Эндоскопическое ведение энтеральных зондов у взрослых, Часть 2: пери- и постпроцедурное ведение

ESGE рекомендует методику «pull» (протягивания) как стандартный метод установки чрескожной эндоскопической гастростомы (PEG).

ESGE рекомендует прямую чрескожную интродьюсерную методику («push») для установки PEG в случаях, когда метод «pull» противопоказан — например, при тяжёлом стенозе пищевода или у пациентов с опухолями головы и шеи (HNC) либо раком пищевода.

ESGE рекомендует чрескожную гастропексию передней стенки желудка к передней брюшной стенке с помощью T-фиксаторов или специального ушивающего устройства перед установкой PEG по методике «push» — чтобы предотвратить отклонение желудка и неправильную установку зонда.

ESGE рекомендует внутривенное введение профилактической однократной дозы бета-лактамного антибиотика (или подходящей альтернативы при аллергии) для снижения риска постпроцедурной раневой инфекции.

ESGE предлагает устанавливать назоеюнальный зонд (NJT) для краткосрочного еюнального доступа — либо через ноздрю с помощью ультратонкого трансназального гастроскопа и проводника, либо через рот, вводя NJT непосредственно в биопсийный канал гастроскопа с последующим оро-назальным переводом.

ESGE рекомендует установку еюнального питающего зонда либо через PEG-J, либо через D-PEJ у пациентов, нуждающихся в длительном ЭП тонкокишечным путём. Выбор между PEG-J и D-PEJ зависит от характеристик пациента (анатомия, потребность в желудочной аспирации, наличие ранее установленного PEG), а также от локальной квалификации.

ESGE рекомендует считать непреднамеренное введение назогастрального зонда (NGT) в дыхательные пути серьёзным, но предотвратимым нежелательным явлением.

ESGE рекомендует, чтобы в каждом учреждении был выделенный протокол подтверждения правильного положения NGT, установленных «вслепую» у постели пациента; он должен включать: рентгенографию, pH-тестирование аспирата и мониторинг конечно-выдыхаемого углекислого газа, но не только аускультацию.

ESGE рекомендует подтверждение правильного положения NGT рентгенографией у пациентов высокого риска (пациенты ОРИТ или с изменённым сознанием либо отсутствующим рвотным/кашлевым рефлексом).

ESGE рекомендует, что ЭП можно начинать в течение 3–4 часов после неосложнённой установки PEG или PEG-J.

ESGE предлагает, что ЭП можно начинать в течение 24 часов после неосложнённой установки D-PEJ.

ESGE рекомендует считать перфорацию внутренних органов, перитонит и кровотечение потенциальными перипроцедурными нежелательными явлениями установки зондов PEG, PEG-J или D-PEJ.

ESGE рекомендует считать, что перипроцедурные нежелательные явления, связанные с эндоскопической установкой любого энтерального зонда, также несут собственные риски применяемой седации/общей анестезии.

ESGE рекомендует тщательный предпроцедурный отбор, предварительную оценку и оптимизацию любых сопутствующих заболеваний пациента для снижения рисков седации/общей анестезии. При возникновении связанных с седацией/анестезией перипроцедурных НЯ их следует вести специфическими мерами, направленными на событие, с низким порогом к прекращению или переносу процедуры.

ESGE рекомендует тщательное наблюдение после установки зонда PEG, PEG-J или D-PEJ с должным вниманием к необъяснимой тахикардии и гипотензии. При их возникновении пациента следует реанимировать и направить на экстренную КТ-мезентериальную ангиографию для исключения внутрибрюшного кровотечения.

ESGE рекомендует тщательное внимание к безопасной технике процедуры при установке PEG, PEG-J или D-PEJ для снижения риска непреднамеренного повреждения любых интерпонированных органов. При сохраняющемся сомнении относительно неправильной установки/перфорации состояние пациента следует стабилизировать и иметь низкий порог к экстренной КТ.

ESGE рекомендует осторожный предпроцедурный отбор пациентов, поскольку их характеристики связаны с ранней и долгосрочной PEG-ассоциированной летальностью.

ESGE рекомендует учитывать возраст пациента, наличие инсульта как показания, а также предпроцедурный нутритивный и воспалительный статус в качестве факторов риска ранней и долгосрочной PEG-ассоциированной летальности.

ESGE рекомендует надлежащее документирование установленных эндоскопически энтеральных зондов.

ESGE рекомендует считать раневую инфекцию, синдром погружённого бампера (buried bumper), перистомальное подтекание, дислокацию зонда и формирование свища основными постпроцедурными осложнениями, связанными с PEG/PEG-J/D-PEJ.

ESGE рекомендует, что ежедневная мобилизация зонда (проталкивание внутрь) вместе со свободным положением наружного бампера PEG (в 1–2 см от брюшной стенки) может снижать риск развития синдрома погружённого бампера.

ESGE рекомендует местные антисептические меры и ежедневную смену повязки при малых (нераспространяющихся) раневых инфекциях и антибиотики широкого спектра при более тяжёлых инфекциях.

ESGE предлагает при перистомальном подтекании прилагать усилия к лечению любого предрасполагающего заболевания. Местное лечение впитывающими средствами, адгезивной пудрой для стомы и оксидом цинка может уменьшить местное раздражение кожи.

ESGE предлагает, что при персистирующем подтекании зонд PEG следует удалить, а новый PEG установить в другом месте.

ESGE рекомендует, что при поздней (>4 недель) дислокации зонда сменный зонд баллонного типа, если он доступен, можно немедленно установить через сформировавшийся ход. В противном случае для сохранения хода как временного «моста» до замены PEG можно использовать катетер Фолея.

ESGE рекомендует, что при ранней (<4 недель) дислокации зонда «слепой» повторной установки следует избегать. Пациента следует наблюдать клинически, а симптомным пациентам вводить антибиотики широкого спектра. Новый PEG устанавливают после заживления первоначального хода.

ESGE предлагает ежедневный уход за местом PEG/PEG-J/D-PEJ с использованием стерильного физраствора и наложением повязки в первую неделю после установки. Ослабление внутреннего бампера предлагается через 3–5 дней, а мобилизацию зонда следует начинать через 7–10 дней после установки.

ESGE предлагает предпочитать использование лекарств в жидкой форме; если через энтеральные зонды вводятся измельчённые твёрдые формы, их следует оптимально промывать, чтобы избежать окклюзии зонда.

ESGE рекомендует против удаления чрескожного энтерального зонда в течение 4 недель после установки.

ESGE рекомендует против рутинной замены PEG-зондов с внутренними бамперами.

ESGE рекомендует замену PEG-зондов баллонного типа с интервалом 3–6 месяцев или согласно инструкциям производителя для предотвращения отказа баллона.

ESGE рекомендует замену PEG-зонда в случае перелома зонда, дислокации, деградации, персистирующей перистомальной раневой инфекции/подтекания или изъязвления кожи.

ESGE предлагает использовать методику «cut and push» (отрезать и протолкнуть) для удаления энтеральных зондов с внутренними бамперами. Однако у пациентов с перенесённой операцией на кишечнике, стриктурами или илеусом предлагается эндоскопическое удаление внутреннего бампера.

ESGE рекомендует, чтобы пациенты с энтеральными зондами регулярно наблюдались выделенной мультидисциплинарной командой (в сотрудничестве с домашними опекунами, медсёстрами и врачами общей практики) — на предмет эффективности поддержки ЭП и потенциальных осложнений.