Канюляция папиллы и техники сфинктеротомии при ЭРХПГ

ESGE рекомендует проводниковую (wire-guided) технику для первичной билиарной канюляции, поскольку она снижает риск постЭРХПГ-панкреатита.

ESGE рекомендует пытаться выполнить профилактическое панкреатическое стентирование у всех пациентов, у которых билиарная канюляция выполнялась с использованием панкреатического проводника (PGW).

ESGE рекомендует игольчатую фистулотомию как предпочтительную технику прекатта.

ESGE рекомендует использовать смешанный ток для сфинктеротомии, а не чисто режущий ток отдельно, так как при первом снижен риск лёгкого кровотечения.

ESGE предлагает определять трудную билиарную канюляцию по наличию одного или более из следующего: более 5 контактов с папиллой при попытке канюляции; более 5 минут попыток канюляции после визуализации папиллы; более одной непреднамеренной канюляции или контрастирования панкреатического протока.

ESGE рекомендует проводниковую технику для первичной билиарной канюляции, поскольку она снижает риск постЭРХПГ-панкреатита.

ESGE предлагает, что использование гидрофильного (с гидрофильным кончиком) проводника для билиарной канюляции может помочь достичь успешной канюляции.

ESGE рекомендует использовать канюляцию с панкреатическим проводником (PGW) у пациентов, у которых билиарная канюляция трудна и происходит повторный непреднамеренный доступ в главный панкреатический проток.

ESGE рекомендует пытаться выполнить профилактическое панкреатическое стентирование у всех пациентов с попытками канюляции с использованием PGW.

Комментарий: При неудаче профилактического стентирования после PGW частота ПЭП значимо выше, чем при успешном (30 % против 5 %); неудача стентирования — единственный независимый предиктор ПЭП. Использование двухпросветного катетера (предотвращает заполнение панкреатического протока контрастом) снижало ПЭП (2,6 % против 20,2 %).

При трудной билиарной канюляции и отсутствии непреднамеренного доступа в главный панкреатический проток предлагается прекатт по морфологии папиллы. Прекатт и настойчивые попытки канюляции дают схожие показатели успеха и общих осложнений, но ПЭП реже, когда прекатт выполняется рано.

ESGE рекомендует игольчатую фистулотомию как предпочтительную технику прекатта.

Комментарий: Конвенциональный прекатт начинается от устья папиллы, фистулотомия — над устьем (над сводом папиллы), что позволяет избежать термического повреждения панкреатического устья. При объединённом анализе фистулотомия значимо снижала шансы ПЭП (ОШ 0,27; 95% ДИ 0,09–0,82); в РКИ ПЭП после фистулотомии 0 % против 7,59 % после конвенционального прекатта.

ESGE предлагает, чтобы прекатт использовали только эндоскописты, достигающие селективной билиарной канюляции более чем в 80 % случаев стандартными техниками. Эндоскописты, не достигающие такого успеха, не должны выполнять прекатт самостоятельно.

Когда доступ в панкреатический проток лёгок, ESGE предлагает установку панкреатического стента перед прекаттом. Предлагается проверять самопроизвольную миграцию стента через 1 неделю после установки с помощью обзорной рентгенографии.

Комментарий: Ранний прекатт даёт значимо меньше ПЭП, чем настойчивые попытки (ОШ 0,47). Прекатт над панкреатическим стентом (PPDS) улучшал успех канюляции (96,9 % против 86,1 %) и снижал общие осложнения (7,1 % против 33 %); при оставлении стента на 7–10 дней ПЭП реже (4,3 % против 21,3 %). Стент 5 Fr предпочтительнее 3 Fr, оставлять минимум на 12–24 ч.

ESGE рекомендует у пациентов с маленькой папиллой, трудной для канюляции, рассматривать транспанкреатическую билиарную сфинктеротомию, если происходит непреднамеренное введение проводника в панкреатический проток. Однако эту технику должны выполнять только эксперты.

У пациентов, которым выполнена транспанкреатическая сфинктеротомия, ESGE предлагает профилактическое панкреатическое стентирование.

ESGE рекомендует использовать смешанный ток для сфинктеротомии, а не чисто режущий ток отдельно, так как при первом снижен риск лёгкого кровотечения.

ESGE предлагает использовать режим тока с чередованием фаз резания и коагуляции (например, Endocut или Pulsecut) вместо конвенционального смешанного (blended) тока, так как он может сопровождаться меньшим числом эпизодов неконтролируемого резания («зипперов») и меньшим риском кровотечения во время сфинктеротомии.

Комментарий: Чисто режущий ток чаще давал кровотечение (преимущественно лёгкое, без роста заболеваемости/летальности); по ПЭП режимы сопоставимы. Endocut/Pulsecut за счёт автоматически фракционированного реза снижают риск «зипперов».

ESGE предлагает эндоскопическую папиллярную баллонную дилатацию (EPBD) как альтернативу эндоскопической сфинктеротомии (ЭСТ) для извлечения камней ОБП <8 мм у пациентов без анатомических или клинических противопоказаний (например, острый панкреатит, острый холангит, прекатт-сфинктеротомия), особенно при коагулопатии или изменённой анатомии.

Для выполнения EPBD рекомендуется баллон диаметром 8 мм независимо от диаметра ОБП, а дилатация после исчезновения «талии» должна длиться минимум 2 минуты. Данные о длительности дилатации противоречивы, но 1 минута дилатации может давать более высокую частоту осложнений, чем 5 минут.

Комментарий: Короткая EPBD (≤1 мин) ассоциирована с более высоким риском ПЭП, чем ЭСТ (ОШ 3,87), тогда как длинная (>1 мин) — нет (ОШ 1,14). В РКИ 5-минутная EPBD превосходила 1-минутную и по успеху извлечения (92,9 % против 80,2 %), и по ПЭП (4,8 % против 15,1 %).

Хотя данных, сравнивающих частоту ПЭП после баллонной дилатации и сфинктеротомии, недостаточно, эксперты рекомендуют выполнять короткую билиарную сфинктеротомию перед дилатацией для снижения риска ПЭП.

ESGE не рекомендует рутинную билиарную сфинктеротомию у пациентов, которым выполняется панкреатическая сфинктеротомия, и предлагает резервировать её для пациентов с признаками сопутствующей обструкции жёлчного протока или билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Комментарий: Единственное РКИ: холангит наблюдался у 5/9 пациентов с частичной обструкцией ОБП (диаметр >12 мм + ЩФ >2 норм), не получивших билиарную сфинктеротомию, против 1/51 в остальных подгруппах. При отсутствии билиарной обструкции двойная сфинктеротомия вряд ли снижает риск осложнений по сравнению с одной панкреатической.

У пациентов с периампулярным дивертикулом (PAD) и трудной канюляцией ESGE предлагает установку панкреатического стента с последующим прекаттом или игольчатой фистулотомией как подходящие опции достижения канюляции, причём наиболее подходящую технику следует выбирать по анатомии пациента и опыту оператора.

ESGE предлагает, что ЭСТ безопасна у пациентов с PAD. В случаях, где ЭСТ технически трудно завершить из-за PAD, извлечению крупных камней может способствовать малая ЭСТ в сочетании с EPBD или использование одной EPBD.

Комментарий: Классификация Boix (2006): тип I — папилла внутри дивертикула (50 %), тип II — на краю (30 %), тип III — рядом (20 %). Частота PAD 6–31,7 %, резко растёт с возрастом (почти не встречается до 40 лет). По современным проспективным данным PAD не влияет значимо на успех канюляции и безопасность.

При трудной канюляции малого сосочка ESGE предлагает инъекцию секретина, которой может предшествовать распыление метиленового синего в двенадцатиперстной кишке.

Комментарий: Секретин усиливает ток панкреатического сока (визуализация устья, его расширение): в РКИ канюляция удавалась чаще после секретина (81,3 % против 7,7 %). Альтернатива — дуоденальная инфузия кислоты (45 мл 0,1 М HCl): 73 % против 13 %.

Для диагностики pancreas divisum ESGE предлагает использовать морфологические критерии (выбухание, устье, секреция панкреатического сока) в сочетании с МРХПГ, которую всегда следует выполнять перед панкреатической ЭРХПГ, если нет противопоказаний.

ESGE предлагает использовать проводниковую канюляцию, с контрастом или без, и сфинктеротомию тракционным сфинктеротомом или игольчатым ножом над пластиковым стентом — в зависимости от опыта оператора и доступных устройств.

У пациентов с холедохолитиазом, которым планируется плановая холецистэктомия, ESGE предлагает интраоперационную ЭРХПГ с лапароэндоскопическим «рандеву», где это позволяют локальный опыт и условия.

Комментарий: Мета-анализ 5 РКИ: у интраоперационной сфинктеротомии (IOES) ниже частота неудач канюляции ОБП, чем у предоперационной (PES) (ОР 2,54 в пользу IOES), короче госпитализация и ниже связанная с ЭРХПГ заболеваемость, включая панкреатит (ОР 4,8 в пользу IOES).

ESGE предлагает, что при неуспехе билиарной канюляции стандартным ретроградным доступом для достижения билиарного доступа можно использовать антероградное введение проводника — чрескожным или ЭУС-управляемым доступом. Выбор доступа зависит от локального опыта и оснащения.

ESGE предлагает, что у пациентов после резекции по Бильрот-II ЭРХПГ следует выполнять в референсных центрах, с эндоскопом бокового обзора как первым выбором; эндоскопы прямого обзора (гастроскоп, педиатрический колоноскоп, баллонный энтероскоп) — второй выбор при неудаче.

ESGE рекомендует прямой стандартный ЭРХПГ-катетер или перевёрнутый сфинктеротом, с проводником или без, для билиопанкреатической канюляции у пациентов после резекции по Бильрот-II.

ESGE предлагает выполнять сфинктеротомию у пациентов после Бильрот-II перевёрнутым сфинктеротомом по проводнику. Эндоскопическая папиллярная баллонная дилатация (EPBD) предлагается как альтернатива сфинктеротомии для извлечения камней в этих условиях.

У пациентов со сложной послеоперационной анатомией ESGE предлагает направление в центр, где доступны техники энтероскопии с ассистирующими устройствами (device-assisted enteroscopy).

Комментарий: ЭРХПГ после Бильрот-II сложна и сопряжена с повышенным риском перфорации (первая трудность — вход в приводящую петлю и достижение культи ДПК; канюляция и сфинктеротомия — в обратной позиции).