Область применения
Официальное положение ESGE (обновление 2014)
Документ обновляет рекомендации ESGE 2010 г. и посвящён профилактике постЭРХПГ-панкреатита (ПЭП) — самого частого и тяжёлого осложнения ЭРХПГ. Каждое положение сопровождается легаси-градацией первоисточника: класс рекомендации (A–D) и/или уровень доказательности (1++, 1+, 1−, 2++, 2+, 3, 4). При выработке рекомендаций учитывались не только эффективность, но и величина эффекта (ЧБНЛ), устойчивость и согласованность РКИ, профиль безопасности, простота введения, доступность и стоимость.
Проблема внедрения
Меры профилактики ПЭП в рутинной практике по-прежнему используются недостаточно. По опросам, НПВП для профилактики ПЭП применяли лишь 16 % эндоскопистов (июнь 2009 г.), к 2012 г. доля выросла до ~35 %. При этом ПЭП остаётся ведущим осложнением ЭРХПГ.
Основные рекомендации (сводка)
Быстрый справочник по ключевым рекомендациям. Полные формулировки и обоснования — в соответствующих разделах ниже.
1. ESGE рекомендует рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ всем пациентам без противопоказаний. Дополнительно, при высоком риске ПЭП, следует настоятельно рассмотреть установку профилактического панкреатического стента 5 Fr. Сублингвальный глицерил тринитрат (GTN) или 250 мкг соматостатина болюсно могут рассматриваться как опция в случаях высокого риска, если НПВП противопоказаны, а профилактическое панкреатическое стентирование невозможно или не удалось.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends routine rectal administration of 100 mg of diclofenac or indomethacin immediately before or after ERCP in all patients without contraindication. In addition to this, in the case of high risk for post-ERCP pancreatitis (PEP), the placement of a 5-Fr prophylactic pancreatic stent should be strongly considered. Sublingually administered glyceryl trinitrate or 250 µg somatostatin given in bolus injection might be considered as an option in high risk cases if NSAIDs are contraindicated and if prophylactic pancreatic stenting is not possible or successful.
2. ESGE рекомендует держать число попыток канюляции как можно меньшим.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends keeping the number of cannulation attempts as low as possible.
3. ESGE предлагает ограничить использование панкреатического проводника (PGW) как резервной техники билиарной канюляции случаями повторной непреднамеренной канюляции панкреатического протока; при использовании этого метода глубокую билиарную канюляцию следует выполнять с помощью проводника, а не контраст-ассистированным методом, и установить профилактический панкреатический стент.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests restricting the use of a pancreatic guidewire as a backup technique for biliary cannulation to cases with repeated inadvertent cannulation of the pancreatic duct; if this method is used, deep biliary cannulation should be attempted using a guidewire rather than the contrast-assisted method and a prophylactic pancreatic stent should be placed.
4. ESGE предлагает, чтобы игольчатая фистулотомия была предпочтительной техникой прекатта у пациентов с жёлчным протоком, расширенным вплоть до папиллы. Конвенциональный прекатт и транспанкреатическая сфинктеротомия имеют схожие показатели успеха и осложнений; если выбран конвенциональный прекатт и панкреатическая канюляция достигается легко, ESGE предлагает попытаться установить панкреатический стент малого диаметра (3 Fr или 5 Fr) для ориентира разреза и оставить его на месте по завершении ЭРХПГ минимум на 12–24 часа.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that needle-knife fistulotomy should be the preferred precut technique in patients with a bile duct dilated down to the papilla. Conventional precut and transpancreatic sphincterotomy present similar success and complication rates; if conventional precut is selected and pancreatic cannulation is easily obtained, ESGE suggests attempting to place a small-diameter (3-Fr or 5-Fr) pancreatic stent to guide the cut and leaving the pancreatic stent in place at the end of ERCP for a minimum of 12–24 hours.
5. ESGE не рекомендует эндоскопическую папиллярную баллонную дилатацию (EPBD) как альтернативу сфинктеротомии при рутинной ЭРХПГ, но она может быть выгодна у отдельных пациентов; при её использовании длительность дилатации должна превышать 1 минуту.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend endoscopic papillary balloon dilation as an alternative to sphincterotomy in routine ERCP, but it may be advantageous in selected patients; if this technique is used, the duration of dilation should be longer than 1 minute.
1.Определения и диагностика ПЭП
Используются два определения ПЭП, ни одно из которых не идеально: консенсусное определение и градация тяжести по Cotton и соавт. и более новое пересмотренное определение и классификация острого панкреатита (пересмотренная Атлантская классификация 2012 г.).
Консенсусное определение Cotton применяется более 20 лет и позволило стандартизировать отчётность. Изначально ПЭП определялся как «клинический панкреатит с амилазой не менее чем в 3 раза выше верхней границы нормы более чем через 24 часа после процедуры, требующий госпитализации или продления запланированной госпитализации». Freeman и соавт. предложили использовать липазу как альтернативу амилазе и определять клинический панкреатит как «новую или усилившуюся боль в животе» (это учитывает пациентов, которым ЭРХПГ выполняется на фоне острого панкреатита или обострения хронического). Градация тяжести по консенсусному определению неидеальна, так как основана преимущественно на длительности госпитализации.
- Диагноз ПЭП (по пересмотренной Атлантской классификации)
- требует наличия 2 из 3 критериев: (i) боль в животе, характерная для острого панкреатита (остро возникшая стойкая сильная эпигастральная боль, часто иррадиирующая в спину); (ii) активность сывороточной липазы или амилазы не менее чем в 3 раза выше ВГН; (iii) характерные признаки острого панкреатита при КТ с контрастированием (реже — при МРТ или трансабдоминальном УЗИ).
- Роль КТ с контрастированием
- требуется, если боль в животе убедительно указывает на острый панкреатит, но активность амилазы и/или липазы менее чем в 3 раза выше ВГН.
- Степени тяжести
- Атлантская классификация выделяет три степени тяжести по наличию/отсутствию органной недостаточности (и её длительности) и локальных/системных осложнений. Альянс PANCREA предложил четыре степени тяжести на основе локальных (некроз) и системных (сердечно-сосудистая, почечная, дыхательная недостаточность) осложнений.
2.Частота, факторы риска и тяжесть ПЭП
Частота
Панкреатит — самое частое осложнение ЭРХПГ с частотой 3,5 % у неотобранных пациентов; в ~90 % случаев он лёгкой или средней тяжести. (Положение 2010; в 2014 г. без изменений.)
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Pancreatitis is the most frequent complication after ERCP with an incidence of 3.5 % in unselected patients; it is of mild or moderate severity in approximately 90 % of cases.
По систематическому обзору 21 проспективного исследования (>16 000 пациентов) частота ПЭП составила 3,47 % (95% ДИ 3,19–3,75 %). У неотобранных пациентов ПЭП бывает лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым в 45 %, 44 % и 11 % случаев соответственно; летальность при ПЭП — 3 % (95% ДИ 1,65–4,51 %). Новые данные схожи: в бенчмаркинг-программе ПЭП зафиксирован в 4,2 % из 13 513 процедур.
Объём ЭРХПГ в стационаре и у эндоскописта
Нет доказательств влияния объёма ЭРХПГ в стационаре на частоту ПЭП; данные о связи частоты ПЭП с объёмом у эндоскописта противоречивы. Низкий годовой объём (у эндоскопистов и центров) ассоциирован с более высокой частотой неудач ЭРХПГ (уровень доказ. 2+, без изменений в 2014 г.). Шведское проспективное исследование 12 718 процедур не выявило значимой разницы частоты ПЭП между центрами с низким (<100 ЭРХПГ/год), средним и высоким (>500/год) объёмом. В многоцентровом исследовании (3635 ЭРХПГ) частота ПЭП в центрах высокого и низкого объёма не различалась значимо (3,9 % против 3,1 %), но результат искажён большей долей пациентов высокого риска в центрах высокого объёма.
Факторы риска (пациент- и процедура-зависимые)
Факторы риска ПЭП независимы и действуют синергически (совокупно повышают риск). Freeman и соавт. рассчитали, что наивысший риск ПЭП (42 %) — у женщин с нормальным билирубином, подозрением на ДСО и трудной билиарной канюляцией.
Табл. 1. Независимые факторы риска ПЭП: скорректированное ОШ (95% ДИ) и объединённая частота ПЭП при наличии vs. отсутствии фактора
| Фактор риска | ОШ (95% ДИ) | Частота ПЭП (есть vs. нет) |
|---|---|---|
| Пациент: подозрение на ДСО (SOD) — достоверный | 1,91 (1,37–2,65) | 8,6 % vs. 2,5 % |
| Пациент: женский пол — достоверный | 3,5 (1,1–10,6) | 4,0 % vs. 2,1 % |
| Пациент: панкреатит в анамнезе — достоверный | 2,46 (1,93–3,12) | 6,7 % vs. 3,8 % |
| Пациент: ПЭП в анамнезе — вероятный | 8,7 (3,2–23,86) | 30 % vs. 3,5 % |
| Пациент: молодой возраст — вероятный | ОШ 1,09–2,87 | 6,2 % vs. 2,6 % |
| Пациент: нерасширенные внепечёночные протоки — вероятный | — | 3,8 % vs. 2,3 % |
| Пациент: отсутствие хронического панкреатита — вероятный | 1,87 (1,00–3,48) | 4,0 % vs. 3,1 % |
| Пациент: нормальный билирубин — вероятный | 1,89 (1,22–2,93) | 4,15 % vs. 1,43 % |
| Процедура: попытки канюляции >10 мин — достоверный | 1,76 (1,13–2,74) | 10,8 % vs. 3,8 % |
| Процедура: проходы панкреатического проводника >1 — достоверный | 2,77 (1,79–4,30) | 9,5 % vs. 2,9 % |
| Процедура: инъекция в панкреатический проток — достоверный | 2,2 (1,60–3,01) | 3,3 % vs. 1,7 % |
| Процедура: прекатт-сфинктеротомия — вероятный | 2,3 (1,4–3,7) | 5,3 % vs. 3,1 % |
| Процедура: панкреатическая сфинктеротомия — вероятный | 3,07 (1,64–5,75) | 2,6 % vs. 2,3 % |
| Процедура: билиарная баллонная дилатация сфинктера — вероятный | 4,51 (1,51–13,46) | 9,3 % vs. 2,6 % |
| Процедура: неудачная санация протока от камней — вероятный | 3,35 (1,33–9,10) | 1,7 % vs. 1,6 % |
| Процедура: внутрипротоковое УЗИ (IDUS) — вероятный | 2,41 (1,33–4,39) | 8,37 % vs. 2,76 % |
Попытки канюляции длительностью уже >5 минут могут повышать частоту ПЭП (11,7 % vs. 2,7 % при ≥5 мин vs. <5 мин). Растут данные, что прекатт-сфинктеротомия сама по себе не является достоверным фактором риска — повышенный риск связан с предшествовавшими прекатту попытками канюляции. Игольчатая сфинктеротомия по ряду исследований независимым фактором риска не оказалась.
Предикция ПЭП
Значения сывороточной амилазы или липазы менее 1,5 и 4 ВГН соответственно, полученные через 2–4 часа после ЭРХПГ, имеют очень высокую отрицательную предсказательную ценность в отношении ПЭП (уровень доказ. 2+). ESGE предлагает определять амилазу или липазу через 2–6 часов после ЭРХПГ у пациентов с болью, которых планируют выписать в день процедуры; пациентов со значениями амилазы/липазы менее 1,5 и 4 ВГН соответственно можно выписать без опасений по поводу риска ПЭП.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests testing serum amylase or lipase 2–6 hours after ERCP in patients presenting with pain and who are to be discharged on the day of ERCP; patients with amylase or lipase values less than 1.5 and 4 times the ULN, respectively, can be discharged without concern about risk of PEP.
3.Фармакологическая профилактика
НПВП (диклофенак, индометацин) — доказанно эффективны
НПВП снижают частоту ПЭП у пациентов как высокого, так и низкого риска; эффективная профилактика показана только для диклофенака или индометацина, вводимых ректально (уровень доказ. 1++). ESGE рекомендует рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ всем пациентам без противопоказаний.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends routine rectal administration of 100 mg of diclofenac or indomethacin immediately before or after ERCP in all patients without contraindication.
В трёх мета-анализах, объединивших 4 РКИ (100 мг диклофенака или индометацина ректально vs. плацебо), ПЭП развился у 4,4 % в группах лечения против 12,5 % в группах плацебо: объединённый относительный риск (ОР) 0,36 (95% ДИ 0,22–0,60), ЧБНЛ для предотвращения одного эпизода ПЭП — 15. Схемы «сразу после» (диклофенак) и «сразу до» (индометацин) дали схожие результаты. Нежелательных явлений, связанных с НПВП, не зарегистрировано. В крупном РКИ у пациентов высокого риска ректальный индометацин снизил ПЭП с 16,9 % до 9,2 % (p = 0,005), а среднетяжёлый/тяжёлый ПЭП — с 8,8 % до 4,4 % (p = 0,03). Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы), напротив, неэффективны.
Табл. 2. Мета-анализы (2009 и позже) эффекта НПВП на ПЭП
| Автор, год | Исслед. (пациентов) | ПЭП: НПВП vs. плацебо | ОШ (95% ДИ) | ЧБНЛ |
|---|---|---|---|---|
| Dai, 2009 | 6 (1300) | 8,9 % vs. 16,8 % | 0,46 (0,32–0,65) | н/д |
| Ding, 2012 | 10 (2269) | 8,0 % vs. 13,9 % | 0,57 (0,38–0,86) | 17 |
| Yaghoobi, 2013 | 4 (1470) | 5,1 % vs. 10,3 % | 0,49 (0,34–0,71) | 20 |
| Sun, 2013 | 7 (1846) | 6,4 % vs. 16,0 % | 0,45 (0,34–0,61) | н/д |
| Yuhara, 2014 | 9 (1981) | 7,8 % vs. 16,0 % | 0,55 (0,43–0,72) | н/д |
| Sethi, 2014 | 7 (2133) | 6,6 % vs. 15,1 % | 0,44 (0,34–0,57) | 11 |
В post hoc анализе РКИ ректальные НПВП в монорежиме оказались эффективнее и дешевле, чем профилактический панкреатический стент в монорежиме или в комбинации с НПВП. Однако авторы предостерегли не менять практику на основании этого наблюдения: качество доказательств post hoc ниже, чем самого РКИ, поддержавшего добавление индометацина к стентированию в случаях высокого риска.
Соматостатин и октреотид — возможно эффективны
Часть мета-аналитических данных, по-видимому, поддерживает пользу соматостатина и октреотида для предотвращения ПЭП, но их клиническое применение нельзя рекомендовать, кроме хорошо отобранных случаев, из-за разнородности данных по путям/дозам и чрезмерно высоких значений ЧБНЛ.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Some meta-analytical results seem to support the benefit of somatostatin and octreotide for averting PEP but their clinical use cannot be recommended except in well selected cases, owing to discordant data from different routes or dosages and the excessively high NNT values.
В обновлённом мета-анализе значимого снижения ПЭП не было ни для соматостатина vs. плацебо (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,32–1,03), ни для октреотида vs. плацебо (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,41–1,30). Подгрупповые анализы, однако, указывают на возможный эффект отдельных схем: октреотид в дозе ≥0,5 мг (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,28–0,73; ЧБНЛ 25), тогда как в дозе <0,5 мг неэффективен. Соматостатин снижал риск при высоких дозах (3 мг инфузией за 12 ч) или низких болюсных (250 мкг), особенно у пациентов относительно высокого риска — при инъекции в панкреатический проток (ОШ 0,35; 95% ДИ 0,15–0,82) и билиарной сфинктеротомии (ОШ 0,33; 95% ДИ 0,16–0,70).
Ингибиторы протеаз (габексат, улинастатин, нафамостат)
Часть мета-аналитических данных, по-видимому, поддерживает пользу габексата и улинастатина в высоких дозах, но их клиническое применение нельзя рекомендовать из-за разнородности данных. Новый ингибитор протеаз нафамостат, вероятно, эффективен для профилактики ПЭП у пациентов низкого риска, но не высокого.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Some meta-analytical results seem to support the benefit of gabexate and ulinastatin at high doses for averting PEP but their clinical use cannot be recommended owing to the discordance of the data. A novel protease inhibitor, nafamostat, is likely effective for preventing PEP in patients at low risk of PEP but not in high risk patients.
При достаточных дозах эффект появлялся: улинастатин ≥150 000 ЕД (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,81; ЧБНЛ 6); габексат при медленной инфузии высокой дозы ≥150 000 ЕД (ОШ 0,44; ЧБНЛ 7) или быстрой инфузии низкой дозы (ОШ 0,37; ЧБНЛ 6). Нафамостат снижал частоту ПЭП в целом (ОР 0,47; 95% ДИ 0,33–0,67), но при объединении данных по пациентам высокого риска разница с плацебо была незначимой (8,9 % vs. 13,1 %; p = 0,12).
Препараты, влияющие на давление сфинктера Одди (GTN, топический эпинефрин)
Глицерил тринитрат (GTN) может быть эффективен для профилактики ПЭП при сублингвальном введении. Топический эпинефрин может быть эффективен при чисто диагностической ЭРХПГ. ESGE не рекомендует рутинное применение GTN или эпинефрина для профилактики ПЭП. По ботулотоксину, лидокаину и нифедипину — без изменений.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Glyceryl trinitrate (GTN) may be effective in preventing PEP when administered sublingually. Topical epinephrine may be effective to prevent PEP in purely diagnostic ERCP. ESGE does not recommend the routine use of GTN or of epinephrine for PEP prophylaxis.
GTN в целом снижает ПЭП (в одном мета-анализе ОР 0,67; 95% ДИ 0,52–0,87), но неэффективен в отношении среднетяжёлого/тяжёлого ПЭП; сублингвальный путь эффективнее трансдермального и топического (ОР 0,47; 95% ДИ 0,28–0,78), тогда как трансдермальный GTN значимого снижения не даёт. Топический эпинефрин (0,02 %, 20 мл на папиллу) при диагностической ЭРХПГ в объединённом анализе снижал ПЭП (ОШ 0,25; ЧБНЛ 15), но РКИ имели методологические ограничения (только диагностическая ЭРХПГ, без проводника, очень долгая канюляция), поэтому рутинно не рекомендуется.
Антибиотики, интенсивная гидратация, заведомо неэффективные препараты
Антибиотики не доказали эффективности в профилактике ПЭП; нужны дополнительные данные.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Antibiotics have not been proven effective in PEP prophylaxis; further data are needed.
Интенсивная перипроцедурная гидратация раствором Рингер-лактата в пилотном исследовании (62 пациента) предотвращала ПЭП: у получавших агрессивную гидратацию ПЭП не развился ни у кого против 17 % при стандартной гидратации (p = 0,016), без признаков перегрузки объёмом; нужны крупные РКИ. Заведомо неэффективны (не рекомендуются): глюкокортикоиды, антиоксиданты (аллопуринол, N-ацетилцистеин, бета-каротин), гепарин, интерлейкин-10, а также ботулотоксин, лидокаин, нифедипин и ряд противовоспалительных (пентоксифиллин, семапимод и др.).
4.Профилактическое панкреатическое стентирование
Профилактическое панкреатическое стентирование снижает риск ПЭП в группах высокого и смешанного риска; оно практически устраняет риск тяжёлого ПЭП. Стенты 5 Fr эффективнее стентов 3 Fr в профилактике ПЭП. ESGE рекомендует установку панкреатических стентов 5 Fr в случаях высокого риска ПЭП. Отхождение стента из панкреатического протока следует проверить в течение 5–10 дней после установки, а задержавшиеся стенты — своевременно удалить эндоскопически.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the placement of 5-Fr pancreatic stents in cases at high risk of PEP. Passage of the stent from the pancreatic duct should be evaluated within 5 to 10 days of placement and retained stents should be promptly removed endoscopically.
Мета-анализы подтверждают: у пациентов высокого риска профилактическое стентирование значимо снижает частоту ПЭП (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,24–0,81; абсолютное снижение риска 12,0 %). В РКИ (201 пациент) частота ПЭП составила 3,2 % в группе стента против 13,6 % без стента (p = 0,019), а риск тяжёлого ПЭП практически устранялся. Стентирование экономически оправдано только у пациентов высокого риска.
Оптимальные характеристики стента: вероятность быть самым эффективным для 5 Fr vs. 3 Fr — 96,8 % vs. 3,1 %; 5-Fr одиночные «pigtail» без фланцев и 5-Fr прямые с фланцами дают схожие результаты, а установка 5 Fr проще и требует меньше проводников. Стент должен оставаться на месте минимум 12–24 часа: удаление в конце ЭРХПГ нивелирует защиту, ранняя наружная миграция также может привести к ПЭП. Нежелательные явления попыток стентирования: ПЭП, повреждение протока стентом, внутренняя миграция (удаление проксимально мигрировавших стентов малого диаметра технически сложно). Важно: в сетевом мета-анализе стентирование в монорежиме уступало НПВП в монорежиме, а добавление стентирования к НПВП дополнительного снижения риска не давало.
5.Техника ЭРХПГ
Положение пациента, число попыток канюляции
Нет доказательств влияния положения пациента на частоту ПЭП (рекомендаций не даётся). Травма при повторных попытках билиарной канюляции доказанно является фактором риска ПЭП, поэтому число попыток должно быть минимальным (класс B). Техника «рандеву» уменьшает травму канюляции: в шведском исследовании она снижала риск ПЭП с 3,6 % до 2,2 % (ОШ 0,5; 95% ДИ 0,2–0,9; p = 0,02).
ESGE рекомендует держать число попыток канюляции как можно меньшим.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends keeping the number of cannulation attempts as low as possible.
Контрастное вещество, углекислый газ
Инъекция контраста в панкреатический проток — независимый предиктор ПЭП (ОР 2,2; 95% ДИ 1,60–3,01); при непреднамеренной или необходимой инъекции число инъекций и объём контраста в панкреатический проток должны быть минимальными (класс B). Низкоосмолярные контрасты дороже и не снижают частоту ПЭП по сравнению с высокоосмолярными — их рутинное применение не рекомендуется (класс B). Углекислый газ (CO₂) вместо воздуха для инсуффляции не влияет на частоту ПЭП, но снижает частоту и тяжесть постпроцедурной боли в животе; рекомендуется для инсуффляции, особенно при амбулаторной ЭРХПГ, чтобы уменьшить боль и избежать путаницы с ПЭП (класс B).
Техника канюляции, электрохирургический ток
Для глубокой билиарной канюляции проводниковая (wire-guided) техника снижает риск ПЭП и повышает успех первичной канюляции по сравнению со стандартным контраст-ассистированным методом (уровень доказ. 1++) — она рекомендуется (класс A). В расширенном мета-анализе 12 РКИ (3450 пациентов) проводниковый метод значимо снижал ПЭП (ОР 0,51; 95% ДИ 0,32–0,82), повышал успех первичной канюляции и уменьшал число прекаттов без роста прочих осложнений. Тип электрохирургического тока (чисто режущий или смешанный) не влияет на частоту постсфинктеротомического панкреатита; смешанный ток рекомендуется для билиарной сфинктеротомии, особенно у пациентов с высоким риском кровотечения (класс A), так как чисто режущий ток чаще сопровождается кровотечением.
Трудная билиарная канюляция: определение
ESGE рекомендует, чтобы будущие исследования определяли трудную билиарную канюляцию при интактной папилле как любое из: попытки канюляции длительностью >5 минут, >5 попыток или 2 прохода панкреатического проводника.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that future studies define difficult biliary cannulation in an intact papilla as any of the following: cannulation attempts of duration > 5 minutes, > 5 attempts, or 2 pancreatic guidewire passages.
Любой из этих факторов ассоциирован с частотой ПЭП >10 % при проводниковой канюляции нативной папиллы. Опции при трудной канюляции: настойчивые попытки стандартными методами, установка панкреатического проводника (с билиарной канюляцией через проводник — техника «двух проводников», DGW, или через инъекцию контраста), прекатт различных типов, повторная ЭРХПГ через 24–48 ч, направление к другому эндоскописту.
Панкреатический проводник (PGW)
При трудной билиарной канюляции установка панкреатического проводника (PGW) обеспечивает билиарную канюляцию в доле случаев, схожей с настойчивыми попытками стандартной техникой (или прекаттом как резервом), но риск ПЭП, вероятно, выше; в этих условиях ПЭП эффективно предотвращается профилактическим панкреатическим стентированием (уровень доказ. 1−). ESGE предлагает ограничить использование PGW как резервной техники случаями повторной непреднамеренной канюляции панкреатического протока; при использовании этого метода глубокую билиарную канюляцию следует выполнять проводником, а не контраст-ассистированным методом, и установить профилактический панкреатический стент.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests restricting the use of a PGW as a backup technique to cases with repeated inadvertent cannulation of the pancreatic duct; if this method is used, deep biliary cannulation should be attempted using a guidewire rather than the contrast-assisted method and a prophylactic pancreatic stent should be placed.
Прекатт-сфинктеротомия
ESGE предлагает, чтобы игольчатая фистулотомия была предпочтительной техникой прекатта у пациентов с жёлчным протоком, расширенным вплоть до папиллы. Конвенциональный прекатт и транспанкреатическая сфинктеротомия имеют схожие показатели успеха и осложнений; если выбран конвенциональный прекатт и панкреатическая канюляция достигается легко, ESGE предлагает попытаться установить панкреатический стент малого диаметра (3 Fr или 5 Fr) для ориентира разреза и оставить его на месте минимум на 12–24 часа.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that needle-knife fistulotomy should be the preferred precut technique in patients with a bile duct dilated down to the papilla. Conventional precut and transpancreatic sphincterotomy present similar success and complication rates; if conventional precut is elected and pancreatic cannulation is easily obtained, ESGE suggests attempting to place a small-diameter (3-Fr or 5-Fr) pancreatic stent to guide the cut and leaving the pancreatic stent in place at the end of ERCP for a minimum of 12–24 hours.
Ранний прекатт при трудной канюляции ассоциирован с меньшей частотой ПЭП, чем настойчивые попытки стандартным подходом (2,5 % vs. 5,3 %; ОШ 0,47; 95% ДИ 0,24–0,91), при схожих общих показателях успеха и осложнений. По ретроспективным данным, риск ПЭП после фистулотомии ниже (2,6 %), чем после конвенционального прекатта (20,9 %) и панкреатической септотомии (22,4 %). При игольчатой фистулотомии осложнения (в основном ПЭП) растут с уменьшением диаметра ОБП — до 14 % при диаметре <4 мм.
Баллонная дилатация вместо сфинктеротомии (EPBD)
По сравнению с эндоскопической сфинктеротомией EPBD баллонами малого калибра (≤10 мм) ассоциирована с бóльшим числом ПЭП, меньшим кровотечением и меньшим числом поздних рецидивов камней; риск ПЭП обратно связан с длительностью EPBD (уровень доказ. 1++). ESGE не рекомендует EPBD как альтернативу сфинктеротомии при рутинной ЭРХПГ, но она может быть выгодна у отдельных пациентов; при её использовании длительность дилатации должна превышать 1 минуту.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend endoscopic papillary balloon dilation as an alternative to sphincterotomy in routine ERCP, but it may be advantageous in selected patients; if this technique is used, the duration of dilation should be longer than 1 minute.
EPBD может быть выгодна при коагулопатии (меньше кровотечений), для сохранения функции сфинктера Одди у молодых и при изменённой анатомии (Бильрот II). Короткая EPBD (≤1 мин) ассоциирована с более высоким риском ПЭП (ОШ 3,87; 95% ДИ 1,08–13,84), тогда как длинная (>1 мин) — нет (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,56–2,35). Рецидивы камней реже после EPBD, чем после сфинктеротомии (ОШ 0,48; 95% ДИ 0,26–0,90).
Для извлечения трудных жёлчных камней эндоскопическая сфинктеротомия + баллонная дилатация большим баллоном имеет риск ПЭП, схожий со сфинктеротомией отдельно; при этом ниже риск кровотечения и, возможно, ниже общая заболеваемость, и реже требуется механическая литотрипсия. ESGE предлагает выполнять сфинктеротомию + дилатацию большим баллоном вместо одной сфинктеротомии для извлечения отдельных трудных жёлчных камней.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests performing endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation in place of endoscopic sphincterotomy alone for the extraction of selected difficult biliary stones.
Манометрия сфинктера Одди (СО)
ESGE рекомендует, чтобы все пациенты, которым ЭРХПГ выполняется по поводу известной или подозреваемой дисфункции сфинктера Одди (ДСО), получали ректальные НПВП в сочетании с панкреатическим стентированием. Панкреатическую манометрию сфинктера Одди следует выполнять модифицированным трёхпросветным перфузионным катетером с одновременной аспирацией или микротрансдюсерным (неперфузионным) катетером.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that all patients undergoing ERCP for known or suspected sphincter of Oddi dysfunction (SOD) receive rectal NSAIDs combined with pancreatic stenting. Pancreatic sphincter of Oddi manometry should be done using a modified triple-lumen perfusion catheter with simultaneous aspiration or a microtransducer catheter (non-water-perfused).
Пациенты с известной/подозреваемой ДСО имеют высокий риск ПЭП независимо от выполнения манометрии. Билиарная манометрия риск ПЭП, по-видимому, не повышает; панкреатическая — повышает в зависимости от техники (при водно-перфузионных катетерах непрерывная аспирация из протока предотвращает переполнение — фактор риска). Наиболее доказательный подход в случаях высокого риска — комбинация ректальных НПВП и профилактического стентирования: в РКИ у получавших индометацин + стент частота ПЭП 9,7 % против 16,1 % у получавших только стент (p = 0,04).
6.Выбор мер профилактики
ESGE рекомендует рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ всем пациентам без противопоказаний. Дополнительно, в случаях высокого риска ПЭП, следует настоятельно рассмотреть установку профилактического панкреатического стента 5 Fr. Сублингвальный GTN или 250 мкг соматостатина болюсно могут рассматриваться как опция в случаях высокого риска, если НПВП противопоказаны, а профилактическое панкреатическое стентирование невозможно или не удалось.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends routine rectal administration of 100 mg of diclofenac or indomethacin immediately before or after ERCP in all patients without contraindication. In addition to this, in cases at high risk for PEP, the placement of a 5-Fr prophylactic pancreatic stent should be strongly considered. Sublingually administered GTN or 250 µg somatostatin given in bolus injection might be considered as an option in high risk cases if NSAIDs are contraindicated and if prophylactic pancreatic stenting is not possible or successful.
Условия высокого риска ПЭП
К высокому риску ПЭП относятся: эндоскопическая ампуллэктомия; известная или подозреваемая ДСО; панкреатическая сфинктеротомия; прекатт-билиарная сфинктеротомия; билиарная канюляция с панкреатическим проводником; эндоскопическая баллонная сфинктеропластика; наличие более трёх факторов риска из Табл. 1 (достоверных или вероятных). Процедуры и состояния, не удовлетворяющие этим критериям, считаются низким риском ПЭП.
Клинический перенос официального гайдлайна ESGE (Endoscopy 2014; 46: 799–815), обновляющего рекомендации 2010 г. Лицензия первоисточника закрытая (© Georg Thieme Verlag KG, all rights reserved). Все рекомендации и положения переведены дословно с английским оригиналом; градация — по оксфордской шкале первоисточника («Recommendation grade A–D», «Evidence level 1++…4»), а не по GRADE. Весь клинический массив (частота, факторы риска, пороги предикции, препараты с показателями RR/ОШ/ЧБНЛ, стентирование, техника) перенесён подробно в собственных формулировках. Полный PDF-первоисточник приложен по ссылке «Первоисточник». Не переносятся список литературы и методология разработки.