Стентирование пищевода при доброкачественных и злокачественных заболеваниях

1.Введение

Рак пищевода — седьмой по частоте тип рака в мире, с глобальной заболеваемостью 604 100 новых случаев в 2020 г. Основные симптомы рака пищевода включают дисфагию с сопутствующей потерей массы тела и одинофагией. Поскольку пациенты с раком пищевода обычно бессимптомны на ранних стадиях, более половины пациентов диагностируются на продвинутой стадии заболевания и не подлежат лечению с радикальной целью.

Одна из главных целей паллиативного лечения — облегчить дисфагию и улучшить нутритивное поступление. Доступен ряд лечебных опций, включая дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), брахитерапию и установку пищеводного стента. Установка пищеводного стента предпочтительна у пациентов с ожидаемой короткой продолжительностью жизни благодаря быстрому облегчению симптомов дисфагии. Доступны разные конструкции стентов, различающиеся материалом (пластик, металл), покрытием, диаметром и антимиграционными характеристиками. Частично покрытые саморасправляющиеся металлические стенты (PCSEMS) и полностью покрытые саморасправляющиеся металлические стенты (FCSEMS) наиболее часто применяются в современной практике.

Помимо применения для паллиации дисфагии, пищеводные стенты могут использоваться для лечения доброкачественных заболеваний пищевода. Стенты обычно удаляются через несколько недель, поскольку этот срок позволяет разрешиться заболеванию и безопасно удалить стент. FCSEMS в основном применялись для лечения доброкачественных нарушений. В последние годы биодеградируемые стенты (BDS) привлекают всё больше внимания, поскольку избавляют от необходимости удаления стента.

Это обновление клинического руководства по применению пищеводных стентов при доброкачественных и злокачественных заболеваниях, выпущенного в 2016 г. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). В настоящем обновлении обсуждаются современные доказательства и приводятся рекомендации по применению пищеводных стентов.

Основные рекомендации (сводка)

Злокачественные заболевания

Доброкачественные заболевания

2.Методология

Комитет по руководствам ESGE (председатель — J.v.H.) инициировал это обновление руководства и назначил руководителя проекта (M.S.). Ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой (M.S., R.v.d.B., L.F., T.B., J.v.H.) и утверждены всеми участниками. Каждый участник был назначен на исследовательский вопрос в одной из двух областей: злокачественные заболевания (руководитель подгруппы L.F.) и доброкачественные заболевания (руководитель подгруппы T.B.).

Поиск литературы в MEDLINE и библиотеке Cochrane выполнен в августе 2020 г. с использованием структуры PICO (P — популяция/пациент, I — вмешательство/индикатор, C — компаратор/контроль, O — исход). Качество собранных исследований градуировалось по системе GRADE, а полученные исходы исследований переводились в таблицы доказательств. Таблицы доказательств и предложенные рекомендации собирались руководителем проекта и распространялись за 2 недели до цифрового очного совещания, состоявшегося 22 октября 2020 г. Во время этого совещания обсуждались исходы PICO и достигался консенсус по рекомендациям.

В ноябре 2020 г. черновик, подготовленный M.S. и R.v.d.B., был направлен группе разработчиков. Исправленный черновик был рецензирован двумя независимыми экспертами. После корректировки и окончательного утверждения группой рукопись была направлена для публикации в журнал Endoscopy. Настоящее руководство выпущено в 2021 г. и вновь будет рассмотрено на предмет обновления в 2025 г.

3.1.Злокачественные заболевания: эффективность

Несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) сравнили исходы установки пищеводного стента с другими лечебными стратегиями для паллиации злокачественной дисфагии при раке пищевода. Лазерная терапия, фотодинамическая терапия и шунтирующая хирургия пищевода показали сопоставимые с установкой пищеводного стента исходы.

На основании двух РКИ, сравнивавших исходы установки саморасправляющегося металлического стента (SEMS) против брахитерапии, брахитерапия может рассматриваться предпочтительнее установки SEMS у пациентов с ожидаемой длительной выживаемостью. Даже несмотря на то, что установка SEMS приводит к более быстрому облегчению дисфагии, брахитерапия предпочтительна у этих пациентов из-за стойкого облегчения симптомов. Кроме того, применение брахитерапии ассоциировано с более низким риском серьёзных нежелательных явлений и благоприятными исходами по качеству жизни. Несмотря на эти преимущества, доступность брахитерапии в повседневной практике ограничена необходимостью локальной экспертизы и специализированной логистики. Короткий курс ДЛТ может быть валидной альтернативой брахитерапии. У пациентов с хорошим функциональным статусом химиолучевая терапия может рассматриваться для продления дисфагия-свободной выживаемости, но она связана с повышенной токсичностью по сравнению с одной лучевой терапией.

Установка пищеводного стента показана у пациентов с ожидаемой короткой продолжительностью жизни (то есть менее 3 месяцев) благодаря быстрому облегчению симптомов — обычно в течение 1–2 дней после установки стента. Несколько прогностических инструментов могут помочь в отборе кандидатов на пищеводный стент, но им недостаёт внешней валидации. Наличие метастазов и плохой функциональный статус неоднократно показывали связь с плохой выживаемостью. Когда рассматривается установка пищеводного стента, SEMS рекомендуются предпочтительнее саморасправляющихся пластиковых стентов (SEPS) из-за более низкой частоты рецидива симптомов и серьёзных нежелательных явлений. На сегодня различий в исходах установки FCSEMS и PCSEMS либо установки SEMS с антирефлюксным механизмом и без него не показано.

3.2.Злокачественные заболевания: безопасность

В предыдущем руководстве ESGE был выполнен метаанализ доступных доказательств по возникновению связанных со стентом нежелательных явлений. Частота крупных нежелательных явлений сообщалась как 21 % для FCSEMS и 18 % для PCSEMS. Наиболее частыми ранними нежелательными явлениями были рефлюкс (9,3 %), выраженная боль (8,7 %) и кровотечение (7,6 %). Наиболее частыми поздними нежелательными явлениями были рефлюкс (15 %), выраженная боль (15 %) и врастание/перерастание опухоли (14 %).

В последние годы сообщалось об увеличении частоты связанных со стентом нежелательных явлений, что связывают с возросшим применением химиотерапии и/или лучевой терапии перед установкой SEMS. Другие характеристики пациента, которые, по-видимому, ассоциированы с повышенным риском нежелательных явлений, включают женский пол и дилатацию перед установкой SEMS.

3.3.Злокачественные заболевания: свищи

Частота пищеводных свищей заметно возросла вследствие прогресса паллиативных методов терапии рака пищевода. Пищеводные свищи обычно возникают в контексте распространённого рака пищевода, но могут также быть результатом других злокачественных опухолей или предшествующей (паллиативной) терапии. Симптомы пищеводного свища включают кашель, лихорадку и пневмонию. Поскольку развитие пищеводного свища считается индикатором плохой выживаемости (недели–месяцы), лечебные стратегии должны быть направлены на быстрое облегчение симптомов и улучшение оставшегося качества жизни пациента.

Частота клинического успеха установки SEMS при злокачественных свищах варьирует между 56 % и 100 %. Факторы, ассоциированные с неудачей лечения, включают проксимальную локализацию свища, размер устья свища > 1 см и статус по ECOG 3–4. После успешного закрытия свища повторное его открытие возникает у 0–39 % пациентов. В большинстве случаев повторное открытие может быть устранено эндоскопически репозиционированием SEMS либо установкой дополнительного SEMS. Стентирование дыхательных путей может быть рассмотрено в дополнение к установке пищеводного SEMS для повышения частоты успеха и предотвращения обструкции дыхательных путей.

Исходы установки SEMS сравнивались с другими лечебными стратегиями в двух ретроспективных исследованиях. Chen и соавт. сообщили об исходах установки SEMS (n = 30) против питающей гастростомии/еюностомии (n = 35) и обнаружили, что установка SEMS ассоциирована с улучшением общей выживаемости. В исследовании Hu и соавт. исходы установки SEMS (n = 17) сравнивались с гастростомией (n = 9) и лучшей поддерживающей терапией (n = 9). Медиана выживаемости была сопоставима между группами лечения. Пациенты, которым устанавливался SEMS, имели благоприятные исходы по качеству жизни по нескольким субшкалам, включая проблемы с приёмом пищи и дыхательные проблемы.

3.4.«Мост к хирургии»

Неоадъювантная терапия с последующей хирургией — текущий клинический стандарт лечения с радикальной целью при раке пищевода. Мальнутриция и кахексия, частые у пациентов с раком пищевода, — известные факторы риска связанных с лечением нежелательных явлений и плохой выживаемости. С этой точки зрения Европейское общество парентерального и энтерального питания (ESPEN) рекомендует регулярную оценку нутритивного статуса пациента. Первичный скрининг может выполняться оценкой нутритивного поступления, изменения массы тела и индекса массы тела. Нутритивная поддержка настоятельно рекомендуется пациентам с тяжёлым нутритивным риском, определяемым как потеря более 10 %–15 % массы тела за предыдущие 6 месяцев.

Пищеводные стенты применялись для улучшения нутритивного статуса перед неоадъювантной терапией и хирургией. В метаанализе девяти исследований (5 SEPS, 3 SEMS, 1 SEPS + SEMS) объединены исходы 180 пациентов, которым устанавливался стент до или во время неоадъювантной терапии. Установка стента была технически успешной у 95 % пациентов со статистически значимым улучшением симптомов дисфагии, но без улучшения массы тела или уровня сывороточного альбумина. Миграция стента и дискомфорт в грудной клетке возникли у 32 % и 51 % пациентов соответственно. Относительно высокая частота миграции стента в этих условиях объясняется вызванным неоадъювантной терапией уменьшением опухоли, поскольку большинство таких пациентов не требует повторного вмешательства. Чтобы преодолеть существенный риск нежелательных явлений, van den Berg и соавт. изучили исходы установки BDS у 10 пациентов, которым предстояла неоадъювантная химиолучевая терапия. Произошло статистически значимое уменьшение симптомов дисфагии без каких-либо крупных нежелательных явлений. Тем не менее 7 из 10 пациентов потребовали дополнительной нутритивной поддержки, а медианная потеря массы тела перед операцией составила 5,4 кг.

В прошлом сообщалось, что установка SEMS перед операцией ассоциирована с худшим онкологическим исходом — более низкой частотой R0-резекций, более высокой частотой крупных нежелательных явлений и снижением общей выживаемости. Напротив, недавние исследования не сообщили о различиях в частоте R0-резекции, общей выживаемости и послеоперационных осложнениях.

Альтернативы установке пищеводного стента включают пероральные нутритивные добавки, установку назогастрального зонда, установку чрескожного питающего зонда и парентеральное питание. В целом применение чрескожного питающего зонда (то есть чрескожной эндоскопической гастростомии или эндоскопической еюностомии) рекомендуется, когда ожидается продолжение энтерального питания как минимум 4 недели. У кандидатов на хирургию чрескожная эндоскопическая гастростомия рассматривается некоторыми хирургическими командами как противопоказание, поскольку может скомпрометировать формирование желудочного трансплантата при реконструкции дистального отдела пищевода / проксимального отдела желудка.

3.5.Комбинированный подход

Для улучшения исхода установки стента изучалось применение лучевой терапии в дополнение к установке SEMS. Этот комбинированный подход потенциально может привести к продлению облегчения дисфагии и улучшению общей выживаемости. Тем не менее сообщалось о высоком риске крупных нежелательных явлений при комбинации ДЛТ и установки стента, что предполагает, что установку стента лучше резервировать для пациентов с неудачей предшествующей лучевой терапии.

В отличие от ДЛТ, комбинация однократной брахитерапии и установки SEMS безопасна и эффективна. Применение облучённых SEMS было темой интереса, потенциально дающей преимущество комбинирования выгод установки SEMS и брахитерапии. На основании метаанализа шести РКИ применение облучённых SEMS привело к увеличению дисфагия-свободного времени по сравнению с традиционными SEMS без влияния на частоту нежелательных явлений. Однако на сегодня все эти исследования выполнялись в китайских популяциях, что требует (проспективной) оценки в западных популяциях.

Лишь одно исследование изучало исходы однократной брахитерапии в дополнение к установке BDS. Хотя было достигнуто удовлетворительное облегчение симптомов, наблюдалась неприемлемо высокая частота крупных нежелательных явлений, что потребовало преждевременного прекращения исследования.

3.6.Предшествующая паллиативная терапия

У пациентов с рецидивной дисфагией после паллиативной лучевой терапии первой линии установка SEMS считается основным лечением. Однако связь между предшествующей паллиативной терапией и связанными со стентом нежелательными явлениями остаётся противоречивой. Несколько исследований сообщили, что предшествующая химиотерапия и/или лучевая терапия повышают риск угрожающих жизни нежелательных явлений после установки SEMS, тогда как другие исследования показали, что риск нежелательных явлений не изменяется. Пневмония, формирование свища и связанная со стентом боль могут учащаться у пациентов с предшествующей терапией, которым устанавливаются стенты.

Повышенный риск нежелательных явлений объясняется лёгочной токсичностью и индуцированными облучением изменениями, повышающими восприимчивость к некрозу от давления. Потенциальную роль индуцированных лучевой терапией изменений поддерживает увеличение частоты нежелательных явлений с соответствующим увеличением дозы облучения. Тем не менее повышенная частота нежелательных явлений может также частично объясняться продвинутой стадией заболевания, которая, как известно, связана с повышенным риском угрожающего жизни кровотечения и формирования свища.

4.1.Доброкачественные заболевания: рефрактерные доброкачественные стриктуры пищевода

Применение пищеводных стентов для лечения доброкачественных стриктур пищевода изучалось в основном в контексте рефрактерных или рецидивирующих доброкачественных стриктур пищевода (RBES). Согласно определению Kochman и соавт., у этих пациентов либо не удаётся достичь целевого диаметра 14 мм после дилатаций дважды в неделю в течение 5 недель, либо не удаётся сохранить целевой диаметр до 4 недель после последней дилатации. Установка пищеводного стента имеет потенциальную выгоду благодаря непрерывной расправляющей силе, которая может привести к ремоделированию стриктуры. Хотя установка стента не сравнивалась с дилатацией у ранее не леченных пациентов, общепринято, что установку пищеводного стента следует рассматривать только как подход второй линии — из-за относительно высокой частоты нежелательных явлений и стоимости.

В недавнем метаанализе объединены исходы 18 исследований с общим числом 444 пациента. Частота клинического успеха после установки стента составила 40,5 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 31,5 %–49,5 %). Миграция стента была наиболее частым связанным со стентом нежелательным явлением, возникая в 28,6 % (95 % ДИ 21,9 %–37,1 %). Другие нежелательные явления возникали в 20,6 % (95 % ДИ 15,3 %–28,1 %). Исходы лечения не различались между группами SEMS, SEPS и BDS.

Для снижения риска миграции SEMS изучалась эндоскопическая фиксация стента эндоскопическим ушиванием или надстентовыми клипсами. В целом эндоскопическая фиксация стента высокоуспешна (96,7 %; 95 % ДИ 92,3 %–98,6 %) и безопасна (связанные с процедурой нежелательные явления 3,7 %; 95 % ДИ 1,6 %–8,2 %). В крупнейшем исследовании пациентов с RBES эндоскопическое ушивание FCSEMS привело к снижению частоты миграции стента по сравнению с отсутствием ушивания (9,4 % против 39,5 %; P = 0,01). Остаётся неясным, есть ли выгода от рутинной фиксации стента; она может рассматриваться у пациентов с предшествующей миграцией стента.

Другой метод снижения риска миграции стента — применение металлических стентов, сближающих просветы (LAMS). Считается, что типичные широкие фланцы и малая длина LAMS могут предотвращать миграцию стента. На сегодня LAMS изучались только в смешанных исследуемых популяциях, ограниченных малыми размерами выборок. Для оценки их потенциальной выгоды у пациентов с RBES необходимы дополнительные исследования.

4.1.1 Факторы, предсказывающие успешное лечение

Современная литература даёт некоторые доказательства того, что характеристики пациента влияют на исходы после установки стента у пациентов с RBES. Упомянутый ранее метаанализ показал тенденцию к более высокой частоте клинического успеха в исследованиях, включавших большую долю пациентов с индуцированными лучевой терапией стриктурами и анастомотическими стриктурами. Схожая тенденция наблюдалась для риска связанных со стентом нежелательных явлений: риск, по-видимому, был ниже при анастомотических стриктурах по сравнению с другими этиологиями. Помимо этиологии стриктуры, шейная локализация стриктуры и увеличение длины стриктуры сообщались как ассоциированные с более низкой частотой клинического успеха. Поскольку большинство исследований не учитывает характеристики пациента при сообщении исходов, их специфическое влияние остаётся неясным.

Оптимальная длительность стентирования при ведении пациентов с RBES формально не тестировалась. Рекомендуется, чтобы стенты оставались на месте как минимум 6–8 недель, но не дольше 10–12 недель после установки. Считается, что такая длительность даёт достаточно времени для индукции ремоделирования стриктуры и одновременно предотвращает врастание стента. Одно ретроспективное исследование изучало влияние длительности стентирования на безопасность удаления стента, но такой связи не обнаружило. Конструкция стента была единственным независимым предиктором осложнённого удаления стента. Нежелательные явления были более частыми при PCSEMS (отношение шансов [OR] 8,83; 95 % ДИ 3,29–23,70) и SEPS (OR 4,71; 95 % ДИ 1,39–15,97) по сравнению с FCSEMS. Применение BDS предлагалось для избавления от удаления стента, но убедительных доказательств преимущества BDS над другими типами стентов нет.

Описаны разные методы эндоскопического удаления вросшего PCSEMS. Большинство исследований сообщает о применении методики «стент в стент», которая основывается на установке дополнительного FCSEMS, полностью перекрывающего локализацию вросшего PCSEMS. Для индукции некроза от давления диаметр дополнительного FCSEMS должен быть как минимум равен диаметру вросшего PCSEMS. У > 90 % пациентов оба SEMS могут быть безопасно удалены через 10–14 дней после установки дополнительного FCSEMS. Если удаление вросшего PCSEMS неуспешно, методику «стент в стент» можно повторить.

4.1.2 Комбинированный подход

Сообщается, что одновременная эндоскопическая инцизионная терапия, инъекция кортикостероидов и применение митомицина-C улучшают исходы лечения эндоскопической дилатационной терапией. Данные о применении этих эндоскопических вмешательств в комбинации с установкой пищеводного стента скудны. Лишь одно исследование сообщило об исходах инъекции кортикостероидов в комбинации с установкой FCSEMS, но чёткой выгоды обнаружено не было.

4.1.3 Опции после неудачи стентирования

У пациентов с рецидивной дисфагией после установки стента может быть рассмотрена повторная установка пищеводного стента, но не показано, что она даёт значимую дополнительную выгоду. Когда повторная установка пищеводного стента не приводит к удовлетворительным результатам, следует рассматривать альтернативные лечебные стратегии. Хирургическое лечение представляет валидную опцию у отдельных пациентов — в зависимости от локализации стриктуры и функционального статуса пациента. Кроме того, самобужирование безопасно и эффективно у большинства пациентов. Успех лечения самобужированием опирается на приверженность пациента, что ограничивает его применение самомотивированными пациентами и плохими кандидатами на хирургию.

4.2.Несостоятельности, свищи и перфорации

Пищеводные стенты всё чаще применяются в ведении перфораций пищевода. На основании трёх систематических обзоров по применению PCSEMS, FCSEMS и SEPS при анастомотических несостоятельностях и перфорациях частота клинического успеха установки пищеводного стента составляет 81 %–87 % без различий между типами стентов. Даже несмотря на сопоставимые частоты клинического успеха, сообщается, что SEMS работают лучше SEPS при несостоятельностях и перфорациях — с более высоким техническим успехом (95 % против 91 %; P = 0,03), сниженным риском миграции (16 % против 24 %; P = 0,001) и репозиционирования стента (3 % против 11 %; P < 0,001), а также сниженным риском перфорации при рассмотрении только анастомотических несостоятельностей (0 % против 2 %; P = 0,01). Данные о применении BDS у этих пациентов ограничены несколькими небольшими ретроспективными исследованиями.

Для выявления пациентов, которые могут получить выгоду от установки пищеводного стента, van Halsema и соавт. разработали клиническое прогностическое правило на основе четырёх клинических параметров: этиология (несостоятельность, свищ, перфорация), локализация, размер устья и уровень C-реактивного белка (СРБ). В валидационной когорте чувствительность и специфичность для 70 % предсказанной вероятности клинического успеха составили 33 % и 89 % соответственно. Многофакторная логистическая регрессия показала, что свищи и размер устья > 2 см ассоциированы с более низкой частотой клинического успеха. Наблюдаемая разница между анастомотическими несостоятельностями и свищами подчёркивает, что несостоятельности, свищи и перфорации — разные сущности и могут требовать индивидуального подхода. Например, у пациентов со свищами установка SEMS обычно выполняется в комбинации с другими методами терапии, а при анастомотических несостоятельностях может потребоваться большая длительность стентирования по сравнению с перфорациями. Тем не менее текущая литература предоставляет недостаточно данных для формулировки отдельных рекомендаций.

Ни одно исследование не изучало оптимальную длительность стентирования. Стенты обычно удаляются через 6–8 недель после установки, а повторная установка стента требуется у 11 % пациентов. У пациентов, эндоскопически леченных по поводу доброкачественных перфораций пищевода, показано, что ранняя диагностика (< 24 часов) ассоциирована с меньшей потребностью в повторном вмешательстве и госпитализации в отделение интенсивной терапии, а также с более короткой госпитализацией.

Недавно исходы установки SEMS сравнивались с эндоскопической вакуумной терапией для лечения послеоперационных несостоятельностей. Применение эндоскопической вакуумной терапии ассоциировалось с более высокой частотой закрытия несостоятельности, большим числом смен эндоскопических устройств, меньшей длительностью лечения и более низкой внутригоспитальной смертностью. Поскольку ведение этих пациентов может быть сложным и часто требует мультимодального подхода, установка пищеводного стента всё же может рассматриваться в дополнение к другим эндоскопическим методикам для оптимизации исходов лечения.

4.2.1 Безопасность

Миграция стента — наиболее частое связанное со стентом нежелательное явление, и она имеет тенденцию быть более частой при использовании FCSEMS (26 %) и SEPS (31 %) по сравнению с PCSEMS (12 %). Применение SEMS большого диаметра предлагалось для снижения риска миграции стента при анастомотических несостоятельностях. Кроме того, ушивание FCSEMS может сделать частоту миграции схожей с таковой у PCSEMS — без трудностей, связанных с удалением PCSEMS, и с более низким риском нежелательных явлений. Другие связанные со стентом нежелательные явления включают развитие стриктуры, эрозию от стента, перфорацию и кровотечение. Повторное эндоскопическое вмешательство требуется у 17 %–25 % пациентов, а 7 %–13 % требуют хирургического вмешательства.

4.3.Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Установка пищеводного стента при остром варикозном кровотечении изучалась главным образом в небольших ретроспективных исследованиях с использованием специализированной конструкции стента (SX-ELLA stent DANIS) для лечения рефрактерного кровотечения. Сообщается, что длительность стентирования варьирует от 1 до 30 дней. Объединённый анализ данных показывает, что установка SEMS приводит к контролю кровотечения у > 80 % пациентов без тяжёлых связанных со стентом нежелательных явлений. У 21 % пациентов кровотечение возникает повторно в течение 6 недель после установки SEMS. Лишь одно РКИ выполнило прямое сравнение SEMS и баллонной тампонады. В этом исследовании 28 пациентов установка SEMS привела к более высокой частоте контроля кровотечения в течение первых 15 дней (85 % против 47 %; P = 0,04) и более низкой частоте нежелательных явлений (31 % против 73 %; P = 0,02).

Несмотря на эффективность, 30-дневная смертность после установки SEMS может достигать 36 %, что также отражает тяжесть основного заболевания. Соответственно, SEMS предлагались как «мост» к трансъюгулярному внутрипечёночному портосистемному шунтированию (ТИПС) или трансплантации печени.