Канюляция большого дуоденального сосочка и методики сфинктеротомии при ЭРХПГ

Основные рекомендации (сводка)

Введение и методология

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с билиарной и/или панкреатической сфинктеротомией стала предпочтительной лечебной опцией при многих панкреатобилиарных состояниях. Успешная ЭРХПГ требует глубокой канюляции общего желчного протока и/или главного панкреатического протока через большой дуоденальный сосочек (сосочек Ватера). Канюляция большого сосочка может быть проблематичной: селективная билиарная канюляция, по сообщениям, неуспешна до 18 % случаев, хотя в опытных руках эта величина падает до ≤ 5 %. Канюляция панкреатического протока в некоторых случаях также может быть трудной.

Трудность канюляции ведёт к длительной манипуляции на сосочке, а повторные попытки канюляции — с инъекцией контраста в панкреатическую протоковую систему или без неё — как известно, повышают риск пост-ЭРХПГ панкреатита (ПЭП). Кроме того, эффект множественных попыток канюляции у лиц со связанными с пациентом факторами риска ПЭП (такими как более молодой возраст или женский пол) является аддитивным.

Цель настоящего руководства, основанного на доказательствах и консенсусе и заказанного ESGE, — дать практические советы о том, как достичь успешной канюляции и сфинктеротомии при минимальном риске для пациента. В нём рассматриваются стратегии билиарной и панкреатической канюляции, вмешательства на большом и малом сосочке и оптимальный подход у пациентов с изменённой анатомией.

Методология. ESGE заказало настоящее руководство и назначило руководителя (P.A.T.), пригласившего перечисленных авторов участвовать в разработке проекта. Ключевые вопросы подготовлены координирующей группой (P.A.T., A.M.), обсуждены и утверждены остальными приглашёнными членами на подготовительной встрече. Процесс разработки руководства включал встречи и онлайн-обсуждения между членами комитета с октября 2014 г. по октябрь 2015 г. Были сформированы подгруппы, каждая ответственная за серию ключевых вопросов. Авторы выполнили поиск литературы в PubMed/MEDLINE, библиотеке Cochrane, Embase и в интернете по работам, опубликованным до июня 2015 г. Поиск был сфокусирован на полностью опубликованных проспективных РКИ и метаанализах. Ретроспективные анализы и серии случаев также включались, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Для важных исходов статьи оценивались индивидуально по системе GRADE. Каждая подгруппа разработала черновые предложения, обсуждённые по электронной почте и затем представленные членам комитета для общей дискуссии на встрече в июле 2015 г. (Осло, Норвегия). После согласования окончательной версии рукопись была рецензирована двумя экспертами, отобранными Управляющим советом ESGE, и затем направлена всем аффилированным с ESGE обществам и индивидуальным членам для замечаний.

1.Определение трудной билиарной канюляции

Селективная канюляция общего желчного протока (ОЖП) — предпосылка успешных билиарных лечебных вмешательств. Трудная канюляция широко признана фактором риска нежелательных явлений, и следующий раздел пытается описать определяющие характеристики трудной канюляции.

1.1 Каково определение трудной билиарной канюляции?

Определение трудной билиарной канюляции сильно варьирует между исследованиями, и консенсусное определение отсутствует. Большинство исследований определяли трудную билиарную канюляцию по минимальному числу попыток канюляции (обычно от 5 до 15) или времени, затраченному на канюляцию (например более 5–20 минут). В некоторых проспективных исследованиях точка отсечения 10 попыток канюляции была установлена потому, что её удалось продемонстрировать как независимый фактор риска ПЭП. Помимо времени и/или числа попыток канюляции на сосочке, следует также учитывать непреднамеренное проведение проводника или инъекцию контраста в панкреатический проток, поскольку когда любое из этого происходит более одного раза, это ассоциировано с повышенным риском ПЭП. Согласно недавнему проспективному исследованию 907 ЭРХПГ, выполненных опытными эндоскопистами, канюляция нативного сосочка может считаться трудной после 5 минут или пяти попыток либо более одной панкреатической канюляции. ESGE предлагает использовать это определение трудной билиарной канюляции.

1.2 Какие факторы ассоциированы с трудной билиарной канюляцией?

Вероятность успешной канюляции зависит от факторов оператора (опыт) и факторов пациента (анатомия). Супервизор должен перенять эндоскоп у обучающегося, когда сосочек оценивается как трудный для канюляции (как определено в разделе 1.1). Как анатомия сосочка — его размер, морфология или ориентация, — так и анатомические варианты, такие как наличие крупного дивертикула или хирургически изменённая анатомия, также могут вызывать трудную канюляцию. Эти факторы рассматриваются подробнее в последующих разделах.

1.3 Влияют ли попытки канюляции сосочка на частоту панкреатита?

Показано, что попытки канюляции сосочка являются независимым предиктором ПЭП, когда они повторяются более 5 раз или в течение 5 минут. Хотя разные исследования определяют широкий диапазон точек отсечения, ясно, что чем выше число попыток канюляции, тем выше частота ПЭП. Проспективное многоцентровое исследование показало линейную прогрессию как между ≤ 3 попытками и 4–10 попытками, так и между 4–10 и > 10 попытками. Согласно метаанализу, попытки канюляции длительностью > 10 минут представляли независимый фактор риска с отношением шансов (ОШ) 1,76 (95 % доверительный интервал [95 % ДИ] 1,13–2,74), и объединённая частота ПЭП возрастала с 3,8 % до 10,8 % по сравнению с попытками канюляции длительностью ≤ 10 минут.

1.4 Какова кривая обучения одного оператора для билиарной канюляции? Зависит ли она от объёма случаев центра?

Первый вопрос был предметом исследования Verma и соавт. Авторы ретроспективно оценили 1097 процедур ЭРХПГ, выполненных одним оператором в одном центре, и показали, что частота успешной канюляции возросла с 43 % в начале обучения до ≥ 80 % после 350–400 процедур под наблюдением. Частота успеха продолжала улучшаться после обучения с агрегированной частотой успеха > 96 % для последующих 300 процедур, выполненных как оператор без наблюдения. По мнению этих авторов, стабильное достижение ≥ 80 % успеха при глубокой билиарной канюляции должно стать стандартом для программ обучения ЭРХПГ, чтобы готовить квалифицированных и компетентных лечебных билиарных эндоскопистов. Схожая частота успешной канюляции подтверждена как цель программ обучения ЭРХПГ согласно ASGE.

Данных о связи между кривой обучения билиарной канюляции и объёмом случаев центра нет; однако связь найдена только между объёмом случаев центра и билиарным лечебным успехом и осложнениями. Действительно, большинство исследований поддерживают концепцию о том, что более низкий объём случаев у эндоскописта отрицательно влияет на исход. Как сообщено в двух многоцентровых проспективных исследованиях, различий в частоте ПЭП в центрах высокого и низкого объёма и среди экспертных и неэкспертных операторов не найдено; однако большая сложность пациентов в более специализированных центрах также может играть важную роль.

2.Контраст- или проводник-ассистированная методика канюляции

Глубокая канюляция панкреатобилиарного протока во время ЭРХПГ может быть достигнута либо инъекцией контрастного средства, либо использованием проводника, введённого в ЭРХПГ-канюлю или сфинктеротом (первичная билиарная канюляция).

Контраст-ассистированная билиарная канюляция подразумевает введение кончика сфинктеротома или стандартной ЭРХПГ-канюли в устье сосочка в направлении 11 часов с последующей инъекцией малого объёма контраста под флюороскопическим контролем для определения анатомии дистального отдела желчного протока. Затем катетер продвигается за край слизистой, следуя S-образной форме внутрисосочковой части желчного протока. Большинство эндоскопистов предпочитают канюлировать нативный сосочек сфинктеротомом, поскольку ориентацию к дистальному желчному дереву можно регулировать подтягиванием или расслаблением режущей струны. Управляемые катетеры (сфинктеротом или изгибаемые) могут иметь более высокую частоту успеха билиарной канюляции, чем стандартные канюли.

Проводник-ассистированная билиарная канюляция подразумевает канюляцию желчного протока проводником до инъекции контраста. Проводник может продвигаться через сфинктеротом или стандартную ЭРХПГ-канюлю. Описаны две разные методики, но они не сравнивались: (1) катетер вводится в устье сосочка, и затем проводник продвигается под флюороскопическим контролем в билиарном направлении; (2) проводник продвигается на 1–2 мм за кончик катетера и непосредственно вводится в устье сосочка по оси общего желчного протока под флюороскопическим контролем.

Некоторые эксперты предлагают «смешанную» методику билиарной канюляции, при которой малые объёмы контраста вводятся для контрастирования внутридуоденальной части общего желчного протока, обычно имеющей S-образную форму, с последующим осторожным продвижением гидрофильного проводника с угловым кончиком в направлении, ранее определённом инъекцией контраста. Непреднамеренная инъекция в панкреатический проток ограничивается самой дистальной частью протока, и если это происходит, после 3–5 инъекций в панкреатический проток оператор переходит на проводник-ассистированную методику, как описано выше.

2.2 Лучше ли проводник-ассистированная методика, чем контраст-ассистированная, для билиарной канюляции?

Результаты билиарной канюляции с использованием контраст- и проводник-ассистированной билиарной канюляции оценивались в трёх метаанализах, включивших 5, 7 и 12 РКИ. Два из этих метаанализов также включали РКИ, опубликованные только в виде тезисов. Все метаанализы заключили в пользу проводниковой методики в отношении значимо более высокой частоты успеха билиарной канюляции (таблица 1). Приводит ли проводник-ассистированная методика также к более быстрой билиарной канюляции, неясно, поскольку этот параметр систематически не анализировался в РКИ, а результаты противоречивы. Польза методики на основе проводника была продемонстрирована главным образом в исследованиях без перекрёстного перехода, и гетерогенность РКИ также следует учитывать. В частности:

• 7 из 12 исследований, включённых в самый недавний метаанализ, допускали переход («кроссовер») на альтернативную методику при неудаче рандомизированной. Критерии, использованные для определения лимитов канюляции до кроссовера, различались между исследованиями — как по числу попыток, так и по допускаемому времени канюляции.
• Множественные операторы (до 15) присутствовали в 6 из 12 исследований, а обучающиеся эндоскописты участвовали в 5 из 7 кроссоверных исследований.
• Сфинктеротом в одиночку применялся для обеих методик канюляции в 7 из 12 исследований; остальные исследования применяли стандартные катетеры и/или сфинктеротомы.
• Прекат-сфинктеротомия как спасительная методика при трудной канюляции была разрешена в большинстве исследований, но результаты между метаанализами различаются. Проводник-ассистированная методика показала тенденцию к снижению потребности в прекат-сфинктеротомии по сравнению с контраст-ассистированной методикой; это различие стало статистически значимым в метаанализе, включившем 5 исследований в виде тезисов.

С момента метаанализа Tse и соавт. опубликованы два других кроссоверных исследования. Одно нерандомизированное и включало 4 операторов, тогда как другое — РКИ с участием 34 операторов. Эти исследования не сообщили каких-либо различий в частоте первичной билиарной канюляции между проводниковой и контрастной методиками. В итоге, по сравнению с контрастной методикой имеются доказательства, что проводник-ассистированная билиарная канюляция ассоциирована с более высокой частотой успешной канюляции. Однако признано, что при выборе предпочтительной методики билиарной канюляции необходимо также учитывать экспертизу оператора и ассистента.

2.3 Снижает ли проводниковая методика риск панкреатита по сравнению с контраст-ассистированной?

Риск ПЭП значимо ниже при проводник-ассистированной билиарной канюляции согласно четырём метаанализам (таблица 1). Анализы риска ПЭП включали только исследования без кроссовера, поскольку кроссоверный дизайн не позволяет отнести случаи панкреатита к одной методике. Применение прекат не повышало риск ПЭП при сравнении групп проводник- и контраст-ассистированной методик. Качество доказательств риска ПЭП, связанного с методикой канюляции, умеренное, поскольку:

• Изученные исследования имеют высокий риск смещения в отношении ослепления участников и эндоскописта.
• Определение и профилактика ПЭП, опыт оператора и дизайн исследований варьируют между исследованиями. В большинстве ПЭП определялся как «новая или усилившаяся боль в животе длительностью > 24 часов после ЭРХПГ с повышением сывороточной амилазы > 3 раз выше верхней границы». Однако другие исследования не сообщали определение, использовали произвольную точку отсечения гиперамилазаемии > 5 ВГН либо основывали диагноз на наличии КТ-признаков панкреатита.
• Возможная профилактика ПЭП не рассматривалась в большинстве исследований: три исследования применяли панкреатические стенты на усмотрение оператора и только одно — ингибитор протеаз.
• Только кроссоверные исследования вовлекали > 2 экспертных операторов и обучающегося эндоскописта для начала билиарной канюляции.
• Порог применения прекат как спасительной методики не был стандартизован и варьировал в отношении числа инъекций в панкреатический проток, проводниковой канюляции панкреатического протока и времени, допускаемого для успешной билиарной канюляции.

Следует отметить, что проводник- против контраст-ассистированной канюляции может не быть независимым фактором риска ПЭП, если контролировать непреднамеренную канюляцию/контрастирование панкреатического протока и повторные попытки билиарной канюляции. Поэтому обе методики билиарной канюляции должны быть «щадящими», а непреднамеренная инъекция контраста или введение проводника должны ограничиваться головкой панкреатического протока.

2.4 Зависит ли успех билиарной канюляции от типа применяемого проводника?

Проводник диаметром 0,035 дюйма с гидрофильным кончиком — наиболее часто применяемый для билиарной канюляции, хотя форма кончика часто не упоминается в опубликованных РКИ (таблица 1). Одно РКИ сравнило проводники разного диаметра (0,035 против 0,025 дюйма) с одинаковым прямым дизайном кончика. Различий в частоте успеха первичной билиарной канюляции или в риске ПЭП не найдено. Значимо более короткое время облучения продемонстрировано при использовании более толстого проводника — возможно из-за лучшей рентгеноконтрастности.

Различий в частоте успеха билиарной канюляции или частоте ПЭП не найдено при сравнении проводников 0,035 дюйма с прямым и угловым кончиком; время канюляции было значимо короче с угловым проводником. Недавнее РКИ сравнило проводники с угловым и J-образным кончиком, но частоты успеха канюляции и частота ПЭП были схожими. Проводники с гидрофильным кончиком широко применяются для билиарной канюляции из-за сниженного трения и хорошей проталкиваемости. Внутридуоденальный сегмент желчного протока обычно S-образный и лучше доступен проводнику с угловым кончиком. Применение углового проводника может облегчить билиарную канюляцию, но ожидаются дальнейшие РКИ с большими выборками для подтверждения этого результата.

3.Билиарная канюляция с помощью панкреатического проводника (PGW)

Так называемая методика «с помощью панкреатического проводника (PGW)» состоит в оставлении проводника в главном панкреатическом протоке при попытке канюляции желчного протока — либо с использованием канюли/сфинктеротома с инъекцией контрастного средства (методика одного проводника [SGW]), либо с использованием дополнительного проводника (методика двойного проводника [DGW]). Единственное ретроспективное исследование сравнило методики SGW и DGW и не показало различий в успехе билиарной канюляции и частоте ПЭП.

Пять РКИ сравнили частоты успеха и осложнений методик с помощью PGW против настойчивости в стандартной методике канюляции (два исследования), прекат (два исследования) и установки панкреатического стента (одно исследование) (таблица 2). Примечательно, что определения трудной билиарной канюляции варьировали между исследованиями. Единственные найденные значимые различия — более высокая частота успеха с методикой PGW по сравнению с контрольной группой в одном РКИ и более высокая частота ПЭП с методикой PGW по сравнению с контрольной группой в другом РКИ. Остальные три РКИ не показали значимых различий ни в частоте успеха, ни в частоте ПЭП. Всего в пять РКИ включены 443 пациента (PGW 223 и контрольные группы 220), с общими частотами успешной билиарной канюляции 58,7 % (PGW) против 62,7 % (контрольные группы) и ПЭП 13,7 % (PGW) против 7,3 % (контрольные группы). Профилактические ректальные НПВП с методикой PGW не применялись, а профилактическое панкреатическое стентирование использовано лишь у 12 пациентов.

3.2 Когда следует применять билиарную канюляцию с помощью PGW?

Во всех сообщениях о билиарной канюляции с помощью PGW методика была резервирована для применения у пациентов с трудной билиарной канюляцией. Определения трудной билиарной канюляции варьируют, как обсуждалось выше. Четыре доступные альтернативы (настойчивость в стандартной методике канюляции, методики канюляции с помощью PGW, методики прекат, установка стента панкреатического протока) для достижения успешной канюляции в случаях трудной билиарной канюляции дали схожие результаты в РКИ, как обсуждалось в предыдущем разделе.

3.3 Должна ли билиарная канюляция с помощью PGW предшествовать прекат?

Три описательных исследования сообщили о последовательности методик глубокой билиарной канюляции, включающей методику билиарной канюляции с помощью PGW (таблица 3). Исследования включили 7079 пациентов, у которых предпринималась билиарная канюляция. Последовательность была схожей во всех исследованиях: у пациентов с трудной билиарной канюляцией билиарная канюляция с помощью PGW предпринималась у пациентов с лёгким доступом в панкреатический проток (непреднамеренная канюляция панкреатического протока или введение проводника), тогда как остальные пациенты получали прекат. Билиарная канюляция с помощью PGW была успешна у 202 (62 %) из 327 пациентов. У остальных пациентов следующим шагом был прекат, которому в двух исследованиях предшествовала попытка установки панкреатического стента. Прекат после неудачной билиарной канюляции с помощью PGW был успешен у 82 (73 %) из 112 пациентов.

РКИ, сравнивавшее билиарную канюляцию с помощью PGW со стандартной методикой канюляции после 5 неудачных попыток билиарной канюляции, показало, что: (a) «непреднамеренная» канюляция общего желчного протока произошла у 17 % пациентов в группе с помощью PGW; и (b) проводник не удалось ввести в панкреатический проток у 19 % пациентов.

3.4 После введения PGW — в каких случаях и когда следует устанавливать панкреатический стент?

Показано, что профилактическое панкреатическое стентирование эффективно предотвращает ПЭП в группах высокого риска и смешанных группах пациентов, у которых билиарная канюляция выполнялась различными методиками; кроме того, оно экономически эффективно. Поскольку введение PGW — предпосылка попыток билиарной канюляции с помощью PGW, профилактическое панкреатическое стентирование добавляет к процедуре мало времени.

В исследовании Ito и соавт. 70 пациентов, которым выполнялась билиарная канюляция с помощью PGW, были рандомизированы на получение профилактического панкреатического стентирования или нет. Попытки панкреатического стентирования были успешны у 91 % пациентов, и стент мигрировал к концу процедуры у 3 % пациентов. Частота ПЭП в группе со стентом была значимо ниже, чем в группе без стента (3 % против 23 %, P < 0,05). Все случаи ПЭП были лёгкой тяжести. Более недавно те же авторы сообщили о ретроспективном исследовании, в котором профилактическое панкреатическое стентирование всегда предпринималось после попыток билиарной канюляции с помощью PGW. Среди 146 пациентов профилактическое панкреатическое стентирование было успешным у 86 %. Частота ПЭП у пациентов с неудачным профилактическим панкреатическим стентированием была значимо выше, чем у пациентов с успешным стентированием (30 % против 5 %, P = 0,0073); неудачное профилактическое панкреатическое стентирование было единственным независимым предиктором ПЭП. В другом ретроспективном исследовании пациентов, которым выполнялись билиарная канюляция с помощью PGW и билиарная сфинктеротомия, частота ПЭП была ниже у пациентов, получивших панкреатический стент, по сравнению с не получившими (1/24 [4,2 %] против 9/31 [29,0 %] соответственно; P = 0,031).

Данных о наилучшем времени профилактического панкреатического стентирования нет, но если для очищения общего желчного протока используется баллон, установка панкреатического стента в конце процедуры имеет потенциальную выгоду снижения риска смещения стента во время манёвров ЭРХПГ. В ретроспективном исследовании, включившем 142 пациента с билиарной канюляцией с помощью PGW, применение двухпросветного катетера (который предотвращает заполнение панкреатического протока контрастным средством при введении проводника в панкреас) было ассоциировано с более низкой частотой ПЭП по сравнению с однопросветным катетером (1/38 [2,6 %] против 21/104 [20,2 %]).

Примечательно, что эффект ректального введения НПВП — вмешательства, всё шире принимаемого для профилактики ПЭП, — у пациентов, подвергшихся билиарной канюляции с помощью PGW, не сообщался.

4.Прекат-билиарная сфинктеротомия

Конвенциональная методика прекат обычно определяется как применение игольчатого ножа для пошагового разреза слизистой, начинающегося у верхнего края устья сосочка в направлении желчного протока, до визуализации подлежащего билиарного сфинктера. Фистулотомия обычно определяется как применение игольчатого ножа для пошагового разреза слизистой, начинающегося непосредственно над «крышей» сосочка, с последующим разрезом вверх или вниз до визуализации подлежащего билиарного сфинктера. Цель этой методики — избежать термического повреждения панкреатического устья и, следовательно, теоретически снизить риск ПЭП.

Методика прекат применялась для достижения селективной билиарной канюляции в трудных случаях. Однако она была ассоциирована с высоким риском ПЭП и во многих исследованиях оказалась независимым предиктором ПЭП. Прекат часто выполняется после повторных попыток канюляции, что поднимает вопрос: не является ли истинным фактором риска ПЭП именно трудная канюляция, а не сам прекат? Это влечёт вопрос о том, предпочтительнее ли ранний прекат, чем длительные попытки канюляции стандартными методиками.

4.2.1 Лучше ли прекат-билиарная сфинктеротомия, чем повторные попытки канюляции сосочка, в отношении успеха канюляции?

Успешная билиарная канюляция после раннего прекат оценивалась в трёх метаанализах. Ранний прекат был сопоставим с множественными стандартными попытками канюляции с последующим поздним прекат как средство достижения глубокой канюляции. Например, метаанализ из Китая сообщил, что первичный успех канюляции составил 89,3 % в группе раннего прекат и 78,1 % в группе настойчивых попыток (ОШ 2,05, 95 % ДИ 0,64–6,63) при схожем общем конечном успехе канюляции (ОШ 1,54; 95 % ДИ 0,55–4,31).

Следует отметить, что исследования, включённые в метаанализы, различались по времени выполнения прекат (немедленно либо с 5, 10 или 15 минутами, допускаемыми до рандомизации), по методике прекат (у устья, фистулотомия или и то и другое) и по длительности настойчивых попыток после рандомизации (от 10 до 20 минут). Результаты обобщены в таблице 4.

4.2.2 Ассоциирована ли ранняя прекат-билиарная сфинктеротомия с более низкой частотой ПЭП по сравнению с повторными попытками канюляции сосочка?

Четыре метаанализа исследовали риск ПЭП у пациентов, которым выполнялся ранний прекат, по сравнению с длительной стандартной методикой канюляции. Два метаанализа оценили данные тех же шести РКИ, все выполненные в центрах большого объёма, тогда как другое более недавнее РКИ было также включено в два последних анализа (таблица 4). Всего в шесть РКИ включены 966 пациентов со значимо более низкой частотой ПЭП в группе раннего прекат, чем в группе настойчивых попыток (ОШ 0,47, 95 % ДИ 0,24–0,91). Ни одно из исследований, оценённых в метаанализах, не имело достаточной мощности для оценки значимого различия ПЭП между двумя методами.

Два более поздних метаанализа подтвердили снижение частоты ПЭП после раннего прекат, но это не было статистически значимым (3,9 % при прекат-сфинктеротомии против 6,1 % в группе настойчивых попыток; ОШ 0,58, 95 % ДИ 0,32–1,05; P = 0,08). Когда анализ был ограничен двумя РКИ, применявшими фистулотомию, эта методика значимо снижала шансы ПЭП (ОШ 0,27, 95 % ДИ 0,09–0,82; P = 0,02).

4.2.3 Влияет ли экспертиза эндоскописта на частоту успеха и нежелательных явлений прекат-ассистированной билиарной сфинктеротомии?

Прекат-сфинктеротомия имеет собственную кривую обучения. Практически во всех опубликованных исследованиях методика прекат выполняется опытными эндоскопистами. Однако большинство из них не прибегают к методам прекат более чем в 10 %–15 % случаев, и она не описывается как замена стандартным методикам канюляции. Сообщается, что потребность в прекат снижается с увеличением опыта эндоскописта. Стандартного определения того, что составляет экспертизу в методике прекат, не существует.

Четыре ретроспективных и два проспективных исследования изучали связь между прекат и опытом эндоскописта. В этих исследованиях применение прекат эндоскопистом варьировало от 5 % до 31,5 % всех ЭРХПГ (в среднем 18,5 %) при вариациях во времени и числе попыток канюляции на сосочке до выполнения прекат. Пять из шести опубликованных исследований оценивали кривую обучения одного эндоскописта прекат-сфинктеротомии, начиная с начала обучения и отслеживая прогресс на протяжении периода от 17 месяцев до 8 лет. Наиболее часто применяемый метод — ретроспективно разделить общее число процедур прекат на хронологически упорядоченные группы схожего или идентичного размера и сравнить исходы между этими группами. Показаны противоречивые данные: в трёх исследованиях вероятность успешной канюляции желчного протока коррелировала с опытом эндоскописта, тогда как в трёх исследованиях — нет.

В отношении нежелательных явлений пять из шести исследований не смогли продемонстрировать связь между опытом и общими частотами или степенью тяжести. В одном исследовании частоты немедленного кровотечения были значимо выше в течение первых 100 прекат по сравнению с выполненными позднее. Исходя из этого результата, авторы предположили, что для достижения компетентности в методике требуется опыт не менее 100 процедур.

В единственном исследовании, сравнившем результаты прекат между двумя эндоскопистами, различий в успехе и нежелательных явлениях не наблюдалось. Одно исследование проспективно оценило успех и безопасность прекат, выполняемого «средним» эндоскопистом, квалифицированным в ЭРХПГ (60–70 ЭРХПГ в год), по сравнению со стандартной билиарной сфинктеротомией: нежелательные явления, хотя и с удвоенной частотой после прекат (16,2 %), значимо не отличались от наблюдавшихся после стандартной билиарной сфинктеротомии (7,7 %; P = 0,14). На фоне сообщённой частоты осложнений прекат в трудных случаях повысил общую частоту успеха селективной билиарной канюляции на 25 процентных пунктов. В недавнем метаанализе, включившем пять исследований (523 участника), подгрупповой анализ тех трёх, которые вовлекали только экспертных эндоскопистов (не стажёров/обучающихся), показал значимое снижение риска панкреатита (относительный риск [ОР] 0,29, 95 % ДИ 0,10–0,86) среди пациентов, получавших ранний прекат, по сравнению со стандартной методикой.

4.3 Конвенциональная прекат-билиарная сфинктеротомия против фистулотомии

Как конвенциональная прекат-билиарная сфинктеротомия, так и игольчатая фистулотомия высокоуспешны и безопасны при выполнении опытными эндоскопистами из центров большого объёма — особенно если применяются рано в ходе процедуры. Однако большинство исследований сообщают об одной методике, и сравнительных данных мало.

Опубликован систематический обзор и метаанализ, исследовавший роль раннего прекат в стратегии билиарной канюляции. Четыре РКИ применяли конвенциональный прекат, тогда как два — игольчатую фистулотомию. При объединённом анализе фистулотомия значимо снижала шансы ПЭП (ОШ = 0,27, 95 % ДИ 0,09–0,82; P = 0,02). Общие частоты канюляции были сопоставимы между обеими методиками прекат. В РКИ 153 пациентов, сравнивавшем две методики прекат при ведении холедохолитиаза, частота ПЭП была значимо ниже после фистулотомии (0 %) по сравнению с конвенциональным прекат (7,59 %). В ретроспективном исследовании, сравнивавшем три методики прекат, в котором выбор методики основывался на морфологии сосочка, оценены исходы 274 пациентов. Частота ПЭП была значимо ниже у пациентов, распределённых на фистулотомию, а не на конвенциональный прекат (2,6 % против 20,9 %). В другом ретроспективном исследовании, сравнивавшем две методики прекат, выполненные тремя опытными эндоскопистами, наблюдалась незначимая тенденция к более низкой частоте ПЭП после фистулотомии (0 %) по сравнению с двумя вариантами конвенционального прекат (12,8 % и 6,3 %). Однако в этом исследовании были различия между эндоскопистами в отношении применяемого электрохирургического тока и политики панкреатического стентирования.

4.3.2 Влияет ли морфология сосочка на выбор методики прекат? Огромное большинство эндоскопистов со временем выполняет один и тот же тип прекат — независимо от морфологии сосочка. РКИ или проспективных когортных исследований, сравнивающих успех и безопасность двух методик прекат в зависимости от морфологии сосочка, нет. Два ретроспективных когортных исследования сравнили три методики прекат, в которых выбранный прекат определялся морфологией сосочка на основании личных предпочтений эндоскопистов: фистулотомия резервировалась для сосочков, у которых внутридуоденальный сегмент общего желчного протока выбухал на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки. Во время ЭРХПГ было бы полезно предсказывать диаметр желчного протока по эндоскопическим находкам, поскольку игольчатая фистулотомия представляется более безопасной у пациентов с широкими дистальными желчными протоками. Однако исследований, оценивающих значение морфологии сосочка как предиктора диаметра дистального ОЖП, нет.

4.4 Роль прекат после установки панкреатического стента

Длительные попытки канюляции связаны с повышенным риском ПЭП. Это предполагает, что после определённого числа неудачных попыток достичь глубокой билиарной канюляции (варьирующего в исследованиях от 3 до 10) должны применяться альтернативные стратегии, включая конвенциональную «свободную» игольчатую прекат-папиллотомию (методика, применяемая чаще всего), прекат-фистулотомию, методику канюляции DGW либо транспанкреатическую сфинктеротомию с установкой стента панкреатического протока или без неё. Обоснование выполнения прекат поверх стента панкреатического протока (PPDS) — облегчение билиарной канюляции путём использования стента как ориентира для прекат при снижении частоты ПЭП. Соответственно, руководство ESGE по профилактике ПЭП рекомендует, чтобы при выполнении игольчатой прекат-папиллотомии и лёгком получении панкреатической канюляции устанавливался стент панкреатического протока малого диаметра (обычно 3 Fr или 5 Fr) для направления разреза и чтобы стент был оставлен на месте в конце процедуры.

Недавнее исследование протестировало эффективность, осуществимость и безопасность PPDS по сравнению со свободной игольчатой прекат-папиллотомией, анализируя ретроспективные данные когорты ЭРХПГ, где прекат выполнялся в случаях трудной билиарной канюляции. Из 1619 пациентов с нативными сосочками прекат предпринимался в 8,3 % (всего 134: игольчатая папиллотомия 36 пациентов, PPDS 98 пациентов). Частоты успеха билиарной канюляции были значимо лучше для PPDS по сравнению с конвенциональной игольчатой методикой (95/98 [96,9 %] против 31/36 [86,1 %]; P = 0,0189). В отношении общих нежелательных явлений PPDS также показал себя лучше конвенционального игольчатого ножа (7/98 [7,1 %] против 12/36 [33 %], включая 1 фатальное кровотечение; P < 0,001). Основными ограничениями этого исследования были его ретроспективный дизайн и хронологическое смещение в пользу PPDS.

В другом исследовании, включившем 151 последовательного пациента, после успешного PPDS пациенты были рандомизированы на оставление стента панкреатического протока in situ на 7–10 дней (n = 46) или удаление стента постпроцедурно (n = 47). Частоты ПЭП были значимо ниже в группе, где стент панкреатического протока оставлялся in situ (4,3 % против 21,3 %, P = 0,027).

Другие исследования не отвечали на главный ключевой вопрос, но касались некоторых его аспектов. В исследовании Madácsy и соавт. 22 пациента с дисфункцией сфинктера Одди (ДСО) и трудной канюляцией, которым выполнялось раннее профилактическое стентирование панкреатического протока с последующей фистулотомией, сравнивались с ретроспективной когортой 35 пациентов с ДСО, у которых предпринималась повторная стандартная канюляция (сфинктеротомом тянущего типа). Фистулотомия при стенте панкреатического протока in situ была безопаснее конвенциональной билиарной сфинктеротомии тянущим типом (частоты ПЭП соответственно 0 % против 43 %; P < 0,001). Схожие находки сообщены и в других работах, хотя результаты для пациентов, которым выполняется панкреатическая сфинктеротомия или сфинктеротомия малого сосочка, противоречивы.

В отношении выбора стента большинство авторов сообщали о применении коротких устройств 3–6 Fr с наружными pigtail или фланцами. Стенты без внутреннего фланца склонны спонтанно мигрировать после процедуры. Недавний метаанализ по стентированию панкреатического протока для предотвращения ПЭП в смешанной популяции пациентов высокого риска сообщил, что стенты 5 Fr превосходили стенты 3 Fr, и, учитывая, что PPDS наиболее вероятно применяется после непреднамеренной канюляции панкреатического протока стандартным проводником 0,035 дюйма, это представляется подходящей опцией. Стент следует оставить в панкреатическом протоке минимум на 12–24 часа для снижения риска ПЭП.

5.Транспанкреатическая билиарная сфинктеротомия

Транспанкреатическая билиарная сфинктеротомия (ТПБС) — методика канюляции желчного протока при неудаче обычных методов. Она подразумевает размещение стандартного папиллотома «тянущего типа» на проводнике, ранее введённом в главный панкреатический проток. Сфинктеротомия выполняется в направлении желчного протока в положении 11–12 часов. Цель — сделать разрез через перегородку между панкреатическим и билиарным протоком и обнажить устье желчного протока. После этого сфинктеротомия расширяется для обнажения билиарного просвета, и билиарный проток может быть канюлирован. Билиарное устье может быть найдено либо на вершине разреза, непосредственно слева от панкреатического устья (у пациентов с «общим каналом»), либо в начальной точке разреза по левому краю (у пациентов с отдельными панкреатическим и билиарным устьями). ТПБС — методика, обычно выполняемая только эндоскопистами, опытными в ЭРХПГ.

Четыре РКИ с участием в общей сложности 364 пациентов исследовали исход ТПБС. Только одно было многоцентровым исследованием и оно опубликовано в виде тезисов. Таблица 5 обобщает результаты этих исследований и двух проспективных нерандомизированных исследований, изучавших ТПБС. В сочетании с тремя крупнейшими ретроспективными сериями (каждая > 200 пациентов) эти исследования предполагают, что частота успешной билиарной канюляции после ТПБС варьирует от 85 % до 100 % (медиана 92,9 %), а частота нежелательных явлений — от 3,5 % до 20,5 % (медиана 13,1 %), причём ПЭП возникает в 3,5 %–22,4 % случаев (медиана 10,4 %). Одно из двух проспективных исследований показало, что в опытных руках успех коррелировал со скоростью билиарного доступа после ТПБС.

5.2 Когда следует выполнять ТПБС? ТПБС — методика, которую следует резервировать для пациентов с трудной билиарной канюляцией (см. определение выше), у которых попытки стандартной канюляции и канюляции DGW неудачны. Данных, направляющих эндоскопистов при выборе между ТПБС и прекат, нет. При наличии малого сосочка ТПБС имеет теоретическое преимущество в том, что глубина и локализация разреза относительно ОЖП более контролируемы, чем при игольчатой сфинктеротомии. Напротив, при наличии выступающего сосочка с видимым внутридуоденальным сегментом ОЖП игольчатую сфинктеротомию может быть легче выполнить безопасно. Когда ТПБС избрана первой и неуспешна, представляется разумным переход на игольчатую сфинктеротомию. Наконец, следует отметить, что ни одно исследование не сравнило стратегию второй ЭРХПГ с ТПБС в отношении безопасности и эффективности.

5.3 Следует ли выполнять панкреатическое стентирование для предотвращения панкреатита у пациентов, которым выполняется ТПБС? В отношении пациентов, которым выполняется игольчатая сфинктеротомия, исследований, отвечающих на этот вопрос, не опубликовано. Клиническое руководство ESGE настоятельно рекомендует установку панкреатического стента после ТПБС. Некоторые эксперты предлагают применять фланцевый панкреатический стент во избежание ранней миграции стента после аблации панкреатического сфинктера.

6.Билиарная сфинктеротомия: чистый режущий против смешанного тока

Характеристики электрохирургического тока могут влиять на частоту и протяжённость нежелательных явлений эндоскопической сфинктеротомии, поскольку природа термического повреждения тканей зависит от характеристик электрохирургического тока, применяемого для выполнения сфинктеротомии. Чистый режущий ток обеспечивает лучшую режущую способность. Низковольтный коагулирующий ток обеспечивает лучший гемостаз, но не применяется в одиночку для сфинктеротомии. Смешанный ток, включающий смешанные паттерны как чистого режущего, так и коагулирующего тока, доступен в двух режимах: смешанный разрез и режим тока, обеспечивающий чередующиеся фазы резания и коагуляции (например режим Endocut или Pulsecut). Режим смешанного разреза включает режущий и коагулирующий токи, подаваемые вместе в одной волновой форме, тогда как в режиме Endocut (ERBE, Мариетта, Джорджия, США) или Pulsecut (Olympus Europe, Гамбург, Германия) режущий и коагулирующий токи применяются поочерёдно короткими импульсами с перемежающейся паузой.

По сравнению с конвенциональным смешанным режимом Endocut или Pulsecut могут теоретически предотвратить перфорацию верхней части сосочка за счёт избежания неконтролируемой скорости резания благодаря автоматически фракционированному разрезу. Однако статистически значимого различия в частоте нежелательных явлений, включая ПЭП или кровотечение, при сравнении двух режимов в исследованиях не наблюдалось. Тем не менее режимы Endocut или Pulsecut были ассоциированы с меньшим числом «зипперов», то есть неконтролируемого резания и кровотечения во время сфинктеротомии. Поэтому эти две формы смешанного тока могут быть объединены для сравнения с чистым режущим током.

Из пяти РКИ два обнаружили значимо более низкую частоту панкреатита при чистом резании по сравнению со смешанным током. Чистый режущий ток был ассоциирован с большим числом эпизодов кровотечения — преимущественно лёгкого, которое не транслировалось в повышенную заболеваемость или смертность. Эти находки частично подтверждены метаанализом четырёх из этих исследований: лёгкое кровотечение подтверждено значимо более частым при чистом токе по сравнению со смешанным; панкреатит был схожим при двух режимах. Данных для анализа риска перфорации при чистом против смешанного тока было недостаточно.

7.Эндоскопическая баллонная дилатация сосочка как альтернатива билиарной сфинктеротомии

Холедохолитиаз — единственное показание к ЭБДП, сообщённое в крупных контролируемых сериях. Широко принятые противопоказания включают билиарные стриктуры или ампулярные/панкреатические/билиарные злокачественные опухоли, предшествующие операции на желчных путях, кроме холецистэктомии, острый панкреатит, острый холангит, прекат-сфинктеротомию для билиарного доступа и крупные камни ОЖП. В большинстве РКИ применялись баллоны диаметром 8 мм независимо от диаметра ОЖП. Для оценки эффективности и заболеваемости при ЭБДП против ЭС рассмотрены три недавних метаанализа РКИ (таблица 6):

• В отношении успеха экстракции билиарных камней ЭБДП дала приблизительно схожие частоты полного удаления камней, но чаще требовала эндоскопической механической литотрипсии, чем ЭС. В РКИ, не исключавшем крупные камни ОЖП, неудача экстракции камня ОЖП была тесно связана с большим диаметром камня.
• В отношении краткосрочной заболеваемости значимых различий в общих частотах заболеваемости между ЭБДП и ЭС не найдено. Сетевой метаанализ показал, что относительные вероятности быть самым безопасным лечением в отношении ПЭП составили: длительная ЭБДП 43,9 %, короткая ЭБДП 0,2 % и ЭС 55,9 %. Относительные вероятности быть самым безопасным лечением в отношении общих осложнений составили: длительная ЭБДП 90,3 %, короткая ЭБДП 1,3 % и ЭС 8,4 %.
• В отношении отдалённой заболеваемости, по сравнению с ЭС, ЭБДП была ассоциирована с более низкой частотой общих нежелательных явлений, острого холецистита и рецидива билиарных камней; ОШ по этим трём пунктам были близки к 0,5. Схожие находки сообщены в РКИ, не включённых в метаанализ, и в крупных ретроспективных исследованиях.

7.1 Когда следует выполнять баллонную дилатацию? Холедохолитиаз — единственное показание к ЭБДП, сообщённое в крупных контролируемых сериях, как отмечено выше. ЭБДП может предлагать преимущества над ЭС, когда: (i) она сохраняет (по меньшей мере частично) функцию сфинктера Одди и тем самым предотвращает дуоденобилиарный рефлюкс и бактериальную колонизацию желчного протока, которые могут предрасполагать к отдалённым нежелательным явлениям, включая рецидив камней и холангит; (ii) она позволяет избежать пост-ЭС кровотечения — особенно у пациентов с коагулопатией; (iii) она облегчает глубокий билиарный доступ у пациентов с изменённой анатомией.

7.2 Влияет ли диаметр ОЖП на способ выполнения процедуры? В РКИ ЭБДП следующие анатомические состояния обычно рассматривались как противопоказания к ЭБДП: билиарные стриктуры или ампулярные/панкреатические/билиарные злокачественные опухоли; предшествующие операции на желчных путях, кроме холецистэктомии; острый панкреатит; прекат-сфинктеротомия для билиарного доступа; и крупные камни ОЖП с точкой отсечения между 12 и 20 мм в зависимости от исследования.

Предполагалось, что ЭБДП следует выполнять баллоном диаметром меньше диаметра ОЖП — для снижения повреждения сфинктера Одди и панкреатического устья. Хотя это представляется логичным, подтверждающих доказательств не предоставлено. Напротив, частота ПЭП была значимо выше при ЭБДП, чем при ЭС, в двух из пяти исследований, применявших этот подход, тогда как она значимо не различалась в обеих группах лечения в семи из девяти исследований, применявших единый диаметр баллона у всех пациентов (обычно 8 мм, при одном исследовании с 10 мм и другом с 15 мм). Эти результаты предполагают, что размер баллона не следует выбирать на основании диаметра ОЖП или камня.

7.3.1 Частоты успеха. Liu и соавт. обнаружили, что по сравнению с ЭС ЭБДП дала схожие частоты полного удаления камней (94,6 % против 95,9 %; ОШ 0,99, 95 % ДИ 0,98–1,01), но ЭБДП чаще требовала эндоскопической механической литотрипсии, чем ЭС (35,0 % против 26,2 %; ОШ 1,31, 95 % ДИ 1,13–1,51). Zhao и соавт. показали, что по сравнению с ЭС ЭБДП дала меньше полных удалений камней (92,4 % против 95,1 %; ОШ 0,64, 95 % ДИ 0,42–0,96) и была ассоциирована с более частым применением корзин для экстракции камней (ОШ 1,91, 95 % ДИ 1,41–2,59). Применение корзин для экстракции камней при ЭБДП было особенно частым, когда диаметр камней превышал 8 мм, 10 мм или 12 мм.

Небольшие различия между этими метаанализами могут быть связаны с тем, что Liu и соавт. отбирали РКИ только последнего десятилетия, а также считали, что очищение от камней было полным у всех пациентов, леченных ЭБДП, у Arnold и соавт., хотя в том исследовании полное очищение было получено у 7 из 30 пациентов (23 %) группы ЭБДП только после перехода на ЭС. Общие частоты успеха включали выполнение спасительной ЭС у пациентов, рандомизированных на ЭБДП, — фактор, не оценённый в этих двух метаанализах. Более старый метаанализ сообщил первичный успех очищения от камней ОЖП (без применения спасительной ЭС) в 70,0 % против 79,8 % при ЭБДП и ЭС (P = 0,001). Три недавних РКИ, сравнивавших ЭБДП против ЭС в небольших сериях и не включённых в метаанализы, показали схожие эффективность и безопасность двух методов лечения (таблица 7).

7.3.2 Частоты нежелательных явлений. Краткосрочная заболеваемость: два приведённых выше метаанализа не обнаружили значимого различия в общих частотах при сравнении ЭБДП и ЭС (таблица 6). Оба метаанализа показали более частый ПЭП и менее частое кровотечение при ЭБДП против ЭС. Третий метаанализ проанализировал отдельно РКИ, применявшие баллонную дилатацию длительностью ≤ 1 минуты или > 1 минуты (4 и 7 исследований соответственно). По сравнению с ЭС короткая ЭБДП показала тенденцию к более высокой общей частоте нежелательных явлений (ОШ 1,71, 95 % ДИ 0,67–4,35), тогда как длительная ЭБДП показала тенденцию к более низкой (ОШ 0,61, 95 % ДИ 0,36–1,04). В отношении ПЭП короткая длительность ЭБДП была ассоциирована с более высокой частотой ПЭП по сравнению с ЭС (ОШ 3,87, 95 % ДИ 1,08–13,84), тогда как длительная ЭБДП — нет (ОШ 1,14, 95 % ДИ 0,56–2,35). В этой работе также выполнен сетевой метаанализ, включивший РКИ, сравнивавшее короткую против длительной ЭБДП (170 пациентов). Вероятности того, что лечение ассоциировано с наименьшей частотой ПЭП, составили: длительная ЭБДП 43,9 %, короткая ЭБДП 0,2 % и ЭС 55,9 %. Вероятности того, что лечение ассоциировано с наименьшей частотой общих нежелательных явлений, составили: длительная ЭБДП 90,3 %, короткая ЭБДП 1,3 % и ЭС 8,4 %. Превосходство длительной ЭБДП по сравнению с ЭС возникало из более низких частот кровотечения при схожих частотах ПЭП.

Предполагаемый механизм более высокой частоты ПЭП после короткой ЭБДП — развитие кровоизлияния, воспаления и отёка в области ампулы, при котором недостаточно расслабленный сфинктер после короткой ЭБДП может ограничивать объёмное расширение окружённого им содержимого, вызывая компартмент-синдром. Единственное РКИ, сравнившее ЭБДП длительностью 5 минут против 1 минуты, показало лучшие результаты при 5-минутной ЭБДП как в отношении успешной экстракции камней одной ЭБДП (92,9 % против 80,2 % соответственно; P = 0,024), так и ПЭП (4,8 % против 15,1 % соответственно; P = 0,038). Оно также показало тенденцию к более короткой длительности процедуры при 5-минутной против 1-минутной ЭБДП, связанную с менее частым применением спасительной ЭС или механической литотрипсии.

Отдалённая заболеваемость оценивалась в одном метаанализе (6 РКИ). По сравнению с ЭС ЭБДП была ассоциирована с более низкой общей отдалённой заболеваемостью (ОШ 0,53, 95 % ДИ 0,36–0,77) и более низкой частотой острого холецистита (ОШ 0,41, 95 % ДИ 0,20–0,84). Метаанализ трёх РКИ, сообщавших рецидив билиарных камней, показал меньше рецидивов при ЭБДП по сравнению с ЭС (6,6 % против 12,7 %; ОШ 0,48, 95 % ДИ 0,26–0,90). Другое РКИ, не включённое в вышеуказанный метаанализ, также сообщило, что у 474 пациентов с билиарными камнями ≤ 8 мм общие поздние нежелательные явления и рецидив камней были реже после ЭБДП, чем после ЭС (5,3 % против 17,3 %, P = 0,009; 4,4 % против 12,7 %; P = 0,048 соответственно) (среднее наблюдение 55 месяцев). Для более крупных камней статистически значимого различия не наблюдалось. Ретроспективное когортное исследование с медианным наблюдением 92 месяца также показало более низкую частоту рецидива камней ОЖП после ЭБДП против ЭС.

7.4 Снижает ли рутинное панкреатическое стентирование после баллонной дилатации риск панкреатита? Рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед или после ЭРХПГ рекомендуется для профилактики ПЭП у всех пациентов без противопоказаний из-за сильных подтверждающих доказательств. НПВП в одиночку оказались более эффективными, чем профилактическое панкреатическое стентирование в одиночку, в сетевом метаанализе.

В дополнение к НПВП установку профилактического панкреатического стента 5 Fr следует настоятельно рассматривать после ЭБДП, поскольку эта процедура рассматривалась как представляющая высокий риск ПЭП в руководстве ESGE. Однако следует учитывать следующее: (i) новые доказательства, показывающие схожую частоту ПЭП при длительной ЭБДП по сравнению с ЭС; (ii) потенциальное применение ЭБДП как рутинной замены ЭС эндоскопистами с ограниченным опытом профилактического панкреатического стентирования; и (iii) высокий риск ПЭП после неудачных попыток профилактического панкреатического стентирования. Ввиду этих пунктов предлагается, чтобы профилактическое панкреатическое стентирование предпринималось эндоскопистами с опытом в этой методике и чтобы другие эндоскописты не предпринимали профилактическое панкреатическое стентирование рутинно после длительной ЭБДП. Единственное исследование, сообщившее по этой теме, не нашло статистически значимого различия между пациентами, получившими профилактическое панкреатическое стентирование, и не получившими его (P = 0,11 в результатах и рассчитанное значение P = 0,18, когда авторы руководства ESGE подвергли данные двустороннему точному критерию Фишера). Следует также отметить, что результаты работы не сообщали об исходе 2 пациентов (из 40), у которых установка панкреатического стента была неудачной.

8.Панкреатическая сфинктеротомия

Панкреатическая сфинктеротомия была предложена для отдельных случаев хронического панкреатита и ДСО. Обычно проводник помещается в главный панкреатический проток для облегчения сфинктеротомии тянущего типа. Хотя положение разреза отличается от билиарной сфинктеротомии (положение 1–2 часа против 11–1 часа), многие технические аспекты, описанные в предыдущих разделах, остаются релевантными. Альтернативный подход — резать игольчатым ножом, продвигаемым поверх панкреатического стента, установленного до вмешательства. Её не следует путать с папиллотомией малого сосочка, которая обсуждается далее в разделе 10.

Роль панкреатической сфинктеротомии определена менее хорошо, чем роль билиарной сфинктеротомии, и недавнее рандомизированное клиническое исследование поставило под сомнение гипотезу о том, что сфинктеротомия снижает инвалидизацию из-за боли у пациентов после холецистэктомии с подозреваемой ДСО. В контексте хронического панкреатита она часто выполняется как предшествующий этап другой панкреатической эндотерапии, и следующее обсуждение касается вопроса о том, следует ли панкреатическую сфинктеротомию также комбинировать с билиарной сфинктеротомией (двойная сфинктеротомия).

Билиарная сфинктеротомия как предшествующий этап панкреатической сфинктеротомии была предложена как способ улучшить визуализацию релевантной анатомии перед панкреатической сфинктеротомией. Однако данных в поддержку гипотезы о том, что билиарная сфинктеротомия делает панкреатическую сфинктеротомию технически легче выполнимой, нет. Более важно, что также предполагалось, что двойная сфинктеротомия снижает риск нежелательных явлений — в частности холангита.

8.1 Когда лечебное намерение — панкреатическая сфинктеротомия, следует ли сначала выполнить билиарную сфинктеротомию? Существует только одно рандомизированное исследование, проведённое в 1990-х гг., которое напрямую рассматривает этот вопрос. Пациенты, которым выполнялось эндоскопическое лечение неалкогольного хронического панкреатита, распределялись на получение либо панкреатической сфинктеротомии без билиарной, либо двойной сфинктеротомии. Пациенты внутри каждой группы определялись как имеющие признаки частичной обструкции желчного протока, если диаметр общего желчного протока был > 12 мм в сочетании с щелочной фосфатазой > 2 ВГН. Холангит наблюдался у 5 из 9 пациентов, имевших признаки частичной обструкции желчного протока и не получивших билиарную сфинктеротомию, — в противоположность 1 из 51 пациента, составлявших остальные подгруппы в исследовании. Хотя это исследование не воспроизводилось в других работах, находки согласуются с несколькими более крупными сериями случаев эндотерапии при хроническом панкреатите, в которых частота холангита была низкой несмотря на то, что большинству лиц выполнялась панкреатическая сфинктеротомия без билиарной. Поэтому у пациентов, у которых нет билиарной обструкции, двойная сфинктеротомия вряд ли снизит риск нежелательного явления по сравнению с панкреатической сфинктеротомией в одиночку.

9.Канюляция и периампулярный дивертикул

Периампулярный дивертикул (ПАД) впервые описан Chomel в 1710 г. В 2006 г. Boix и соавт. предложили классификацию ПАД, различающую три типа: тип I — сосочек расположен внутри дивертикула (50 %); тип II — сосочек расположен на краю дивертикула (30 %); тип III — сосочек расположен близко к дивертикулу (20 %). Общая частота ПАД широко варьирует от 6 % до 31,7 % в зависимости от диагностических подходов. Частота ПАД резко возрастает с возрастом; ПАД едва ли встречается у пациентов младше 40 лет.

9.1 Какие методики доступны для канюляции сосочка при наличии ПАД? Недавний обзор литературы Cappell и соавт. выявляет несколько различных методик канюляции сосочка при наличии ПАД. Однако ни сравнительных, ни проспективных исследований нет — все данные из ретроспективных или наблюдательных исследований либо сообщений о случаях. Наиболее часто описываемые в этом обзоре методики — установка стента панкреатического протока с последующей прекат-сфинктеротомией, игольчатая фистулотомия либо колпачок-ассистированная эндоскопия с торцевой оптикой. При применении первой методики сосочек удерживается вне ПАД установкой стента панкреатического протока, а затем поверх стента выполняется прекат; этот подход выявил частоту успеха канюляции ОЖП у 7 из 8 пациентов (87,5 %). Недостатком этой методики является необходимость глубокой канюляции панкреатического протока и риск ПЭП, который в этой серии, по сообщениям, достигал 25 %.

Ретроспективное исследование Park и соавт. по игольчатой фистулотомии сравнило эффективность и безопасность этой методики между пациентами с ПАД и без него. Методика применялась в случаях трудной канюляции. Успешная канюляция достигнута у 31 из 33 пациентов (93,9 %) с ПАД и у 107 из 121 пациента (88,4 %) без ПАД, без различий в нежелательных явлениях.

Ретроспективное исследование сообщило, что колпачок-ассистированная методика с эндоскопом с торцевой оптикой применялась после неудачи канюляции эндоскопом с боковой оптикой и могла включать попытку фистулотомии игольчатым ножом. Селективная канюляция достигнута у всех пациентов этой методикой — либо без фистулотомии (n = 4), либо с дополнительной фистулотомией (n = 8). Кроме того, существуют сообщения о случаях эндоклип-ассистированной канюляции, о методе «два устройства в одном канале» и о применении (ультратонких) гастроскопов и эхоэндоскопов для методики рандеву. В заключение, в литературе описаны разные методики канюляции сосочка при наличии ПАД, но консенсуса о предпочтительной методике нет.

9.2 Когда баллонную дилатацию следует предпочесть билиарной сфинктеротомии у пациентов с ПАД? Специфических сравнительных данных, указывающих, когда ЭС или ЭБДП предпочтительнее у пациентов с ПАД, нет. Данные о безопасности и частоте успеха ЭС у пациентов с ПАД скудны. Проспективная серия с 227 пациентами с ПАД и 447 без него выявила, что ЭС была одинаково безопасна (заболеваемость 5,2 % против 4,0 %, смертность 0,9 % против 0,7 %), но общая частота успеха ЭС была значимо ниже (95,2 % против 98,0 %, P < 0,05). Есть другое исследование, преимущественно сфокусированное на удалении камней желчного протока, которое не выявило различий между группой ПАД (n = 83) и подобранными по случаям контролями (n = 261) по нежелательным явлениям (5 % против 3,3 % соответственно) и равную частоту успеха ЭС (96 % против 98 % соответственно).

Liao и соавт. описали четыре условия, которые сами по себе или в комбинации могут сделать ЭС трудной: (i) подходящий путь для резания отклоняется от нормального направления 11–12 часов; (ii) подходящий путь для резания не может быть уверенно определён; (iii) контроль сфинктеротома по подходящему пути затруднён; и (iv) малый запас для резания. В своём ретроспективном исследовании они изучали, может ли в случаях с этими условиями ЭБДП быть более эффективной и вызывать меньше осложнений. Они сравнили две когорты пациентов с ПАД, которые перед литотрипсией в их центре получили либо ЭС (пациенты до 2005 г.), либо ЭБДП баллоном 10 мм (пациенты после 2005 г.). Исходные характеристики групп были одинаковы, но частота полного удаления камней составила 35/35 пациентов ЭБДП против 21/25 пациентов ЭС, что выявило значимое различие в пользу ЭБДП. Нежелательные явления возникли у 2 пациентов ЭБДП и 5 пациентов ЭС (P = 0,026). Они заключили, что ЭБДП следует рассматривать в случаях, когда ЭС оценивается как трудная.

Дальнейшие исследования ЭБДП у пациентов с ПАД специально сфокусированы на удалении более крупных (> 10 мм) билиарных камней, трудных для удаления конвенциональными методами. Первая ретроспективная серия исследовала безопасность и эффективность удаления крупных камней у пациентов с ПАД (n = 73) или без него (n = 66). ЭБДП выполнялась большим баллоном (диаметр ≥ 10 мм) после небольшой ЭС. Исходные характеристики были одинаковы, за исключением возраста: пациенты с ПАД были значимо старше. Авторы обнаружили частоту удаления камней 69/73 (94,5 %) в группе ПАД против 62/66 (93,9 %) в контроле и отсутствие значимого различия в общих осложнениях, которые составили 7/73 (9,6 %) против 3/66 (4,5 %) соответственно. Другая опубликованная серия проанализировала записи 233 пациентов с крупными камнями желчного протока, которым выполнялась ЭБДП баллоном диаметром 12–20 мм с ограниченной ЭС или без неё. И в этой серии пациенты с ПАД были значимо старше. Удаление камней было одинаково эффективным (96 % против 96 %), а частоты пост-ЭРХПГ панкреатита, перфорации и кровотечения значимо не различались между группами ПАД и не-ПАД. Нежелательные явления в группе ПАД не различались при сравнении ЭБДП с ЭС и ЭБДП без ЭС. Доступные данные ретроспективных серий предполагают, что ЭБДП — альтернатива в случаях ПАД, где ЭС неуспешна или не может быть применена.

9.3 Каково влияние ПАД на технический успех и осложнения ЭРХПГ? Анализ данных о влиянии ПАД на технический успех, отражённый частотой канюляции, выявляет различие между более старой и более недавней литературой. Первое ретроспективное исследование по этой теме, опубликованное в 1980 г. и включившее 755 пациентов, из которых 38 имели ПАД, показало большое различие в отношении частоты неудачной канюляции: 40 % у пациентов с ПАД против 20 % у остальных. Проспективное исследование, опубликованное 7 лет позже, из 1243 пациентов, которым выполнялась ЭРХПГ, выявило 153 пациента с ПАД и частоту неудач, равную таковой у пациентов без ПАД (8,49 % против 8,99 %). Однако в 1989 г. крупная проспективно сообщённая серия 2458 пациентов, включая 308 с ПАД, выявила частоту канюляции 94,2 % (с ПАД) против 96,7 % (без ПАД), что оказалось значимо различным.

Более недавние данные, состоящие из нескольких проспективных исследований, более согласованны. Четыре из шести исследований не выявили значимого различия в отношении технического успеха между пациентами с ПАД и без него; одно исследование лишь упомянуло высокую частоту успеха у пациентов с ПАД; а другая серия, включавшая 44 пациента с ПАД и 736 без него, выявила значимое различие в пользу канюляции у пациентов без ПАД. Ни одно из этих исследований не корректировало по возрастным различиям, которые были значимо выше в пяти из шести исследований. Это интересно, поскольку, согласно Balik и соавт., на каждый 1 год увеличения возраста частота неудачной канюляции возрастала на 1,01 (95 % ДИ 1,004–1,016, P = 0,002). Этот анализ 5079 пациентов, которым выполнялась ЭРХПГ (660 с ПАД), исследовавший параметры, которые могли бы предсказывать неудачу, далее выявил, что ПАД не влиял на частоту успеха канюляции при ЭРХПГ. Эти находки согласуются с единственным другим выявленным полнотекстовым исследованием, учитывающим ПАД как фактор риска неудачной канюляции.

В отношении безопасности ни одно из шести проспективных исследований не выявило значимого различия ни по общим нежелательным явлениям, ни по конкретным типам событий, включая ПЭП, перфорацию и кровотечение (таблица 8). Это подтверждено в другом крупном многоцентровом исследовании, включившем 4561 пациента, тогда как многоцентровое исследование, включившее 2691 пациента, определило ПАД как фактор риска общих осложнений при многофакторном анализе (ОШ 2,02, 95 % ДИ 1,49–2,73, P < 0,001).

10.Канюляция и сфинктеротомия малого дуоденального сосочка

Pancreas divisum — наиболее частый врождённый вариант анатомии панкреатических протоков, возникающий, когда эмбриональные вентральный и дорсальный энтодермальные зачатки не сливаются («классический» pancreas divisum) или сливаются лишь частично («неполный» pancreas divisum). При этом протоковом варианте панкреатический дренаж происходит главным образом через добавочный сосочек.

Более 150 лет анатомы, а затем клиницисты использовали разные методы описания pancreas divisum, включая аутопсию, хирургию, ЭРХПГ, магнитно-резонансную панкреатографию (МРХПГ) и секретин-МРХПГ. Недавнее всестороннее исследование, объединившее аутопсийные, МРХПГ- и ЭРХПГ-исследования, оценило распространённость pancreas divisum в общей популяции, а также у пациентов с идиопатическим рецидивирующим острым или хроническим панкреатитом. Авторы определили распространённость 8 % в общей популяции на основании аутопсийных и МРХПГ-исследований, тогда как на основании ЭРХПГ-исследований распространённость составила 4 % в общей популяции против 8 % у пациентов с панкреатитом. Эти данные поддерживают заключение о том, что распространённость pancreas divisum в общей популяции сопоставима с таковой у пациентов с панкреатитом и что недостаточное распознавание или смещение направления могут объяснять более низкую распространённость в общей популяции, найденную в ЭРХПГ-исследованиях. Соответственно, авторы заключили, что причинной связи между pancreas divisum и панкреатитом нет. Тем не менее пациентам с рецидивирующим острым или хроническим панкреатитом, имеющим полный или неполный pancreas divisum, всё же может быть рекомендована эндоскопическая терапия и дренирование дорсального панкреатического протока сфинктеротомией малого сосочка.

10.1 Какие методики могут быть полезны в случаях трудной идентификации малого сосочка? Малый сосочек обычно определяется на 15–20 мм выше большого сосочка в направлении 1–2 часов при осмотре дуоденоскопом. Он меньше большого сосочка и лишён продольной складки. У некоторых пациентов с pancreas divisum канюляция малого сосочка трудна из-за неуверенной идентификации сосочка или отсутствия видимого устья.

Идентификация устья малого сосочка может быть облегчена усилением продукции панкреатического сока, что приводит к видимому истечению сока в двенадцатиперстную кишку. Более того, при усилении тока панкреатического сока устье расширяется, упрощая введение проводника или катетера. Многоцентровое рандомизированное контролируемое сравнительное исследование, включившее 29 пациентов, показало значимо более высокие частоты канюляции после инъекции секретина по сравнению с плацебо (81,3 % против 7,7 %, P < 0,01).

Некоторые авторы предложили распылять раствор метиленового синего на слизистую в области, подозреваемой на содержание малого сосочка, перед инъекцией секретина; это часто облегчает идентификацию сосочка или его устья. Другая методика — инъекция смеси контрастного средства и метиленового синего через большой сосочек и вентральный проток в случаях неполного pancreas divisum. Ретроспективная серия с участием 38 из 305 пациентов с pancreas divisum, у которых канюляция конвенциональными средствами была неуспешна, описала 14 пациентов, у которых устье малого сосочка оставалось незаметным несмотря на инъекцию секретина. С помощью методики распыления или инъекции метиленового синего малый сосочек был успешно идентифицирован и канюлирован у 12 из этих пациентов.

Однако секретин дорог и не всегда легко доступен. Альтернатива, описанная в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании, включившем 12 пациентов, показала, что дуоденальная инфузия кислоты (45 мл 0,1 моль HCl) облегчала канюляцию малого сосочка по сравнению с плацебо (73 % против 13 %, P = 0,02).

10.2 Предсказывает ли морфология малого сосочка pancreas divisum? Два проспективных исследования оценили, может ли простой осмотр малого сосочка при первичном входе в двенадцатиперстную кишку во время ЭРХПГ предсказать наличие pancreas divisum. Вероятность pancreas divisum на основании вида малого сосочка оценивалась путём оценки размера малого сосочка, диаметра устья и наличия видимого истечения сока через устье. Вид малого сосочка имеет положительную предсказательную ценность 57,5 % и отрицательную предсказательную ценность 88,9 % в выявлении pancreas divisum. Балльная система, градировавшая выбухание и открытие устья, выявила более высокие баллы у пациентов с pancreas divisum. В некоторых случаях, ассоциированных с санторининоцеле (которое обычно может быть демонстрировано динамической МРХПГ), инъекция секретина индуцирует выбухание слизистой двенадцатиперстной кишки выше устья добавочного сосочка.

10.3 Какие методики сфинктеротомии могут применяться на малом сосочке и различаются ли они по результативности? Канюляция малого сосочка может быть сложной, и исторически эксперты часто выступали за применение специализированных аксессуаров (например катетеров с игольчатым кончиком, катетеров с ультратонким кончиком) и проводников малого калибра (например 0,018 или 0,021 дюйма) при подходе к малому сосочку.

Недавние обзоры технических опций панкреатической сфинктеротомии малого сосочка включают стандартный разрез тянущим типом сфинктеротомом 4,4 Fr и разрез игольчатым ножом поверх пластикового стента. Ретроспективное сравнительное исследование (n = 184) заключило, что обе методики были одинаково безопасны и эффективны. Общие частоты нежелательных явлений были схожими у тех, кому выполнялись игольчатая и тянущего типа сфинктеротомия (8,3 % против 7,8 % соответственно). Частоты повторных вмешательств были схожими, с частотами повторного стеноза сосочка 24 % за медианное наблюдение 6 лет после разреза игольчатым ножом и 20 % за медианное наблюдение 5 лет после разреза сфинктеротомом тянущего типа.

Описана другая методика — проводник-ассистированная сфинктеротомия доступа, которая выполняется глубокой канюляцией дорсального протока проводником, затем проведением игольчатого сфинктеротома вдоль проводника и разрезом малого сосочка в направлении от проводника. Ретроспективное исследование, сравнившее вышеуказанную методику со сфинктеротомом тянущего типа, выявило схожие частоты нежелательных явлений. Наконец, сфинктеропластика малого сосочка баллонной дилатацией показана безопасной и эффективной в небольшом ретроспективном исследовании.

11.Антеградная проводник-ассистированная билиарная канюляция

Канюляция желчных или панкреатических протоков может быть облегчена методикой рандеву. Эта методика помогает билиарной канюляции путём проведения проводника в антеградном направлении через сосочек в двенадцатиперстную кишку. Описаны несколько связанных методов: хирургический подход, чрескожный путь и антеградная канюляция под контролем эндоскопической ультрасонографии.

Удаление желчного пузыря в сочетании с экстракцией камня ОЖП может выполняться в два этапа (ЭРХПГ до или после хирургической холецистэктомии) либо как одноэтапная комбинированная процедура, состоящая из лапароскопической ревизии протока или интраоперационной ЭРХПГ непосредственно после лапароскопической холецистэктомии. Первая методика вне области настоящего руководства. Интраоперационная ЭРХПГ выполнялась с использованием стандартного ретроградного подхода или лапароэндоскопической методики рандеву, где проводник вводится в двенадцатиперстную кишку через пузырный проток для облегчения ретроградной канюляции.

В случаях неудачной ЭРХПГ пациенты классически направляются на лечение чрескожным или хирургическим спасительным подходом. В этой ситуации могут выполняться две чрескожные билиарные процедуры: с использованием методики рандеву либо антеградное чрескожное транспечёночное билиарное дренирование (ЧТБД). Более недавно описаны три варианта билиарного дренирования под контролем эндоскопической ультрасонографии (EUS-BD): рандеву или антеградное стентирование под контролем ЭУС, с третьей методикой, включающей прямое транслюминальное стентирование через стенку желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки. Этот подход имеет теоретические преимущества в том, что он может выполняться даже когда проведение проводника через билиарную стриктуру не может быть даже предпринято.

11.1 Есть ли различия в успехе и безопасности интраоперационной и предоперационной эндоскопической билиарной сфинктеротомии? Технический успех интраоперационной эндоскопической сфинктеротомии (IOES) варьирует от 90 % до 100 % (таблица 9). Один метаанализ, включивший 5 РКИ и 631 пациента, сравнил IOES и предоперационную эндоскопическую сфинктеротомию (PES) с последующей лапароскопической холецистэктомией. Он обнаружил более высокую частоту неудач канюляции ОЖП у пациентов PES против IOES (ОР 2,54, 95 % ДИ 1,23–5,26; P = 0,01), но отсутствие значимого различия в общих частотах очищения ОЖП от камней. Длительность госпитализации была значимо сокращена в группе IOES. Общие нежелательные явления, хирургические осложнения и конверсия в открытую операцию были схожими в обеих группах. Однако связанная с ЭРХПГ заболеваемость была выше в группе PES, чем в группе IOES (ОР 2,27, 95 % ДИ 1,18–4,40; P = 0,01). В частности, гиперамилазаемия (ОР 1,90, 95 % ДИ 1,60–6,16) и острый панкреатит (ОР 4,8, 95 % ДИ 1,41–16,66) возникали чаще после PES. Следует отметить, что одно РКИ, включённое в объединённый анализ, оценивало обе методики у пациентов с одним или более факторами риска ПЭП и наблюдало снижение риска ПЭП в группе лапароэндоскопического рандеву. При исключении этого исследования (включавшего только пациентов высокого риска) значимого различия между двумя группами в отношении риска ПЭП нет (ОР 3,24, 95 % ДИ 0,79–13,28; P = 0,10).

Три других метаанализа подтверждают превосходство IOES над двухэтапным подходом в отношении успеха, частоты нежелательных явлений и длительности госпитализации. Более низкая частота ПЭП, сообщённая при IOES по сравнению с PES, может быть связана с применением транспузырного проводника, резко снижающего манипуляции на сосочке. Однако рутинную интраоперационную ЭРХПГ может быть трудно внедрить на практике из-за локальных ограничений в отношении персонала, материалов и организации.

11.2 Есть ли различия в эффективности и безопасности билиарного дренирования под контролем эндосонографии и чрескожного при недоступном для ЭРХПГ сосочке? Частота технического успеха ЧТБД варьирует от 60 % до 90 %, а частота заболеваемости — от 18 % до 67 %. Невозможность пройти билиарную стриктуру может потребовать временного или постоянного наружного дренирования, что может ухудшить качество жизни пациента. Повторные вмешательства у пациентов с внутренним дренированием также могут требовать дальнейшего чрескожного доступа. Частота технического успеха EUS-BD варьирует от 70 % до 100 %, а частота заболеваемости — от 3 % до 77 %. Многоцентровое ретроспективное исследование не сообщило значимого различия между внутрипечёночным и внепечёночным подходами по техническому успеху (84,3 % против 90,4 %; P = 0,15) или заболеваемости (32,6 % против 35,6 %; P = 0,64).

Сравнительных исследований очень мало. РКИ, сравнившее ЧТБД и EUS-BD у 25 пациентов, показало схожие частоты технического и клинического успеха в обеих группах (100 %). Частоты заболеваемости для ЧТБД и EUS-BD составили 25 % и 15 % соответственно (P = 0,2). Два сравнительных исследования сообщили противоречивые результаты по техническим или клиническим частотам успеха, но более высокую частоту осложнений для ЧТБД, чем для EUS-BD (таблица 10). Неудача внутреннего стентирования (8 % против 54 %) и потребность в множественных сессиях (0 против 19 %) также говорили в пользу группы EUS-BD в одном исследовании. В недавнем многоцентровом ретроспективном исследовании Dhir и соавт., включившем 208 пациентов (104 леченных ЭРХПГ и 104 — EUS-BD), билиарное дренирование было успешным у 94,23 % и 93,26 % пациентов соответственно (P = 1,00). Частота нежелательных явлений в группах ЭРХПГ и EUS-BD составила 8,65 % и 8,65 % соответственно. Частоты постпроцедурного панкреатита были выше в группе ЭРХПГ (4,8 % против 0, P = 0,059). Средние времена процедуры в группах ЭРХПГ и EUS-BD были схожими (30,10 и 35,95 минуты, P = 0,05).

12.Канюляция и сфинктеротомия при изменённой анатомии

ЭРХПГ после гастрэктомии по Бильрот II — сложная процедура с повышенным риском перфорации. Первая трудность — вход в приводящую петлю и достижение дуоденальной культи. Канюляция сосочка и сфинктеротомия в обратной позиции — основные технические проблемы, следующие из этого.

12.1 Каковы различные методики канюляции сосочка и билиарной сфинктеротомии у пациентов с гастрэктомией по Бильрот II? Единственное РКИ Kim и соавт. сравнило эндоскопы с торцевой против боковой оптики для выполнения ЭРХПГ при анатомии Бильрот II у 45 пациентов. Канюляция и сфинктеротомия были успешными с эндоскопами с боковой и торцевой оптикой у 80 % и 83 % пациентов соответственно. Эндоскоп с торцевой оптикой был более успешен в получении интубации приводящей петли без каких-либо перфораций — осложнения, сообщённого в 18 % случаев с дуоденоскопом с боковой оптикой. Отсутствие перфораций при выполнении ЭРХПГ у пациентов Бильрот II эндоскопом с торцевой оптикой подтверждено в другом одногрупповом исследовании. Другие серии описали более низкий риск перфорации с дуоденоскопом при анатомии Бильрот II, чем сообщённый Kim и соавт. Недавнее исследование 713 ЭРХПГ у пациентов Бильрот II сообщило частоту перфорации 2,7 % (таблица 11).

Билиопанкреатическая канюляция и сфинктеротомия у пациентов Бильрот II могут быть облегчены применением дуоденоскопа с боковой оптикой: он обеспечивает лучшую визуализацию сосочка, а элеватор помогает правильной ориентации катетеров. По этим причинам некоторые эксперты предлагают рутинное применение дуоденоскопа с боковой оптикой для ЭРХПГ у пациентов Бильрот II с применением эндоскопов с торцевой оптикой (гастроскоп или педиатрический колоноскоп) после неудачной попытки с дуоденоскопом. Направление для билиарной канюляции после гастрэктомии по Бильрот II ориентировано на 5 часов, и для получения доступа в желчный проток обычно применялись прямые катетеры.

Сфинктеротомия у пациентов Бильрот II может выполняться специальным инвертированным сфинктеротомом по проводнику, что даёт контролируемый разрез при воспроизводимой методике. Если это устройство недоступно, другой метод — «стент-направляемая эндоскопическая сфинктеротомия» с использованием игольчатого сфинктеротома после введения билиарного стента 7 Fr; эта методика делает «свободную» методику прекат более контролируемой, используя стент для идентификации инфундибулума в обратной позиции. Альтернатива сфинктеротомии в одиночку — ЭБДП (с небольшой сфинктеротомией или без неё), особенно для камней > 10 мм.

Когда ЭРХПГ выполняется у пациентов Бильрот II, частота успеха возрастает после первых 50 случаев; по этой причине предпочтительно направлять такие случаи в центры третичной помощи. Баллон-ассистированная энтероскопия может повысить частоту успеха интубации дуоденальной культи у пациентов Бильрот II. Тем не менее лечебная роль ЭРХПГ с баллонной энтероскопией ограничена из-за торцевого обзора, малого операционного канала, отсутствия элеватора и отсутствия специальных ЭРХПГ-катетеров. Поэтому ЭРХПГ с баллонной энтероскопией не применяется рутинно при анатомии Бильрот II.

12.2 Есть ли различные методики канюляции сосочка у пациентов с послеоперационной анатомией, отличной от гастрэктомии по Бильрот II? Пациенты с билиопанкреатическими заболеваниями и изменённой анатомией, отличной от гастрэктомии по Бильрот II, представляют специфические эндоскопические трудности. Основные группы — пациенты с интактными сосочками (резекция желудка с реконструкцией по Ру, гастрошунтирование и обструкция верхних отделов двенадцатиперстной кишки с паллиативной гастроеюностомией) и пациенты с реконструированным гепатоэнтеральным анастомозом (реконструкция по Ру с гепатикоеюностомией, дуоденопанкреатэктомия по Уипплу).

В зависимости от выполненной конкретной операции некоторые из этих ситуаций могут быть решены с использованием стандартного дуоденоскопа или (педиатрического) колоноскопа, но в большинстве случаев предпочтительна энтероскопия с использованием вспомогательных устройств — для упрощения интубации и снижения риска перфораций приводящей петли. Канюляция интактного сосочка может быть особой трудностью из-за ограниченных навигационных возможностей закольцованного энтероскопа, а также ограниченных аксессуаров, доступных для этого инструмента. Прозрачный колпачок может помочь как интубации, так и манипуляциям на сосочке. ЭБДП для экстракции камней может применяться при анатомии по Ру с хорошими результатами. Гепатикоеюностомии обычно легче преодолеть, хотя локализация стенотических анастомозов иногда может представлять трудность. Эти опыты описаны в сообщениях о случаях и сериях из референсных центров с доступностью и опытом методик баллонной энтероскопии. Сообщённые частоты успеха процедур ЭРХПГ находятся в диапазоне 60 %–80 %, и потребность в адаптированных инструментах и аксессуарах хорошо документирована.

Оговорка