Диагностика и лечение ятрогенных эндоскопических перфораций

Введение

Настоящее Позиционное заявление обновляет рекомендации, выпущенные ESGE в 2014 г., в отношении ятрогенных перфораций, возникающих во время эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не включая намеренно выполняемые перфорации. Как и в 2014 г., эти рекомендации определены как позиционное заявление, а не руководство — из-за дефицита исследований высокого качества, главным образом вследствие редкости ятрогенной перфорации.

Ятрогенные перфорации — редкие, но тяжёлые нежелательные явления, поэтому адекватная диагностика и ведение имеют первостепенное значение.

Методология

ESGE инициировало разработку настоящего Позиционного заявления. Процесс разработки включал совещания и онлайн-обсуждения среди членов проектного комитета в период с февраля 2019 г. по декабрь 2019 г. Были сформированы подгруппы, каждая из которых отвечала за серию ключевых вопросов, чётко определённых с использованием методологии PICO (популяция, вмешательства, компараторы, исходы). Председатели проектного комитета (G.P., J.v.H.) работали с руководителями подгрупп (A.R., M.B., J.M.D., S.Y.T., B.S.) над определением релевантных поисковых терминов, включавших: ятрогенная перфорация, эндоскопия, клипсы, хирургия, а также термины, релевантные конкретным ключевым вопросам.

Поиск выполнялся в Medline (через PubMed) и Cochrane Central Register of Controlled Trials до октября 2019 г. Статьи сначала отбирались по названию; затем их релевантность оценивалась обзором полнотекстовых статей, а публикации с содержанием, признанным нерелевантным, исключались. Из-за отсутствия хорошо спланированных исследований качество доказательств и сила рекомендаций формально не градуировались.

Каждая подгруппа разработала черновые предложения, представленные всей группе для общего обсуждения на совещании в октябре 2019 г. (в Барселоне, Испания). В феврале 2020 г. черновик, подготовленный G.P., был направлен всем членам группы на рассмотрение. Черновик был рецензирован двумя внешними рецензентами и затем направлен для дальнейших замечаний в национальные общества ESGE и отдельным членам. После согласования финальной версии рукопись была направлена в журнал Endoscopy для публикации. Настоящий документ выпущен в 2020 г. и будет рассмотрен на предмет обновления в 2025 г.

Общая политика

Ятрогенная перфорация ассоциирована с высоким риском заболеваемости и смертности. Лучше всего она ведётся мультидисциплинарным подходом, включающим компетенции эндоскопистов, радиологов и хирургов, которые должны быть быстро доступны. Внедрение в каждом центре письменной политики/протокола ведения ятрогенной перфорации может предотвратить серьёзные осложнения. Например, отказ от компьютерной томографии (КТ) в пользу обзорной рентгенографии для выявления малозаметных перфораций может привести к задержке диагностики. Более того, простое осознание того, что конкретная процедура несёт более высокий риск перфорации пищевода, должно указывать на необходимость не выполнять процедуру, если недоступен хирург с адекватной торакальной компетенцией. Как упоминалось в предыдущем Позиционном заявлении, доступность специализированных протоколов и принятие показателей качества ESGE для осложнений эндоскопии ЖКТ также могут представлять структурные индикаторы качества для системы здравоохранения.

Стратификация процедур на низкий и высокий риск ятрогенной перфорации важна для информированного согласия пациентов, оценки постэндоскопических симптомов и как показатель качества. При продвинутых эндоскопических процедурах высокого риска и инвазивности — таких как эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD), крупная эндоскопическая резекция слизистой (ЭМР), пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) и большая баллонная дилатация сосочка — перфорация является приемлемым и ожидаемым событием, которое в большинстве случаев лечится консервативно. Все перфорации должны регистрироваться, и должны приниматься меры, если они возникают чаще определённых пороговых значений.

Регистрация и документирование

Острая ятрогенная перфорация, связанная с эндоскопией ЖКТ, определяется как выявление газа или содержимого просвета за пределами ЖКТ либо любой эндоскопически идентифицированный определённый видимый признак перфорации во время эндоскопии или во временной связи с ней. Сроки диагностики решающим образом влияют на ведение и исход у пациента. Эндоскопия считается ценным инструментом ранней диагностики ятрогенной перфорации. В случае эндоскопически распознанной ятрогенной перфорации всесторонний и ясный письменный протокол существенно участвует в принятии решения о дальнейшем ведении. Таким образом, неполное документирование — которое может быть продиктовано страхом будущих медико-юридических тяжб — может подвергнуть пациентов бессмысленным диагностическим или лечебным задержкам и породить субоптимальный исход. Ясный протокол, констатирующий, было ли применённое к ятрогенной перфорации эндоскопическое лечение эффективным, может решающим образом повлиять на стратегию консервативного или хирургического лечения пациента. Фотографическая или видеодокументация зоны перфорации может быть полезна для принятия решений, а также для юридических соображений.

Ятрогенная перфорация не всегда распознаётся при эндоскопии, поэтому при оценке специфических постэндоскопических симптомов требуется высокий уровень настороженности — особенно после процедур, несущих повышенный риск перфорации. Ранний поиск ятрогенной перфорации должен быть спровоцирован необычной болью в животе со вздутием, болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой или одышкой, тогда как ятрогенная перфорация на более позднем этапе ассоциирована с более тяжёлыми симптомами или признаками — такими как системный воспалительный ответ, гипотензия и спутанность сознания. Показано, что ранняя диагностика существенно влияет на исход после перфорации — главным образом потому, что позволяет эндоскопическое лечение или потенциальное хирургическое вмешательство в незагрязнённых условиях.

Методы визуализации — такие как обзорная рентгенография брюшной полости или КТ — обычно выполняются в случае клинически заподозренной или диагностированной перфорации, чтобы верифицировать наличие газа или скоплений жидкости. Поперечная визуализация имеет улучшенную чувствительность и специфичность по сравнению с конвенциональной рентгенографией в выявлении небольших количеств свободного газа, жидкости и малого пневмоторакса. Более того, КТ может оценить, было ли ранее выполненное эндоскопическое закрытие успешным. При подозрении на перфорацию верхних отделов ЖКТ приём водорастворимого контраста перед КТ добавляет точности, поскольку может показать место экстравазации либо подтвердить эффективное закрытие дефекта. После эндоскопической резекции могут наблюдаться мелкие пузырьки газа без истинной ятрогенной перфорации. Таким образом, радиологические находки всегда следует оценивать в комбинации с эндоскопическими и клиническими данными.

Лексикон ASGE 2010 г. для эндоскопических нежелательных явлений может использоваться для стратификации тяжести ятрогенной перфорации. Он включает четыре степени тяжести, основанные главным образом на потребности в госпитализации.

Лечение: общие соображения

Терапия, рекомендуемая при ятрогенной перфорации, зависит от сроков диагностики (интра- или постпроцедурно), наличия содержимого просвета и его характера («чистое» или нет), характеристик перфорации (размер, локализация), общего состояния пациента, опыта эндоскописта и доступности устройств для закрытия. Лечебные опции — немедленное эндоскопическое закрытие перфорации, консервативный или хирургический подход. В случаях, когда ятрогенная перфорация распознана во время эндоскопии, рекомендуется завершение интервенционной процедуры, если это вообще возможно и разумно.

Немедленное, по возможности, эндоскопическое закрытие приводит к предотвращению перитонита или медиастинита и уменьшает потребность в хирургическом вмешательстве. В зависимости от размера ятрогенной перфорации применяются различные эндоскопические клипсы. Клипсы, проводимые через канал эндоскопа (TTS), полезны для закрытия малой ятрогенной перфорации — при условии, что ткань вокруг краёв податлива и нефиброзна. TTS-клипсы различаются по диаметру, способности к ротации и возможности повторного раскрытия. В целом они могут использоваться только для лечения малых дефектов (< 10 мм) из-за ограниченного размаха браншей. Более крупные перфорации (> 10 мм, но < 20–25 мм) могут лечиться надэндоскопическими (OTS) клипсами. Дефекты крупнее 30 мм закрыть эндоскопически довольно трудно. Однако широкое применение OTS-клипс или, реже, ушивающих систем в повседневной практике повысило эффективность эндоскопического закрытия даже при более крупных перфорациях. Установка назогастрального или назодуоденального зонда может быть полезна для декомпрессии и отведения содержимого ЖКТ. В случае гемодинамической нестабильности или дыхательной недостаточности из-за напряжённого газа декомпрессию следует выполнить экстренно. Напряжённый пневмоперитонеум следует надлежащим образом лечить с целью избежать развития компартмент-синдрома. Используется венозный катетер большого диаметра, продвигаемый по игле, чтобы минимизировать риск повреждения органов брюшной полости. Применение CO₂ в эндоскопии ЖКТ стало стандартной практикой для большинства процедур, но это ещё важнее при процедурах с повышенным риском ятрогенной перфорации (например ESD) либо в случае заподозренной или подтверждённой ятрогенной перфорации.

Из-за сложности ведения ятрогенной перфорации должен быть доступен мультидисциплинарный подход, включающий эндоскописта, радиолога и хирурга. Наблюдение при ятрогенной перфорации зависит как от её типа и локализации, так и от клинического состояния пациента. Госпитализация после ятрогенной перфорации практически обязательна. Выписка в тот же день при бессимптомной перфорации, успешно леченной эндоскопически, может быть рассмотрена у отдельных пациентов, хотя следует принять тщательное наблюдение.

Консервативный подход состоит из внутривенных антибиотиков, отказа от приёма через рот, гемодинамического мониторинга и тщательного мультидисциплинарного наблюдения. Парентеральное питание рекомендуется у пациентов с недостаточностью питания либо у хорошо питавшихся лиц, которые не смогут получать питание ≥ 7 дней. Если консервативный подход неэффективен и состояние пациента ухудшается (например появляются признаки сепсиса или перитонита), настоятельно рассматривается хирургия. Более того, в случае неуспешного эндоскопического закрытия перфорации настоятельно рекомендуется хирургическое ведение. Ранняя хирургия в целом предпочтительна у пациентов с крупными перфорациями, генерализованным перитонитом, продолжающимся сепсисом либо ухудшающимся клиническим состоянием, или после неудачи чрескожного дренирования, либо при наличии активного подтекания или значительного количества свободной жидкости по данным КТ, которую нельзя дренировать чрескожно.

Тип хирургического ведения ятрогенной перфорации (лапароскопия против открытой операции) зависит главным образом от локализации перфорации и решения хирурга. Минимально инвазивное лапароскопическое лечение перфораций стало предпочтительной хирургической опцией при ятрогенной перфорации ободочной кишки, поскольку даёт лучшие исходы, чем открытая хирургия.

Перфорации пищевода

Систематический обзор (52 исследования, 2830 пациентов с перфорациями пищевода) заключил, что ятрогенные причины ответственны за 46,5 % перфораций пищевода. Большинство ятрогенных перфораций пищевода связано с лечебными эндоскопическими манипуляциями и локализуется в грудном отделе пищевода. Эндоскопические процедуры, ответственные за это нежелательное явление, включают баллонную дилатацию при стриктуре пищевода или ахалазии, септотомию при дивертикуле Ценкера, эндоскопическую резекцию (ЭМР или ESD) и извлечение инородных тел.

Ятрогенная перфорация — наиболее часто сообщаемое крупное осложнение дилатации пищевода. Риск низок (0,09 %–2,2 %) для простых колец, пептических или анастомотических стриктур и выше для сложных (изогнутых, множественных или протяжённых), каустических, индуцированных облучением или злокачественных стриктур: в национальной базе данных (591 187 госпитализаций по поводу стриктур пищевода, включая 4,2 % злокачественных) ятрогенная перфорация была более частой при злокачественных против доброкачественных стриктур (0,9 % против 0,5 %, P = 0,007). Баллонная дилатация по проводнику и бужирование, по-видимому, безопаснее слепой дилатации. Систематический обзор (5 РКИ, 461 пациент с доброкачественной стриктурой) не обнаружил различий между баллонной дилатацией и бужированием по частоте ятрогенной перфорации. Наконец, несоблюдение «правила трёх» не увеличивало связанную с дилатацией ятрогенную перфорацию в двух ретроспективных исследованиях, включивших в общей сложности 461 пациента. При ахалазии частота перфорации при пневматической дилатации сообщалась в широком диапазоне от 0,4 % до 14 %, и она, по-видимому, ниже, если сначала используется баллон 30 мм с интервальным, ступенчатым подходом. В недавнем РКИ, сравнивавшем баллонную дилатацию (n = 66) с POEM (n = 64), лишь у одного пациента в группе баллонной дилатации возникла ятрогенная перфорация.

Для септотомии дивертикула Ценкера метаанализ (23 исследования и 997 пациентов) показал общую частоту ятрогенной перфорации 5,3 %. Для эндоскопической резекции при ранней неоплазии Барретта и эзофагогастральной неоплазии метаанализ, включивший 16 исследований с ЭМР и ESD (все исследования ESD выполнены в Японии), показал схожую частоту перфораций (1,2 % для ЭМР против 1,5 % для ESD). Что касается полной резекции слизистой при Барретте, другой метаанализ (8 исследований) выявил частоту перфораций 2,3 %. Более недавнее РКИ, сравнивавшее ЭМР и ESD, сообщило о более высоком риске перфорации при ESD (0 % для ЭМР против 10 % для ESD). Схожие частоты ятрогенных перфораций (1,4 %–2,4 %) сообщались для ESD при плоскоклеточном раке японскими авторами. Ретроспективная когорта (n = 147) определила дефицит слизистой более 75 % окружности пищевода как независимый фактор риска интраоперационной ятрогенной перфорации во время ESD (отношение шансов [OR] 7,37, 95 % ДИ 1,45–37,4, P = 0,016). Наконец, систематический обзор по эндоскопической резекции через подслизистый туннель, включивший 28 исследований (n = 1041), сообщил об объединённой распространённости ятрогенной перфорации 5,6 % (95 % ДИ 3,7 %–8,2 %).

Метаанализ, включивший 1122 пациента из 22 исследований, сообщил о нежелательных эффектах POEM. Капно-/пневмоперитонеум (30,6 %), капно-/пневмоторакс (11,0 %) и подкожная эмфизема (36,1 %) были частыми; тем не менее крупные нежелательные явления — такие как медиастинальная несостоятельность, требующая эндоскопического или хирургического лечения, — были редки (0,3 %). Последующая ретроспективная когорта, сфокусированная исключительно на связанных с POEM нежелательных эффектах, подтвердила эти результаты.

Наконец, крупные, неправильной формы, острые инородные тела либо инородные тела, вклинившиеся в пищеводе на очень длительный срок, а также анамнез повторного намеренного проглатывания инородных тел — всё это факторы риска перфорации пищевода. Ретроспективное исследование 194 пациентов с вклинением инородного тела в верхних отделах ЖКТ и его извлечением показало частоту ятрогенной перфорации 1,5 %.

Хотя в большинстве случаев связанной с эндоскопией перфорации ятрогенная перфорация легко очевидна, у пациентов, обращающихся вскоре после эндоскопической процедуры ЖКТ повышенного риска, следует иметь высокую настороженность. Раннее клиническое проявление ятрогенной перфорации пищевода может различаться в зависимости от места перфорации. Если перфорация затрагивает шейный отдел пищевода, клиническая картина характеризуется дисфагией, подкожной эмфиземой, одинофагией или дисфонией; в грудном отделе преобладающие симптомы — боль в грудной клетке, диспноэ, тахипноэ и подкожная эмфизема; в дистальном отделе могут быть загрудинная/эпигастральная боль, тошнота и рвота с признаками острого перитонита. Напротив, симптомы поздней стадии могут быть неспецифическими (например признаки системного воспаления и сепсиса) и часто путаются с другими заболеваниями. Задержка лечения может быть связана со значимым увеличением заболеваемости и смертности.

Анамнез пациента, физикальная оценка, анализы крови и визуализация должны быть первым диагностическим подходом у пациентов с подозреваемой перфорацией пищевода. Если пациент имеет соответствующие и подозрительные симптомы и признаки перфорации, следует немедленно рассмотреть КТ с перорально введённым водорастворимым контрастом; она очень специфична и чувствительна в диагностике перфорации, определении анатомического места и выявлении последующих скоплений жидкости и воздуха во внепищеводных органах и пространствах.

Примечательно, что после эндоскопических процедур — особенно ESD пищевода — может выявляться ограниченное выхождение пузырьков газа из просвета пищевода при отсутствии ятрогенной перфорации, даже несмотря на то, что рутинное применение CO₂ снизило риск обнаружения экстралюминального газа.

Эндоскопия имеет ограниченное показание как чисто диагностический тест. Диагностическую эндоскопию следует выполнять только в отдельных случаях и с осторожностью, поскольку она может увеличить размер дефекта стенки или распространить контаминированную жидкость из пищевода. В целом эндоскопия показана, когда в соответствии с клинической ситуацией эндоскопическая терапия может быть проведена во время той же процедуры либо перед операцией после обсуждения с хирургом.

Лечение: пищевод

Консервативная терапия включает внутривенные антибиотики широкого спектра, отказ от приёма через рот, назогастральную аспирацию, контроль боли и подавление желудочной кислотности, а также гемодинамический мониторинг и поддержку. При наличии скоплений предлагается чрескожное дренирование, а образец жидкости следует направить на бактериологический анализ. Перфорация, локализованная в шейном отделе пищевода, имеет больше вероятности успешного консервативного ведения из-за анатомических факторов, снижающих риск контаминации средостения.

Основные опции эндоскопического ведения ятрогенной перфорации пищевода включают закрытие клипсами, отведение энтерального содержимого стентами либо эндоскопическую вакуумную терапию.

Систематический обзор, включивший все типы несостоятельностей (38 исследований, 127 пациентов), выявил 31 из 32 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода, у которых было успешное закрытие TTS-клипсами. В многоцентровом европейском когортном исследовании, включившем 36 последовательных случаев ятрогенной перфорации, все 5 перфораций пищевода были успешно закрыты эндоскопически с использованием комбинации OTS- и TTS-клипс (n = 3) либо только OTS-клипс (n = 2). Схожее многоцентровое когортное исследование (n = 188) включило 10 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода, все успешно леченные OTS-клипированием. Крупный систематический обзор пациентов, всех леченных OTS-клипированием (n = 1517 случаев; всего перфораций ЖКТ n = 351), заключил, что средняя частота успеха при использовании OTS-клипс для лечения перфорации составила 84,6 % (297/351 случая). Эти результаты включали перфорации по всему ЖКТ; тем не менее ятрогенную перфорацию в пищеводе может быть трудно закрыть из-за трубчатой анатомии пищевода. Hagel и соавт. заключили, что дефекты, локализованные в проксимальном и среднем отделах пищевода, размером более 20 мм, с ишемизированными или застойными краями либо существующие дольше 72 часов, наименее поддаются закрытию OTS-клипсой.

Временное лечение саморасправляющимися металлическими стентами (SEMS) также предложено для лечения ятрогенной перфорации среднего и нижнего отделов пищевода. Стенты считаются особенно полезными для лечения крупных дефектов и в случаях перфорации, ассоциированной со злокачественной опухолью, где они также способствуют облегчению дисфагии. Крупное ретроспективное американское когортное исследование (2007–2014) с использованием коммерческой базы данных страховых требований, охватившее 659 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода или анастомотическими несостоятельностями, отметило четырёхкратный рост применения SEMS за 8-летний период. Систематический обзор (25 исследований и 267 пациентов), включивший 66 пациентов (25 %) с ятрогенной перфорацией пищевода, показал высокие технический (99 %) и общий клинический (85 %) успех без демонстрации каких-либо различий между FCSEMS, PCSEMS и SEPS. Дополнительный метаанализ (27 исследований, 340 пациентов), включивший 88 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода, подтвердил эти результаты. Последующие исследования, включавшие пациентов с ятрогенной перфорацией, анастомотическими несостоятельностями и свищами, подтвердили роль стентов в ведении этих состояний с частотой клинического успеха от 67,8 % до 85 %. Связанные со стентом нежелательные эффекты включают миграцию стента (при FCSEMS) и врастание ткани (при PCSEMS), требующее методики «стент в стент» для окончательного извлечения SEMS. Ретроспективная когорта с расчётом прогностического правила определила пациентов с ятрогенной перфорацией как имеющих более высокую вероятность успешного лечения SEMS по сравнению с пациентами со свищами. Недавно OTS-клипсы использовались для фиксации пищеводного стента. Рекомендуется осторожность в отношении установки SEMS после наложения OTS-клипсы, поскольку это может привести к эрозии крупных сосудов.

Эндоскопическая вакуумная терапия (EVT) использует отрицательное давление для абсорбции секретов и содействия заживлению раны вторичным натяжением. Систематический обзор, включивший 11 исследований и 180 пациентов с несостоятельностями пищевода (28 с ятрогенной перфорацией), сообщил о частоте заживления 91 % при среднем времени заживления от 11 до 29 дней. Более того, недавний метаанализ, включивший 4 ретроспективных сравнительных исследования преимущественно у пациентов с послеоперационными анастомотическими несостоятельностями, выявил значимо более высокие частоты заживления при EVT по сравнению с SEMS (объединённое OR 5,51, 95 % ДИ 2,11–14,88; P < 0,001). Кроме того, EVT имела меньшую длительность лечения (объединённая разность средних −9,0 дней, 95 % ДИ −16,6 … −1,4; P = 0,021), а также более низкую частоту крупных осложнений (P = 0,011) и внутригоспитальной смертности (P = 0,002) по сравнению с SEMS. Фактически оценить, полностью ли зажила ятрогенная перфорация после установки стента, довольно трудно, и точный период, требуемый для заживления, по-прежнему неизвестен. Однако предложен период 4–6 недель до удаления пищеводных стентов, установленных для лечения ятрогенной перфорации, — чтобы достичь как адекватного закрытия дефекта, так и снижения связанных с установкой стента осложнений.

В систематическом обзоре, сравнивавшем установку SEMS (371 пациент) с хирургией (368 пациентов) при несостоятельностях пищевода, частоты успеха/смертности составили 88 %/7,5 % и 83 %/17 % соответственно. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку ни одно исследование не было рандомизированным или даже сравнительным, что подразумевает высокий риск систематической ошибки. В другом систематическом обзоре, включившем 2830 пациентов с несостоятельностями пищевода (1933 с ятрогенной перфорацией), нехирургическое и хирургическое ведение выполнялись примерно у половины пациентов каждое, с общей смертностью 13,3 %. Дополнительные отдельные опубликованные когорты раскрывают варьирующие показатели 30-дневной смертности, отражая гетерогенность популяций пациентов и лечебного ведения. Нехирургическое ведение, по-видимому, связано с более низкой частотой осложнений. 12-летнее английское многоцентровое ретроспективное исследование, включившее 2564 пациента с перфорацией пищевода (152 случая ятрогенной перфорации), выявило, что высокий объём случаев в стационаре ассоциирован со значимым снижением 30-дневной (OR 0,68, P = 0,001) и 90-дневной смертности (OR 0,69, P = 0,001).

Перфорации желудка

Ятрогенные перфорации желудка чаще всего связаны с лечебными процедурами, включая: дилатацию гастроэнтероанастомоза (2 %); перерастяжение при аргоноплазменной коагуляции или криотерапии (< 0,5 %); стандартную петлевую полипэктомию; ЭМР (0,5 %); и, более часто, ESD. Дополнительные факторы риска при ЭМР и ESD — наличие язвы или нездоровых (например облучённых) тканей, возраст > 80 лет, крупный размер опухоли, локализация образования в более тонкой верхней области и большая длительность резекции.

В начале эндоскопического ведения были доступны только TTS-клипсы, но их применение казалось опасным в случае крупных перфораций. В таких случаях добавление оментопластики к закрытию TTS-клипсами оказалось более эффективным и также расширило возможность эндоскопического закрытия для более крупных перфораций. OTS-клипса стала наиболее популярным эндоскопическим инструментом закрытия перфораций желудка, давая возможность закрывать дефекты диаметром 30 мм. Лигирование выполнялось лишь в очень малой серии. Нехирургическое лечение перфораций желудка может включать удаляемые FCSEMS или саморасправляющиеся пластиковые стенты (SEPS) — только если перфорация возникла в месте стриктуры. Эти стенты показаны при перфорациях, вызванных дилатацией гастроэнтероанастомоза, или антральной стриктуры, или после цистогастростомии.

Когда ятрогенная перфорация диагностируется во время или в течение 24 часов после эндоскопии, эндоскопическое закрытие ассоциировано с хорошим исходом у пациента. Если перфорация распознана позднее 24 часов, исход эндоскопического ведения может ухудшиться и может потребоваться хирургия, как показано в крупной серии после ESD.

Серия, включившая 38 пациентов с перфорациями, изначально леченных нехирургически, показала, что большинство пациентов не имели клинических признаков перитонита и не требовали вмешательств помимо консервативного ведения, тогда как лишь 7 (18 %) потребовали хирургии. Единственными факторами, ассоциированными с неудачей нехирургического лечения, были свободная жидкость или экстравазация контраста по данным КТ (75 % против 23 %, P < 0,005; и 33 % против 0 %, P = 0,047 соответственно). Заболеваемость у пациентов, потребовавших хирургии после исходного нехирургического ведения, была эквивалентна наблюдавшейся у пациентов, подвергшихся прямому хирургическому ведению (63 % против 61 %, незначимо). Однако смертность оказалась выше у тех, кто подвергся хирургии после неудачного эндоскопического лечения, чем у тех, кто подвергся исходному хирургическому ведению (43 % против 21 %, P = 0,09). Позднее распознавание ятрогенной перфорации желудка с септическими симптомами обычно ассоциировано с перитонитом вследствие подтекания внутрибрюшной жидкости. Эти пациенты обычно требуют хирургического ведения.

Эндоскопическое лечение малых дефектов желудка (≤ 10 мм)

В случае ятрогенных перфораций менее 10 мм (ширина раскрытия TTS-клипс) с линейной формой эндоскопическое клипирование — приемлемый метод, и его следует попытаться применить. Иногда наложение клипсы может быть затруднено из-за локализации перфорации. В таких случаях недавно описанная методика лигирования могла бы быть интересной альтернативой. В литературе имеется лишь несколько публикаций об острой эндоскопической ятрогенной перфорации желудка, сообщающих в общей сложности о 145 пациентах, леченных TTS-клипсами. В частности, сообщено о 8 исследованиях острых ятрогенных перфораций после процедур ЭМР или ESD, и все они лечились с использованием TTS-клипс. При объединении этих исследований общая частота успеха TTS-клипс составила > 99 %. Ограничение в 10 мм по размеру дефекта могло бы быть пересмотрено с учётом как усовершенствования TTS-клипс (расстояние между браншами достигает 16 мм), так и лучшего понимания закрытия дефектов слизистой после POEM и ЭМР/ESD.

Эндоскопическое лечение крупных дефектов желудка (> 10 мм)

В случае дефектов размером 10–30 мм система OTS-клипирования наиболее изучена и уже продемонстрировала эффективность в клинических исследованиях по ведению послеоперационных несостоятельностей или свищей. Что касается острой ятрогенной перфорации желудка, многие релевантные публикации подчеркнули эффективность OTS-клипс с общей частотой успеха 88 %. Все эти экспериментальные и клинические исследования рекомендуют OTS-клипсы для ведения дефектов желудка диаметром между 10 и 30 мм — с применением захватывающих устройств или без них. В одноцентровом исследовании, оценивавшем роль OTS-клипс у 233 пациентов в рутинной эндоскопической практике, эффективность закрытия острых перфораций составила 90,3 % (65/72 случая), причём 24 % из них были перфорациями желудка. Упомянутый выше обзор, включивший 280 случаев, заключил, что общая эффективность OTS-клипирования при ятрогенной перфорации составила 81 %. Когда сальник виден через дефект, может быть рекомендована методика оментопластики — особенно если дефект очень крупный. В случае недоступности OTS-клипирования может быть рекомендована комбинированная методика с TTS-клипсами плюс эндопетля. Недавний обзор, оценивающий результаты OTS-клипирования за 9 лет в 1517 случаях, обнаружил клинический успех 84,7 % в 351 случае ятрогенной перфорации. Эффективность при перфорации желудка была ограничена дефектами размером < 40 мм, а раскрытие OTS-клипсы было противопоказано в случаях стеноза. В некоторых случаях система OTS-клипирования была эффективна при отсроченной перфорации. Применение новых ушивающих устройств должно быть ограничено экспертными центрами и/или условиями клинических исследований.

Эндоскопического ведения следует избегать в случаях диагностики с задержкой > 24 часов либо при клинических признаках, указывающих на инфекцию. В случаях позднего распознавания (не интраоперационно) сначала следует выполнить КТ для поиска перитонеального выпота. При наличии перитонеального выпота настоятельно рекомендуется хирургическое ведение. Если перитонеальный выпот не удалось продемонстрировать и у пациента нет признаков инфекции, может быть предпринята попытка эндоскопического закрытия с тщательным наблюдением.

Перипапиллярные и билиопанкреатические протоковые перфорации

ЭРХПГ может вызвать перфорацию в разных локализациях, как это признано в классификации Stapfer, включающей четыре категории убывающей тяжести. Систематический обзор 21 проспективного исследования (16 855 пациентов) сообщил о связанных с ЭРХПГ дуоденальных или билиарных перфорациях у 0,60 % пациентов (95 % ДИ 0,48 %–0,72 %) и о связанной с перфорацией смертности 9,90 % (95 % ДИ 3,96 %–15,84 %). Идентичная частота перфораций 0,6 % сообщена в более недавнем систематическом обзоре (12 ретроспективных исследований, 42 374 пациента).

Исключая перфорации Stapfer типа I, которые рассмотрены в следующем разделе, в ретроспективном исследовании (33 перфорации) выявлены следующие факторы риска связанной с ЭРХПГ перфорации: сфинктеротомия (OR 9,0, 95 % ДИ 3,2–28,1), дилатация билиарной стриктуры (OR 7,2, 95 % ДИ 1,84–28,11), расширенный общий жёлчный проток (OR 4,07, 95 % ДИ 1,63–10,18), дисфункция сфинктера Одди (OR 3,8, 95 % ДИ 1,4–11,0) и большая длительность процедуры (OR 1,021, 95 % ДИ 1,006–1,036). Наличие папиллярного образования, требующего эндоскопической папиллэктомии (OR 18,0, P < 0,01), и выполнение преката (OR 3,0, P = 0,04) были независимыми факторами риска в другом исследовании (37 перфораций).

Большинство пациентов со связанными с ЭРХПГ перфорациями могут вестись нехирургически, но они нуждаются в тщательном отборе, поэтому предложен лечебный алгоритм в соответствии с типом перфорации по Stapfer.

Перфорации Stapfer типа II сообщаются с забрюшинным пространством, которое более отграничено, чем внутрибрюшное. Когда перфорация Stapfer типа II выявлена во время ЭРХПГ, эндоскопист должен попытаться закрыть перфорацию и отвести ток жёлчи от места перфорации, обеспечив эндоскопическое билиарное дренирование. Два относительно крупных исследования, сравнивавших назобилиарное дренирование против установки FCSEMS, сообщили о лучших результатах при FCSEMS в отношении боли (P = 0,005), длительности госпитализации (P = 0,053) и отсутствия формирования забрюшинного абсцесса (P = 0,018). Экстренная хирургия показана только в редких случаях, когда крупное подтекание контраста недостаточно закрыто.

Пациенты с задержкой выявления перфорации Stapfer типа II, которые были клинически стабильны, успешно подвергались повторной ЭРХПГ для установки билиарного стента. Сохраняющиеся забрюшинные скопления жидкости, которые могут возникнуть у этих пациентов, могут лечиться чрескожными дренажами. Кроме того, дренирование билом под контролем ЭУС может быть привлекательной альтернативой, обеспечивающей внутреннее дренирование. Данные показывают, что 5 % пациентов подвергаются первичной хирургии, а 11 % пациентов, изначально ведённых нехирургически, в итоге нуждаются в хирургии. Пациенты, требующие спасительной операции, имеют худший прогноз со смертностью 38 %.

Перфорации Stapfer типа III изначально должны вестись консервативно, поскольку нехирургическое ведение успешно у 95 % пациентов. Эти перфорации может быть трудно обнаружить, но если во время ЭРХПГ выявляется существенная экстравазация контраста из жёлчного или панкреатического протока, следует рассмотреть декомпрессию перфорированного протока с помощью FCSEMS или пластикового стента. Перфорации Stapfer типа III имеют хороший прогноз.

Лечебные меры

Локальное лечение направлено на закрытие перфорации (типы I и II по Stapfer) и/или отведение жёлчи от перфорации (типы II и III) в ожидании спонтанного заживления раны.

• TTS-клипсы могут использоваться при перфорациях типов I и II по Stapfer; ограничения связаны с размером дефекта, его локализацией, которая может требовать тангенциального подхода, и подъёмником дуоденоскопа, который может препятствовать раскрытию TTS-клипс. Для решения этих проблем могут применяться несколько TTS-клипс, возможно доставляемых эндоскопом с колпачком и осевым обзором; другой вариант, в настоящее время оцениваемый, — TTS-клипсы, совместимые с дуоденоскопом. Ещё одна опция при крупных дефектах — комбинировать TTS-клипсы с эндопетлями по разным методикам с использованием одноканального или двухканального эндоскопа.
• Временное билиарное дренирование применялось для отведения жёлчи от перфорации (типы II и III по Stapfer) — посредством пластиковых стентов, FCSEMS и назобилиарных дренажей. При перфорации типа II оно может применяться отдельно либо в комбинации с закрытием перфорации.

Регионарное лечение состоит в дренировании скоплений. Оно может выполняться чрескожным доступом либо во время операции, что также позволяет эвакуацию детрита. Более недавно предложено также дренирование под контролем ЭУС.

Общие меры включают госпитализацию и назначение антибиотиков широкого спектра. Большинство пациентов, о которых сообщается в литературе, лечились по стратегии «ничего через рот», регулярно комбинируемой с назогастральным или назодуоденальным зондом (с аспирацией) и ингибиторами протонной помпы (ИПП) — с целью минимизировать жидкостную нагрузку на место перфорации. Ни одно доступное исследование не рассматривало выгоду желудочной/дуоденальной аспирации и ИПП по сравнению со стратегией «ничего через рот», так что такой лечебный режим рекомендуется на основании теоретических соображений. Если перфорация успешно закрыта эндоскопически или хирургически, пероральный приём может быть возобновлён. Парентеральное питание рекомендовано пациентам, у которых ожидается отсутствие энтерального приёма в течение длительных периодов, либо тяжело истощённым.

Если эндоскопическое лечение ятрогенной перфорации вероятно было успешным, может быть важно завершить намеченную процедуру. У пациентов, у которых первичная процедура не завершена, может быть худшее клиническое течение и повышенная смертность — главным образом из-за неконтролируемого холангита.

Когда первичное эндоскопическое закрытие успешно, независимо от типа перфорации, приблизительно 90 % пациентов выздоравливают без необходимости хирургии. Однако систематические ошибки публикаций в сторону положительных исходов, вероятно, вносят вклад в неоправданно благоприятную оценку.

Общие показания, обосновывающие хирургию, включают крупное подтекание контраста, неразрешённые проблемы (например перфорация при эндоскопическом лечении опухоли БДС), тяжёлый перитонит, тяжёлый сепсис несмотря на нехирургическое ведение либо забрюшинные скопления жидкости, недоступные для чрескожного или ЭУС-дренирования. Клинические признаки — такие как лихорадка, тахикардия, напряжение мышц или лейкоцитоз — указывают, что консервативные меры неэффективны и показана экстренная хирургия. Тем не менее клиническое состояние пациента может ухудшиться только когда уже развился развёрнутый перитонит. Это означает, что опора на клиническое состояние может привести к отсроченной операции, что ассоциировано с повышенной заболеваемостью и смертностью.

Хирургические опции включают первичное ушивание дефекта, санацию брюшной полости, установку дренажа и дуоденальную диверсию. Проспективных сравнительных исследований между хирургическими подходами нет, и наиболее подходящая методика зависит от размера и локализации дефекта и времени от перфорации до операции, а также от исходного и текущего клинического состояния пациента; это подразумевает, что для определения операционной тактики должна приниматься индивидуальная стратегия.

Ятрогенные перфорации двенадцатиперстной и тонкой кишки

При ЭРХПГ дуоденальные перфорации, вызванные дуоденоскопом, классифицируются как тип I по Stapfer. Недавний систематический обзор связанных с ЭРХПГ ятрогенных перфораций обнаружил, что тип I был вторым по частоте типом (общая частота 0,12 %, с 54 перфорациями из в общей сложности 305 перфораций среди 42 374 процедур [0,7 %]). Резекция по Бильрот II и процедура, описанная как «сложная», — основные факторы риска дуоденальной перфорации во время ЭРХПГ. В ретроспективной серии 165 пациентов с гастрэктомией по Бильрот II 1,8 % пациентов испытали нежелательное явление перфорации. Более недавнее ретроспективное исследование показало, что у пациентов с реконструкцией по Бильрот II петлеобразное введение эндоскопа является фактором риска перфорации (P = 0,01).

ЭМР и ESD в двенадцатиперстной кишке могут вызвать дуоденальную перфорацию. В метаанализе (7 исследований, 203 пациента) ESD в двенадцатиперстной кишке ассоциировалась с интраоперационной и отсроченной перфорацией у 15 % и 2 % пациентов соответственно. Это заметно выше, чем при ESD в желудке или ободочной кишке. ESD в двенадцатиперстной кишке несёт более высокий риск перфорации, чем ЭМР в двенадцатиперстной кишке (16,2 % против 2,3 % в недавней серии 150 пациентов, P = 0,001), но ESD выполняется только по специфическим показаниям, и разрабатываются новые методики для снижения этого риска. Относительно высокий риск отсроченной перфорации, вероятно, обусловлен тонкостью стенки двенадцатиперстной кишки в сочетании с протеолизом или химическим раздражением панкреатическими ферментами и жёлчью. В целом ЭМР представляется безопаснее ESD в двенадцатиперстной кишке.

Перфорации тощей и подвздошной кишки

У пациентов с ожирением после шунтирования желудка по Ру дилатация стриктур гастроеюноанастомоза сообщалась как ассоциированная с перфорацией у 1,6 %–10 % пациентов.

Перфорация тонкой кишки во время энтероскопии сообщалась для всех методик. В отношении двухбаллонной энтероскопии (DBE) частота перфораций 0,1 %–0,4 % сообщена в трёх исследованиях с общим числом > 33 000 процедур; факторы, ассоциированные с перфорацией, включали полипэктомию, изменённую хирургическую анатомию и наличие у пациента воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), леченного стероидами. Меньше данных доступно для однобаллонной энтероскопии, но сообщалось о перфорации, ассоциированной с дилатацией лучевой стриктуры и с изменённой хирургической анатомией. В отношении спиральной энтероскопии перфорация сообщалась у 0,34 % из 1750 пациентов в проспективном исследовании; она ассоциировалась с низким опытом оператора и хирургически изменённой анатомией. Наконец, имеются сообщения о случаях капсульной эндоскопии у пациентов с обструктивным раком тонкой кишки или болезнью Крона, приведших к задержке капсулы и перфорации.

Показатели смертности при дуоденальных и еюнальных/илеальных ятрогенных перфорациях

Ятрогенная дуоденальная перфорация была грозным осложнением с высокой смертностью по сравнению с еюнальной/илеальной ятрогенной перфорацией. Avgerinos и соавт. обнаружили в ретроспективном обзоре 15 случаев дуоденальной ятрогенной перфорации, что смертность драматически возрастает при позднем (> 24 часов) хирургическом ведении. Общая смертность составила 20 %, и схожие высокие показатели смертности сообщались в нескольких когортах. Однако имеется чёткая тенденция к более короткой госпитализации в когортах, леченных эндоскопически. Различие между показателями смертности после ятрогенной перфорации в двенадцатиперстной кишке и в тощей/подвздошной кишке, вероятно, объясняется различиями в хирургических процедурах в сочетании с более выраженным системным ответом на подтекание дуоденального содержимого.

Перфорации Stapfer типа I выявляются во время процедуры в большинстве случаев. В последнее время успешные методики эндоскопического закрытия во всё возрастающей доле случаев уменьшили потребность в экстренной хирургии. Если дефект не может быть закрыт либо состояние пациента ухудшается при выполненном эндоскопическом закрытии, показано экстренное хирургическое ушивание. Если ятрогенная перфорация диагностирована через несколько часов после эндоскопии и у пациента имеются симптомы генерализованного перитонита и/или сепсиса, единственная опция — хирургия. Чрескожное дренирование скоплений без крупного подтекания контраста или плотного детрита — разумная альтернатива у пациентов, у которых эндоскопическое закрытие было невозможно и которые считаются негодными для хирургии. Хирургический подход зависит от интраоперационных находок. Однако заболеваемость и смертность при хирургическом ушивании высоки, и поэтому немедленное эндоскопическое закрытие должно быть первым выбором лечения.

Методики эндоскопического закрытия

Клипсы использовались для закрытия перфораций Stapfer типа I в большинстве случаев. При крупных перфорациях комбинация эндопетли и TTS-клипс может обеспечить успешное закрытие, хотя одних TTS-клипс может быть достаточно. Недавно OTS-клипсы использовались при перфорациях диаметром до 20 мм, в некоторых случаях с применением двух клипс. В ретроспективной серии внедрение применения OTS-клипирования в одном центре сопровождалось снижением частоты хирургии при ятрогенной перфорации ЖКТ с 62,5 % до 12,5 %. Применение покрытых и полупокрытых SEMS в настоящее время развивается как лечебная опция при перфорациях верхних отделов ЖКТ и могло бы быть возможным инструментом в будущем ведении ятрогенной перфорации. Возросшая осуществимость эндоскопического закрытия перфораций Stapfer типа I объясняет некоторые изменения в алгоритмах ведения, рекомендованных при связанных с ЭРХПГ перфорациях. Однако реальный успех эндоскопического закрытия трудно оценить из-за систематической ошибки публикаций.

В тощей и подвздошной кишке эндоскопическое закрытие — опция только если перфорация распознана немедленно, поскольку эндоскопическое повторное вмешательство может влечь новый риск и может быть трудно локализовать место перфорации. Если эндоскопическое закрытие не удаётся, следует рассмотреть маркировку места перфорации чернилами — чтобы облегчить последующую хирургическую процедуру. Хирургическое лечение ятрогенной перфорации в тощей и подвздошной кишке требует первичного ушивания перфорации либо небольшой резекции и первичного анастомоза.

Колоректальные ятрогенные перфорации

Факторы риска включают женский пол (предположительно связанный с тазовыми спайками), значимую сопутствующую патологию и пожилой возраст (ассоциированный с ослабленными тканями стенки ободочной кишки). Риск также может быть повышен у пациентов с ВЗК. В одном исследовании «случай–контроль» частота перфораций составила 18,91 на 10 000 и 2,50 на 10 000 процедур для эндоскопии при ВЗК и без ВЗК соответственно. Пациенты с ВЗК, принимающие системные кортикостероиды, имели более высокий риск связанных с перфорацией осложнений. Однако колоноскопическое наблюдение при длительно существующем распространённом язвенном колите доказало свою безопасность без значимых осложнений, когда биопсии берутся с осторожностью. Риск ятрогенной перфорации, по-видимому, оператор-зависим: не-гастроэнтерологи-эндоскописты и эндоскописты, выполняющие процедуры в объёмах нижнего квинтиля (< 141 процедуры в год, медиана 63), ассоциированы с повышенным риском. Применение анестезиологического пособия для достижения глубокой седации пропофолом во время колоноскопии ранее ассоциировалось с повышенным риском ятрогенной перфорации: одно исследование сообщило о риске на 26 % выше среди перенёсших полипэктомию, без такой связи в случаях без полипэктомии. В более недавнем крупном популяционном когортном исследовании применение пропофола не было ассоциировано со значимо повышенным риском перфорации.

Сигмовидная кишка и ректосигмоидный переход — наиболее частые места ятрогенной перфорации во время диагностической процедуры из-за прямого механического повреждения силами сдвига, прилагаемыми тубусом или кончиком колоноскопа при введении. Периколические спайки (после предшествующей гинекологической операции или воспаления в брюшной полости) и тяжёлая дивертикулярная болезнь могут повышать риск перфорации — особенно при использовании инструментов большого калибра и чрезмерного усилия. Травматические антимезентериальные разрывы стенки ободочной кишки менее часты в других отделах, но могут возникать в изгибах из-за чрезмерного усилия на кончик либо в прямой кишке при инверсии. Перфорация слепой кишки может также возникнуть из-за баротравмы — особенно если газ вводится выше зоны стеноза; баротравма, вероятно, менее вероятна при использовании CO₂ по сравнению с воздухом, поскольку первый всасывается быстрее.

Ятрогенная перфорация сообщалась в 0,03 %–0,8 % диагностических колоноскопий и гибких сигмоидоскопий — как в симптомной, так и в скрининговой популяции. Лечебная колоноскопия несёт небольшой, но значимый риск ятрогенной перфорации — особенно после продвинутой полипэктомии. Однако процедуры высокого риска — такие как эндоскопическая баллонная дилатация, применяемая для лечения стриктур при болезни Крона, — могут быть ассоциированы с частотой ятрогенной перфорации до 3 %. Ятрогенная перфорация связана с установкой колоректального стента. Риск перфорации при колоректальном стентировании сообщался как 7,4 % в одном метаанализе. Большинство перфораций возникало в первую неделю после установки стента. Конструкция стента, доброкачественная этиология и сопутствующая терапия бевацизумабом определены как факторы риска. Аудит колоноскопии Британского общества гастроэнтерологии (BSG) продемонстрировал, что риск перфорации при диагностических исследованиях составил 1:923 по сравнению с 1:460 после полипэктомии. Крупнейшее проспективное исследование, Мюнхенское исследование полипэктомии, сообщило о риске 1,1 % колоректальной перфорации из 3976 петлевых полипэктомий. Крупные осложнения были более частыми, когда полипы были размером более 20 мм либо располагались в правой половине ободочной кишки. Большинство событий перфорации были отсроченными.

Существует значительная гетерогенность между исследованиями, сообщающими частоту ятрогенной перфорации после ЭМР, — из-за различий в определении перфорации, размере полипа, морфологии полипа и опыте центра. Два недавних метаанализа сообщают объединённые частоты 0,9 % и 1,1 %. Частота перфораций при колоректальной ESD выше — от 4 % до 10 %, с более низкими частотами осложнений, сообщаемыми из центров большого объёма. Предиктивные факторы риска включают опыт эндоскописта (< 50 ESD), размер опухоли и наличие подслизистого фиброза. КТ живота — наиболее чувствительное исследование для выявления утечек газа или жидкости; водорастворимая контрастная клизма per rectum редко используется для выявления скрытой перфорации.

Лечение: ободочная и прямая кишка

Поступление воздуха или газа в брюшную полость — характерный признак ятрогенной перфорации, но не обязательно вызывает инфекционный перитонит, если не происходит подтекания содержимого просвета. Срочное эндоскопическое вмешательство с наложением клипс и применением CO₂ может ограничить объём экстралюминальной инсуффляции и, следовательно, потребность в хирургии.

Когда нет данных о внутрибрюшинной контаминации каловыми массами, свободный воздух может либо разрешиться спонтанно в течение недели, либо прогрессировать в компартмент-синдром. В последнем случае развивается напряжённый пневмоперитонеум, требующий немедленного выпуска задержанного внутрибрюшинного воздуха. С другой стороны, если каловые массы присутствуют, оптимальное ведение — хирургия.

Решение о попытке эндоскопического закрытия ятрогенной перфорации зависит от множества факторов, включая размер и причину перфорации, опыт эндоскописта и доступные на момент аксессуары. При немедленном эндоскопическом закрытии дефекта поверхностного сопоставления слизистого и подслизистого слоёв, по-видимому, достаточно для адекватного заживления раны в месте перфорации и достижения хорошего нехирургического исхода. В крупнейшей ретроспективной наблюдательной серии случаев в Европе, описывающей исходы после перфорации, эндоклипсы успешно применялись для закрытия перфораций в 83,3 % случаев, где перфорация была визуализирована эндоскопистом.

Распознавание разрывов стенки толстой кишки может быть немедленным во время процедуры либо отсроченным до 3 дней. После всех эндоскопических резекций следует выполнять тщательный осмотр дефекта слизистой. Сиднейская классификация глубокого повреждения стенки (DMI), выведенная из исходов 911 образований ≥ 20 мм, леченных ЭМР, описывает всю полноту повреждения стенки кишки — от обнажения собственной мышечной оболочки до полностенного пересечения и наблюдаемой контаминации.

Риск перфорации после DMI типа 1 считается низким, и профилактическое лечение клипсами в целом не требуется. Наложение клипс в случаях повреждения типа 2 рекомендуется для снижения риска отсроченной перфорации. «Симптом мишени» (target sign) — легко распознаваемый эндоскопический признак частичной или полностенной резекции собственной мышечной оболочки (DMI типов 3, 4 и 5) при постполипэктомическом осмотре резецированного препарата полипа. Он характеризуется бело-серым кругом резецированной собственной мышечной оболочки на пересечённой нижней поверхности препарата, окружённым окрашенным в синий цвет подслизистым слоем из инъекционного раствора. В одном исследовании 445 пациентов с полипами > 20 мм все десять пациентов с гистологически подтверждённой резекцией собственной мышечной оболочки были выявлены интрапроцедурно по симптому мишени и удовлетворительно пролечены TTS-клипсами без потребности в последующей операции. DMI типов 4 и 5 соответствуют полному пересечению мышечного слоя и должны закрываться во избежание расширения повреждения или экстралюминальной каловой контаминации.

В некоторых обстоятельствах может быть уместно завершить резекцию полипа рядом с перфорацией до наложения клипс — особенно если дефект мал, а подготовка кишки хорошая. Удаление полипа вблизи перфорации может способствовать сопоставлению мышечного слоя. Во время закрытия TTS-клипсами инсуффляцию газа в просвет следует минимизировать для снижения напряжения стенки, а дефект следует ориентировать в антигравитационное положение для снижения риска перитонеальной контаминации при сохранении адекватной визуализации. Может быть полезно поставить татуировку на безопасном расстоянии от перфорации — закрытой или нет, — чтобы облегчить локализацию места, если потребуется последующая операция.

Раннее эндоскопическое закрытие ятрогенной перфорации менее 20 мм с использованием TTS- или OTS-клипс, вероятно, будет эффективным, с общими техническим и клиническим успехом 93 % и 89 % соответственно. Электрокоагуляционное повреждение может индуцировать колоректальные перфорации, поддающиеся как TTS-, так и OTS-клипированию, — в частности при ESD, где высок риск микроперфорации. Сообщалось, что TTS-клипирование более эффективно для закрытия лечебных перфораций менее 10 мм, чем для диагностических перфораций, где дефекты имеют неровный край и могут быть больше по размеру.

Недавние систематические обзоры, основанные главным образом на сериях случаев, сообщают, что система OTS-клипирования также является безопасным, удобным в обращении и эффективным методом лечения как диагностических, так и лечебных колоректальных перфораций. Лигирование сообщалось как спасительная терапия после неудачного клипирования. В одном небольшом исследовании новая методика кисетного шва успешно применялась для закрытия перфораций, развившихся во время диагностической колоноскопии, с использованием двухканального эндоскопа с эндопетлёй и клипсами — без осложнений или последующей операции. Эндоскопическое закрытие перфораций с использованием ушивающих устройств также может быть эффективным, с многообещающими результатами в небольшом ретроспективном исследовании, но требует замены и повторного введения эндоскопа, что несёт риск экстралюминальной контаминации.

Иногда перфорация диагностируется постпроцедурно, и если подготовка всё ещё адекватна (в течение 4 часов после процедуры), эндоскопическая терапия также может быть рассмотрена. Одновременное введение внутривенных жидкостей, антибиотиков широкого спектра и тщательный мониторинг витальных функций всегда рекомендуются при каждой заподозренной или диагностированной колоректальной перфорации — чтобы предотвратить и мониторировать возможное клиническое ухудшение. Чёткое показание к хирургии — осложнённое или неудачное эндоскопическое закрытие с продолжающимся подтеканием, вызывающим каловый перитонит.

Минимально инвазивное лапароскопическое лечение перфораций стало предпочтительной хирургической опцией и сейчас широко принято и практикуется. Предварительные данные продемонстрировали, что лапароскопический подход приводит к снижению заболеваемости и длительности госпитализации, а также к уменьшению рубцевания брюшной стенки.