Эндоскопическое ведение энтеральных зондов у взрослых, часть 2: пери- и постпроцедурное ведение

Источник и область применения

Основные рекомендации (сводка)

1.Введение

Питание через энтеральный зонд — один из краеугольных камней нутритивной поддержки, поскольку оно позволяет обеспечивать энтеральное питание (ЭП) у пациентов с функционально нормальным пищеварительным трактом, которые не могут удовлетворить свои нутритивные потребности из-за недостаточного перорального приёма. Установка энтеральных зондов — значительная часть повседневной деятельности эндоскопического отделения; например, только в Великобритании ежегодно устанавливается до 17 000 чрескожных эндоскопических гастростом (ЧЭГ). Тем не менее связанная с процедурой заболеваемость и даже смертность остаются важной проблемой — особенно с учётом того, что вовлечённая популяция пациентов уже ослаблена. Кроме того, сохраняются многочисленные противоречия, связанные с установкой энтеральных зондов.

Настоящее руководство, основанное на доказательствах, было заказано Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и направлено на рассмотрение всех основных вопросов, касающихся эндоскопического ведения энтеральных зондов. Это вторая из двух частей руководства, посвящённая пери- и постпроцедурным аспектам, включая нежелательные явления (НЯ) и их ведение. Первая часть, опубликованная как отдельная рукопись, была сфокусирована на определениях, энтеральном доступе и модальностях зондов, а также на предпроцедурных аспектах, включая предпроцедурную оценку, показания и противопоказания к установке энтерального зонда.

2.Методология

ESGE заказало настоящее руководство (председатель Комитета по руководствам ESGE — J.v.H.) и назначило руководителя руководства (M.A.), который, в свою очередь, пригласил перечисленных экспертов участвовать в разработке проекта. Темы и ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой (M.A., P.G.) и затем утверждены остальными членами. Ключевые темы состояли из предпроцедурного ведения (включая показания), предпроцедурной оценки, периоперационных технических модальностей и постпроцедурного ведения (включая НЯ). Процесс разработки руководства включал встречи и онлайн-обсуждения, проходившие с сентября 2019 г. по июль 2020 г.

Авторы выполнили систематический поиск литературы в PubMed/MEDLINE, библиотеке Cochrane и Embase по работам, опубликованным по данной теме до января 2020 г. Поиск был сфокусирован на полностью опубликованных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и метаанализах. Ретроспективные анализы и серии случаев также рассматривались для включения, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Для важных исходов работы оценивались индивидуально с использованием системы GRADE для градации уровней доказательств и силы рекомендаций, как описано в политике разработки руководств ESGE. Каждый автор разработал черновые предложения, которые обсуждались и дебатировались электронно и в конечном счёте на очной встрече, состоявшейся в январе 2020 г. в Брюсселе, Бельгия. После согласования авторами окончательной версии рукопись была рецензирована двумя экспертами, отобранными Управляющим советом ESGE, и затем распространена среди всех аффилированных с ESGE обществ и индивидуальных членов. После согласования окончательной версии рукопись была подана для публикации в журнал Endoscopy. Все авторы согласились с окончательной пересмотренной рукописью.

Настоящее руководство выпущено в 2020 г. и будет рассмотрено для пересмотра и обновления в 2024 г. или ранее, если появятся новые релевантные доказательства. Любые промежуточные обновления руководства будут отмечены на сайте ESGE: http://www.esge.com/esge-guidelines.html.

3.1.Установка назоеюнального зонда (НЕЗ)

НЕЗ могут устанавливаться эндоскопически с использованием одной из двух методик — в зависимости от типа применяемого зонда. Одна методика требует только эндоскопического контроля. Специальные узкопросветные НЕЗ (8 или 10 Fr) могут вводиться непосредственно через рабочий канал гастроскопа или педиатрического колоноскопа и позиционироваться за связкой Трейтца. Затем эндоскоп извлекается при одновременном продвижении НЕЗ под прямым эндоскопическим контролем во время извлечения эндоскопа — чтобы избежать петлеобразования зонда. После этого требуется орально-назальный перенос для проведения НЕЗ через нос.

Другая методика («по проводнику») включает проведение ультратонкого трансназального гастроскопа через одну из ноздрей. Затем проводник вводится по биопсийному каналу ультратонкого гастроскопа и под прямым эндоскопическим и флюороскопическим контролем проводится за связку Трейтца. Как только проводник в желаемой позиции, эндоскоп извлекается при одновременном продвижении проводника «один к одному» — для сохранения его дистального положения без петель и завитков. Желудок должен оставаться декомпрессированным как при первичном проведении эндоскопа, так и при извлечении — чтобы минимизировать объём желудка. Наконец, НЕЗ нанизывается на проводник и продвигается по методике Сельдингера при лёгком натяжении проводника, пока не достигнет тощей кишки. Показано, что клипирование кончика НЕЗ к слизистой уменьшает смещение.

3.2.Установка ЧЭГ

3.2.1 Обзор

В принципе существуют две основные методики установки трубки ЧЭГ: пероральная методика «pull» и прямая чрескожная процедура «push». Частота успеха установки трубки ЧЭГ достигает 99,5 % (диапазон 76 %–100 %). Причины неудачи включают неадекватную трансиллюминацию, полную ротоглоточную или пищеводную обструкцию и предшествующие резекции желудка.

Метод «pull-string», или «pull», представленный Gauderer и соавт. в 1980 г., утвердился как наиболее широко принятая методика установки ЧЭГ в клинической практике. Установка ЧЭГ методом «pull» заменила хирургическую гастростомию, поскольку она безопаснее и более экономически эффективна, с более низкой связанной с процедурой смертностью (0,5 %–2 %) и частотой осложнений.

Прямая чрескожная методика, а именно «интродьюсерная», или «push», ЧЭГ, с использованием баллонного зонда, устанавливаемого трансабдоминально в желудок, была впервые описана Russell и соавт. для пациентов, у которых стандартная методика «pull» либо не может быть применена (например из-за наличия стриктуры пищевода), либо была бы связана с повышенным риском при проведении внутреннего бампера (например риск имплантационных метастазов при злокачественных заболеваниях, главным образом при первичном плоскоклеточном раке глотки и пищевода). Основной проблемой, изначально ассоциированной с этой методикой, было отклонение стенки желудка при пункции в сочетании с риском неправильной установки зонда. Однако её безопасность с тех пор была улучшена благодаря использованию внутрижелудочно позиционируемого T-фиксатора для фиксации желудка к брюшной стенке под флюороскопическим или эндоскопическим контролем. Недавно также стал доступен новый метод безопасного интродьюсера. Он позволяет комбинировать двойную гастропексию со срываемым троакар-интродьюсером для эффективной фиксации стенки желудка к передней брюшной стенке.

В зависимости от типа методики введения устанавливаются разные типы энтеральных зондов: энтеральные зонды с внутренним бампером используются для методики «pull», тогда как баллонные зонды используются для методики «push».

3.2.2 Общая подготовка

• Голодание пациента в течение ночи (6 часов для твёрдой пищи и 2 часа для прозрачных жидкостей, дольше при нарушенной моторике желудка).
• Антибиотикопрофилактика (однократная внутривенная доза бета-лактамного антибиотика или подходящая альтернатива в случае аллергии, согласно локальной политике; см. рекомендацию, раздел 3.4).
• Установка ЧЭГ выполняется с использованием строгой стерильной/асептической техники (дезинфекция кожи, стерильное хирургическое бельё, стерильные перчатки, стерильная повязка и т. д.).

3.2.3 Описание методики «pull»

Для установки трубки ЧЭГ требуются два оператора: эндоскопист и второй оператор, выполняющий пункцию брюшной стенки и тракцию нити/проводника. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ выполняется при положении пациента на спине. Во время эндоскопии желудок полностью инсуффлируется (в идеале углекислым газом [CO₂]) — чтобы прижать желудок к брюшной стенке и сместить любые вставленные между ними органы. Затем желаемое место пункции (на передней стенке желудка в области дистального отдела тела) определяется с помощью трансиллюминации и пальцевого вдавления (вторым оператором). Второй оператор затем маркирует кожу над выбранным местом, и после адекватной очистки кожи и инфильтрации местным анестетиком зелёная (21 G) поисковая игла, присоединённая к 10-мл шприцу (наполовину заполненному 0,9 % физиологическим раствором), вводится вертикально через кожу и брюшную стенку в инсуффлированный желудок. Второму оператору важно поддерживать отрицательное давление на поршень шприца по мере продвижения иглы и наблюдать за любыми пузырьками газа, которые могут аспирироваться в шприц (методика аспирации иглой). Пузырьки газа в шприце, появившиеся раньше, чем игла видна пунктирующей стенку желудка (при эндоскопическом обзоре), могут указывать на то, что вставленный орган мог быть непреднамеренно пунктирован, и это должно вызвать настороженность и побудить искать альтернативное место пункции.

Как только поисковая игла безопасно установлена, второй оператор делает подходящий разрез над этим местом пункции, и затем троакар-интродьюсер (с покрывающей его канюлей/футляром) вводится под прямым эндоскопическим контролем при постоянной эндоскопической газовой инсуффляции желудка. Затем специальная нить/проводник (находящаяся в наборе для ЧЭГ) проводится вторым оператором через канюлю/футляр в желудок, где она захватывается эндоскопистом небольшой эндоскопической петлёй или захватывающими щипцами. После надёжного захвата нить/проводник извлекается через рот вместе с гастроскопом эндоскопистом. Петля нити/проводника затем плотно фиксируется простой петлёй к соответствующей петле нити/проводника, имеющейся на наружном конце трубки ЧЭГ. Второй оператор затем прилагает непрерывную тракцию к нити/проводнику через место пункции брюшной стенки, и присоединённая к нити/проводнику трубка ЧЭГ протягивается вниз по пищеводу и желудку и наружу через место пункции, пока внутренний фиксирующий бампер не прижмётся к передней стенке желудка. При условии, что позиционирование трубки ЧЭГ прошло без осложнений, положение внутреннего бампера может быть подтверждено эндоскопически, хотя этот шаг опционален и не является строго необходимым.

3.2.4 Описание «интродьюсерной» методики, или «push» (ЧЭГ с гастропексией)

Опять же, для методики «push», или «интродьюсерной», требуются два оператора: эндоскопист и второй оператор. Процедура выполняется в строгих асептических/хирургических условиях и под местной анестезией. Чрескожная пункция желудка выполняется через предварительно определённую область передней стенки желудка с помощью специального двухпросветного устройства или устройства для гастропексии с T-фиксаторами под прямым эндоскопическим контролем.

Для определения безопасного и адекватного места пункции поисковой иглой с присоединённым шприцем используются те же шаги, что и в описанной выше методике «pull». При продолжающейся газовой инсуффляции желудка эндоскопистом, после адекватной очистки кожи и инфильтрации местным анестетиком второй оператор накладывает две или три гастропексии (в виде треугольника) на расстоянии 20 мм друг от друга. При поддержании полной инсуффляции желудка эндоскопистом второй оператор надёжно затягивает гастропексии и делает кожный разрез внутри области между гастропексиями. Затем второй оператор использует специальный троакар с покрывающим его срываемым футляром для пункции брюшной стенки и передней стенки желудка через кожный разрез. Это делается осторожно, под прямым эндоскопическим контролем и с тщательной ориентацией троакара в просвет желудка — чтобы избежать непреднамеренного разрыва/пункции задней стенки желудка. Металлический троакар затем удаляется, оставляя специальный срываемый футляр на месте в пункционном канале.

Баллонная трубка ЧЭГ затем вводится через футляр, и как только баллон трубки заполнен стерильной водой под эндоскопическим контролем, футляр срывается, оставляя трубку и фиксирующий наружный бампер на месте.

3.3.Установка PEG-J и D-PEJ

Длительное еюнальное питание может быть достигнуто эндоскопически через еюнальные удлинители зондов, проводимые через ЧЭГ (PEG-J), или через прямую чрескожную эндоскопическую еюностомию (D-PEJ).

Установка PEG-J за связкой Трейтца может выполняться проталкиванием еюнального удлинительного питательного зонда через ранее установленную ЧЭГ с использованием методики «под эндоскопом» или «по проводнику» под флюороскопическим контролем. Удлинительные еюнальные зонды ограничены диаметром 9–12 Fr — в зависимости от размера ранее установленной трубки ЧЭГ; их длина составляет примерно 60 см. Удлинительный зонд может быть захвачен эндоскопически щипцами или петлёй и затянут в тощую кишку («под эндоскопом») или продвинут по эндоскопически установленному проводнику либо усиливающему катетеру («по проводнику»).

Трубки PEG-J имеют изначально высокую частоту успеха — до 93 %. Однако функциональный успех ограничен из-за частой ретроградной миграции еюнального удлинительного зонда в желудок и дисфункции зонда, вызванной перегибом или обструкцией (поскольку максимальный диаметр еюнального зонда ограничен 12 Fr). Эндоскопически устанавливаемые клипсы могут фиксировать дистальный конец зонда для снижения риска ретроградной миграции. Кроме того, исходное место ЧЭГ должно быть вблизи антрального отдела — чтобы создать лучший угол введения и уменьшить расстояние между брюшной стенкой и привратником. Наконец, нерандомизированное сравнительное исследование у пациентов с нативной анатомией желудка (56 пациентов с D-PEJ и 49 с PEG-J) заключило, что проходимость питательного зонда сохранялась дольше и требовалось меньше эндоскопических повторных вмешательств у пациентов с D-PEJ по сравнению с PEG-J.

Установка D-PEJ — модификация методики «pull» ЧЭГ и обычно показана для длительного еюнального ЭП. Для эндоскопической визуализации выполняется push-энтероскопия стандартным или, предпочтительнее, педиатрическим колоноскопом либо специальным push-энтероскопом. В некоторых сообщениях показана более высокая частота успеха при использовании однобаллонной или двухбаллонной энтероскопии.

Как только на передней брюшной стенке наблюдаются еюнальная трансиллюминация и пальцевое вдавление (указывающие на идентификацию благоприятной поверхностной петли тощей кишки), это используется как индикатор положения эндоскопа в тощей кишке. Идентично описанному выше для методики «pull» ЧЭГ, после адекватной очистки кожи и с использованием строгой асептической техники вторым оператором применяется зелёная (21 G) поисковая игла для инфильтрации местного анестетика. Поисковая игла затем используется для определения оптимального положения перед проведением троакара/иглы. Захват кончика поисковой иглы петлёй или щипцами помогает стабилизировать еюнальный сегмент и позволяет правильно ориентировать введение более крупного троакара/иглы рядом с находящейся на месте поисковой иглой. Как описано для методики «pull» ЧЭГ, специальная нить/проводник продвигается вторым оператором через пластиковый футляр (после извлечения троакара). Эта нить/проводник затем захватывается ожидающим эндоскопистом щипцами или небольшой петлёй, и процедура завершается как описано для установки ЧЭГ типа «pull». Хотя D-PEJ схожа с установкой ЧЭГ, она представляет собой значительно более сложную методику. В двух крупнейших ретроспективных когортах по исходам D-PEJ, включивших в общей сложности 738 пациентов, успешная установка была достигнута в 68 %–83 %; она может быть выше при использовании двухбаллонного или однобаллонного энтероскопа.

Выбор между PEG-J и D-PEJ зависит от локальной экспертизы, анатомии пациента, предшествующих операций на брюшной полости, наличия предсуществующей ЧЭГ, потребности в сопутствующей желудочной аспирации (в пользу PEG-J) и риска ретроградной миграции еюнального удлинителя (в пользу D-PEJ).

3.4.Применение профилактической антибиотикотерапии перед установкой чрескожного зонда (ЧЭГ/PEG-J/D-PEJ)

Ряд РКИ подчеркнул ценную роль предпроцедурного введения антибиотиков для снижения перистомальных инфекций. В крупнейшем из этих исследований, сравнивавшем однократную внутривенную дозу цефуроксима (750 мг) (n = 50) с плацебо (n = 51), вводимую за 30 минут до установки ЧЭГ, перистомальная раневая инфекция была значимо снижена в течение первой недели у пациентов, получивших антибиотик, по сравнению с группой плацебо. Объединённые данные одного метаанализа, включившего 10 РКИ (1059 пациентов), показали, что профилактическое лечение на основе пенициллина или цефалоспорина снижает риск постпроцедурной раневой инфекции. Наибольшее относительное снижение риска достигалось при введении пенициллина, а не цефалоспорина (13 % против 10 % соответственно).

В наиболее недавнем систематическом обзоре базы данных Cochrane 12 исследований (n = 1271 пациент), сравнивавших внутривенное введение антибиотика перед установкой ЧЭГ с плацебо, отсутствием вмешательства или простым кожным антисептиком, была выявлена значимая польза от введения антибиотика (отношение шансов [ОШ] 0,36, 95 %ДИ 0,26–0,50). Оптимальное время введения антибиотика не определено, но, исходя из методологии этих исследований, внутривенное введение за 30 минут до процедуры представляется разумным. Тем не менее в другом РКИ показано, что однократная доза 20 мл перорального раствора ко-тримоксазола, введённая через катетер ЧЭГ сразу после установки, как минимум столь же эффективна, как предпроцедурная внутривенная профилактика цефуроксимом. Этот режим может быть предложен пациентам с аллергией, связанной с пенициллином. Наконец, у пациентов, которые уже получают антибиотики, специфическая антибиотикопрофилактика не требуется.

Помимо профилактического введения антибиотиков, показано, что соблюдение полностью стерильной, асептической техники и избежание избыточного давления между кожей и наружным бампером также снижают риск раневой инфекции.

3.5.Периоперационные нежелательные явления

Периоперационные НЯ редки, и их частота должна быть порядка < 0,5 % при соблюдении строгих противопоказаний.

Седация/общая анестезия. Как и все другие эндоскопические процедуры, выполняемые под седацией или общей анестезией, эндоскопическая установка энтеральных зондов несёт сердечно-сосудистые и лёгочные риски, непосредственно связанные с самой седацией/анестезией. Они включают риски гемодинамической нестабильности, аритмий и аспирационного пневмонита. Частота аспирационных НЯ, возникающих периоперационно, по сообщениям, составляет около 1 %, а факторы риска для этого включают положение на спине, тип и дозу применяемой седации, неврологические нарушения и пожилой возраст.

Установка НГЗ в большинстве случаев выполняется «вслепую» у постели пациента. НЯ, связанные с установкой НГЗ, включают носовое кровотечение, петлеобразование зонда в пищеводе и, что наиболее важно, непреднамеренную установку в дыхательные пути; это происходит нечасто, но потенциально может иметь фатальные последствия. Ретроспективное исследование сообщило о частоте 1,3 % (n = 50) неправильной установки при более чем 2000 установках НГЗ у взрослых за период 4 года; факторами риска, по-видимому, являются механическая вентиляция и изменённое ментальное состояние.

НЕЗ устанавливаются в эндоскопической операционной, с флюороскопией или без неё. Основные периоперационные осложнения, касающиеся НЕЗ, связаны с неправильной установкой, перегибом зонда и периоперационным смещением. Также доступны НЕЗ со спиральным концом для облегчения установки у постели пациента у пациентов с сохранной моторикой желудка.

Трубки ЧЭГ, PEG-J и D-PEJ. Периоперационные НЯ, не связанные с седацией, редки (0,1 %), хотя потенциально серьёзны, и включают: перфорацию вставленных внутренних органов (в том числе ободочной кишки, тонкой кишки, печени и селезёнки), перитонит и кровотечение.

Хотя перфорация вставленного органа редка, преходящий субклинический пневмоперитонеум — частая находка после установки ЧЭГ, встречающаяся до 56 % процедур и в целом не имеющая какого-либо клинического значения. Напротив, развёрнутый перитонит проявляется болью в животе, лейкоцитозом, илеусом и лихорадкой. Он может привести к значимой заболеваемости, если не будет распознан и пролечен рано.

Факторы риска кровотечения включают антикоагуляцию и предшествующее анатомическое изменение. Немедленное желудочное кровотечение после установки ЧЭГ очень редко (0,3 %) и обычно вызвано повреждением левой желудочной или желудочно-сальниковой артерий либо одной из их ветвей. Тяжёлое внутрибрюшинное кровотечение также может возникнуть из-за разрыва печени, и это проявляется тяжёлой постпроцедурной гипотензией с перитонитом или без него. Установка PEG-J создаёт дополнительный риск ретроградной миграции еюнального удлинителя обратно в желудок, и это может удлинить длительность процедуры. Наконец, D-PEJ имеет несколько более высокую частоту периоперационных НЯ, достигающую 2 %; они включают кровотечение и перфорацию тонкой кишки.

3.6.Профилактика и ведение периоперационных НЯ, связанных с установкой энтерального зонда

НЯ, связанные с седацией или общей анестезией. Для снижения любого риска, связанного с седацией или общей анестезией, должен проводиться тщательный отбор пациентов. Он должен включать предварительную оценку пациента и оптимизацию его общего состояния и сопутствующих заболеваний, которые могут создавать дополнительные риски. Показано, что использование мультидисциплинарных команд нутритивной поддержки помогает в отборе пациентов и выборе типа энтерального доступа и способствует снижению общего числа НЯ. Более того, эндоскопист может дополнительно минимизировать риск, избегая избыточной седации, аспирируя содержимое желудка до процедуры, отсасывая ранее инсуффлированный газ после процедуры и выполняя процедуру эффективно по времени.

При возникновении любого НЯ, связанного с седацией/общей анестезией, процедура должна быть приостановлена или прекращена, и должны быть предприняты специфические меры, направленные на данное событие. Оборудование для сердечно-лёгочной реанимации и необходимые препараты (включая антидоты) должны быть немедленно доступны для использования.

Установка НГЗ: периоперационные НЯ. Для минимизации риска непреднамеренной установки в дыхательные пути широко применяемая методика заключается в аускультации звуков потока воздуха на конце зонда или в помещении кончика в стакан с водой для наблюдения за пузырьками. Однако движения воздуха не всегда достаточно, чтобы это была безопасная стратегия, и поэтому обязательны другие методы подтверждения положения. Аналогично, аускультативные методы недостаточно точны для оценки того, находится ли зонд в лёгком или в ЖКТ, с показателями точности всего лишь 34,4 %. Золотым стандартом подтверждения правильного положения является рентгенография грудной клетки с визуализацией всей длины зонда; согласно предшествующим руководствам, рекомендации варьируют от «всегда требуется» до «применять при неудаче других методов».

Для снижения числа рентгенограмм, необходимых для подтверждения правильного позиционирования, могут использоваться дополнительные методы; они включают pH-сенсоры или мониторинг углекислого газа в конце выдоха (ETCO₂). pH аспирата ≤ 5,5, а также вид жидкости также часто используются для подтверждения того, что НГЗ правильно позиционирован в желудке. Тем не менее в проспективном исследовании, включившем 97 и 106 образцов, взятых во время гастроскопии и бронхоскопии соответственно, чувствительность правильной идентификации желудочных образцов при ≤ 5,5 составила 68 %, а специфичность — 79 %. Хотя ингибиторы протонной помпы, по-видимому, не ассоциированы с pH > 5, наблюдалось значительное перекрытие между пищеводными и желудочными аспиратами, что ограничивает дифференциацию между правильным желудочным положением и неправильной установкой зонда с ретроградным петлеобразованием в пищеводе.

Мониторинг ETCO₂ с использованием капнографии или колориметрической капнометрии также применялся для оценки локализации зонда. Метаанализ 456 установок назогастральных зондов, главным образом в условиях ОРИТ у пациентов на механической вентиляции, выявил чувствительность в диапазоне от 0,88 до 1,00 и специфичность от 0,95 до 1,00.

Наконец, расстояние нос–мочка уха–мечевидный отросток часто используется для оценки длины введения назогастральных зондов. Тем не менее этот метод доказал свою неточность: недооценка длины введения более чем у 20 % пациентов и переоценка длины введения у 17,2 % пациентов. Недооценка длины введения может привести к неправильному позиционированию зонда в дистальном отделе пищевода и тем самым повысить риск рефлюкса и лёгочной аспирации.

Маркировка зонда в месте выхода из ноздрей может служить индикатором того, был ли зонд частично удалён, но это не может исключить ретроградную миграцию кончика в пищевод.

Установка НЕЗ: периоперационные НЯ. Во время эндоскопической установки должны быть предприняты все усилия, чтобы провести зонд за связку Трейтца — для снижения любого риска ретроградного смещения обратно в желудок. Функциональную проходимость зонда следует также проверять после эндоскопической установки регулярной оценкой лёгкости промывания зонда; это позволяет немедленно правильно репозиционировать зонд и избежать любого стойкого обструктивного перегиба.

ЧЭГ, PEG-J и D-PEJ: периоперационные НЯ. Для снижения периоперационного риска при установке ЧЭГ, PEG-J и D-PEJ, помимо тщательного отбора пациентов и анализа любых предпроцедурных данных срезовой визуализации, могут также помочь определённые технические периоперационные соображения, описанные ниже.

Перфорация вставленного органа. Профилактические манёвры включают: достаточную инсуффляцию желудка для усиления его прилегания к брюшной стенке; достижение хорошей трансиллюминации; наружное пальцевое вдавление (видимое эндоскопически); и использование зелёной (21 G) поисковой иглы, присоединённой к шприцу, наполовину заполненному физиологическим раствором (методика «безопасного канала», safe track). Перед любой попыткой введения троакара следует использовать поисковую иглу с приложением отрицательного давления к поршню шприца по мере продвижения поисковой иглы через кожу. Любые пузырьки газа, появившиеся в шприце до эндоскопической визуализации поисковой иглы, могут указывать на вставление другого органа (например ободочной кишки или петли тонкой кишки), и целевая область выбора должна быть изменена либо процедура прекращена. В случае любых сохраняющихся опасений относительно неправильной установки/перфорации состояние пациента должно быть стабилизировано, и должен быть низкий порог для перехода к экстренной КТ и привлечения хирургической команды.

Кровотечение. Несмотря на все предосторожности и надлежащую технику, установка ЧЭГ, PEG-J и D-PEJ несёт риск провокации значимого кровотечения. Это главным образом связано с использованием чрескожно вводимого троакара/иглы, которые могут непреднамеренно пунктировать крупные сосуды в брюшной стенке, на поверхности/в стенке органа или в брыжейке. Хотя кожное и внутрипросветное кровотечения распознаются немедленно и могут лечиться наружным давлением или эндотерапией соответственно, внутрибрюшинное крупное кровотечение из других повреждённых сосудов может оставаться скрытым, и поэтому требуется строгая настороженность в отношении витальных параметров пациента — по меньшей мере в первые 2 часа после процедуры. Особое внимание следует уделять необъяснимой тахикардии и гипотензии. При их возникновении пациент должен быть реанимирован и переведён для экстренной КТ-мезентерикографии — чтобы исключить любое внутрибрюшное кровотечение.

3.7.Надлежащее документирование эндоскопической установки энтеральных зондов

Протокол процедуры должен включать следующие элементы, где применимо: показание к процедуре; тип и дозу применённой седации/общей анестезии; тип методики введения; число попыток/проведений троакара; тип/калибр/марку применённого зонда; и серийный номер/партию применённого зонда (с соответствующей наклейкой прослеживаемости, помещённой в медицинскую документацию пациента). Также должно быть документировано антибиотикопрофилактическое покрытие; тип и доза местного анестетика, инфильтрированного в кожу или брюшную стенку; и чёткое документирование расстояния от внутреннего бампера до кожи — для последующей сверки.

4.1.Первое использование чрескожного энтерального зонда после эндоскопической установки

Два метаанализа, включившие РКИ с 355 и 467 пациентами соответственно, не показали различий по заболеваемости (местные инфекции, диарея, кровотечение, лихорадка, гастроэзофагеальный рефлюкс, рвота, стоматит, подтекание) или ранней смертности (< 72 часов) при начале питания в течение 3–4 часов от установки ЧЭГ по сравнению с отсроченным началом ЭП (> 24 часов). Один метаанализ выявил статистически значимое увеличение остаточного объёма желудка в случае раннего питания (ОШ 1,80, 95 %ДИ 1,02–3,19; P = 0,04), но без каких-либо клинических последствий. Более того, проспективное сравнительное исследование предположило, что раннее питание после установки трубки ЧЭГ также может помочь сократить длительность стационарного пребывания. Наконец, в двух крупнейших сериях D-PEJ начало энтерального питания, по сообщениям, приходилось на срок от 4 до 24 часов после установки.

4.2.Постпроцедурные НЯ, смертность и связанные факторы риска при установке чрескожного энтерального зонда

Хотя установка ЧЭГ считается безопасной процедурой при соблюдении всех рекомендуемых предосторожностей, постпроцедурные НЯ всё же могут возникать. Частота НЯ варьирует от 4,8 % до 26,2 %, тогда как ранняя (30-дневная) и годичная смертность, по сообщениям, составляют порядка 1,8 %–23,5 % и 35 %–55 % соответственно. НЯ обычно малые, а о крупных сообщается до 2 % случаев.

В ретроспективном исследовании более 400 пациентов, леченных ЧЭГ методом «pull» либо «интродьюсерным или push», многофакторный анализ выявил, что подлежащая злокачественная опухоль была предиктором ранних (≤ 7 дней) осложнений, тогда как возраст ≥ 70 лет и сахарный диабет предсказывали поздние (> 7 дней) постпроцедурные НЯ. В том же анализе тромбоцитопения (< 100 000/мкл) и высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) (≥ 5 мг/дл) были ассоциированы с повышенной 30-дневной смертностью, тогда как пациенты, страдающие другими неврологическими заболеваниями (помимо инсульта), имели более низкий риск 30-дневной смертности по сравнению с пациентами, страдающими инсультом или подлежащей злокачественной опухолью. Среди 20 пациентов, умерших в течение 30 дней после установки ЧЭГ, пневмония была наиболее часто идентифицированной причиной смерти.

В крупном ретроспективном исследовании (n = 1625) низкий сывороточный альбумин (< 31,5 г/л) и повышенный уровень СРБ (> 21,5 мг/л) были ассоциированы с повышенной 30-дневной смертностью, причём пациенты с обоими факторами имели ещё более короткую медианную выживаемость; схожие результаты были также выявлены в проспективном крупном когортном исследовании. В другом исследовании из Португалии (n = 157) более высокие уровни СРБ оказались единственным независимым фактором риска 30-дневной смертности; окончательное пороговое значение составило уровень СРБ ≥ 35,9 мг/дл.

Как упомянуто выше, пациенты с инсультом, по-видимому, имеют худшую выживаемость, и это было подтверждено в другом ретроспективном исследовании 500 пациентов. В этой когорте пациентов с неврологическим заболеванием медианная выживаемость была короче у пациентов, страдающих инсультом (11,4 против 27,1 месяца, P = 0,014). Более того, в подгруппе пациентов с инсультом многофакторный анализ выявил предпроцедурный процент нейтрофилов и позднее НЯ как негативные независимые прогностические факторы, тогда как профилактическое применение антибиотиков и гиперлипидемия оказались обратно коррелированы со смертностью. Аналогично, в другой когорте (n = 100) пациенты, которым устанавливалась ЧЭГ по поводу подлежащего неврологического заболевания, имели значимо более высокую 6-месячную смертность по сравнению с пациентами, леченными по поводу подлежащей злокачественной опухоли (60 % против 27,7 %, P = 0,002).

В недавнем исследовании из Израиля (n = 272) многофакторный анализ выявил пожилой возраст, более высокие уровни креатинина и повышенное отношение СРБ к альбумину как значимые предикторы краткосрочной смертности после установки ЧЭГ. Наконец, ещё в двух недавних крупных исследованиях, из Италии и Швеции (n = 950 и n = 495 соответственно), возраст и более низкий индекс массы тела (ИМТ) были определены как факторы риска смертности.

4.3.Постпроцедурные НЯ, связанные с установкой энтерального зонда

Несколько постпроцедурных НЯ ЧЭГ подробно описаны в других источниках. Они включают связанные с инфекцией НЯ, а именно раневую инфекцию и некротизирующий фасциит; осложнения, связанные с дисфункцией энтерального доступного канала, а именно синдром погружённого бампера (BBS); перистомальное подтекание; грыжеобразование в месте ЧЭГ; смещение зонда; обструкцию выходного отдела желудка; и формирование свища.

4.3.1 Раневая инфекция

Инфекционные осложнения считаются наиболее частыми НЯ, ассоциированными с ЧЭГ. В эпоху профилактического применения антибиотиков частота инфекции значимо снизилась, хотя она остаётся высокой — особенно в развивающихся странах. Инфекции обычно лёгкие и ограничены перистомальным местом ЧЭГ, но реже могут возникать более серьёзные инфекционные осложнения, включая формирование абсцесса и некротизирующий фасциит. В случае местной раневой инфекции клинический осмотр выявляет болезненное место ЧЭГ с эритемой, индурацией и потенциальным гнойным экссудатом с признаками системного воспаления или без них. Лёгкая перистомальная эритема встречается часто и не должна считаться инфекцией.

При лёгкой раневой инфекции лечение состоит из местных антисептических мер и регулярной смены повязок. Должны вводиться антибиотики широкого спектра — либо перорально, если диагноз поставлен рано после установки ЧЭГ (в течение 3–5 дней), либо внутривенно в случаях более поздней диагностики или у пациентов с более тяжёлым проявлением (например системный сепсис); антибиотикотерапия должна направляться результатами посева образца и чувствительности. Хирургическое вмешательство резервируется для тяжёлых осложнений, включая абсцессы, перитонит или некротизирующий фасциит; последний — редкое, но потенциально фатальное НЯ после установки ЧЭГ, требующее как антибиотикового покрытия, так и надлежащей хирургической обработки инфицированной области.

4.3.2 Синдром погружённого бампера (BBS)

BBS означает миграцию внутреннего бампера ЧЭГ вдоль канала ЧЭГ с конечным расположением внутри стенки желудка или брюшной стенки с последующим нарастанием слизистой желудка над бампером. Он встречается в 1 %–4 % случаев. BBS вызывается избыточной тракцией между внутренним бампером ЧЭГ и брюшной стенкой, что приводит к локальному некрозу от давления и последующей миграции. Эта тракция — результат избыточного, обычно длительного, затягивания ЧЭГ после установки; другие ассоциированные, потенциально способствующие факторы включают ожирение, набор массы тела и хронический кашель.

BBS диагностируется клинически по визуализации и пальпации подкожно расположенного бампера, а также по эндоскопической или КТ-демонстрации мигрировавшего внутреннего бампера. Боль в месте ЧЭГ, потеря проходимости зонда и подтекание вокруг места ЧЭГ — другие частые находки у пациентов с BBS. BBS может вести к другим осложнениям, таким как кровотечение, перитонит и формирование абсцесса.

В случаях неполного BBS, когда часть внутреннего бампера ещё видна и зонд остаётся проходимым, погружённый бампер может быть эффективно протолкнут обратно в желудок с использованием дилататора или методики push–pull T. В случаях полного BBS может применяться эндоскопически наводимое нанесение электрохирургических разрезов сфинктеротомом, игольчатым ножом или недавно разработанными специальными устройствами. Для осложнённых внежелудочных случаев или когда эндоскопия не может высвободить захваченный бампер, опцией остаётся хирургия. При наличии показаний новая ЧЭГ должна устанавливаться через пару недель в другом месте — чтобы позволить адекватное заживление предыдущего канала. Однако описаны и случаи одномоментного введения нового баллонного зонда.

Первоначальная (3–5 дней после установки) более плотная фиксация наружного упора брюшной стенки и внутреннего бампера, направленная на предотвращение подтекания, должна сменяться более свободным положением наружного кожного бампера с расстоянием 1–2 см от брюшной стенки — чтобы смягчить риск BBS. Надлежащий ежедневный уход, мобилизация зонда (проталкивание внутрь) и размещение марлевой прокладки под наружным упором также могут снизить риск развития BBS. Вращения зонда следует избегать в случаях PEG-J и D-PEJ — чтобы избежать соответственно смещения еюнального удлинителя и заворота тощей кишки.

4.3.3 Грыжеобразование в месте ЧЭГ

Грыжеобразование в месте ЧЭГ — редкое осложнение, связанное с установкой ЧЭГ. Оно проявляется продолжающимся подтеканием, выбуханием или болью в месте ЧЭГ — либо при остающемся на месте зонде, либо при его удалении. Выбор оптимального места для установки ЧЭГ и, по возможности, избежание наиболее слабых точек брюшной стенки (например белой линии/срединной линии) может снизить риск грыжеобразования. Может потребоваться надлежащее хирургическое ведение грыжи.

4.3.4 Перистомальное подтекание

Перистомальное подтекание желудочного содержимого может возникать до 2 % случаев после установки ЧЭГ. Обычно это появляется рано после установки ЧЭГ, но может возникать и отсроченное подтекание. Выявлены различные факторы риска. Среди них локальные факторы включают инфекцию кожи, избыточную очистку абразивными средствами, повышенную желудочную секрецию кислоты, гастропарез, боковое перекручивание зонда, BBS, повышенное натяжение между внутренним и наружным бамперами и наличие грануляционной ткани в канале. Системные состояния, такие как сахарный диабет, иммунодефицит или тяжёлая мальнутриция, препятствующие адекватному заживлению раны, также ассоциированы с перистомальным подтеканием.

Оптимальное ведение перистомального подтекания включает лечение любого подлежащего предрасполагающего заболевания и местное лечение абсорбирующими средствами. Для снижения желудочной кислотности и стаза могут также применяться антисекреторные препараты и прокинетики. Для уменьшения местного раздражения кожи предложено применение адгезивных пудр для стомы или нанесение оксида цинка, тогда как при сопутствующей грануляции может использоваться местное применение нитрата серебра или аргоноплазменной коагуляции. При стойком отсроченном перистомальном подтекании ЭП следует прервать, а зонд либо временно удалить (на 24–48 часов) для позволения частичного закрытия — с использованием проводника для сохранения проходимости канала, — либо полностью удалить зонд с заменой в другом месте брюшной стенки, как только предыдущий канал полностью заживёт. В случае замедленной эвакуации из желудка несмотря на прокинетики может рассматриваться PEG-J или D-PEJ. Для баллонных зондов с перистомальным подтеканием всегда следует проверять, что баллон адекватно раздут.

4.3.5 Смещение зонда

Смещение зонда считается частым НЯ, ассоциированным с ЧЭГ. Частота варьирует от 13 % до 29 %; помимо связи с крупными осложнениями, смещение зонда также приводит к значимым затратам здравоохранения.

В подавляющем большинстве случаев смещение зонда происходит наружу от брюшной стенки — либо при неправильном манипулировании зондом, либо при случайном вытягивании, особенно у пациентов с изменённым ментальным статусом или когнитивными нарушениями.

Ведение наружного смещения зонда зависит от времени, когда оно происходит, поскольку ожидается, что канал ЧЭГ созревает в течение 4 недель от установки. Поэтому, если смещение происходит спустя 4 недели от первичной установки, можно считать, что канал зрелый, и если сменный баллонный зонд доступен на месте, он может быть введён через предсуществующий канал у постели пациента без обращения к эндоскопической визуализации. Если замена недоступна, а зрелый канал начнёт закрываться в течение первых 24 часов от смещения зонда, предложено введение временного катетера Фолея — в попытке сохранить зрелый канал проходимым. Однако применение катетеров Фолея ассоциировано с высокими частотами осложнений, и доказательства в пользу рекомендации их применения считаются низкокачественными. В случае неопределённости положения сменного зонда для подтверждения положения должна применяться прямая эндоскопическая верификация или «тубограмма» с водорастворимым контрастом.

В случае смещения зонда в первые 4 недели от его установки существует риск подтекания желудочного содержимого и последующего перитонита, поскольку желудок может отделиться от брюшной стенки. В этом случае «слепой» замены зонда следует избегать, так как она может привести к неправильному положению зонда в брюшной полости. Пациент должен оставаться натощак, и должны вводиться антибиотики широкого спектра. Попытка установить новую трубку ЧЭГ в другом месте брюшной стенки может быть выполнена после заживления исходного канала.

Нечасто пациент может обратиться с болью в животе и рвотой в результате обструкции выходного отдела желудка из-за дистально смещённой трубки ЧЭГ, вызывающей постпилорическую блокаду внутренним бампером или баллоном. Клиническое подозрение на внутреннюю миграцию, обычно возникающее из-за неправильного положения наружного бампера, может быть подтверждено эндоскопически или рентгенологически. Это событие может быть легко устранено простым подтягиванием трубки ЧЭГ обратно (после сдувания баллона в случае баллонного зонда) и фиксацией её наружного бампера в правильном положении.

Для предотвращения смещения зонда предложены различные методы; они включают усовершенствованные конструкции зондов, такие как низкопрофильные зонды «кнопочного» типа. В недавнем РКИ смещение баллонного зонда было значимо реже в группе пациентов, у которых еженедельно измерялся объём воды в баллоне с последующей заменой зонда с 3-месячными интервалами. Однако вопросы стоимости и выбора типа зонда будут препятствовать общей применимости этой стратегии.

4.3.6 Гастроколокутанный свищ

Это редкое НЯ, возникающее при случайной пункции ободочной кишки во время установки ЧЭГ или D-PEJ. Его возникновение создаёт свищевой ход через стенку желудка, ободочную кишку, брюшную стенку и наконец кожу. Его клиническое проявление варьирует от бессимптомного до фекального подтекания вокруг места ЧЭГ, явной перфорации или толстокишечной обструкции. Чаще он обычно становится симптомным после того, как первично установленный зонд удаляется или заменяется другим зондом, дистальный конец которого ошибочно позиционирован в поперечной ободочной кишке. В этом случае пациент обращается с диареей после возобновления энтерального питания. Точной диагностике способствует контрастная рентгенологическая визуализация. Лечением выбора является удаление трубки ЧЭГ для позволения заживления свищевого хода. Если это неуспешно, также применялись эндоскопический подход с использованием надэндоскопических клипс или полнослойных трансмуральных швов либо хирургия (особенно при стойких или осложнённых случаях).

4.3.7 Гастрокутанный свищ после удаления ЧЭГ

Заживление гастрокутанного канала обычно начинается в течение 24 часов после удаления ЧЭГ и часто завершается в течение нескольких дней. В ограниченном числе случаев заживление канала занимает недели. Однако в некоторых случаях канал не заживает и сохраняется гастрокутанный свищ. Исследования у детей показали, что гастрокутанный свищ развивался у 1 из 4 пациентов; более длительное стояние ЧЭГ было ассоциировано с более высокой вероятностью формирования свища.

Наличие свищевого хода легко распознаётся по наличию стойкого или периодического подтекания желудочной жидкости из прежнего места ЧЭГ на коже брюшной стенки. В настоящее время различные эндоскопические модальности, состоящие главным образом в применении внутриэндоскопических или надэндоскопических клипс, а также применение аргоноплазменной коагуляции и эндоскопически ассистированного ушивания дают многообещающие результаты и в большинстве случаев устранили необходимость в хирургическом вмешательстве.

4.4.Инструкции по уходу за энтеральным зондом после установки

После установки чрескожного зонда кожа и положение зонда должны проверяться каждый день. Наружный фиксатор должен быть установлен плотно, на 0,5 см над кожей, — для предотвращения подтекания в первые 3–5 дней. В течение первой недели перистомальная кожа должна содержаться в чистоте с использованием стерильного физиологического раствора с последующим высушиванием. Перед манипуляциями важны гигиена рук и использование перчаток — для предотвращения инфекции. Может накладываться повязка для впитывания любого потенциального экссудата, но она не считается обязательной. В этом отношении под наружную площадку и дисковую пластину следует помещать стерильную «Y»-образную повязку — чтобы уменьшить прилагаемое натяжение. Любые повязки должны регулярно меняться. Применение окклюзионных повязок не рекомендуется из-за повышенного риска мацерации кожи. В качестве альтернативы может использоваться раневая повязка с глицериновым гидрогелем, поскольку она ассоциирована со значимо сниженной частотой перистомальных инфекций в течение первых 2 недель после установки ЧЭГ; при использовании её следует менять раз в неделю.

Через 3–5 дней после установки наружный бампер может быть ослаблен на величину до 1 см. Только через 7–10 дней зонд следует осторожно перемещать на 2–5 см внутрь и наружу — чтобы предотвратить будущее сращение и BBS. После этого манёвра зонд должен быть возвращён в исходное положение и зафиксирован в нём; расстояние между точкой выхода зонда и брюшной стенкой должно быть отмечено перманентным маркером. Как уже обсуждалось в случаях D-PEJ и PEG-J, любого вращения таких зондов следует избегать, поскольку это может привести к завороту тощей кишки (D-PEJ) или смещению еюнального удлинителя (PEG-J). Это обобщается на все чрескожные зонды — чтобы стандартизировать протокол ухода независимо от типа применяемого энтерального доступа. После гастропексии («интродьюсерная» методика или «push») зонд должен мобилизоваться после удаления гастропексических меток (обычно через 2–4 недели).

Через 7–10 дней перистомальную кожу следует очищать мылом и свежей водопроводной водой, а затем высушивать — дважды в неделю. После этого пациентам разрешается принимать ванну, душ и плавать с водонепроницаемой повязкой.

4.5.Введение лекарственных препаратов через энтеральный зонд

Введение лекарств через энтеральный зонд требует тщательной оценки. Не все препараты безопасны для энтерального введения. Взаимодействия «препарат–нутриент» или «препарат–препарат» могут влиять на эффективность и повышать токсичность. Перед введением препарата следует учитывать размер зонда и место его установки. Узкопросветные зонды (< 12 Fr; 1 Fr = 0,33 мм) более комфортны, но повышают риск закупорки. Неправильный метод введения также может привести к обструкции зонда. Место установки зонда может также влиять на всасывание препарата; большинство препаратов всасывается в тонкой кишке, но некоторые всасываются в желудке. Для препаратов с высоким пресистемным печёночным метаболизмом еюнальный доступ может увеличить их всасывание и, следовательно, их системные эффекты. Процесс введения должен также учитывать время доставки препарата относительно протоколов промывания, введения других препаратов и режима энтерального питания. В этом отношении показано, что интегрированная программа обучения для медсестёр, проводимая клиническим фармацевтом, значимо улучшает введение препаратов через энтеральные питательные зонды.

Может потребоваться коррекция дозы препарата, и предпочтительны жидкие формы — чтобы предотвратить окклюзию зонда. Разведённые жидкие препараты могут помочь уменьшить сдвиги осмоляльности и повысить скорость доставки препарата. Если специфический жидкий препарат недоступен или неподходящ, может потребоваться применение твёрдой формы. Таблетки могут измельчаться в порошок для суспензии, а твёрдые желатиновые капсулы могут вскрываться и смешиваться с очищенной водой. При введении препаратов через энтеральный зонд должны использоваться отдельные шприцы (признанный стандарт ISO 80369-3 для энтеральных зондов [«ENFit»]) — чтобы избежать случайной парентеральной инъекции. Перед любым введением препарата обязательно надлежащее промывание энтерального зонда. Зонд должен промываться 30 мл воды. Промывание повторяется между препаратами и после последнего введения. Энтеральное питание следует остановить за 30 минут до введения препарата и можно возобновить через 30–60 минут после. В случае взаимодействия «препарат–нутриент» энтеральное питание должно быть прекращено за 2 часа до введения препарата.

4.6.Замена энтерального зонда

Оптимального руководства, основанного на доказательствах, относительно замены небаллонных и баллонных трубок ЧЭГ не существует; однако имеется несколько рекомендаций, которые могут быть разделены на касающиеся плановых или внеплановых замен. Показания к внеплановой замене — поломка катетера, окклюзии, которые не могут быть разрешены консервативно, смещение или дисфункция. Кроме того, стойкая перистомальная инфекция/подтекание после надлежащего антибиотикового лечения, грибковая колонизация с деградацией материала и незаживающее изъязвление кожи несмотря на оптимальный уход за раной также могут быть показаниями к удалению и/или замене зонда.

Плановые замены зависят от типа внутренней фиксации энтерального зонда. Трубки ЧЭГ с внутренними бамперами долговечны; до 70 % могут оставаться на месте более 2 лет и не требуют плановой замены. Напротив, для баллонных зондов рекомендуется разрабатывать локальные протоколы, отражающие руководства производителя, поскольку может возникнуть отказ баллона, ведущий к смещению зонда. Большинство баллонных зондов должно заменяться регулярно с 3–6-месячными интервалами.

Баллон сдувается и извлекается, а новый баллонный зонд вводится и раздувается стерильной водой (не физиологическим раствором) согласно спецификациям (обычно 5–10 мл). Объём воды может проверяться каждую неделю — чтобы предотвратить спонтанное сдувание баллона из-за подтекания воды.

Смещённые трубки ЧЭГ часто требуют экстренных консультаций в ослабленной популяции пациентов и должны надлежащим образом вестись как можно скорее.

4.7.Окончательное удаление энтерального зонда

Когда чрескожный энтеральный зонд (ЧЭГ/PEG-J/D-PEJ) больше не требуется, он должен быть удалён. Однако перед удалением целесообразно убедиться, что пациент способен удерживать стабильную массу тела в течение пары недель без поддержки ЭП. Кроме того, обычно требуется до 4 недель после установки для созревания чрескожного канала — или даже дольше у ослабленных пациентов со значимой сопутствующей патологией. Поэтому чрескожный энтеральный зонд не должен удаляться в течение 4 недель от установки — чтобы избежать риска внутреннего подтекания и перитонита.

Для зонда бамперного типа удаление выполняется путём отсечения зонда на уровне кожи живота и проталкивания внутреннего бампера в просвет кишки тупым стилетом (методика «cut and push»). Это особенно полезно для пациентов с D-PEJ, у которых эндоскопическое извлечение может быть особенно сложным и инвазивным. Эндоскопическое извлечение бампера рекомендуется в случаях с предшествующей операцией на кишечнике и у пациентов с риском стриктур или илеуса, которые могли бы препятствовать спонтанной миграции и выведению остатка зонда и бампера.

4.8.Оптимальное амбулаторное ведение пациентов с энтеральными зондами

Несмотря на общий положительный эффект домашнего энтерального питания, связанные с зондом осложнения часты и могут приводить к частоте повторных госпитализаций до 23 % за 6 месяцев. Небольшое проспективное исследование 8 пациентов на домашнем энтеральном питании показало, что, несмотря на систематическое ежемесячное наблюдение выделенной медсестрой, в среднем было 5,4 внеплановых контакта со здравоохранением за 10,5 месяца — в основном по поводу связанных с зондом осложнений. Поэтому мониторинг после выписки должен включать не только наблюдение за эффективностью введения энтерального питания (масса тела, нутритивные параметры, мышечная сила, приём пищи), но и за переносимостью (пищеварительная переносимость, связанные с зондом осложнения). Модальности амбулаторного мониторинга зависят от факторов, связанных с пациентом (основное заболевание, нутритивный статус при выписке, активное лечение или паллиативная помощь), и факторов, связанных со структурой (домашний уход или учреждение). В любом случае коммуникация между назначающей внутрибольничной мультидисциплинарной командой по питанию и домашними или учрежденческими лицами, осуществляющими уход, а также адекватное обучение этих лиц — критически важные элементы для обеспечения оптимального ведения.

В проспективном исследовании, включившем 313 пациентов с ЧЭГ, наблюдавшихся выделенной командой, встретилось 371 осложнение. Благодаря этому совместному подходу большинство из них было разрешено без обращения к госпитализации, что привело к значимому снижению связанных с ЧЭГ повторных госпитализаций до 2 % (P < 0,0001). Эти обнадёживающие результаты были подтверждены находками многоцентрового наблюдательного исследования из Польши, где показано, что совместный уход выделенной командой снижает общую заболеваемость и затраты, связанные с длительным домашним энтеральным питанием.