Область применения
Официальное положение ESGE/ESGENA
Документ посвящён введению пропофола не-анестезиологами (NAAP) при эндоскопии ЖКТ. Рекомендации не являются жёсткими, не заменяют клиническое суждение и применяются с учётом национальных нормативов и локальной политики.
Правовой контекст
Во многих странах введение пропофола ограничено анестезиологами. Применение NAAP допустимо только при согласии соответствующего национального регулятора или локальной политики. Это отдельный клинический документ (не свежий опрос практик ESGE 2024).
Основные рекомендации
1. Мы рекомендуем перед каждой процедурой с введением пропофола без анестезиолога (NAAP) оценивать тип эндоскопической процедуры и у пациента — физический статус по ASA, возраст, индекс массы тела, класс по Маллампати и факторы риска обструктивного апноэ сна (OSA).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
1. We recommend that the type of endoscopic procedure and the patient’s American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status, age, body mass index, Mallampati’s classification, and risk factors for obstructive sleep apnea (OSA) be assessed before each procedure with non-anesthesiologist administration of propofol (NAAP). Strong recommendation, moderate quality evidence.
2. Мы предлагаем первичное привлечение анестезиолога у пациентов класса ASA ≥ 3, с классом Маллампати ≥ 3 или другими состояниями с риском обструкции дыхательных путей (например, опухоли глотки/гортани), у пациентов, хронически получающих значимые дозы наркотических анальгетиков, а также при ожидаемой длительной процедуре.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
2. We suggest primary involvement of an anesthesiologist in patients of ASA class ≥ 3, with a Mallampati’s class ≥ 3 or other conditions that put them at risk of airway obstruction (e.g. pharyngolaryngeal tumors), in patients who chronically receive significant amounts of narcotic analgesics, or in cases where a long-lasting procedure is anticipated. Weak recommendation, low quality evidence.
3. Мы предлагаем рассматривать капнографический мониторинг при NAAP в отдельных ситуациях, включая пациентов высокого риска, планируемую глубокую седацию и длительные процедуры.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
3. We suggest consideration of capnographic monitoring during NAAP in specific situations including high risk patients, intended deep sedation, and long procedures. Weak recommendation, high quality evidence.
4. Мы предлагаем монотерапию пропофолом, за исключением отдельных ситуаций.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
4. We suggest propofol monotherapy except in particular situations. Weak recommendation, high quality evidence.
5. Мы рекомендуем вводить пропофол путём прерывистых болюсов или с помощью инфузионных систем (включая инфузию по целевой концентрации, TCI), а в отдельных ситуациях — рассматривать седацию, контролируемую пациентом (PCS).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
5. We recommend administering propofol through intermittent bolus infusion or perfusor systems, including target-controlled infusion (TCI), and consideration of patient-controlled sedation (PCS) in particular situations. Strong recommendation, high quality evidence.
6. Мы предлагаем пациентам слушать самостоятельно выбранную музыку во время эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
6. We suggest that patients listen to self-selected music during upper and lower GI endoscopy procedures. Weak recommendation, moderate quality evidence.
7. Мы не предлагаем использовать анестезию глотки во время седации пропофолом при эндоскопии верхних отделов ЖКТ.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
7. We do not suggest using pharyngeal anesthesia during propofol sedation for upper GI endoscopy. Weak recommendation, moderate quality evidence.
8. Мы предлагаем использовать шкалу готовности к выписке после анестезии (PADSS) для определения достаточности восстановления пациента перед выпиской.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
8. We suggest using the post-anesthetic discharge scoring system (PADSS) to determine when patient recovery is sufficient to allow discharge. Weak recommendation, low quality evidence.
9. Перед выпиской должны быть выполнены минимальные критерии выписки. Мы рекомендуем, чтобы пациенты, получившие комбинированные режимы, и все пациенты класса ASA > 2 при выписке сопровождались ответственным лицом и в течение 24 часов воздерживались от вождения, употребления алкоголя, работы с тяжёлой техникой и принятия юридически значимых решений. Рекомендации даются устно и письменно, с указанием круглосуточного контактного телефона.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
9. Minimum discharge criteria should be fulfilled before discharging a patient. We recommend that patients who have received combined regimens, and all patients of ASA class > 2, should upon discharge be accompanied by a responsible person and refrain for 24 hours from driving, drinking alcohol, operating heavy machinery, or engaging in legally binding decisions. Advice should be provided verbally and in written form to the patient, including a 24-hour contact phone number. Strong recommendation, low quality evidence.
10. Для пациентов класса ASA 1–2, получивших монотерапию низкими дозами пропофола, предлагается ограничение в 6 часов (для перечисленных выше ограничений).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
10. For patients of ASA classes 1–2 who have received low dose propofol monotherapy, a 6-hour limit is suggested. Weak recommendation, low quality evidence.
Введение
Во всех европейских странах, где проводились национальные опросы, отмечен выраженный интерес к применению пропофола для седации при эндоскопии ЖКТ; в ряде стран пропофол-седация вытесняет «традиционную» седацию бензодиазепинами (отдельно или в комбинации с опиоидами). Гайдлайн 2010 г. (ESGE, ESGENA, ESA) дал квалифицированную основу для проведения пропофол-седации эндоскопистами и сёстрами; настоящее обновление учитывает новые данные и вводит новые рекомендации.
Рекомендации охватывают помощь любому пациенту, проходящему эндоскопию ЖКТ. Они не являются жёсткими, не заменяют клиническое суждение, а их внедрение может зависеть от национальных нормативов и локальной политики — применять их следует с согласия соответствующего регулятора.
Методы
Предыдущая версия (2010) была одобрена тремя обществами — ESGE, ESGENA и ESA; последнее впоследствии отозвало одобрение после длительных внутренних обсуждений, поэтому обновление инициировано и профинансировано только ESGE и ESGENA. Выполнен поиск публикаций с декабря 2009 г. (PubMed/MEDLINE, Cochrane, EMBASE) с акцентом на проспективные исследования, РКИ и мета-анализы. Для определения силы рекомендаций и качества доказательств принята система GRADE.
Авторы встретились однократно (Вена, октябрь 2014 г.) и разработали обновление; по вопросу о требованиях к персоналу при NAAP согласия достичь не удалось, поэтому проведён онлайн-опрос (см. раздел 5.2.1). Итоговая версия разослана членам и обществам ESGE/ESGENA, прорецензирована двумя экспертами Управляющего совета, затем подана в журнал Endoscopy. Документ выпущен в 2015 г. с пересмотром в 2019 г.
3.Пропофол-седация в сравнении с традиционной
Положение 2015. NAAP безопасна. По сравнению с традиционной седацией пропофол-седация имеет сходную частоту нежелательных явлений, обеспечивает лучшую седацию, большую кооперацию пациента и более высокую пост-процедурную удовлетворённость при большинстве процедур; она также сокращает время до наступления седации, время восстановления и выписки и даёт более высокие баллы восстановления. При продвинутых процедурах в сравнении с седацией анестезиологом NAAP имеет сходную безопасность, но удовлетворённость пациента и эндоскописта ниже.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Statement 2015: NAAP is safe. Compared with traditional sedation, propofol-based sedation presents similar rates of adverse events, provides better sedation, greater patient cooperation, and higher post-procedural patient satisfaction for most endoscopic procedures; it also decreases time to sedation, decreases recovery and discharge times, and provides higher post-anesthesia recovery scores. For advanced endoscopy procedures, compared with sedation by an anesthesiology provider, NAAP presents similar safety but patient and endoscopist satisfaction are lower. High quality evidence.
Пропофол-седация, по-видимому, не связана с увеличением частоты перфораций толстой кишки.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Propofol sedation does not seem to be associated with an increase in colonic perforation. Low to moderate quality evidence.
Более высокая удовлетворённость пациента достигается пропофолом при колоноскопии, EUS и ЭРХПГ (но не при ЭГДС); качество исследования также может быть выше при ЭГДС и ЭРХПГ. Время до седации и восстановления короче при пропофоле. Пропофол относительно часто вызывает гиповентиляцию, гипотензию и брадикардию, но тяжёлые НЯ крайне редки. Мета-анализы РКИ не выявили значимых различий по гипоксемии и гипотензии между пропофолом и традиционной седацией (при колоноскопии кардиопульмональных осложнений было даже меньше при пропофоле).
Таблица 1. Мета-анализы РКИ: безопасность пропофола vs традиционных средств (ОШ осложнений, 95% ДИ)
| Мета-анализ | Процедуры | ОШ гипоксемии | ОШ гипотензии |
|---|---|---|---|
| Qadeer, 2005 | ЭГДС, колоно, ЭРХПГ, EUS | 0,76 (0,43–1,35) | 1,06 (0,53–2,09) |
| McQuaid, 2008 | ЭГДС, колоноскопия | 1,11 (0,71–1,74) | 1,28 (0,51–3,26) |
| Singh, 2008 | Колоноскопия | 0,73 (0,44–1,22) | 0,84 (0,42–1,69) |
| Wang, 2013 | ЭГДС, колоно, ЭРХПГ, EUS | 0,79 (0,58–1,09) | 1,46 (0,92–2,31) |
Два крупных немецких проспективных опроса (> 200 000 пациентов) показали низкую частоту осложнений: при эндоскопист-администрируемой пропофол-седации тяжёлые НЯ (масочная вентиляция, ларингоспазм) — 0,016 %; при NAAP клинически значимые осложнения — 0,042 %, смерть, связанная с седацией — 0,003 %. При продвинутых процедурах NAAP имеет сходную безопасность с седацией анестезиологом при меньшей удовлетворённости. Экономически: при колоноскопии для скрининга NAAP даёт значительную экономию, тогда как привлечение анестезиолога добавляет 20 % (США) — 285 % (Франция) к стоимости. Ретроспективные исследования в основном не выявляют связи пропофола с перфорацией толстой кишки (в одном крупном — повышение риска).
4.Обучение NAAP
Положение 2015. Эндоскописты ЖКТ и дипломированные медсёстры — подходящие кандидаты для курсов обучения NAAP. Для врача, ответственного за NAAP, желателен предшествующий опыт в интенсивной терапии или анестезии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Statement 2015: GI endoscopists and registered nurses are adequate candidates for NAAP training courses. Previous experience in intensive care medicine or in anesthesia is desirable for the physician who is responsible for NAAP. Strong recommendation, low quality evidence.
Обучение — ключ к безопасности седации. В ретроспективном исследовании частота осложнений была значимо ниже у медсестёр с большим опытом (≥ 100 процедур NAAP) по сравнению с наименее опытными (≤ 30). Самообучение NAAP настоятельно не рекомендуется. Европейская учебная программа по седации в эндоскопии охватывает не только NAAP: квалификацию преподавателей, темы, учебные материалы, клиническую подготовку, оценку и сертификацию. Для обучения NAAP программа рекомендует, чтобы наставник у постели и оценщик компетентности был врачом с опытом > 300 случаев пропофол-седации.
При внедрении NAAP в отделении по структурированной программе (1764 пациента за 2,5 года) помощь анестезиолога потребовалась лишь 10 раз (0,5 %), причём 8 — в первом квартиле пациентов, все из-за гипоксемии. С ростом опыта частота гипотензии снижалась (с 73,2 % в первом квартиле до 13,3 % в последнем), тогда как частота гипоксемии значимо не менялась. Национальные опросы (Германия, Швейцария) подтверждают улучшение практик безопасности после курсов обучения.
5.Практика NAAP
5.1 Отбор пациентов до процедуры
Положение 2015. Мы рекомендуем перед каждой процедурой NAAP устанавливать тип эндоскопической процедуры и у пациента — статус ASA, возраст, ИМТ, класс Маллампати и факторы риска OSA. Мы предлагаем первичное привлечение анестезиолога при ASA ≥ 3, Маллампати ≥ 3 или иных состояниях с риском обструкции дыхательных путей, при хроническом приёме значимых доз наркотических анальгетиков или при ожидаемой длительной процедуре.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Statement 2015: We recommend that the type of endoscopic procedure and the patient’s ASA physical status, age, body mass index, Mallampati’s classification, and risk factors for OSA be ascertained before each NAAP procedure (strong recommendation, moderate quality evidence). We suggest primary involvement of an anesthesiologist in patients of ASA class ≥ 3, with a Mallampati’s class ≥ 3 or other conditions that put them at risk of airway obstruction, in patients who chronically receive significant amounts of narcotic analgesics or in cases where a long-lasting procedure is anticipated (weak recommendation, low quality evidence).
Адекватный отбор пациентов критичен. Признанные факторы риска кардиопульмональных осложнений и смертности: сниженный физический статус, тип процедуры, пожилой возраст. Перед NAAP оценивают (опросники + осмотр): аномалии головы/шеи, ХОБЛ 3–4 ст., сердечную недостаточность 3–4 ст., аспирацию в анамнезе, проблемы с прежней анестезией/седацией, аллергии, текущие препараты, курение, алкоголь, наркотики; проводят физикальный осмотр (витальные показатели, аускультация сердца/лёгких, осмотр глотки) с классификацией по ASA и Маллампати. Первичное привлечение анестезиолога рассматривают при: стридоре/храпе/OSA в анамнезе; дисморфии лица, малом ротовом отверстии (< 3 см), высоком нёбе, макроглоссии; аномалиях шеи/шейного отдела, девиации трахеи, тяжёлом ревматоидном артрите; микрогнатии; хроническом приёме наркотических анальгетиков.
Рост класса ASA пошагово повышает риск серьёзных НЯ: в базе CORI (> 1,5 млн процедур) ОШ серьёзных НЯ для ЭГДС составляли (референс — ASA 1): ASA 2 — 1,54; ASA 3 — 3,90; ASA 4/5 — 12,02; для колоноскопии — 0,92; 1,66; 4,93 соответственно. В регистре пропофол-седации все 17 тяжёлых осложнений возникли у пациентов ASA ≥ 3. Пожилой возраст также пошагово повышает риск; дозы пропофола у пожилых снижают (у пациентов > 90 лет менее половины дозы давало сходную седацию). Повышенный ИМТ независимо ассоциирован с осложнениями. NAAP может безопасно выполняться у пожилых и (по последнему мета-анализу) у пациентов ASA 3–4 (29 % включённых) без ущерба безопасности, хотя смертельные исходы, связанные с седацией, чаще именно в этих категориях.
Скрининг OSA — опросник STOP-BANG
OSA часто недодиагностирован (15–48 % пациентов на рутинной эндоскопии — в группе риска). Пациенты высокого риска OSA имеют более высокий риск гипоксемии при пропофол-седации. STOP-BANG (Snoring, Tiredness, Observed apnea, Pressure — BMI, Age, Neck circumference, Gender) — 8 вопросов, валидирован, высокая отрицательная прогностическая ценность для умеренного (90 %) и тяжёлого (100 %) OSA; наиболее часто используемый инструмент скрининга OSA перед эндоскопией. В РКИ (533 пациента) OSA был независимым предиктором гипоксемии при колоноскопии наряду с возрастом, ИМТ и суммарной дозой пропофола.
У пациентов с циррозом мета-анализ 5 РКИ (пропофол vs мидазолам при ЭГДС) показал сходную безопасность, при этом пропофол давал более короткое ухудшение психометрических показателей (большинство исследований — Child A/B).
5.2 Проведение седации
5.2.1 Персонал
Положение 2015. Новую рекомендацию о необходимости непрерывного мониторинга пациента отдельным выделенным для NAAP лицом сформулировать не удалось (в редакции 2010 такой мониторинг рекомендовался). Половина авторов поддержала смягчение требований к персоналу при чётко определённых условиях, половина — сохранение рекомендации 2010 г.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Statement 2015: No new recommendation could be made about the necessity of continuous patient monitoring by a person dedicated to NAAP.
Положение 2015 (реанимационная бригада). Без изменений: обязательная доступность реанимационной бригады не требуется, если пропофол вводится в присутствии лица, обученного ACLS.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Statement 2015: No changes (weak recommendation, very low quality evidence). [We do not recommend compulsory availability of a life support team if propofol is administered in the presence of a person trained in ACLS.]
Ранние исследования безопасности NAAP выполнялись при наличии отдельного лица, для которого седация была единственной задачей, поэтому ряд гайдлайнов это рекомендует. Новые данные неоднозначны: в регистре (13 747 процедур) циркуляторные осложнения были реже в период с выделенным лицом, но без значимых различий. Несколько опросов показывают, что на практике NAAP часто проводится без отдельного выделенного для седации сотрудника (Швейцария: 67 % — с одним ассистентом, летальность 0,0018 %; Германия: NAAP у ~90 %, часто без дополнительного лица, летальность, связанная с седацией, 0,003 % — все ASA 3). Целевая группа ESGE/ESGENA подчёркивает, что безопасность пациента была высшим приоритетом при разработке гайдлайна.
5.2.2 Подготовка пациента и мониторинг
Положение 2015 (без изменений). Для седации при эндоскопии ЖКТ необходим внутривенный доступ, который следует поддерживать катетером (не «бабочкой») до полного восстановления пациента.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Intravenous access is required for sedation in GI endoscopy and should be maintained using a catheter, not a winged steel needle, until full patient recovery. No changes (weak recommendation, moderate quality evidence).
Положение 2015 (без изменений). Во время NAAP показана непрерывная подача дополнительного кислорода.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Continuous supplemental oxygen is indicated during NAAP for endoscopy. No changes (strong recommendation, moderate quality evidence).
Положение 2015 (без изменений). Мониторинг рекомендуется всем пациентам: непрерывная пульсоксиметрия и автоматическое неинвазивное измерение АД (исходно, затем каждые 3–5 минут) во время NAAP и восстановления; непрерывная ЭКГ — у отдельных пациентов с сердечной и/или лёгочной патологией. Регистрируют исходные, минимальные и максимальные ЧСС/АД, а также исходную и минимальную сатурацию.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Patient monitoring is recommended in all patients using continuous pulse oximetry and automated noninvasive blood pressure measurement (at baseline and then at 3–5-minute intervals) during both NAAP and the recovery period; continuous electrocardiography is recommended in selected patients with a history of cardiac and/or pulmonary disease. No changes (strong recommendation, moderate quality evidence).
Положение 2015. Мы предлагаем рассматривать капнографический мониторинг при NAAP в отдельных ситуациях, включая пациентов высокого риска, планируемую глубокую седацию и длительные процедуры.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We suggest consideration of capnographic monitoring during NAAP in specific situations including high risk patients, intended deep sedation, and long procedures (weak recommendation, high quality evidence).
Положение 2015. Мы не рекомендуем использовать биспектральный индекс (BIS) при NAAP.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We do not recommend using the bispectral index (BIS) during NAAP (strong recommendation, high quality evidence).
Визуальная оценка дыхания ненадёжна для выявления апноэ; капнография даёт «раннее предупреждение» (задержка от начала апноэ до капнографических изменений ~5 с, до гипоксемии — ещё 10–20 с). Три РКИ (1833 пациента) при пропофол-седации показали меньшую частоту десатурации при капнографии (значимо в двух), но без различий в клинических исходах; недостатки — стоимость и ложные тревоги. BIS (ЭЭГ-параметр) не даёт клинически значимого преимущества: РКИ при ЭРХПГ/колоноскопии/ESD не выявили различий по осложнениям, дозе пропофола и качеству седации (иногда лишь чуть короче восстановление).
5.2.3 Уровень седации
Положение 2015 (без изменений). Простые эндоскопические процедуры можно выполнять под умеренной седацией с высокой удовлетворённостью пациента. Длительные или сложные процедуры (например, EUS и ЭРХПГ) часто выполняют под глубокой седацией.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Simple endoscopic procedures can be performed with moderate sedation, maintaining a high degree of patient satisfaction. Prolonged or complex procedures (e.g. EUS and ERCP) are frequently performed under deep sedation. No changes (strong recommendation, high quality evidence).
Таблица 3. Стадии седации (модификация классификации ASA)
| Минимальная (анксиолизис) | Умеренная | Глубокая | Анестезия | |
|---|---|---|---|---|
| Реакция | адекватна на словесные команды | сонливость, реакция на более громкие команды, при необходимости — с тактильной стимуляцией | сонливость, трудно разбудить, целенаправленная реакция на повторную тактильную и болевую стимуляцию | не пробуждается даже на болевой стимул |
| Спонтанное дыхание | не изменено | адекватное | слегка ограничено | неадекватное; необходимы оротрахеальная интубация или ларингеальная маска |
5.2.4 Протоколы пропофол-седации
Положение 2015. Мы предлагаем монотерапию пропофолом, за исключением отдельных ситуаций.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We suggest propofol monotherapy except in particular situations (weak recommendation, high quality evidence).
Комбинация пропофола с другим препаратом (бензодиазепин/опиоид/кетамин) снижает дозу пропофола без явного влияния на восстановление и без чёткого снижения НЯ (мета-анализ 9 РКИ: различий по осложнениям и амнезии нет, ниже суммарная доза пропофола при комбинации). Монотерапия пропофолом даёт более быстрое восстановление (короткий период полувыведения). В отдельных случаях премедикация низкой дозой мидазолама полезна (высокая тревожность, длительные процедуры у пациентов с большой потребностью в седативах, ограниченная функция левого желудочка или выраженная гипотензия на пропофол в анамнезе).
Положение 2015. Мы рекомендуем вводить пропофол путём прерывистых болюсов или инфузионными системами (включая инфузию по целевой концентрации, TCI), а в отдельных ситуациях — рассматривать седацию, контролируемую пациентом (PCS).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We recommend administering propofol through intermittent bolus infusion or perfusor systems, including target-controlled infusion (TCI), and considering patient-controlled sedation (PCS) in particular situations (strong recommendation, high quality evidence).
Стандарт — повторные болюсы или инфузия с фиксированной скоростью; другие техники: PCS (насос вводит дозу по нажатию пациентом кнопки; ~треть пациентов отказываются, но безопасность сходна, экономия — не нужна выделенная сестра), TCI («открытый контур» по массе тела) и CAPS («закрытый контур» с обратной связью). Система CAPS Sedasys (одобрена FDA в 2013, для лёгкой–умеренной седации ASA 1–2) в РКИ дала сходную частоту НЯ с традиционной седацией при большей удовлетворённости и более быстром восстановлении. PCS при ЭРХПГ давала меньшую дозу пропофола и более короткую выписку — рассматривается как приемлемый вариант. TCI при ЭГДС/колоноскопии — короче восстановление и выше удовлетворённость.
5.2.5 Немедикаментозные меры для снижения доз пропофола
Положение 2015. Мы предлагаем пациентам слушать самостоятельно выбранную музыку во время эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We suggest that patients listen to self-selected music during upper and lower GI endoscopy procedures (weak recommendation, moderate quality evidence).
Положение 2015. Мы не предлагаем использовать анестезию глотки во время монотерапии пропофолом при эндоскопии верхних отделов ЖКТ.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We do not suggest using pharyngeal anesthesia during propofol sedation monotherapy for upper GI endoscopy (weak recommendation, moderate quality evidence).
Мета-анализ 21 РКИ (2134 пациента) показал, что прослушивание музыки при эндоскопии значимо снижает боль и тревогу, ЧСС и АД и повышает удовлетворённость (лучше при ЖКТ-процедурах; длительность процедуры короче), хотя дозы седоаналгетиков значимо не снижались (большинство исследований — традиционная седация). Два плацебо-контролируемых РКИ (419 пациентов) показали, что топическая анестезия глотки лидокаином при ЭГДС под монотерапией пропофолом не снижала дозу пропофола и не повышала удовлетворённость (лишь уменьшала рвотный рефлекс без клинических последствий).
5.2.6 Меры предосторожности и ведение осложнений
Положение 2015 (без изменений). Пропофол противопоказан при известной аллергии на соевый белок. Боль в месте инъекции часта и предотвращается лидокаином. Гипоксемия и гипотензия — наиболее частые НЯ пропофола, развиваются при NAAP у 5–10 % пациентов. Меры при осложнениях должны быть оформлены чек-листом, регулярно обновляемым и тестируемым. Если пациента не удаётся адекватно седировать, следует рассмотреть прекращение эндоскопии и направление к анестезиологу.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Propofol is contraindicated in patients with a known allergy to soy protein. Pain at the injection site is frequent and can be prevented by lidocaine. Hypoxemia and hypotension are the most frequent adverse effects of propofol and develop during NAAP in 5%–10% of patients. Measures to be taken in case of complications should be established in a check-list that is updated and tested at regular intervals. If a patient proves difficult to sedate adequately, endoscopy termination and referral to an anesthesiologist should be considered. No changes.
Гипоксемия и гипотензия обычно определяются как SpO₂ < 90 % и систолическое АД < 90 мм рт. ст.; частота при пропофол-седации ~11 % и ~5 %. Лечение гипоксемии: прекратить инфузию седативных, увеличить подачу кислорода, поддерживать проходимость дыхательных путей; при использовании бензодиазепинов/опиоидов — флумазенил/налоксон; при неэффективности — прекратить эндоскопию, при сохранении — экстренный вызов и ACLS. Гипотензию лечат в/в кристаллоидами и при необходимости вазопрессорами; при брадикардии — атропин в/в. Строгая асептика при манипуляциях с пропофолом обязательна. Рафинированное соевое масло в составе пропофола, по новым данным, может быть безопасным при соевой аллергии (аллергенные белки удаляются при рафинировании).
5.3 Ведение после седации
5.3.1 Наблюдение при восстановлении
Положение 2015 (без изменений). Небольшая часть связанных с седацией НЯ возникает после, а не во время процедуры. Мы рекомендуем наблюдение пациента до выписки лицом, осведомлённым о нежелательных эффектах введённых препаратов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
A small minority of sedation-related adverse effects occur after, as opposed to during, the procedure. We recommend patient observation until discharge by a person who is aware of the adverse effects of the drugs administered. No changes (strong recommendation, low quality evidence).
Серьёзные НЯ могут возникать до 30 минут после введения бензодиазепинов и опиоидов, но пост-процедурные НЯ составляют меньшинство и реже при пропофоле, чем при комбинации бензодиазепин+опиоид. Во время восстановления наблюдающее лицо использует такое же мониторинговое оборудование, может выполнять мелкие прерываемые задачи, но не должно покидать помещение.
5.3.2 Выписка
Положение 2015. Мы предлагаем использовать шкалу готовности к выписке после анестезии (PADSS) для определения достаточности восстановления пациента перед выпиской.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We suggest using the post-anesthetic discharge scoring system (PADSS) to determine when patient recovery is sufficient to allow discharge (weak recommendation, low quality evidence).
Положение 2015. Перед выпиской должны быть выполнены минимальные критерии выписки. Мы рекомендуем, чтобы пациенты, получившие комбинированные режимы, и все пациенты ASA > 2 при выписке сопровождались ответственным лицом и в течение 24 часов воздерживались от вождения, алкоголя, работы с тяжёлой техникой и юридически значимых решений. Рекомендации даются устно и письменно, с круглосуточным контактным телефоном. Для пациентов ASA 1–2, получивших монотерапию низкими дозами пропофола, предлагается ограничение в 6 часов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Minimum discharge criteria should be fulfilled before discharging a patient. We recommend that patients who have received combined regimens, and all patients of ASA class > 2, should upon discharge be accompanied by a responsible person and refrain for 24 hours from driving, drinking alcohol, operating heavy machinery, or engaging in legally binding decisions (strong recommendation, low quality evidence). For patients of ASA classes 1–2 who have received low dose propofol monotherapy, a 6-hour limit is suggested (weak recommendation, low quality evidence).
Психомоторные функции остаются значимо нарушенными даже при выполнении стандартных критериев выписки, поэтому пациента заранее и повторно при выписке информируют о мерах предосторожности (сопровождение домой). Действующие рекомендации о 24-часовом запрете вождения кажутся слишком строгими при монотерапии низкими дозами пропофола: в исследованиях психомоторное восстановление и способность к вождению возвращались к норме уже через ~1 час, а большинство пациентов ASA 1–2 безопасно добирались домой самостоятельно. Монотерапия пропофолом имеет наименьшее влияние на когнитивные функции по сравнению с комбинациями.
5.4 Документация процедуры и медико-правовые вопросы
Положение 2015 (без изменений). Документацию ведут на всех этапах: витальные показатели через равные интервалы (SpO₂, ЧСС, АД); препараты (название, доза), инфузионные среды (тип, объём), кислород (скорость потока); связанные с седацией осложнения и их ведение; выполнение критериев выписки. Электронная база помогает контролю качества и служит записью при медико-правовом расследовании.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
Documentation should be maintained throughout all phases of patient management, including vital signs at regular intervals; drugs and doses, IV fluids, and oxygen administered; sedation-associated complications and their management; and fulfillment of discharge criteria. No changes (weak recommendation, low quality evidence).
Положение 2015. Мы рекомендуем получать информированное согласие на NAAP у пациента или его законного представителя в соответствии с национальными законами — аналогично эндоскопическим процедурам. Для уязвимых групп (например, пожилых) мы предлагаем использовать альтернативные методы информирования.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
We recommend that informed consent for NAAP be obtained from the patient or his/her legal representative according to domestic laws and regulations in a way similar to that for endoscopy procedures. We suggest using alternative methods for vulnerable populations such as elderly patients (weak recommendation, low quality evidence).
Эндоскопист несёт конечную медико-правовую ответственность за надлежащее обучение персонала, участвующего в NAAP. Во многих странах инструкция к пропофолу требует введения «только лицами, обученными общей анестезии», поэтому NAAP местами — «off-label» применение (распространено в медицине и поддержано рядом ассоциаций, но отступление от инструкции в некоторых судах перекладывает бремя доказывания на ответчика). Информирование должно включать плюсы/минусы седации, альтернативы и вариант эндоскопии без седации; понимание пациентами рисков часто низкое (особенно у пожилых), его повышают интерактивные мультимедиа и понятные письменные материалы.
Дисклеймер ESGE/ESGENA: рекомендации отражают консенсус лучшей практики на момент подготовки, могут применяться не во всех ситуациях и трактуются с учётом конкретной клинической ситуации и ресурсов; они не являются правилами и не устанавливают правовой стандарт помощи.
Полный перевод официального гайдлайна ESGE/ESGENA (Endoscopy 2015; 47(12): 1175–1189, DOI 10.1055/s-0034-1393414). Перенесены все разделы 1–5; для каждой рекомендации доступен английский оригинал. Часть пунктов — «положения» (statements) с указанием только уровня доказательности. Рисунков в первоисточнике нет — включены таблицы. Не переносятся список литературы и методология разработки. Первоисточник — открытый доступ на esge.com.