE, нет новых доказательств в поддержку применения SBCE для рутинного картирования протяжённости заболевания. Однако два недавних исследования Chetcuti Zammit и соавт. сообщили, что протяжённость атрофии ворсинок может эффективно верифицироваться с помощью SBCE и что протяжённость атрофии может коррелировать с клиническими параметрами в некоторых специфических подгруппах пациентов (например, у пациентов с неотвечающей целиакией или тяжёлым поражением костей). Первое исследование проанализировало SBCE у 300 пациентов с целиакией и продемонстрировало приемлемое согласие между специалистами по чтению записей в определении тяжести целиакии; второе проанализировало когорту 80 пациентов с целиакией и показало, что у лиц с релевантным процентом тонкой кишки, вовлечённым атрофией ворсинок, минеральная плотность костной ткани значимо снижалась; более того, минеральная плотность костной ткани не коррелировала с гистологической тяжестью атрофии, что подчёркивает потенциальную значимость протяжённости атрофии. В заключение, более свежие исследования предполагают, что протяжённость атрофии может эффективно количественно оцениваться с помощью SBCE и что эта находка может коррелировать с некоторыми клиническими параметрами. Однако из-за отсутствия иных, помимо безглютеновой диеты, методов лечения целиакии этот фактор носит лишь описательный характер, и SBCE не может рутинно рекомендоваться для этой цели. Тем не менее эта ситуация может быстро измениться в ближайшем будущем, когда станут доступны фармакологические методы лечения целиакии.

Сомнительные (equivocal) случаи целиакии представляют клиническую сложность и являются ясным показанием к SBCE. Две подгруппы пациентов могут соответствовать определению «сомнительных случаев»: пациенты с положительной серологией целиакии (то есть положительными IgA tTG и/или EmA), но нормальной гистологией двенадцатиперстной кишки, и пациенты с гистологически выявленной атрофией ворсинок, но отрицательной серологией целиакии. В первом сценарии предыдущие исследования указывали, что SBCE обычно не выявляет релевантных находок, изменяющих клиническое ведение пациентов.

В случае серонегативной атрофии ворсинок диагностическая результативность капсульной эндоскопии выше, с релевантными находками при SBCE. В исследовании Kurien и соавт. на основании картины SBCE и других вспомогательных тестов у нескольких пациентов была диагностирована целиакия, а у ещё некоторых — болезнь Крона ТК как причина атрофии ворсинок.

Два недавних исследования — одноцентровое Chetcuti-Zammit и соавт. и многоцентровое Luján-Sanchis и соавт. — продемонстрировали центральную роль капсульной эндоскопии в сомнительных случаях. В первое исследование были включены 177 пациентов; общая диагностическая результативность составила 31,6 %. Кроме того, у 11 пациентов, умерших в ходе наблюдения, была обнаружена положительная корреляция между смертностью и протяжённостью атрофии. Эта находка подчёркивает прогностическую роль SBCE в этих случаях и её значимость как инструмента мониторинга для оценки терапевтического ответа. Второе, многоцентровое исследование оценило 163 пациента, прошедших SBCE, с общей диагностической результативностью 54 %; вновь диагностическая результативность была выше при серонегативной атрофии ворсинок (74 %) с релевантными находками SBCE и диагнозами, такими как болезнь Крона и лимфопролиферативные заболевания. Примечательно, что в этом исследовании SBCE показала значимое влияние на тактику: 71 % пациентов изменили терапию после прохождения SBCE.

Целиакия часто имеет доброкачественное течение с оптимальным прогнозом; однако до 20 % пациентов демонстрируют персистирующие или рецидивирующие симптомы несмотря на 6–12 месяцев соблюдения строгой безглютеновой диеты. Эта «неотвечающая» форма целиакии требует тщательного диагностического обследования для выявления наличия предопухолевых и опухолевых осложнений — таких как рефрактерная целиакия (RCD), язвенный еюноилеит, Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией (EATL), и аденокарцинома ТК. RCD определяется мальабсорбцией и атрофией ворсинок несмотря на правильную безглютеновую диету; RCD может далее подразделяться на RCD типа 1 (RCD-1) и типа 2 (RCD-2) в зависимости от наличия аберрантного типа Т-клеток в слизистой двенадцатиперстной кишки, выявляемого цитофлуориметрией. RCD-2 менее частая, но характеризуется тяжёлым прогнозом со смертностью до 50 % за 5 лет и более высоким риском неопластической эволюции. По этим причинам неотвечающая целиакия, а также RCD-1 и RCD-2 требуют наблюдения тонкой кишки и раннего выявления неопластических осложнений.

Ранее два исследования, оценивавшие пациентов с неотвечающим заболеванием, выявили несколько тяжёлых осложнений с помощью SBCE. Сосредоточившись на RCD, Barret и соавт. использовали SBCE для изучения тяжести заболевания у 29 пациентов с RCD; примечательно, что после забора ткани с помощью DAE они диагностировали 3 случая EATL и 5 случаев язвенного еюноилеита, требовавших специфического лечения, в когорте RCD. Последовательный подход — SBCE с последующей DAE в случае подозрительных находок — представляется обоснованным потенциально релевантным диагнозом (EATL и язвенный еюноилеит) и важностью вытекающей терапии.

Совсем недавно разные исследования изучали клиническое применение SBCE и DAE в этой ситуации, включая большое число пациентов в одноцентровых и многоцентровых когортах. Примечательно, что все эти исследования подтвердили диагностическую результативность SBCE, близкую к 50 %, с выявлением SBT в 3 %–10 % случаев. SBCE представляет исследование первой линии, тогда как DAE выполняется для получения образцов ткани, которые обычно выявляют EATL или могут использоваться в цитофлуориметрии для диагностики или мониторинга RCD.

Кроме того, два исследования продемонстрировали, что протяжённость атрофии коррелирует со смертностью в большей степени, чем гистология. В 40 % случаев находки SBCE располагались за связкой Трейца и потому были недоступны при эндоскопии верхних отделов, что подчёркивает ключевую роль SBCE/DAE при RCD. Эти находки были усилены недавно опубликованным метаанализом, продемонстрировавшим диагностическую результативность в отношении малигнизаций и язвенного еюноилеита 13 % для SBCE и 30 % для DAE. С учётом описанной выше ситуации при неотвечающей целиакии или RCD эндоскопия верхних отделов и SBCE обязательны: первая — чтобы взять биопсии для рутинной гистологии, вторая — чтобы выявить другие изменения, на которые будет нацелена DAE.

Другие показания

Хроническая боль в животе

Хроническая боль в животе обычно определяется как постоянная или рецидивирующая боль длительностью 3 месяца и более. Хроническая боль в животе без патологических находок при эндоскопии верхних отделов, колоноскопии и/или методах визуализации — распространённое состояние.

Показательно, что многие сообщения о случаях и серии случаев описали диагностику с помощью SBCE значимой патологии у пациентов с хронической болью в животе (например, дивертикул Меккеля, эозинофильный энтерит и SBT). Однако доступные доказательства подчёркивают, что вероятность выявления значимых находок при SBCE очень низка (менее 20 %), когда показанием к SBCE является изолированная хроническая боль в животе. При этом она значимо возрастает при сочетании с признаками/симптомами или изменёнными лабораторными показателями.

Shim и соавт. ретроспективно проанализировали 110 пациентов с необъяснённой хронической болью в животе: диагностическая результативность составила 17,3 %, и при многофакторном анализе потеря веса была значимым фактором риска положительных находок при SBCE (ОШ 18,6; 95 %ДИ 1,6–222,4; p = 0,02). Katsinelos и соавт. провели открытое проспективное нерандомизированное многоцентровое клиническое исследование. В этом исследовании диагностическая результативность составила 44,4 %, и при многофакторном регрессионном анализе положительные находки SBCE были ассоциированы с повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) (ОШ 67,9; 95 %ДИ 9,3–310,6; p < 0,001) и С-реактивным белком (СРБ) (ОШ 41,5; 95 %ДИ 6,2–213,4; p < 0,001). Huang и соавт. провели ретроспективное исследование, включившее 341 пациента с хронической болью в животе. В этом исследовании диагностическая результативность составила 28,15 %, и следующие признаки были положительно ассоциированы с диагнозом при SBCE: потеря веса (ОШ 2,827; 95 %ДИ 1,938–4,926; p = 0,038), гипоальбуминемия (ОШ 6,142; 95 %ДИ 4,129–8,274; p = 0,008), повышенная СОЭ (ОШ 4,025; 95 %ДИ 3,178–6,892; p = 0,016) и повышенный СРБ (ОШ 7,539; 95 %ДИ 5,365–11,723; p = 0,002). Недавно Kim и соавт. выполнили метаанализ, показавший, что наличие повышенного СРБ (ОШ 14,09; 95 %ДИ 2,81–70,60; p = 0,001) и СОЭ (ОШ 14,45; 95 %ДИ 0,92–227,33; p = 0,06) значимо повышало диагностическую результативность SBCE у пациентов с необъяснённой болью в животе.

Эти данные подчёркивают, с одной стороны, как эндоскопическая оценка ТК играет очень ограниченную роль в случаях изолированной боли в животе и, с другой стороны, насколько важно у этой подгруппы пациентов спланировать всестороннее диагностическое обследование (включая лабораторные тесты, визуализационные исследования и точный сбор клинического анамнеза), поскольку когда боль в животе сочетается с другими клиническими признаками, SBCE может привести к установлению определённого диагноза.

Извлечение инородных тел

Задержка инородного тела в ТК, требующая вмешательства, — редкое событие. Наиболее часто задерживающиеся инородные тела — это эндоскопические капсулы или другие медицинские устройства (например, миграция пластиковых или металлических стентов). Задержка капсулы определяется как нахождение капсулы в пищеварительном тракте по меньшей мере 2 недели, и частота задержки варьирует от 2,1 % до 8,2 %. Предшествующие операции на брюшной полости или заболевание ТК (например, стриктурирующая БК или SBT) могут способствовать задержке. Систематический обзор показал, что DAE является надёжной альтернативой операции с частотой извлечения 74,7 %, когда капсула задерживается в тощей кишке и может быть достигнута антеградным подходом. Однако когда капсула задерживается в подвздошной кишке, ретроградный подход часто требует эндоскопической баллонной дилатации стриктуры до того, как капсула может быть достигнута, и потому менее эффективен, что иллюстрируется частотой извлечения лишь 26,3 %. Частота серьёзных нежелательных явлений низка (1,3 % риск перфорации ТК) и связана с баллонной дилатацией или неоплазией. Одно многоцентровое исследование сообщило, что симптомы были единственным независимым предиктором успешного извлечения с помощью DAE (ОШ 13,40; 95 %ДИ 1,10–162,56; p = 0,042). Помимо извлечения задержавшейся капсулы, DAE может также способствовать диагностике и лечению лежащего в основе заболевания кишечника — путём эндоскопической биопсии, эндоскопической баллонной дилатации и предоперационного татуирования. Однако показание к эндоскопическому или хирургическому вмешательству следует оценивать в индивидуальном порядке, и оно зависит от локальной доступности и экспертизы.

DAE-ассистированная чрескожная эндоскопическая еюностомия (ПЭЯ) для энтерального питания

Прямая чрескожная эндоскопическая еюностомия (DPEJ) — принятая альтернатива назоеюнальному или хирургическому еюнальному питанию у пациентов, требующих длительного постпилорического питания. DPEJ с использованием энтероскопа имеет частоту технического успеха до 90 %. Технические неудачи сообщаются в основном из-за ограниченного продвижения энтероскопа у пациентов с анамнезом операций на брюшной полости и спайками. DPEJ с помощью DAE имеет значимую частоту нежелательных явлений 3,5 %; они включают кровотечение и перфорацию ТК. DAE-ассистированная ПЭЯ может представлять альтернативу хирургической еюностомии в зависимости от локальной доступности и экспертизы.

DAE-ЭРХПГ у пациентов с изменённой анатомией

С момента появления DAE было опубликовано множество ретроспективных исследований по DAE-эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у пациентов с хирургически изменённой анатомией. Билиарные показания встречаются чаще панкреатических. Наиболее часто встречающиеся хирургические реконструкции — частичная гастрэктомия по Бильрот II, тотальная гастрэктомия по Ру, гастрошунтирование по Ру (RYGB), панкреатодуоденэктомия по Уипплу (в том числе с реконструкцией по Ру) и гепатикоеюностомия по Ру. Согласно руководствам ESGE, применение дуоденоскопа с боковой оптикой является первым вариантом для выполнения ЭРХПГ у пациентов после операции по Бильрот II. Однако DAE-ЭРХПГ столь же эффективна.

Несколько недавних метаанализов по применению длинной и короткой DBE, SBE и ручной спиральной энтероскопии для выполнения ЭРХПГ у пациентов с изменённой анатомией основаны на множестве ретроспективных серий случаев. Они показывают, что процедурный успех, по-видимому, возрастал со временем, достигая > 75 % в самом свежем метаанализе, и даже гораздо более высоких показателей успеха в отдельных ретроспективных сериях. DBE и SBE одинаково эффективны. Разработаны короткие версии как DBE, так и SBE, позволяющие использовать конвенциональные аксессуары для ЭРХПГ. Исследования показали равный процедурный успех при использовании DAE короткого типа, за исключением случаев операций по Ру без гастрэктомии и операций по Ру с длинной петлёй, таких как RYGB, где устройство DAE короткого типа может быть слишком коротким, чтобы достичь билиопанкреатической системы. За исключением единственного предварительного сообщения о случае, в настоящее время нет данных о применении моторизованной спиральной энтероскопии для выполнения ЭРХПГ у пациентов с хирургически изменённой анатомией. В целом нежелательные явления демонстрируют низкие частоты (до 8 % в обзорных метаанализах) и являются лёгкими с малым числом показаний к хирургическому вмешательству (главным образом из-за перфорации кишки), а смертность, связанная с DAE-ЭРХПГ, близка к 0 %.

DAE-ЭРХПГ у пациентов с хирургически изменённой анатомией может рассматриваться как методика первой линии для лечения билиопанкреатической патологии благодаря хорошей общей частоте процедурного успеха и низкой частоте нежелательных явлений. Однако, поскольку общая частота процедурного успеха хорошая, но не отличная, появились альтернативные, более инвазивные методики, демонстрирующие как более высокий технический успех, так и более высокую частоту нежелательных явлений. Благодаря исключённому желудку при RYGB в настоящее время существует множество альтернативных подходов, включая лапароскопически-ассистированную ЭРХПГ, ЭУС-направленную трансгастральную ЭРХПГ, ЭУС-контролируемую внутрипечёночную пункцию с антеградной санацией и чрескожное транспечёночное дренирование желчных путей. Как лапароскопически-ассистированная ЭРХПГ, так и ЭУС-направленная трансгастральная ЭРХПГ имеют высокие (> 90 %) частоты процедурного успеха, но также более высокие частоты нежелательных явлений (12 %–24 %). Кроме того, у пациентов после панкреатодуоденэктомии по Уипплу трансгастральное ЭУС-контролируемое дренирование протока поджелудочной железы осуществимо с хорошей частотой технического успеха более 70 %, но с частотой нежелательных явлений 20 %–35 %. ЭРХПГ у пациентов с хирургически изменённой анатомией сложна и должна направляться в экспертные центры. Методика выбора зависит от локальной доступности и экспертизы, как ранее предлагалось ESGE.

Инновации

Капсульная эндоскопия тонкой кишки (SBCE)

С момента своего появления на рубеже тысячелетия SBCE и DAE непрерывно развивались. Для первой два основных пути ведут к дальнейшему развитию. Во-первых, ожидается, что технологические достижения приведут к смене парадигм. Во-вторых, исходы, связанные с пациентом и обществом, могут радикально изменить практику SBCE в предстоящие годы.

Последнее поколение коммерчески доступных устройств и программного обеспечения SBCE в настоящее время обеспечивает изображения высокого разрешения, получаемые мощными центральными процессорами, адаптивную частоту кадров, опции постобработочной хромоэндоскопии, батареи с длительным сроком службы (позволяющие гастроэнтеральные или энтероколонические исследования) и экспертные системы (позволяющие более быстрое чтение). Внедрение ИИ в программное обеспечение является значимым шагом. Эти решения позволяют радикально сократить (примерно на 90 %) время отбора изображений и чтения при сохранении очень высокой чувствительности (более 98 %) в выявлении изменений. Прежде чем ИИ сможет рутинно применяться в клинической практике, необходимы дальнейшая клиническая оценка высокого уровня и обсуждения с научными обществами и регуляторными органами. Это позволяет проводить сортировку нормальных видео и/или изображений внутри видео. Кроме того, некоторое программное обеспечение с ИИ также позволяет характеризовать изменения. Исследователи в области ИИ работают над задачами автоматизированной оценки анатомических ориентиров, полноты исследования и чистоты. Кроме того, прогресс в миниатюризации и энергосбережении может обеспечить больше места для батарей внутри капсулы и тем самым более длительный срок службы батареи.

Следовательно, ожидается, что в ближайшем будущем станет доступен подлинно «панэнтеральный» (от рта до анального отверстия) капсульный эндоскоп. Кроме того, разработана и клинически оценена капсульная эндоскопия с магнитным управлением для исследования желудка либо желудка и тонкой кишки в комбинации. Однако активные капсулы со встроенным ИИ, забором микробиоты или ткани либо лечебными опциями по-прежнему находятся на ранних стадиях разработки.

Кроме того, возникающие тренды в здравоохранении и обществе могут глубоко изменить то, как мы практикуем SBCE. Например, некоторые производители капсульной эндоскопии недавно получили одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США на доставку капсулы на дом при условии, что медицинский работник сопровождает пациентов при процедуре. В результате комфорт пациентов и сроки подготовки заключений значительно улучшились бы. Кроме того, растёт озабоченность по поводу экологического влияния эндоскопии. Ожидается, что капсульная эндоскопия не избежит дискуссии о предотвращении ежегодного выброса десятков тысяч батарей и электронных материалов в окружающую среду. В целом такие разработки могут расширить показания к капсульной эндоскопии и то, как мы будем практиковать SBCE в будущем.

DAE: моторизованная спиральная энтероскопия

Недавно было представлено новое устройство для моторизованной спиральной энтероскопии (Olympus, Токио, Япония). Активация встроенного электромотора обеспечивает вращательное движение спиральной насадки-овертюба, достигая продвижения за счёт «сборки» тонкой кишки. С момента его появления было опубликовано несколько сообщений о случаях, показывающих потенциальные возможности этого нового эндоскопического устройства. Первое проспективное исследование было проведено у 132 пациентов из двух европейских центров третичного уровня. Оно показало диагностическую и лечебную результативность для антеградных исследований, схожую с таковой в предыдущих исследованиях с баллонной энтероскопией. Однако были достигнуты большая глубина введения (в среднем 450 см, диапазон 0–600 см) при меньшем процедурном времени (в среднем 25 мин, диапазон 3–122 мин). Два других клинических исследования из Европы и Азии сообщили о схожих результатах; более того, частота полной энтероскопии составила 61 % и 70 %. Тем не менее некоторые вопросы по этой методике по-прежнему неясны — такие как необходимость общей анестезии при антеградных процедурах, кривая обучения и целевая популяция. Кроме того, существует лишь минимальная информация о влиянии предшествующих крупных операций на брюшной полости на осуществимость и безопасность моторизованной спиральной энтероскопии.

DAE: энтероскопия с водной поддержкой

Методика введения с водным обменом была предложена для достижения более высокой частоты полной энтероскопии. Метод такой же, как при исследовании ободочной кишки: тёплый физиологический раствор (37 °C) инфузируется в просвет кишки для поддержания эндоскопического обзора и преимущественно аспирируется во время фазы введения. При антеградной процедуре физиологический раствор инфузируется после достижения связки Трейца, тогда как при ретроградной процедуре водный обмен начинается от введения в анальном отверстии. Следует отметить, что необходим адаптер, соединяющий трубку водного насоса с инструментальным каналом энтероскопа.

Два доступных на сегодня исследования дали противоречивые результаты. Одно рандомизированное неослеплённое одноцентровое исследование сравнило частоту полной энтероскопии у пациентов, проходивших SBE с водным обменом (n = 55) и с инсуффляцией CO₂ (n = 55). Частота полной энтероскопии была значимо выше в группе водного обмена (58,2 % против 36,4 %), как и общая глубина введения и глубина при антеградном подходе, общее время введения и время введения для перорального пути. Диагностическая результативность и частота нежелательных явлений были схожими между группами. В проспективном сравнительном наблюдательном исследовании 46 пациентов были случайно распределены на DBE с водным обменом (n = 23 пациента) и с инсуффляцией CO₂ (n = 23 пациента). Медиана глубины введения была больше в группе CO₂ — 260 см против 160 см (p = 0,048). Множественная логистическая регрессия показала статистически значимое различие в глубине введения при использовании инсуффляции CO₂ (ОШ 1,009; 95 %ДИ 1,001–1,017; p = 0,034). Частота нежелательных явлений была схожей между группами. Ожидаются другие более крупные РКИ, сравнивающие методику водного обмена с CO₂.

Интервенционная энтероскопия

Петлевая и ишемическая полипэктомия, а также конвенциональная и подводная мукозэктомия с помощью DAE стали методами лечения первой линии для полипов ТК, особенно при PJS. Эти методики эффективны, безопасны и экономически выгодны. Частота полной резекции превышает 60 % при нечастых нежелательных явлениях (в основном в форме немедленного или отсроченного кровотечения и панкреатита). Исходы DAE-дилатации доброкачественных стриктур ТК приведены в предыдущем разделе.