Область применения
Официальное положение ESGE
Обновление рекомендаций ESGE по эндоскопической подслизистой диссекции (ЭПД/ESD) поверхностных поражений ЖКТ — пищевода (плоскоклеточных и Барретт-ассоциированных), желудка, ДПК/тонкой кишки и колоректальной зоны. Оценка — по системе GRADE. Ключевая идея ЭПД — резекция единым блоком (en bloc) с чистыми краями (R0), что обеспечивает точное патоморфологическое стадирование и потенциальную куративность даже при крупных поражениях, где EMR даёт лишь фрагментарную резекцию. Документ определяет: у каких поражений ЭПД предпочтительнее EMR, и как трактовать результат резекции по риску (куративная / локального риска / некуративная высокого риска).
Оценка поражения перед резекцией
ESGE рекомендует, чтобы оценку поверхностных поражений ЖКТ выполнял опытный эндоскопист с использованием эндоскопии высокого разрешения в белом свете и хромоэндоскопии (виртуальной или с красителем), а также валидированных классификаций, когда они доступны.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that the evaluation of superficial gastrointestinal lesions should be made by an experienced endoscopist, using high definition white-light and chromoendoscopy (virtual or dye-based), and validated classifications when available.
ESGE не рекомендует рутинное выполнение эндоУЗИ (EUS), КТ, МРТ или ПЭТ-КТ перед эндоскопической резекцией (ER).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend routine performance of endoscopic ultrasonography (EUS), computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), or positron emission tomography CT (PET-CT) prior to endoscopic resection (ER).
ESGE предлагает, что при наличии признаков, подозрительных на глубокую подслизистую инвазию, следует рассмотреть полное стадирование — чтобы исключить стадию T2/T3 или метастазы в лимфоузлы (LNM).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that when suspicious features for deep submucosal invasion are present, complete staging should be considered in order to exclude stage T2/T3 or lymph node metastasis (LNM).
Показания: пищевод (плоскоклеточный рак)
ESGE рекомендует ЭПД как метод выбора для большинства поверхностных плоскоклеточных поражений пищевода и желудочных (или кардиоэзофагеальных не-Барреттовских) поражений — главным образом ради резекции единым блоком с потенциальной куративностью и точным патоморфологическим стадированием.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends ESD as the treatment of choice for most esophageal squamous cell and gastric (or junctional non-Barrett's) superficial lesions, mainly to provide an en bloc potentially curative resection with accurate pathologic staging.
ESGE предлагает, что ЭПД можно рассматривать также для резекции единым блоком нециркулярного клинически стадированного T1a-m3/T1b-sm1 или циркулярного клинически стадированного T1a-m1/m2 плоскоклеточного рака пищевода (SCC).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that ESD might also be considered for en bloc resection of noncircumferential clinically staged T1a-m3/T1b-sm1 or circumferential clinically staged T1a-m1/m2 esophageal squamous cell carcinoma (SCC).
ESGE предлагает использовать ЭПД для поражений, подозрительных на подслизистую инвазию (Парижский тип 0-Is, 0-IIc), для злокачественных поражений >20 мм и для поражений в рубцовых/фиброзных участках.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests to use ESD for lesions suspicious for submucosal invasion (Paris type 0-Is, 0-IIc), for malignant lesions >20 mm, and for lesions in scarred/fibrotic areas.
ESGE рекомендует использовать EMR для видимых поражений ≤20 мм с низкой вероятностью подслизистой инвазии (Парижский тип 0-IIa, 0-IIb), а также для более крупных или мультифокальных доброкачественных (диспластических) поражений.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends to use EMR for ≤20 mm visible lesions with low probability of submucosal invasion (Paris type 0-IIa, 0-IIb) and for larger or multifocal benign (dysplastic) lesions.
Комментарий: Общий принцип разграничения EMR vs ESD: маленькие плоские доброкачественные — EMR; крупные, с подозрением на инвазию, фиброзные — ESD (ради en bloc).
Показания: желудок
ESGE рекомендует ЭПД для дифференцированных желудочных поражений, клинически стадированных как дисплазия или интрамукозные карциномы (любого размера, если без изъязвления, и ≤30 мм при изъязвлении), при этом EMR — альтернатива для поражений Paris 0-IIa размером ≤10 мм с низкой вероятностью злокачественности.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends ESD for differentiated gastric lesions clinically staged as dysplastic or as intramucosal carcinomas (of any size if not ulcerated and ≤30 mm if ulcerated), with EMR being an alternative for Paris 0-IIa lesions of size ≤10 mm with low likelihood of malignancy.
ESGE предлагает, что желудочные аденокарциномы ≤30 мм, поверхностные, с подслизистой инвазией (sm1), высокодифференцированные, либо ≤20 мм, интрамукозные, низкодифференцированного типа, обе без признаков изъязвления, могут рассматриваться для ЭПД, хотя решение должно быть индивидуальным.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that gastric adenocarcinomas that are ≤30 mm, superficial, submucosal (sm1), and well-differentiated, or ≤20 mm, intramucosal, and poorly differentiated type, both without ulcerative findings, can be considered for ESD, although the decision should be individualized.
Показания: ДПК/тонкая кишка и колоректальная зона
ESGE не рекомендует рутинное применение ЭПД для дуоденальных или тонкокишечных поражений; её использование резервируется для отдельных случаев в экспертных центрах.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend routine use of ESD for duodenal or small-bowel lesions, with its use being reserved for selected cases in expert centers.
ESGE рекомендует полипэктомию и/или EMR (единым блоком или фрагментарно) как метод выбора для большинства дуоденальных и тонкокишечных поверхностных поражений.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends polypectomy and/or EMR (en bloc or piecemeal) as the treatment of choice for most duodenal and small-bowel superficial lesions.
ESGE предлагает рассматривать ЭПД для резекции единым блоком колоректальных (в особенности ректальных) поражений с подозрением на ограниченную подслизистую инвазию (демаркированная вдавленная зона с нерегулярным поверхностным рисунком либо крупный выступающий/массивный компонент, особенно при размере >20 мм), а также для поражений, которые иначе не могут быть полностью удалены петлевыми техниками.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that ESD should be considered for en bloc resection of colorectal (but particularly rectal) lesions with suspicion of limited submucosal invasion (demarcated depressed area with irregular surface pattern or a large protruding or bulky component, particularly if the lesions are larger than 20 mm), or for lesions that otherwise cannot be completely removed by snare-based techniques.
Критерии куративности: пищевод
ESGE рекомендует, что резекцию en bloc R0 поверхностного плоскоклеточного поражения пищевода с гистологией не глубже интрамукозного рака m2, высоко- или умереннодифференцированного, без лимфоваскулярной инвазии, следует считать резекцией очень низкого риска (куративной); дальнейшее стадирование или лечение не рекомендуется.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that an en bloc R0 resection of a superficial esophageal squamous cell lesion with histology no more advanced than intramucosal m2 cancer, well to moderately differentiated, with no lymphovascular invasion, should be considered a very low risk (curative) resection and no further staging procedure or treatment is recommended.
ESGE предлагает, что резекцию en bloc R0 плоскоклеточного рака пищевода m3 или sm1, высоко- или умереннодифференцированного, без лимфоваскулярной инвазии, следует считать резекцией низкого риска (куративной); дальнейшее лечение обычно не рекомендуется.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that an en bloc R0 resection of an esophageal m3 or sm1 SCC that is well to moderately differentiated and with no lymphovascular invasion, should be considered a low risk (curative) resection and no further treatment is generally recommended.
ESGE предлагает, что дополнительную лучевую терапию или химиолучевую терапию (ХЛТ) можно рассмотреть на мультидисциплинарном обсуждении после куративной резекции плоскоклеточного рака пищевода m3/sm1 (особенно если размер >20 мм).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that complementary radiotherapy or chemoradiotherapy (CRT) may be considered in a multidisciplinary discussion after a curative resection of esophageal m3/sm1 SCC (particularly if >20 mm in size).
Критерии куративности: пищевод Барретта
ESGE рекомендует, что резекцию en bloc R0 Барретт-ассоциированного поверхностного поражения с гистологией не глубже интрамукозного рака, высоко- или умереннодифференцированного, без лимфоваскулярной инвазии, следует считать резекцией очень низкого риска (куративной); дальнейшее стадирование обычно не рекомендуется.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that an en bloc R0 resection of a BE-associated superficial lesion with histology no more advanced than intramucosal cancer, well to moderately differentiated, with no lymphovascular invasion, should be considered a very low risk (curative) resection and no further staging procedure is generally recommended.
ESGE предлагает, что резекцию en bloc R0 Барретт-ассоциированного поверхностного поражения с поверхностной подслизистой инвазией (sm1), высоко- или умереннодифференцированного, без лимфоваскулярной инвазии, следует считать резекцией низкого риска (куративной); дальнейшее лечение (кроме абляции ткани Барретта) обычно не рекомендуется.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that an en bloc R0 resection of a BE-associated superficial lesion with superficial submucosal invasion (sm1), and that is well to moderately differentiated, and with no lymphovascular invasion, should be considered a low risk (curative) resection and no further treatment (except for ablation of BE tissue) is generally recommended.
ESGE рекомендует абляцию всей слизистой Барретта после куративной резекции или резекции локального риска.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends ablation of all of the Barrett's mucosa after a curative or local-risk resection.
Критерии куративности: желудок
ESGE предлагает, что резекцию en bloc R0 желудочной аденокарциномы ≤30 мм с поверхностной подслизистой инвазией (sm1), высоко- или умереннодифференцированной, без лимфоваскулярной инвазии и без изъязвления, следует считать резекцией низкого риска (куративной); дальнейшее лечение обычно не рекомендуется.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that an en bloc R0 resection of a ≤30 mm gastric adenocarcinoma, with superficial submucosal invasion (sm1), that is well to moderately differentiated and with no lymphovascular invasion and no ulcer, should be considered a low risk (curative) resection and no further treatment is generally recommended.
ESGE предлагает, что резекцию en bloc R0 желудочной интрамукозной низкодифференцированной карциномы ≤20 мм, без лимфоваскулярной инвазии и без изъязвления, следует считать резекцией низкого риска (куративной); дальнейшее лечение обычно не рекомендуется.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that an en bloc R0 resection of a ≤20 mm gastric intramucosal poorly differentiated carcinoma, with no lymphovascular invasion or ulcer, should be considered a low risk (curative) resection and no further treatment is generally recommended.
ESGE рекомендует, что резекцию желудочной аденокарциномы >30 мм с поверхностной подслизистой инвазией (sm1) или с изъязвлением следует считать резекцией высокого риска (некуративной); необходимо полное стадирование и серьёзное рассмотрение дополнительного лечения (хирургии) индивидуально на мультидисциплинарном обсуждении.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that a resection of a >30 mm gastric adenocarcinoma with superficial submucosal invasion (sm1) or with ulceration should be considered a high risk (noncurative) resection and complete staging should be done and strong consideration for additional treatments (surgery) should be given on an individual basis in a multidisciplinary discussion.
Критерии куративности: колоректальная зона и ДПК
ESGE рекомендует, что резекцию en bloc R0 колоректального поражения с гистологией не глубже интрамукозной аденокарциномы, высоко- или умереннодифференцированной, без лимфоваскулярной инвазии, следует считать резекцией очень низкого риска (куративной); дальнейшее стадирование или лечение обычно не рекомендуется.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that an en bloc R0 resection of a colorectal lesion with histology no more advanced than intramucosal adenocarcinoma, well to moderately differentiated, with no lymphovascular invasion, should be considered a very low risk (curative) resection and no further staging procedure or treatment is generally recommended.
ESGE предлагает, что после резекции en bloc R0 ректального поражения, отвечающего единственному критерию высокого риска — подслизистая инвазия глубже sm1 (при высокой/умеренной дифференцировке, без лимфоваскулярной инвазии и без budding grade 2 или 3), — ХЛТ и/или наблюдение могут быть предпочтительнее хирургии, индивидуально на мультидисциплинарном обсуждении.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that after an en bloc R0 resection of a rectal lesion meeting the single high risk criterion of submucosal invasion deeper than sm1 (well to moderately differentiated with no lymphovascular invasion and no grade 2 or 3 budding), CRT and/or surveillance might be preferred over surgery on an individual basis in a multidisciplinary approach.
ESGE предлагает, что ввиду недостатка доказательств к дуоденальным и тонкокишечным поражениям следует применять те же посрезекционные критерии, что и для толстой кишки — индивидуально и с мультидисциплинарным подходом.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that, given the lack of evidence, the same post-resection criteria as in the colon should apply to the management of duodenal and small-bowel lesions, on an individual basis and with a multidisciplinary approach.
Некуративная резекция и резекция локального риска
ESGE рекомендует, что после эндоскопической полной резекции при положительном горизонтальном крае или при фрагментарной (piecemeal) резекции, но без подслизистой инвазии и без иных критериев высокого риска, это следует считать резекцией локального риска; рекомендуется эндоскопическое наблюдение/повторное лечение, а не хирургия или иное дополнительное лечение.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that after an endoscopic complete resection, if there is a positive horizontal margin or if resection is piecemeal, but there is no submucosal invasion and no other high risk criteria are met, this should be considered a local-risk resection and endoscopic surveillance/re-treatment is recommended rather than surgery or other additional treatment.
ESGE рекомендует, что при диагнозе лимфоваскулярной инвазии, или инфильтрации глубже sm1, или положительном вертикальном крае, или недифференцированной опухоли, или (для колоректальных поражений) budding grade 2 или 3, резекцию следует считать резекцией высокого риска (некуративной); необходимо полное стадирование и серьёзное рассмотрение дополнительного лечения (ХЛТ и/или хирургии), индивидуально.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that when there is a diagnosis of lymphovascular invasion or deeper infiltration than sm1 or positive vertical margins or undifferentiated tumor or, for colorectal lesions, grade 2 or 3 budding, that the resection should be considered a high risk (noncurative) resection; complete staging should be done and strong consideration for additional treatments (chemoradiotherapy and/or surgery) should be given, on an individual basis.
Логика трактовки результата резекции
Очень низкий / низкий риск (куративная): en bloc R0, в пределах допустимой глубины (m2 SCC; интрамукозный Барретт/колоректум; определённые sm1 при благоприятной гистологии), без LVI, без низкой дифференцировки → наблюдение без доп. лечения. Локальный риск: положительный горизонтальный край или piecemeal БЕЗ подслизистой инвазии → эндоскопическое наблюдение/повторное лечение (не хирургия). Высокий риск (некуративная): LVI, инвазия >sm1, положительный вертикальный край, недифференцированная опухоль, budding grade 2–3 → стадирование + рассмотреть хирургию/ХЛТ.
Наблюдение после резекции
ESGE рекомендует плановое эндоскопическое наблюдение с эндоскопией высокого разрешения в белом свете и хромоэндоскопией (виртуальной или с красителем) с биопсиями только подозрительных участков после куративной ЭПД.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends scheduled endoscopic surveillance with high definition white-light and chromoendoscopy (virtual or dye-based) with biopsies of only the suspicious areas after a curative ESD.
ESGE рекомендует, что после фрагментарной резекции или при положительных латеральных краях, когда критерии для дополнительного лечения не выполнены, хромоэндоскопию высокого разрешения (виртуальную и/или с красителем) с биопсиями следует выполнить через 3–6 месяцев.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that after piecemeal resection or in the presence of positive lateral margins when criteria for additional treatment are not met, a high definition chromoendoscopy (virtual and/or dye-based) with biopsies is recommended at 3–6 months.
ESGE предлагает эндоскопию через 3–6 месяцев, а затем ежегодно после куративной ЭПД-резекции или после ЭПД-резекции локального риска без рецидива.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests endoscopy at 3–6 months and then annually after a curative ESD resection or after a local-risk ESD resection without recurrence.
ESGE предлагает колоноскопию через 12 месяцев, а затем дальнейшее наблюдение в соответствии с рекомендациями по полипэктомии и колоректальному раку — после ЭПД-резекции локального риска без рецидива или после ЭПД низкого/очень низкого риска (куративной) колоректального злокачественного поражения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests colonoscopy at 12 months and then further surveillance in accordance with polypectomy and colorectal cancer guidelines, after a local-risk ESD resection without recurrence or after a low or very low risk (curative) ESD of a colorectal malignant lesion.
ESGE не предлагает рутинное применение EUS, МРТ, КТ или ПЭТ в наблюдении после эндоскопической резекции очень низкого или низкого риска (куративной), но это можно рассмотреть в случаях плоскоклеточного рака пищевода T1a-m3/T1b-sm1, особенно если не принято решение о дополнительном лечении.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not suggest routine use of EUS, MRI, CT, or PET in the follow-up after a very low or low risk (curative) endoscopic resection, but this might be considered in the cases of T1a-m3/T1b-sm1 esophageal SCC particularly if no additional treatment has been decided.
Клинический перенос официального гайдлайна ESGE (Update 2022, Endoscopy 2022; 54: 591–622, DOI 10.1055/a-1811-7025). Все рекомендации переведены дословно, с бейджами GRADE (сила + достоверность) и английским оригиналом; нарратив разделов изложен подробно своими словами со всеми ключевыми критериями (стадии T, дифференцировка, лимфоваскулярная инвазия, размеры). Первоисточник © 2022 ESGE (Georg Thieme Verlag), все права защищены; оригинальный PDF приложён. Не переносятся список литературы, приложения и методология.