Основные рекомендации (сводка)
Официальное заявление ESGE
Настоящее руководство является официальным заявлением Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Оно посвящено профилактике панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (пост-ЭРХПГ панкреатита).
1. ESGE рекомендует рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ у всех пациентов без противопоказаний. Дополнительно к этому при высоком риске пост-ЭРХПГ панкреатита (ПЭП) следует настоятельно рассмотреть установку профилактического панкреатического стента 5 Fr. Сублингвально введённый глицерил тринитрат либо 250 мкг соматостатина болюсной инъекцией могут рассматриваться как опция в случаях высокого риска, если нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) противопоказаны и если профилактическое панкреатическое стентирование невозможно или неуспешно.
2. ESGE рекомендует удерживать число попыток канюляции на как можно более низком уровне.
3. ESGE предлагает ограничить применение панкреатического проводника как резервной методики билиарной канюляции случаями повторной непреднамеренной канюляции панкреатического протока; если этот метод используется, глубокую билиарную канюляцию следует пытаться выполнить с помощью проводника, а не контраст-ассистированным методом, и следует установить профилактический панкреатический стент.
4. ESGE предлагает, что игольчатая фистулотомия должна быть предпочтительной методикой прекат у пациентов с расширенным вплоть до папиллы желчным протоком. Конвенциональный прекат и транспанкреатическая сфинктеротомия имеют схожие частоты успеха и осложнений; если избран конвенциональный прекат и панкреатическая канюляция легко достигается, ESGE предлагает попытаться установить панкреатический стент малого диаметра (3 Fr или 5 Fr) для направления разреза и оставить панкреатический стент на месте в конце ЭРХПГ минимум на 12–24 часа.
5. ESGE не рекомендует эндоскопическую баллонную дилатацию папиллы как альтернативу сфинктеротомии при рутинной ЭРХПГ, но она может быть выгодна у отдельных пациентов; если эта методика используется, длительность дилатации должна превышать 1 минуту.
1.Введение
Руководство по профилактике пост-ЭРХПГ панкреатита (ПЭП), выпущенное Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) в 2010 г., было направлено на предоставление квалифицированной основы для гастроинтестинальных эндоскопистов, чтобы принимать меры к минимизации частоты и тяжести ПЭП. Незадолго до публикации руководства ESGE, по сообщениям, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) редко применялись в клинической практике для профилактики ПЭП (16 % респондентов опроса, проведённого в июне 2009 г.), и это объяснялось участниками опроса недостатком достаточных данных. Аналогично, в национальном австрийском опросе по ЭРХПГ профилактика ПЭП проводилась лишь у 4,0 % пациентов в 2010 г. и у 7,0 % пациентов в 2011 г. Более недавний опрос из Великобритании обнаружил, что доля эндоскопистов, применяющих НПВП, выросла до 34,6 % в 2012 г. Очевидно, что профилактические меры против ПЭП всё ещё существенно недоиспользуются в повседневной клинической практике. При этом ПЭП по-прежнему остаётся наиболее частым и тяжёлым осложнением, встречающимся после ЭРХПГ.
Новые доказательства, ставшие доступными с момента публикации руководства ESGE в 2010 г., обсуждаются в настоящем обновлении, и выпускаются новые рекомендации.
2.Методология
ESGE заказало настоящее обновление руководства по профилактике ПЭП. Применялись методы, схожие с использованными в предыдущем руководстве. Для выявления публикаций по данной теме с 2009 г. выполнялся поиск литературы в PubMed/MEDLINE, в библиотеке Cochrane, Embase и в интернете. Поиск был сфокусирован на полностью опубликованных проспективных исследованиях, в частности рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и метаанализах. Ретроспективные анализы и пилотные исследования также включались, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями.
Затем уполномоченные авторы встретились один раз и впоследствии разработали обновлённое руководство. Председатели комитета по руководству (C.K., J.M.D.) работали с руководителями подгрупп (C.K., T.M., A.A., T.M., P.T., T.B., J.M.D.), которые разработали черновые предложения, распространённые и рецензированные электронно. В мае 2014 г. черновик, подготовленный C.K. и J.M.D., был направлен всем членам группы. После согласования окончательной версии рукопись была направлена всем индивидуальным членам ESGE и обществам-членам ESGE и рецензирована двумя экспертами, отобранными Управляющим советом ESGE. После внесения замечаний рукопись была направлена в журнал Endoscopy для публикации. Окончательная формулировка документа руководства согласована всеми уполномоченными авторами.
3.Определения
Заявление 2014 г.: В настоящее время могут использоваться два определения ПЭП, ни одно из которых не является идеальным в контексте ПЭП: консенсусное определение и градация тяжести ПЭП по Cotton и соавт. и более недавнее пересмотренное Атлантское международное консенсусное определение и классификация острого панкреатита.
Комментарий: Заявление 2010 г.: отсутствовало.
Обоснование
Консенсусное определение и градация тяжести ПЭП, разработанные Cotton и соавт., используются более 20 лет. Они позволили стандартизировать сообщение о частоте и тяжести ПЭП. Пост-ЭРХПГ панкреатит изначально определялся как «клинический панкреатит с амилазой как минимум втрое выше верхней границы нормы более чем через 24 часа после процедуры, требующий госпитализации или продления запланированной госпитализации». Различные модификации были введены Freeman и соавт., предложившими использовать липазу как возможную альтернативу амилазе и определять клинический панкреатит как «новую или усилившуюся боль в животе», тем самым принимая во внимание пациентов, которым ЭРХПГ выполняется на фоне острого панкреатита или обострения хронического панкреатита. Система градации тяжести ПЭП по консенсусному определению не идеальна, поскольку она главным образом основана на длительности госпитализации.
Новая информация с 2009 г.
Атлантская классификация острого панкреатита была обновлена в 2012 г. Хотя эта классификация даёт чёткие определения для классификации острого панкреатита, её ограничения включают то, что она не разрабатывалась в первую очередь для определения ПЭП. Кроме того, польза контраст-усиленной компьютерной томографии (КТ) не была продемонстрирована в контексте ПЭП (контраст-усиленная КТ требуется, если боль в животе настоятельно предполагает наличие острого панкреатита, но активность сывороточной амилазы и/или липазы менее чем втрое превышает верхнюю границу нормы [ВГН]). Согласно этой классификации, диагноз ПЭП требует двух из трёх следующих критериев: (i) боль в животе, соответствующая острому панкреатиту (острое начало стойкой, тяжёлой эпигастральной боли, часто иррадиирующей в спину); (ii) активность сывороточной липазы или амилазы как минимум втрое выше ВГН; и (iii) характерные признаки острого панкреатита при контраст-усиленной КТ и, менее часто, при магнитно-резонансной томографии или трансабдоминальной ультрасонографии. Эта классификация определяет три степени тяжести на основании наличия или отсутствия органной недостаточности (плюс её длительности) и локальных или системных осложнений.
Проспективное исследование показало, что два представленных выше определения плохо коррелируют между собой.
Альянс Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA) определил четыре степени тяжести панкреатита на основании наличия или отсутствия осложнений — как локальных (некроз поджелудочной железы и/или перипанкреатической ткани), так и системных (кардиоваскулярная, почечная или дыхательная органная недостаточность).
4.1.Частота ПЭП
Заявление 2010 г. (без изменений в 2014 г.): Панкреатит — наиболее частое осложнение после ЭРХПГ с частотой 3,5 % у неотобранных пациентов; он имеет лёгкую или умеренную тяжесть приблизительно в 90 % случаев.
Обоснование
Данные о частоте и тяжести ПЭП главным образом основывались на систематическом обзоре 21 проспективного исследования с участием более 16 000 пациентов. Пост-ЭРХПГ панкреатит оказался наиболее частым осложнением после ЭРХПГ с частотой 3,47 % (95 % доверительный интервал [95 % ДИ] 3,19 %–3,75 %). На основании данных исследований, включавших неотобранных пациентов, ПЭП имеет лёгкую, умеренную и тяжёлую степень в 45 %, 44 % и 11 % случаев соответственно. Смерть наступает в 3 % случаев ПЭП (95 % ДИ 1,65 %–4,51 %).
Новая информация с 2009 г.
Появилось мало новых данных, и они дали схожие результаты. В программе бенчмаркинга ЭРХПГ ПЭП, по сообщениям, возник в 4,2 % из 13 513 неотобранных процедур. В ретроспективном исследовании 886 процедур у 39 пациентов (4,4 %) был диагностирован панкреатит — лёгкого, умеренного и тяжёлого типа в 69 %, 23 % и 8 % соответственно.
4.2.Стратификация риска
4.2.1 Объём ЭРХПГ в клинике и у эндоскописта
Заявление 2010 г. (без изменений в 2014 г.): Доказательств того, что объём ЭРХПГ в клинике влияет на частоту ПЭП, нет; данные о потенциальной связи между частотой ПЭП и числом случаев у эндоскописта противоречивы. Низкие годовые объёмы — как у эндоскопистов, так и у центров — ассоциированы с более высокими частотами неудачи ЭРХПГ.
Факторы, которые могут влиять на исход ЭРХПГ и специфически связаны с объёмом процедур в клинике, включают доступность оборудования и адекватность анестезии, эндоскопической и радиологической поддержки и сестринской помощи. Число ЭРХПГ, выполняемых во многих центрах, не столь велико, как принято считать: в трёх крупных (региональных или национальных) исследованиях медианное годовое число ЭРХПГ составляло от 49 до 235. В одном крупном исследовании медианное годовое число ЭРХПГ на эндоскописта составило 111, и 40 % эндоскопистов выполняли менее 50 сфинктеротомий в год.
Многофакторные анализы двух проспективных аудитов, выполненных в Англии и Италии (66 и 9 центров соответственно), не обнаружили значимой связи между годовым объёмом ЭРХПГ в клинике и частотой ПЭП.
Новая информация с 2009 г. Проспективное шведское исследование 12 718 процедур не показало значимого различия частот ПЭП в центрах с низким (< 100 ЭРХПГ/год), средним и высоким (> 500 ЭРХПГ/год) объёмом. В проспективном многоцентровом исследовании, включившем 3635 ЭРХПГ в 11 центрах высокого объёма (> 200 ЭРХПГ/год) и 10 центрах низкого объёма (медиана 275 и 45 ЭРХПГ/год соответственно), значимого различия в частоте ПЭП не было (3,9 % против 3,1 %). Однако эти результаты были искажены, поскольку более высокая доля пациентов высокого риска ПЭП лечилась в центрах высокого объёма. В этом исследовании частоты ПЭП значимо не различались между экспертными и неэкспертными операторами (3,8 % против 5,5 % соответственно; P = 0,34).
4.2.2 Факторы риска ПЭП, связанные с пациентом и процедурой
Заявление 2014 г.: Факторы риска ПЭП, в частности связанные с процедурой (попытки канюляции длительностью > 10 минут и проведения панкреатического проводника > 1), обновлены в таблице 1. Факторы риска синергически повышают риск ПЭП.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Независимые факторы риска ПЭП, связанные с пациентом и процедурой, перечислены в таблице 1. Факторы риска синергически повышают риск ПЭП (уровень доказательств 1+).
Таблица 1. Независимые факторы риска пост-ЭРХПГ панкреатита (ПЭП). Скорректированные отношения шансов (в скобках — 95 % доверительные интервалы, если не указано иное); объединённая частота ПЭП у пациентов с фактором риска против пациентов без него
| Фактор риска | Скорректированное ОШ (95 % ДИ) | Частота ПЭП: с фактором / без фактора |
|---|---|---|
| Связанные с пациентом — определённые факторы риска | ||
| Подозреваемая дисфункция сфинктера Одди (ДСО) | 1,91 (1,37–2,65) | 8,6 % против 2,5 % |
| Женский пол | 3,5 (1,1–10,6) | 4,0 % против 2,1 % |
| Панкреатит в анамнезе | 2,46 (1,93–3,12) | 6,7 % против 3,8 % |
| Связанные с пациентом — вероятные факторы риска | ||
| ПЭП в анамнезе | 8,7 (3,2–23,86) | 30 % против 3,5 % |
| Более молодой возраст | Диапазон ОШ 1,09–2,87 | 6,2 % против 2,6 % |
| Нерасширенные внепечёночные желчные протоки | — | 3,8 % против 2,3 % |
| Отсутствие хронического панкреатита | 1,87 (1,00–3,48) | 4,0 % против 3,1 % |
| Нормальный сывороточный билирубин | 1,89 (1,22–2,93) | 4,15 % против 1,43 % |
| Связанные с процедурой — определённые факторы риска | ||
| Длительность попыток канюляции > 10 минут | 1,76 (1,13–2,74) | 10,8 % против 3,8 % |
| Проведения панкреатического проводника > 1 | 2,77 (1,79–4,30) | 9,5 % против 2,9 % |
| Панкреатическая инъекция | 2,2 (1,60–3,01) | 3,3 % против 1,7 % |
| Связанные с процедурой — вероятные факторы риска | ||
| Прекат-сфинктеротомия | 2,3 (1,4–3,7) | 5,3 % против 3,1 % |
| Панкреатическая сфинктеротомия | 3,07 (1,64–5,75) | 2,6 % против 2,3 % |
| Баллонная дилатация билиарного сфинктера | 4,51 (1,51–13,46) | 9,3 % против 2,6 % |
| Неудача очищения желчного протока от камней | 3,35 (1,33–9,10) | 1,7 % против 1,6 % |
| Внутрипротоковое УЗИ (IDUS) | 2,41 (1,33–4,39) | 8,37 % против 2,76 % |
Примечания к таблице 1
Для определённых или вероятных факторов риска скорректированные отношения шансов воспроизведены либо из работы Masci и соавт., либо из включённых исследований, определивших характеристику как независимый фактор риска. Объединённые частоты рассчитаны по данным всех включённых исследований, предоставивших достаточные данные для расчёта. Попытки канюляции длительностью > 5 минут уже могут повышать частоту ПЭП, как показано Halttunen и соавт. (11,7 % против 2,7 % для попыток канюляции ≥ 5 минут против < 5 минут соответственно). Растут доказательства того, что прекат-сфинктеротомия сама по себе не является определённым фактором риска ПЭП, а повышенный риск ПЭП связан с усилиями по канюляции, предшествовавшими прекат. Данные по внутрипротоковому УЗИ основаны на одном ретроспективном исследовании.
Обоснование. Независимые факторы риска ПЭП были представлены в таблице на основании данных метаанализа плюс данных пяти проспективных многоцентровых исследований, анализировавших потенциальные факторы риска ПЭП с помощью многофакторного анализа. Список не был исчерпывающим, поскольку не все потенциальные факторы риска были проанализированы. Например, ампуллэктомия в целом считается определённым фактором риска ПЭП на основании нескольких небольших проспективных исследований.
Поскольку факторы риска ПЭП были показаны как независимые при многофакторном анализе, они могут иметь кумулятивный эффект. Freeman и соавт. рассчитали скорректированное отношение шансов (ОШ) для различных комбинаций факторов риска, используя данные, проспективно собранные примерно с 2000 ЭРХПГ: наивысший риск ПЭП (42 %) обнаружен у пациенток женского пола с нормальным уровнем сывороточного билирубина, подозреваемой дисфункцией сфинктера Одди (ДСО) и трудной билиарной канюляцией.
Новая информация с 2009 г. Подозреваемая или известная дисфункция сфинктера Одди, женский пол, более молодой возраст и панкреатит в анамнезе — хорошо известные независимые факторы риска ПЭП. Недавнее проспективное исследование подтвердило эти находки. В крупной серии ЭРХПГ, включившей 11 497 процедур, ДСО подтверждена как независимый фактор риска. Недавно в шведском исследовании «случай–контроль» 12 718 процедур ЭРХПГ независимыми факторами риска были молодой возраст, женский пол, увеличенное время процедуры и плановая ЭРХПГ, тогда как процедуры рандеву снижали риск ПЭП. Другое проспективное многоцентровое исследование подтвердило независимые связанные с процедурой и пациентом факторы риска ПЭП (> 10 попыток канюляции папиллы Ватера, ОШ 14,9; ПЭП в анамнезе, ОШ 8,7; прекат, ОШ 3,1; канюляция панкреатического протока, ОШ 2,1). Некоторые из этих предикторов подтверждены в двух других исследованиях. Однако игольчатая сфинктеротомия оказалась не независимым фактором риска ПЭП.
Роль внутрипротокового УЗИ как фактора риска ПЭП остаётся неясной, но этот фактор был выявлен при многофакторном анализе (ОШ 2,41, P = 0,004) в ретроспективном анализе 2364 процедур ЭРХПГ. Новых данных о синергическом эффекте факторов риска ПЭП не появилось.
4.3.Предсказание ПЭП
Заявление 2014 г.: Значения сывороточной амилазы или липазы менее 1,5 и 4 ВГН соответственно, полученные через 2–4 часа после ЭРХПГ, имеют очень высокую отрицательную предсказательную ценность для ПЭП (уровень доказательств 2+). ESGE предлагает определять сывороточную амилазу или липазу через 2–6 часов после ЭРХПГ у пациентов с болью, которые должны быть выписаны в день ЭРХПГ; пациенты со значениями амилазы или липазы менее 1,5 и 4 ВГН соответственно могут быть выписаны без опасений по поводу риска ПЭП.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Значения сывороточной амилазы менее 1,5 ВГН, полученные через 2–4 часа после ЭРХПГ, практически исключают ПЭП; значения более 3 или 5 ВГН через 4–6 часов после ЭРХПГ имеют возрастающую положительную предсказательную ценность для ПЭП (уровень доказательств 2+). Рекомендуется определять сывороточную амилазу у пациентов, выписываемых в день ЭРХПГ; пациенты со значениями амилазы менее 1,5 ВГН могут быть выписаны без опасений по поводу риска ПЭП (класс рекомендации B).
Обоснование. Рекомендации основывались на пяти исследованиях, сообщивших схожие предсказательные значения на основании уровней сывороточной амилазы, полученных через 2–6 часов после ЭРХПГ. В одном исследовании ПЭП значения липазы при точке отсечения 4 ВГН имели отрицательную и положительную предсказательную ценность для ПЭП 99 % и 15 % соответственно.
Новая информация с 2009 г. Два исследования подтвердили предыдущие находки. Проспективное исследование из Бразилии, включившее 300 пациентов, показало, что сывороточная гиперамилазаемия < 1,5 ВГН через 4 часа и < 2 ВГН через 12 часов имела отрицательную предсказательную ценность 94 % в отношении развития ПЭП. Сывороточная гиперамилазаемия после ЭРХПГ имела плохую положительную предсказательную ценность для ПЭП. Ретроспективное исследование исследовало, в дополнение к 4-часовому уровню сывороточной амилазы после ЭРХПГ, влияние наличия панкреатограммы на предсказание ПЭП среди 886 ЭРХПГ; отрицательная предсказательная ценность сывороточной амилазы < 2,5 ВГН для умеренного или тяжёлого ПЭП составила 99,2 % и 100 % у пациентов, у которых панкреатограмма соответственно была и не была выполнена.
5.2.1.Фармакологическая профилактика: НПВП
Пост-ЭРХПГ панкреатит представляется неизбежным даже в руках экспертных эндоскопистов. Следовательно, попытки снизить частоту этого осложнения фармакологическим вмешательством должны продолжаться. Хотя лишь немногие препараты доказали эффективность в предотвращении ПЭП, мы признаём, что помимо эффективности на решение о выпуске клинической рекомендации влияют многочисленные факторы. В частности, при выпуске этих рекомендаций учитывались величина пользы, выраженная числом больных, которых нужно пролечить (ЧБНЛ), надёжность и согласованность подтверждающих РКИ, профиль безопасности препарата, простота его введения, доступность и стоимость.
Заявление 2014 г.: НПВП снижают частоту ПЭП у пациентов как высокого, так и низкого риска ПЭП; эффективная профилактика ПЭП продемонстрирована только с диклофенаком или индометацином, введёнными ректально (уровень доказательств 1++). ESGE рекомендует рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ у всех пациентов без противопоказаний.
Комментарий: Заявление 2010 г.: НПВП снижают частоту ПЭП; эффективная профилактика ПЭП продемонстрирована только с применением 100 мг диклофенака или индометацина ректально (уровень доказательств 1++). Рекомендуется рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ (класс рекомендации A).
Обоснование. Три разных метаанализа объединили данные четырёх РКИ, сравнивавших ректально введённый диклофенак или индометацин в дозе 100 мг против плацебо. Два РКИ оценивали эффект ректального введения 100 мг диклофенака непосредственно после процедуры, тогда как другие два оценивали ректальное введение 100 мг индометацина непосредственно перед процедурой. Оба режима показали схожие результаты. Пациенты, считавшиеся высокого риска ПЭП, были включены в два исследования. В целом ПЭП возник у 4,4 % пациентов в группах лечения против 12,5 % пациентов в группах плацебо, с оценённым объединённым относительным риском (ОР) 0,36 (95 % ДИ 0,22–0,60) и ЧБНЛ для предотвращения одного эпизода ПЭП равным 15. Введение НПВП было ассоциировано со схожим снижением частоты ПЭП независимо от риска. О нежелательных явлениях, приписываемых НПВП, не сообщалось.
Новая информация с 2009 г. Несмотря на прежние метааналитические результаты, НПВП не были широко применяемы эндоскопистами в клинической практике: лишь 16 % респондентов опроса, проведённого в июне 2009 г., незадолго до публикации руководства ESGE, применяли НПВП для профилактики ПЭП, и эта низкая цифра объяснялась недостатком достаточных данных. Более недавний опрос (июнь 2012 г.) обнаружил, что доля эндоскопистов, применяющих НПВП, возросла до 35 %.
В многоцентровом РКИ пациенты высокого риска ПЭП получали либо однократную дозу ректального индометацина, либо плацебо непосредственно после ЭРХПГ. Всего включено 602 пациента, в том числе 82 % с клиническим подозрением на ДСО и 82 %, получивших профилактическое панкреатическое стентирование в связи с высоким риском ПЭП. Пост-ЭРХПГ панкреатит развился у 9,2 % против 16,9 % пациентов в группах индометацина против плацебо соответственно (P = 0,005). Примечательно, что умеренный или тяжёлый ПЭП был реже в группе индометацина против плацебо (4,4 % против 8,8 % соответственно; P = 0,03). Польза 100 мг ректального индометацина была также подтверждена в РКИ, включившем 228 пациентов, но результаты значимо не отличались от плацебо — вероятно из-за малого размера выборки. Меньшая доза диклофенака — 50 мг или 25 мг у пациентов с массой ≥ 50 кг или < 50 кг соответственно — сравнивалась с плацебо в небольшом РКИ из Японии: частота ПЭП составила 3,9 % против 18,9 % в группах диклофенака и контроля соответственно (P = 0,017). Небольшое РКИ 80 пациентов продемонстрировало незначимую тенденцию к пользе, связанной с комбинацией внутримышечного диклофенака и интенсивного внутривенного введения жидкости. С другой стороны, представляется, что введение селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (коксиба) неэффективно, как показано в РКИ, включившем 371 пациента, где внутривенный вальдекоксиб или пластырь с глицерил тринитратом (ГТН) сравнивались с плацебо: частота ПЭП была схожей во всех группах лечения (10 %, P = 0,986).
Шесть метаанализов, опубликованных между 2009 и 2014 гг. (таблица 2), сравнивали введение НПВП против плацебо для предотвращения ПЭП, и все они согласованно показали пользу НПВП в предотвращении как лёгкого, так и умеренного/тяжёлого ПЭП. Значения ЧБНЛ, сообщённые в большинстве этих работ, варьировали от 11 до 34.
Таблица 2. Метаанализы, опубликованные в 2009 г. или позднее, оценивавшие влияние НПВП на пост-ЭРХПГ панкреатит (ПЭП)
| Первый автор, год | Исследований (пациентов) | Частота ПЭП: НПВП / плацебо | ОШ (95 % ДИ) | ЧБНЛ | Комментарии |
|---|---|---|---|---|---|
| Dai, 2009 | 6 (1300) | 8,9 % / 16,8 % | 0,46 (0,32–0,65) | н/д | Включение только плацебо-контролируемых РКИ (диклофенак или индометацин перорально либо ректально). Разные методики ЭРХПГ и критерии панкреатита, малое число пациентов высокого риска |
| Ding, 2012 | 10 (2269) | 8,0 % / 13,9 % | 0,57 (0,38–0,86) — снижение риска | 17 | Разные НПВП (диклофенак, индометацин, вальдекоксиб) и разные пути введения (пероральный, ректальный, интрадуоденальный, внутримышечный и внутривенный) и методики ЭРХПГ; умеренный и тяжёлый ПЭП также снижены. Умеренный/тяжёлый ПЭП: ОР 0,46 (0,28–0,38); ЧБНЛ 34 |
| Yaghoobi, 2013 | 4 (1470) | 5,1 % / 10,3 % | 0,49 (0,34–0,71) | 20 | Только ректальные НПВП; значимое снижение частоты ПЭП как у пациентов высокого, так и низкого риска, умеренный и тяжёлый ПЭП также снижены. Умеренный/тяжёлый ПЭП: ОР 0,45 (0,24–0,83) |
| Sun, 2013 | 7 (1846) | 6,4 % / 16,0 % | 0,45 (0,34–0,61) — снижение риска | н/д | Только ректальные НПВП; эффективны как диклофенак, так и индометацин, значимо как в когортах высокого, так и среднего риска, умеренный и тяжёлый ПЭП снижены. Лёгкий ПЭП: ОР 0,54 (0,35–0,83). Умеренный/тяжёлый ПЭП: ОР 0,39 (0,22–0,70) |
| Yuhara, 2014 | 9 (1981) | 7,8 % / 16,0 % | 0,55 (0,43–0,72) | н/д | Включение РКИ, тестировавших ректальные, пероральные, внутримышечные и внутривенные НПВП (диклофенак, индометацин). Значимого эффекта на ПЭП при внутримышечном введении нет |
| Sethi, 2014 | 7 (2133) | 6,6 % / 15,1 % | 0,44 (0,34–0,57) — снижение риска | 11 | Только ректальные НПВП; различий между диклофенаком и индометацином нет, различий по времени введения (до и после ЭРХПГ) нет. Относительный риск у пациентов низкого и высокого риска соответственно: 0,42 (0,26–0,66) и 0,45 (0,31–0,65) |
В post hoc анализе РКИ НПВП против плацебо для профилактики ПЭП введение ректальных НПВП в одиночку было более эффективным и менее затратным, чем установка профилактического панкреатического стента в одиночку либо в сочетании с ректальными НПВП. Однако авторы предостерегли, что эти находки не должны менять текущую клиническую практику, поскольку их post hoc наблюдательное исследование не давало того же качества доказательств, что и их РКИ, поддерживавшее применение индометацина в дополнение к профилактическому панкреатическому стентированию в случаях высокого риска.
5.3.1.Соматостатин и октреотид
Заявление 2014 г.: Некоторые метааналитические результаты, по-видимому, поддерживают пользу соматостатина и октреотида для предотвращения ПЭП, но их клиническое применение не может быть рекомендовано — за исключением хорошо отобранных случаев — из-за разноречивых данных по разным путям введения или дозировкам и чрезмерно высоких значений ЧБНЛ.
Комментарий: Заявление 2010 г.: На основании ad hoc метаанализа результатов 10 высококачественных РКИ соматостатин оказался неэффективным в предотвращении ПЭП (уровень доказательств 1++). Мы не рекомендуем всеобщее введение профилактического соматостатина у пациентов среднего риска, которым выполняется ЭРХПГ (класс рекомендации A). Введение соматостатина может быть более эффективным при применении конкретных дозовых режимов, но необходима осторожность при интерпретации результатов подгрупповых анализов, поскольку они часто преувеличивают различия между вмешательствами в РКИ. Введение октреотида не влияло на общую частоту ПЭП при объединении данных восьми высококачественных исследований (уровень доказательств 1++). Профилактика октреотидом не рекомендуется (класс рекомендации A). В будущих исследованиях эффективность профилактического введения октреотида следует оценивать в дозе не менее 0,5 мг.
Обоснование. Три метаанализа оценивали эффект соматостатина/октреотида для профилактики ПЭП до публикации руководства ESGE 2010 г.; при написании руководства ESGE был выполнен обновлённый метаанализ высококачественных РКИ (балл Jadad > 3). Соответственно 10 и 8 РКИ были включены для оценки соматостатина и октреотида. В целом обновлённый метаанализ не обнаружил значимого снижения частоты ПЭП при соматостатине против плацебо (ОШ 0,57; 95 % ДИ 0,32–1,03) или при октреотиде против плацебо (ОШ 0,73; 95 % ДИ 0,41–1,30). Однако подгрупповые анализы предполагали, что некоторые дозировки или режимы введения могут быть ассоциированы с защитным эффектом против ПЭП.
Новая информация с 2009 г. Метаанализ, сравнивавший октреотид против плацебо (18 РКИ, 3171 пациент), не обнаружил значимого различия в частоте ПЭП (ОШ 0,77; 95 % ДИ 0,56–1,05). Однако при post hoc подгрупповом анализе доза, по-видимому, имела значение: при введении препарата в дозе ≥ 0,5 мг (6 РКИ; 1470 пациентов) ОШ развития ПЭП снизилось до 0,45 (95 % ДИ 0,28–0,73; ЧБНЛ = 25), тогда как в дозе < 0,5 мг препарат оказался неэффективен. Другие подгрупповые анализы введения октреотида, оценивавшие путь (внутривенный против подкожного) и режим (до или после ЭРХПГ), были неубедительны.
Второй метаанализ оценивал эффект соматостатина (10 РКИ) и октреотида (7 РКИ) в общей сложности у 3818 пациентов. В целом соматостатин снижал риск ПЭП (ОР 0,52; 95 % ДИ 0,30–0,90), тогда как октреотид был неэффективен (ОР 0,86; 95 % ДИ 0,45–1,63). Подгрупповые анализы предполагали, что более высокие дозы соматостатина (3 мг в виде инфузии за 12 часов) либо более низкие дозы (250 мкг) в виде болюсной инъекции могут быть наиболее эффективны — особенно для подгруппы пациентов относительно более высокого риска ПЭП, то есть тех, кому выполняется инъекция в панкреатический проток (ОШ 0,35; 95 % ДИ 0,15–0,82) и билиарная сфинктеротомия (ОШ 0,33; 95 % ДИ 0,16–0,70). В отношении октреотида подгрупповой анализ показал защитный эффект при введении в высокой дозе (ОШ 0,42; 95 % ДИ 0,20–0,90).
Более недавно два РКИ сравнили эффект соматостатина против плацебо для профилактики ПЭП. В одном РКИ эффективность соматостатина в одиночку не могла быть оценена, поскольку группа лечения получала соматостатин плюс диклофенак; другое РКИ обнаружило, что высокодозовый соматостатин был ассоциирован со снижением пост-ЭРХПГ гиперамилазаемии, но не частоты ПЭП.
5.3.2.Ингибиторы протеаз
Заявление 2014 г.: Некоторые метааналитические результаты, по-видимому, поддерживают пользу габексата и улинастатина в высоких дозах для предотвращения ПЭП, но их клиническое применение не может быть рекомендовано из-за разноречивости данных. Новый ингибитор протеаз нафамостат, вероятно, эффективен для предотвращения ПЭП у пациентов низкого риска ПЭП, но не у пациентов высокого риска.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Профилактика габексатом или улинастатином не снижает частоту ПЭП (уровень доказательств 1++). Ни один из препаратов не рекомендуется для профилактики ПЭП (класс рекомендации A).
Обоснование. Габексат для профилактики ПЭП оценивался в шести высококачественных РКИ; при объединении результатов значимого различия между контрольной и лечебной группами не обнаружено. Улинастатин для профилактики ПЭП сравнивался с плацебо (два РКИ) и с габексатом (два РКИ) с противоречивыми результатами. Нафамостат — новый ингибитор протеаз, ингибирующий трипсин — протеолитический фермент, которому приписывают начальную роль в патогенезе панкреатита; по сравнению с габексатом его период полувыведения в 20 раз длиннее, а активность в 10–100 раз выше.
Новая информация с 2009 г. Четыре метаанализа оценивали эффективность ингибиторов протеаз для профилактики ПЭП. Подгрупповой анализ 8 высококачественных (балл Jadad > 3) РКИ по введению габексата показал, что препарат не был ассоциирован со снижением риска ПЭП (ОР 0,64; 95 % ДИ 0,36–1,13), и между исследованиями была большая гетерогенность. Подгрупповой анализ 6 РКИ по улинастатину показал, что препарат не был ассоциирован со снижением риска ПЭП ни в высококачественных исследованиях (ОР 0,65; 95 % ДИ 0,33–1,30), ни в низкокачественных (ОР 0,75; 95 % ДИ 0,49–1,16).
Вопрос дозы препарата был рассмотрен в одном метаанализе: при введении улинастатина в достаточных дозах (≥ 150 000 единиц) он предотвращал ПЭП (ОШ 0,39; 95 % ДИ 0,19–0,81; ЧБНЛ 6); схожим образом габексат был эффективен либо при медленной инфузии высокой дозы (≥ 150 000 единиц) (ОШ 0,44; 95 % ДИ 0,25–0,79; ЧБНЛ 7), либо при быстрой инфузии низкой дозы (ОШ 0,37; 95 % ДИ 0,20–0,69; ЧБНЛ 6).
Польза нафамостата оценивалась в метаанализе, объединившем данные 5 РКИ и 2678 пациентов. Этот препарат снижал частоту ПЭП (ОР 0,47; 95 % ДИ 0,33–0,67). Все три РКИ, доступные в полном тексте, обнаружили эффективность нафамостата у пациентов низкого риска, но не у пациентов высокого риска. При объединении результатов, наблюдавшихся у пациентов высокого риска в трёх РКИ, частота ПЭП статистически не отличалась в группе лечения против плацебо (8,9 % [32/358] против 13,1 % [37/283] соответственно; P = 0,12).
5.3.3.Препараты, влияющие на давление сфинктера Одди
Заявление 2014 г.: Глицерил тринитрат (ГТН) может быть эффективен в предотвращении ПЭП при сублингвальном введении. Топический эпинефрин может быть эффективен для предотвращения ПЭП при чисто диагностической ЭРХПГ. ESGE не рекомендует рутинное применение ГТН или эпинефрина для профилактики ПЭП. По ботулиническому токсину, лидокаину и нифедипину изменений нет.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Нитроглицерин снижает частоту ПЭП; однако при трансдермальном введении он неэффективен (уровень доказательств 1++). Могут возникать побочные эффекты, такие как транзиторная гипотензия и головная боль. Мы не рекомендуем рутинное применение нитроглицерина для профилактики ПЭП (класс рекомендации A). Доказательств того, что препараты, снижающие давление сфинктера Одди (кроме нитроглицерина) — а именно ботулинический токсин, эпинефрин, лидокаин и нифедипин — снижают частоту ПЭП, нет.
Обоснование. Влияние ГТН на частоту ПЭП оценивалось в двух метаанализах, объединивших данные 5 РКИ с участием 1662 пациентов. Оба метаанализа показали общее значимое снижение ПЭП с ОР 0,61 (95 % ДИ 0,44–0,86) и ЧБНЛ 26. У большинства пациентов ГТН вводился трансдермально. В подгрупповом анализе трансдермальный ГТН не показал значимого снижения ПЭП (ОР 0,66; 95 % ДИ 0,43–1,01). Ботулинический токсин, эпинефрин, лидокаин и нифедипин не оказались предотвращающими ПЭП в соответствующих РКИ.
Новая информация с 2009 г. Метаанализ, объединивший данные 8 РКИ (1920 пациентов), обнаружил, что ГТН снижает частоту ПЭП по сравнению с плацебо (5,9 % против 9,8 % соответственно; P = 0,002). Более недавний метаанализ расширил наблюдение до 12 РКИ (2649 пациентов) и вновь обнаружил, что ГТН снижает общую частоту ПЭП (ОР 0,67; 95 % ДИ 0,52–0,87), однако был неэффективен в снижении частоты умеренного или тяжёлого ПЭП (ОР 0,70; 95 % ДИ 0,42–1,15). Путь введения ГТН может влиять на его эффективность. Подгрупповые анализы выявили, что сублингвальное введение ГТН было более эффективным, чем трансдермальное и топическое (ОР 0,47; 95 % ДИ 0,28–0,78).
Профилактическая ценность топического эпинефрина (0,02 %, 20 мл, распылённых на папиллу) сравнивалась с плацебо при чисто диагностической ЭРХПГ в двух РКИ. Matsushita и соавт. изначально оценивали распыление эпинефрина на папиллу у 370 пациентов, которым выполнялась диагностическая ЭРХПГ; частота ПЭП составила 0 % в группе эпинефрина против 2,2 % в контрольной группе (незначимо). Во втором исследовании Xu и соавт. рандомизировали 941 пациента на топический эпинефрин против плацебо; частоты ПЭП составили 1,95 % против 6,45 % соответственно (P = 0,0086). При объединении результатов двух исследований в метаанализе топический эпинефрин оказался эффективным в снижении ПЭП (ОШ 0,25; 95 % ДИ 0,06–0,65; ЧБНЛ 15). Однако в двух РКИ эпинефрина включались только пациенты с чисто диагностической ЭРХПГ, проводник изначально не применялся, времена канюляции были очень длительными, а определение ПЭП не было стандартным. Исходя из этих недостатков, рутинное применение топического эпинефрина для профилактики ПЭП не может быть рекомендовано.
5.3.4.Антибиотики и интенсивная гидратация
Заявление 2014 г.: Антибиотики не доказали эффективность в профилактике ПЭП; необходимы дальнейшие данные.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Цефтазидим снижал частоту ПЭП в одном исследовании (уровень доказательств 1–). Необходимы дальнейшие данные, прежде чем рекомендовать цефтазидим для профилактики ПЭП (класс рекомендации C).
Обоснование. В РКИ, тестировавшем цефтазидим для профилактики ПЭП, частота ПЭП была ниже в лечебной, чем в контрольной группе (2,6 % против 9,4 % соответственно; P = 0,009). Это исследование было низкого методологического качества из-за неясного сокрытия распределения.
Новая информация с 2009 г. Сетевой метаанализ поставил антибиотики на четвёртое место среди 16 препаратов по эффективности профилактики ПЭП (ОШ 0,46; 95 % ДИ 0,15–1,07; ЧБНЛ 21). Однако различие между антибиотиками и плацебо не было статистически значимым, лишь 254 пациента были включены в лечебные группы четырёх РКИ, включённых в метаанализ (не 1082, как указано в метаанализе), и в двух из этих РКИ профилактика ПЭП не была первичной конечной точкой.
Заявление 2014 г.: В пилотном исследовании интенсивная гидратация, по-видимому, эффективно предотвращала ПЭП. Необходимы крупномасштабные РКИ для установления основанного на доказательствах подхода к интенсивной гидратации.
Комментарий: Заявление 2010 г.: отсутствовало.
Новая информация с 2009 г. На основании пилотного исследования у 62 пациентов интенсивная гидратация в периоперационном периоде внутривенным раствором Рингера лактата, по-видимому, снижает частоту ПЭП. Ни у одного из пациентов, получавших агрессивную гидратацию, ПЭП не развился — по сравнению с 17 % пациентов, получавших стандартную гидратацию (P = 0,016). Ни у одного пациента признаков перегрузки объёмом не было. Два наблюдательных исследования поддерживают эту стратегию гидратации для ослабления тяжести ПЭП.
5.4.Препараты с доказанной неэффективностью
Заявление 2014 г.: Без изменений — за исключением ГТН и эпинефрина (см. раздел 5.3.3).
Комментарий: Заявление 2010 г.: Доказательств того, что глюкокортикоиды, препараты, снижающие давление сфинктера Одди (кроме нитроглицерина), антиоксиданты, гепарин, интерлейкин-10 или некоторые противовоспалительные препараты (кроме диклофенака и индометацина), такие как пентоксифиллин, семапимод и рекомбинантная ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов, снижают частоту ПЭП, нет (уровни доказательств от 1– до 1++). Ни один из этих препаратов не рекомендуется для профилактики ПЭП (класс рекомендации A).
Обоснование. Эффективность глюкокортикоидов для профилактики ПЭП оценивалась в двух метаанализах, включивших 6 РКИ; частота ПЭП значимо не отличалась в группе глюкокортикоидов против контрольной (11,8 % против 10,6 % соответственно). Три РКИ, оценивавших интерлейкин-10, дали противоречивые результаты. Подкожный гепарин не был найден снижающим частоту ПЭП в 2 РКИ. Препараты, потенциально снижающие давление сфинктера Одди (кроме ГТН и топического эпинефрина), включая ботулинический токсин, лидокаин и нифедипин, не оказались снижающими частоту ПЭП в РКИ. Три антиоксидантных средства — а именно аллопуринол, N-ацетилцистеин и натуральный бета-каротин — не оказались эффективными в предотвращении ПЭП в 5 РКИ и одном метаанализе.
Новая информация с 2009 г. В отношении гепарина метаанализ, проанализировавший четыре клинических исследования (включая 3 РКИ) с общим числом 1438 пациентов, не показал благоприятного эффекта профилактического гепарина для предотвращения ПЭП. В отношении антиоксидантных добавок метаанализ 11 РКИ (всего 3010 пациентов) не показал благоприятного эффекта на частоту и тяжесть ПЭП. В отношении аллопуринола РКИ не обнаружило эффекта в предотвращении ПЭП. Новых данных по глюкокортикоидам, интерлейкину-10, пентоксифиллину, семапимоду и рекомбинантной ацетилгидролазе фактора активации тромбоцитов нет.
6.Установка панкреатического стента для профилактики ПЭП
Заявление 2014 г.: Профилактическое панкреатическое стентирование снижает риск ПЭП в группах высокого риска и смешанных группах; оно практически устраняет риск тяжёлого ПЭП. Панкреатические стенты 5 Fr эффективнее стентов 3 Fr в предотвращении ПЭП. ESGE рекомендует установку панкреатических стентов 5 Fr в случаях высокого риска ПЭП. Отхождение стента из панкреатического протока следует оценить в течение 5–10 дней после установки, а задержавшиеся стенты должны быть безотлагательно удалены эндоскопически.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Профилактическая установка панкреатического стента рекомендуется для предотвращения ПЭП у пациентов высокого риска развития ПЭП. В настоящее время рекомендуются короткие пластиковые панкреатические стенты диаметром 5 Fr. Отхождение стента из панкреатического протока следует оценить в течение 5–10 дней после установки, а задержавшиеся стенты должны быть безотлагательно удалены эндоскопически (уровень доказательств 1+; класс рекомендации A).
Обоснование. Два метаанализа продемонстрировали, что у пациентов высокого риска ПЭП профилактическая установка панкреатического стента значимо снижает частоту ПЭП. ОШ составило 0,44 (95 % ДИ 0,24–0,81) при абсолютном снижении риска 12,0 % (95 % ДИ 3,0–21,0). Многоцентровое РКИ (201 пациент) показало снижение частоты ПЭП при выполнении профилактической установки панкреатического стента — независимо от сопутствующего наличия других известных факторов риска ПЭП (частота ПЭП в группе со стентом против группы без стента 3,2 % против 13,6 % соответственно; P = 0,019). В этих исследованиях риск тяжёлого ПЭП практически устранялся после успешной установки профилактического панкреатического стента. Установка панкреатического стента оказалась экономически эффективной только у пациентов высокого риска ПЭП.
Новая информация с 2009 г. Метаанализ 14 РКИ с общим числом 1541 пациента показал значимое снижение частоты и тяжести ПЭП при использовании профилактического панкреатического стентирования. Кроме того, подгрупповой анализ показал, что панкреатическое стентирование снижало риск ПЭП в группах высокого риска и смешанных группах. В сетевом метаанализе профилактическое панкреатическое стентирование в одиночку оказалось менее эффективным, чем НПВП в одиночку, а комбинация НПВП с профилактическим панкреатическим стентированием далее не снижала риск ПЭП.
Идеальные характеристики стента для профилактики ПЭП и оптимальная длительность стояния стента окончательно неизвестны. Однако сетевой метаанализ показал, что вероятности того, что стенты 5 Fr и 3 Fr будут признаны наиболее эффективными для предотвращения ПЭП, составили 96,8 % против 3,1 % соответственно, причём стенты 5 Fr одиночный pigtail без фланцев и стенты 5 Fr прямые с фланцами дали схожие результаты. Кроме того, установка стентов 5 Fr требует меньшего числа проводников и легче, чем установка стентов 3 Fr. Полагают, что стенты должны оставаться на месте минимум 12–24 часа для обеспечения пользы, поскольку удаление в конце ЭРХПГ нивелирует защиту от ПЭП, а ранняя миграция наружу также может привести к ПЭП. Нежелательные явления, связанные с попытками профилактического панкреатического стентирования, включают ПЭП, вызванное стентом повреждение панкреатического протока и миграцию внутрь. Удаление проксимально мигрировавших стентов малого диаметра может быть технически сложным, если не невозможным.
7.1.Методики ЭРХПГ: общие аспекты
Заявление 2010 г. (без изменений в 2014 г.): Доказательств того, что частота ПЭП зависит от положения пациента во время ЭРХПГ, нет. Поэтому рекомендации в отношении положения пациента не даются.
Сравнения различных положений пациента во время ЭРХПГ в РКИ не показали значимого различия в частоте ПЭП. Новой информации с 2009 г. нет.
7.1.2 Попытки канюляции
Заявление 2014 г.: ESGE рекомендует удерживать число попыток канюляции на как можно более низком уровне.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Травма, обусловленная повторными попытками билиарной канюляции, доказана как фактор риска развития ПЭП (уровень доказательств 2++). Число попыток канюляции должно быть минимизировано (класс рекомендации B).
Обоснование. Риск ПЭП выше после множественных попыток канюляции протока. Методика рандеву позволяет минимизировать травму от канюляции и использовалась в большинстве исследований, оценивавших интраоперационную эндоскопическую сфинктеротомию.
Новая информация с 2009 г. Метаанализ оценил 5 РКИ, сравнивавших предоперационную против интраоперационной эндоскопической сфинктеротомии; ПЭП был реже при последнем подходе, тогда как частота других связанных с ЭРХПГ осложнений была схожей при обоих подходах. Национальное исследование «случай–контроль» из Швеции подтвердило, что методика рандеву была ассоциирована со снижением риска ПЭП по сравнению со стандартными методиками канюляции — с 3,6 % до 2,2 % (ОШ 0,5; 95 % ДИ 0,2–0,9; P = 0,02).
7.1.3 Контрастное средство
Заявление 2010 г. (без изменений в 2014 г.): Инъекция контрастного средства в панкреатический проток является независимым предиктором ПЭП (уровень доказательств 1+). Если инъекция в панкреатический проток происходит случайно или требуется, число инъекций и объём контрастного средства, вводимого в панкреатический проток, должны удерживаться на как можно более низком уровне (класс рекомендации B). По сравнению с традиционными высокоосмолярными контрастными средствами низкоосмолярные контрастные средства дороже, но не ассоциированы со снижением частоты ПЭП (уровень доказательств 1–). Рутинное применение этих средств для ЭРХПГ не рекомендуется (класс рекомендации B).
Обоснование. В крупном метаанализе инъекция в панкреатический проток была найдена независимым предиктором ПЭП (ОР 2,2; 95 % ДИ 1,60–3,01). В ретроспективном исследовании, включившем более 14 000 ЭРХПГ, протяжённость инъекции в панкреатический проток (только головка против головки и тела против инъекции до хвоста) была независимо ассоциирована с ПЭП. Гипотеза о том, что низкоосмолярные контрастные средства будут менее вредны, чем высокоосмолярные, из-за менее значимых сдвигов жидкости в поджелудочной железе, была опровергнута в метаанализе 13 РКИ с участием 3381 пациента. Новая информация с 2009 г.: одна статья исследовала роль низкоосмолярных контрастных средств, но она не обосновывает каких-либо изменений в руководстве.
7.1.4 Углекислый газ
Заявление 2010 г. (без изменений в 2014 г.): Применение углекислого газа (CO₂) вместо воздуха для инсуффляции просвета во время ЭРХПГ не влияет на частоту ПЭП, но снижает частоту и тяжесть постпроцедурной боли в животе (уровень доказательств 1+). Углекислый газ рекомендуется для инсуффляции и может быть особенно полезен при амбулаторных ЭРХПГ — для снижения постпроцедурной боли в животе и во избежание путаницы с ПЭП (класс рекомендации B).
Обоснование. Из-за более высокой растворимости в воде по сравнению с азотом и кислородом — основными компонентами воздуха — углекислый газ выводится из кишечника после эндоскопии намного быстрее воздуха (через кровоток и дыхание).
Новая информация с 2009 г. Три метаанализа, включившие от 5 до 7 РКИ (от 446 до 818 пациентов), сравнивали углекислый газ против воздуха для растяжения кишки исключительно во время ЭРХПГ. Все эти метаанализы обнаружили, что применение углекислого газа снижает пост-ЭРХПГ боль в животе без изменения других частот осложнений или длительности процедуры. Опрос показал, что применение углекислого газа при эндоскопии нечасто; это может быть связано со стоимостью внедрения и неосведомлённостью эндоскопистов о преимуществах углекислого газа.
7.1.5 Методики канюляции
Заявление 2010 г. (без изменений в 2014 г.): Для глубокой билиарной канюляции проводник-направляемая методика снижает риск ПЭП и повышает частоту успеха первичной канюляции по сравнению со стандартным контраст-ассистированным методом (уровень доказательств 1++). Проводник-направляемая методика рекомендуется для глубокой билиарной канюляции (класс рекомендации A).
Обоснование. Проводник-направляемая методика билиарной канюляции подразумевает проведение проводника, введённого через катетер (чаще всего гидрофильного проводника, введённого в сфинктеротом), для глубокой канюляции желчного протока. Два метаанализа, опубликованных в 2009 г., показали, что в РКИ частота ПЭП была значимо ниже при проводник-направляемой по сравнению со стандартной контраст-ассистированной методикой канюляции.
Новая информация с 2009 г. Между 2009 и 2013 гг. опубликованы пять сравнительных исследований и метаанализ, сравнивавших проводник-направляемый против стандартного контраст-ассистированного метода для селективной билиарной канюляции. Четыре исследования, два из которых были РКИ, не подтвердили результаты предыдущих метаанализов, показавших более низкий риск ПЭП при проводник-направляемом методе. В большинстве исследований проводник-направляемый метод сокращал времена канюляции и флюороскопии. Однако в недавнем метаанализе, расширившем анализ до 12 РКИ (3450 пациентов), проводник-направляемый метод значимо снижал частоту ПЭП по сравнению с контраст-ассистированным (ОР 0,51; 95 % ДИ 0,32–0,82). Кроме того, проводник-направляемая методика канюляции была ассоциирована с большим успехом первичной канюляции (ОР 1,07; 95 % ДИ 1,00–1,15), меньшим числом прекат-сфинктеротомий (ОР 0,75; 95 % ДИ 0,60–0,95) и отсутствием увеличения других связанных с ЭРХПГ осложнений.
7.1.6 Электрохирургический ток
Заявление 2010 г. (без изменений в 2014 г.): Частота постсфинктеротомического панкреатита не зависит от типа применяемого электрохирургического тока (чистый режущий или смешанный) (уровень доказательств 1+). Смешанный ток рекомендуется для билиарной сфинктеротомии, особенно у пациентов высокого риска кровотечения (класс рекомендации A).
Обоснование. Поскольку чистый режущий ток вызывает меньший отёк, чем смешанный, предполагалось, что он может снизить частоту ПЭП после билиарной сфинктеротомии. Метаанализ четырёх РКИ, включивших 804 пациента, не обнаружил значимого различия в частоте ПЭП после применения чистого против смешанного тока. Однако частота кровотечения была значимо выше при использовании чистого режущего тока. Новых доказательств с 2009 г. не появилось.
7.2.Влияние трудной билиарной канюляции
Заявление 2014 г.: ESGE рекомендует, чтобы будущие исследования определяли трудную билиарную канюляцию при интактной папилле как любое из следующего: попытки канюляции длительностью > 5 минут, > 5 попыток либо 2 проведения панкреатического проводника.
Комментарий: Заявление 2010 г.: отсутствовало.
Обоснование. Использовалось множество различных определений «трудной» билиарной канюляции, что делает сравнения между исследованиями непрактичными.
Новая информация с 2009 г. В попытке стандартизировать это определение Halttunen и соавт. проспективно собрали данные о 907 попытках билиарной канюляции, выполненных опытными эндоскопистами в 10 центрах. Авторы обнаружили, что частота ПЭП прогрессивно возрастала с различными факторами, воспринимаемыми как вызывающие трудность канюляции. Любой из следующих факторов был ассоциирован с частотой ПЭП > 10 % при проводник-направляемой канюляции нативной папиллы: попытки канюляции длительностью > 5 минут, > 5 попыток либо 2 проведения панкреатического проводника. Последнее также отмечено в другом проспективном исследовании.
При трудной канюляции обычно применяемые опции включают настойчивые попытки канюляции стандартными методами, установку панкреатического проводника (с попыткой билиарной канюляции либо с помощью проводника — так называемая методика «двойного проводника» (DGW), либо с помощью инъекции контрастного средства), прекат различных типов, повторные попытки ЭРХПГ через 24–48 часов и направление пациента к другому эндоскописту.
7.2.2 Методика с панкреатическим проводником
Заявление 2014 г.: В случаях трудной билиарной канюляции установка панкреатического проводника (PGW) позволяет достичь билиарной канюляции в доле случаев, схожей с настойчивостью в попытках канюляции стандартными методиками (или прекат, если он используется как резервная методика), но риск ПЭП, вероятно, выше. В таких обстоятельствах ПЭП эффективно предотвращается профилактическим панкреатическим стентированием (уровень доказательств 1–). ESGE предлагает ограничить применение PGW как резервной методики случаями повторной непреднамеренной канюляции панкреатического протока; если этот метод используется, глубокую билиарную канюляцию следует пытаться выполнить с помощью проводника, а не контраст-ассистированным методом, и следует установить профилактический панкреатический стент.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Данные о полезности и безопасности установки панкреатического проводника для облегчения билиарной канюляции в трудных случаях противоречивы. Профилактическая установка панкреатического стента снижает частоту ПЭП при этой методике (уровень доказательств 2+). Помощь панкреатическим проводником может облегчить билиарную канюляцию главным образом в случае непреднамеренной, но повторной канюляции панкреатического протока; если этот метод используется, следует установить панкреатический стент для профилактики ПЭП (класс рекомендации B).
Обоснование. В методике с помощью PGW проводник вводится в главный панкреатический проток для облегчения глубокой билиарной канюляции путём выпрямления анатомии папиллы и для предотвращения повторной канюляции панкреатического протока. В двух РКИ по сравнению с настойчивостью в применении стандартной методики канюляции методика PGW дала в целом схожие низкие частоты успеха билиарной канюляции (в среднем 57 % против 56 % соответственно) и незначимо более высокую частоту ПЭП (в среднем 14 % против 6 % соответственно). Разногласия между этими РКИ в отношении успеха канюляции и частоты ПЭП могут быть связаны с различиями в критериях включения (то есть трудная билиарная канюляция сама по себе либо в сочетании с повторной непреднамеренной панкреатической канюляцией) и в применении профилактического панкреатического стентирования.
Новая информация с 2009 г. Семь новых исследований представлены в таблице 3. В двух РКИ, сравнивавших методики PGW против прекат, частоты успеха билиарной канюляции были схожими, но в одном из РКИ методика PGW сопровождалась более высокой частотой ПЭП (38 % против 11 % соответственно; P = 0,01). Профилактическое панкреатическое стентирование не применялось ни в одном из упомянутых выше РКИ. Другое РКИ показало, что профилактическое панкреатическое стентирование значимо снижало частоту ПЭП после применения методики PGW. В ретроспективном исследовании, включившем 146 пациентов, профилактическое панкреатическое стентирование всегда предпринималось после применения методики PGW, и неудача профилактического панкреатического стентирования была единственным независимым предиктором ПЭП. В другом ретроспективном исследовании с участием 142 пациентов частота ПЭП снизилась после того, как авторы изменили свою методику канюляции после установки PGW — с контраст-ассистированной на проводник-ассистированную билиарную канюляцию.
Таблица 3. Новые исследования, оценивавшие установку панкреатического проводника (PGW) для билиарной канюляции в случае трудной билиарной канюляции
| Первый автор, год | Дизайн | Пациентов | Дополнительные критерии включения | Панкреатическое стентирование | Частота успешной билиарной канюляции | Частота ПЭП | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Xinopoulos, 2011 | Ретроспективное | 112 | Повторная непреднамеренная канюляция панкреатического протока | Нет | 44 % (против 81 % при прекат у пациентов без повторной непреднамеренной канюляции панкреатического протока) | 6,1 % (схоже с группой с лёгкой билиарной канюляцией [5,3 %] и с группой прекат вместо PGW [7,5 %]) | Сравнительное исследование |
| Grönroos, 2011 | Проспективное | 50 | Повторная непреднамеренная канюляция панкреатического протока | Нет | 66 % | 2 % | Авторы призывают переходить на другую методику, если DGW затруднителен |
| Belverde, 2012 | Ретроспективное | 121 | Достигнута селективная канюляция панкреатического протока | Нет | 97 % | 2,6 % | — |
| Angsuwatcharakon, 2012 | РКИ | 44 | Нет | Нет | PGW против прекат: 74 % против 81 % (незначимо) | PGW против прекат: 17,4 % против 9,5 % | Более короткое время канюляции при PGW против прекат (172 с против 394 с; P < 0,001) |
| Yoo, 2013 | РКИ | 71 | Достигнута селективная канюляция панкреатического протока | Нет | DGW против прекат: 91,2 % против 91,9 % (незначимо) | DGW против прекат: 38 % против 11 % (P = 0,01) | — |
| Ito, 2013 | Ретроспективное | 146 | н/д | Предпринималось у всех | PGW 70 %; при неудаче с PGW методика DGW была успешна в 72 % | PGW 8 %; DGW 4 % | Независимый предиктор ПЭП: неудачное панкреатическое стентирование (ОШ 8,3; 95 % ДИ 2,3–30) |
| Tanaka, 2013 | Ретроспективное | 79 | Контрастирование панкреатического протока | 40 из 79 | 82 % (PGW) против 83 % (DGW) | 11 % (PGW) против 7 % (DGW) | Билиарная канюляция выполнялась поиском желчного протока путём инъекции контрастного средства при проводнике в главном панкреатическом протоке (методика PGW) — в противоположность поиску путём манипуляции проводником, введённым в катетер (методика DGW) |
7.2.3 Прекат-билиарная сфинктеротомия
Заявление 2014 г.: В случаях трудной билиарной канюляции ранний прекат ассоциирован с более низкой частотой ПЭП, чем настойчивые попытки стандартным подходом, но общие частоты успеха и осложнений схожи при обоих подходах. Игольчатая фистулотомия, по-видимому, ассоциирована с меньшим числом осложнений, включая ПЭП, по сравнению с другими методиками прекат. ESGE предлагает, что игольчатая фистулотомия должна быть предпочтительной методикой прекат у пациентов с расширенным вплоть до папиллы желчным протоком. Конвенциональный прекат и транспанкреатическая сфинктеротомия имеют схожие частоты успеха и осложнений; если избран конвенциональный прекат и панкреатическая канюляция легко достигается, ESGE предлагает попытаться установить панкреатический стент малого диаметра (3 Fr или 5 Fr) для направления разреза и оставить панкреатический стент на месте в конце ЭРХПГ минимум на 12–24 часа.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Описаны различные методики прекат-билиарной сфинктеротомии; методика фистулотомии может иметь более низкую частоту ПЭП, чем стандартная игольчатая сфинктеротомия, но необходимы дальнейшие РКИ для определения того, какая методика безопаснее и эффективнее — исходя из анатомии папиллы. Доказательств того, что частоты успеха и осложнений билиарного прекат зависят от уровня опыта эндоскописта в этой методике, нет, но опубликованные данные сообщают только об опыте одного эндоскописта (уровень доказательств 2–). Длительные попытки канюляции стандартными методиками могут придавать риск ПЭП больший, чем сама прекат-сфинктеротомия (уровень доказательств 2+). Прекат-сфинктеротомия должна выполняться эндоскопистами с экспертизой в стандартных методиках канюляции (класс рекомендации D). Решение о выполнении прекат-билиарной сфинктеротомии, время и методика основываются на анатомических находках, предпочтении эндоскописта и показании к процедуре (класс рекомендации C).
Обоснование. Прекат-билиарная сфинктеротомия может выполняться разными методиками: игольчатый прекат, начинающийся в устье папиллы (конвенциональный прекат), игольчатый нож выше устья (фистулотомия), транспанкреатическая сфинктеротомия (септотомия) и игольчатый нож поверх панкреатического стента. По сравнению с длительными попытками билиарной канюляции стандартными методиками применение прекат-сфинктеротомии долгое время считалось повышающим успех билиарной канюляции и частоту ПЭП.
Новая информация с 2009 г. Два метаанализа исследовали вопрос времени выполнения прекат в 6 РКИ. Помимо определения раннего прекат, различия между исследованиями включали методику прекат и соотношение рандомизации (от 1:1 до 1:3). Все процедуры выполняли эндоскописты, опытные в методиках прекат. Общая частота ПЭП была ниже у пациентов, распределённых на ранний прекат, чем на настойчивость в применении стандартных методик (2,5 % против 5,3 %; ОШ 0,47; 95 % ДИ 0,24–0,91), но общие частоты канюляции и осложнений были схожи у пациентов, распределённых на ранний прекат или на настойчивость в применении стандартных методик канюляции.
В ретроспективном исследовании, сравнивавшем разные методики прекат, риск ПЭП был значимо ниже после фистулотомии (2,6 %) по сравнению с конвенциональным прекат (20,9 %) и панкреатической септотомией (22,4 %); общая частота осложнений также была значимо ниже после фистулотомии против других методик прекат. В другом ретроспективном исследовании игольчатой фистулотомии, выполненной у 204 пациентов, осложнения (в основном ПЭП) прогрессивно возрастали с уменьшением диаметра общего желчного протока — до 14 % у пациентов с диаметром общего желчного протока < 4 мм. Два ретроспективных исследования сравнили транспанкреатическую септотомию и игольчатый прекат (с панкреатическим стентированием или без него) для билиарного доступа; они не обнаружили значимых различий в отношении ПЭП, общей частоты осложнений и общей частоты успеха.
Игольчатый прекат при поддержке панкреатическим стентированием был предложен для снижения ПЭП. Одно РКИ обнаружило, что по сравнению с удалением стента в конце процедуры оставление стента на 7–10 дней снижает частоту и тяжесть ПЭП (P < 0,05 для обоих сравнений).
7.3.Специфические лечебные методики
7.3.1 Баллонная дилатация как замена эндоскопической сфинктеротомии
Заявление 2014 г.: По сравнению с эндоскопической сфинктеротомией эндоскопическая баллонная дилатация папиллы (ЭПБД) баллонами малого калибра (≤ 10 мм) ассоциирована с большим числом ПЭП, меньшим кровотечением и меньшим числом поздних рецидивов камней; риск ПЭП обратно связан с длительностью ЭПБД (уровень доказательств 1++). ESGE не рекомендует эндоскопическую баллонную дилатацию папиллы как альтернативу сфинктеротомии при рутинной ЭРХПГ, но она может быть выгодна у отдельных пациентов; если эта методика используется, длительность дилатации должна превышать 1 минуту.
Комментарий: Заявление 2010 г.: По сравнению с эндоскопической сфинктеротомией ЭПБД баллонами малого калибра (≤ 10 мм) ассоциирована со значимо более высокой частотой ПЭП и значимо меньшим кровотечением (уровень доказательств 1++). ЭПБД не рекомендуется как альтернатива сфинктеротомии при рутинной ЭРХПГ, но может быть полезна у пациентов с коагулопатией и изменённой анатомией (например Бильрот II) (класс рекомендации A). Если баллонная дилатация выполняется у молодых пациентов, следует настоятельно рассмотреть установку профилактического панкреатического стента (уровень доказательств 4; класс рекомендации D).
Обоснование. Применение ЭПБД может быть выгодным по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией за счёт снижения клинически значимого кровотечения у пациентов с коагулопатией, для сохранения функции сфинктера Одди у более молодых пациентов и у пациентов с изменённой анатомией (Бильрот II), где сфинктеротомия технически трудна. В двух метаанализах применение ЭПБД привело к более низкой частоте успеха, чем эндоскопическая сфинктеротомия, для первичного удаления билиарных камней — при значимо более высокой частоте ПЭП и значимо более низкой частоте кровотечения.
Новая информация с 2009 г. Метаанализ 10 высококачественных РКИ (1451 пациент), сравнивавших ЭПБД против эндоскопической сфинктеротомии для экстракции билиарных камней, обнаружил схожие частоты успеха экстракции билиарных камней при обоих методах, но не принёс новых находок в отношении осложнений; действительно, он включал меньше РКИ, чем ранее опубликованный Cochrane-метаанализ.
Метаанализ, включивший 12 РКИ (1649 пациентов), указал, что длительность ЭПБД обратно связана с частотой ПЭП: короткая (≤ 1 минуты) ЭПБД была ассоциирована с более высоким риском ПЭП (ОШ 3,87; 95 % ДИ 1,08–13,84) по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией (4 РКИ), тогда как длительное время раздувания при ЭПБД (> 1 минуты) — нет (ОШ 1,14; 95 % ДИ 0,56–2,35) (6 РКИ). Более низкий риск ПЭП после длительной ЭПБД сообщён также в единственном РКИ, сравнивавшем длительную (5-минутную) против короткой (1-минутной) ЭПБД (ОР 0,32; 95 % ДИ 0,11–0,93). Авторы предположили, что повышенный риск ПЭП после короткой ЭПБД может быть связан с неадекватным расширением баллона, приводящим к усугублённой компрессии панкреатического протока.
Метаанализ, включивший 3 РКИ (496 пациентов) с наблюдением более 1 года, показал, что рецидив камней был реже после ЭПБД против эндоскопической сфинктеротомии (ОШ 0,48; 95 % ДИ 0,26–0,90). Другое РКИ, не включённое в этот метаанализ и включившее 474 пациента, также сообщило, что у пациентов с билиарными камнями ≤ 8 мм общие поздние осложнения и рецидив камней были реже после ЭПБД, чем после эндоскопической сфинктеротомии (5,3 % против 17,3 %, P = 0,009; 4,4 % против 12,7 %; P = 0,048 соответственно) (среднее наблюдение 55 месяцев); различие не было значимым для пациентов с камнями > 8 мм. Ретроспективное когортное исследование с медианным наблюдением 92 месяца также показало более низкую частоту рецидива камней общего желчного протока после ЭПБД против эндоскопической сфинктеротомии.
7.3.2 Дилатация большим баллоном для экстракции трудных билиарных камней
Заявление 2014 г.: Для экстракции трудных билиарных камней эндоскопическая сфинктеротомия плюс дилатация большим баллоном имеет риск ПЭП, схожий с эндоскопической сфинктеротомией в одиночку; она имеет более низкий риск кровотечения и, возможно, более низкую общую заболеваемость и требует меньшего применения механической литотрипсии. ESGE предлагает выполнять эндоскопическую сфинктеротомию плюс дилатацию большим баллоном вместо эндоскопической сфинктеротомии в одиночку для экстракции отдельных трудных билиарных камней.
Комментарий: Заявление 2010 г.: Потенциальные преимущества выполнения дилатации большим баллоном в дополнение к эндоскопической сфинктеротомии для экстракции трудных билиарных камней остаются неясными (уровень доказательств 3). Эндоскопическая сфинктеротомия плюс дилатация большим баллоном, по-видимому, не повышает риск ПЭП и может избавить от необходимости механической литотрипсии у отдельных пациентов, но данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное применение вместо билиарной сфинктеротомии в одиночку в сочетании с методиками литотрипсии (класс рекомендации D).
Обоснование. У пациентов с суженным дистальным отделом желчного протока или крупными билиарными камнями эндоскопическая сфинктеротомия с последующей билиарной дилатацией баллоном большого диаметра (12–20 мм) была предложена для облегчения экстракции камней. Эта методика была ассоциирована с высокими частотами успеха экстракции камней без необходимости механической литотрипсии и с приемлемыми частотами осложнений в сериях случаев; единственное РКИ, сравнивавшее этот метод с эндоскопической сфинктеротомией на момент публикации первого руководства, не обнаружило различий в частотах успешного очищения от камней, необходимости механической литотрипсии и осложнений.
Новая информация с 2009 г. Метаанализ 7 РКИ, включивших 790 пациентов, обнаружил, что по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией в одиночку эндоскопическая сфинктеротомия с последующей дилатацией большим баллоном была ассоциирована со схожими частотами ПЭП, но значимо меньшим числом общих осложнений и значимо меньшим кровотечением. Однако в этом метаанализе исследования, которые, по мнению их авторов, были ретроспективными, считались РКИ. Два других метаанализа, включивших 3 РКИ и 4–6 ретроспективных исследований (от 90 до 1295 пациентов), обнаружили схожие частоты ПЭП, но значимо более низкий риск кровотечения при эндоскопической сфинктеротомии плюс дилатации большим баллоном против эндоскопической сфинктеротомии. Дополнительные различия в пользу эндоскопической сфинктеротомии плюс дилатации большим баллоном были главным образом обусловлены результатами ретроспективных исследований; они включали меньшее применение механической литотрипсии и более низкую общую частоту осложнений.
7.3.3 Манометрия сфинктера Одди
Заявление 2014 г.: ESGE рекомендует, чтобы все пациенты, которым выполняется ЭРХПГ по поводу известной или подозреваемой дисфункции сфинктера Одди (ДСО), получали ректальные НПВП в сочетании с панкреатическим стентированием. Панкреатическую манометрию сфинктера Одди следует выполнять с использованием модифицированного трёхпросветного перфузионного катетера с одновременной аспирацией либо микротрансдьюсерного катетера (без водной перфузии).
Комментарий: Заявление 2010 г.: У пациентов, которым выполняется панкреатическая манометрия сфинктера Одди, применение стандартного перфузионного катетера без аспирационного порта, как показано, повышает риск ПЭП по сравнению с модифицированными водно-перфузионными катетерами (уровень доказательств 2++). Панкреатическую манометрию сфинктера Одди следует выполнять с использованием модифицированного трёхпросветного перфузионного катетера с одновременной аспирацией либо микротрансдьюсерного катетера (без водной перфузии) (класс рекомендации B).
Обоснование. Хорошо документировано, что пациенты, которым выполняется ЭРХПГ по поводу известной или подозреваемой ДСО, имеют высокий риск ПЭП — независимо от того, выполняется ли манометрия сфинктера Одди (МСО). Билиарная МСО, по-видимому, не повышает риск ПЭП; панкреатическая МСО ассоциирована с повышенным риском ПЭП в зависимости от применяемой методики. При использовании водно-перфузионных катетеров для измерения давления панкреатического сфинктера непрерывная аспирация жидкости из главного панкреатического протока через один из трёх манометрических портов предотвращает переполнение протока — известный фактор риска ПЭП. Для этой цели доступен специализированный аспирационный манометрический катетер, хотя один порт стандартного трёхпросветного катетера может использоваться для аспирации. Применение твердотельных манометрических катетеров снижает риск ПЭП, поскольку перфузии или заполнения панкреатического протока не происходит.
Результаты МСО не должны влиять на решение о том, вводить ли меры предотвращения ПЭП. Как упомянуто, все пациенты с известной или подозреваемой ДСО имеют высокий риск ПЭП и должны получать профилактику ПЭП. Действительно, одно исследование показало, что установка панкреатического стента снижала ПЭП у пациентов с интактной папиллой, которым выполнялась МСО, и когда результаты манометрии были нормальными.
Новая информация с 2009 г. Недавние данные предполагают, что ректальные НПВП по меньшей мере столь же эффективны, как панкреатические стенты у пациентов с ДСО. Однако наиболее основанным на доказательствах подходом к предотвращению ПЭП в случаях высокого риска остаётся комбинация ректальных НПВП и профилактического панкреатического стентирования. В упомянутом выше РКИ пациенты, получившие ректальный индометацин и панкреатический стент (n = 247), имели частоту ПЭП 9,7 % по сравнению с 16,1 % у получивших только стент (n = 249) (P = 0,04). На сегодня данных клинических исследований, изучающих, эффективны ли ректальные НПВП при введении вместо профилактического панкреатического стентирования, нет. Данные применимы главным образом к первичной МСО либо к пациентам с ДСО и интактной папиллой. Одним исключением из рутинной профилактики ПЭП могут быть пациенты с ДСО, у которых была выполнена двойная сфинктеротомия и сохраняется боль и которым выполняется повторная ЭРХПГ с повторной оценкой. Если оба сфинктера найдены проходимыми и/или изучается только билиарный сфинктер, можно рассмотреть отказ от установки панкреатического стента. Однако риск введения одной дозы ректальных НПВП настолько мал, что их применение перевешивает риск их избежания.
8.Выбор мер профилактики ПЭП
Заявление 2014 г.: ESGE рекомендует рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ у всех пациентов без противопоказаний. Дополнительно к этому в случаях высокого риска ПЭП следует настоятельно рассмотреть установку профилактического панкреатического стента 5 Fr. Сублингвально введённый ГТН либо 250 мкг соматостатина болюсной инъекцией могут рассматриваться как опция в случаях высокого риска, если НПВП противопоказаны и если профилактическое панкреатическое стентирование невозможно или неуспешно.
Комментарий: Заявление 2010 г.: При ЭРХПГ низкого риска рекомендуется периоперационное ректальное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При ЭРХПГ высокого риска следует настоятельно рассмотреть профилактическую установку панкреатического стента (уровень доказательств 1+; класс рекомендации A).
Состояния, представляющие высокий риск ПЭП
Следующие состояния считаются представляющими высокий риск ПЭП: эндоскопическая ампуллэктомия, известная или подозреваемая ДСО, панкреатическая сфинктеротомия, прекат-билиарная сфинктеротомия, билиарная канюляция с помощью панкреатического проводника, эндоскопическая баллонная сфинктеропластика и наличие более трёх факторов риска, перечисленных в таблице 1 (определённых или вероятных). Процедуры и состояния пациента, не удовлетворяющие этим критериям, считаются представляющими низкий риск ПЭП.
Полный перевод официального гайдлайна ESGE (Endoscopy 2014; 46: 799–815, DOI 10.1055/s-0034-1377875), обновление июня 2014 г. Перенесены все разделы 1–8, включая формулировки редакции 2010 г. (приводятся для сравнения) и таблицы 1–3. Документ использует историческую систему градации SIGN/Oxford — «уровень доказательств» (1++…4) и «класс рекомендации» (A–D), а не GRADE; поэтому бейдж силы/достоверности GRADE не применяется, а оценка приводится дословно текстом. Не переносятся список литературы и аффилиации авторов.