Нежелательные явления, связанные с ЭРХПГ

Основные рекомендации (сводка)

Профилактика

Лечение

1.Введение и методология

Спектр и частота нежелательных явлений (НЯ), связанных с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), существенно отличаются от таковых при других эндоскопических процедурах. Знакомство с этими НЯ критически важно как для информирования пациента на этапе получения согласия, так и для профилактики и ведения. Нежелательные явления, связанные с седацией, обструкцией билиарного стента, облучением, инфекцией и с эндоскопической резекцией новообразований большого дуоденального сосочка, здесь не обсуждаются, поскольку они включены в другие руководства ESGE.

Методология. ESGE заказало настоящее руководство (председатель Комитета по руководствам J.v.H) и назначило руководителя (J.M.D.), пригласившего перечисленных авторов участвовать в разработке проекта. Ключевые вопросы подготовлены руководителем руководства и затем утверждены остальными членами. Координирующая группа сформировала рабочие подгруппы, каждая со своим руководителем, которому были назначены ключевые вопросы.

Каждая рабочая группа выполнила систематический поиск литературы для подготовки основанных на доказательствах и хорошо сбалансированных заявлений по назначенным ей ключевым вопросам. Поиск литературы выполнялся в MEDLINE и Embase среди публикаций на английском языке с фокусом на метаанализах и полностью опубликованных проспективных исследованиях, в частности РКИ, выполненных на людях. Ретроспективные анализы и пилотные исследования также включались, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Для определения силы рекомендации и качества доказательств принята система GRADE. Каждая рабочая группа предложила заявления по назначенным ей ключевым вопросам, которые обсуждались на встрече в Мюнхене в июне 2019 г. Поиск литературы был повторён в сентябре 2019 г. В сентябре 2019 г. черновик, подготовленный J.M.D. и C.K., был направлен всем членам группы для рецензирования. Черновик был рецензирован внешними рецензентами и затем направлен для дальнейших замечаний в национальные общества ESGE и индивидуальным членам. После согласования окончательной версии рукопись была подана в журнал Endoscopy для публикации.

Настоящее руководство выпущено в 2020 г. и будет рассмотрено для пересмотра в 2024 г. или ранее, если появятся новые релевантные доказательства.

3.Определения и эпидемиология

Предложенное определение пост-ЭРХПГ панкреатита (ПЭП) происходит от Cotton и соавт.; оно использовалось в большинстве крупных клинических исследований, хотя с небольшими вариациями в минимальной длительности госпитализации, времени измерения панкреатических ферментов и их минимальном повышении для диагноза. Определение учитывает пациентов с предсуществующей болью вследствие панкреатита, как предложено Freeman и соавт. Атлантское определение до сих пор не принято — вероятно потому, что оно требует визуализации поджелудочной железы.

Другие связанные с ЭРХПГ НЯ определены следующим образом:

• Холангит: новое повышение температуры > 38 °C более 24 часов в сочетании с холестазом.
• Кровотечение: гематемезис и/или мелена либо падение гемоглобина > 2 г/дл.
• Перфорация: данные о наличии газа или содержимого просвета вне желудочно-кишечного тракта, определённые при визуализации.
• Гипоксемия: сатурация гемоглобина кислородом < 85 %.
• Гипотензия или гипертензия: либо значение артериального давления < 90/50 или > 190/130 мм рт. ст., либо изменение значения вниз или вверх на 20 %.
• Холецистит: признаки воспаления в правом верхнем квадранте, системные признаки воспаления и находки визуализации, характерные для острого холецистита, без каких-либо подозрительных клинических или визуализационных находок до ЭРХПГ.

Частота ПЭП, сообщённая в метаанализах, варьирует от 3,5 % (21 исследование, 16 855 пациентов) до 9,7 % (108 РКИ, 13 296 пациентов); большинство ПЭП лёгкие, и лишь 0,1 %–0,7 % пациентов, подвергнутых ЭРХПГ, умирают от ПЭП. Эти показатели варьируют в зависимости от факторов риска, связанных с пациентом, процедурой и эндоскопистом. Например, метаанализ сообщил частоту ПЭП 14,7 % у пациентов высокого риска.

Инфекции, включая холецистит и холангит, возникли в 1,4 % ЭРХПГ в упомянутом выше метаанализе 2007 г.; 20 % из них считались тяжёлыми событиями, а общая частота смертности составила 0,11 %. Другие исследования сообщали холецистит отдельно — у 0,5 % и 5,2 % пациентов после билиарной сфинктеротомии и установки билиарного саморасширяющегося металлического стента (СРМС) соответственно, при частоте смертности 0,04 %.

Кровотечение может быть немедленным — в большинстве случаев самоограничивающимся — либо отсроченным и становиться очевидным от часов до 7–10 дней после ЭРХПГ. Упомянутый выше метаанализ 2007 г. показал общую частоту кровотечения 1,3 %, причём 71 % из них градуированы как умеренные и 29 % как тяжёлые; общая частота смертности составила 0,05 %.

Перфорация наиболее часто происходит после сфинктеротомии, но баллонная дилатация, манёвры проводником и кончик эндоскопа также могут вызывать это НЯ. В упомянутом выше метаанализе 2007 г. она сообщена в 0,6 % случаев, но некоторые перфорации — в частности перфорации типа IV по Stapfer — часто проходят незамеченными. Общая частота смертности составила 0,06 % (летальность, связанная с перфорацией, 9,9 %). Более недавний метаанализ (12 ретроспективных исследований, 42 374 пациента) сообщил идентичную общую частоту перфорации 0,6 %.

Рецидив камней желчного протока после эндоскопической экстракции — частая проблема; он возник у 11,3 % из 46 181 пациента через 4,2 года в национальном корейском исследовании. Более того, после первого рецидива камней желчного протока второй и третий рецидивы даже более вероятны — с частотами 23,4 % и 33,4 % соответственно в упомянутом выше национальном исследовании.

Связанные с седацией события — в основном интрапроцедурные, лёгкие и транзиторные события, не влияющие на общий план ведения. Исследование (528 ЭРХПГ) сообщило, что связанные с седацией НЯ были частыми (24,6 %, в основном гипоксемия и гипотензия), но редко имели последствия к 48 часам (аспирационная пневмония сообщена у 0,4 % пациентов). Многоцентровой регистр (20 967 ЭРХПГ) сообщил связанную с седацией смертность 0,02 %.

Наконец, вспышки инфекций мультирезистентными бактериями, хотя и редкие, были ассоциированы с недостаточной дезинфекцией дуоденоскопов. Осведомлённость об этой проблеме стала широкой, что побудило к пересмотру руководств по обработке, а также к модификациям конструкции инструментов.

Лексикон ASGE 2010 г. предложил градацию тяжести, применимую ко всем НЯ. В основе этой системы лежали последствия НЯ в виде госпитализации и/или помещения в отделение интенсивной терапии, тип применённого лечения и исходы «смерть или стойкая инвалидизация». Эта система полезна для исследовательских и сравнительных целей, но для некоторых НЯ доступны более специфические классификационные системы: панкреатит — пересмотренная Атлантская классификация тяжести является лучшим предиктором связанной с ПЭП смертности, чем система, основанная на длительности госпитализации; холангит и холецистит — пересмотренные Токийские системы градации тяжести могут предлагать более точную предсказательную силу, чем родовые альтернативы; перфорация — в дополнение к градации тяжести следует указывать тип перфорации по классификации Stapfer (таблица 2).

4.Факторы риска нежелательных явлений

4.1 Факторы риска пост-ЭРХПГ панкреатита

Некоторые определённые связанные с пациентом факторы риска ПЭП — то есть подозреваемая дисфункция сфинктера Одди, женский пол и панкреатит в анамнезе — подтверждены двумя недавними систематическими обзорами (32 381 и 54 889 пациентов, 12 и 28 исследований). Оба исследования также обнаружили, что ПЭП в анамнезе — независимый фактор риска (ОШ 2,90 и 3,23, 95 % доверительный интервал [ДИ] 1,87–4,48). Примечательно, что более молодой возраст не удалось подтвердить как фактор риска в одном из недавних систематических обзоров и он не изучался в другом. Однако в более недавнем проспективном исследовании (996 пациентов) возраст менее 35 лет был независимым фактором риска ПЭП (ОШ 0,035).

В отношении определённых связанных с процедурой факторов риска ПЭП трудная канюляция и панкреатическая инъекция подтверждены в упомянутом выше метаанализе, изучавшем эти факторы. Сфинктеротомия, включая билиарную и панкреатическую эндоскопическую сфинктеротомию, была определена как фактор риска в обоих метаанализах. Панкреатическая эндоскопическая сфинктеротомия также была независимым фактором риска в популяционном исследовании 381 288 пациентов. Новые данные подтвердили, что влияние прекат-сфинктеротомии зависит от времени её выполнения: оба метаанализа сообщили, что прекат-сфинктеротомия ассоциирована с двукратным повышением риска ПЭП, тогда как два дополнительных метаанализа (999 и 523 пациента, 7 и 5 РКИ) обнаружили, что у пациентов с трудным билиарным доступом ранний прекат ассоциирован с более низким риском ПЭП по сравнению с настойчивыми попытками канюляции — особенно когда процедура выполняется квалифицированными эндоскопистами (относительный риск [ОР] 0,43 и 0,29).

В отношении объёма метаанализ (13 исследований, 59 437 пациентов) обнаружил, что НЯ были менее частыми, когда ЭРХПГ выполнялись эндоскопистами большого объёма (ОШ 0,7, 95 % ДИ 0,5–0,8), но не в центрах большого объёма; лишь три исследования сообщали ПЭП конкретно (8289 процедур); связи между объёмом эндоскописта (< 25 до < 156/год) и ПЭП не было. Более недавнее многоцентровое исследование (1191 пациент) определило менее опытных эндоскопистов (< 200 процедур ЭРХПГ) как независимый фактор риска ПЭП (ОШ 1,63, 95 % ДИ 1,05–2,53).

Терминальная стадия почечной недостаточности может быть ассоциирована с ПЭП, поскольку частота была повышена в двух ретроспективных исследованиях, но различие было статистически значимым только в крупнейшем исследовании (ОШ 1,7, 95 % ДИ 1,4–2,1) (452 771 госпитализация). Новых данных о роли внутрипротокового УЗИ или синергическом эффекте факторов риска ПЭП не появилось. Поскольку факторы риска ПЭП показаны как независимые при многофакторном анализе, считается, что они имеют кумулятивный эффект.

4.2 Факторы риска постсфинктеротомического кровотечения

Пост-ЭРХПГ кровотечение наиболее часто наблюдается после билиарной эндоскопической сфинктеротомии. Последней можно избежать в большинстве случаев при выполнении билиарного стентирования и — для экстракции билиарных камней — путём выполнения эндоскопической баллонной дилатации сосочка. Однако согласно метаанализу 25 РКИ (3726 пациентов), при выполнении баллонной дилатации в одиночку механическая литотрипсия требуется чаще, а общий успех удаления камней ниже (без значимого различия по ПЭП).

В отношении постсфинктеротомического кровотечения (ПСК) факторы риска, упомянутые в приведённой выше рекомендации, независимы и были доказаны как минимум в двух из 10 исследований. Цирроз подтверждён как фактор риска в метаанализе (6 исследований, 5526 пациентов) и в более недавнем ретроспективном исследовании подобранных когорт (331 пациент). Диализ по поводу терминальной стадии почечной недостаточности был ассоциирован с ПСК во всех четырёх исследованиях «случай–контроль» (7508 случаев против 450 246 контролей) по этой теме (ОШ 1,4, 95 % ДИ 1,2–1,6 в крупнейшем исследовании) — и в частности длящийся годами гемодиализ. Кроме того, эпизоды кровотечения более тяжёлые, чем у пациентов без почечного заболевания, и возникают с схожей частотой после эндоскопической баллонной дилатации сосочка (8,7 %) или сфинктеротомии (8,3 %). Роль прекат спорна: в двух метаанализах (6 и 7 РКИ, 966 и 999 пациентов) ранняя прекат-сфинктеротомия при трудном билиарном доступе не повышала частоту пост-ЭРХПГ кровотечения по сравнению с настойчивыми попытками канюляции.

В отношении антиагрегантов, отличных от аспирина, с момента публикации руководств BSG/ESGE стали доступны шесть контролируемых исследований; пять из них сообщили о значимой связи между антитромботическими средствами и пост-ЭРХПГ кровотечением при однофакторном анализе, но связь становилась незначимой при многофакторном анализе во всех, кроме одного исследования. Все исследования были ретроспективными, без расчёта мощности, и антиагреганты обычно отменялись перед ЭРХПГ.

Для трудных билиарных камней рекомендуется эндоскопическая сфинктеротомия в сочетании с баллонной дилатацией. Кровотечение было реже при этой методике против эндоскопической сфинктеротомии в одиночку в нескольких, но не во всех метаанализах; это может зависеть от протяжённости эндоскопической сфинктеротомии.

В отношении методики эндоскопической сфинктеротомии исследование in vitro на препаратах заключило, что сосочек должен рассекаться в области 10–11 часов, поскольку она содержит лишь 10 % всех папиллярных артерий. Смешанный ток, в противоположность чистому режущему, рекомендуется, поскольку он снижает частоту кровотечения без повышения риска ПЭП; метаанализ (3 РКИ, 594 пациента) предположил, что кровотечение было реже при применении Endocut по сравнению с другими режимами смешанного тока, но это сомнительной клинической значимости, поскольку всё кровотечение было малым.

4.3 Факторы риска пост-ЭРХПГ холангита

Лишь два исследования проанализировали независимые факторы риска пост-ЭРХПГ холангита (ПЭХ) у неотобранных пациентов. Обструкция области бифуркации, возраст ≥ 60 лет и ЭРХПГ в анамнезе были независимыми факторами риска в наиболее недавнем ретроспективном исследовании (4324 пациента), тогда как полная экстракция билиарных камней была защитной. Неполное билиарное дренирование — хорошо принятый фактор риска ПЭХ, даже если контролируемые исследования в основном фокусировались на септицемии — суррогатном маркере холангита. Первичный склерозирующий холангит и обструкция области бифуркации оба предрасполагают к неполному билиарному дренированию и, как полагают, ассоциированы с ПЭХ, хотя контролируемых исследований нет. Холангиоскопия повышала риск ПЭХ в ретроспективном исследовании (4214 ЭРХПГ); более недавно предположено, что бактериемия специфически связана с холангиоскопией у 13,9 % из 72 пациентов на основании серийных заборов крови и ассоциирована с взятием биопсий и стриктурами.

Некоторые факторы, по-видимому, не влияют на риск развития ПЭХ: цирроз (метаанализ 6 исследований, 5526 пациентов); опыт оператора < 200 ЭРХПГ (проспективное исследование, 1191 пациент); либо наличие периампулярного дивертикула (метаанализ 4 исследований, 778 случаев и 3886 контролей).

4.4 Факторы риска перфорации

Лишь несколько одноцентровых исследований сообщили о факторах риска пост-ЭРХПГ перфорации. Упомянутые выше независимые факторы риска выявлены в двух исследованиях «случай–контроль» (70 перфораций, 681 контроль) — за исключением изменённой хирургической анатомии, которая была показана как фактор риска в другом исследовании. Более недавнее ретроспективное исследование показало, что закольцовывание эндоскопа во время ЭРХПГ у пациентов с анатомией Бильрот II было ассоциировано с перфорацией.

4.5 Факторы риска рецидива камней

Риск рецидива камней после эндоскопической экстракции резко возрастает до 23,4 % после первого рецидива и 33,4 % после второго рецидива. Это частично может быть предотвращено холецистэктомией у пациентов с желчным пузырём in situ и холелитиазом, как показано в метаанализе 7 РКИ (ОР повторной желтухи или холангита 2,16, 95 % ДИ 1,14–4,07). Это особенно касается более молодых пациентов: ОР для пациентов с желчным пузырём in situ против без него составляет 3,20 в возрасте < 50 лет — в противоположность 1,26 в возрасте ≥ 70 лет. Это на фоне более частого рецидива камней с возрастом. Другие факторы риска рецидива камней в основном неустранимы.

4.6 Информированное согласие

Юридические последствия, такие как претензии о медицинской халатности или судебные иски, связанные с НЯ, нередки. Хорошо документированное — устное и письменное — информированное согласие пациента предпочтительно перед процедурой в силу прав пациента и этических соображений. Пациенты должны быть осведомлены о показании к процедуре, конкретных выгодах для них, индивидуальных и связанных с процедурой рисках на основании доступных научных данных и об альтернативах. Продолжительность времени, за которое получается согласие до ЭРХПГ, варьирует в зависимости от национальной и институциональной практики и законодательства. Информированное согласие должно быть динамическим процессом, а не единичным событием, и должно на каком-то этапе вовлекать выполняющего процедуру эндоскописта. Пациенту должны быть даны возможность и время изменить своё решение и отозвать согласие.

5.Профилактика пост-ЭРХПГ панкреатита

Ректальные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — основа профилактики ПЭП, как представлено в алгоритме ESGE (рис. 1). 28 метаанализов (от 3 до 21 РКИ, от 912 до 6854 пациентов) оценили эффективность НПВП для предотвращения ПЭП. Все, кроме одного, метаанализы сообщили об общем снижении частоты ПЭП при НПВП с ОШ в диапазоне от 0,24 до 0,63. Единственный метаанализ, сообщивший об отсутствии снижения риска, включал только плацебо-контролируемые РКИ ректального индометацина, набиравшие последовательных пациентов для оценки эффективности НПВП у пациентов среднего риска. Действительно, среди 14 метаанализов, проанализировавших эффект НПВП у пациентов среднего риска, 11 обнаружили значимо более низкую и три — незначимую тенденцию к более низкой частоте ПЭП при НПВП.

Стратификация риска ПЭП варьировала между исследованиями: процедуры классифицировались как среднего риска, если они не соответствовали критериям высокого риска, а высокий риск обычно определялся наличием одного крупного критерия или двух малых критериев. Неотобранные пациенты определялись как все пациенты, которым выполняется ЭРХПГ, либо как пациенты в исследованиях, где факторы риска не были критерием включения. РКИ Levenick и соавт., не продемонстрировавшее благоприятного эффекта НПВП у последовательных пациентов, которым выполнялась ЭРХПГ, получило много комментариев и критики. Четыре из наиболее недавних метаанализов подтвердили, что это исследование — выброс среди РКИ, оценивавших эффект НПВП у пациентов среднего риска ПЭП. Поэтому, учитывая также логистические причины, выгоду до-ЭРХПГ по сравнению с после-ЭРХПГ введения НПВП и тот факт, что пациенты могут стать пациентами высокого риска ПЭП в ходе ЭРХПГ, мы рекомендуем рутинное введение НПВП.

В отношении тяжести ПЭП частота лёгкого и умеренного-тяжёлого ПЭП была снижена при НПВП в 7 из 8 и в 15 из 16 метаанализов соответственно, сообщивших об этом пункте. Применение НПВП также снижало смертность в единственном метаанализе, специально проанализировавшем этот исход. Число больных, которых нужно пролечить (ЧБНЛ) для предотвращения одного эпизода ПЭП, варьировало от 8 до 21; для предотвращения одного эпизода умеренного-тяжёлого ПЭП — от 33 до 39.

Эффекты диклофенака и индометацина оценивались отдельно в 14 метаанализах; 13 из них обнаружили, что оба препарата эффективны. Наиболее частой дозировкой было 100 мг для обоих препаратов в РКИ, включённых в крупнейшие метаанализы. Пять метаанализов оценили отдельно различные пути введения НПВП; все они сообщили, что эффективен только ректальный путь.

До-ЭРХПГ и после-ЭРХПГ введения НПВП сравнивались в единственном прямом сравнительном исследовании; 2600 пациентов были случайно распределены на получение ректального индометацина либо перед ЭРХПГ рутинно, либо после ЭРХПГ селективно — то есть если они были высокого риска ПЭП. В подгруппе 586 пациентов высокого риска (все пациенты, следовательно, получили ректальный индометацин) ПЭП развился у 6 % против 12 % в группах до- и после-ЭРХПГ соответственно (ОР 0,47, 95 % ДИ 0,27–0,82). Это предполагает, что до-ЭРХПГ введение — наиболее эффективное время. С другой стороны, метаанализы, предполагавшие более высокую эффективность до- или после-ЭРХПГ НПВП, основывали свои выводы на сравнении ОР в подгрупповых анализах разных исследований, но эти находки затронуты факторами, отличными от эффективности препарата, — такими как число исследований.

Общая частота НЯ оценивалась в метаанализе; он сообщил незначимую тенденцию к более низкому риску общих НЯ в группах НПВП против контроля (ОР 0,80, 95 % ДИ 0,47–1,36). Другие метаанализы, рассматривавшие конкретные НЯ (например кровотечение, почечная недостаточность), не обнаружили различий.

НПВП могут вызывать аллергические и псевдоаллергические реакции, такие как обостряемое НПВП респираторное заболевание или заболевание кожи. Среди них синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла имеют наивысшую смертность (5 %–50 %); оба синдрома крайне редки, но ибупрофен и диклофенак были в них замешаны. Если подозревается, что НПВП вызвали один из этих синдромов, их следует избегать у выживших и у родственников первой степени. У других пациентов с аллергическими и псевдоаллергическими реакциями решения должны быть индивидуализированы.

В отношении беременности индометацин и диклофенак считаются безопасными до 30 недель гестации; затем НПВП противопоказаны из-за фетальных рисков осложнений, включая преждевременное закрытие артериального протока. Осторожность рекомендуется у пациентов с нарушенной функцией почек — особенно принимающих антигипертензивные препараты. Наконец, полагают, что однократная доза ибупрофена не влияет на низкодозовый аспирин, принимаемый как антитромботическое средство, и на заживление гастродуоденальных язв. Однократная доза 100 мг индометацина не повышает риск постсфинктеротомического кровотечения у пациентов, принимающих аспирин или клопидогрел.

Два метаанализа оценили эффективность агрессивной против стандартной внутривенной гидратации раствором Рингера лактата (РЛ) для предотвращения ПЭП; они включили 3–7 РКИ. Общий объём жидкости, применявшийся для агрессивной гидратации, составлял 35–45 мл/кг, вводимых в течение 8–10 часов в зависимости от протокола. Она была ассоциирована с более низкой частотой ПЭП (ОШ [95 % ДИ] 0,29 [0,16–0,53] и 0,47 [0,30–0,72]) и умеренного-тяжёлого ПЭП (ОШ 0,16, 95 % ДИ 0,03–0,96) без различий в частотах НЯ. Более недавнее РКИ (395 пациентов) сообщило, что общий ПЭП был реже при агрессивной гидратации против стандартной — обе с применением РЛ (3,0 % против 11,6 %, P = 0,03), тогда как частоты ПЭП были схожими для стандартной гидратации РЛ и агрессивной гидратации обычным физиологическим раствором.

Хотя общая частота НЯ была схожей в группах агрессивной гидратации и контроля, перегрузка объёмом сообщена в РКИ несмотря на исключение пациентов повышенного риска этого осложнения. Осторожность также рекомендуется у более пожилых пациентов из-за более высокого риска недиагностированных сопутствующих заболеваний сердца и почек. Профилактика ПЭП агрессивной гидратацией неприменима, когда ЭРХПГ выполняется как амбулаторная процедура, и неизвестно, клинически уместна ли, экономически эффективна ли и практична ли госпитализация пациентов низкого риска ПЭП, имеющих противопоказание к НПВП, для проведения агрессивной гидратации.

Обновлённый метаанализ (11 РКИ, 2095 пациентов) показал, что глицерил тринитрат снижает общую частоту ПЭП (ОР 0,67, 95 % ДИ 0,52–0,87), но не частоту умеренного-тяжёлого ПЭП. Подгрупповые анализы выявили, что сублингвальное введение (2–5 мг перед ЭРХПГ) превосходило трансдермальное и топическое. Эти результаты согласовались с сообщёнными в четырёх ранее опубликованных метаанализах. Единственное РКИ, оценивавшее внутривенный нитроглицерин, было преждевременно прекращено из-за настораживающей частоты НЯ (гипотензия и головная боль).

Более недавно одноцентровое РКИ показало, что у преимущественно пациентов высокого риска комбинация 5 мг сублингвального изосорбида динитрата и 100 мг ректального индометацина, данных перед ЭРХПГ, была более эффективна, чем индометацин в одиночку, в снижении частоты ПЭП (6,7 % против 15,3 %, P = 0,016). Превосходство этой ассоциации подтверждено в многоцентровом РКИ (n = 886): комбинация 5 мг сублингвального изосорбида динитрата за 5 минут до ЭРХПГ с 50 мг ректального диклофенака непосредственно после ЭРХПГ была более эффективна, чем диклофенак в одиночку, для снижения общей частоты ПЭП (5,6 % против 9,5 %, P = 0,03; ЧБНЛ 26). Частота умеренного-тяжёлого ПЭП была схожей между группами. Транзиторная гипотензия возникла у 8 % пациентов в группе комбинации.

5.4 Соматостатин и октреотид

ESGE не даёт рекомендации о применении соматостатина. Он был ассоциирован с общим снижением частоты ПЭП во всех, кроме одного, из шести метаанализов (7–15 РКИ, 2190–4943 пациента), но это снижение было ограниченной пользы: верхнее значение 95 % ДИ было близко к 1 несмотря на большое число пациентов. Подгрупповые анализы предположили, что как длительная инфузия высоких доз (обычно 3 мг за 12 часов), так и однократный болюс 250 мкг эффективны в предотвращении ПЭП. Польза болюсного введения была согласованной во всех метаанализах.

Недавнее крупномасштабное многоцентровое РКИ (900 пациентов) подтвердило, что периоперационное применение соматостатина (250 мкг внутривенно болюсно перед ЭРХПГ с последующими 250 мкг/час в течение 11 часов) снижало частоту ПЭП как в общей популяции (7,5 % против 4,4 %, P = 0,03), так и в подгруппе высокого риска (7,3 % против 4,2 %, P = 0,06), без связанных с препаратом серьёзных НЯ. В отношении болюсного введения, хотя метаанализы обнадёживают, исследований, оценивающих этот режим, немного, они смещены малым размером выборки и дают противоречивые результаты.

Октреотид — аналог соматостатина с более длительным периодом полувыведения — дал противоречивые результаты для предотвращения ПЭП. Наиболее актуальный метаанализ (17 РКИ, 2784 пациента) не обнаружил значимого различия в частоте ПЭП между октреотидом и плацебо. Однако дозы октреотида ≥ 0,5 мг снижали частоту ПЭП в подгрупповом анализе шести исследований (ОР 0,45, 95 % ДИ 0,28–0,73; ЧБНЛ 25).

Ингибиторы протеаз могли бы подавлять активацию протеолитических ферментов, играющих важную роль в патогенезе ПЭП. Метаанализы РКИ по введению габексата мезилата и улинастатина для предотвращения ПЭП были неубедительны. Более того, два подгрупповых анализа выявили, что в шести высококачественных исследованиях габексат мезилат и улинастатин не оказывали эффекта на ПЭП.

Нафамостат — более мощный ингибитор протеаз с более длительным периодом полувыведения — снижал общий риск ПЭП примерно на 50 % в четырёх из пяти РКИ и в двух метаанализах. Низкая доза (20 мг) нафамостата не уступает высокой дозе (50 мг), а 2–6-часовое введение столь же эффективно, как более длительное. Связанных с нафамостатом НЯ не сообщено ни в одном исследовании. Основные опасения в отношении его применения — очевидное отсутствие пользы в случаях высокого риска даже при высокой дозе и высокая стоимость. В настоящее время нафамостат широко применяется в восточных странах для предотвращения ПЭП, но он недоступен в Европе.

Распыление эпинефрина на сосочек предлагалось как простая мера для уменьшения отёка сосочка и ПЭП. Противоречивые результаты сообщены в двух РКИ, сравнивавших эпинефрин против физиологического раствора, но объединённые результаты показали, что топический эпинефрин снижал ПЭП (ОР 0,25, 95 % ДИ 0,006–0,65; ЧБНЛ 15). Примечательно, что исследование, сообщившее положительные результаты, было ограничено нетипичным определением ПЭП.

Все восемь метаанализов, опубликованных между 2011 и 2019 гг. (8–14 РКИ, 656–1541 пациент), сообщили, что профилактическое панкреатическое стентирование было ассоциировано со снижением частоты ПЭП (ОШ от 0,22 до 0,39). Среди включённых РКИ все, кроме двух, набирали только пациентов высокого риска ПЭП. Три метаанализа сообщили результаты отдельно согласно стратификации риска ПЭП у пациентов: профилактическое панкреатическое стентирование было полезно у неотобранных (ОР 0,23, 95 % ДИ 0,08–0,66), а также у пациентов среднего риска (ОШ 0,21 и 0,25) и высокого риска (ОШ в диапазоне от 0,27 до 0,41). В более недавнем РКИ (167 пациентов) профилактическое панкреатическое стентирование было полезно у неотобранных пациентов при непреднамеренной канюляции панкреатического протока. В отношении тяжёлой формы ПЭП профилактическое панкреатическое стентирование заметно снижало её частоту (ОШ в диапазоне от 0,22 до 0,26) во всех семи метаанализах, оценивавших этот исход, хотя различие не достигало статистической значимости в самом малом исследовании. В метаанализе, где 62 % пациентов были высокого риска, ЧБНЛ составило 8. Другой метаанализ сообщил ЧБНЛ 7 (95 % ДИ 6–9).

Польза профилактического панкреатического стентирования у пациентов с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной неоплазией может быть сомнительной. Многоцентровое ретроспективное исследование (414 пациентов высокого риска, получивших профилактическое панкреатическое стентирование) показало, что единственным фактором риска ПЭП была внутрипротоковая папиллярно-муцинозная неоплазия (ОШ 3,1, 95 % ДИ 1,2–7,8) — особенно при отсутствии расширения главного панкреатического протока в головке поджелудочной железы. Это могло быть связано с окклюзией стента муцином.

Анализ экономической эффективности показал, что ограничение применения профилактического панкреатического стентирования пациентами высокого риска было наиболее экономически эффективной стратегией. Это частично было связано с более высоким риском ПЭП после неудачной попытки установки стента. С другой стороны, повторное непреднамеренное введение проводника в вирсунгов проток при попытках билиарной канюляции повышает риск ПЭП и делает установку панкреатического стента особенно лёгкой.

Другой аргумент против рутинного профилактического панкреатического стентирования состоит в том, что удаление задержавшихся профилактических панкреатических стентов может вызвать лёгкий или умеренный острый панкреатит, тем самым отсрочивая, а не устраняя возникновение ПЭП. Однако это очень нечасто — особенно если удаление выполняется корректно эндоскопом с боковой оптикой с осторожным атравматичным извлечением по оси панкреатического протока.

Стенты диаметром 5 Fr оказались более вероятно эффективными, чем стенты 3 Fr (96,9 % против 3,1 %), в сетевом метаанализе шести РКИ. Эти результаты согласуются с двумя прямыми сравнительными РКИ, заключившими, что по сравнению со стентами 3 Fr стенты 5 Fr были более эффективны в предотвращении ПЭП, требовали меньше проводников и снижали потребность в эндоскопическом удалении стента (по одному исследованию на каждый пункт). ESGE рекомендует, чтобы стент был лишён внутреннего фланца для облегчения спонтанного отхождения, но имел дуоденальный pigtail или фланец для предотвращения внутрипротоковой миграции, поскольку удаление мигрировавших внутрь стентов очень сложно. В отношении длины стента РКИ (240 пациентов) обнаружило более низкую частоту ПЭП при стентах 5 Fr длиной 3 см против 5 см (2,0 % против 8,8 %, P = 0,035); однако различие не было значимым в анализе с намерением лечить, и другие авторы сообщали иные выводы.

Полагают, что стенты должны оставаться на месте минимум 12–24 часа для обеспечения пользы, поскольку удаление в конце ЭРХПГ нивелирует защиту от ПЭП. С другой стороны, стенты, всё ещё сохранявшиеся к 2 неделям, были ассоциированы с отсроченным ПЭП в РКИ, но не в крупном ретроспективном исследовании. Авторы последнего исследования предположили, что рентгенографии можно избежать у пациентов, которым требуется контрольная эндоскопическая процедура вскоре после установки стента.

В отношении комбинации ректальных НПВП с другими мерами:

• Профилактическое панкреатическое стентирование: post hoc анализ ключевого РКИ не обнаружил различий в частотах ПЭП между пациентами, получившими ректальный индометацин в одиночку или в сочетании с профилактическим панкреатическим стентированием (7,8 % против 9,4 % после коррекции по факторам риска ПЭП). Более того, анализ затраты–польза обнаружил, что монотерапия индометацином экономила 793 доллара США (95 % ДИ 112–1619) и 1472 доллара США (95 % ДИ 491–2804) на пациента по сравнению с комбинацией индометацина плюс профилактическое панкреатическое стентирование и с профилактическим панкреатическим стентированием в одиночку соответственно. Ретроспективное исследование (777 пациентов) обнаружило схожую частоту ПЭП у пациентов, получивших ректальный индометацин в одиночку против в сочетании с профилактическим панкреатическим стентированием (5,1 % против 6,1 %). Аналогично, сетевой метаанализ обнаружил, что ректальные НПВП в одиночку предотвращали ПЭП более эффективно, чем профилактическое панкреатическое стентирование в одиночку (ОШ 0,48, 95 % ДИ 0,26–0,87), и что комбинация НПВП со стентированием не была более эффективной, чем любой из подходов в одиночку. Наконец, различий между фармакопрофилактикой в одиночку или в сочетании с панкреатическим стентированием не было в недавнем РКИ (414 пациентов высокого риска).
• Периоперационная гидратация: комбинация агрессивной гидратации с ректальными НПВП оказалась превосходящей ректальные НПВП в одиночку в одном из двух РКИ, причём положительное РКИ применяло обычный физиологический раствор вместо РЛ; третье РКИ обнаружило схожие частоты ПЭП, если ректальный индометацин ассоциировался с болюсом 1 л РЛ против 1 л обычного физиологического раствора перед ЭРХПГ.
• Топический эпинефрин: два крупных высококачественных РКИ сравнили эффективность ректального индометацина в сочетании с топическим эпинефрином против индометацина в одиночку. Одно РКИ не обнаружило различий между группами в отношении как общего, так и тяжёлого ПЭП, тогда как другое РКИ было преждевременно прекращено из-за опасений безопасности и бесперспективности, поскольку комбинированная стратегия была ассоциирована с более высоким риском ПЭП по сравнению с индометацином в одиночку (8,5 % против 5,3 %; ОР 1,60, 95 % ДИ 1,03–2,47).
• Сублингвальный нитрат: РКИ показало, что комбинация 5 мг сублингвального изосорбида динитрата с ректальным диклофенаком превосходила ректальный диклофенак в одиночку в снижении общей частоты ПЭП, но диклофенак давался в низкой дозе (50 мг) и после процедуры в одной группе и перед — в другой. Более того, побочные эффекты (в частности гипотензия) были более частыми в группе комбинации, а частота умеренного-тяжёлого ПЭП была схожей между двумя группами.

6.Другие меры профилактики нежелательных явлений

6.1 Первичная билиарная канюляция. Для первичной билиарной канюляции рекомендуется проводник-ассистированная методика. Новых доказательств, обосновывающих изменение этой рекомендации, не появилось. Четыре недавних РКИ, сравнивавших разные типы проводников или методики канюляции, не обнаружили различий в частотах НЯ — в частности для ПЭП. В одном из этих РКИ более высокие частоты успешной канюляции получены с проводниками с высокогибкими кончиками.

6.2 Трудная билиарная канюляция. Трудная билиарная канюляция определена как (i) > 5 контактов с сосочком или > 5 минут попыток канюляции либо (ii) > 1 непреднамеренной канюляции/контрастирования панкреатического протока. В этих случаях ESGE рекомендует соответственно (i) раннюю игольчатую прекат-сфинктеротомию либо (ii) методику двойного проводника (DGW) с профилактическим панкреатическим стентированием.

Ранняя игольчатая прекат-сфинктеротомия вновь была ассоциирована с более низкой частотой ПЭП по сравнению с настойчивыми попытками канюляции в двух дополнительных метаанализах (6 и 7 РКИ; ОР 0,49 и 0,57), опубликованных после руководства ESGE; один метаанализ также оценил общие частоты НЯ, и они были схожими при обеих методиках.

Методика DGW была ассоциирована с более высокой частотой ПЭП, схожими частотами других НЯ и схожим успехом канюляции по сравнению с настойчивыми попытками канюляции, прекат или установкой панкреатического стента в метаанализе (7 РКИ, 577 пациентов). Более высокая частота ПЭП может отражать дизайн большинства исследований: введение панкреатического проводника требовалось для включения лишь в двух исследованиях (в пяти других исследованиях попытки панкреатической канюляции действительно могли повысить ПЭП), а панкреатическое стентирование не выполнялось в большинстве исследований. Действительно, РКИ, опубликованное в 2010 г., показало, что профилактическое панкреатическое стентирование после методики DGW снижает частоту ПЭП, и эффективность этой меры подтверждена в недавнем РКИ, предположившем превосходство методики DGW в отношении успешной билиарной канюляции.

Транспанкреатическую сфинктеротомию следует рассматривать после неудачи методики DGW. Метаанализ (14 исследований, включая 5 РКИ) не обнаружил различий в НЯ и обнаружил более высокую частоту успеха транспанкреатической сфинктеротомии по сравнению с методикой DGW (ОШ 2,72, 95 % ДИ 1,30–5,69). Однако различие становилось незначимым, когда анализ ограничивался РКИ, и отдалённая безопасность методики не установлена.

Эта рекомендация дополнительно поддерживается двумя недавними метаанализами, показавшими более низкую частоту кровотечения при невыполнении билиарной эндоскопической сфинктеротомии перед установкой: (i) СРМС по поводу злокачественной билиарной обструкции (ОШ 0,36, 95 % ДИ 0,13–1,00) (7 исследований, 870 пациентов); либо (ii) назобилиарного дренажа/стента у пациентов с тяжёлым холангитом (ОР 0,12, 95 % ДИ 0,03–0,49) (4 исследования, 392 пациента). Это транслировалось в более низкую общую частоту НЯ в исследовании, сообщившем этот исход; различий в других исходах не сообщено. Неясно, повышен ли риск ПЭП в случае полностью покрытых СРМС. Недавнее ретроспективное исследование сообщило частоту ПЭП 50 % после установки билиарного полностью покрытого СРМС без эндоскопической сфинктеротомии у пациентов с билиарными стриктурами после трансплантации печени.

6.4 Методики ЭРХПГ без контрастирования. Бесконтрастная глубокая канюляция протоковых систем, подлежащих дренированию, была предложена для предотвращения ПЭХ — частого НЯ после инъекции в обструктированные протоки, которые впоследствии не дренируются, — у пациентов с билиарной обструкцией области бифуркации. Эта методика неточна для выявления камней ОЖП согласно пилотному исследованию и, в отношении билиарного стентирования, новых доказательств с момента рассмотрения методики в другом руководстве ESGE не появилось. У пациентов с первичным склерозирующим холангитом некоторые авторы предложили аспирацию желчи перед инъекцией контраста и баллонную дилатацию доминантных стриктур. Уровень доказательств недостаточен для формулирования рекомендации.

У пациентов, которым запланирована холецистэктомия и которым требуется экстракция камня ОЖП, ESGE не давало рекомендации в отношении двух основных подходов — то есть хирургия в одиночку или в сочетании с ЭРХПГ — из-за отсутствия однозначных доказательств и опасений относительно доступности локальной хирургической экспертизы. Метаанализ (20 РКИ, 2489 пациентов) обнаружил, что для этих пациентов лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной ЭРХПГ имела наивысшую частоту успеха, наименьшую заболеваемость и наиболее короткую длительность госпитализации (методика рандеву применялась во многих РКИ интраоперационной ЭРХПГ). Другими проанализированными стратегиями были лапароскопическая ревизия ОЖП, предоперационная ЭРХПГ и послеоперационная ЭРХПГ. ESGE признаёт, что организация интраоперационной ЭРХПГ может быть сложной.

Роль антибиотикопрофилактики в снижении частоты ПЭХ оценивалась в трёх метаанализах; наиболее недавний из них (9 РКИ, 1573 пациента) обнаружил более низкую частоту холангита после плановой ЭРХПГ при введении профилактических антибиотиков. Однако в подгруппе пациентов с желчными протоками, дренированными при первой ЭРХПГ, значимой пользы от применения антибиотикопрофилактики для предотвращения холангита не было. Последующие исследования сообщили об отсутствии снижения частоты ПЭХ при применении антибиотикопрофилактики — за исключением крупного шведского когортного исследования, сообщившего о различии в подгруппе пациентов с обструктивной желтухой.

Некоторые факторы, предрасполагающие к ПЭХ или могущие увеличить его тяжесть, — принятые показания к антибиотикопрофилактике, такие как первичный склерозирующий холангит, обструкция области бифуркации и пероральная холангиоскопия.

Добавление противомикробных средств к контрастным средам для ЭРХПГ изучено плохо, и результаты противоречивы. Исследование «случай–контроль» (84 пациента, 75 % из них со склерозирующим холангитом) сообщило о меньшем числе эпизодов пост-ЭРХПГ инфекции при добавлении гентамицина, ванкомицина и флуконазола к контрастному средству. С другой стороны, различий не наблюдалось в РКИ при добавлении к контрастному средству гентамицина или дистиллированной воды у 114 пациентов, преимущественно леченных по поводу опухолей желчного протока.

Антибиотикорезистентность — растущая проблема: китайское исследование обнаружило, что большинство бактерий, изолированных из крови после ЭРХПГ, были резистентны к ципрофлоксацину и цефтриаксону. Аналогично, американское исследование сообщило, что 53 % бактерий, изолированных из крови у 78 пациентов, имевших холангит после ≥ 2 ЭРХПГ, были резистентны к конвенциональным антибиотикам, применяемым для профилактики. Антибиотикопрофилактика при ЭРХПГ может увеличивать долю бактерий, изолированных из желчи, резистентных к антибиотикам (29,3 % против 5,7 % в ретроспективном исследовании 93 пациентов, которые соответственно получали или не получали антибиотикопрофилактику).

Для пациентов на варфарине руководства BSG/ESGE рекомендуют отменять варфарин на 5 дней, чтобы позволить международному нормализованному отношению (МНО) снизиться до < 1,5 для выполнения эндоскопической сфинктеротомии. Для пациентов на прямых пероральных антикоагулянтах стандартные тесты коагуляции, такие как МНО или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), — ненадёжные индикаторы уровня антикоагуляции. Хотя МНО было разработано для тестирования этого уровня у пациентов на антикоагулянтах, оно ненадёжный индикатор в некоторых ситуациях, включая ЭРХПГ. У пациентов с нарушенной коагуляцией, ассоциированной с заболеванием печени, МНО — ненадёжный предиктор риска кровотечения, и это подтверждено в контексте ЭРХПГ. Тем не менее часто МНО рутинно проверяется у пациентов перед ЭРХПГ; однако оно редко значимо аномально у пациентов, не принимающих антикоагулянты, или у пациентов без повышенного билирубина. Предположительно у пациентов с глубокой желтухой был длительный период мальабсорбции витамина K и, следовательно, удлинение МНО. Пациенты с неподозреваемыми нарушениями коагуляции могут быть выявлены целенаправленным сбором анамнеза, включая семейный анамнез и склонность к кровотечениям.

6.8 Ведение антикоагулянтов и антиагрегантов при ЭРХПГ. Детальные советы по ведению антикоагулянтов и антиагрегантов в контексте ЭРХПГ доступны в руководствах BSG/ESGE и обобщены в таблице 4. Для целей настоящего обновления руководства новых исследований, изменяющих советы, опубликованные в 2016 г., не появилось. Основополагающие принципы ведения зависят от баланса между риском кровотечения из-за процедуры при продолжении антитромботиков и риском тромбоза при модификации или прерывании антитромботической терапии.

6.9 Роль ингибиторов протонной помпы. Ни одно крупное наблюдательное исследование, оценивавшее факторы риска постсфинктеротомического кровотечения, никогда не демонстрировало защитной роли ингибиторов протонной помпы. В недавнем открытом РКИ (125 пациентов) высокодозовый эзомепразол, начинаемый за 4 часа до ЭРХПГ и продолжаемый 10 дней, не снижал риск ни интрапроцедурного, ни отсроченного кровотечения.

7.Ведение нежелательных явлений

Рекомендация схожа с изложенной в предыдущем руководстве ESGE и подкреплена семью исследованиями. Четыре более недавних исследования (1820 процедур ЭРХПГ) подтвердили, что низкое значение амилазы и/или липазы имело отрицательную предсказательную ценность > 99 % для ПЭП. Другой простой предсказательный параметр, недавно предложенный, — уровень сывороточного фосфата.

ПЭП должен вестись согласно существующим руководствам. Спасительное панкреатическое стентирование предлагалось для строго отобранных пациентов с ПЭП (тяжёлая боль, более чем 10-кратное повышение сывороточной амилазы, рост числа лейкоцитов и значений С-реактивного белка); результаты в двух неконтролируемых исследованиях (20 пациентов) были обнадёживающими несмотря на сложное панкреатическое стентирование из-за дуоденального отёка. Эти данные следует рассматривать очень осторожно, пока не станут доступны крупные РКИ. РКИ было преждевременно прервано из-за более высокой частоты инфицированного некроза в группе спасительного панкреатического стента по сравнению с группой консервативного лечения — у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом, не связанным с ЭРХПГ.

В случае ПСК общее ведение должно быть схожим с таковым при любой другой причине кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Инъекция разведённого эпинефрина (1:10 000) применялась в большинстве исследований как лечение первой линии — после тампонады, если она доступна. Проспективное исследование сообщило 100 % успех без осложнений в 79 случаях, но большинство из них были малым кровотечением (частота ПСК 14 %). Ирригация распылением разведённого эпинефрина — в одиночку или в смеси с глюкозой — также может быть эффективна при малом кровотечении. Сравнительное исследование с более типичной частотой ПСК (1,37 %) сообщило 95 % частоту гемостаза и отсутствие повторного кровотечения у 19 пациентов, леченных эпинефрином, — по сравнению с 82 % частотой гемостаза и 23 % повторного кровотечения у 22 пациентов, леченных термозондом. В случае отсроченного ПСК ретроспективное исследование (59 пациентов), сравнивавшее инъекцию эпинефрина в одиночку или в сочетании с термотерапией, описало схожие частоты первичного гемостаза (96 % против 100 %) и повторного кровотечения (16 % против 12 %).

После неудачной терапии эпинефрином могут применяться гемостатические клипсы, доставляемые через эндоскоп с торцевой оптикой с колпачком либо через дуоденоскоп (элеватор часто делает доставку клипс сложной). В двух исследованиях (67 пациентов со стойким ПСК) клипсы обеспечили гемостаз в 90 %–100 % случаев. Могут также применяться новые клипсы, разработанные для доставки через дуоденоскоп. Небольшая проспективная серия сообщила о контроле ПСК монополярной коагуляцией кончиком петли в 11 случаях, где инъекция эпинефрина оказалась неудачной. Механические или термические методы не следует применять в непосредственной близости от панкреатического устья, поскольку это могло бы привести к панкреатиту. Прилипшие сгустки следует удалять для лечения подлежащей области.

Наконец, поскольку холангит более част у пациентов с ПСК, некоторые эксперты предлагают установку назобилиарного дренажа после гемостаза ПСК — для предотвращения обструкции желчного протока внутрибилиарными сгустками.

ПСК, рефрактерное к конвенциональному эндоскопическому гемостазу, может требовать артериальной эмболизации или даже операции. Установка полностью покрытого СРМС — эффективная модальность второй линии перед обращением к эмболизации или операции. Ретроспективное исследование (67 пациентов) обнаружило, что после неудачи первичных эндоскопических вмешательств установка полностью покрытого СРМС значимо снижала частоту кровотечения к 72 часам и приводила к меньшему снижению уровня гемоглобина, чем конвенциональные методы. Тем не менее это исследование было ограничено неясными критериями лечения, гетерогенными группами и высокой (10 %) частотой ПСК. Рекомендуется удаление полностью покрытого СРМС в течение 4–8 недель с применением системы вызова во избежание НЯ, связанных с длительно стоящими стентами.

Гемостатический порошок и фибриновый клей — другие возможные спасительные методы лечения, но сообщённый опыт крайне ограничен, и они не могут быть рекомендованы рутинно. Повторное кровотечение возникает у 5 %–22 % пациентов после успешного эндоскопического гемостаза ПСК. Исходное умеренное/тяжёлое кровотечение и уровни сывороточного билирубина > 10 мг/дл были определены как независимые факторы риска в ретроспективном исследовании 161 пациента с отсроченным ПСК; умеренное/тяжёлое исходное кровотечение определялось как потребность в трансфузии либо ангиографическом/хирургическом вмешательстве. Ни одно исследование не проанализировало роль повторной эндоскопии при ПСК.

7.3 Перфорация. Ведение перфораций детализировано в отдельном руководстве, которое на момент написания (ноябрь 2019 г.) обновлялось.

У пациентов с ПЭХ и без очевидной причины (например неполное дренирование обструкции области бифуркации) следует получить визуализацию для оценки проходимости желчного протока. УЗИ живота может быть полезно для быстрой оценки желчного дерева и проходимости стента, а также для оценки желчного пузыря и печени на возможные абсцессы; однако оно имеет некоторые ограничения в непосредственном пост-ЭРХПГ периоде. Контраст-усиленная КТ и магнитно-резонансная томография с холангиопанкреатографией, когда доступна, — модальности визуализации выбора. Они могут показать признаки холангита, уровень билиарной обструкции и наличие стентов, камней или пневмобилии. Примечательно, что оценка пневмобилии при КТ имеет лишь 62 % чувствительность для выявления дисфункции стента. Поэтому в сомнительных случаях может быть показана ЭРХПГ.

Посевы желчи, полученной во время ЭРХПГ у пациентов с холангитом, гораздо чаще положительны на микроорганизмы, чем посевы крови (97 % против 32 % в ретроспективном исследовании 93 пациентов). В исследовании, где посев желчи выполнялся рутинно, он позволил начать подходящую антибиотикотерапию или уточнить специфическое антибиотикотерапевтическое лечение в 67 % из 27 ЭРХПГ, которые осложнились холангитом.