Эндоскопическое ведение энтеральных зондов у взрослых, часть 1: определения и показания

Источник и область применения

Основные рекомендации (сводка)

1.Введение

Питание через энтеральный зонд — один из краеугольных камней нутритивной поддержки, поскольку оно позволяет обеспечивать энтеральное питание (ЭП) у пациентов с функционально нормальным пищеварительным трактом, которые не могут удовлетворить свои нутритивные потребности из-за недостаточного перорального приёма. Установка энтеральных зондов — значительная часть повседневной деятельности эндоскопического отделения; например, только в Великобритании ежегодно устанавливается до 17 000 чрескожных эндоскопических гастростом (ЧЭГ). Тем не менее связанная с процедурой заболеваемость и даже смертность остаются важной проблемой — особенно с учётом того, что вовлечённая популяция пациентов уже ослаблена. Кроме того, сохраняются многочисленные противоречия, связанные с установкой энтеральных зондов.

Настоящее руководство, основанное на доказательствах, было заказано Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и направлено на рассмотрение всех основных вопросов, касающихся эндоскопического ведения энтеральных зондов. Хотя руководство охватывает все энтеральные зонды, оно сосредоточено главным образом на эндоскопически устанавливаемых энтеральных зондах. Первая из двух частей руководства посвящена определениям, модальностям энтерального доступа и зондов, а также предпроцедурной оценке (включая показания и противопоказания к установке энтерального зонда). Вторая часть руководства будет опубликована отдельно и сфокусирована на пери- и постпроцедурном ведении (включая нежелательные явления).

2.Методология

ESGE заказало настоящее руководство (председатель Комитета по руководствам ESGE — J.v.H.) и назначило руководителя руководства (M.A.), который, в свою очередь, пригласил перечисленных экспертов участвовать в разработке проекта. Темы и ключевые вопросы были подготовлены координирующей группой (M.A., P.G.) и затем утверждены остальными членами. Ключевые темы состояли из предпроцедурного ведения (включая показания), предпроцедурной оценки, периоперационных технических модальностей и постпроцедурного ведения (включая нежелательные явления). Процесс разработки руководства включал встречи и онлайн-обсуждения, проходившие с сентября 2019 г. по июль 2020 г.

Авторы выполнили систематический поиск литературы в PubMed/Medline, библиотеке Cochrane и Embase по работам, опубликованным по данной теме до января 2020 г. Поиск был сфокусирован на полностью опубликованных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и метаанализах. Ретроспективные анализы и серии случаев также рассматривались для включения, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Для важных исходов работы оценивались индивидуально с использованием системы GRADE для градации уровней доказательств и силы рекомендаций, как описано в политике разработки руководств ESGE. Каждый автор разработал черновые предложения, которые обсуждались и дебатировались электронно и в конечном счёте на очной встрече, состоявшейся в январе 2020 г. в Брюсселе, Бельгия. После согласования авторами окончательной версии рукопись была рецензирована двумя экспертами, отобранными Управляющим советом ESGE, и затем распространена среди всех аффилированных с ESGE обществ и индивидуальных членов. После согласования окончательной версии рукопись была подана для публикации в журнал Endoscopy. Все авторы согласились с окончательной пересмотренной рукописью.

Настоящее руководство выпущено в 2020 г. и будет рассмотрено для пересмотра и обновления в 2024 г. или ранее, если появятся новые релевантные доказательства. Любые промежуточные обновления руководства будут отмечены на сайте ESGE: http://www.esge.com/esge-guidelines.html.

3.Определения

В настоящем руководстве использовались следующие определения:

Энтеральный доступ — создание искусственного хода в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) для обеспечения ЭП, специфической медикаментозной терапии или декомпрессии через энтеральный зонд. Это сообщение с ЖКТ может быть чрескожным или через естественные отверстия.

Назогастральный зонд (НГЗ) или назо-(дуодено)-еюнальный зонд (НЕЗ) — гибкая синтетическая трубка, вводимая в желудок или тощую кишку через одну из ноздрей.

Орогастральный/ороеюнальный зонд — гибкая синтетическая трубка, вводимая в желудок/тощую кишку через рот.

Чрескожная гастростомия — создание энтерального доступа в желудок через брюшную стенку, которое может выполняться хирургически (чрескожная хирургическая гастростомия [PSG]), эндоскопически (чрескожная эндоскопическая гастростомия [ЧЭГ]) или под рентгенологическим (ультразвуковым или флюороскопическим) контролем (гастростомия под рентгенологическим контролем [RIG]).

Чрескожная еюностомия — создание энтерального доступа в тонкую кишку через брюшную стенку, которое может выполняться хирургически (чрескожная хирургическая еюностомия [PSJ]) или эндоскопически (прямая чрескожная эндоскопическая еюностомия [D-PEJ]).

ЧЭГ с еюнальным удлинителем (PEG-J) описывает чрескожную гастростомическую трубку, через которую вводится удлинительная трубка меньшего диаметра для обеспечения ЭП в тощую кишку.

4.1.Показания к установке энтерального зонда

Показания к рассмотрению/установке энтерального зонда значительно расширились с момента первого описания оригинальной методики. Все направляемые пациенты имеют функционирующий ЖКТ, но либо находятся в общем нутритивном риске / истощены, либо не способны удовлетворить свои потребности в нутриентах обычным пищевым приёмом. Хотя состояния, приводящие к потребности в ЭП, многочисленны, разнообразны и часто сложны, показания к направлению могут быть классифицированы в подгруппы по типу основного заболевания.

Неврологические показания включают заболевания, характеризующиеся неврологически обусловленной дисфагией, такие как инсульт, болезни двигательного нейрона, паркинсонизм, детский церебральный паралич, черепно-мозговая травма и, в отдельных случаях, ранняя деменция.

Обструктивные причины включают рак ротоглотки, рак головы и шеи (ОГШ), рак пищевода и доброкачественные стриктуры пищевода.

Острые и/или хронические заболевания, порождающие катаболическое состояние, также могут требовать дополнительного ЭП, если пероральное питание недостаточно или его невозможно достичь адекватно; такие состояния включают общее критическое состояние, тяжёлые ожоги, тяжёлый острый панкреатит, онкологические состояния и хронические лёгочные и/или сердечно-сосудистые заболевания. Состояния со сниженным пероральным питанием без сопутствующего органического заболевания, такие как нервная анорексия, также могут в некоторых ситуациях требовать установки энтерального зонда.

Декомпрессионная (вентиляционная) гастростомия может потребоваться пациентам с кишечной непроходимостью — для декомпрессии ЖКТ от накопления пищеварительных секретов и газового растяжения. Тогда как злокачественная кишечная непроходимость часто встречается у пациентов с раком яичников или толстой кишки, доброкачественные состояния включают хроническую интестинальную псевдообструкцию и гастропарез с продвинутыми симптомами.

Показание к ЭП необходимо оценивать в каждом случае индивидуально, поскольку каждое состояние имеет разный исходный прогноз — независимо от энтеральной поддержки. Кроме того, внутри каждой подгруппы индивидуальный прогноз пациента может значительно варьировать от момента манифестации до направления. Более специфические показания и лежащие в их основе прогнозы находятся вне области настоящего руководства и далее не обсуждаются.

4.2.Предпроцедурная оценка потенциальных кандидатов на ЭП

Процессы принятия решений как для тщательного отбора пациентов-кандидатов, так и для выбора энтерального доступа остаются критически важными. Рекомендуется мультидисциплинарный командный подход. Он должен включать участие логопеда, диетолога, специализированной медсестры по клиническому питанию и гастроэнтеролога, занимающегося эндоскопической установкой энтеральных зондов. Требуются обсуждения каждого случая с тщательным документированием обоснования любых принятых решений, с должным рассмотрением следующего: питание, качество жизни (КЖ), общий прогноз, процедурный риск и потенциал ранней выписки. Балльные системы и прогностические индикаторы могут использоваться как инструменты объективного информирования процесса принятия решений. Несмотря на все эти меры, любое принятое решение всё же может быть спорным, и должное внимание также следует уделить любой проблеме защиты интересов пациента и/или вопросу дееспособности. При таких обстоятельствах уместна встреча по «наилучшим интересам», а любые дальнейшие вопросы должны быть переданы в клинический комитет по этике, управляющий совет учреждения и, при необходимости, главному исполнительному лицу учреждения.

Растёт объём доказательств, свидетельствующих о том, что пациенты и лица, осуществляющие уход, часто переоценивают потенциальные выгоды нутритивной поддержки ЭП. Это, в свою очередь, может привести к разочарованию окончательным исходом и даже к сожалению об инвазивном вмешательстве. Это подчёркивает важность предпроцедурного консультирования, эмпатичного управления ожиданиями и ясного документирования.

Все случаи, рассматриваемые для чрескожного энтерального зондового питания, должны следовать заранее определённому маршруту направления. Точная структура маршрута направления будет варьировать в зависимости от локальных условий, но всегда должна включать следующие элементы:

1. Специальная форма направления.
2. Предпроцедурная оценка (визиты в палату) членом команды ЭП. Обычно она проводится диетологом или специализированной медсестрой по клиническому питанию — в зависимости от локального обеспечения.
3. Оценочная форма для выделения важных параметров, включая сопутствующие заболевания, текущую медикаментозную терапию (особенно антиагрегантное и антикоагулянтное лечение), аллергии и релевантные предшествующие хирургические операции.
4. Чек-лист для персонала отделения, детализирующий предпроцедурный протокол (общий анализ крови, параметры коагуляции, антибиотикопрофилактика, период голодания).
5. Механизм рассмотрения вопросов согласия и их ведения.
6. Документация о типе выбранного зонда и рекомендованном режиме питания.
7. Чёткие договорённости об обеспечении питания после выписки.

4.3.Модальности энтерального доступа

4.3.1 Какие пути доступа для энтерального зонда доступны?

Как определено ранее, доступные пути доступа включают доступ через естественное отверстие с помощью НГЗ или НЕЗ (вводимых через одну из ноздрей), а также орогастральные или ороеюнальные зонды (вводимые через рот). Из-за меньшей стимуляции «рвотного рефлекса» назальный путь в целом переносится лучше орального, хотя данных прямого сравнения нет.

Чрескожный доступ относится к чрескожной гастростомии (желудочный доступ), чрескожной еюностомии (еюнальный доступ) и желудочному доступу с еюнальным удлинителем. Все перечисленное может выполняться с использованием эндоскопических методик (ЧЭГ, D-PEJ и PEG-J соответственно) (рис. 1).

4.3.2 Следует ли использовать доступ через естественное отверстие или чрескожный?

Опубликованные данные, сравнивающие ЧЭГ с питательными зондами, устанавливаемыми через естественное отверстие (в основном назогастральными), охватывают разные клинические ситуации, включая пациентов с ОГШ и пациентов с постинсультной дисфагией. В ситуации ОГШ четыре систематических обзора заключили, что масса тела может поддерживаться схожим образом как ЧЭГ, так и назогастральным питанием, тогда как риск дислокации зонда ниже, а КЖ, возможно, лучше при ЧЭГ. С другой стороны, назогастральное питание было ассоциировано с меньшей дисфагией, меньшим числом инфекций места введения и более ранним отлучением после завершения лучевой терапии. Однако у пациентов с постинсультной дисфагией три систематических обзора, включивших до 11 РКИ, заключили, что риск смерти или зависимости не различался между ЧЭГ и назогастральным питанием, тогда как ЧЭГ была ассоциирована с меньшим числом неудач лечения, более высокой доставкой питания и улучшением уровней сывороточного альбумина.

Поэтому большинство руководств рекомендуют временный питательный зонд (НГЗ или НЕЗ), если ожидаемая длительность зондового энтерального питания составляет порядка менее 4 недель, и чрескожное питание, если потребность в ЭП предполагается более 4 недель. Однако временной рубеж в 4 недели — произвольная точка отсечения, направленная главным образом на избежание преждевременной установки ЧЭГ. Тем не менее это менее ясно у пациентов с ОГШ, где установка ЧЭГ может быть ассоциирована с более высокой частотой осложнений по сравнению с другими клиническими сценариями; это подробнее рассматривается в отдельном разделе ниже.

4.3.3 Должен ли энтеральный доступ быть желудочным или еюнальным?

Желудочное питание более физиологично, чем еюнальное, и хорошо переносится большинством пациентов. Кроме того, установка питательных зондов в желудок требует меньшей экспертизы, может выполняться у постели пациента и поэтому может уменьшить любую потенциальную задержку начала ЭП.

Если желудочное питание плохо переносится, несмотря на применение прокинетиков, либо его невозможно достичь по анатомическим причинам, следующим рассматривается еюнальное питание. Показания к еюнальному питанию включают: потребность в энтеральном питании у пациентов с изменённой анатомией желудка после операции (например гастрэктомия, гастрошунтирование по Ру), обструкцию выходного отдела желудка, замедленную эвакуацию из желудка, дуоденальную обструкцию, гастроэзофагеальный рефлюкс или повышенный риск аспирации.

Два систематических обзора с метаанализами у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) обнаружили, что постпилорическое/еюнальное питание ассоциировано с более низкой частотой аспирационной пневмонии по сравнению с желудочным зондовым питанием; хотя доказательств различий по другим клинически важным исходам, включая иные осложнения, общую смертность и длительность пребывания в ОРИТ, было недостаточно.

Однако в другом, более недавнем метаанализе, сравнивавшем энтеральное питание через НГЗ и НЕЗ у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом, значимых различий по исходам, включая смертность, инфекционные или пищеварительные осложнения, достижение энергетического баланса и длительность госпитализации, не было (таблица 1).

4.4.Противопоказания к установке НГЗ/НЕЗ

Абсолютные противопоказания к установке зонда для ЭП включают: механическую обструкцию пищеварительного тракта (если только сама процедура не показана для декомпрессии), активный перитонит, некорригируемую коагулопатию или продолжающуюся ишемию кишки.

Специфические проблемы, которые могут исключать «слепую» установку НГЗ или НЕЗ, включают переломы лицевого скелета, анатомические деформации, недавние орально-назальные операции, переломы черепа с истечением спинномозговой жидкости, переломы верхнешейного отдела позвоночника и обструкцию верхних отделов пищеварительного тракта.

В отношении ведения антикоагулянтной или антиагрегантной терапии установка НГЗ/НЕЗ считается процедурой низкого риска. Поэтому рекомендуется продолжать антагонисты рецептора P2Y12 (например клопидогрел) как в виде моно-, так и в виде двойной антиагрегантной терапии (вместе с аспирином). Антикоагулянтную терапию следует продолжать, но международное нормализованное отношение (МНО) не должно превышать терапевтический диапазон в дни, предшествующие установке.

4.5.Противопоказания к установке чрескожного энтерального зонда (ЧЭГ, PEG-J или D-PEJ)

Те же абсолютные противопоказания к началу ЭП применяются и к чрескожному энтеральному доступу посредством ЧЭГ, PEG-J и D-PEJ. Относительные противопоказания, специфичные для чрескожного энтерального доступа, включают недавнее кровотечение из ЖКТ вследствие язвенной болезни с высоким риском рецидива, а также гемодинамическую и дыхательную нестабильность.

Установка чрескожного энтерального зонда при наличии асцита представляет сложность, поскольку асцит может нарушать созревание стомального хода и повышать риск бактериального перитонита. Ретроспективное исследование 29 пациентов с продвинутым циррозом, которым выполнялась установка ЧЭГ, показало, что наличие асцита может быть ассоциировано с повышенным риском смертности. Однако более недавнее исследование 583 пациентов с циррозом (107 с асцитом [18,3 %]) не показало какого-либо значимого различия по кровотечению, инфекции или смертности у пациентов с асцитом. Трубки ЧЭГ могут быть успешно установлены после парацентеза, если повторное накопление жидкости может быть предотвращено на период 7–10 дней после установки зонда — чтобы позволить созревание хода. Для фиксации желудка к передней брюшной стенке и смягчения риска повторного накопления жидкости могут использоваться устройства для гастропексии.

В отношении вентрикулоперитонеальных шунтов (ВПШ) и сопутствующей установки ЧЭГ недавний систематический обзор 208 пациентов заключил, что частоты инфекции и дисфункции ВПШ составили 12,5 % и 4,4 % соответственно. Инфекции ВПШ возникали чаще среди 55 пациентов, у которых сначала была установлена ЧЭГ, а затем ВПШ (21,8 %), и у 16 пациентов, у которых установка трубки ЧЭГ и ВПШ выполнялась одновременно (50 %). Поэтому трубку ЧЭГ предпочтительно устанавливать после ВПШ.

Наконец, дефекты брюшной стенки, такие как открытый живот, наличие мест «стом» или дренажных трубок, послеоперационные рубцы и наличие спаек, могут повышать риск; в таких случаях следует более тщательно планировать потенциальное целевое место установки ЧЭГ. Сохранение расстояния не менее 2 см от любого послеоперационного рубца брюшной стенки может уменьшить этот дополнительный риск за счёт попытки избежать любых промежуточных петель кишки, потенциально захваченных в рубцовой ткани и спайках между брюшной стенкой и наружной поверхностью желудка/тощей кишки.

С точки зрения потенциального геморрагического риска чрескожный доступ (ЧЭГ, PEG-J, D-PEJ) считается процедурой высокого риска. Предпроцедурная оценка должна включать лабораторные исследования, в том числе общий анализ крови (с особым вниманием к числу тромбоцитов) и коагуляционные тесты; рекомендуемые пороги — число тромбоцитов > 50 000/мкл и МНО < 1,5. Ведение антикоагулянтной или антиагрегантной терапии зависит от индивидуального тромботического риска пациента. В случае низкого тромботического риска антагонисты рецептора P2Y12 (например клопидогрел) должны быть отменены за 5 дней до процедуры. У пациентов на двойной антиагрегантной терапии терапия аспирином может быть продолжена. Антикоагулянты должны быть отменены за 2–5 дней до процедуры (в зависимости от типа), а МНО должно быть ниже 1,5. В случае лечения прямыми антикоагулянтами их следует остановить за 48–72 часа до процедуры — в зависимости от конкретного типа препарата и индивидуальной функции почек пациента. Наконец, у пациентов с высоким тромботическим риском аспирин следует продолжить, а с кардиологом следует проконсультироваться о соотношении риск/польза отмены антагонистов рецептора P2Y12 (например клопидогрела). В контексте высокого тромботического риска пероральные антикоагулянты должны быть отменены, но заменены низкомолекулярным гепарином согласно локальной политике. Антиагрегантную/антикоагулянтную терапию следует возобновить в течение 48 часов после процедуры — в зависимости от воспринимаемых индивидуальных рисков кровотечения/тромбоза соответственно.

4.6.Энтеральное зондовое питание у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом

Болезнь двигательного нейрона (включая боковой амиотрофический склероз [БАС]) вызывает дегенерацию двигательных нейронов и последующую прогрессирующую слабость и атрофию мышц, контролирующих общие движения, дыхание и глотание. Поддержание массы тела и общего нутритивного статуса у пациентов с БАС может удлинять выживаемость. Недавнее руководство Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендует рассматривать нутритивную поддержку ЭП у всех пациентов с БАС, у которых нутритивные потребности не могут быть удовлетворены пероральным питанием и у которых предполагается, что мальнутриция/дегидратация могут быть ответственны за снижение выживаемости. Учитывая, что помощь при БАС всегда паллиативна и продолжительна, решение начать пациенту ЭП почти всегда требует чрескожной гастростомы. Недавний европейский опрос 244 пациентов показал, что нутритивная поддержка ЭП через чрескожную гастростому использовалась в 6 %–23 %. Хотя РКИ, сравнивавшего ЭП с пероральным питанием у пациентов с БАС по выживаемости, нутритивному статусу и КЖ, не проводилось, два метаанализа — соответственно 3 и 10 когортных исследований — показали умеренное преимущество выживаемости у пациентов с БАС на нутритивной поддержке ЭП через чрескожную гастростому. Наиболее недавний анализ конкретно показал благоприятный эффект в отношении 20-месячной выживаемости (отношение шансов [ОШ] 1,97, 95 %ДИ 1,21–3,21; P = 0,007), но отсутствие значимого эффекта на 30-дневную, 10-месячную и 30-месячную выживаемость. Более того, недавнее крупное когортное исследование 957 пациентов с БАС (278 пользователей чрескожной гастростомы) заключило, что применение чрескожной гастростомы ассоциировано с общей значимо повышенной выживаемостью в этой ситуации (21 против 15 месяцев, P < 0,001).

Установка чрескожной гастростомы до начала дыхательной дисфункции рекомендуется — в идеале, когда форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЁЛ) ещё выше 50 %, — из-за повышенного риска пери- и постпроцедурной дыхательной недостаточности (вследствие применения седации и инсуффляции желудка). Более безопасная установка всё же может быть достигнута у пациентов с более низкой ФЖЁЛ при сопутствующей неинвазивной вентиляционной поддержке. Поскольку мальнутриция — независимый фактор риска смерти после чрескожной гастростомы, рекомендуется ранняя установка — потенциально даже до порога 10 % потери массы тела, как предлагает Европейская федерация неврологических обществ (EFNS).

Руководство ESPEN рекомендует, чтобы установка чрескожной гастростомы обсуждалась на ранней стадии и через регулярные интервалы по мере прогрессирования БАС — в соответствии с эволюцией проблем глотания, чтобы повысить безопасность и эффективность. Выявление дисфагии, замедление перорального приёма пищи, потеря массы тела, плохая дыхательная функция, повышенный риск поперхивания и пожелания пациента должны определять решение о том, когда устанавливать чрескожную гастростому.

Рентгенологически ассистированная установка гастростомы может быть ассоциирована с более низким риском связанной с процедурой дыхательной недостаточности и поэтому была предложена как метод первого выбора у пациентов с ФЖЁЛ < 50 %. Метаанализ 7 исследований (701 пациент) сравнил ЧЭГ с RIG и пероральной гастростомией под визуализационным контролем. По сравнению с объединёнными группами RIG или пероральной гастростомии под визуализационным контролем ЧЭГ имела более низкую частоту успеха (88 % против 96 %, P < 0,05), но была ассоциирована с более низкой частотой боли (21 % против 41 %, P < 0,001). Различий по частоте инфекций, 30-дневной смертности и общей выживаемости не было. Другой подгрупповой анализ пациентов с БАС в систематическом обзоре, сравнивавшем ЧЭГ и пероральную гастростомию под визуализационным контролем, не обнаружил каких-либо различий по смертности и осложнениям.

4.7.Энтеральное зондовое питание у пациентов с раком головы и шеи (ОГШ)

Частота мальнутриции в популяции пациентов с ОГШ, по сообщениям, достигает 35 %–50 %, что подчёркивает потребность в зондовой поддержке ЭП. Эти последствия более выражены в ситуациях высокого риска — таких как первичная локализация в гортаноглотке, опухоль T4, женский пол или комбинированная химиолучевая терапия, ведущая к риску тяжёлого лучевого орального мукозита. ЭП требуется в случаях дисфагии, сниженного перорального приёма и значимой потери массы тела несмотря на пероральные добавки. Четыре систематических обзора заключили, что масса тела может поддерживаться схожим образом как ЧЭГ, так и назогастральным питанием, тогда как риск дислокации зонда ниже, а КЖ лучше при ЧЭГ. Напротив, НГЗ были ассоциированы с меньшей дисфагией, меньшим числом связанных с установкой инфекций и более ранним отлучением после завершения лучевой терапии. Тем не менее последние вопросы, по-видимому, были незначительной проблемой в недавнем ретроспективном исследовании 250 пациентов с ЧЭГ, выявившем зависимость от ЧЭГ лишь у 3 % (6 % через 1 год после лечения).

Высокая частота инфекций (до 41 %), связанных с установкой ЧЭГ во время лечения, может приводить к прерыванию химиолучевой терапии и, следовательно, к значимой потере частоты контроля опухоли. Исходя из этой озабоченности, изучалась стратегия установки профилактической ЧЭГ. Недавний систематический обзор 7 исследований (4 ретроспективных, 1 проспективное и 2 РКИ) сравнил профилактическую ЧЭГ с реактивной ЧЭГ (устанавливаемой во время лечения при необходимости) у пациентов с ОГШ, получающих комбинированную химиолучевую терапию. Профилактическая установка ЧЭГ, по-видимому, была ассоциирована с меньшей потерей массы тела, более высоким КЖ и меньшим числом нежелательных явлений, чем реактивная установка. До 11 %–30 % потребовали реактивной установки ЧЭГ из-за признаков мальнутриции во время лечения. Факторы риска включали пожилой возраст, более высокий процент потери массы тела при постановке диагноза и дозу облучения на мышцы-констрикторы глотки. Проспективное исследование, сравнивавшее профилактическую и реактивную ЧЭГ у пациентов высокого нутритивного риска (с раком полости рта/ротоглотки, требующим двусторонней химиолучевой терапии, локализацией в носоглотке/гортаноглотке или невыявленной первичной опухолью, требующей химиолучевой терапии, и/или тяжёлой мальнутрицией при манифестации), обнаружило, что профилактическая установка ЧЭГ улучшала нутритивные исходы и снижала число незапланированных госпитализаций. Наконец, ретроспективное исследование 450 пациентов с ОГШ, требующих химиолучевой терапии (294/450, 65 % нуждались в зондовом питании > 4 недель), разработало предиктивную модель для выявления той подгруппы пациентов, которая может выиграть от профилактической ЧЭГ. В окончательную модель были включены следующие параметры: индекс массы тела и адаптированная диета в начале лечения, процентное изменение массы тела на исходном уровне, функциональный статус, локализация опухоли (ротоглотка, глотка, гортаноглотка), более высокий балл классификации TNM и средняя доза облучения на контралатеральные подчелюстные/околоушные железы.

В итоге, на основании имеющихся данных и согласно недавним руководствам, пациентам с обструктивным ОГШ может обеспечиваться питание как через ЧЭГ, так и через НГЗ. Профилактическая ЧЭГ может быть предложена в случае наличия предсуществующих факторов риска, предсказывающих зондовое питание длительностью > 4 недель.

В отношении выбора между эндоскопической (ЧЭГ) и флюороскопически ассистированной установкой (RIG) метаанализ 2379 установок чрескожной гастростомы у пациентов с ОГШ выявил частоты смертности 2,2 % (95 %ДИ 1,4 %–3,4 %) после ЧЭГ и 1,8 % (95 %ДИ 1,0 %–3,2 %) после RIG. Кроме того, частоты крупных осложнений после ЧЭГ составили 7,4 % (95 %ДИ 5,9 %–9,3 %) и 8,9 % (95 %ДИ 7,0 %–11,2 %) после RIG соответственно; перитонит был наиболее частым крупным нежелательным явлением. Подгрупповой анализ пациентов с ОГШ в систематическом обзоре, сравнивавшем ЧЭГ и RIG, обнаружил более низкие частоты связанной с процедурой смертности, а также инфекционных и связанных с зондом осложнений при первой.

Хотя и редко, метастазирование в место ЧЭГ у пациентов со злокачественными опухолями верхних дыхательно-пищеварительных путей — драматическое нежелательное явление, особенно у пациентов, достигших ремиссии при первичном онкологическом лечении. Недавний метаанализ, включивший 121 случай, рассчитал общую частоту этого события порядка 0,5 % (95 %ДИ 0,4 %–0,7 %). Подгрупповой анализ показал частоты событий 0,56 % (95 %ДИ 0,40 %–0,79 %) при методике «pull» и 0,29 % (95 %ДИ 0,15 %–0,55 %) при методике «push». Поздняя стадия заболевания (T3/T4) и вовлечение лимфатических узлов — дополнительные факторы риска. Поэтому следует предпочитать методику «push», а место ЧЭГ должно регулярно мониторироваться. Дальнейшие технические аспекты обеих методик — «push» и «pull» — будут рассмотрены во второй части настоящего руководства.

4.8.Энтеральное зондовое питание у пациентов с деменцией или сомнительным прогнозом

Установка энтеральных питательных зондов может казаться малым вмешательством, но процедура может приводить к осложнениям — особенно у пациентов в плохом состоянии. Как крупное ретроспективное, так и другое проспективное исследование, включившие 495 и 484 пациента соответственно, сообщили о 30-дневной смертности в диапазоне от 9 % до 12 %. Заслуживает внимания, что 1,6 % пациентов умерли в течение 7 дней после установки ЧЭГ от причин, не связанных с процедурой. Если у пациента ожидаемая продолжительность жизни короче 30 дней, сомнительно — как с этической, так и с медицинской точки зрения, — должен ли пациент получать трубку ЧЭГ, поскольку потенциальная краткосрочная выгода ЭП вряд ли оправдает любой связанный дискомфорт и риск осложнений.

Применение энтеральных питательных зондов у пациентов с продвинутой деменцией ставит спорный этический вопрос. Продвинутые стадии деменции часто ассоциированы со сниженным пероральным приёмом, что ведёт к потере массы тела и смертности до 50 % за 6 месяцев. В этих ситуациях лица, осуществляющие уход, и семьи сталкиваются с дилеммой относительно зондового питания для обеспечения адекватного питания этих пациентов. Тем не менее ассистированное питание и гидратация считаются медицинскими вмешательствами и не приравниваются к базовому обеспечению пищей и жидкостями. Более того, пациенты с продвинутой деменцией, по-видимому, не страдают от голода или жажды. Комитет по этике Американского гериатрического общества (AGSEC) не рекомендует установку питательных зондов у взрослых с продвинутой деменцией при возникновении трудностей приёма пищи, но подчёркивает важность кормления с рук. Кроме того, нет выгоды в отношении физической функциональности, снижения пролежней или нутритивных параметров. Более того, у пациентов с деменцией, которым установлена трубка ЧЭГ, риск смертности на 49 % выше по сравнению с пациентами без деменции. ESPEN также рекомендует, чтобы пациенты с продвинутой деменцией кормились с рук, но подчёркивает потенциальные различия между странами и культурами, которые также должны приниматься во внимание. ESPEN также акцентирует важность точного информирования пациентов и их родственников о потенциальных выгодах, рисках и ограничениях.

4.9.Энтеральное зондовое питание и качество жизни

Проспективное исследование, включившее 104 пациента, заполнивших опросник о своём опыте жизни с ЧЭГ, выявило, что питание через ЧЭГ считалось затратным по времени и вмешивающимся в повседневную жизнь. Частота неудовлетворённости питанием через ЧЭГ достигала 20 %. Указанное восприятие зависело от пола, возраста, образования и основного диагноза. Женщины сообщали о более негативном опыте. Недавний систематический обзор 14 работ был сфокусирован на влиянии энтерального зондового питания на связанное со здоровьем КЖ пациентов. В целом 9 из этих исследований сообщили об улучшении КЖ, тогда как остальные 5 исследований продемонстрировали либо отсутствие значимого различия, либо снижение КЖ. Однако несколько смешивающих факторов, которые могли повлиять на эти исходы, — это гетерогенность типов трубок ЧЭГ и применяемых методов ЭП (включая длительность подключения к энтеральному питанию/помпе), а также основные медицинские состояния включённых пациентов.

Различия в ожиданиях и опыте в отношении энтеральных зондов также могут зависеть от возраста пациента, пола, показания к ЭП и типа применяемого зонда. Поэтому крайне важно, чтобы пациенты и, где уместно, их родственники получали точную информацию о потенциальных выгодах, ограничениях и нежелательных явлениях, связанных с установкой энтерального зонда и ЭП. С учётом различий национальных политик информированное согласие следует получать у всех пациентов, если это возможно, — либо в виде письменного согласия, либо в виде формального заявления в медицинской карте пациента.