Область применения
Официальное положение ESGE
Документ посвящён роли эндоскопии в диагностике и лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (EGVH): скринингу и первичной профилактике (предотвращение первого кровотечения), ведению острого эпизода и вторичной профилактике (предотвращение рецидива) у пациентов с распространённым хроническим заболеванием печени (ACLD). Оценка — по системе GRADE.
Основные рекомендации (сводка)
Быстрый справочник по 16 основным рекомендациям. Полные формулировки и обоснования — в соответствующих разделах ниже.
ESGE рекомендует пациентам с компенсированным ACLD (вследствие вирусов, алкоголя и/или неалкогольного стеатогепатита у неожирелых [ИМТ < 30]) и клинически значимой портальной гипертензией (HVPG > 10 мм рт. ст. и/или жёсткость печени по транзиентной эластографии > 25 кПа) при отсутствии противопоказаний назначать неселективный бета-блокатор (NSBB, предпочтительно карведилол) для профилактики развития варикозного кровотечения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients with compensated advanced chronic liver disease (ACLD; due to viruses, alcohol, and/or nonobese [BMI < 30 kg/m2] nonalcoholic steatohepatitis) and clinically significant portal hypertension (hepatic venous pressure gradient [HVPG] > 10 mmHg and/or liver stiffness by transient elastography > 25 kPa) should receive, if no contraindications, nonselective beta blocker (NSBB) therapy (preferably carvedilol) to prevent the development of variceal bleeding. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует пациентам, не способным получать NSBB, у которых скрининговая эндоскопия выявляет ВРВ пищевода высокого риска, эндоскопическое лигирование (EBL) как метод выбора эндоскопической профилактики. EBL повторяют каждые 2–4 недели до эрадикации ВРВ; затем в первый год после эрадикации выполняют контрольную ЭГДС каждые 3–6 месяцев.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that in those patients unable to receive NSBB therapy with a screening upper gastrointestinal (GI) endoscopy that demonstrates high risk esophageal varices, endoscopic band ligation (EBL) is the endoscopic prophylactic treatment of choice. EBL should be repeated every 2–4 weeks until variceal eradication is achieved. Thereafter, surveillance EGD should be performed every 3–6 months in the first year following eradication. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует у гемодинамически стабильных пациентов с острым UGIH без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе рестриктивную стратегию трансфузии эритроцитов с порогом гемоглобина ≤ 70 г/л. Целевой посттрансфузионный уровень гемоглобина — 70–90 г/л.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends, in hemodynamically stable patients with acute upper GI hemorrhage (UGIH) and no history of cardiovascular disease, a restrictive red blood cell (RBC) transfusion strategy, with a hemoglobin threshold of ≤ 70 g/L prompting RBC transfusion. A post-transfusion target hemoglobin of 70–90 g/L is desired. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует стратифицировать риск у пациентов с ACLD и подозрением на острое варикозное кровотечение по шкалам Чайлд–Пью и MELD, а также по документированию активного/неактивного кровотечения на момент эндоскопии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients with ACLD presenting with suspected acute variceal bleeding be risk stratified according to the Child–Pugh score and MELD score, and by documentation of active/inactive bleeding at the time of upper GI endoscopy. Strong recommendation, high quality of evidence.
ESGE рекомендует начинать вазоактивные препараты (терлипрессин, октреотид или соматостатин) в момент поступления у пациентов с подозрением на острое варикозное кровотечение и продолжать их до 5 суток.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the vasoactive agents terlipressin, octreotide, or somatostatin be initiated at the time of presentation in patients with suspected acute variceal bleeding and be continued for a duration of up to 5 days. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует антибиотикопрофилактику цефтриаксоном 1 г/сут до 7 суток всем пациентам с ACLD и острым варикозным кровотечением — либо в соответствии с локальной антибиотикорезистентностью и аллергиями пациента.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends antibiotic prophylaxis using ceftriaxone 1 g/day for up to 7 days for all patients with ACLD presenting with acute variceal hemorrhage, or in accordance with local antibiotic resistance and patient allergies. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует при отсутствии противопоказаний вводить внутривенно эритромицин 250 мг за 30–120 минут до эндоскопии у пациентов с подозрением на острое варикозное кровотечение.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends, in the absence of contraindications, intravenous erythromycin 250 mg be given 30–120 minutes prior to upper GI endoscopy in patients with suspected acute variceal hemorrhage. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов с подозрением на варикозное кровотечение выполнять эндоскопию в течение 12 часов от момента поступления при условии проведённой гемодинамической ресусцитации.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, in patients with suspected variceal hemorrhage, endoscopic evaluation should take place within 12 hours from the time of patient presentation provided the patient has been hemodynamically resuscitated. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует эндоскопическое лигирование (EBL) для лечения острого кровотечения из ВРВ пищевода (EVH).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends EBL for the treatment of acute esophageal variceal hemorrhage (EVH). Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения из ВРВ пищевода после успешного эндоскопического гемостаза (Чайлд–Пью C ≤ 13 или Чайлд–Пью B > 7 с активным EVH на момент эндоскопии несмотря на вазоактивные препараты, либо HVPG > 20 мм рт. ст.) рассматривать превентивное TIPS в течение 72 часов (предпочтительно в течение 24 часов).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, in patients at high risk for recurrent esophageal variceal bleeding following successful endoscopic hemostasis (Child–Pugh C ≤ 13 or Child–Pugh B > 7 with active EVH at the time of endoscopy despite vasoactive agents, or HVPG > 20 mmHg), pre-emptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) within 72 hours (preferably within 24 hours) must be considered. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода несмотря на вазоактивную и эндоскопическую терапию рассматривать срочное «спасительное» (rescue) TIPS, где оно доступно.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, for persistent esophageal variceal bleeding despite vasoactive pharmacological and endoscopic hemostasis therapy, urgent rescue TIPS should be considered (where available). Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует эндоскопическую инъекцию цианоакрилата при остром кровотечении из желудочных (кардиофундальных) ВРВ (GOV2, IGV1).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic cyanoacrylate injection for acute gastric (cardiofundal) variceal (GOV2, IGV1) hemorrhage. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует эндоскопическую инъекцию цианоакрилата или EBL при кровотечении из ВРВ типа GOV1.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic cyanoacrylate injection or EBL in patients with GOV1-specific bleeding. Strong recommendations, moderate quality evidence.
ESGE предлагает срочное «спасительное» TIPS или баллон-окклюзионную ретроградную трансвенозную облитерацию (BRTO) при кровотечении из желудочных ВРВ в случае неудачи эндоскопического гемостаза или раннего рецидива.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests urgent rescue TIPS or balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) for gastric variceal bleeding when there is a failure of endoscopic hemostasis or early recurrent bleeding. Weak recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует пациентам, которым выполнено EBL по поводу острого EVH, планировать повторные сеансы EBL с интервалом 1–4 недели для эрадикации ВРВ пищевода (вторичная профилактика).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients who have undergone EBL for acute EVH should be scheduled for follow-up EBLs at 1- to 4-weekly intervals to eradicate esophageal varices (secondary prophylaxis). Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует применять NSBB (пропранолол или карведилол) в комбинации с эндоскопической терапией для вторичной профилактики EVH у пациентов с ACLD.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the use of NSBBs (propranolol or carvedilol) in combination with endoscopic therapy for secondary prophylaxis in EVH in patients with ACLD. Strong recommendation, high quality evidence.
Введение
Портальная гипертензия, вызванная повышением синусоидального (распространённое хроническое заболевание печени, ACLD), пресинусоидального (шистосомоз, тромбоз воротной вены) или постсинусоидального (синдром Бадда–Киари) давления, может приводить к тяжёлым осложнениям, включая кровотечение из ВРВ пищевода и желудка (EGVH). EGVH — неотложное состояние, требующее срочной оценки и лечения. Гайдлайн охватывает скрининг/первичную профилактику (предотвращение первого кровотечения), ведение острого эпизода и вторичную профилактику (предотвращение рецидива) у пациентов с ACLD.
Методы
ESGE инициировало разработку и назначило руководителя, который сформировал шесть рабочих подгрупп со своими руководителями. Профессиональный библиотекарь выполнил структурированный систематический поиск англоязычных статей с 01.01.2000 по 30.09.2021 (Ovid MEDLINE, Embase, Cochrane CDSR и CENTRAL). Иерархия исследований по убыванию уровня доказательности: систематические обзоры/мета-анализы, РКИ, проспективные и ретроспективные наблюдательные исследования, серии случаев. Доказательства по каждому вопросу обобщены по системе GRADE.
Результаты поиска и ответы на PICO-вопросы представлены всем участникам на двух онлайн-совещаниях 18–19 февраля 2022 г. Черновики готовились руководителями подгрупп и обсуждались; итоговая рукопись направлена на рецензирование и комментарии национальным обществам, затем подана в журнал Endoscopy.
3.Скрининг ВРВ высокого риска и первичная профилактика EGVH
3.1 Скрининг ВРВ высокого риска
ESGE рекомендует у пациентов с компенсированным ACLD, жёсткостью печени < 20 кПа и числом тромбоцитов ≥ 150 × 10⁹/л не выполнять скрининговую эндоскопию верхних отделов ЖКТ, так как у них низкая вероятность ВРВ высокого риска.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, for patients with compensated ACLD and liver stiffness measurement < 20 kPa and platelet count ≥ 150 × 10⁹/L, screening upper gastrointestinal (GI) endoscopy can be avoided because these patients are thought to have a low probability for having high risk varices. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов с декомпенсированным ACLD (жёсткость печени ≥ 20 кПа или тромбоциты ≤ 150 × 10⁹/л) выполнять скрининговую эндоскопию для выявления ВРВ высокого риска (ВРВ пищевода среднего или крупного размера; либо мелкие ВРВ пищевода с красными маркёрами — red wale markings).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients with decompensated ACLD (liver stiffness measurement by transient elastography ≥ 20 kPa or platelet count ≤ 150 × 10⁹/L) should be screened by upper GI endoscopy to identify high risk esophagogastric varices (esophageal varices that are medium or large in size; or small-sized esophageal varices with red wale markings). Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов с компенсированным ACLD, но с жёсткостью печени ≥ 20 кПа или тромбоцитами ≤ 150 × 10⁹/л, не получающих терапию NSBB, выполнять скрининговую эндоскопию для выявления ВРВ высокого риска.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients with compensated ACLD, but with liver stiffness measurement by transient elastography ≥ 20 kPa or platelet count ≤ 150 × 10⁹/L who are not receiving nonselective beta blocker therapy, should be screened by upper GI endoscopy to identify high risk esophagogastric varices (esophageal varices that are medium or large in size; or small-sized esophageal varices with red wale markings). Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует документировать ВРВ пищевода в протоколе эндоскопии по критериям Baveno как мелкие, средние или крупные, с наличием или отсутствием красных маркёров (red wale markings).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that esophageal varices be documented in the endoscopy report according to the Baveno criteria as small, medium, or large varices, with or without the presence of red wale markings. Strong recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует документировать ВРВ желудка в протоколе эндоскопии по классификации Sarin.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that gastric varices be documented in the endoscopy report according to the Sarin classification. Strong recommendation, low quality evidence.
В 2015 г. консенсус Baveno VI оспорил догму о необходимости эндоскопии всем пациентам с циррозом/ACLD для скрининга ВРВ высокого риска. По критериям Baveno VI пациенты с жёсткостью печени < 20 кПа и тромбоцитами ≥ 150 × 10⁹/л имеют низкий риск (< 5 %) ВРВ высокого риска. Эти критерии валидированы во многих исследованиях; систематический обзор показал суммарную отрицательную прогностическую ценность 99 % для исключения ВРВ высокого риска независимо от причины цирроза — то есть критерии Baveno VI можно безопасно использовать, чтобы избежать эндоскопии у значительной доли пациентов с компенсированным циррозом.
ESGE не рекомендует видеокапсульную эндоскопию (VCE) для скрининга ВРВ пищевода.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend video capsule endoscopy (VCE) for screening of esophageal varices. Strong recommendation, high quality evidence.
Многоцентровое РКИ и два мета-анализа сравнили диагностическую эффективность пищеводной VCE с ЭГДС для выявления и градации ВРВ пищевода при ACLD. Общая точность VCE составляла ~84–90 %, суммарная чувствительность/специфичность ~83–85 %; для градации ВРВ среднего–крупного размера чувствительность была ниже (~72 %). Эти показатели недостаточны, чтобы заменить ЭГДС в скрининге.
3.2 Первичная профилактика варикозного кровотечения
ESGE рекомендует пациентам с компенсированным ACLD (вследствие вирусов, алкоголя и/или неалкогольного стеатогепатита у неожирелых [ИМТ < 30]) и клинически значимой портальной гипертензией (HVPG > 10 мм рт. ст. и/или жёсткость печени > 25 кПа) при отсутствии противопоказаний назначать NSBB (предпочтительно карведилол) для профилактики развития варикозного кровотечения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients with compensated ACLD (due to viruses, alcohol, and/or nonobese [BMI < 30 kg/m2] nonalcoholic steatohepatitis) and clinically significant portal hypertension (HVPG > 10 mmHg and/or liver stiffness by transient elastography > 25 kPa) should receive, if no contraindications, nonselective beta blocker (NSBB) therapy (preferably carvedilol) to prevent the development of variceal bleeding. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов, не способных получать NSBB, у которых скрининговая эндоскопия выявляет ВРВ высокого риска, выполнять профилактическое эндоскопическое лечение.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, in those patients who are unable to receive NSBB therapy with a screening upper GI endoscopy that demonstrates high risk esophagogastric varices, prophylactic endoscopic treatment should be performed. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов, не способных получать NSBB, при выявлении ВРВ пищевода высокого риска эндоскопическое лигирование (EBL) как метод выбора. EBL повторяют каждые 2–4 недели до эрадикации; затем в первый год после эрадикации — контрольная ЭГДС каждые 3–6 месяцев.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, in those patients unable to receive NSBB therapy with a screening upper GI endoscopy that demonstrates high risk esophageal varices, endoscopic band ligation (EBL) is the endoscopic prophylactic treatment of choice. EBL should be repeated every 2–4 weeks until variceal eradication is achieved. Thereafter, surveillance EGD should be performed every 3–6 months in the first year following eradication. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE предлагает у пациентов, не способных получать NSBB, при выявлении желудочных ВРВ (Sarin GOV-2 или IGV-1; кардиофундальные) рассматривать один из вариантов: отсутствие лечения, инъекцию цианоакрилата отдельно, либо EUS-ассистированную установку спирали (coil) с инъекцией цианоакрилата. EUS-инъекционную терапию решают индивидуально и ограничивают центрами с соответствующим опытом.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that, in those patients unable to receive NSBB therapy with a screening upper GI endoscopy that demonstrates gastric varices (Sarin GOV-2 or IGV-1; cardiofundal varices), no treatment, cyanoacrylate injection alone, or endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil plus cyanoacrylate injection can be considered. EUS-guided injection therapy should be decided on a case-by-case basis and limited to centers with expertise in this endoscopic technique. Weak recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов, не способных получать NSBB, при отсутствии ВРВ высокого риска на скрининге выполнять контрольную эндоскопию каждые 2 года при продолжающемся активном заболевании печени или каждые 3 года при неактивном (quiescent) заболевании.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, in those patients unable to receive NSBB therapy with a screening upper GI endoscopy that does not demonstrate high risk varices, surveillance endoscopy should be performed every 2 years if there is ongoing active liver disease or every 3 years if the underlying liver disease is quiescent. Weak recommendation, low quality evidence.
Первичная профилактика показана всем пациентам с ACLD и ВРВ высокого риска. И NSBB, и EBL — принятые опции первичной профилактики ВРВ пищевода: оба значимо снижают риск первого эпизода EVH. Сетевой мета-анализ (32 РКИ, 3362 пациента) показал сходную эффективность NSBB и EBL в снижении риска первого кровотечения; при этом тяжёлые нежелательные явления чаще при EBL, а отмена из-за НЯ — при NSBB; NSBB продемонстрировали преимущество по выживаемости (вероятно, за счёт снижения портальной гипертензии помимо профилактики кровотечения).
Мета-анализ индивидуальных данных (11 РКИ) подтвердил пользу NSBB при компенсированном циррозе и ВРВ высокого риска: летальность ниже при NSBB, чем при EBL (SHR 0,57), в основном за счёт снижения риска развития асцита (SHR 0,38), при сходном риске первого кровотечения. Добавление EBL к NSBB не улучшало исходы. Поэтому NSBB следует считать методом выбора при ВРВ высокого риска. Предпочтительный NSBB — карведилол (более выраженное снижение портального давления, эффект у не отвечающих на пропранолол); мета-анализ показал снижение риска декомпенсации (SHR 0,506) и летальности (SHR 0,417) при карведилоле у пациентов с компенсированным циррозом.
4.До-эндоскопическое ведение острого EGVH
4.1 Гемодинамическая ресусцитация
ESGE рекомендует срочную оценку гемодинамического статуса у пациентов с подозрением на острое EGVH.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends urgent assessment of the hemodynamic status in patients presenting with suspected acute EGVH. Strong recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует безотлагательное, но осторожное восполнение внутрисосудистого объёма, начиная с кристаллоидов при гемодинамической нестабильности, для восстановления тканевой перфузии — избегая избыточного расширения внутрисосудистого объёма.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends prompt, yet careful, intravascular volume replacement, initially using crystalloid fluids, if hemodynamic instability exists, to restore tissue perfusion while avoiding intravascular volume overexpansion. Strong recommendation, low quality evidence.
ESGE не рекомендует трансфузию свежезамороженной плазмы в рамках начального ведения EGVH.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend the transfusion of fresh frozen plasma as part of the initial management of EGVH. Strong recommendation, low quality evidence.
ESGE не рекомендует применение рекомбинантного фактора VIIa в рамках начального ведения EGVH.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend the use of recombinant factor VIIa as part of the initial management of EGVH. Strong recommendation, high quality evidence.
Цели ресусцитации — коррекция гиповолемии, восстановление перфузии, профилактика полиорганной недостаточности. Ограниченные данные (в основном при геморрагическом шоке любой причины, включая травму) свидетельствуют, что рестриктивная инфузия может давать меньше НЯ и снижать летальность. Особенно важно избегать избыточного расширения объёма при EGVH — это парадоксально повышает портальную гипертензию и риск кровотечения. Трансфузия FFP ассоциирована с повышенной летальностью на 42-е сутки (ОШ 9,41) и неудачей контроля кровотечения; низкообъёмные факторы (PCC) снижают МНО эффективнее FFP без риска объёмной перегрузки, а рекомбинантный фактор VIIa пользы в двух РКИ не показал.
4.2 Эндотрахеальная интубация
ESGE предлагает эндотрахеальную интубацию перед эндоскопией у пациентов с подозрением на варикозное кровотечение и продолжающейся кровавой рвотой, энцефалопатией и/или возбуждением с невозможностью контролировать дыхательные пути — для защиты от аспирации желудочного содержимого.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests endotracheal intubation prior to upper GI endoscopy in patients with suspected variceal hemorrhage and ongoing hematemesis, encephalopathy, and/or with agitation and inability to control their airway to protect against the potential aspiration of gastric contents. Weak recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует, если профилактическая интубация выполнена, проводить экстубацию как можно раньше — как только это станет клинически безопасно после эндоскопии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, if prophylactic endotracheal intubation is performed, extubation should occur as soon as clinically safe following upper GI endoscopy. Strong recommendation, very low quality evidence.
Данные о профилактической интубации перед эндоскопией при остром UGIH (включая EGVH) ограничены и низкого качества. Мета-анализы показывают, что рутинная профилактическая интубация может ассоциироваться с более высоким риском аспирации, пневмонии, более длительной госпитализацией и потенциально более высокой летальностью; в подгруппе варикозного кровотечения отмечена значимо повышенная летальность (ОШ 3,47–4,45). Рутинная профилактическая интубация не оправдана у пациентов с EGVH при лишь лёгкой энцефалопатии и без продолжающегося кровотечения; пользу и риски следует взвешивать индивидуально.
4.3 Трансфузия тромбоцитов и FFP
ESGE не рекомендует рутинную трансфузию тромбоцитов или конкретный минимальный порог числа тромбоцитов для её начала. При неконтролируемом варикозном кровотечении решение о трансфузии тромбоцитов принимают индивидуально.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend routine platelet transfusion or a specific minimum platelet count threshold for triggering platelet transfusion. If variceal bleeding is not controlled, the decision to transfuse platelets should be made on a case-by-case basis. Strong recommendation, moderate quality evidence.
Данных о потребности в трансфузии тромбоцитов при остром варикозном кровотечении и тромбоцитопении мало; исследований адекватных порогов нет. При циррозе в стабильном состоянии существует баланс про- и антигемостатических систем. В открытом РКИ стратегия трансфузии под контролем тромбоэластографии (TEG) снизила использование тромбоцитов и FFP, а также рецидив на 42-е сутки по сравнению с рутинными тестами — то есть гемостатическая компетентность сохраняется даже у кровоточащего пациента с циррозом.
4.4 Стратегия трансфузии эритроцитов
ESGE рекомендует у гемодинамически стабильных пациентов с острым UGIH без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе рестриктивную стратегию трансфузии эритроцитов с порогом гемоглобина ≤ 70 г/л. Целевой посттрансфузионный уровень — 70–90 г/л.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends, in hemodynamically stable patients with acute UGIH and no history of cardiovascular disease, a restrictive red blood cell (RBC) transfusion strategy, with a hemoglobin threshold of ≤ 70 g/L prompting RBC transfusion. A post-transfusion target hemoglobin of 70–90 g/L is desired. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует у гемодинамически стабильных пациентов с острым UGIH и острым или хроническим сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе более либеральную стратегию с порогом гемоглобина ≤ 80 г/л.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends, in hemodynamically stable patients with acute UGIH and a history of acute or chronic cardiovascular disease, a more liberal RBC transfusion strategy with a hemoglobin threshold of ≤ 80 g/L prompting RBC transfusion. Strong recommendation, low quality evidence.
При циррозе либеральная трансфузия повышает портальное давление и может напрямую провоцировать рецидив. Мета-анализ 5 РКИ (1965 пациентов) показал, что рестриктивная стратегия значимо снижает летальность (ОР 0,65) и рецидив (ОР 0,58) без увеличения ишемических событий. Эффект на летальность был наибольшим у пациентов с циррозом — снижение риска смерти на 48 % (ОР 0,52). ЧБНЛ для предотвращения одного рецидива — 24 в общей группе и 17 в подгруппе цирроза.
4.5 Стратификация риска
ESGE рекомендует стратифицировать риск у пациентов с ACLD и подозрением на острое варикозное кровотечение по шкалам Чайлд–Пью и MELD, а также по документированию активного/неактивного кровотечения на момент эндоскопии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients with ACLD presenting with suspected acute variceal bleeding be risk stratified according to the Child–Pugh score and MELD score, and by documentation of active/inactive bleeding at the time of upper GI endoscopy. Strong recommendation, high quality of evidence.
ESGE рекомендует следующие определения стратификации риска: пациенты с Чайлд–Пью A или B без активного кровотечения на эндоскопии либо MELD < 11 — низкий риск неблагоприятного исхода; пациенты с Чайлд–Пью B с активным кровотечением на эндоскопии несмотря на вазоактивные препараты либо Чайлд–Пью C — высокий риск; пациенты с MELD ≥ 19 — высокий риск.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the following risk stratification definitions: patients with Child–Pugh A or Child–Pugh B without active bleeding at upper GI endoscopy or MELD < 11 points are at low risk of poor outcome; patients with Child–Pugh B with active bleeding at upper GI endoscopy despite vasoactive agents or Child–Pugh C are at high risk of poor outcome; patients with MELD ≥ 19 points are considered at high risk of poor outcome. Strong recommendation, high quality evidence.
Лучший предиктор неблагоприятного исхода при варикозном кровотечении — HVPG (высокий риск при ≥ 20 мм рт. ст.), но это инвазивная процедура, обычно малодоступная. Поэтому используют валидированные клинические шкалы — Чайлд–Пью и MELD. Пациенты с Чайлд–Пью C ≤ 13 или Чайлд–Пью B > 7 с активным кровотечением на эндоскопии (струя/подтекание из ВРВ несмотря на вазоактивные препараты) имеют высокий риск и могут выиграть от превентивного TIPS.
Таблица 3. Шкала Чайлд–Пью
| Критерий | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
|---|---|---|---|
| Энцефалопатия | нет | лёгкая–умеренная (степень 1–2) | тяжёлая (степень 3–4) |
| Асцит | нет | лёгкий–умеренный (отвечает на диуретики) | тяжёлый (рефрактерный) |
| Билирубин, мкмоль/л | < 34 | 34–50 | > 50 |
| Альбумин, г/л | > 35 | 28–35 | < 28 |
| МНО | < 1,7 | 1,7–2,3 | > 2,3 |
Класс по сумме баллов: A — 5–6 (наименее тяжёлый); B — 7–9 (умеренно тяжёлый); C — 10–15 (наиболее тяжёлый).
Таблица 4. Шкала MELD (формула)
MELD = 3,78 × ln(билирубин, мг/дл) + 11,20 × ln(МНО) + 9,57 × ln(креатинин, мг/дл) + 6,43. Значения < 1,0 принимают за 1,0; для пациентов на диализе (≥ 2 раз за 7 суток) креатинин = 4,0. Диапазон суммы — от 6 до 40.
4.6 Применение вазоактивных препаратов
ESGE рекомендует начинать вазоактивные препараты (терлипрессин, октреотид или соматостатин) в момент поступления у пациентов с подозрением на острое варикозное кровотечение и продолжать их до 5 суток.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the vasoactive agents terlipressin, octreotide, or somatostatin be initiated at the time of presentation in patients with suspected acute variceal bleeding and be continued for a duration of up to 5 days. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE предлагает после успешного эндоскопического гемостаза у отдельных пациентов прекращать вазоактивные препараты уже через 24–48 часов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests, following successful endoscopic hemostasis, vasoactive agents may be stopped 24–48 hours later in selected patients. Weak recommendation, moderate quality evidence.
Вазоактивные препараты превосходят их отсутствие по госпитальной и общей летальности, контролю кровотечения, рецидиву и потребности в трансфузии. Октреотид и соматостатин по эффективности сопоставимы с терлипрессином при меньшей частоте НЯ; вазопрессин больше не применяют (экстраспланхническая вазоконстрикция, высокий профиль НЯ). Как адъювант после успешного гемостаза вазоактивные препараты значимо снижают ранний рецидив (в пределах 5 суток); при этом укороченный курс может быть столь же эффективен, как 3–5-дневный (без различий по 42-суточной летальности). Непрерывная инфузия терлипрессина может быть эффективнее прерывистой.
4.7 Антибиотикопрофилактика
ESGE рекомендует антибиотикопрофилактику цефтриаксоном 1 г/сут до 7 суток всем пациентам с ACLD и острым варикозным кровотечением — либо в соответствии с локальной антибиотикорезистентностью и аллергиями пациента.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends antibiotic prophylaxis using ceftriaxone 1 g/day for up to 7 days for all patients with ACLD presenting with acute variceal hemorrhage, or in accordance with local antibiotic resistance and patient allergies. Strong recommendation, high quality evidence.
Пациенты с ACLD и острым EGVH имеют высокий риск бактериальной инфекции (особенно респираторной), которая повышает риск рецидива и летальность. Мета-анализы РКИ показали, что антибиотикопрофилактика снижает риск инфекции, общую летальность, риск рецидива и длительность госпитализации, особенно при более тяжёлом заболевании печени. Цефалоспорины 3-го поколения превосходят фторхинолоны: в РКИ цефтриаксон значимо лучше норфлоксацина предотвращал инфекции, бактериемию и спонтанный бактериальный перитонит. Цефтриаксон (1 г/24 ч) — препарат первого выбора, максимальная длительность — 7 суток (некоторые данные допускают 3 суток; при компенсированном Чайлд–Пью A риск инфекции низкий).
4.8 Ведение пациентов на антиагрегантах
ESGE рекомендует временно отменять антиагреганты у пациентов с острым варикозным кровотечением.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that antiplatelet agents be temporarily withheld in patients presenting with acute variceal hemorrhage. Strong recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует определять возобновление антиагрегантов исходя из соотношения риска рецидива кровотечения и риска тромбоза у пациента.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that the restarting of antiplatelet agents be determined on the basis of the patient’s risk of rebleeding versus their risk of thrombosis. Strong recommendation, low quality evidence.
Антиагреганты (аспирин и ингибиторы P2Y12) серьёзно отягощают течение EGVH и обычно отменяются в начале кровотечения; восстановление нормальной функции тромбоцитов наступает не ранее 5–7 суток. При коронарных стентах на DAPT ведение координируют с интервенционным кардиологом — обычно аспирин продолжают, а ингибитор P2Y12 прерывают временно. По совместному гайдлайну BSG–ESGE: аспирин для первичной профилактики возобновлять не следует; для вторичной — только у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска или при отсутствии признаков кровотечения. Ингибиторы P2Y12 при коронарных стентах возобновляют в течение 5 суток из-за высокого риска тромбоза стента.
4.9 Ведение пациентов на антикоагулянтах
ESGE рекомендует временно отменять антикоагулянты у пациентов с подозрением на острое варикозное кровотечение и применять соответствующие препараты реверсии у пациентов с гемодинамической нестабильностью.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that anticoagulants be temporarily withheld in patients presenting with suspected acute variceal hemorrhage and appropriate reversal agents be used in patients with hemodynamic instability. Strong recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует определять возобновление антикоагулянтов исходя из соотношения риска рецидива кровотечения и риска тромбоза у пациента.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that the restarting of anticoagulants should be guided by the patient’s risk of rebleeding versus their risk of thrombosis. Strong recommendation, low quality evidence.
По гайдлайну BSG–ESGE при остром варикозном кровотечении антикоагулянт следует немедленно отменить, коагулопатию корректировать по тяжести кровотечения и тромботическому риску, но коррекция не должна задерживать эндоскопию (её можно безопасно выполнять на терапевтическом уровне антикоагуляции). При нестабильности на VKA — в/в витамин K и четырёхфакторный PCC (FFP только при недоступности PCC; FFP ассоциирована с худшими исходами). При DOAC препараты реверсии применяют только при нестабильности и в координации с гематологом: идаруцизумаб при дабигатране, андексанет при ингибиторах Xa (апиксабан, ривароксабан) или четырёхфакторный PCC; при стабильности достаточно отмены (короткий период полувыведения). Возобновление: при низком тромботическом риске — через 7 суток после гемостаза; при высоком — раньше (в течение 3 суток) с гепариновым мостом.
4.10 Применение прокинетика
ESGE рекомендует при отсутствии противопоказаний вводить внутривенно эритромицин 250 мг за 30–120 минут до эндоскопии у пациентов с подозрением на острое варикозное кровотечение.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends, in the absence of contraindications, intravenous erythromycin 250 mg be given 30–120 minutes prior to upper GI endoscopy in patients with suspected acute variceal hemorrhage. Strong recommendation, high quality evidence.
Кровь в пищеводе и желудке затрудняет осмотр и вмешательство. В/в прокинетик способствует эвакуации крови и сгустков и улучшает визуализацию. Мета-анализ показал, что инфузия прокинетика до 2 часов перед эндоскопией улучшает визуализацию и значимо снижает потребность в повторной эндоскопии; большинство исследований использовали эритромицин — мощный агонист мотилина. В РКИ эритромицин значимо улучшал качество визуализации, сокращал длительность эндоскопии и госпитализации. При недоступности эритромицина как альтернативу можно рассмотреть метоклопрамид (10 мг в/в за 30–120 мин) при отсутствии противопоказаний.
5.Эндоскопическое ведение
5.1 Сроки эндоскопии
ESGE рекомендует у пациентов с подозрением на варикозное кровотечение выполнять эндоскопию в течение 12 часов от момента поступления при условии проведённой гемодинамической ресусцитации.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, in patients with suspected variceal hemorrhage, endoscopic evaluation should take place within 12 hours from the time of patient presentation, provided the patient has been hemodynamically resuscitated. Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует, чтобы сроки эндоскопии при подозрении на острое варикозное кровотечение не определялись уровнем МНО на момент поступления.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that the timing of upper GI endoscopy in patients with suspected acute variceal hemorrhage should not be influenced by the INR level at the time of patient presentation. Strong recommendation, low quality evidence.
Оптимальные сроки эндоскопии при остром EGVH дискутабельны (все исследования наблюдательные, определения «ранней»/«поздней» различаются). Один мета-анализ не выявил различий по летальности и рецидиву между срочной (≤ 12 ч) и несрочной эндоскопией, но с высокой гетерогенностью. Более свежий мета-анализ (2824 пациента) показал значимо меньшую общую летальность при ранней эндоскопии (≤ 12 ч) по сравнению с отсроченной (ОШ 0,56). Заданный порог МНО для определения сроков использовать не следует (по аналогии с гайдлайном ESGE по неварикозному ЖКК).
5.2 Кровотечение из ВРВ пищевода
5.2.1 Начальное ведение
ESGE рекомендует эндоскопическое лигирование (EBL) для лечения острого кровотечения из ВРВ пищевода (EVH).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends EBL for the treatment of acute EVH. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE не рекомендует применение гемостатических спреев/порошков для окончательного эндоскопического лечения острого кровотечения из ВРВ пищевода или желудка. Гемостатические спреи/порошки можно рассматривать как «мост» к окончательной терапии, когда стандартное эндоскопическое лечение неэффективно или недоступно.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend the use of hemostatic sprays/powders for the definitive endoscopic treatment of acute esophageal or gastric variceal hemorrhage. Hemostatic sprays/powders may be considered as a bridge to definitive therapy when standard endoscopic treatment is not effective or is not available. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует у пациентов высокого риска рецидива EVH после успешного эндоскопического гемостаза (Чайлд–Пью C ≤ 13 или Чайлд–Пью B > 7 с активным EVH на момент эндоскопии несмотря на вазоактивные препараты, либо HVPG > 20 мм рт. ст.) рассматривать превентивное TIPS в течение 72 часов (предпочтительно в течение 24 часов).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, in patients at high risk for recurrent esophageal variceal bleeding following successful endoscopic hemostasis (Child–Pugh C ≤ 13 or Child–Pugh B > 7 with active EVH at the time of endoscopy despite vasoactive agents, or HVPG > 20 mmHg), pre-emptive TIPS within 72 hours (preferably within 24 hours) must be considered. Strong recommendation, high quality evidence.
Диагноз острого кровотечения из ВРВ пищевода устанавливают при активном кровотечении из ВРВ или признаке недавнего кровотечения («симптом соска» — nipple sign, тромбоцитарно-фибриновая пробка), либо при наличии крови в желудке без иного источника, кроме ВРВ пищевода. Два основных метода — EBL и инъекционная склеротерапия. Мета-анализы показали превосходство EBL: меньше рецидивов (ОР 1,41 в пользу EBL), меньше летальность (ОР 0,72), меньше НЯ (стриктуры пищевода) и меньше сеансов до облитерации; склеротерапия в значительной мере вытеснена EBL. Обычно накладывают 5–10 колец, начиная с места активного/недавнего кровотечения, далее спиралевидно от пищеводно-желудочного перехода вверх; наложение > 6 колец не улучшает исходы, а избыточное число колец повышает риск рецидива.
Превентивное (pre-emptive) TIPS у пациентов высокого риска доказано в РКИ: в исследовании Garcia-Pagan 1-летний контроль кровотечения составил 97 % при TIPS против 50 % при «вазоактивные + EBL», выживаемость — 86 % против 61 %, без роста тяжёлой энцефалопатии. Эти результаты подтверждены в китайских исследованиях и мета-анализе индивидуальных данных (1327 пациентов): превентивное TIPS значимо повышало 1-летнюю выживаемость (ОР 0,44) и улучшало контроль кровотечения и асцита без роста энцефалопатии. Гемостатический порошок (TC-325) может служить «мостом» к окончательной терапии для ранней стабилизации, когда экспертный гемостаз недоступен.
5.2.2 Ведение при неудаче эндоскопического гемостаза
ESGE рекомендует при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода несмотря на вазоактивную и эндоскопическую терапию рассматривать срочное «спасительное» (rescue) TIPS, где оно доступно.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that, for persistent esophageal variceal bleeding despite vasoactive pharmacological and endoscopic hemostasis therapy, urgent rescue TIPS should be considered (where available). Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE предлагает при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода несмотря на вазоактивную и эндоскопическую терапию предпочитать саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS, где доступны) баллонной тампонаде как «мост» к окончательному гемостазу.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that, for persistent esophageal variceal bleeding despite vasoactive pharmacological and endoscopic hemostasis therapy, self-expanding metal stents (where available) are preferred over balloon tamponade for bridging to definitive hemostasis therapy. Weak recommendation, low quality evidence.
TIPS — установленный «спасательный» метод при рефрактерном EVH: терапевтический успех до 100 %, рецидив до 16 %, но летальность высока (при Чайлд–Пью > 13 — крайне неблагоприятный прогноз). Баллонная тампонада (зонд Сенгстакена–Блэкмора, зонд Миннесота) контролирует кровотечение до 90 %, но с НЯ (изъязвление, перфорация пищевода, аспирационная пневмония) до 20 %; зонд нельзя оставлять > 24 часов (после удаления рецидив ~50 %). Полностью покрытые SEMS — жизнеспособная альтернатива тампонаде: обеспечивают тампонаду ВРВ, могут стоять до 14 суток; в мета-анализе клинический успех гемостаза за 24 ч — 96 %, технический успех — 97 %, НЯ — 36 %. В единственном РКИ SEMS превзошёл тампонаду по контролю кровотечения (85 % vs 47 %) без различий по 6-недельной выживаемости. BRTO при пищеводном кровотечении не показана (может усугубить непищеводные ВРВ); её применяют при желудочном кровотечении с гастроренальным шунтом.
5.2.3 Ведение рецидива EVH после исходного гемостаза
ESGE предлагает при рецидиве EVH в первые 5 суток после успешного исходного эндоскопического гемостаза выполнять вторую попытку эндоскопической терапии либо «спасительное» TIPS.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that recurrent EVH in the first 5 days following successful initial endoscopic hemostasis be managed by a second attempt at endoscopic therapy or salvage TIPS. Weak recommendation, low quality evidence.
Рецидив в первые 5 суток возникает у 10–20 % пациентов после эндоскопического лечения. Возможна вторая попытка эндоскопического гемостаза (оптимальный подход без консенсуса). При тяжёлом или неконтролируемом рецидиве пациента направляют на TIPS; в ожидании TIPS могут потребоваться баллонная тампонада или SEMS.
5.3 Острое кровотечение из ВРВ желудка
5.3.1 Начальное ведение
ESGE рекомендует классифицировать желудочные или гастроэзофагеальные ВРВ по классификации Sarin.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends classifying gastric or gastroesophageal varices according to the Sarin classification. Strong recommendation, low quality evidence.
ESGE рекомендует эндоскопическую инъекцию цианоакрилата при остром кровотечении из желудочных (кардиофундальных) ВРВ (GOV2, IGV1).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic cyanoacrylate injection for acute gastric (cardiofundal) variceal (GOV2, IGV1) hemorrhage. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE не даёт формальной рекомендации по эндоскопической инъекции тромбина при остром кровотечении из желудочных (кардиофундальных) ВРВ (GOV2, IGV1) из-за ограниченных и разнородных данных.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE makes no formal recommendation regarding the use of endoscopic thrombin injection in acute gastric (cardiofundal) variceal (GOV2, IGV1) hemorrhage because of the currently limited and disparate data.
ESGE рекомендует эндоскопическую инъекцию цианоакрилата или EBL при кровотечении из ВРВ типа GOV1.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic cyanoacrylate injection or EBL in patients with GOV1-specific bleeding. Strong recommendations, moderate quality evidence.
ESGE предлагает EUS-ассистированное лечение кровоточащих желудочных ВРВ, сочетающее установку спиралей (coils) и инъекцию цианоакрилата, в центрах с соответствующим опытом и владением этой техникой.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that EUS-guided management of bleeding gastric varices combining injection of coils and cyanoacrylate may be used in centers with expertise and familiarity with this technique. Weak recommendation, low quality evidence.
Классификация Sarin (типы желудочных ВРВ)
GOV1 — гастроэзофагеальные ВРВ, продолжающиеся ниже пищеводно-желудочного перехода по малой кривизне. GOV2 — продолжающиеся ниже перехода в дно желудка. IGV1 — изолированные ВРВ только в дне (кардиофундальные). IGV2 — изолированные ВРВ в других отделах желудка (например, антрум).
Острое кровотечение из ВРВ желудка (GVH) встречается реже пищеводного, но протекает тяжелее — с более высокой летальностью и частотой неудач лечения. Эндоскопические опции: склеротерапия, EBL и инъекция цианоакрилата, при этом качественных данных немного. Мета-анализы показывают превосходство цианоакрилата: контроль активного кровотечения выше, чем при EBL (93,9 % vs 79,5 %), меньше рецидива при GOV1 и IGV1 и меньше рецидива ВРВ; в мета-анализе 7 РКИ цианоакрилат ассоциирован с меньшей общей летальностью (ОР 0,59) и рецидивом (ОР 0,49). Возможные НЯ цианоакрилата: сепсис, дистальная эмболия (лёгочная, церебральная), изъязвление в месте инъекции.
EUS-ассистированная терапия (Binmoeller, 2011) — инъекция спиралей в сочетании с цианоакрилатом; облитерация ВРВ до 96 % за один сеанс. Мета-анализы: суммарная эффективность ~93,7 %, облитерация ~84 %, ранний/поздний рецидив 7 % / 11,6 %. Комбинация «спираль + цианоакрилат» даёт лучший технический и клинический успех и меньше НЯ, чем монотерапия цианоакрилатом, — и представляется предпочтительной стратегией EUS-лечения желудочных ВРВ. По тромбину данных недостаточно для формальной рекомендации.
5.3.2 Ведение при неудаче гемостаза и раннем рецидиве
ESGE предлагает срочное «спасительное» TIPS или BRTO при кровотечении из желудочных ВРВ в случае неудачи эндоскопического гемостаза или раннего рецидива.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests urgent rescue TIPS or BRTO for gastric variceal bleeding when there is a failure of endoscopic hemostasis or early recurrent bleeding. Weak recommendation, low quality evidence.
Качественных данных (РКИ), сравнивающих TIPS и BRTO при неудаче эндоскопического гемостаза или раннем рецидиве желудочного кровотечения, очень мало. В целом TIPS и BRTO имеют сходные технический успех и частоту НЯ; TIPS чаще осложняется печёночной энцефалопатией, BRTO — долгосрочным усугублением ВРВ пищевода. Важен отбор пациентов, но чётких критериев из-за ограниченности данных пока нет.
6.Пост-эндоскопическое ведение
6.1 Вторичная профилактика: предотвращение рецидива EGVH
ESGE рекомендует пациентам, которым выполнено EBL по поводу острого EVH, планировать повторные сеансы EBL с интервалом 1–4 недели для эрадикации ВРВ пищевода (вторичная профилактика).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that patients who have undergone EBL for acute EVH should be scheduled for follow-up EBLs at 1- to 4-weekly intervals to eradicate esophageal varices (secondary prophylaxis). Strong recommendation, moderate quality evidence.
ESGE рекомендует применять NSBB (пропранолол или карведилол) в комбинации с эндоскопической терапией для вторичной профилактики EVH у пациентов с ACLD.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the use of NSBBs (propranolol or carvedilol) in combination with endoscopic therapy for secondary prophylaxis in EVH in patients with ACLD. Strong recommendation, high quality evidence.
ESGE рекомендует индивидуализированный подход к вторичной профилактике кровотечения из кардиофундальных ВРВ (GOV2, IGV1) — на основе факторов пациента и локальной экспертизы — ввиду отсутствия окончательных данных высокого уровня по конкретным методам эрадикации (цианоакрилат ± NSBB, EUS-инъекция спиралей + цианоакрилат, TIPS или BRTO) и оптимальным интервалам лечения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends an individualized approach for secondary prophylaxis of cardiofundal variceal hemorrhage (GOV2, IGV1) based upon patient factors and local expertise owing to the current lack of definitive high level evidence regarding specific eradication therapies for cardiofundal varices (e.g. endoscopic cyanoacrylate injection ± NSBB, EUS-guided injection of coils plus cyanoacrylate, TIPS, or BRTO) and appropriate treatment intervals. Strong recommendation, low quality evidence.
EBL для эрадикации ВРВ пищевода выполняют с интервалом 1–2 недели за несколько сеансов до эрадикации. Оптимальный интервал без консенсуса: в РКИ ежемесячные сеансы имели сходную частоту рецидива с двухнедельными, но значимо меньше пост-EBL язв (11 % vs 57 %); недельный интервал давал более быструю эрадикацию, чем двухнедельный (82 % vs 51 % к 4 неделям), но чаще симптомы (дисфагия, боль в груди). NSBB — основа лечения портальной гипертензии; первая линия вторичной профилактики — комбинация эндоскопической терапии и NSBB (независимо от асцита), что превосходит монотерапию по снижению рецидива, а у пациентов с более тяжёлым заболеванием (Чайлд–Пью B/C) — и повышает выживаемость.
По вторичной профилактике желудочного кровотечения консенсуса нет; рецидив GVH част (до 45 % за 3 года). NSBB рекомендуют как дополнение при сопутствующих ВРВ пищевода, но польза добавления NSBB к эндоскопическому лечению желудочных ВРВ неясна (два РКИ с пропранололом и карведилолом не показали значимой пользы). Сетевой мета-анализ (9 РКИ) предположил, что BRTO может быть лучшим методом профилактики рецидива желудочного кровотечения, тогда как NSBB в монотерапии рекомендовать нельзя; нужны прямые сравнительные исследования.
6.2 Применение ингибиторов протонного насоса
ESGE предлагает не применять рутинно ингибиторы протонного насоса (ИПН) в пост-эндоскопическом ведении острого варикозного кровотечения; если ИПН начаты до эндоскопии, их следует отменить.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests against the routine use of proton pump inhibitors (PPIs) in the post-endoscopic management of acute variceal bleeding and, if initiated before endoscopy, PPIs should be discontinued. Weak recommendation, low quality evidence.
Обоснование продолжения ИПН после EGVH — снижение риска кровотечения из пост-EBL или пост-инъекционных язв (частота пост-EBL кровотечения из язв 2,7–5,7 %, выше при EBL в остром периоде). Небольшое РКИ предположило, что ИПН после планового EBL могут уменьшать риск и размер язв. При GVH два ретроспективных исследования предположили снижение/отсрочку рецидива после цианоакрилата, но данные слабые. Важно: применение ИПН у пациентов с циррозом ассоциировано с повышенным риском бактериальной инфекции, особенно спонтанного бактериального перитонита и инфекций мультирезистентными бактериями.
6.3 Профилактика/лечение печёночной энцефалопатии
ESGE рекомендует быстрое удаление крови из ЖКТ, предпочтительно с помощью лактулозы, для профилактики или лечения печёночной энцефалопатии у пациентов с циррозом и острым варикозным кровотечением.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the rapid removal of blood from the GI tract, preferably using lactulose, to prevent or to treat hepatic encephalopathy in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage. Strong recommendation, moderate quality evidence.
Печёночная энцефалопатия часта при циррозе, а при ЖКК её распространённость возрастает до 40 % (за счёт гипераммониемии при переваривании белков крови, печёночной недостаточности, системного воспаления и инфекции). Энцефалопатия при поступлении независимо ассоциирована с летальностью. Лактулоза улучшает выживаемость и рекомендуется при ЖКК с сопутствующей энцефалопатией (перорально и/или в клизме при неконтролируемом кровотечении); в двух РКИ значимо снижала энцефалопатию. Маннитол также предлагался как эффективная терапия — что подчёркивает пользу быстрого удаления азотистых продуктов. Другие стратегии (L-орнитин, L-аспартат, рифаксимин) требуют дополнительных исследований.
Полный перевод официального гайдлайна ESGE (Endoscopy 2022; 54(11): 1094–1120, DOI 10.1055/a-1939-4887). Перенесены все разделы 1–6; для каждой рекомендации доступен английский оригинал. Рисунки (Fig. 1–3) приведены из первоисточника. Не переносятся список литературы и методология разработки. Первоисточник — открытый доступ на esge.com.