Эндоскопическое лечение нарушений моторики ЖКТ, часть 2: дивертикул Ценкера, ГЭРБ, рефрактерный запор, синдром Огилви

1.Введение

Лечебная гастроинтестинальная (ЖКТ) эндоскопия быстро развивается. Её роль в ведении нарушений моторики пищеварительного тракта возрастает. Цель настоящего руководства — дать рекомендации по различным аспектам эндоскопического лечения нарушений моторики ЖКТ. Это вторая из двух частей руководства, посвящённая дивертикулу Ценкера, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рефрактерному запору и синдрому Огилви. Первая часть, опубликованная как отдельная рукопись, была посвящена ахалазии и гастропарезу.

Основные рекомендации (сводка)

2.Методология

ESGE инициировало разработку настоящего руководства (председатель Комитета по руководствам — J.v.H.) и назначило руководителя проекта (B.W.); он определил шесть клинических состояний нарушенной моторики ЖКТ, при которых лечебная эндоскопия является одной из лечебных возможностей: дивертикул Ценкера, ахалазия, ГЭРБ, гастропарез, рефрактерный запор и синдром Огилви. Эти шесть областей были позднее согласованы членами Комитета по руководствам.

В марте 2018 г. нескольким ключевым лидерам мнений в области лечебной эндоскопии было направлено письмо для выявления потенциальных членов Комитета. Индивидуальные члены ESGE были проинформированы и приглашены подать заявку. Трое индивидуальных членов (V.L.-Z., H.L. и F.P.) были отобраны на основании их экспертизы и научной продуктивности. Кроме того, к сотрудничеству было привлечено Европейское общество нейрогастроэнтерологии и моторики (ESNM), назначившее четырёх членов Комитета (D.P., E.S., J.T. и R.T.). В итоге сформирован Комитет из 18 членов и созданы шесть рабочих подгрупп по шести клиническим состояниям. Стартовое совещание состоялось во время Недели UEG 21 октября 2018 г. в Вене.

Во время телеконференции в ноябре 2018 г. были сформулированы клинические вопросы, впоследствии переведённые в исследовательские в формате PICO. Затем выполнялся систематический поиск литературы в Medline, Embase и библиотеке Cochrane. Уровни доказательств и сила рекомендаций оценивались по системе GRADE. Доступная литература, черновики рекомендаций и сила доказательств обсуждались на очной встрече со всеми членами группы в аэропорту Схипхол, Амстердам, 12 апреля 2019 г.

Для формирования консенсусных рекомендаций была организована модифицированная процедура Delphi с использованием онлайн-платформы голосования по пятибалльной шкале Лайкерта. Рекомендация утверждалась, если > 75 % членов соглашались (оценка 4–5). Всего потребовалось три итерации онлайн-голосования. В январе 2020 г. черновик, подготовленный B.W., был направлен всем членам группы; после получения их согласия рукопись была рецензирована председателем Комитета по руководствам ESGE (J.v.H.) и двумя внешними рецензентами и направлена для дальнейших замечаний в национальные общества ESGE и отдельным членам, после чего направлена в Endoscopy для публикации.

3.1.Дивертикул Ценкера: диагностика

Дивертикул Ценкера — пульсионный дивертикул, развивающийся в зоне слабости задней стенки гипофаринкса, известной как треугольник Киллиана (между волокнами тиреофарингеальной и крикофарингеальной мышц нижнего констриктора). Это относительно нечастое состояние с общей распространённостью, оцениваемой между 0,01 % и 0,11 % в американской популяции; оно наиболее часто встречается у мужчин на 7-м и 8-м десятилетиях жизни. Клинически дивертикул Ценкера может проявляться такими симптомами, как дисфагия или регургитация, и связанными с ними осложнениями.

Патофизиология дивертикула Ценкера понята не полностью, но наиболее широко предлагаемая гипотеза состоит в том, что моторная аномалия крикофарингеальной мышцы создаёт зону высокого давления, облегчающую грыжевое выпячивание слизистой гипофаринкса через слабую зону — треугольник Киллиана, — что приводит к развитию дивертикула.

Диагноз дивертикула Ценкера подозревается на основании клинических симптомов и подтверждается бариевым глотком с видеофлюороскопией. Хотя дивертикул Ценкера может быть диагностирован эндоскопически, флюороскопия считается существенной, поскольку она не только даёт информацию о размере мешка, но и даёт «динамическую» информацию о регургитации и аспирации. Это важно для определения того, действительно ли дивертикул Ценкера является истинной причиной симптомов пациента.

Исследований клинической ценности манометрии при дивертикуле Ценкера нет. Однако рабочая группа рекомендует против рутинного применения манометрии пищевода при обследовании пациентов с (подозреваемым) дивертикулом Ценкера. В отдельных случаях (например при малом дивертикуле Ценкера) манометрия пищевода может использоваться для исключения других причин схожих симптомов.

3.2.Дивертикул Ценкера: выбор лечения

Лечение показано при симптомном дивертикуле Ценкера. В настоящее время существуют три основные лечебные опции: открытая хирургия (то есть трансцервикальная дивертикулэктомия, дивертикулопексия с миотомией крикофарингеальной мышцы или инверсия дивертикула); ригидная эндоскопия (то есть эндоскопическое сшивание степлером или лечение CO₂-лазером); и гибкая эндоскопия. Ключевое общее вмешательство во всех трёх опциях — рассечение крикофарингеальной мышцы, формирующей перегородку между пищеводом и мешком. Цель лечения — уменьшить размер дивертикула и улучшить моторную функцию глотки, тем самым улучшив симптомы дисфагии и регургитации.

Гибкое эндоскопическое рассечение перегородки включает применение гибкого эндоскопа для выполнения септальной миотомии. Описаны различные методики разреза для рассечения перегородки, содержащей крикофарингеальную мышцу. Методика одного разреза включает срединный разрез крикофарингеальной мышцы с возможностью клипирования основания. Методика двойного разреза позволяет рассечь более широкую перегородку: создаются два разреза на расстоянии 1 см друг от друга, а перегородка между ними резецируется петлёй перед клипированием основания.

Проспективных сравнительных исследований между хирургией (ригидным эндоскопическим или открытым доступом) и гибким эндоскопическим лечением нет. Одно крупное ретроспективное исследование Shahawy и соавт. сравнило 36 пациентов, леченных эндоскопической септотомией, с 31 пациентом, леченным дивертикулэктомией и миотомией, и обнаружило рецидив дисфагии в 39 % против 0 % (P = 0,001) через 2 месяца в группах эндоскопического и хирургического лечения соответственно, при частоте осложнений 13 % против 31 % (P = 0,08). Два крупных систематических обзора и метаанализа с участием 3079 и 596 пациентов заключили, что частоты клинического успеха значимо различались: 82 %–87 % при эндоскопическом подходе против 94 %–96 % при открытом хирургическом. Частота осложнений составила 7 %–9 % при эндоскопическом лечении против 11 %–15 % при открытом хирургическом подходе.

Примечательно, что большинство данных литературы, упоминающих эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера, фактически относится к лазерной или степлерной септотомии с использованием ригидного эндоскопа, выполняемой ЛОР-хирургом. Это важно, поскольку ригидная эндоскопия не всегда возможна у пожилых пациентов, с техническими неудачами лечения 6 %–7 %.

Большинство релевантных данных об эффективности и безопасности гибкой эндоскопической септотомии для лечения дивертикула Ценкера обобщено в метаанализе Ishaq и соавт.; однако для большинства этих данных прямого сравнения с хирургическим лечением нет. В этой работе, включившей 813 пациентов, объединённая частота успеха гибкой эндоскопической септотомии составила 91 % при частоте нежелательных явлений 11,3 % и рецидивов 11 %. Ограничения хирургии и ригидной эндоскопии — такие как необходимость общей анестезии и высокая частота интраоперационного отказа из-за ограниченной подвижности шеи у пожилых — в сочетании с кажущимися более высокими частотами осложнений хирургии при сопоставимых частотах успеха привели к нашей рекомендации о применении гибких эндоскопических методик как терапии первой линии при дивертикуле Ценкера.

Независимо от применённого метода лечения, рецидив дивертикула Ценкера нередок. Предикторы рецидива симптомов в течение 48 месяцев после эндоскопической терапии включают: размер дивертикула Ценкера до лечения (≥ 50 мм), размер после лечения (≥ 10 мм) и длину септотомии (≤ 25 мм).

Эндоскопическое ведение рецидива после хирургии или эндоскопического степлерного сшивания может быть особенно сложным. Сравнительных исследований между хирургией (эндоскопическим или открытым доступом) и гибким эндоскопическим лечением как терапией ранее леченных пациентов с дивертикулом Ценкера не выполнялось. Два небольших ретроспективных исследования с участием 20 и 18 пациентов сообщили об осуществимости ригидного эндоскопического лечения степлером при рецидивном дивертикуле Ценкера. Они сообщили о краткосрочной клинической ремиссии 81 %–90 % при частоте осложнений 20 %–28 % и частоте рецидивов 5 %. Antonello и соавт. сообщили об осуществимости, безопасности и эффективности гибкой эндоскопической септотомии при рецидивном дивертикуле Ценкера у 25 пациентов с использованием дивертикулоскопа и разреза перегородки либо петлевой резекции крикофарингеальной мышцы, со схожими исходами по сравнению с данными 34 ранее не леченных пациентов, пролеченных в те же сроки: частоты успеха, рецидива и осложнений у ранее не леченных против рецидивных пациентов составили 84 % против 82 %, 24 % против 15 % и 8 % против 8,8 % соответственно. В своём ретроспективном исследовании с использованием игольчатого ножа и дивертикулоскопа (n = 134) Huberty и соавт. сообщили о частоте рецидивов 23,1 %; из тех, кому выполнялось повторное лечение (n = 23), 78,3 % достигли ремиссии симптомов после повторной миотомии. Поэтому, хотя данные ограничены, гибкая эндоскопическая септотомия, по-видимому, работает одинаково хорошо при рецидивном и при ранее не леченном дивертикуле Ценкера.

3.3.Дивертикул Ценкера: техника гибкого эндоскопического лечения

В одной ретроспективной серии успех лечения с использованием дивертикулоскопа сообщался как более высокий, чем при лечении с колпачком. Однако в метаанализе Ishaq и соавт. применение дивертикулоскопа в целом не влияло на успех или осложнения.

Насколько нам известно, ни одно исследование не рассматривало конкретный вопрос о минимальном размере дивертикула Ценкера, требуемом для гибкого эндоскопического лечения. Опубликованные серии случаев гибкой эндоскопической септотомии включали пациентов с дивертикулами среднего размера 20–50 мм, с возможной оптимальной эффективностью эндоскопического лечения при дивертикулах Ценкера размером между 30 и 50 мм. Хотя большинство эндоскопических исследований включало пациентов с дивертикулами Ценкера размером между 20 и 50 мм, минимального размера симптомного дивертикула Ценкера, при котором он считается подлежащим эндоскопическому лечению, не существует. Однако если размер ниже 20 мм, полезность дивертикулоскопа сомнительна.

Появляются новые альтернативные стратегии лечения дивертикула Ценкера с помощью гибкой эндоскопии. Например, методики туннелирования, применяемые для рассечения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) у пациентов с ахалазией (POEM) или привратника при гастропарезе (G-POEM), недавно были применены и к дивертикулам Ценкера. Yang и соавт. собрали данные о 75 пациентах, леченных Z-POEM в 10 центрах, и обнаружили частоту технического успеха 97 %, частоту осложнений 6,7 % (1 кровотечение и 4 перфорации — все велись консервативно), частоту клинического успеха 92 % и наблюдали лишь один рецидив после медианного наблюдения 10 месяцев. На сегодня сообщённые исследования альтернативных эндоскопических методов лечения дивертикула Ценкера состоят главным образом из сообщений о случаях и серий, лишённых данных длительного наблюдения, с сильной систематической ошибкой публикаций и возможной недооценкой частоты осложнений. Необходимы дальнейшие исследования для определения их роли в ведении дивертикула Ценкера.

Хотя сравнительных данных при дивертикуле Ценкера нет, имеется достаточный объём доказательств для относительно сопоставимой лечебной модальности — а именно POEM при ахалазии, — что CO₂ снижает риск подкожной эмфиземы. При дивертикуле Ценкера после рассечения крикофарингеальной мышцы единственным задним барьером к верхнему средостению остаётся буккофарингеальная фасция. CO₂ реабсорбируется быстрее комнатного воздуха, и его применение снижает риск связанных с газом осложнений — таких как пневмомедиастинум и подкожная эмфизема.

В метаанализе Ishaq и соавт. 7 из 20 исследований конвенционального эндоскопического лечения дивертикула Ценкера использовали профилактические антибиотики. Метарегрессионный анализ общей безопасности показал, что профилактическое введение антибиотиков не было ассоциировано со снижением осложнений.

Все эксперты-эндоскописты, занимающиеся лечением дивертикула Ценкера гибкой эндоскопией, настоятельно выступают за полное пересечение крикофарингеальной мышцы. Прямых доказательств из литературы в поддержку этого недостаёт; однако с патофизиологической точки зрения полная миотомия крикофарингеальной мышцы существенна для предотвращения рецидива симптомов. Ценность более глубокого рассечения противоречива. Costamagna и соавт. сообщили о неудаче через 6 месяцев, если длина септотомии была < 2,5 см либо мешок до лечения был > 5 см, и о неудаче через 48 месяцев, если длина септотомии была < 2,5 см либо размер дивертикула Ценкера после процедуры > 10 мм. Однако измерение авторами длины септотомии дискуссионно, поскольку они измеряли размер мешка до и после лечения с помощью маркированного катетера. Они экстраполировали, что размер мешка равен длине перегородки, но независимых доказательств в поддержку этого допущения нет.

Клипсы широко применяются у основания септотомии большинством эндоскопистов, несмотря на отсутствие доказательств их влияния на нежелательные явления — такие как кровотечение или перфорация. В недавнем метаанализе Ishaq и соавт. шесть исследований применяли клипсы во время процедуры, но метарегрессионный анализ показал, что это не влияло на нежелательные явления, такие как перфорация.

3.3.8 Эндоскопические ножи и настройки электрокоагуляции

Практически любое устройство для эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) применялось для лечения дивертикула Ценкера. Ранние работы выполнены Ishioka с игольчатым папиллотомом. Преимущества игольчатого ножа включают его низкую стоимость и лёгкую доступность, но недостатки включают рассечение вниз, что связано с осложнениями.

HookKnife (Olympus, Токио, Япония) изначально разработан для ESD. Кончик ножа изогнут под прямым углом; вращающийся «крючок» имеет размер 1,3 мм, а плечо — 4,5 мм. Эта конструкция позволяет изолировать волокна крикофарингеальной мышцы, подтянуть их вверх и затем рассечь. Теоретически подтягивание волокон перегородки вверх минимизирует риск перфорации. Repici и соавт. сообщили о частоте осложнений 6,3 % и общей частоте успеха 90,6 % для миотомии HookKnife. Схожие находки представлены Rouquette и соавт., показавшими общую частоту успеха 91,7 %, частоту осложнений 8,4 % и рецидив у 12,5 % пациентов.

Нож Stag Beetle Junior (SB knife Jr., Sumitomo Bakelite Co., Токио, Япония) — ножницеобразный режущий инструмент, который может использоваться для рассечения перегородки и часто применяется с дивертикулоскопом или колпачком. Обе бранши SB knife Jr. изолированы снаружи. Он имеет два практических преимущества перед другими режущими устройствами. Во-первых, SB knife Jr. позволяет разрез от вершины к основанию перегородки, но ножницеобразным движением, которое подтягивает мышечные волокна к эндоскопу при рассечении. Кроме того, способность к вращению на 360° повышает терапевтическую точность и предотвращает нежелательные глубокие разрезы, которые могут привести к перфорации. В ретроспективном исследовании 31 пациента, которым выполнялась септальная миотомия ножом SB, Battaglia и соавт. описали медианное время процедуры всего 14 минут, при этом 83,9 % пациентов были в ремиссии симптомов после медианного наблюдения 7 месяцев. Данные об эффективности и безопасности были воспроизведены у 52 пациентов Goelder и соавт., сообщившими о низкой частоте рецидивов 9,6 % за 6 месяцев без возникновения перфорации или медиастинита.

Настройки электрохирургических генераторов различаются между разными брендами и моделями и могут отличаться для разных устройств. Поэтому конкретные настройки для используемого электрохирургического генератора следует запрашивать у производителя.

3.3.9 Постпроцедурный уход

Специфических рекомендаций в отношении послеоперационного ухода за пациентами из анализа текущей литературы вывести нельзя. Однако после процедуры пациенты должны тщательно мониторироваться для распознавания возможных осложнений. Пациентов рутинно держат натощак 24 часа. Во многих опубликованных сериях пациентам разрешалась жидкая диета на следующий день, если их течение было гладким. Доказательств в поддержку того, что контрастное исследование является предпосылкой для возобновления перорального приёма, нет — если только не подозревается перфорация.

4.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ — распространённое состояние, поражающее примерно 8,8 %–25,9 % европейских взрослых. Медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) и хирургическое лечение фундопликацией — оба доказанно эффективны. Некоторые пациенты либо неохотно принимают хроническую медикаментозную терапию, либо имеют аллергию на ИПП, но не хотят подвергаться хирургическому решению. Кроме того, хронический приём ИПП влечёт значимые затраты. В прошлом оценивалось несколько эндоскопических лечебных модальностей, но большинство из них в итоге были отозваны с рынка из-за отсутствия эффективности или крупных побочных эффектов. Сейчас на рынке присутствуют или оцениваются несколько новых эндоскопических модальностей.

4.1 Трансоральная безразрезная фундопликация (TIF)

Трансоральная безразрезная фундопликация (TIF) выполняется эндоскопическим ушивающим устройством с использованием T-фиксаторов и направлена на создание гастропликации, укрепляющей антирефлюксный барьер. TIF оценивалась в пяти РКИ у пациентов преимущественно с умеренной ГЭРБ, исключая пациентов с крупными грыжами пищеводного отверстия (> 2 см), эзофагитом степени C или D по Лос-Анджелесской классификации или пищеводом Барретта. TIF оценивалась после 6 месяцев наблюдения и сравнивалась с имитационной процедурой, с имитационной процедурой и терапией ИПП либо в неослеплённой манере с терапией ИПП. Метаанализ показал, что клинический ответ, определяемый улучшением как минимум на 50 % балла GERD-HRQL либо ремиссией изжоги и регургитации, наблюдался у 66 % пациентов, леченных TIF, и 30 % контрольных групп. Объективное измерение рефлюкса показало ограниченное снижение кислотной экспозиции пищевода у пациентов, леченных TIF, — схожего уровня со снижением, наблюдаемым у пациентов, принимающих ИПП.

Отдалённых данных из РКИ нет, но результаты неконтролируемых исследований показывают снижение эффективности со временем, с частотой прекращения ИПП от 70 % через 6 месяцев до 34 % через 5 лет, что предполагает краткосрочную выгоду процедуры у двух третей пациентов. Тяжёлые нежелательные явления, включая перфорацию пищевода и кровотечение, сообщались у 2,4 % пациентов. TIF также сравнивалась с фундопликацией по Ниссену в проспективном открытом исследовании. Объективная и симптоматическая оценка рефлюкса показала превосходство хирургической фундопликации.

В заключение, TIF может улучшать симптомы ГЭРБ в краткосрочной перспективе, но отдалённый контроль рефлюкса не достигается у большинства пациентов с хорошо охарактеризованной и неосложнённой ГЭРБ. Точное место TIF в арсенале остаётся неясным: она может предложить некоторое симптоматическое облегчение пациентам, не переносящим ИПП, не желающим принимать ИПП, либо тем, у кого сохраняется регургитация на фоне ИПП, но кто не хочет подвергаться антирефлюксной операции.

4.2 Ультразвуковой хирургический эндостеплер Medigus (MUSE)

MUSE (Medigus, Омер, Израиль) — система, интегрирующая гибкую видеоэндоскопию с ультразвуковым дальномером и хирургическим степлером. В центре эндоскопа находится жёсткая секция примерно 66 мм, содержащая картридж с пятью титановыми хирургическими скобами «B»-формы 4,8 мм. Кончик эндоскопа содержит наковальню для скоб, а также два небольших винта. Ультразвуковой дальномер измеряет расстояние между ультразвуковым зеркалом в картридже и кончиком эндоскопа.

В настоящее время устройство MUSE оценено в проспективном многоцентровом исследовании, включившем 66 пациентов с коротким периодом наблюдения. Через 6 месяцев балл GERD-HRQL улучшился более чем на 50 % без терапии ИПП у 73 % пациентов (95 % ДИ 60 %–83 %), и 42 пациента (64,6 %) больше не принимали ежедневно ИПП. Два пациента перенесли тяжёлые осложнения (эмпиема у одного, кровотечение у другого). Данные 4-летнего наблюдения сообщены у 37 из первоначальных 66 пациентов. Как GERD-HRQL, так и процент пациентов без ИПП несколько, но значимо ухудшились со временем; однако они оставались значимо лучше исходных.

Danalioglu и соавт. сравнили результаты MUSE у 11 пациентов с лапароскопической фундопликацией у 16 пациентов. Однако пациенты не были рандомизированы, а грыжа пищеводного отверстия > 3 см была критерием исключения только для MUSE. В этом небольшом ретроспективном исследовании лапароскопическая фундопликация оказалась более эффективной после 6 месяцев наблюдения, и одно тяжёлое осложнение (перфорация пищевода) наблюдалось в группе MUSE. В целом данные о безопасности и эффективности MUSE в лечении ГЭРБ скудны, а имитационно-контролируемых исследований, как и исследований, рандомизирующих пациентов между MUSE и лапароскопической фундопликацией, нет. Поэтому ESGE рекомендует против применения MUSE вне контекста клинических исследований.

4.3 Применение радиочастотной энергии к НПС (Stretta)

Применение радиочастотной энергии к НПС (Stretta; Restech, Хьюстон, Техас, США) — эндоскопически наводимый метод, при котором радиочастотный ток проводится серией радиально расположенных игл, позиционированных над эзофагогастральным переходом (ЭГП). Хотя точный механизм, которым Stretta противодействует дальнейшему гастроэзофагеальному рефлюксу, до сих пор неясен, предполагается, что методика индуцирует воспалительные изменения, приводящие к подслизистому фиброзу с последующим повышением давления НПС и/или снижением податливости НПС. Stretta не рекомендуется у пациентов с эрозивным эзофагитом или грыжей пищеводного отверстия. Следует отметить, что Stretta недоступна в некоторых странах.

На сегодня имеются четыре РКИ, 23 когортных исследования и два систематических обзора (один из которых — метаанализ). Четыре РКИ включали три, сравнивавших Stretta с имитационной терапией, и одно, сравнивавшее Stretta с приёмом ИПП. В целом качество доказательств из РКИ по эффективности процедуры Stretta низкое — особенно потому, что наиболее важные объективные исходные параметры, такие как время кислотной экспозиции, часто опускались. Убедительных доказательств того, что Stretta нормализует кислотную экспозицию или давление НПС, не представлено, но результаты этих РКИ сходятся в демонстрации некоторого значимого улучшения бремени симптомов и качества жизни в краткосрочной перспективе — хотя более отдалённых данных пока недостаёт.

Метаанализ Fass и соавт. включил как РКИ, так и когортные исследования. Они заключили, что Stretta эффективна в улучшении как объективных, так и субъективных клинических конечных точек — за исключением базального давления НПС. Lipka и соавт. опубликовали систематический обзор, ограниченный четырьмя РКИ. Объединённые результаты не показали различий между Stretta и имитацией либо ведением ИПП у пациентов с ГЭРБ по исходам: средний процент времени с pH менее 4 за 24 часа, давление НПС, способность прекратить приём ИПП или связанное со здоровьем качество жизни.

В отношении сравнения Stretta с фундопликацией опубликованы два нерандомизированных проспективных сравнительных исследования, но методология этих исследований была дефектной (критерии отбора различались в двух группах), а определения конечных точек и измерения симптомов были гетерогенными. Однако некоторое улучшение баллов симптомов наблюдалось в обоих исследованиях, тогда как другое проспективное исследование Stretta как спасительной терапии после неудачной лапароскопической фундопликации также оказалось полезным у подгруппы пациентов.

4.4 Антирефлюксная мукозэктомия (ARMS)

При антирефлюксной мукозэктомии (ARMS) выполняется эндоскопическая резекция слизистой (ЭМР) на уровне кардии на протяжении 180–270° окружности. Концепция ARMS основана на наблюдениях рубцов, образующихся после ESD или ЭМР образований желудка. В данном случае рубцевание в результате заживления резекции слизистой на уровне кардии ведёт к сужению ЭГП и изменяет угол Гиса, тем самым потенциально снижая гастроэзофагеальный рефлюкс.

Сообщено лишь о трёх сериях случаев (одногрупповых интервенционных исследованиях), включивших в общей сложности 39 пациентов с ИПП-рефрактерной ГЭРБ без скользящей грыжи либо с грыжей не более 2 см. Клинический ответ был достигнут у 69 %–80 % пациентов, с возникновением дисфагии у 13 %. Числа пациентов слишком малы, чтобы сделать какие-либо выводы о безопасности и эффективности, а контролируемых данных недостаёт.

5.Рефрактерный запор

Запор — распространённое клиническое состояние. Он обычно лечится диетическими мерами, модификациями образа жизни, (осмотическими) слабительными либо их комбинацией. У пациентов с рефрактерными симптомами может рассматриваться ретроградный или антеградный лаваж. Установка чрескожной эндоскопической цекостомической трубки описывает методику установки трубок в толстую кишку. Общая методика сопоставима с установкой чрескожной эндоскопической гастростомической трубки; однако, поскольку трубка устанавливается непосредственно в толстую кишку, риск осложнений в целом выше и отмечается значимая смертность. Наиболее частое показание к установке чрескожной эндоскопической цекостомической трубки — разрешение толстокишечной обструкции либо антеградная ирригация при нарушениях моторики толстой кишки. В целом исследования по чрескожной эндоскопической цекостомии редки и сбор данных ретроспективен. Поэтому цель настоящего руководства ESGE — впервые дать рекомендации по методике и ведению установки чрескожной эндоскопической цекостомической трубки.

5.1 Показания к чрескожной эндоскопической цекостомии

На сегодня специфической литературы о сравнительной эффективности медикаментозной терапии, ретроградного лаважа и эндоскопической цекостомии в лечении запора нет. В целом эндоскопическая цекостомия — процедура высокого риска со значимой заболеваемостью и даже смертностью и поэтому применяется только при рефрактерных случаях. Соответственно, консервативные подходы должны быть исчерпывающе использованы, прежде чем будет установлено показание к эндоскопической цекостомии.

5.2 Периоперационное ведение при эндоскопической цекостомии

Процедуру следует выполнять с инсуффляцией CO₂ при положении пациента на левом боку или на спине. Пункцию следует выполнять в асептических условиях.

Исследований по подготовке кишки у пациентов, которым выполняется эндоскопическая цекостомия, нет. Однако тщательная подготовка кишки обязательна, поскольку обильные фекальные остатки могут повысить риск септических осложнений, а тяжёлый запор — доминирующий симптом у этих пациентов. Режим из 7 дней безволоконной диеты и 3 дней раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ) перед чрескожной эндоскопической цекостомией принят некоторыми экспертными центрами.

Ни одно исследование до сих пор не рассматривало необходимость антибиотикопрофилактики при цекостомии. Однако ввиду потенциальной фекальной контаминации антибиотикотерапия обычно применяется на практике. Более того, пациенты, требующие эндоскопической цекостомии, могут быть в критическом состоянии. Антибиотикопрофилактика должна следовать локальным протоколам, но может состоять из амоксициллина–клавулановой кислоты (1 г) либо офлоксацина + метронидазола (500 мг) за 1 час до процедуры, с продолжением в большинстве случаев до 72 часов после цекостомии.

5.3 Методики эндоскопической цекостомии

В клинической практике применялись три основные методики чрескожной эндоскопической цекостомии: метод протягивания (pull-through), метод «интродьюсера» и лапароскопически ассистированная чрескожная эндоскопическая цекостомия (LAPEC). Ограниченные данные не дают доказательств того, какой метод следует предпочесть. Поскольку цекостомия сопровождается относительно высокой частотой нежелательных явлений, которые могут быть серьёзными (особенно если фиксация слепой кишки не используется), процедуру следует резервировать для пациентов с иначе рефрактерным запором без какой-либо другой лечебной опции. Необходимые шаги чрескожной эндоскопической цекостомии включают: хорошее очищение кишки, применение седации, дезинфекцию брюшной стенки, трансиллюминацию и фиксацию слепой кишки к брюшной стенке. В процедурах, где применяются металлические анкеры, они должны быть удалены в течение 3–4 недель после установки цекостомической трубки.

Метод протягивания: сначала выполняется колоноскопия для определения места введения. Точка максимальной трансиллюминации инфильтрируется местным анестетиком, и слепая кишка фиксируется в трёх точках под эндоскопическим контролем. Затем игла Сельдингера 18 G (у детей 12 G) проводится через брюшную стенку в центре ушитого треугольника, а через иглу проводится проводник и захватывается петлёй. Проводник извлекается через анус, к нему прикрепляется трубка (14–20 Fr у взрослых; 12 Fr у детей) и протягивается через брюшную стенку. Окончательное положение внутреннего болстера проверяется эндоскопически, а трубка фиксируется к брюшной стенке наружным болстером.

Метод интродьюсера: после определения места пункции и фиксации слепой кишки выполняется небольшой разрез или пункция, и по методике Сельдингера интродьюсер продвигается в слепую кишку, после чего устанавливается и фиксируется окончательный катетер. Наиболее часто с этой методикой используются катетеры Chait Trapdoor для чрескожной цекостомии («множественные pigtail») или баллонные катетеры (11–15 Fr). Катетеры Chait Trapdoor могут иметь несколько преимуществ: не может возникнуть разрыв баллона (и последующее подтекание), не может возникнуть синдром погружённого бампера, реже происходит разрастание грануляционной ткани, и эти катетеры легко заменяемы.

LAPEC: сначала выполняется колоноскопия для идентификации слепой кишки. Затем фиксация выполняется лапароскопически или под лапароскопическим контролем. Цекостомическая трубка устанавливается лапароскопически. Хотя процедура может выполняться с одним лапароскопическим портом для камеры, несколько центров добавляют два дополнительных порта, чтобы удерживать слепую кишку для облегчения введения иглы и ушивания слепой кишки к брюшной стенке.

5.4 Выбор методики эндоскопической цекостомии

Прямое сравнение между чисто эндоскопической цекостомией и LAPEC в литературе недоступно. Частота технического успеха чисто эндоскопической цекостомии превышает 80 %; осложнения возникают у 30 %–40 % пациентов, и качество жизни в целом улучшается у большинства пациентов, хотя приемлемость снижена примерно у 25 % пациентов — в основном из-за боли. Хотя большинство осложнений малые, сообщалось о смертях вследствие вызванного эндоскопической цекостомией (калового) перитонита. LAPEC показывает частоту успеха 95 %, что выше частоты технического успеха, сообщённой для эндоскопической цекостомии. Однако у пациентов в критическом состоянии эндоскопический путь может быть предпочтительнее — чтобы избежать хирургии и обширной седации.

5.5 Колостомия в других локализациях

Хотя данные показывают осуществимость выполнения колостомии в локализациях, отличных от слепой кишки (левая половина ободочной кишки — нисходящая или сигмовидная), у пациентов, страдающих запором, данных, демонстрирующих какое-либо преимущество этого подхода, нет. Важно, что в некоторых исследованиях отмечалась очень высокая и неприемлемая частота серьёзных нежелательных явлений. В одном ретроспективном исследовании, анализировавшем 31 пациента, которым выполнялась эндоскопическая колостомия в левой половине ободочной кишки, рецидивирующие осложнения и инфекция вызывали значимую заболеваемость и требовали удаления чрескожной эндоскопической колостомической трубки у большинства пациентов (13 из 14 пациентов с запором пришлось удалить трубку). Более того, два пациента умерли от калового перитонита.

6.Синдром Огилви

Синдром Огилви, также известный как острая толстокишечная псевдообструкция, обозначает патологическую дилатацию ободочной кишки без подлежащей механической обструкции. Он возникает преимущественно у пациентов с серьёзной сопутствующей патологией. У пациентов с признаками или симптомами острой дилатации ободочной кишки наличие механической обструкции толстой кишки следует исключить с помощью КТ живота или клизмы с водорастворимым контрастом. Кроме того, при первичной оценке следует выполнить рутинные анализы крови, включая общий анализ крови, сывороточные электролиты, оценку функции почек и функции щитовидной железы, — чтобы проверить предрасполагающие и потенциально корригируемые факторы (то есть электролитный дисбаланс, почечная недостаточность, инфекция и гипотиреоз).

6.1.1 Эндоскопическая декомпрессия против неостигмина

Консервативная терапия — начальный этап ведения пациентов с синдромом Огилви. В текущей литературе описаны следующие действия: отмена наркотических анальгетиков, антихолинергических препаратов и антагонистов кальциевых каналов; коррекция электролитных нарушений; «ничего через рот»; декомпрессия ЖКТ назогастральным зондом и/или введением ректальной трубки; частая смена положения тела. Поскольку эти рекомендации никогда не изучались как единичное вмешательство, их эффекты неизвестны.

У пациентов с синдромом Огилви, не улучшающимся при консервативном лечении, как эндоскопическая декомпрессионная терапия, так и медикаментозная терапия внутривенным неостигмином считаются валидными лечебными опциями. Эффективность эндоскопической декомпрессии изучалась в нескольких ретроспективных исследованиях, в которых общие частоты успеха варьировали между 36 % и 88 %.

В недавнем исследовании Peker и соавт. продемонстрировали, что по сравнению с неостигмином эндоскопическая декомпрессия была более эффективна как начальная терапия и более эффективна в избежании второй лечебной модальности (общий ответ 82 % против 49 %, P < 0,001). Сопоставимые результаты показаны в исследовании Tsirline и соавт., в котором колоноскопия была значимо более успешна, чем однократное или повторное введение неостигмина (отсутствие дальнейшей терапии после одного или двух вмешательств: 75,0 % против 35,5 %, P < 0,001; и 84,6 % против 55,6 %, P = 0,003 соответственно). Однако в этих двух ретроспективных исследованиях эффективность лечения неостигмином была намного ниже по сравнению с предыдущими исследованиями, в которых эффективность неостигмина варьировала между 61 % и 100 %.

В отношении безопасности риск перфорации вследствие эндоскопической декомпрессии описан у 0–5 % пациентов. Однако перфорации описаны и у пациентов с синдромом Огилви, получающих консервативное лечение или неостигмин. Ross и соавт. продемонстрировали, что пациенты, у которых медикаментозное ведение неэффективно и которые требуют интервенционных процедур, включая эндоскопическую декомпрессию, испытывают возрастающую заболеваемость и смертность с увеличением инвазивности процедуры — вероятно, отражая тяжесть их состояний.

Поскольку проспективных прямых сравнений между эндоскопической декомпрессией и лечением неостигмином нет, рекомендации о превосходстве одной из этих двух лечебных стратегий у пациентов с синдромом Огилви, не улучшающимся при консервативном лечении, дать нельзя. Кроме того, имеется большая гетерогенность в отношении популяции пациентов, определения успеха и лечебных протоколов, что затрудняет хорошее сравнение между исследованиями. Выбор лечения должен также зависеть от локальной экспертизы и локальной ситуации — например от доступа к экстренной колоноскопии.

6.1.2 Критерии безотлагательной эндоскопической декомпрессии

Взаимосвязи между диаметром слепой кишки и длительностью растяжения у пациентов с синдромом Огилви и риском перфорации и ишемии изучались в двух ретроспективных исследованиях. В одном исследовании риск перфорации и/или ишемии был выше при увеличении диаметра слепой кишки: < 12 см — 0 % (n = 44); 12–14 см — 7 % (n = 29); > 14 см — 23 % (n = 69). Диаметр слепой кишки > 14 см был ассоциирован с двукратным увеличением смертности. Кроме того, задержка декомпрессии ассоциировалась с более высокой смертностью: < 4 дней — 15 %; 4–7 дней — 27 %; > 7 дней — 73 %. Johnson и соавт. продемонстрировали, что риск перфорации был больше связан с длительностью растяжения слепой кишки (> 6 дней), чем с абсолютным её размером. При возникновении ишемии и/или перфорации ободочной кишки пациенты больше не считаются подходящими для эндоскопического ведения и должны направляться на хирургию.

6.1.3 Рецидив синдрома Огилви

Риск рецидива синдрома Огилви после первичной успешной декомпрессии широко варьирует в текущей литературе — от 0 до 38 % у пациентов, ранее леченных неостигмином, и от 0 до 50 % после эндоскопической декомпрессии. Повторная эндоскопическая декомпрессия при рецидиве синдрома Огилви может по-прежнему быть эффективной. Некоторые исследования сообщают о схожих частотах успеха второй или третьей декомпрессии ободочной кишки по сравнению с первичной, хотя размеры выборок были малы. Другие исследования предполагают, что повторная эндоскопическая декомпрессия ассоциирована с более низкой, но всё же приемлемой частотой стойкого клинического успеха: Geller и соавт. показали, что клинический успех достигался у значимо большего процента пациентов, перенёсших однократную декомпрессию, по сравнению с требовавшими множественных процедур (95 % против 56 %, P < 0,05). В исследовании Vanek и соавт. повторная колоноскопическая декомпрессия продемонстрировала частоту успеха 87 %, сопоставимую с первичными колоноскопиями, но более высокую частоту рецидивов 40 % против 22 % после первичных колоноскопий.

Как и для первичного лечения синдрома Огилви, не отвечающего на консервативное ведение, проспективных прямых сравнений между эндоскопической декомпрессией и лечением неостигмином при рецидивном синдроме Огилви нет, что делает выбор лечения зависимым от локальной экспертизы и локальной ситуации — например от доступа к экстренной колоноскопии.

6.2 Периоперационное ведение при эндоскопической декомпрессии

Несколько старых ретроспективных исследований изучали применение установки декомпрессионной трубки после эндоскопической декомпрессии у пациентов с синдромом Огилви. Geller и соавт. показали в исследовании 50 пациентов, что частота клинического успеха, определяемого как стойкая декомпрессия, составила 80 % у пациентов с установкой эндоскопической декомпрессионной трубки против 25 % без установки трубки. Установка декомпрессионной трубки в правые отделы или поперечную ободочную кишку имела схожий эффект (90 % против 83 %, P > 0,05); однако частота успеха была ниже после установки трубки в печёночном изгибе (63 %), селезёночном изгибе (75 %) или нисходящей ободочной кишке (0 %). Эти находки согласуются с результатами меньших исследований.

В заключение, большинство данных предполагает более низкую частоту рецидивов у пациентов с установкой декомпрессионной трубки после эндоскопической декомпрессии. Установка трубки в правые отделы или поперечную ободочную кишку, по-видимому, имеет схожие эффекты. Однако эти выводы основаны на относительно старых и малых ретроспективных исследованиях, а РКИ отсутствуют. В литературе не указана информация о длительности, на которую декомпрессионная трубка должна оставаться на месте. Однако в клинической практике декомпрессионные трубки оставляются на 1–3 дня, и спонтанное отхождение трубки до предполагаемого времени удаления — нередкое событие. Может применяться низкая (прерывистая) аспирация, и в целом рекомендуется регулярное промывание (каждые 2–4 часа) 20–30 мл физиологического раствора для поддержания проходимости.

Исследований по подготовке кишки у пациентов с синдромом Огилви, которым выполняется эндоскопическая декомпрессия, нет. Однако применение пероральных растворов для подготовки кишки не рекомендуется перед декомпрессией ободочной кишки, поскольку они могут усугубить дилатацию ободочной кишки при отсутствии кишечного транзита. Полезность клизм перед эндоскопической декомпрессией никогда не изучалась и остаётся неясной.

Одно небольшое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, включившее 30 пациентов, изначально ответивших на неостигмин или колоноскопическую декомпрессию, продемонстрировало, что введение перорального раствора ПЭГ значимо снижает частоту рецидива по сравнению с плацебо (0 % против 33 %, P = 0,04). Назначение других типов слабительных после успешной декомпрессии — особенно оказывающих влияние на моторику ободочной кишки — представляется разумным и рациональным, но подтверждающих исследований недостаёт.

6.3 Роль чрескожной эндоскопической колостомии

Несколько исследований сообщают данные об установке чрескожной эндоскопической колостомы по различным показаниям; однако общее число пациентов с синдромом Огилви относительно невелико. Baraza и соавт. выполнили 35 чрескожных эндоскопических колостомий у 33 пациентов, из которых четверо имели рецидивный синдром Огилви и считались плохими кандидатами на операцию. Симптомы разрешились у 74 % всех пациентов, включая троих из четырёх пациентов с рецидивным синдромом Огилви. Крупные осложнения возникли у четырёх пациентов: три случая перитонита вследствие фекальной контаминации и одна смерть. В другом небольшом исследовании выполнено восемь чрескожных эндоскопических цекостомий: шесть по поводу толстокишечной псевдообструкции и две по поводу хронического запора, при этом семь из восьми случаев были успешны и привели к клиническому улучшению. Одному пациенту потребовалось хирургическое удаление цекостомической трубки из-за фекального подтекания, приведшего к перитониту. В ретроспективном исследовании Cowlam и соавт. улучшение симптомов сообщено у 81 % из 31 пациента после выполнения чрескожной эндоскопической колостомии, включая пятерых пациентов с острой на фоне хронической толстокишечной псевдообструкцией. Один из этих пяти пациентов умер от калового перитонита; у троих трубка была удалена из-за инфекции.

Чрескожная эндоскопическая колостомия, хотя определённо не лишена осложнений, имеет два потенциальных преимущества перед хирургией у пациентов с рефрактерным синдромом Огилви. Наиболее важно, что можно избежать общей анестезии. Кроме того, установка трубки обратима после улучшения симптомов. Поэтому чрескожную эндоскопическую колостомию следует рассматривать как альтернативу хирургии у пациентов с синдромом Огилви, рефрактерным к фармакологическому и эндоскопическому лечению, — несмотря на отсутствие сравнительных данных.