Эндоскопическая подслизистая диссекция при поверхностных поражениях ЖКТ

1.Введение

Настоящее руководство представляет обновление руководства о роли эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) при поверхностных поражениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), опубликованного Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) в 2015 г.

Это основанное на доказательствах руководство было инициировано ESGE. Оно рассматривает основные вопросы, касающиеся ESD, — то есть оценку до ESD, сравнение с другими лечебными стратегиями, а именно с эндоскопической резекцией слизистой (ЭМР) и хирургией, и ведение после ESD, — чтобы информировать и обосновать применение этой фундаментальной методики для лечения поверхностных поражений ЖКТ.

Настоящее руководство не рассматривает навыки и знания, которыми должен обладать эндоскопист для выполнения ESD, а также специфическое ведение антитромботических или других препаратов в периоперационном периоде и показатели качества, поскольку они рассмотрены в отдельных руководствах. Сопутствующий технический обзор будет опубликован отдельно и охватит стратегии профилактики осложнений ESD и подробные технические вопросы.

Основные рекомендации (сводка)

• ESGE рекомендует, чтобы оценка поверхностных поражений ЖКТ выполнялась опытным эндоскопистом с использованием эндоскопии высокого разрешения в белом свете и хромоэндоскопии (виртуальной или с красителем).
• ESGE не рекомендует рутинное выполнение эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ПЭТ-КТ перед эндоскопической резекцией.
• ESGE рекомендует эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD) как метод выбора для большинства поверхностных плоскоклеточных поражений пищевода и поверхностных поражений желудка.
• При образованиях, ассоциированных с пищеводом Барретта (ПБ), ESGE предлагает использовать ESD для образований, подозрительных на подслизистую инвазию (Парижский тип 0-Is, 0-IIc), для злокачественных образований > 20 мм и для образований в рубцовых/фиброзных зонах.
• ESGE не рекомендует рутинное применение ESD для образований двенадцатиперстной и тонкой кишки.
• ESGE предлагает рассматривать ESD для резекции единым блоком колоректальных (но особенно ректальных) образований с подозрением на ограниченную подслизистую инвазию (отграниченный углублённый участок с нерегулярным рисунком поверхности либо крупный выступающий или объёмный компонент, особенно если образования крупнее 20 мм) либо для образований, которые иначе не могут быть полностью удалены петлевыми методиками.
• ESGE рекомендует считать очень низким риском (радикальной) резекцию единым блоком R0 поверхностного поражения ЖКТ с гистологией не более продвинутой, чем внутрислизистый рак (не более m2 при плоскоклеточном раке пищевода), хорошо или умеренно дифференцированный, без лимфоваскулярной инвазии и изъязвления; дальнейшие процедуры стадирования или лечение в общем случае не рекомендуются.
• ESGE рекомендует считать низким риском (радикальной) резекцией — при этом дальнейшее лечение в общем случае не рекомендуется — резекцию единым блоком R0 поверхностного поражения ЖКТ с поверхностной подслизистой инвазией (sm1), хорошо или умеренно дифференцированного, без лимфоваскулярной инвазии, размером ≤ 20 мм для плоскоклеточного рака пищевода или ≤ 30 мм для образования желудка либо любого размера для ПБ-ассоциированного или колоректального образования, без лимфоваскулярной инвазии и без будинга 2–3 степени для колоректальных образований.
• ESGE рекомендует, что после эндоскопически полной резекции, если имеется положительный горизонтальный край либо резекция выполнена фрагментами, но подслизистой инвазии нет и другие критерии высокого риска не выполняются, — это следует считать резекцией локального риска, и рекомендуется эндоскопическое наблюдение или повторное лечение, а не хирургия или иное дополнительное лечение.
• ESGE рекомендует, что при диагнозе лимфоваскулярной инвазии, либо инфильтрации глубже sm1, либо положительных вертикальных краёв, либо недифференцированной опухоли, либо (для колоректальных образований) будинга 2–3 степени, — это следует считать резекцией высокого риска (нерадикальной), и следует выполнить полное стадирование и настоятельно рассмотреть дополнительное лечение индивидуально в рамках мультидисциплинарного обсуждения.
• ESGE рекомендует плановое эндоскопическое наблюдение с эндоскопией высокого разрешения в белом свете и хромоэндоскопией (виртуальной или с красителем) с биопсией только подозрительных участков после радикальной ESD.

2.Методология

ESGE инициировало разработку настоящего руководства и назначило руководителя проекта (P.P.N.), который пригласил перечисленных авторов к участию в его разработке. Ключевые вопросы PICO (пациенты, вмешательства, контроли, исходы) были подготовлены координирующей группой (P.P.N., J.v.H., M.D.R.) и затем утверждены остальными членами. Координирующая группа сформировала подгруппы по органам, каждую со своим руководителем, и распределила между ними ключевые темы (оценка до лечения, лечение, ведение после лечения).

Каждая подгруппа выполнила систематический поиск литературы для подготовки основанных на доказательствах и сбалансированных положений по назначенным ключевым вопросам, с акцентом на статьи, опубликованные с января 2015 г. по январь 2021 г., то есть после обзора литературы предыдущего руководства по ESD. Поиск выполнялся в PubMed. Статьи сначала отбирались по названию; затем их релевантность подтверждалась обзором соответствующих рукописей, а статьи с содержанием, признанным нерелевантным, исключались. Все отобранные важные статьи оценивались индивидуально и градуировались по уровню доказательств и силе рекомендации согласно системе GRADE.

Каждая подгруппа предложила положения по назначенным ключевым вопросам, которые обсуждались и по которым проводилось голосование на виртуальном совещании в феврале 2021 г. В августе 2021 г. были рассмотрены и учтены новые релевантные статьи, опубликованные до этой даты, а черновик, подготовленный руководителями и координирующей группой, был направлен всем членам группы. Положения утверждались только при консенсусе более 80 %.

Рукопись также была рецензирована двумя членами Правления ESGE и направлена для дальнейших замечаний в национальные общества и отдельным членам. После согласования финальной версии рукопись была направлена в журнал Endoscopy для публикации. Все авторы согласились с финальной исправленной рукописью. Настоящее руководство выпущено в 2022 г. и будет рассмотрено на предмет пересмотра и обновления в 2027 г. или раньше, если появятся новые релевантные доказательства.

3.1.Оценка до лечения: эндоскопическая оценка

Успешная радикальная резекция поверхностного поражения ЖКТ может быть достигнута только при точной характеристике образования, оптимальном определении границ опухоли и оценке глубины инвазии, а это может быть корректно оценено только опытными эндоскопистами. Морфология всех видимых образований должна описываться по Парижской классификации, поскольку она даёт представление о вероятности инвазивного рака.

Учитывая возросшую доступность методов виртуальной хромоэндоскопии (ХЭ), отсутствие побочных эффектов, меньшую продолжительность процедуры и схожую или лучшую точность в выявлении и определении границ резекции образований по сравнению с ХЭ с красителем, виртуальная ХЭ (дополняющая эндоскопию высокого разрешения в белом свете, WLE) должна быть стандартом помощи при оценке поверхностных поражений ЖКТ до лечения.

3.1.1 Плоскоклеточный рак пищевода (SCC)

Руководство ESGE 2015 г. рекомендовало виртуальную ХЭ (узкоспектральная визуализация [NBI], визуализация синим лазером [BLI]) как альтернативу хромоэндоскопии с раствором Люголя (LCE) для выявления поверхностного плоскоклеточного рака пищевода. Оба метода доказали большую точность, чем WLE отдельно. ХЭ обеспечивает высокую диагностическую частоту при оценке пищевода для диагностики SCC. Метаанализ показал, что NBI имеет сопоставимую чувствительность с LCE (88 % против 92 %), но превосходящую специфичность (88 % против 82 %, P < 0,001). Более высокая специфичность была подтверждена в проспективном рандомизированном исследовании — даже когда методика применялась неэкспертами. Недавнее исследование сравнило LCE с NBI для определения границ опухоли слизистой перед эндоскопической резекцией SCC и не обнаружило различий в частоте полной латеральной резекции. Таким образом, виртуальная ХЭ представляется оптимальным методом выявления и определения границ SCC пищевода, а более громоздкая LCE остаётся опцией.

Для определения глубины инвазии WLE также представляется субоптимальной по сравнению с виртуальной ХЭ. Японское общество по изучению пищевода (JES) предложило новую упрощённую классификацию эндоскопии с увеличением (ME) и ХЭ для оценки глубины инвазии поверхностного SCC пищевода. Классификация JES категоризировала образования по типу микрососудов: микрососуды типа A без выраженной нерегулярности соответствуют нераковым/низкодиспластическим образованиям; микрососуды типа B с выраженной нерегулярностью подозрительны на раковые образования. Тип B далее делится на три категории: B1 соответствует интраэпителиальной неоплазии высокой степени или внутрислизистой карциноме m1 или m2; B2 — карциноме, инвазирующей мышечную пластинку слизистой (m3) или sm1; B3 — опухолям как минимум sm2. Общая точность микрососудов типа B для прогнозирования глубины инвазии опухоли составила 90,5 %. Большинство исследований, использующих эту классификацию, показывают общую точность, превышающую 80 %–90 %, и отличное согласие между наблюдателями (более 0,85). Эффективность отлична при опухолях типа B1 (88,6 %; чувствительность 71,4 %, специфичность 100 %) и типа B3 (90,0 %; чувствительность 75 %, специфичность 97,8 %). Все эти исследования использовали ME-NBI, но недавнее исследование сообщило о схожей точности с ME-BLI при согласованности между ME-NBI и ME-BLI 91,2 %. На основании этих исследований мы предлагаем, что новая классификация JES полезна для оценки глубины инвазии поверхностного SCC и, хотя на Западе исследований не сообщалось, она может быть рассмотрена в клинической практике.

3.1.2 Образования, ассоциированные с пищеводом Барретта (ПБ)

Хотя ранняя неоплазия пищевода при ПБ обычно проявляется тонкими плоскими образованиями, которые могут быть трудны для выявления, большинство процедур, выполненных эндоскопами высокого разрешения, всё же выявляют эти изменения опытному глазу. Как виртуальная ХЭ, так и ХЭ с уксусной кислотой легки в освоении и интерпретации. Разработаны критерии в новой классификации PREDICT для диагностики неоплазии Барретта по очаговой утрате ацетобелого окрашивания и рисункам поверхности слизистой Барретта. В отношении уксусной кислоты недавний метаанализ показал, что объединённые чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное отношения правдоподобия (с 95 % доверительными интервалами в скобках) для диагностики дисплазии высокой степени (HGD) и аденокарциномы Барретта по всем включённым исследованиям (9 исследований, 1379 пациентов) составили 0,92 (0,83–0,97), 0,96 (0,85–0,99), 25,0 (5,9–105,3) и 0,08 (0,04–0,18) соответственно.

Рабочая группа BING разработала простую, внутренне валидированную систему для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода (АКП) у пациентов с ПБ на основе результатов NBI. Когда изображения оцениваются с высокой степенью уверенности, система может классифицировать неоплазию в пределах Барретта с точностью > 90 % и высоким уровнем согласия между наблюдателями. Однако недавнее исследование показало, что её чувствительность и прогностическая ценность положительного результата для диагностики дисплазии могут быть низкими в повседневной практике. Эти исследования предполагают, что оба метода ХЭ — ценные инструменты с отличной эффективностью при применении опытными наблюдателями и должны использоваться для оценки дисплазии Барретта, по отдельности или одновременно.

3.1.3 Образования желудка

Диагностика и оценка образований раннего рака желудка (РРЖ) явно улучшается при ХЭ по сравнению с WLE. Виртуальная ХЭ с увеличением имеет высокую точность в определении горизонтальных границ перед ESD и работает так же или лучше, чем ХЭ с красителем. ХЭ также имеет потенциал для прогнозирования дифференцировки РРЖ. Несколько исследований предполагают, что ХЭ может использоваться для прогнозирования глубины инвазии — при этом размытый рисунок слизистой и нерегулярный сетчатый рисунок указывают на подслизистую инвазию, с общей точностью выше 80 %. Однако валидированной классификации не существует, как нет и исследования, показывающего, что ХЭ лучше стандартной WLE высокого разрешения для этой цели, и решение не резецировать образование эндоскопически по-прежнему основывается главным образом на макроскопических признаках образования (Рис. 3).

3.1.4 Образования двенадцатиперстной кишки

Данных о предлечебной оценке неоплазии двенадцатиперстной кишки мало. В одноцентровом исследовании оценивалась способность виртуальной ХЭ различать аденому и внутрислизистые карциномы: смешанный или отсутствующий рисунок имел точность 72 % при умеренном согласии между наблюдателями (каппа 0,59). Эндоскопическое прогнозирование глубины инвазии ранней неоплазии двенадцатиперстной кишки никогда не сравнивалось с ЭУС, КТ или другими методами визуализации, и поэтому стадирование перед ESD по-прежнему основывается на эндоскопической оценке.

3.1.5 Колоректальные образования

У пациентов с крупными колоректальными латерально распространяющимися опухолями (LST), резецированными эндоскопически, риск патологического T1-рака может быть предсказан на основании субклассификации LST и диаметра опухоли. Для определения показания к ESD или ЭМР полезна общая оценка на основе субклассификации LST, сосудистого рисунка, рисунка поверхности и ямочного рисунка, диагностированных при ХЭ. Различение аденомы и аденокарциномы может быть достигнуто с высокой точностью с использованием эндоскопии высокого разрешения и ХЭ. Для этой цели классификации NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) и JNET (Japan NBI Expert Team) ассоциированы с высокой точностью в определении гистологии образования. Таким образом, показание к ЭМР, ESD или хирургии будет определяться макроскопическими морфологическими признаками и более детальными признаками, оцениваемыми методами продвинутой визуализации (см. Рис. 4). Последние недавно рассмотрены в отдельном руководстве ESGE.

3.2.Оценка до лечения: ЭУС и другие методы

3.2.1 Плоскоклеточный рак пищевода

Учитывая результаты, показанные при эндоскопии — особенно дополненной виртуальной эндоскопией с увеличением и хромоэндоскопией (ME-CE), — роль других методов стадирования, включая ЭУС, КТ, МРТ или ПЭТ-КТ, сомнительна при образованиях с оценочной глубиной инвазии T1 m3–sm1 или менее.

Метаанализ 2016 г. подтвердил ограничения ЭУС в выявлении подслизистой инвазии: объединённые чувствительность и специфичность для опухолей T1 против T2–4 составили 77 % (95 % ДИ 73 %–80 %) и 95 % (95 % ДИ 94 %–96 %) соответственно. Среди опухолей T1 ЭУС имела объединённую чувствительность в различении T1a и T1b 83 %–84 % (95 % ДИ 80 %–88 %) и специфичность 89 % (95 % ДИ 86 %–92 %). В крупнейшем ретроспективном исследовании, посвящённом завышению стадии при ЭУС, частота завышенно стадированных pTis–T1a составила 39,5 %.

Несколько сообщений и метаанализ сравнили показатели точности ЭУС и ME-NBI, показав сопоставимые результаты. В одном из этих сообщений чувствительность и точность ME-NBI в различении m1–m2 от m3/sm1 и от более глубоко инвазивных SCC были значимо выше, чем у ЭУС (P = 0,048 и P = 0,017 соответственно). Недавние исследования подчёркивают значимость МРТ и ПЭТ-КТ в отношении образований T1, показывая высокую точность МРТ по сравнению с ЭУС и КТ и возможную роль ПЭТ-КТ в выявлении образований T1a, когда в стенке пищевода не видно захвата, — но эти исследования требуют дальнейшей валидации. Тем не менее, поскольку ПЭТ-КТ — стандартный метод стадирования распространённого SCC, комбинированное применение ПЭТ-КТ и ХЭ высокого разрешения — особенно при микроваскулярных находках типов B2 и B3 — может быть полезным для определения показаний к ЭР. Когда образование видно на ПЭТ, следует рассмотреть иной метод лечения, чем ЭР.

Итак, ME-CE превосходит WLE отдельно в оценке глубины инвазии SCC пищевода и имеет как минимум схожую общую точность стадирования по сравнению с ЭУС — без её ограничений, таких как риск завышения стадии рано выявленного эндоскопически излечимого заболевания. Образования JES типа B2–B3 либо образования с отличительными признаками — такими как узловое выпячивание, изъязвление и углублённые участки — следует считать имеющими риск подслизистой инвазии, и они наиболее вероятно получат выгоду от дополнительных процедур стадирования, таких как ЭУС и ПЭТ-КТ.

3.2.2 Образования, ассоциированные с ПБ

Метаанализ ЭУС-стадирования поверхностной аденокарциномы пищевода (АКП) показал благоприятные объединённые значения для стадирования слизистого рака, но неудовлетворительные диагностические результаты для АКП в области эзофагогастрального перехода. Даже при образованиях, подозрительных на злокачественность (узловые или углублённые), резекция образования с гистологическим исследованием имела большую полезность, чем стадирование ЭУС. Следовательно, ЭУС представляется ограниченно полезной в точном стадировании пациентов с ПБ с HGD или ранней АКП. Тем не менее, если эндоскопически подозревается глубокая подслизистая инвазия, следует выполнить полное стадирование с ЭУС, КТ и/или ПЭТ-КТ.

3.2.3 Образования желудка

Применение КТ живота или ПЭТ-КТ в стадировании эндоскопически резектабельного раннего рака желудка (РРЖ) не имеет установленной роли из-за очень низкого риска отдалённых метастазов. Более того, перигастральная аденопатия может быть непатологической находкой, которая способна поставить под угрозу ЭР. В отношении применения этих методов для оценки осуществимости ESD при РРЖ в последние годы лишь несколько исследований пытались использовать КТ или ПЭТ-КТ для прогнозирования радикальности ЭР при РРЖ; они показали разные результаты — точность КТ 60 %, тогда как ПЭТ-КТ показала чувствительность, специфичность, PPV и NPV 79 %, 91 %, 81 % и 89 % соответственно.

Роль ЭУС в стадировании РРЖ также дискутабельна. В недавнем метаанализе для глубины инвазии ЭУС показала чувствительность и специфичность 0,87 (95 % ДИ 0,86–0,88) и 0,67 (95 % ДИ 0,65–0,70) соответственно. Общая частота завышения стадии для опухолей m1–3 и sm1 при ЭУС составила 13,3 % и 32,8 % соответственно, тогда как общая частота занижения стадии для sm-опухолей была 29,7 %. Общая частота ошибочных диагнозов при ЭУС составила 30,4 % для образований ≥ 2 см и 20,9 % для образований < 2 см, 27,7 % для изъязвлённых и 21,4 % для неизъязвлённых образований, 22 % для дифференцированных и 26,9 % для недифференцированных образований. В целом общая точность варьировала от 71,5 % до 95 %.

Следует отметить, что одна эндоскопия (даже без ХЭ) имеет почти 80 % точность в определении радикальности ЭР, при описанных нескольких прогностических моделях для решения между ESD и хирургией, с хорошими результатами, опубликованными в литературе. Более того, ESD не исключает возможности последующей операции и должна рассматриваться как наиболее определённый метод T-стадирования. В заключение: ЭУС, КТ или ПЭТ не добавляют ничего к эндоскопической оценке отдельно, имеют значимую частоту завышения и занижения стадии и не могут быть рекомендованы рутинно — особенно для образований, которые считаются эндоскопически резектабельными.

3.2.4 Колоректальные образования

Субанализ многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), сравнивавшего ХЭ с ЭУС для стадирования раннего колоректального рака (КРР), не показал преимущества ЭУС над ХЭ — общая точность 78 % для обоих методов. С момента руководства 2015 г. опубликованы четыре новых метаанализа, посвящённых диагностической точности ЭУС, КТ и МРТ. В целом, при косвенном сравнении, значимых различий в T- или N-стадировании между КТ, МРТ и ЭУС при впервые диагностированном ректальном образовании, рассматриваемом для эндоскопической терапии, обнаружить не удалось. Точность в различении раков T1 и T2 ограничена как для ЭУС, так и для МРТ, с серьёзным риском завышения стадии.

На основании этих исследований мы рекомендуем описывать все колоректальные образования по типу LST, признакам ХЭ и локализации — чтобы предсказать риск подслизистой инвазии и, следовательно, выбрать наилучший лечебный вариант. ЭУС и/или МРТ могут иметь роль в прямой кишке при наличии подозрительных признаков подслизистой инвазии. Поскольку ЭР может создавать воспалительные лимфатические узлы вокруг прямой кишки, в этих случаях стадирование предпочтительно выполнять до какой-либо резекции; однако в случаях расхождения T-стадии между оптической оценкой и ЭУС/МРТ большего веса следует придавать эндоскопической оценке. Полное стадирование рекомендуется при образованиях с оптическими признаками глубокой подслизистой инвазии.

4.1.Лечебные опции: плоскоклеточный рак пищевода

С момента руководства 2015 г. опубликованы многочисленные исследования, оценивающие отдалённые исходы после ESD при поверхностном раке пищевода. После ESD образований, ограниченных эпителием (m1) или собственной пластинкой (m2), 5-летняя заболеваемо-специфическая выживаемость (DSS) и 5-летняя общая выживаемость (OS) составили 98 %–100 % и 85 %–95 % соответственно. Таким образом, такие образования представляют абсолютное показание к ЭР.

В отношении опухолей T1 по-прежнему обсуждаются два вопроса. Первый касается роли ЭР как терапии первой линии при нециркулярном SCC пищевода, предоперационно клинически стадированном как cT1a-m3/T1b-sm1 (N0M0). Второй касается ESD при поверхностном SCC, вовлекающем всю окружность пищевода.

Европейских данных по этим двум темам нет, но самое недавнее руководство Японского общества гастроинтестинальной эндоскопии (JGES) предлагает, что ESD слабо рекомендуется как терапия первой линии при предоперационно клинически диагностированном cT1a-m3/T1b-sm1 нециркулярном SCC пищевода. Она также слабо рекомендуется при клинически диагностированном cT1a поверхностном SCC с длиной по большой оси ≤ 50 мм, вовлекающем всю окружность пищевода, при реализации мер профилактики стеноза. Недавнее исследование добавляет доказательства к этим рекомендациям, показывая, что почти 60 % эндоскопически предсказанных опухолей T1a-m3/T1b-sm1, вовлекающих менее трёх четвертей окружности, могут быть излечены одной ЭР, но если образование циркулярное, то частота радикальности ESD падает ниже 20 %.

4.1.1 Сравнение с ЭМР

Рандомизированных исследований, сравнивающих ЭМР с ESD при SCC, нет, но несколько новых европейских сообщений подтвердили эффективность и превосходство ESD над ЭМР, уже заявленные в предыдущем руководстве 2015 г. Во французском исследовании частота полной резекции для группы ESD и группы ЭМР составила соответственно 97,1 % против 85 % (P < 0,01), а 5-летняя безрецидивная выживаемость — соответственно 95,2 % против 73,4 % (P < 0,01). В более старом метаанализе ретроспективных исследований ESD имела более высокую частоту резекции единым блоком и радикальной резекции, чем ЭМР, независимо от размера образования. Таким образом, ESD представляется превосходящей ЭМР в лечении SCC, о чём свидетельствуют значимо более высокие частоты резекции единым блоком и радикальной резекции, а также заметно более низкая частота местного рецидива.

4.1.2 Сравнение с хирургией

Три недавние статьи сравнили исходы ESD и хирургической резекции при pT1 SCC пищевода — все были одноцентровыми ретроспективными исследованиями. Сообщение из Шанхая обнаружило меньше связанных с лечением смертей у пациентов в группе ESD по сравнению с группой хирургии, хотя различие не было значимым (0,3 % против 1,5 %, P < 0,186). Более того, в группе ESD было значимо меньше тяжёлых осложнений, чем в группе хирургической резекции (15,2 % против 27,7 %, P < 0,001). Стеноз после лечения был более частым в группе ESD, но различие не было значимым (13,4 % против 9,9 %, P < 0,203). Однако в группе ESD по сравнению с группой хирургической резекции продолжительность лечения и длительность госпитализации были значимо короче (49 мин против 240 мин, P < 0,001, и 3 дня против 11 дней, P < 0,001 соответственно), а стоимость госпитализации значимо ниже (медиана 2813 долларов США против 10 001 доллара, P < 0,001). Значимых различий между двумя группами по всем случаям смерти, заболевание-специфической смертности или частоте метастазов за медианный период наблюдения 21 месяц не было — включая пациентов с опухолями T1b. Аналогично, сообщение из Кореи не обнаружило различий между группами ESD и хирургической резекции после средних периодов наблюдения 43 и 63 месяца соответственно по OS, DSS или безрецидивной выживаемости. Другое сообщение из Шанхая, специально посвящённое исходам в зависимости от глубины инвазии, заключило, что онкологические исходы ESD были сопоставимы с достигнутыми при эзофагэктомии, но ассоциированы с минимальной инвазивностью, более низкой стоимостью и более низкой частотой серьёзных нежелательных явлений. Однако у пациентов с опухолями sm2/sm3 частота R0-резекции при ESD была ниже, чем при эзофагэктомии.

Отдалённые исходы недавно проанализированы в систематическом обзоре и метаанализе, включившем 3796 пациентов и 5 сравнительных исследований. При сравнении ESD и эзофагэктомии различий по OS (86,4 % против 81,8 %; отношение рисков 0,66, 95 % ДИ 0,39–1,11), а также по DSS и безрецидивной выживаемости не было. Кроме того, ESD ассоциировалась с меньшим числом нежелательных явлений (19,8 % против 44,0 %; отношение шансов 0,3, 95 % ДИ 0,23–0,39).

Следовательно, ЭР считается более безопасной и менее инвазивной, чем хирургическая резекция, у пациентов с раками pT1, а также превосходящей с точки зрения медицинской экономики. Более того, пациенты, вероятно, предпочтут ЭР хирургической резекции. Поэтому, уравновешивая выгоды сохранения органа и вред послеоперационных осложнений, ESD следует рекомендовать как терапию первой линии для отобранных образований (если ожидается классификация опухоли не тяжелее T1b-sm1).

4.1.3 Сравнение с химиолучевой терапией (ХЛТ)

В исследовании фазы II (JCOG9708) по ХЛТ, включившем 72 пациента с cT1N0M0 SCC пищевода, более 90 % пациентов достигли полного ответа с 4-летней OS 80,5 %. Однако местные рецидивы наблюдались у 31 % пациентов, при 4-летней DSS всего 52,8 %. Позднее ретроспективное исследование окончательной ХЛТ у 36 пациентов с T1bN0M0 SCC пищевода обнаружило, что местные и метастатические рецидивы были частыми, при 5-летней OS 86 % и 5-летней DSS 59 %.

Данные исследования JCOG9708 показали, что нежелательные явления степени ≥ 2 включали диспноэ у 11,1 %, эзофагит у 2,7 %, ишемическую болезнь сердца у 2,7 %, миокардит у 2,7 % и аритмию у 1,4 % пациентов. Упомянутое выше недавнее сообщение обнаружило нежелательные явления степени ≥ 2, включавшие стеноз пищевода у 11 % и плевральный выпот у 14 % пациентов, с перикардиальным выпотом 4-й степени у 3 % и пневмонией 5-й степени у 3 % пациентов. Профили выгоды и вреда ESD и ХЛТ, таким образом, различаются.

Однако баланс выгоды и вреда ESD, ограниченной пациентами с поверхностными раками, представляется превосходящим таковой у ХЛТ — отражая минимальную инвазивность ESD. Поэтому, если показана либо ESD, либо ХЛТ, мы рекомендуем ESD как терапию первой линии, а ХЛТ как возможный вариант последующего лечения. Тем не менее ESD также технически осуществима у пациентов с местной неудачей после ХЛТ — особенно как первичное спасительное лечение и как лечение вторых первичных образований в пределах поля облучения.

4.2.Лечебные опции: образования, ассоциированные с ПБ

Эффективность ESD при неоплазии, ассоциированной с Барреттом, хорошо установлена как на Востоке, так и на Западе, с частотой резекции единым блоком около 90 %. Однако по-прежнему очень трудно определять границы образований Барретта, поскольку большинство серий показывает более низкую R0-резекцию для рака (от 70 % до 88 %).

4.2.1 Сравнение с ЭМР

По сравнению с ЭМР ESD чаще приводит к R0-резекции. Это продемонстрировано в японском ретроспективном исследовании с участием 13 центров, оценивавшем отдалённые исходы ЭМР и ESD образований эзофагогастрального перехода. Хотя потенциально сопоставимые по природе, неясно, как эта находка транслируется на ПБ-ассоциированную неоплазию, при которой лечение в основном представляет комбинацию резекции и аблации остаточного цилиндрического эпителия с риском рецидива, независимо от того, применяется ЭМР или ESD.

С момента руководства 2015 г. опубликованы три метаанализа, оценивающие исходы ESD и сравнивающие ESD с ЭМР при неоплазии Барретта. Yang и соавт. опубликовали метаанализ, оценивающий безопасность и эффективность ESD при ранней неоплазии ПБ. Он включил 11 исследований и 501 пациента при среднем размере образования 27 мм. Частота резекции единым блоком составила 92,9 % (95 % ДИ 90,3 %–95,2 %), R0-резекция была, однако, ниже — 74,5 % (95 % ДИ 66,3 %–81,9 %), а частота радикальной резекции — 64,9 % (95 % ДИ 55,7 %–73,6 %). Перфорация возникла в 1,5 % (95 % ДИ 0,4 %–3,0 %), кровотечение в 1,7 % (95 % ДИ 0,6 %–3,4 %), а сообщённая частота стриктур составила 11,6 %. Рецидив обнаружен в 0,17 % после среднего наблюдения 22,9 месяца.

Более недавний метаанализ по сравнению ESD против ЭМР в пищеводе включил 8 исследований по неоплазии ПБ и 3 исследования, объединявших SCC и ПБ. Только для образований > 20 мм авторы обнаружили более высокую частоту резекции единым блоком для ESD (отношение шансов [OR] 47,25, 95 % ДИ 23,86–93,57; P < 0,001), более высокую частоту радикальной резекции для ESD (OR 6,16, 95 % ДИ 2,5–15,19; P < 0,001) и более низкий местный рецидив для ESD (OR 0,19, 95 % ДИ 0,05–0,81; P = 0,025). Частота осложнений — перфорации, кровотечения и стриктуры — не различалась между ЭМР и ESD. Авторы предположили, что размер образования должен быть одним из определяющих факторов выбора методики резекции. Действительно, поскольку время процедуры значимо больше для ESD, экономически эффективнее выполнять ЭМР для большинства образований.

Наконец, самое недавнее руководство JGES по ESD/ЭМР при раке пищевода включило систематический поиск литературы и систематический обзор, сравнивающий ESD с ЭМР при неоплазии ПБ (26 включённых исследований). Частота резекции единым блоком для ЭМР составила 50 % против 96,4 % для ESD при соответствующих частотах R0-резекции 39,7 % и 81,9 %. Частота местного рецидива для ЭМР составила 12,4 %, а для ESD — 2,5 %. Общая частота осложнений между ESD и ЭМР не различалась. Руководство JGES заключило, что из-за более высоких частот резекции единым блоком и R0-резекции и более низкой частоты местного рецидива ESD рекомендуется над ЭМР для лечения образований, подлежащих ЭР.

Однако в группах ESD, скорее всего, имеется систематическая ошибка отбора и значимая ошибка длительности наблюдения (length time bias). Кроме того, с учётом доступных в настоящее время методов аблации рецидив 12,5 % после комбинации ЭМР и радиочастотной аблации (РЧА) очень маловероятен. Фактически многомодальная эндотерапия с ЭР и РЧА ассоциировалась лишь с 4 % рецидивов, причём все рецидивы подлежали эндоскопической терапии.

Недавнее исследование предположило более высокую частоту полной ремиссии дисплазии (CRD) через 2 года у пациентов, леченных ESD с последующей аблацией (85,6 %), по сравнению с пациентами, леченными ЭМР с последующей аблацией (75,8 %; P < 0,01). Это был ретроспективный анализ проспективной базы данных, включивший 537 пациентов, из которых 456 перенесли ЭМР с колпачком и 81 — ESD, с последующими разными методами аблации. Однако данные в этом исследовании противоречивы. Основной вывод был основан на кривой Каплана–Мейера, показавшей более высокую кумулятивную вероятность достижения CRD к 2 годам для группы ESD; однако в абсолютных числах 420 из 537 пациентов (78 %) в группе ЭМР с колпачком достигли CRD за медианное наблюдение 11,2 года и 48 из 81 (59 %) в группе ESD — за медианное наблюдение 1,4 года. Сроки наблюдения как минимум предполагают значимую ошибку длительности наблюдения. Также исследование, вероятно, несколько недостаточно мощно для точного сравнения: полная ремиссия кишечной метаплазии (CRIM) составила 78,5 % для ЭМР с колпачком и лишь 40,7 % для ESD, но это не было статистически значимо.

Из предыдущего исследования ясно, что ESD не компрометирует последующую аблацию. Это далее проиллюстрировано ретроспективным исследованием Subramaniam и соавт., сравнившим успех РЧА после ESD (n = 27), после ЭМР (n = 43) или РЧА отдельно (n = 21) и не показавшим значимых различий в отношении CRD или CRIM.

Хорошо проведённое РКИ указало, что когда образования подлежат и ЭМР, и ESD, клинической выгоды от выполнения ESD нет. Terheggen и соавт. включили 40 пациентов с одиночными образованиями, подлежавшими любой методике, включая типы 0-Is, 0-IIa, 0-IIc или их комбинации, ограниченные по горизонтальной протяжённости диаметром ≤ 3 см в продольном направлении или менее половины окружности пищевода в латеральном направлении, без какого-либо эндоскопического подозрения на глубокую инфильтрацию подслизистого слоя. Хотя частота R0-резекции была выше для ESD (10/17 против 2/17 для ЭМР), CRD через 3 месяца не различалась. Поэтому это исследование предоставило доказательства того, что ESD имеет малую роль для образований, явно подлежащих и ЭМР, и ESD.

Однако иные ситуации возникают с образованиями, которые более объёмны и могут быть трудны для резекции. Если образование подозрительно на подслизистую инвазию (Париж 0-Is, 0-IIc) и желательна глубокая R0-резекция для точного стадирования, ESD также может быть показана. Особенно у пожилых пациентов, негодных для хирургии или ХЛТ, радикальная резекция фактически всё же может быть излечивающей — хотя с более высокой вероятностью метастазирования. Как указано исследованием Terheggen и соавт. и метаанализом Yang и соавт., ESD может быть рассмотрена — особенно для более крупных образований (> 2–3 см). Некоторые исследования также указывают, что ESD успешна в более сложных случаях с узловыми образованиями, образованиями более 2 см или с рубцеванием (плохое поднятие).

Поэтому в заключение: по потребности в хирургии, ремиссии неоплазии и рецидивам ESD и ЭМР обе высокоэффективны для ЭР ранней неоплазии Барретта. ESD достигает более высокой частоты R0-резекции, но для большинства пациентов это имеет малое клиническое значение, поскольку она более трудоёмка по времени и потенциально может вызвать тяжёлые нежелательные явления.

4.2.2 Сравнение с хирургией

Для руководства ESGE 2015 г. было найдено только три исследования, показывавших, что при T1a АКП ЭР столь же эффективна, как хирургия, и имеет лучший профиль безопасности. Недавние исследования подтвердили, что при ранней ПБ-ассоциированной АКП ЭР ассоциирована со схожей DSS, но с более короткой госпитализацией, меньшим числом повторных госпитализаций и более низкой 90-дневной смертностью. Более того, недавнее исследование, анализирующее качество жизни после этих двух опций, показывает, что множественные показатели симптоматического статуса лучше после ЭР по сравнению с хирургией.

Следовательно, исходя из эффективности ЭР и её меньших и более управляемых осложнений, ЭР (в сочетании с аблацией) представляется приемлемой альтернативой хирургии даже для образований с поверхностной подслизистой инвазией.

4.3.Лечебные опции: образования желудка

4.3.1 Сравнение с ЭМР

С момента публикации первых руководств по ESD два метаанализа, включивших > 6000 пациентов, и крупная проспективная когорта сравнили показатели эффективности и безопасности ЭМР и ESD. По сравнению с ЭМР, ESD ассоциирована со значимо более высокой частотой резекции единым блоком и полной резекции (включая образования < 10 мм), более низким рецидивом и схожим послепроцедурным кровотечением; с другой стороны, она ассоциирована с несколько более высоким риском перфорации и увеличенной длительностью процедуры. Несколько серий ESD из реальной практики подтверждают её высокую частоту резекции единым блоком и R0-резекции (> 90 %), радикальной резекции (75 %–80 %), низкий местный рецидив (< 5 %) и приемлемую частоту нежелательных явлений (послепроцедурное кровотечение 5 %–10 %, перфорация < 3 %). Представляется также, что ESD желудка успешно внедряется в Европе, и хотя опубликованные исследования в целом включают небольшое число пациентов, исходы европейских серий в целом сопоставимы с восточными. Краткосрочные и отдалённые исходы ESD при образованиях кардии/эзофагогастрального перехода также сопоставимы с таковыми для других локализаций желудка, хотя есть тенденция к более низким частотам R0 и радикальной резекции.

Таким образом, ESD рекомендуется как эндоскопическое лечение первой линии для поверхностных образований желудка с нулевым/очень низким риском LNM. Это, а именно: (a) диспластические образования любого размера; (b) аденокарциномы дифференцированного типа, клинически стадированные как внутрислизистые (то есть без признаков глубокой подслизистой инвазии), любого размера при отсутствии изъязвления и ≤ 3 см при наличии изъязвления. ЭМР следует рассматривать как альтернативу для приподнятых (0-IIa) образований < 10 мм с низкой вероятностью продвинутой гистологии — при условии, что эндоскопист считает достижимой R0-резекцию единым блоком. Для аденокарцином недифференцированного типа, клинически стадированных как внутрислизистые, ЭР может быть рассмотрена, если образование < 2 см и без изъязвления, хотя решение должно быть индивидуализировано с балансировкой хирургических рисков и предпочтений пациента (расширенное показание к ЭР).

4.3.2 Сравнение с хирургией

Несколько исследований также напрямую сравнили краткосрочные и отдалённые исходы ESD и гастрэктомии в лечении поверхностных образований желудка, как это обобщено в четырёх метаанализах. Хотя большинство исследований ретроспективны и выполнены в восточных странах, эти метаанализы обнаружили, что ESD ассоциирована со значимо меньшим временем процедуры, длительностью госпитализации и нежелательными явлениями. В одном метаанализе также обнаружена значимо более низкая связанная с процедурой смертность. Два проспективных исследования, не включённые в этот метаанализ, также напрямую сравнили краткосрочные исходы ESD и гастрэктомии со схожими результатами. В отношении отдалённых исходов в метаанализах различий по OS или DSS не обнаружено (DSS > 99 % для обеих групп лечения), хотя ESD ассоциировалась со значимо более высоким риском рецидива и более низкой безрецидивной выживаемостью. Метахронные образования также были значимо более частыми в группах ESD (5,2 %–6,0 % против 0,4 %–0,5 % в исследованиях гастрэктомии), что объясняет большинство событий в период наблюдения. Однако обнаружено, что ESD оказывает положительное влияние на связанное со здоровьем качество жизни по сравнению с гастрэктомией.

На основании этих данных, когда образование выглядит эндоскопически резектабельным с предсказуемо высоким потенциалом радикальности, ESD представляется лучшим вариантом, чем хирургия.

4.4.Лечебные опции: образования двенадцатиперстной и тонкой кишки

Частота R0-резекции при ESD в двенадцатиперстной кишке крайне вариабельна — от 19,4 % в европейском исследовании до 93,9 % в Китае. Во всех проанализированных исследованиях представляется очевидным, что частоты R0-резекции ниже в двенадцатиперстной кишке по сравнению с другими органами — особенно для менее опытных эндоскопистов.

В отношении безопасности: частота перфораций высока, с частотой > 10 % в разных исследованиях, включая экспертные центры, и достигая 15 %–37,5 % в некоторых из них. Основным фактором риска отсроченной перфорации — грозного осложнения, возникающего преимущественно при ESD (и меньше при ЭМР), — была локализация образования дистальнее ампулы Vater.

4.4.1 Сравнение с ЭМР

Доступные сравнительные данные скудны и ретроспективны, но демонстрируют более высокую частоту R0-резекции при ESD по сравнению с ЭМР. В ретроспективных исследованиях, данные которых были собраны в метаанализе, ESD демонстрировала более высокую частоту полной резекции, чем ЭМР, с OR 1,63, но без каких-либо различий в риске местного рецидива. С другой стороны, риск интраоперационной и отсроченной перфорации при ESD в двенадцатиперстной кишке был выше, чем при ЭМР, и был выше риск операции по поводу отсроченной перфорации. Схожие результаты сообщены в Японии, хотя частота R0-резекции была выше в азиатских, чем в европейских исследованиях (OR 2,16). Гибридные методики не показали более высокой частоты R0-резекции, чем ЭМР.

Наконец, ЭМР, по-видимому, остаётся лучшим лечебным вариантом при неоплазии двенадцатиперстной кишки из-за её эффективности и профиля безопасности — даже для сложных образований — и её благоприятного сравнения с хирургией. Более того, клиническая выгода достижения R0-резекции для пациента никогда не была продемонстрирована для образований двенадцатиперстной кишки — в частности из-за низкой частоты инвазивного подслизистого рака. ESD предложена как альтернатива, когда ЭМР технически неосуществима из-за выраженного фиброза после местного рецидива.

Таким образом, на данный момент чётких показаний к применению ESD при неампулярных образованиях двенадцатиперстной кишки нет. ЭМР остаётся стратегией первого выбора при неоплазии двенадцатиперстной кишки, поскольку ESD не столь эффективна и безопасна, как в других органах, — с более низкой частотой R0-резекции, высокой частотой перфораций и без доказанного преимущества в отношении рецидивов по сравнению с ЭМР.

4.5.Лечебные опции: колоректальные образования

Колоректальная ESD — обычная практика в восточных странах с хорошими результатами и установленными показаниями. В опытных руках частоты резекции единым блоком и R0-резекции могут быть выше 90 %. На Западе первоначальные исследования были разочаровывающими даже для ректальных образований — с частотой резекции единым блоком всего 61 % и частотой перфораций 18 %. Однако более недавние исследования показали лучшие результаты: 80 % резекций единым блоком и 69 % R0-резекций при 8 % частоте осложнений (с 2 %, требующими экстренной операции). Недавний систематический обзор 109 исследований, включавших 19 484 колоректальных образования, леченных ESD, показал частоту резекции единым блоком 91 %, R0-резекции 82,9 % и 2 % рецидивов; частота кровотечения составила 2,7 %, перфорации 5,2 %, а 1,1 % нуждались в операции из-за нежелательных явлений. Однако эти результаты были хуже в неазиатских странах.

Следовательно, хотя ESD — эндоскопическая методика, обеспечивающая наибольшую вероятность R0-резекции единым блоком в ободочной кишке, её профиль безопасности выглядит хуже, чем в пищеводе и желудке, — особенно в западных странах.

4.5.1 Сравнение с ЭМР

Несколько исследований и метаанализов сравнили ЭМР против ESD при колоректальных образованиях со схожими выводами: частоты резекции единым блоком и R0-резекции выше, а рецидивы ниже при ESD, но в группе ESD процедура длиннее, а частоты перфорации, осложнений и дополнительной операции из-за осложнений выше. Более того, насколько нам известно, ни одно сравнительное исследование не рассматривало разницу в рецидивировании аденом между ESD и фрагментарной ЭМР (pEMR) с термической коагуляцией в конце резекции — методикой, которая в крупном РКИ доказала снижение рецидивов после pEMR с 21 % до 5 % (P < 0,001) без нежелательных явлений. Эффективность этой методики в клинической практике теперь подтверждена частотой рецидивов всего 1,4 % у получивших полную термическую аблацию краёв.

Таким образом, вопрос в том, когда следует применять ESD вместо ЭМР? Недавний систематический обзор, включивший 11 260 колоректальных ESD, показал, что даже в отобранных образованиях распространённость sm1-образований, которая оправдала бы попытку резекции единым блоком, была низкой: в 15,7 % препаратов выявлена подслизистая инвазия, причём лишь 8 % в целом инфильтрировали менее 1000 микрон и лишь 6 % резекций были радикальными. Число, необходимое для лечения, чтобы избежать одной операции, составило 12,5–16,7. Авторы заключили, что ESD не следует применять неизбирательно при резекции колоректальной неоплазии.

Исследование экономической эффективности, сравнивавшее ESD и широкопольную ЭМР для удаления крупных сидячих и латерально распространяющихся образований > 20 мм, показало, что даже для этих образований универсальная ESD не может быть оправдана (исключение — ректальные образования высокого риска), и наилучшей стратегией была бы селективная ESD для образований, подозрительных на подслизистый рак. Образования с риском подслизистой инвазии — это: негранулярные LST (LST-NG), особенно псевдоуглублённые 0-IIc; гранулярные узловые смешанные LST, особенно размером более 2 см; особенно образования в ректосигмоидной зоне; и образования, демонстрирующие нерегулярный рисунок при ХЭ. Эти образования следует рассматривать для ESD и/или хирургии.

4.5.2 Сравнение с хирургией

Хотя хирургия — более определённое лечение крупных и злокачественных полипов и также позволяет резекцию лимфатических узлов, она ассоциирована со значительным бременем нежелательных явлений и даже смертностью. В ретроспективной когорте по сложным незлокачественным полипам хирургия ассоциировалась с частотой 17 % значимых нежелательных явлений, 3 % дополнительных операций и 1 % 12-месячной смертности; по сравнению с ЭР длительность госпитализации и затраты были больше. Другое исследование из медицинских центров Veterans Affairs показало, что стратегия предварительной попытки ЭР снижала заболеваемость по сравнению с лапароскопической операцией — особенно для полипов < 4 см. Сравнение подобранных случаев ESD против лапароскопической операции при сложных полипах показало, что ESD экономически более эффективна, чем конвенциональная сегментарная резекция, что предполагает возможность предлагать ESD как органосохраняющую процедуру. Кроме того, качество жизни оценено как лучшее после ESD по сравнению с лапароскопически ассистированной операцией в одном исследовании, а затраты выше при трансанальной эндоскопической микрохирургии по сравнению с ESD. Более того, у пациентов с T1 КРР предшествующая ESD с гистологической резекцией единым блоком не влияла негативно на онкологический прогноз после дополнительной операции.

Однако при анализе только злокачественных T1-полипов (исключая доброкачественные полипы) исследование с использованием Национальной базы данных по раку США — один из крупнейших популяционных анализов пациентов с T1N0M0 злокачественными полипами ободочной кишки — показало, что OS была выше у пациентов, перенёсших операцию, по сравнению с полипэктомией. Эта находка была устойчивой даже после поправок между двумя группами на множественные факторы пациента и опухоли. Это исследование противоречило систематическому обзору и метаанализу, обнаружившему, что ЭР следует рассматривать как терапию первой линии для эндоскопически резектабельных T1 колоректальных раков и что в случаях нерадикальной резекции дополнительная операция может иметь исходы, сопоставимые с первичной операцией. Другое исследование показало, что при новообразованиях ободочной кишки следует рассматривать лапароскопическую операцию, когда ESD технически сложна, но при ректальных новообразованиях ESD желательна даже для крупных образований.

Учитывая всё это: если образование явно доброкачественное, ЭР должна быть терапией первой линии, хотя, как мы видели, ЭМР может быть лучшим вариантом, чем ESD, для таких образований. Для образований, подозрительных на злокачественность, ESD и/или хирургия — сопоставимые варианты, и решение будет зависеть от нескольких факторов (локализация, размер, сложность ESD, предпочтения пациента, опыт центра). Исключением, по-видимому, является прямая кишка, где ESD может иметь преимущество над ЭМР при сложных доброкачественных образованиях высокого риска и над хирургией при подозрительных T1-образованиях.

5.1.Ведение после эндоскопической резекции: плоскоклеточный рак пищевода

Среди образований, у которых глубина инвазии не выходит за пределы слизистого слоя (T1a), те, что ограничены слоями m1–m2, лишь крайне редко ассоциированы с LNM; поэтому ЭР считается радикальной. Недавний метаанализ предполагает, что после полной оценки ЭР может быть рекомендована как радикальное лечение у пациентов с поверхностным SCC при выполнении следующих условий: (i) размер опухоли ≤ 20 мм; (ii) макроскопический тип опухоли Париж 0-II; (iii) возможная ограниченность образования слизистой; (iv) отсутствие лимфоваскулярной инвазии. Образования, распространяющиеся до мышечной пластинки слизистой или слегка инфильтрирующие подслизистый слой (до 200 мкм), также подлежат ЭР; однако в целом они ассоциированы с большим риском LNM. Тем не менее при выполнении определённых критериев ЭР этих образований также с высокой вероятностью может быть радикальной. Фактически в недавнем исследовании ни у одного пациента с раком m3/sm1, высокой дифференцировкой опухоли, без лимфоваскулярной инвазии и длиной опухоли < 2 см не было LNM, и ни у одного из этих пациентов не было рецидива.

Около 50 % образований с более глубокой (> 200 мкм) инвазией в подслизистый слой (T1b) ассоциированы с метастазами, и в таких случаях ЭР следует считать резекцией высокого риска, а пациентов лечить так же, как пациентов с распространёнными карциномами.

ЭР плюс адъювантная терапия представляется новой комбинацией лечения SCC с инвазией в глубокую слизистую (pT1a-m3) или подслизистый слой (pT1b). Адъювантная терапия может принимать форму эзофагэктомии, лучевой терапии или ХЛТ. В настоящее время четкой рекомендации за или против дополнительного лечения у пациентов с pT1a-m3 SCC нет. Недавнее рандомизированное исследование из Китая изучило комбинацию ESD с дополнительной лучевой терапией (59,4 Гр в течение 2 месяцев после ESD) при T1a SCC. В группе без лучевой терапии у 3 из 70 пациентов возник внутрипросветный рецидив в слизистой, в группе лучевой терапии — ни у одного. Ни местных LNM, ни отдалённых метастазов не возникло ни в одной из групп. Трёхлетняя кумулятивная безрецидивная выживаемость составила 100 % в группе лучевой терапии и 85,3 % в группе без неё (P = 0,04). Тяжёлой лучевой токсичности зарегистрировано не было. Другое, более раннее исследование показало выгоду дополнительной лучевой терапии у пациентов с опухолями T1a-m3/T1-sm1.

Рекомендуется ли дополнительное лечение у пациентов с pT1b-sm1 SCC на основании гистологических находок после ЭР? Опять же, если другие критерии высокого риска не выполняются и размер опухоли < 2 см, риск LNM представляется низким. Тем не менее эффективность добавления ХЛТ после ЭР SCC с подслизистой инвазией сообщалась в нескольких ретроспективных исследованиях, с лучшим профилем безопасности по сравнению с хирургией. Исследование ECOG0508 было проспективным нерандомизированным исследованием для подтверждения эффективности селективной ХЛТ на основе находок ЭР у пациентов с опухолями T1b sm1–2. В зависимости от находок ЭР пациенты получали: отсутствие дополнительного лечения при опухолях pT1a с отрицательным краем резекции и без лимфоваскулярной инвазии (группа A); профилактическую ХЛТ при опухолях pT1b с отрицательным краем резекции либо опухолях pT1a с лимфоваскулярной инвазией (группа B); либо окончательную ХЛТ при положительном вертикальном крае резекции (группа C). Трёхлетняя общая выживаемость была схожей между группами (90,7 % для группы B и 92,6 % у всех пациентов). Эффективность была сопоставима с хирургией. Руководства JES заключают, что существуют сильные доказательства для рекомендации дополнительного лечения (главным образом ХЛТ) после ЭР у пациентов, признанных соответствующими критериям высокого риска (низкодифференцированная опухоль, лимфоваскулярная инвазия, глубокая подслизистая инвазия), с учётом баланса выгоды и риска, силы доказательств и предпочтений пациента.

На основании этих исследований настоящие авторы считают, что после ЭР низкого риска (радикальной) опухоли T1a-m3 или T1b-sm1 наблюдение и/или дополнительная лучевая терапия могут рассматриваться как предпочтительное менее агрессивное дополнительное лечение по сравнению с хирургией или ХЛТ — в зависимости от клинического состояния пациента. Тем не менее ХЛТ может быть предпочтительнее одной лучевой терапии у молодых и сохранных пациентов. Хирургия — вариант для молодых сохранных пациентов, соответствующих критериям высокого риска (нерадикальная ЭР), особенно при глубокой подслизистой инвазии и лимфоваскулярной инвазии, поскольку в этих случаях общая выживаемость может быть лучше при хирургии.

5.2.Ведение после ЭР: образования, ассоциированные с ПБ

Риск LNM при ПБ-ассоциированной аденокарциноме пищевода (АКП) представляется ниже, чем при SCC. Для ПБ-ассоциированных аденокарцином, согласно сообщениям, анализировавшим частоту LNM относительно глубины инфильтрации опухоли, ЭР представляется радикальной для внутрислизистых карцином, хорошо или умеренно дифференцированных и без лимфоваскулярной инвазии. На основании ограниченных данных эти критерии могут быть расширены на образования с инвазией в подслизистый слой (≤ 500 мкм, sm1) — а именно на опухоли низкого риска (хорошо или умеренно дифференцированные, без лимфоваскулярной инвазии), поскольку такие образования несут низкий риск LNM (1,4 %–1,9 %), который представляется ниже риска хирургии для большинства пациентов. Тем не менее для опухолей sm1 этот риск следует уравновешивать риском хирургии для конкретного пациента. Для sm2/sm3 АКП рекомендуется хирургия, поскольку частота LNM представляется выше риска смертности от операции — хотя недавнее ретроспективное исследование сообщило о очень низком риске LNM при подслизистой инвазии менее 1000 мкм.

Когда остающаяся слизистая Барретта оставлена без лечения, серии случаев сообщали о рецидиве неоплазии с частотой от 11 % до 30 %. Многоцентровое исследование EURO-II продемонстрировало, что полная эрадикация неоплазии и слизистой Барретта может быть достигнута комбинацией ЭР и РЧА в 98 % и 93 % соответственно (в анализе per-protocol). Частота рецидива неоплазии составила 4 %, а кишечной метаплазии — 8 %. Согласно недавнему систематическому обзору и метаанализу, риск рецидива неоплазии значимо выше у тех пациентов, у которых после завершения эндоскопической терапии осталась слизистая Барретта, по сравнению с теми, у кого достигнута CRIM (отношение рисков [RR] 2,8, 95 % ДИ 1,7–4,6). Объединённая кумулятивная частота рецидива дисплазии и аденокарциномы Барретта составила 3 % (95 % ДИ 2 %–4 %) после достижения CRIM и 6 % (95 % ДИ 0 %–16 %) после достижения только CRD. На основании этих исследований ESGE предлагает полную аблацию всей слизистой Барретта после ЭР.

5.3.Ведение после ЭР: образования желудка

В целом внутрислизистые аденокарциномы (pT1a) имеют частоту LNM 2 %–5 %, тогда как при подслизисто инвазивной аденокарциноме (pT1b) этот риск возрастает до 10 %–25 %. Однако при выполнении определённых гистологических характеристик риск LNM нулевой или минимальный. Это привело к предложению критериев радикальной ЭР на основе трёх ключевых исследований, коррелировавших характеристики образования с наличием LNM в препаратах гастрэктомии. С момента публикации первой редакции настоящего руководства несколько исследований оценивали онкологическую безопасность эндоскопического лечения. Исследования также сравнили исходы эндоскопического и хирургического лечения при образованиях, соответствующих критериям радикальности, подтвердив, что 5-летние OS и DSS схожи между двумя лечебными подходами.

Обширные исследования, проведённые в последние годы, подтверждают, что глубокая подслизистая инвазия, недифференцированная гистология, размер ≥ 30 мм и лимфоваскулярная инвазия — независимые факторы риска LNM, подкрепляя ценность предложенных критериев радикальной резекции. Однако некоторые недавние исследования также показывают частоту LNM при резекциях по расширенным критериям выше, чем сообщалось ранее. Примечательно, что хотя риск LNM почти нулевой в японских исследованиях, в исследованиях вне Японии этот риск выше (хотя всё же менее 4 %), что может быть связано с различиями в обработке препаратов. Важно также отметить, что на сегодня нет убедительных доказательств того, что другие независимые факторы риска могут использоваться для лучшей стратификации риска LNM и уточнения критериев радикальности. Тем не менее отдельные исследования обнаружили некоторые факторы, независимо ассоциированные с LNM, а именно: муцинозная аденокарцинома, инвазия мышечной пластинки слизистой и перинейральная инвазия при pT1a-образованиях, ширина подслизистой инвазии > 4 мм и отношение ширины подслизистой инвазии к поверхностному размеру опухоли более 0,04. Метаанализ также не обнаружил различий в частоте LNM при использовании порога глубины подслизистой инвазии ≤ 300 мкм вместо ≤ 500 мкм.

С учётом всего вышеизложенного ведением должны руководить следующие критерии радикальности резекции:

• (a) Радикальная резекция / очень низкий риск (риск LNM < 0,5 %–1 %): резекция единым блоком R0; диспластическое/pT1a, дифференцированное образование, без лимфоваскулярной инвазии, независимо от размера при отсутствии изъязвления и ≤ 3 см при изъязвлении.
• (b) Радикальная резекция / низкий риск (риск LNM < 3 %): резекция единым блоком R0; образование без лимфоваскулярной инвазии и: pT1a, преобладающий тип низкодифференцированный или недифференцированный, размер ≤ 2 см, без изъязвления; либо pT1b, инвазия ≤ 500 мкм, дифференцированное, размер ≤ 3 см.
• (c) Резекция локального риска (очень низкий риск LNM, но повышенный риск персистенции/рецидива): резекция фрагментами или положительный по опухоли горизонтальный край образования, в остальном соответствующего критериям радикальной резекции очень низкого риска; либо — при условии отсутствия подслизисто инвазивной опухоли на крае резекции — резекция фрагментами или положительный по опухоли горизонтальный край; pT1b; инвазия ≤ 500 мкм; хорошо дифференцированное; размер ≤ 3 см; VM0.
• (d) Резекция высокого риска (нерадикальная): любое образование с любым из следующего: положительный вертикальный край; лимфоваскулярная инвазия; глубокая подслизистая инвазия (> 500 мкм от мышечной пластинки слизистой); изъязвление или размер > 2 см при низкодифференцированных образованиях; размер > 3 см при pT1b-дифференцированных образованиях с подслизистой инвазией < 500 мкм либо при внутрислизистых изъязвлённых образованиях.

Важно также отметить, что на риск LNM могут влиять и некоторые другие факторы, а именно папиллярный компонент, перинейральная инвазия и будинг. Папиллярная аденокарцинома ассоциирована с худшими краткосрочными исходами — более высокой частотой неполной резекции, подслизистой инвазии и лимфоваскулярной инвазии, а следовательно с более низкой частотой радикальной резекции, — но она не имеет доказанного независимого прогностического значения при образованиях, соответствующих критериям радикальности. Перинейральная инвазия очень редка при отсутствии лимфатического или венозного вовлечения. Но в настоящее время нет убедительных доказательств того, что эти три признака следует включать в стратификацию риска и стратегии ведения.

Существует также некоторая дискуссия о том, как обращаться с аденокарциномами смешанного типа, поскольку некоторые исследования на препаратах гастрэктомии обнаружили более высокий риск LNM при опухолях с гистологической гетерогенностью — даже по сравнению с опухолями недифференцированного типа. Однако прогностическая ценность этого признака, по-видимому, не применима к внутрислизистым образованиям, соответствующим критериям радикальности, и потому окончательных выводов сделать нельзя. Таким образом, мы рекомендуем классифицировать опухоли по количественно преобладающему компоненту (> 50 %) на дифференцированный тип (включающий папиллярную и тубулярную аденокарциному) либо недифференцированный тип (включающий низкодифференцированную, перстневидноклеточную и муцинозную аденокарциному при T1b). Однако вопрос прогностической значимости гистологической гетерогенности, особенно при образованиях, соответствующих критериям радикальности, заслуживает дальнейшей оценки.

Следует отметить, что после ЭР высокого риска, хотя хирургия всегда должна быть опцией, некоторые пациенты, отказывающиеся от операции, могут иметь прогноз, схожий с теми, кто идёт на операцию, — и это показано как в восточных, так и в западных странах.

Очевидно, что риск LNM различается в зависимости от гистопатологических признаков и что наблюдение может быть лучшим вариантом, если хирургический риск превышает риск LNM. В этом контексте предложена система балльной оценки e-Cura. Пациенты распределяются по трём категориям риска в зависимости от гистопатологических признаков. Шкала даёт 3 балла за лимфатическую инвазию и по 1 баллу за размер опухоли > 30 мм, статус sm2, венозную инвазию и положительный вертикальный край; она валидирована как важный инструмент принятия решений после нерадикальной ЭР. Однако важно подчеркнуть, что если возникают LNM или отдалённые метастазы, прогноз в целом плохой, и лечением в большинстве случаев становится паллиативная химиотерапия или лучшая поддерживающая терапия. Поэтому в рамках мультидисциплинарного обсуждения пациентов, рассматривающих наблюдение вместо операции, следует информировать, что хотя абсолютный риск LNM или отдалённых метастазов низок, при их возникновении прогноз плохой.

В отношении вопроса резекции с неоцениваемыми или положительными горизонтальными краями (HMx/HM1) метаанализ показал, что риск персистирующего заболевания составил соответственно 10 % или 36 %, без повышенного риска LNM. Исследование показало, что риск рецидива после резекции с положительным горизонтальным краем, составлявший 30 % при только наблюдении, мог быть снижен до 11 % при выполнении другого эндоскопического лечения уже через 3 месяца после резекции — даже когда чёткого образования не видно.

Учитывая всё это, адекватным может считаться индивидуализированное решение в пользу одного из следующих вариантов, уравновешивающее риск рецидива и хирургический риск: тщательное наблюдение с биопсией рубца как минимум при первой контрольной эндоскопии; либо коагуляция/аблация или повторная ESD — а именно резекция рубца ESD и/или коагуляция рубца до возникновения рецидива; либо хирургия. Учитывая худший профиль безопасности хирургии, представляется разумным резервировать этот вариант для эндоскопически неизлечимого рецидива. В остальных случаях тщательное эндоскопическое наблюдение или раннее эндоскопическое повторное лечение (начиная с 3–6 месяцев после индексной ЭР) представляются безопасными стратегиями. Этот сценарий считается резекцией eCura C-1 в руководстве Японской ассоциации по раку желудка, и предлагаемая тактика схожа с рекомендованной в этом руководстве.

5.4.Ведение после ЭР: образования двенадцатиперстной и тонкой кишки

Резекции низкого и высокого риска в случае образований двенадцатиперстной или тонкой кишки не определены. Для неампулярной неоплазии двенадцатиперстной кишки риск LNM в случае внутрислизистой карциномы представляется ничтожным, а в случае подслизистой инвазии остаётся неизвестным при малом числе сообщённых случаев. Редкие случаи аденокарциномы двенадцатиперстной кишки с подслизистой инвазией направлялись на операцию, но статус LNM, обнаруженный при этих операциях, неизвестен. В случае свободных от опухоли краёв частота рецидива в большинстве серий составляла 0 %. В случае несвободных краёв (по данным резекций фрагментами) риск рецидива не нулевой: исследования показывают большие расхождения — от 1,2 % до 20,4 % в недавнем проспективном исследовании, причём большинство рецидивов допускало дальнейшее эндоскопическое лечение. Данные о подслизистой инвазии с лимфоваскулярной инвазией, будингом или недифференцированными типами в литературе не сообщаются. Фактически мы не знаем риска отдалённых метастазов и LNM в случае T1 аденокарциномы двенадцатиперстной кишки с подслизистой инвазией.

Учитывая это отсутствие данных, а также заболеваемость и смертность при хирургии двенадцатиперстной кишки, ESGE предлагает, что решение о хирургии должно основываться на тех же критериях, что и в ободочной кишке, в рамках обсуждения мультидисциплинарной команды.

5.5.Ведение после ЭР: колоректальные образования

Несколько исследований и метаанализов изучали факторы риска LNM. Метаанализ, включивший 13 когортных исследований с 7066 пациентами, перенёсшими только радикальную операцию, показал значимый риск LNM при следующем: подслизистая инвазия ≥ sm2 или ≥ 1000 мкм (OR 3,00, 95 % ДИ 1,36–6,62; P = 0,007); венозная инвазия (OR 2,70, 95 % ДИ 1,95–3,74; P < 0,001); лимфатическая инвазия (OR 6,91, 95 % ДИ 5,40–8,85; P < 0,001); низкодифференцированная карцинома (OR 8,27, 95 % ДИ 4,67–14,66; P < 0,001); либо опухолевый будинг (OR 4,59, 95 % ДИ 3,44–6,13; P < 0,001). Это исследование подтвердило результаты предыдущего метаанализа. Однако риски каждого из этих факторов могут быть неравнозначны.

Изолированная глубина инвазии > 1000 мкм в подслизистый слой не является устойчивым независимым фактором риска в нескольких исследованиях. Сама по себе она, вероятно, не является сильным фактором риска LNM, и то, какой вес ей придавать при принятии решения о дальнейшей ревизионной операции после ЭР, дискутабельно. Однако следует отметить, что даже несмотря на то, что в последнем упомянутом исследовании подслизистая инвазия не считалась независимым фактором риска (P = 0,075), риск LNM составил 6 % при отсутствии независимых факторов риска — риск, который может считаться выше хирургического. Фактически другое исследование, оценивавшее препараты ЭР, показывает при многофакторном анализе, что глубина подслизистой инвазии ≥ 1000 мкм — независимый фактор риска LNM (OR 5,56, 95 % ДИ 2,14–19,10). Это опровергается недавним исследованием, предполагающим, что при отсутствии других факторов риска выбор порога глубины подслизистой инвазии > 1900 мкм может помочь снизить частоту ненужных операций после ЭР. Однако недавно опубликованный метаанализ, включивший 16 наблюдательных исследований и 10 181 пациента, подтвердил подслизистую инвазию как минимум 1000 мкм как фактор риска LNM (OR 3,53, P < 0,001).

Положительный вертикальный край после ЭР также ассоциирован с местным рецидивом, LNM и спасительной операцией. В недавнем исследовании, оценивавшем факторы риска неблагоприятного прогноза после ЭР опухолей T1, переменными, связанными с хирургическим спасением, были: резекция фрагментами (OR 4,48, 95 % ДИ 1,48–13,6), инфильтрированный/неоцениваемый край резекции (OR 7,44, 95 % ДИ 2,12–26,0), не хорошо дифференцированная гистология (OR 4,76, 95 % ДИ 1,07–20,0), сосудистая инфильтрация (OR 8,24, 95 % ДИ 2,72–25,0) и инфильтрация подслизистого слоя Haggitt 4 (OR 5,68, 95 % ДИ 2,62–12,3). Остаточное заболевание после ЭР ассоциировалось с инфильтрированным/неоцениваемым краем резекции (OR 34,9, 95 % ДИ 4,08–298), не хорошо дифференцированной гистологией (OR 6,67, 95 % ДИ 1,05–50,0) и сосудистой инфильтрацией подслизистого слоя (OR 7,61, 95 % ДИ 1,55–37,4). Таким образом, положительный вертикальный край явно является фактором риска остаточного заболевания и потребности в дополнительной операции, а также потенциала LNM — как предполагается исследованием Boenicke и соавт. Оно показало, что у пациентов, перенёсших ЭР злокачественных полипов с последующей операцией, хотя 63 % краёв резекции были положительными (свободный край не определялся как свободная от опухоли протяжённость более 1 мм), последующие хирургические препараты показали остаточную карциному лишь в 2,8 %, но LNM в 7,6 %.

Перинейральная инвазия также была продемонстрирована как фактор риска LNM при T1 колоректальном раке. Однако доказательств недостаточно, чтобы заключить о её независимой роли или дать какую-либо рекомендацию в отношении перинейральной инвазии как таковой.

Аналогично другим органам, значимость положительных горизонтальных краёв в ободочной кишке представляется низкой: частота рецидива после ЭР единым блоком составляет всего 2,2 %, когда размер положительных инвазированных краёв мал (< 8 мм). Напротив, резекция фрагментами при ESD ассоциирована с более высоким риском рецидива, достигающим 15,2 % по сравнению с 5,1 % для резекций единым блоком с положительными краями или 2,2 % в случае неопределённых краёв. Эти частоты рецидива значимо выше риска рецидива после R0-резекции со свободными краями, оцененного как нулевой. Во всех этих исследованиях положительный горизонтальный край не был ассоциирован с риском LNM, и потому при отсутствии гистологических факторов высокого риска политика «wait-and-see» оправдана.

С учётом всего вышеизложенного, по мнению настоящих авторов, более обширная резекция в сочетании с лимфодиссекцией необходима у большинства пациентов с резецированным T1 колоректальным раком с непедункулярной инвазией ≥ sm2 (подслизистая ≥ 1000 мкм), лимфоваскулярной инвазией, низкодифференцированной карциномой, опухолевым будингом 2–3 степени или положительным вертикальным краем. Тем не менее мы признаём, что для некоторых пациентов, если единственный критерий высокого риска — опухоль ≥ sm2, особенно в прямой кишке, риск операции может быть схожим с риском LNM, и наблюдение может быть вариантом. Хотя, как показано в недавно опубликованном метаанализе, ректальная локализация может быть фактором риска LNM (OR 1,36, P = 0,003), хирургические варианты здесь также более агрессивны, чем в ободочной кишке (и могут подразумевать брюшно-перинеальную ампутацию) с частотой смертности и тяжёлой заболеваемости до 3 % и 15 % соответственно. Более того, у пациентов с pT1 раком прямой кишки высокого риска после локального удаления ХЛТ показала себя безопасной и эффективной лечебной альтернативой ревизионной радикальной резекции. Поэтому, хотя и на основании низкого уровня доказательств, по мнению настоящих авторов после резекции единым блоком R0 ректального образования, когда единственный критерий высокого риска — подслизистая инвазия глубже sm1 (то есть образование хорошо или умеренно дифференцировано, без лимфоваскулярной инвазии и без будинга 2–3 степени), наблюдение и/или ХЛТ могут быть предпочтительнее хирургии индивидуально в рамках мультидисциплинарного обсуждения.

5.6.Ведение после ЭР: все органы

Как мы видели, независимо от органа, полная резекция, выполненная фрагментами либо с положительными/неоцениваемыми горизонтальными краями (Rx-резекция), при отсутствии других признаков плохого прогноза (включая отсутствие подслизистой инвазии на краях), сама по себе не имеет повышенного риска LNM или отдалённых метастазов. Однако в этих случаях риск местной персистенции/рецидива может достигать 30 %, и по этой причине такую резекцию следует считать резекцией локального риска. Поскольку многие из этих рецидивов подлежат дальнейшему эндоскопическому лечению, по мнению настоящих авторов эндоскопическое наблюдение или повторное лечение — лучшие начальные варианты, чем хирургия или иное дополнительное лечение (которые рассматриваются, если эндоскопическое повторное лечение невозможно или неудачно).

Опять же независимо от органа, признаки плохого прогноза одни и те же: недифференцированная опухоль, лимфоваскулярная инвазия, глубокая подслизистая инвазия, опухолевый будинг в ободочной кишке либо положительный вертикальный край при наличии карциномы. В этих случаях, хотя у многих пациентов остаточного заболевания не будет, общий риск LNM потенциально выше риска дальнейшего лечения. Поэтому при наличии одного из этих признаков ЭР следует считать резекцией высокого риска (нерадикальной). Следует выполнить полное стадирование и настоятельно рассмотреть дополнительное лечение индивидуально в рамках мультидисциплинарного обсуждения. Тем не менее следует отметить, что все эти признаки плохого прогноза не несут одинакового веса, и риск LNM возрастает с числом факторов риска (при этом лимфоваскулярная инвазия — самый сильный, а глубокая подслизистая инвазия — самый слабый предиктор LNM). Это следует учитывать при мультидисциплинарном принятии решений, признавая, что наблюдение может быть вариантом в некоторых сценариях — особенно у пожилых и несохранных пациентов.

6.Наблюдение после эндоскопической резекции

6.1 Эндоскопическое наблюдение

В целом после ЭР необходимо тщательное наблюдение для выявления местных рецидивов и метахронных образований, поскольку ЭР оставляет большую площадь слизистой, чем хирургия, и риск новых образований может достигать 1 %–5 % в год, что оправдывает плановое эндоскопическое наблюдение при любом органе. Как мы видели, ХЭ увеличивает выявление, позволяет лучшую характеристику образований, может направлять биопсию нерегулярных участков и должна использоваться рутинно после ESD. Поскольку после радикальной/R0-резекции риск рецидива стабильно ниже 1 %–2 %, рутинные биопсии рубца ESD не рекомендуются.

Вопрос о том, когда прекращать эндоскопическое наблюдение, не решён, поскольку большинство исследований показывает устойчивый рост метахронных образований со временем (пожилые пациенты особенно в группе более высокого риска), и потому выгоду обнаружения или лечения раннего образования следует уравновешивать с возрастом, сопутствующей патологией и ожидаемой продолжительностью жизни. В заключение: решение о прекращении наблюдения должно быть индивидуализировано.

Как мы видели, во всех случаях и органах наличие положительных или неоцениваемых горизонтальных краёв (HM1/HMx) повышает частоту местного рецидива, причём рецидивы чаще всего подлежат дальнейшему эндоскопическому лечению при ранней диагностике. В этих случаях мы предлагаем как минимум две эндоскопии/колоноскопии с биопсиями в первые 12–18 месяцев (первую — в первые 3–6 месяцев после ЭР, вторую — в зависимости от органа и результата первой). После первой эндоскопии без гистологически подтверждённого рецидива мы затем рекомендуем тот же протокол наблюдения, что и для радикальных резекций.

6.1.1 Плоскоклеточный рак пищевода

В недавнем западном сообщении о длительном наблюдении после ЭР частота рецидива составила 23,7 % (19/80) в группе ЭМР и 2,9 % (2/68) в группе ESD (P = 0,002). Медианное время наблюдения до рецидива составило 4 месяца (диапазон 2–23 месяца), что предполагает ранние контрольные обследования (через 3–6 месяцев) и затем ежегодно. Некоторые новые исследования подтвердили необходимость тщательного наблюдения, заявленную в предыдущем руководстве ESGE 2015 г. Хотя описаны некоторые факторы риска рецидива — такие как мужской пол, употребление алкоголя, курение и другие, — доказательств недостаточно, чтобы предлагать иное наблюдение в этих случаях. Крупное исследование 886 препаратов обнаружило, что 5 % имели положительные/неоцениваемые горизонтальные края опухоли (HM1/HMx) при 26,7 % частоте рецидива. Образования HM1/HMx с расстоянием менее 1 мм между раком и краем препарата ассоциировались с существенным риском местного рецидива, и в этих случаях рекомендуется строгое наблюдение.

6.1.2 Образования, ассоциированные с ПБ

Рецидив кишечной метаплазии (КМ) и дисплазии возникает даже после полной аблации всего сегмента ПБ, и поэтому после терапии следует проводить наблюдение. Рекомендуется брать биопсии при наблюдательной эндоскопии в области эзофагогастрального перехода и в пределах протяжённости предшествующего ПБ. В недавней публикации Cotton и соавт. построили и валидировали модель для прогнозирования частоты рецидива неоплазии после первично успешной РЧА. Они использовали данные Регистра радиочастотной аблации США и Национального регистра Halo Великобритании. Согласно этой модели, наблюдательные эндоскопии у пациентов с дисплазией высокой степени или внутрислизистой аденокарциномой следует выполнять через 3, 6 и 12 месяцев и затем ежегодно, что приводит к выявлению нерезектабельных раков при наблюдении с частотой менее 1 на 1000 эндоскопий.

6.1.3 Желудок

После радикальной ЭР риск LNM низкий или очень низкий, но имеется очень низкий риск рецидива и умеренный риск метахронных образований в период наблюдения (10 %–20 %). Есть доказательства, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск метахронных образований, и потому эрадикация рекомендуется, если у пациента активная инфекция H. pylori. Никакие другие стратегии не показали выгоды в снижении риска метахронных образований, но существуют устойчивые доказательства, что пожилые пациенты и пациенты с синхронными или множественными образованиями при диагнозе и/или с распространёнными предопухолевыми состояниями находятся в группе более высокого риска. Однако на сегодня нет данных, показывающих, что эти факторы риска должны влиять на интервалы наблюдения. Большинство центров выполняют эндоскопию через 3–6 месяцев после ESD и затем ежегодно как минимум 5 лет. Действительно, исследование обнаружило, что интервал наблюдения > 12 месяцев ассоциировался со значимо более крупными и более продвинутыми метахронными образованиями, и значимо большая доля требовала хирургического лечения по сравнению с метахронными образованиями у пациентов с интервалами наблюдения ≤ 12 месяцев.

6.1.4 Колоректальные образования

После радикальной резекции T1 колоректальной карциномы риск местных и отдалённых рецидивов представляется ничтожным. Местные рецидивы обнаружены в 0,7 % через 2 года после радикального лечения у 3278 пациентов с КРР, нуждавшихся в адъювантном лечении (большинство из-за N+ заболевания). Однако то же исследование показало, что частота второго первичного КРР достигала 1,5 % за 5 лет. Из этих результатов Hassan и соавт. показали, что наблюдательная колоноскопия через 1 год экономически эффективна, позволяя обнаруживать образования на более ранней стадии, чем при ранее рекомендованной колоноскопии через 3 года.

Следовательно, чётких доказательств для решений об оптимальном наблюдении после ESD нет. Если ESD была выполнена по хорошему показанию, то предсказуемо, что резецированное образование будет высокого риска или злокачественным. Большинство авторов рекомендуют контрольную эндоскопию в первый год после резекции — чтобы верифицировать полное удаление и исключить синхронные/метахронные образования. Если технический успех подтверждён, ESGE затем рекомендует дальнейшее наблюдение в соответствии с руководствами по наблюдению после полипэктомии и по колоректальному раку.

6.2 Другие методы наблюдения

Поскольку риск LNM после радикальной резекции очень низок (в большинстве случаев и органов < 1 %–3 %), доказательств в пользу рутинного радиологического наблюдения в этих случаях нет. Исключением может быть наблюдение после ЭР T1a-m3/T1b-sm1 SCC пищевода, поскольку, как мы видели, естественное течение этих опухолей чётко не определено.

7.Патологические аспекты и категории риска резекции

ESGE рекомендует, чтобы пациенты, которым выполняется ESD по поводу злокачественных образований, лечились мультидисциплинарными командами, со следующими рекомендациями по ведению на основе эндоскопических и патологических заключений, как детализировано в Таблице 2.

В настоящем обновлении руководства по ESD мы рассмотрели четыре уровня риска, связанного с ЭР, включая два уровня «радикальной» ЭР на основе разных уровней риска LNM:

• (a) Резекция очень низкого риска. В этом случае риск LNM почти нулевой и ниже 0,5 % (общий риск LNM не должен быть выше 1 %). В общем случае это относится к резекции единым блоком R0 дисплазии/pT1a-раков, дифференцированных, без лимфатической и без венозной инвазии (L0 и V0). В этих случаях риск местного или отдалённого рецидива практически отсутствует, и рекомендуется только эндоскопическое наблюдение без дальнейших методов стадирования или лечения.
• (b) Резекция низкого риска. В этих случаях риск LNM в целом очень низок и ниже 2 % (общий риск LNM должен быть ниже 3 %). В общем случае это относится к резекции единым блоком R0 раков T1b-sm1, дифференцированных, L0 и V0, с другими орган-специфическими характеристиками. Риск отдалённого рецидива низок и ниже рисков дальнейшей терапии. Хотя дополнительное лечение в общем случае не рекомендуется, оно может быть рассмотрено у отдельных пациентов и в определённых сценариях — чтобы дополнительно снизить риск LNM. Однако во всех этих случаях, даже несмотря на то, что ЭР считается «радикальной», рекомендуется полное стадирование, поскольку эти образования представляют истинное злокачественное заболевание.
• (c) Резекция локального риска. Эта категория включает резекцию фрагментами либо случаи, когда горизонтальный край положителен или неоцениваем (HM1 или HMx, то есть Rx-резекция), при отсутствии признаков плохого прогноза в отношении отдалённых метастазов (включая отсутствие подслизистой инвазии на краях). В этих случаях риск LNM почти нулевой, но риск местной персистенции/рецидива может достигать 30 %, и рекомендуется более строгое эндоскопическое наблюдение (и/или лечение).
• (d) Резекция высокого риска («нерадикальная»). Сюда входят R0- или Rx-ЭР, но как минимум с одним признаком плохого прогноза (низкая дифференцировка, лимфоваскулярная инвазия, глубокая подслизистая инвазия, опухолевый будинг в ободочной кишке); либо R1-резекция (подразумевающая положительный вертикальный край [VM1]) при наличии карциномы. В этих случаях, хотя у большинства пациентов остаточного заболевания не будет, общий риск LNM выше 3 %, и в общем случае этот риск выше риска дальнейшего лечения. В этих случаях рекомендуются полное стадирование и дополнительные неэндоскопические методы лечения (хотя наблюдение может быть вариантом у пожилых и несохранных пациентов).

Важно отметить, что большая часть этих доказательств происходит из ретроспективных исследований на хирургических препаратах, которые могли обрабатываться и анализироваться патологически иначе, чем препараты ЭР. Кроме того, при решении о типе ЭР и дальнейших решениях следует учитывать орган-специфические соображения.

В отношении того, что следует считать безопасным вертикальным краем (VM), этот вопрос крайне противоречив — особенно применительно к ободочной кишке, поскольку в других органах он редко указывается. Для ободочной кишки большинство западных обществ рекомендует, чтобы безопасный край составлял ≥ 1 мм. Но фактически валидированных данных о размере безопасного края после ЭР нет, и именно поэтому он не упоминается в азиатских руководствах. В крупнейшем метаанализе, оценивавшем патологические факторы LNM при раннем колоректальном раке, повышенного риска для положительного края не наблюдалось (OR 1,44, 95 % ДИ 0,52–4,03). Более того, в исследовании, которое большинство обществ использует для обоснования края 1 мм, остаточное инвазивное заболевание в стенке ободочной кишки отмечалось в 16 % при полипэктомическом крае < 1 мм, в 21 % при неопределённом крае и в 0 % при крае ≥ 1 мм (P = 0,009), но это не было фактором риска LNM. Другое исследование показало, что хотя 63 % краёв резекции не были признаны свободными от опухоли, последующие хирургические препараты показали остаточную карциному лишь у 2,8 % всех пациентов, но LNM у 7,6 %. Однако в этом исследовании свободный край не определялся как свободная от опухоли протяжённость более 1 мм; вместо этого резецированный препарат считался положительным только при наличии образования на крае (R1) или ограниченной оцениваемости из-за коагуляционных артефактов (Rx).

Поэтому мы считаем, что нет доказательств, поддерживающих концепцию, согласно которой свободный от опухоли край протяжённостью менее 1 мм следует считать положительным краем и, следовательно, показанием к операции. Однако мы признаём, что меньшие края могут повышать риск персистирующего местного заболевания (которое может быть распознано при наблюдательных эндоскопиях). Поэтому в настоящем руководстве ESGE рекомендует использовать формулировку «предпочтительно 1 мм», но если край меньше 1 мм, однако свободен от опухоли, это не должно иметь последствий для клинической рутины, кроме более строгого наблюдения.